Master Alianza 2018 ¿Cómo incrementar el número de donantes?
Guión
1.- Cómo resolver el desequilibrio entre candidatos en
lista y donantes. 2.-Evolución del perfil de donantes. 3.-Filosofía del modelo español: • Flexibilidad en la selección de donantes • Búsqueda de donantes en el hospital • Donación en asistolia 4.-El futuro.
Problema Universal Pacientes incluidos en lista para Trasplante
Donantes
ÂĄÂĄEscasez de donantes!!
D
Desequilibrio universal y la autosuficiencia en el trasplante
¿Por qué incrementar el potencial de donantes? The Madrid Resolution on Organ Donation & Transplantation National Responsibility in Meeting the Needs of Patients Guided by the WHO Principles “Every country, in light of its own level of economic and health system development, should progress towards the global goal of meeting patients' needs on the basis of resources obtained within the country, for that country’s population, and through regulated and ethical regional or international cooperation when needed. Donation from deceased persons, as a consequence of death determined by neurologic criteria (brain death) or by circulatory criteria (circulatory death), was affirmed as the priority source of organs and as having a fundamental role in maximizing the therapeutic potential of Transplantation”.
126,670
5.8%
ORGANS TRANSPLANTED ANUALLY
OF INCREASE OVER 2014
31,812
14.5
ACTUAL DECEASED ORGAN DONORS IN 2015
TRANSPLANTS /HOUR IN 2015
(2015)
41.8%
21%
16.9%
OF LIVING KIDNEY TRANSPLANTS (2015)
OF LIVING LIVER TRANSPLANTS (2015)
OF ACTUAL DCD (2015)
126,670 TRANSPLANTED
ORGANS IN 2015
84,347
27,759
7,023
5,046
2,299
196
Donación de personas fallecidas. 1989-2017 2500
46,9
Número
43,4
Tasa (PMP) 39,7
2000
33,6 31,5
32,5
34,2
34,4
33,8
35,3 34,8 32
1606 1546 1509 1550 1577 1502 1495
26,8 22,6 25 1250
1334 1345 1335
1409 1443
35,1
36
45 2183
2019
1667 1643 1655 1682
30 25
1155
1000 960
40 35
1851
29
27
1500
33,9
33,7 33,8 34,6 35,1
34,3
50
20
1037 1032
869
15
500
10 5
0
0 1993
1995
1997
1999
2001
2003
2005
2007
2009
2011
2013
2015
2017
EN LOS DOS ÚLTIMOS AÑOS ESPAÑA HA REGISTRADO EL MAYOR INCREMENTO EN DONACIÓN DE SU HISTORIA
Donación de órganos en España 2017 49,5
74,1
41,9
70,3
70,3 71,0
>60
41,7
>50
44,1 45,4
35,5
>40 46,7
49,5 51,0
35,5
>35 66,0
46,9
49,3 43,8
TODAS CCAA > 35 15 CCAA > 40 5 CCAA > 60
Trasplantes de Órganos Sólidos en España 1989-2017 Tx Renal
Tx Hepático
Tx Cardiaco
Tx Pulmonar
Procedimientos de trasplante (N absoluto)
5000
4000
3000
1.244 2000
1000 450 TRASPLANTES MÁS QUE EN 2016 0
Fuente: Organización Nacional de Trasplantes
Tx Pancreático
Tx Intestinal
5.261
…Aún lejos de la auto-suficiencia en trasplante Lista de espera versus procedimientos de trasplante en España Número de procedimientos de trasplante
8000
8000
7000
7000
6000
6000
5000
5000
4000
4000
3000
3000
2000
2000
1000
1000
0
0 2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Fuente: Organización Nacional de Trasplantes
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Número de pacientes en lista de espera
Número de procedimientos de trasplante
Número de pacientes en lista de espera
CAMBIOS EN EL PERFI L EPIDEMIOLÓGICO DE LOS DONANTES
MEJORAS EN EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE NEUROCRÍTICO
REDUCCIÓN DE LA MORTALIDAD RELEVANTE PARA LA DONACIÓN DE ÓRGANOS
ESTRATEGIAS PARA OPTIMIZAR LA DONACIÓN DE ÓRGANOS
FLEXIBILIZACIÓN CRITERIOS DE UTILIZACIÓN DE DONANTES
Evolución de los grupos de edad de los donantes (2000-2017) 100%
90% 80%
≥80
70-79
60-69
45-59
30-44
15-29
0-14
70%
60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
≥80
0,9
0,7
1
1,2
1,7
2,1
2
2,4
3
3,7
4,9
6,5
7,5
8,4
8,9
9,7
9,8
8,9
70-79
11,4
12,7
13,7
15,2
16,5
16,1
17,6
18,6
20,4
21,7
20,6
25,8
22,8
23,1
21,2
22,5
22,6
21,9
60-69
19,2
20,4
19,7
17,5
20
19,8
19,2
21,9
20,9
19,5
21,1
21,4
20,5
20,9
23,7
21
22,1
23,8
45-59
28
28,8
30
28,7
30
29,2
29
29,1
28,7
29,8
32,4
28
28,4
30,5
28,8
31
29,4
30,7
30-44
16,9
16,3
15,5
16,2
14,7
15,9
16,7
16,1
15,9
14,8
12,7
12,7
13,5
10,8
11,8
10,3
9,8
9,4
15-29
19,8
17,8
15,3
16,6
12,9
13
12,5
9,3
8,8
7,2
6,6
4,1
5,7
3,7
4
3,9
4,5
4
0-14
3,7
3,2
4,8
4,5
4,2
3,9
3
2,6
2,3
3,4
1,7
1,6
1,7
2,5
1,5
1,6
1,8
1,3
100% 90% 80%
0,5 13,2 18,5
70% 60% 50%
29,8
40% 30%
17,2
20% 10% 0%
17,8
≥ 80 a 70 - 79 a 60 - 69 a 45 - 59 a 30 - 44 a 0,4 1,0 1,5 1,7 1,3 2,0 2,3 2,7 4,5 7,0 13,2 14,0 17,2 17,3 17,9 17,6 22,1 24,5 21,7 27,4 20,7 17,9 17,8 17,6 19,1 22,6 19,6 18,8 22,5 22,6 29,2 28,6 32,3 29,3 28,8 29,1 29,9 28,4 29,8 25,5 16,8 16,0 13,7 16,8 16,8 16,1 14,9 15,1 12,8 15,5 16,7 13,1 13,1 11,8 12,9 9,5 8,8 7,0 6,9 3,8
15 - 29 a 8,3
9,3
0- 14 a 10,1
11,4
12,7
11,4
25,1 25,5 23,5 25,4 24,7 24,2 21,8 22,1 24,1 20,0 21,3 22,4 25,5 27,3 25,5 27,4 25,3 27,2 11,6
9,6 3,4
5,8
11,1 4,2
9,8 4,2
8,8 4,9
Evolución de los grupos de edad de los donantes en MUERTE ENCEFÁLICA (2001-2017)
8,8 4,5
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
≥ 80 a 100%
0,0
4,1
5,4
4,2
5,8
70 - 79 a 5,3
6,8
2,6
90%
80%
Evolución de los grupos de edad de los donantes en ASISTOLIA (2001-2017)
60 - 69 a 0,8 0,9 7,4 4,6 6,8
38,8 39,3 43,7
49,3
40,8
46,6
46,8
40%
39,4
10% 0%
16,7
16,0 15,5
43,5 60,8 59,0 55,3
24,6 27,6 59,7 54,9
32,7 26,8
30% 20%
8,3 25,8
60% 38,9
2,6 21,2
33,3
70%
50%
45 - 59 a 1,2 0,6 8,1 9,4
49,0 41,8
35,5 37,5
34,8
39,0 38,9
40,7
27,7 27,4 29,8 22,6
22,4 26,8 9,9
10,1
18,4
17,1 9,1
10,4
9,3
5,4
6,0
5,6
6,9
3,1
12,7 12,9 11,2 2,9
3,2
2,6
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Donantes > 60 aĂąos PMP en UE 2010 -2016
Conceptos… Possible donor paciente con lesión cerebral catastrófica o insuficiencia cardiocirculatoria y respiratoria ― que no tiene contraindicaciones a priori para ser donante ― y podría fallecer en las próximas horas bien en ME o por PCR, en el no se va a emprender o continuar RCP. Potential donor muerte encefálica pacientes que en las próximas horas pueden
completar una exploración neurológica compatible con ME en el que no se ha terminado el estudio para descartar contraindicaciones para la donación. Potential donor asistolia paciente con daño cerebral catastrófico en el que se ha decidido la LTSV ( no evoluciona a ME) y pacientes con patología neurodegenerativa, cardiaca o respiratoria en los que se ha tomado la decisión de LTSV. Elegible donor (apto) declarado muerto bien por cese irreversible de funciones cardiocirculatoria y respiratoria o bien por criterio neurológico que no tiene contraindicaciones para la donación de órganos. Actual donor (eficaz) donante en el que se ha realizado una incisión quirúrgica con el propósito del trasplante.
Descenso progresivo de la incidencia de muerte encefĂĄlica en EspaĂąa
Actual DBD donors pmp 70,0
65
64
63
61
Potential DBD donors pmp
61
60,0
56
55
56
53
50,0
DBD donors pmp
51
49
50
49
48
50
40,0
32
33
32
33
33
32
32
32
32
30,0
33 29
31
32
32
33
20,0
10,0
0,0 2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
De la Rosa G, et al. Am J Transplant 2012; 12: 2507
UNA DE LAS CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DEL SISTEMA ESPAÑOL DE DONACIÓN Y TRASPLANTES ES SU PLASTICIDAD: LA CAPACIDAD DE REINVENTARSE CONTINUAMENTE
FILOSOFÍA DEL MODELO ESPAÑOL
Mejoras en la DONACIÓN
Mejoras en la ORGANIZACIÓN
AUMENTAR LA DISPONIBILIDAD DE ร RGANOS PARA TRASPLANTE
Optimizar proceso de donaciรณn
Cuidados intensivos orientados a la donaciรณn
Donantes expandidos y de riesgo no estรกndar
Donaciรณn en asistolia
AUMENTAR LA DISPONIBILIDAD DE ร RGANOS PARA TRASPLANTE
Optimizar proceso de donaciรณn
Donantes expandidos y de riesgo no estรกndar
Conceptos… • Donantes de riesgo no estándar: Donantes relacionados con un riesgo de transmisión de enfermedad de donante a receptor, que se
asume antes de proceder con el trasplante.
• Donantes con criterios expandidos: Donantes con características que afectan a la calidad del órgano trasplantado y que se pueden traducir en una menor supervivencia del injerto.
European Union Action Plan
Criterios de inclusión • Todos los DRNE del Registro de Donación y Trasplantes de la ONT incluidos a partir del 01/01/2013 • Condición de riesgo CONOCIDA durante el proceso de donación. • Todos los receptores trasplantados con órganos procedentes de estos donantes.
NEOPLASIAS INFECCIONES TÓXICOS OTRAS
Proceso de caracterización y Evaluación del donante ANTE UNA CONSULTA…
- DOCUMENTOS DE CONSENSO / GUÍAS - RESULTADOS - EXPERIENCIA PREVIA
CONSULTAS PREVIAS SIMILARES
BIBLIOGRAFÍA
TOMA DE DECISIONES
MĂŠdico de guardia EvaluaciĂłn individualizada de los donantes
Objetivo general Donantes de riesgo no estándar (DRNE) El término de DRNE puede hacer referencia a cualquier condición del
donante que tenga una posible influencia en el resultado del
trasplante debido a una pobre función del injerto (calidad) o al potencial de transmisión de enfermedad (seguridad); la condición que lo define como donante de riesgo no estándar debe ser
conocida antes del trasplante y
asumida por el equipo de
trasplantes correspondiente.
Eficacia y utilización de los DRNE Resultados de los trasplantes realizados con DRNE
Neoplasias:
6-12-24 meses
Infecciones:
Neoplasia activa o antecedente
Tóxicos: • • • • • • • • •
3 meses
Cocaína Éxtasis Hidrocarburos Setas Insecticidas organofosforados Etilengilcol Metanol Raticidas Otros. Especificar
• • • • •
3 meses
Infecciones SNC TBC Enf. Emergentes Bacteriemias Endocarditis
Otras:
12-24 meses
• Esclerosis Lateral Amiotrófica • Lupus Eritematoso • Esclerosis Múltiple • Otros (enfermedades poco frecuentes).
DRNE 2013 - 2014 Donantes y receptores proyecto DRNE 2013 - 2014 188 condiciones DRNE en 182 donantes eficaces
•Se eliminan 6 donantes que no cumplen criterios
182 condiciones DRNE en 176 donantes eficaces
155
donantes DRNE utilizados
430 receptores DRNE
•Seguimiento de
362 (84%)
Donantes proyecto DRNE 2013 - 2014
176 DRNEs eficaces
Infecciones
Neoplasias
Tรณxicos
Otros
36 (20.5%)
77 (43.8%)
33 (18.8%)
30 (17.0%)
DRNE 2013- 2014: Trasplantes Renal
Hepático
Hepatorrenal
Cardiaco
Cardio-renal
Pulmonar
180 12 11 4
N traspalantes
140
Páncreas/Riñón
430 trasplantes 362 en seguimiento
3
160
Páncreas
120 100
80
3 4 12
60
24
4 13 1 17 2 21
1
2 6 19
83
40 20
46
47
49
44
Tóxicos
Otros
0 Infecciones
Neoplasias
82 receptores
1 transmisión* (1%)
1 Vivo (100%)
87% Seguimiento 3 meses
81 sin sospecha transmisión (99%)
78 vivos (96%)
Injerto funcionante 1 (100%)
3 fallecidos (4%)
Injerto funcionante 72 (92%)
Injerto no funcionante 3 (100%)
*Receptor cardíaco VHC
Injerto no funcionante 6 (8%)
Infecciones: Seguimiento de receptores
Tumores: Seguimiento de receptores
137 receptores
137 sin sospecha transmisiรณn (100%)
114 vivos (83%)
23 fallecidos (17%)
Injerto funcionante 112 (98%)
86% seguimiento Mediana: 16 meses
Injerto no funcionante 2 (2%)
Injerto funcionante 6 (26%)
Injerto no funcionante 11 (48%) Funciรณn desconocida 6 (26%)
DRNE 2013-2014 5% donantes eficaces cumplen criterios DRNE 176 donantes eficaces
155 donantes utilizados
430 trasplantados
84% con informaciรณn de seguimiento disponible
1 Transmisiรณn de VHC
•
La implementación de nuevas estrategias para optimizar la donación de órganos ha permitido incrementar las cifras de donación y trasplantes en los últimos años
•
Los donantes de riesgo no estándar constituyen una fuente importante de trasplantes.
Calidad y Seguridad
•
Los resultados son similares a los de registros nacionales e internacionales.
•
La información proporcionada por este proyecto es muy útil para una adecuada evaluación riesgo-beneficio y constituye una herramienta excepcional para asegurar el seguimiento sistemático de los receptores trasplantados a partir de este tipo de donantes.
Aged and very aged donors ‘(…)the number of donors >70 years increased from 3.8 to 8.8 pmp (a 132% increase) in Spain and they now constitute 25.4% of all Spanish organ donors. In contrast, the number of US donors >70 years increased from 1.0 to 1.3 pmp, and they constitute only 4.4% of total deceased donors’. Halldorson J et al. Liver Transplant 2013; 19
ES (1851) HR (169) IC (12) PT (319) BE (322) FR (1809) SI (54) AT (205) HU (236) CZ (246) FI (127) IT (1369) NO (111) EU28 (10460) UK (1311) LT (57) LV (37) SK (94) SE (169) IE (81) NL (284) EE (21) DK (87) MT (6) PL (526) DE (877) BG (45) TR (472) RO (113) LU (3) EL (39) CY (3) MK (2)
18,8
21,4
23,3
16,9
33,3
6,7
16,9
14,1
19,7
8,8
14,9
13,2
16,2
9,5
16,2
7,9
17,3
6,6
15,2
8,2
10,9
12,2
10,2
12,7
13,7
7,7
11,8
8,9
13,2
7,1
15,9
3,8
17,0
1,5
14,8
2,6
8,3
9,0
14,9
2,3
10,4 14,6
1,5
8,1
7,2
7,5
7,5
10,6
Total >60 years PMP
3,0
6,4 4,9
Total ≤60 years PMP
6,4
4,5 1,4
4,0
2,0
3,7
2,1
5,0 2,6 0,9 0,8 1,7 1,0
0
5
10
15
20
25
Actual Donors PMP
30
35
40
2015
45
Trasplante de รณrganos sรณlidos por edad del donante 2011-2015
Fuente: Organizaciรณn Nacional de Trasplantes
ExtraĂdos / Desechados en 2016 donantes > = 70 aĂąos
N=1058/ 424 40%
N=1/0
N=549/18 33,2%
N=24/ 6 25%
AUMENTAR LA DISPONIBILIDAD DE ร RGANOS PARA TRASPLANTE
Optimizar proceso de donaciรณn
Cuidados intensivos orientados a la donaciรณn (ICOD)
Detección fuera de UCI Donación en asistolia controlada?
45 40 35 30
Fugas? 39,0
58% extubación terminal
27,4
%
25 18,8
20 15 10,2
10 4,7
5 0
A: Active treatment in B: Active treatment in C: Admission to ICU to the ICU until brain the ICU until the patient incorporate the option death (n=539) suffers an unexpected of organ donation into CA from which the end-of-life patient cannot not be (n=200) resuscitated (n=92)
D: Active treatment inthe ICU until the decision is made to WLST (n=370)
E: Not admitted into ICU (n=769)
N=1970 posibles donantes edad ≤85 11/1/2014-4/30/2015
Domínguez-Gil B et al. Med Intensiva. 2017;41(3):162-173
ACCORD España: identificar áreas de mejora en 68 hospitales URGENCIAS NEUROLOGÍA/NEUROIRUGÍA MEDICINA INTENSIVA MEDICINA INTERNA
Seguimiento de pacientes con daño cerebral catastrófico Evaluación retrospectiva de fallecidos por daño cerebral catastrófico (CIE-10) mortalidad codificada
Notificación sistemática
Nuevas formas de notificación
Protocolos de C IOD
Formación y feed-back a unidades generadoras
1 de cada 4 donantes en España ha ingresado en UCI para incorporar la donación en sus cuidados al final de la vida 45
35 30
39,0
24% DONANTES EFICACES
40
27,4
%
25 18,8
20 15
10,2 10 4,7
5
0
A: Active treatment in B: Active treatment in C: Admission to ICU to the ICU until brain the ICU until the patient incorporate the option death (n=539) suffers an unexpected of organ donation into CA from which the end-of-life patient cannot not be (n=200) resuscitated (n=92)
D: Active treatment inthe ICU until the decision is made to WLST (n=370)
E: Not admitted into ICU (n=769)
N=1970 posibles donantes de edad ≤85 años 11/1/2014-4/30/2015
Domínguez-Gil B et al. Med Intensiva. 2017;41(3):162-173
AUMENTAR LA DISPONIBILIDAD DE ร RGANOS PARA TRASPLANTE
Optimizar proceso de donaciรณn
Donaciรณn en asistolia
Donación en Asistolia en España
14
IV
III
II
LA DONACIÓN EN ASISTOLIA YA REPRESENTA EL 26% DE LA ACTIVIDAD DE DONACIÓN EN EL PAÍS
573
Tasa (pmp)
600 1
12,3
Consenso RD 1723/2012
12
2
500
10,6
Tasa pmp
400
8
Proyecto piloto de DAC en País Vasco
6
6,7 370
473
2 211 4,1
4
2
0
3,4 3,4 2,7 2,5 23 51 84 2,3 2 5 1,9 1 1,6 1,6 1,7 1,1 1,3 138 0,9 0,9 1 0,9 0,8 0,8 108 107 103 123 99 107 128 112 0,4 88 76 71 70 1 49 56 35 35 43 36 32 32 17 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Fuente: Organización Nacional de Trasplantes
300
200
100
0
Número absoluto
10
2 0 1 7
Donación en asistolia Número absoluto (pmp). 2016 > 3 PMP 1-3 PMP < 1 PMP
EEUU: 1684 (5.2) Australia: 128 (5.3) 55 (0.4)
2 (0.4)
11 (5.5) 2 (0.7) 3 (0.6)
603 (9.3)
132 (7.8) 108 (9.5) 15 (1.8)
7 (0.2) 4 (0.4) 6 (0.7)
89 (1.4) 10 (1.0)
2017
20 (0.3) 573 (12.3)
EN
Trasplantes de donantes en asistolia en EspaĂąa
de 24 a casi 1000 tx / aĂąo
EVOLUCIÓN DE LA DONACIÓN EFICAZ-EFECTIVA EN FUNCIÓN DEL TIPO DE DONANTE (2006-2017) Eficaces Muerte encefálica Efectivos Asistolia 1800
Efectivos Muerte encefálica
Eficaces Asistolia
Tasa pmp eficaces
Tasa pmp efectivos 46,9 43,4
1600
50,0 45,0
39,7 1400 33,8
34,3
34,2
34,4
34,8
35,1
40,9
32,0
1200 1000
35,3
36
35,0
37,4 34,4
29,5
30,1
29,6
30,8
29,9
30,1
30,9
40,0
30,0
30,8 25,0
27,5
800 20,0 600
15,0
400
10,0
200
5,0
0
0,0 2006
2007
2008
2009
2010
2011
Fuente: Organización Nacional de Trasplantes
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Potencial de donación no explorado
Pacientes con patología cardíaca, respiratoria o neurodegenerativa que fallecen tras la decisión de LTSV o tras rechazo de tratamiento.
Pacientes con serología positiva para VHC.
Potencial de la DANC.
Potenciales donantes pediátricos
Donación renal de vivo