Superando la incompatibilidad en el trasplante renal - Alianza 2019

SUPERANDO LA INCOMPATIBILIDAD EN EL TRASPLANTE RENAL Dra. María O. Valentín mvalentin@mscbs.es ONT

Actividad de trasplante en EspaĂąa por tipo de donante. 2007-2018 TR 5.000 4.500 4.000 3.500 3.000 2.500 2.000 1.500 1.000 500 0

4291

4301

4552

4434

4433

LE 4293

4328

4553

4327

3942 pacientes en lista de espera (31 de diciembre 2017)

4309 3942

2211

2229

2328

2225

2498

2551

2552

2678

2905

2995

3269

3269 Trasplantes renales realizados en 2017

2018

3500 332

3000 388

2500 2000

137 104

156 105

235 148

240 158

312 140

361 201

382 200

423 251

460

293 Donante vivo (9%)

343 799 677 DA

1500 1000

DV

1970 1968 1945 1827 2046 1989 1970 2004 2057 1977 2138

500

856 donante en asistolia (26%)

DME

2164 donante en muerte encefĂĄlica (65%)

0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

2

El Paciente Hiperinmunizado

 ± 20% lista de espera de trasplante renal en España  La presencia de anticuerpos HLA donante específicos (fase sólida / luminex) se correlaciona con alto riesgo de rechazo mediado por anticuerpos y peor supervivencia del injerto.

Largos tiempos de espera Peor calidad de vida

Peores resultados

Amico P. Clinical relevance of pretransplant donor-specific HLA antibodies detected by single-antigen flowbeads. Transplantation 2009 Lefaucheur C. Preexisting Donor-Specific HLA Antibodies Predict Outcome in Kidney Transplantation. JSAN 2010

¿Cómo incrementar las opciones de trasplante del paciente hiperinmunizado?

PACIENTE HIPERINMUNIZADO

DONANTE VIVO

DONANTE VIVO

SÍ

COMPATIBLE

NO

INCOMPATIBLE

DESENSIBILIZACIÓN

PRIORIZACIÓN LOCAL, REGIONAL

TRASPLANTE CRUZADO

DESENSIBILIZACIÓN

PRIORIZACIÓN NACIONAL

Evolución de la relación donante-receptor 2011-2017 100% 80%

11,2

6,4

6,5

7,8

7,5

5,4

7,2

28,5

36,8

40,3

40

39,2

40,4

39,8

59,6

56,2

52,9

52

53,3

54,2

53

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

60% 40% 20% 0% Relación genética

Relación no genética

Causas de desestimación de donante para trasplante renal con donante vivo

Probabilidad 30-36% incompatibilidad ABO/HLA Terasaki. Transplantation 1998 Zenios. Transplantation 2001

Otro

El trasplante cruzado

Intercambio simultรกneo de los donantes de distintas parejas donante-receptor, que son incompatibles, para dar lugar a nuevas parejas donante-receptor entre las que se pueda realizar un trasplante directo compatible

El trasplante cruzado Año 2009

Año 2016

Wallis CB. NDT 2010 Roodnat. AJT 2009 Ashlagi. AJT 2011 Gentry AJT 2009 Rees. NEJM 2009 Giesing. European Urol 2008 …

Biro P, Haase-Kromwijk BJ, Andersson T, Ásgeirsson EI, Baltesová T, Boletis I, et al. Building kidney exchange programmes in Europe – An overview of exchange practice and activities. Transplantation.

2018. Ahead of print.

Programa Nacional de Donación Renal Cruzada en España Inicio: Presentación en la Comisión de Trasplantes del Consejo Interterritorial y creación de un Comité de Expertos. Junio 2008. Puesta en marcha 2009

»

Comité de expertos multidisciplinar

»

Requisitos de participación (a nivel de centro)  Legal  Actividad  Técnico  Logístico  Administrativo Registro de receptores con sus correspondientes donantes Algoritmo de búsqueda de combinaciones  Algoritmo de selección  Algoritmo de priorización Protocolo de funcionamiento Estructura coordinadora (ONT) Cobertura económica Seguimiento del programa

» »

» » » »

Protocolo nacional de donación cruzada. Disponible en www.ont.es

Red de centros adscritos al programa • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

H. Clinic i Provincial, Barcelona H. Doce de Octubre, Madrid Fundación Puigvert, Barcelona CHUAC H. Universitario de Bellvitge, Barcelona H. Universitario La Paz, Madrid H. Virgen de las Nieves, Granada H. Virgen del Rocío, Sevilla ……………………………………………………

H. Germans Trías i Pujol, Badalona H. Puerta del Mar, Cádiz H. St Joan de Deu, Barcelona H. Carlos Haya, Málaga H. La Fe de Valencia H. Universitario de Canarias H. del Mar H. Vall d’Hebrón H. Central de Asturias H. Marqués de Valdecilla H. Universitario de Cruces H. Ramón y Cajal H. Miguel Servet Hospital Reina Sofía. Córdoba Hospital Virgen de la Arrixaca Hospital General Universitario de Alicante Complejo hospitalario de Salamanca

25 equipos de trasplante renal y 18 laboratorios HLA

Procedimiento: Fase 1

Consentimiento informado de donante y receptor

Pareja acude a la consulta

Estudio: Incompatibilidad Informaciรณn de las opciones para superar incompatibilidad

Inclusiรณn de la informaciรณn necesaria en el registro

Registro de parejas donante receptor •

Datos demográficos: Edad, sexo, grupo sanguíneo, relación…

•

Caracterización inmunológica (donantes y receptores)   

•

Tipaje HLA (por técnicas de biología molecular) Determinación anual en el receptor del cPRA Anticuerpos dirigidos contra el HLA (A, B, C, DRB, DQB1)

Criterios de inclusión:  

Incompatibilidad de grupo sanguíneo Incompatibilidad inmunológica

Selección de combinaciones

Algoritmo de selección (prueba cruzada virtual) Grupo sanguíneo compatible Ausencia de anticuerpos en el receptor frente al HLA del donante (for HLA A, B, C, DRB1, DQB1) Priorización

Grupo sanguíneo Nivel de sensibilización (PRA) Edad Tiempo en diálisis Tiempo en el programa Criterios geográficos

¿Dónde?

ONT

¿Cómo?

Automatizada ¿Con qué frecuencia?

Cada 4 meses

Posibles esquemas de intercambio en el trasplante cruzado

Intercambio a dos bandas

Intercambio a tres bandas

Cadena de donante altruista

Cadena de trasplantes no simultรกnea

Procedimiento. Fase 2

Los centros implicados comparten informes clínicos y pruebas de imagen

Búsqueda de combinaciones

Comunicación de resultados a los responsables del programa en los centros.

CT en lista de espera

Comité de ética

Prueba cruzada real (CDC/CF)

Consentimiento de donante ante el juez.

Anonimato

Procedimiento. Fase 3 

Procedimientos de trasplante simultáneos (viaja riñón o viaja donante)



Seguimiento:  

Tras el alta del donante: Hospital emisor.

Registro de donante vivo ONT

Resultados 30 25 22

20

18

15

Hospitales participantes

10 5

15

14

11 8 5

6

24

25

17

18

11 8

0 2009

2010

2011

2012

Hospitales participantes

NĂşmero de parejas que entran en cada bĂşsqueda de combinaciones

2013

2014

Laboratorios HLA

2015

Inclusiones y causa de inclusiรณn global 2009-2017 POBLACIร N INCLUIDA EN EL REGISTRO Receptores incluidos

555

Receptores con 1 D

513 (91,8%)

Receptores con 2 D

35 (6,3%)

Receptores con 3 D

4 (0,7%)

Receptores con 4 D

3 (0,5%)

Donantes incluidos

620

Donantes incluidos con receptor Donantes altruistas

607 (97,9%) 13 (2,1%)

Trasplantes Cruzados Realizados en España.

2009-2017

N=185

Activos

Situación de los receptores a 31/12/2017

26%

20% 31%

En 2018:18 trasplantes más

23%

Excluidos Trasplantados dentro del programa Trasplantados fuera del programa

Optimización

Monitorización continua

-Protocolo -Registro

-Primer ciclo de dos trasplantes

Logística

2009 -Protocolo

-Algoritmo automatizado -HLADQ en algoritmo -Cadenas de donante altruista

2011

-Intercambios a tres bandas -Cálculo de PRA homogéneo

2013 -Protocolo de traslado renal

Procedimiento compañías aéreas

-Parejas compatibles

-Cadenas de donante anónimo altruista no simultáneas

-Desensibilización combinado con cruzado

-Reglas de optimización

-Parejas compatibles

2014

2015

-Protocolo de trasplante cruzado internacional

-Primer trasplante cruzado internacional

-HLA DP

2016

-Cronograma de logística

-Protocolo para traslado renal en tren

-Porimeros pasos para el programa internacional

-Transporte renal sostenible

2017

-Mejora de la calidad de datos y actualización

2018

Programa de trasplante cruzado internacional

Main goal: To share pairs from different countries in a common registry in order to increase the possibilities of kidney transplantation for those patients with chronic renal failure and a willing incompatible living donor.

Agreement signed by the Competent authorities of

Italy, Portugal and Spain (under the scope of the South Alliance for Transplants).

Project coordinated by ONT

Fuente. ONT

Available at: http://www.ont.es/ Last acces August 2018

Conclusiones

 El programa de donación renal cruzada en España se ha consolidado  Incremento de opciones de trasplante

Mejoras en marcha…

 Incorporación de nuevas parejas donante receptor  Parejas donante-receptor compatibles  Incorporación de nuevos centros  Trabajar en los algoritmos de priorización para mejorar la selección de las nuevas combinaciones

 Combinar Trasplante cruzado con desensibilización  Pilotar una propuesta de trasplante cruzado internacional

¿Cómo incrementar las opciones de trasplante del paciente hiperinmunizado?

PACIENTE HIPERINMUNIZADO

DONANTE VIVO

DONANTE VIVO

NO

SÍ

COMPATIBLE

INCOMPATIBLE

DESENSIBILIZACIÓN

PRIORIZACIÓN LOCAL, REGIONAL

TRASPLANTE CRUZADO

DESENSIBILIZACIÓN

PRIORIZACIÓN NACIONAL PATHI

¿Qué es

?

 Estrategia de distribución renal nacional, que prioriza a receptores altamente sensibilizados (cPRA≥98%)

 Protocolo de funcionamiento http://www.ont.es/infesp/Paginas/DocumentosdeConsenso.aspx

 Prueba cruzada virtual

Donantes que se ofertan al programa Se ofertará al plan de hiperinmunizados uno de los riñones de aquellos donantes adultos en ME (recientemente también D Asistolia) con edad ≤70 años:

•

Siempre el donante tenga dos riñones válidos para trasplante

•

No entre en conflicto con el plan de priorización de trasplantes combinados

•

No se ofertarán al plan los riñones con serología positiva (VHC/VHB)

RECEPTORES: Criterios de inclusión

 PRA calculado ≥98% en dos determinaciones de anticuerpos (por técnicas de antígeno aislado) tanto clase I (A, B, C) como clase II (DRB1, DRB3, DRB4, DRB5, DQB1, DQA1) separadas un plazo de al menos 3 meses. La medida de anticuerpos debe ser actualizada al menos una vez al año

 ≥1 año en diálisis, desde la última fecha de inicio de este tratamiento sustitutivo renal (excepto receptores <16 años)

PRA calculado Cecka. Calculated PRA (cPRA).

Am J Transplant 2010; 10:26-29 y Am J Transplant 2011; 11: 719-724

ALGORITMO DE SELECCIÓN

Compatibilidad de grupo sanguíneo Ausencia de anticuerpos en el receptor frente a antígenos HLA del donante

ALGORITMO DE PRIORIZACIÓN

Isogrupo Para trasplantar compatible (0 para A, B y AB), el receptor debe de llevar al menos cuatro años en diálisis.

Edad: o o o

Los receptores de edad ≥60años se combinarán con donantes de edad ≥50años Los receptores de edad ≥75años se combinarán con donantes de edad ≥65años Los receptores infantiles se combinarán con donantes de edad <55 años

Edad (Prioriza receptor más joven) Tiempo en diálisis Localización geográfica

Muerte encefálica Edad≥18, ≤70 años 2 riñones válidos para Tx

Donante incluido en CORE

¿Cumple criterios PATHI?

si

Coord.

Hospital donante

Protocolo de funcionamiento

Coord. Hospital Donante /ONT

Programa PATHI

DONACION ESTARDAR

No

Remitir muestras de HLA en sangre periférica

Informar al inmunólogo

Inmunólogo Hospital Donante de referencia

Tipaje HLA Inclusión en PATHI

no

Si

¿Cuántos receptores hay?

Elección orden según criterios

Mas de 1

Uno Confirmar cruce

Coord.

Hospital donante de referencia

Informar a ONT Resultados del cruce

ONT

no

Oferta riñon al Coor. Hosp.

Receptor

ONT/ Coor.Hospitalario receptor

 El incumplimiento de las reglas establecidas supondrá una alteración en su funcionamiento y, por tanto, un riesgo importante de fracaso del mismo. Por este motivo, aquellos centros que no cumplan con los criterios establecidos en el programa quedarán excluidos del mismo.

Confirmar cruce ¿Receptores?

Informar al Coor.

Hosp.

Gestión de devoluciones y cumplimiento del programa  La devolución debe realizase con el primer donante en ME entre 18 y 70 (incluido) años (que surja en el hospital deudor o en hospitales de los que sea referencia) con dos riñones válidos para trasplante

Cruce

Acepta

si

No

¿Hay mas receptores?

si

Logistica del envío

TRASPLANTE

Resultados. CaracterĂ­sticas de los receptores incluidos en PATHI

Resultados. Características de la población del estudio (2015-2018)

Tasa de trasplantes 2015-2018: 28% Mediana de tiempo en diálisis de los que se trasplantan: 6,4 (3,5-9,9) años Mediana de tiempo en lista PATHI de los que se trasplantan 6 (2-12) meses

Resultados.

Actividad global trasplantes PATHI 2015-2018

120 100 80

98

100

2017

2018

88 71

60

40 20 0 2015

2016

Características de los receptores trasplantados

2015 N=71

2016 N=88

2017 N=98

40 56,9% 31 43,1%

42 47,7% 46 52,3%

49 50% 49 50%

23 31,9% 33 47,2% 11 15,3% 4 5,6%

31 35,2% 43 48,9% 14 15,9% -

42 43,4% 40 40,4% 9 9,1% 7 7,1%

24 33,3% 22 30,6% 25 36,1%

28 31,8% 32 36,4% 28 31,8%

27 27,3% 47 48,5% 24 24,2%

Tiempo en diálisis Media (DE) Mediana (RIC) Min-max

101,6 (65,2) 88 (53-138) 22-293

91,2 (65,6) 82 (40-119) 15-347

94,5 (69,8) 78 (43-132) 15-355

Edad Media (DE) Mediana (RIC) Min-max

51,6 (36,2) 50 (43-58) 33-78

51,2 (12) 52 (44-60) 7-72

52,5 (11,7) 53 (45-61) 25-75

Características Género Hombre Mujer

Grupo sanguíneo 0 A B AB

PRA calculado 98% 99% 100%

Resultados. Evolución de receptores trasplantados en PATHI 15/06/2015-15/09/2016 (N=125; 89% del total de trasplantes)

Mediana de Creatinina 1,68

1,5

1,49 1,56

1 mes

6 meses

1 año

2años

Intercambio renal por PATHI: devoluciones

TOTAL

ASIGNACIONES PATHI

NO GENERAN DEUDA

GENERAN DEUDA

PENDIENTES DE DEVOLUCIร N (31/12/2016)

183

19

164

5 (3%)

MOVIMIENTOS DE DEUDAS RENALES PATHI 5 2 70

89

Cancelaciรณn directa Devoluciรณn con donante Cancelaciรณn por reajuste Deudas pendientes

 El programa PATHI ha permitido, trasplantar a 358 pacientes (28% de la lista de espera), con muy pocas opciones de encontrar un donante compatible.  La estrecha colaboración entre los profesionales sanitarios de diferentes ámbitos (inmunólogos, coordinadores de trasplante, nefrólogos…) ha facilitado un adecuado funcionamiento de PATHI desde su comienzo.

Gracias a los donantes

a todos los que participáis directa o indirectamente en el trasplante Sin vosotros no es posible

Dra. María O. Valentín mvalentin@mscbs.es ONT