Adaptación de Guías de Práctica Clínica Basadas en la Evidencia Jaime E. Ordóñez Molina, MD, PhD Líder del grupo de investigación Evaluación de Tecnologías de Salud
“El conocimiento no es suficiente, debemos aplicarlo. Desear no es suficiente, tenemos que hacer” Johann Wolfgang von Goethe 1749 – 1832
Poeta, novelista, dramaturgo y científico alemán
Guías de Práctica Clínica (GPC)
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Objetivo Facilitar a los responsables institucionales y a los profesionales involucrados directamente en la prestaci贸n de servicios de salud, los conocimientos e instrumentos necesarios para una implementaci贸n adecuada de las GPC
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Destinatarios
• Esta guía está diseñada para ser utilizada en todas las IPS del territorio nacional y en todos los niveles de atención.
• Responsables de gestión de la calidad de las IPS. • Profesionales de todos los servicios hospitalarios: médicos especialistas, médicos generales, enfermeras profesionales, y todos los demás profesionales que deban implementar GPC.
Introducci贸n
Guías de Práctica Clínica • El objetivo de las GPC es mejorar la atención en salud recibida por los pacientes, mediante la promoción de intervenciones de demostrada utilidad y la desaprobación de aquellas que son ineficaces. • Desarrollo e implementación de las GPC no son gratuitos. • No hay una cultura de la evaluación de la efectividad clínica de las GPC.
Guías de Práctica Clínica • Mientras se han hecho esfuerzos considerables para establecer la eficacia y la costo-efectividad, no se han hecho esfuerzos similares para garantizar que la práctica refleje la mejor evidencia disponible. • El simple acto de suministrar información, no necesariamente se reflejará en cambios adecuados en el desempeño profesional clínico.
Estudios de evaluación de estrategias de implementación de GPC • Effective Health Care: las estrategias de implementación tienen más probabilidades de ser eficaces si: – Se tiene en cuenta el entorno local, – Se utilizan intervenciones activas de educación y – Se utilizan recordatorios para los pacientes.
• «No hay varitas mágicas» que conduzcan a un cambio en el comportamiento de los médicos, más bien, son varias acciones simultáneas.
Estudios de evaluación de estrategias de implementación de GPC • Los recordatorios son una intervención potencialmente eficaz y es probable que produzca mejoras moderadas en la atención. • Los programas educativos de extensión pueden producir mejorías modestas en el proceso de atención en salud. • Los materiales educativos, la auditoría y retroalimentación y las intervenciones dirigidas a los pacientes han sido efectivas.
Implicaciones en la toma de decisiones • Considerando que la implementación de una GPC tiene un costo determinado, las mismas estrategias no son igualmente costo-efectivas para las diferentes patologías. • Mason J, Freemantle N, Nazereth I, Eccles M, Haines A, Drummond M. When is it cost effective to change the behaviour of health professionals? JAMA 2001; 286: 2988–92.
Implicaciones en la toma de decisiones • Utilizar mecanismos de priorización para determinarse cuáles GPC van a implementarse en cada IPS. • Considerar la disponibilidad de GPC existentes por los altos costos de desarrollar una nueva. • Apoyarse en convenios docente-asistenciales o en recordatorios electrónicos. • Las intervenciones de cada GPC debe estar bien justificadas, así como sus obstáculos.
Implicaciones en la toma de decisiones • Criterios para determinar estrategias: – Siempre que sea posible, incluir recordatorios en papel o en sistemas de cómputo. – Puede ser más eficiente utilizar una estrategia más barata aunque menos eficaz. – Considerar las implicaciones sobre los resultados y el presupuesto disponible.
• Deben evaluarse los resultados de cualquier estrategia que se implemente.
Implementación de GPC • Tan importante como el desarrollo de las GPC, es su implementación. • Lo más recomendable es utilizar varias estrategias simultáneamente. • Deben evaluarse tanto la adherencia de la GPC como sus resultados clínicos. • No hay «recetas mágicas» que sirvan por igual a todas las GPC o a todas las IPS, cada institución debe adaptar su propio modelo.
Descripci贸n de las estrategias de implementaci贸n de GPC
Distribución de materiales educativos • Las GPC sueles ser documentos amplios, se recomienda que se acompañen de una versión corta de fácil manejo en los sitios de trabajo. • Apoyarse en medios electrónicos para su difusión, además de contar con plataformas que permitan descargas gratuitas. • Medios impresos y electrónicos, como Blackberry, IPhone, IPod, IPad, y redes sociales como Facebook o Twitter, entre otras.
Reuniones educativas • Para que los grupos de estudio sean funcionales, deben ser pequeños. • Aunque depende del tamaño de cada IPS, no se recomiendan grupos > 12 personas. • Es mejor tener pocas reuniones, pero que se cumplan: entre dos y cuatro al mes. • Este es un proceso de autoformación en el que cada reunión es liderada por un participante, pero todos deben prepararla.
Visitas educativas de extensión • Implica la movilización nacional o internacional de un experto, por lo que se recomienda trabajar al máximo con esta persona. La duración de este proceso puede fluctuar entre dos y cinco días, máximo. • Para aprovechar este recurso humano, se sugiere trabajar todo el día, sin abusar de las clases magistrales, que deben acompañarse de otros procesos dinámicos y participativos.
Líderes de opinión locales • La persona debe ser reconocida como un líder natural, y no sólo por su posición jerárquica. • Debe asegurarse que el líder conozca muy bien la GPC y el objetivo de la reunión. • La reunión de trabajo puede durar de dos a cuatro horas, según el número de asistentes. • El objetivo de la reunión es difundir la GPC y aclarar los conceptos que generen diferencias. • Puede haber desacuerdos, pero deben justificarse con bibliografía, no sólo opiniones.
Auditoría y retroalimentación • Frecuencia de la auditoría y la retroalimentación. • Método de la auditoría en relación con los datos necesarios para medir los resultados. • Formato de retroalimentación. • Dependiendo del sistema de administración de información en cada IPS, estos procesos pueden hacerse de forma manual o automatizada.
Recordatorios • Etiquetas prediseñadas en las historias clínicas que recuerden las acciones futuras (hasta 3). • Sistema automatizado que el día del cumpleaños avisa las próximas evaluaciones. • Enlaces con las GPC que identifiquen las actividades pendientes, según el diagnóstico. • El objetivo es llamar la atención del evaluador, que puede ser diferente dentro de la misma IPS • Los sistemas automatizados permiten enviar recordatorios de citas y exámenes a pacientes.
Evaluaci贸n de las estrategias de implementaci贸n de GPC
Categorización de los resultados a evaluar • Nivel del paciente – Medidas de cambios en la salud de los pacientes: dolor, depresión, calidad de vida, Hb A1c, etcétera – Medidas subrogadas de cambio en la salud de los pacientes: actitud del paciente, tiempo de estancia
• Nivel del profesional de la salud – Medidas de cambio en la práctica: confianza en las GPC, adherencia a las GPC, entre otros. – Medidas subrogadas de cambio en la práctica: conocimiento y actitudes del personal.
Categorización de los resultados a evaluar • Nivel de la organización o el proceso – Medidas de cambio en el sistema: cambios en políticas, costos o utilidad y extensión de la indicación de determinadas intervenciones.
Indicadores para evaluar la implementación de GPC Categoría
Estructura (lo que se necesita)
Proceso (cómo lo hacemos)
Resultado (qué ocurre)
Estabilidad organizacional
Desarrollo o modificación de políticas o procedimientos
Logro de objetivos para el mejoramiento de los resultados en el paciente
Proveedor
Número y cualificación del personal
Actitudes hacia las GPC
Asistencia a programas educativos
Paciente / Familiar
Características del Actitudes hacia las paciente (clínicas y GPC socio-demográficas)
Resultados físicos, psicológicos, sociales
Costos del personal y de los recursos adicionales adquiridos
Costos incrementados por la innovación, incluyendo dispositivos y medicamentos
Organización / Unidad
Costos
Costos de las estrategias de implementación
Medición de los indicadores clave de estructura y de proceso • Los factores estructurales (recurso humano y materiales) y del proceso (conocimientos y habilidades) son importantes. • La evaluación de una GPC para el control del dolor requeriría evaluar el número de bombas de infusión y el entrenamiento de enfermería. • Permitiría explicar algunos resultados negativos tras la aplicación de un GPC.
Medición de los indicadores clave de resultado • Los resultados clave suelen ser fáciles de identificar con respecto a la GPC. • Los indicadores deben ser dos o tres y valorar el cumplimiento del objetivo de cada GPC. • Se recomienda utilizar indicadores validados por otros estudios o en otras instituciones. • Deben estar estandarizados, relacionados con la intervención y con los resultados en salud que pretende impactar la GPC.
Algunas fuentes de indicadores clave • Agency for Healthcare Research and Quality: los indicadores propuestos por esta agencia son muy útiles (www.qualitymeasures.ahrq.gov). • Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations: cuentan con el sistema de monitorización Oryx (www.jointcommission.org). • Institute for Clinical Systems Improvement – ICSI: propone una batería de indicadores clave asociados a GPC (www.icsi.org). • Fundación Avedis Donabedian: tiene experiencia en el diseño y definición de indicadores clave para la evaluación de la calidad (www.fadq.org).