Soporte vital avanzado en Obstetricia 2007

Advanced Life Support in Obstetrics “Soporte Vital Avanzado en Obstetricia”

México, 2006

Programa de Actualización Continúa en Emergencias

Mesones No. 38 – 13 Tel. 01(415)152.75.32

C.P. 37700

San Miguel de allende, Gto. ALSO@PACEMD.Org

Advanced Life Support in Obstetrics

CONTENIDO ALSO ADVANCED LIFE SUPPORT IN OBSTETRICS

A: Complicaciones del Embarazo en el Primer Trimestre

Objetivos Al finalizar este curso, los participantes tendrán la capacidad de: Relacionar los niveles de progesterona y βhCG con la evolución del embarazo normal y anormal en el primer trimestre.

Describir las limitaciones y capacidades diagnósticas de ecografía (ultrasonografia) en el primer trimestre del embarazo.

Describir el proceso, diagnóstico y manejo del aborto espontáneo.

Describir el proceso, diagnóstico y manejo del embarazo ectópico.

Describir el proceso, diagnóstico y manejo de la enfermedad trofoblástica gravídica (gestacional) Describir el método de legrado uterino por aspiración (succión curetaje) para el tratamiento del aborto espontáneo incompleto.

Describir el espectro de las reacciones psicológicas causadas por la pérdida del embarazo en sus primeros meses.

B.

COMPLICACIONES MÉDICAS DEL EMBARAZO

Objetivos: Al final de esta lectura, los participantes serán capaces de: 1.

Describir 4 emergencias médicas exclusivas del embarazo: pre-eclampsia severa, eclampsia, síndrome de HELLP e hígado graso agudo en el embarazo.

2.

Describir las cuatro condiciones médicas importantes que pueden causar complicaciones serias en el embarazo: trombosis venosa central, embolismo pulmonar, coagulación vascular diseminada y la infección por virus de la inmunodeficiencia humana.

3.

Formular un plan para el diagnóstico y manejo de cada una de las entidades arriba mencionadas.

C: Sangrado Vaginal al Final del Embarazo Objetivos: Al finalizar la lectura, los participantes serán capaces de: 1. Identificar las principales causas de sangrado vaginal en la segunda mitad del embarazo.

2. Describir un enfoque sistemático para identificar las causas del sangrado vaginal.

3. Distinguir a las pacientes con causas emergentes de sangrado de aquellas con causas menos urgentes.

Identificar el manejo apropiado de la paciente inestable con sangrado vaginal tardío

D: TRABAJO DE PARTO PRETERMINO Y RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Objetivos Al final de esta lectura, los participantes serán capaces de: Definir el trabajo de parto pretérmino.

Describir los factores de riesgo del trabajo de parto pretérmino.

Discutir la evaluación inicial y el manejo del trabajo de parto pretérmino Discutir el uso de agentes tocolíticos Definir y diagnosticar la ruptura prematura de membranas (PROM) Discutir los factores de riesgo prenatal que pueden conducir a una PROM. Describir el manejo de la PROM prematura (PPROM) y la PROM en el embarazo cerca de término.

Discutir la prevención de la infección neonatal por el estreptococo grupo B.

E: Vigilancia Fetal Intraparto

Objetivos (slide 2) Al final de esta discusión y taller, los participantes serán capaces de: 1. Revisar el origen del Monitoreo Electrónico Fetal Continuo (CEFM) y las evidencias actuales acerca de su uso como un examen de tamizaje.

2. Identificar los factores importantes en escoger una técnica de vigilancia fetal.

3. Realizar un monitoreo auscultativo estructurado y monitoreo electrónico fetal continuo.

4. Utilizar la nemotecnia DR C BRAVADO para interpretar el trazado del monitoreo fetal.

5. Desarrollar un plan basado en la evaluación general de la madre y el feto.

6. Discutir las evidencias sobre las futuras tendencias en la vigilancia fetal.

F: DISTOCIA DEL TRABAJO DE PARTO Objetivos Al final de esta lectura, los participantes serán capaces de: 1. Esquematizar los factores de riesgo de la distocia.

2. Enumerar los patrones de cuidado que incrementan la distocia.

3. Discutir los métodos de prevención de la distocia.

4. Describir los métodos de tratamiento para la distocia del trabajo de parto.

G: MALA PRESENTACION, MALA POSICION Y GESTACION MULTIPLE Objetivos Al final de esta lectura / discusión y taller, los participantes serán capaces de: 1. Definir los 6 tipos de mala presentación y los métodos para su diagnóstico.

2. Enumerar las complicaciones asociadas con cada mala presentación.

3. Discutir el criterio para permitir el parto vaginal y el manejo del parto vaginal, cuando sea apropiado.

4. Discutir la gestación múltiple, con especial atención en el trabajo de parto y expulsivo.

5. Realizar un parto seguro y efectivo de varias malas posiciones y malas presentaciones usando el maniquí materno-fetal.

H:

PARTO INSTRUMENTADO (PARTO VAGINAL ASISTIDO)

Objetivos Después de leer este capítulo y asistir al taller, el participante será capaz de: 1. Discutir las indicaciones del vacum extractor y fórceps.

2. Discutir los pre-requisitos para el uso del vacum extractor y del fórceps.

3. Definir los procedimientos de los instrumentos de salida, bajo y medio.

4. Nombrar las partes del vacum extractor obstétrico y del fórceps Simpson.

5. Demostrar el uso apropiado del vacuum extractor y del equipo de fórceps en un maniquí materno-fetal.

I.

DISTOCIA DE HOMBROS

OBJETIVOS Al final de esta conferencia - discusión y taller - los participantes serán capaces de: 1.

Enumerar los factores de riesgo de la distocia de hombros.

2.

Utilizar un abordaje sistemático del manejo de la Distocia de Hombros usando la mnemotecnia HELPERR. 4. Demostrar las maniobras apropiadas para reducir la distocia de hombros usando el maniquí materno fetal.

J: HEMORRAGIA POSTPARTO: TERCER ESTADIO DEL PARTO

OBJETIVOS Al final de esta lectura, los participantes serán capaces de: 1. Enumerar las causas más importantes de la Hemorragia Postparto 2. Describir los métodos para prevenir la hemorragia postparto 3. Ser concientes de las dificultades en el reconocimiento de la hemorragia postparto.

4. Describir el abordaje inicial para el tratamiento de la hemorragia postparto.

K: RESUCITACION MATERNA Y TRAUMA (Incluye Embolia por líquido amniótico)

Objetivos Al final de esta lectura, los participantes serán capaces de: 1. Describir aspectos de la fisiología que afectan la resucitación materna y la respuesta al trauma durante el embarazo.

2. Describir las modificaciones del soporte básico de la vida y soporte cardiaco avanzado para la vida, requerido en el embarazo.

3. Describir la técnica de parto por cesárea perimortem.

4. Describir la evaluación y el manejo del trauma, mayor y menor, relacionado con el embarazo.

L: SEGURIDAD EN EL CUIDADO MATERNO

Objetivos Al final de esta lectura, el participante será capaz de: 1. Discutir el progreso que se ha hecho en la seguridad de la maternidad y del infante.

2. Discutir el rol de la evaluación de riesgo en el cuidado materno.

3. Discutir el rol de la medicina basada en evidencias en el cuidado materno.

4. Describir ejemplos de sistemas de cuidado de la salud que mejoran el pronóstico de las madres y los bebés.

5. Discutir el error en la administración de la medicina.

6. Describir los componentes y características de un equipo de cuidado materno efectivo.

7. Describir los principios generales de la resolución de conflictos.

8. Discutir la mala práctica médica y las medidas para reducir su impacto.

9. Definir las 5 “Cs” del Manejo de Riesgo.

N: LACERACIONES PERINEALES DE TERCER Y CUARTO GRADOS

Objetivos Al final de esta lectura y taller, los participantes serán capaces de: 1. Discutir la clasificación de las laceraciones perineales.

2. Describir la etiología de las laceraciones de tercer y cuarto grado.

3. Realizar las técnicas para su reparación.

4. Discutir las complicaciones de las laceraciones de tercer y cuarto grado.

O: ULTRASONIDO DIAGNOSTICO EN TRABAJO DE PARTO Y PARTO

Objetivos Al final de esta lectura y taller, los participantes serán capaces de: 1. Articular la diferencia entre la exploración del ultrasonido simple para responder a una pregunta clínica específica y el examen de ultrasonido estándar del anteparto.

2. Identificar los factores comunes en la paciente en trabajo de parto que dificulta la realización del ultrasonido.

3. Describir términos, conceptos y aplicaciones de la ultrasonografía diagnóstica.

4. Comparar y contrastar las aplicaciones básicas que se han aprendido recientemente versus aquellas que son más complejas y requieren entrenamiento más extenso y práctica supervisada.

5. Desarrollar aplicaciones básicas de ultrasonografía en trabajo de parto y parto: diagnóstico de vida fetal, número, presentación, evaluación de líquido amniótico y localización básica de la placenta.

6. Discutir las aplicaciones más complejas que requieren un entrenamiento más extenso y práctica supervisada (ej., biometría fetal, evaluación detallada de la placenta, estudio de la anatomía fetal, evaluación del cérvix y guía de procedimientos).

P: RESUCITACION NEONATAL Objetivos Al final de esta lectura y taller, los participantes serán capaces de: 1. Identificar las condiciones cardiorrespiratoria neonatal.

que

aumentan

el

riesgo

de

depresión

2. Seleccionar y armar apropiadamente el equipo necesario para la resucitación neonatal.

3. Describir cómo realizar una evaluación inicial rápida del recién nacido.

4. Describir los esquemas y algoritmos de resucitación.

5. Describir las acciones a tomar cuando hay presencia de meconio.

Q: PARTO POR CESAREA

Objetivos Al final de esta lectura y taller, los participantes serán capaces de: 1. Describir la anatomía y fisiología relevante del parto por cesárea.

2. Describir los 8 pasos que llevan al parto del feto por cesárea.

3. Describir 5 complicaciones intra-operatorias y 5 complicaciones postoperatorias del parto por cesárea.

4. Describir las indicaciones de la cesárea perimortem.

R : CRISIS AL NACIMIENTO: CUIDADO DE LA FAMILIA QUE EXPERIMENTA UNA MUERTE PERINATAL O EL NACIMIENTO DE UN NIÑO CON COMPLICACIONES MEDICAS

Objetivos

Al final de esta lectura-discusión, los participantes serán capaces de: 1. Describir las posibles respuestas emocionales en la crisis al nacimiento.

2. Discutir las respuestas específicas que los profesionales de la salud pueden utilizar en esta situación.

3. Identificar la disponibilidad de los grupos de apoyo e instituciones que pueden asistir a las familias con una crisis perinatal.

4. Definir las estrategias de manejo actual para las familias afectadas.

INTRODUCCION

El curso y el programa ALSO desarrollado por el American Academy of Family Physicians es un programa que tiene los requerimientos para convertirse en el Standard de Oro para la atención obstetrica de urgencias en México y América Latina.

La realización del presente programa es un esfuerzo coordinado de varias organizaciones, y personas que comparten el mismo fin, el desarrollo de la Medicina de Urgencias a través de actividades no solamente académicas sino también relacionadas con la sistematización de los servicios de Urgencias a través de programas y cursos que basados en la evidencia han demostrado su efectividad a nivel internacional.

Dado el carácter a menudo fulminante de la Emergencia, la actuación debe ser inmediata y del máximo nivel profesional por ello, en las situaciones en que el personal de la salud actuará conforme a su conocimiento, conciencia, ética y buena fe y de acuerdo a lineamientos previamente establecidos o acordados en el territorio que proporcione al paciente el máximo beneficio, los limites son imprecisos en muchos casos y queda al criterio del personal a cargo hasta donde puedan llegar.

La mortalidad materno infantil es un problema que afecta a todos los países del mundo en especial a los países subdesarrollados o en vías de desarrollo, por lo que estos esfuerzos no solo son loables sino necesarios en la realidad de la atención de urgencias.

Lo que esta claro que no debe hacerse es no aplicar un tratamiento comprobado o absolutamente necesario para el caso, solo por el hecho que no haya sido prescrito por el médico

En los hospitales de alta especialización, la atención obstetrica es una disciplina a menudo separada de la práctica habitual de la medicina de urgencias. Sin embargo en la mayoría de los hospitales de segundo nivel incluso en el primer nivel la atención obstetrica es dada por el medico de urgencias, el medico familiar, el medico General, el medico interno o pasante o en su caso la enfermera y/o la partera, nuestra prioridad inmediata no es pues cambiar el esquema de primera instancia sino universalizar los procedimientos para estandarizar la atención en vías de disminuir la morbimortalidad materno fetal

Dr. Noe Arellano Hernández Presidente Colegio Medico Urgencias Estado Gto.

ALSO A: Complicaciones del Embarazo en el Primer Trimestre Mark Deutchman, M.D. Steve Eisinger, M.D. Mike Kelber, M.D. Traducción: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D. Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP) Objetivos Al finalizar este curso, los participantes tendrán la capacidad de: Relacionar los niveles de progesterona y βhCG con la evolución del embarazo normal y anormal en el primer trimestre.

Describir las limitaciones y capacidades diagnósticas de ecografia (ultrasonografia) en el primer trimestre del embarazo.

Describir el proceso, diagnóstico y manejo del aborto espontáneo.

Describir el proceso, diagnóstico y manejo del embarazo ectópico.

Describir el proceso, diagnóstico y manejo de la enfermedad trofoblástica gravídica (gestacional) Describir el método de legrado uterino por aspiración (suction curettage) para el tratamiento del aborto espontáneo incompleto.

Describir el espectro de las reacciones psicológicas causadas por la pérdida del embarazo en sus primeros meses.

Introducción Las complicaciones del embarazo en el primer trimestre son comunes. La mitad de las concepciones terminan en aborto espontáneo antes de las 12 semanas, aún más, la mayoría de ellos presentan manifestaciones clínicas en las primeras semanas. Quince a 20 por ciento de los embarazos que terminan en abortos espontáneos son documentados, el 80 por ciento de éstas pérdidas ocurren en el primer trimestre.1 Además del aborto espontáneo, el sangrado del primer trimestre puede indicar embarazo ectópico, enfermedad trofoblástica y trastornos no obstétricos tales como sangrado cervical debido a pólipos, cuello uterino friable (friable cervix), traumas o cáncer de cuello uterino. Este capítulo evalúa la evolución normal del embarazo en el primer trimestre a como es conocido según los signos clínicos, datos de laboratorio y ecografía, y luego explica el diagnóstico y manejo del aborto espontáneo, del embarazo ectópico y de la enfermedad trofoblástica.

ALSO A: First Trimester Pregnancy Complications (Spanish version) 1

1

Parámetros de Laboratorio del Embarazo Normal en el Primer Trimestre Los niveles cuantitativos de βhCG están relacionados al periodo del embarazo y a datos ecográficos específicos al comienzo de la gestación. Al menos dos cuantificaciones del βhCG tomadas de dos a tres días de intervalos pueden ayudar a determinar si el embarazo está evolucionando normalmente. Los niveles cuantitativos de βhCG deben duplicarse cada dos a tres días durante la cuarta a la octava semana del comienzo de la gestación normal. La disminución o estabilidad de los niveles es una evidencia notable de inminente malos resultados, pero no hace distinción entre aborto espontáneo y embarazo ectópico.2 (Categoría C) La relación de βhCG con el examen ecográfico provee la mayoría de la información sobre el estado del embarazo.

Cuando el βhCG alcanza aproximadamente 1800mlU/ml IRP (Preparación de Referencia Internacional), la técnica de ecografia transvaginal debe de mostrar el saco gestacional. En niveles de βhCG de 1800 a 3500 IRP, la ecografía transabdominal debe revelar el saco gestacional, esto está en dependencia de la sensitividad de los equipos y de la habilidad del operador. 3 (Categoría B) Tabla 1. Edad Gestacional con relación a Índices Ecográficos y Niveles de βhCG Séricos Edad Gestacional Indices de Indices por F. U.M. Referencia Eco- Referencia Transabdominal Transvaginal

de bHCG Sérico Eco- mlU/ml IRP

Menos de 5 semanas Ninguno

Posible gestacional

saco 1800

5 a 7 semanas

Saco gestacional

Saco gestacional, 1800 a 3500 saco vitelino

7 semanas

Embrión 5 a 10 mm

Igual a > 20,000 transabdominal con actividad cardiaca

Los niveles de progesterona también pueden ayudar a predecir el desenlace clínico del embarazo en las primeras ocho semanas de gestación. En contraste con el incremento de los niveles de βhCG en el embarazo normal, los niveles séricos de progesterona permanecen constantes durante las primeras 9 a 10 semanas de gestación. 4,5 A diferencia del βhCG, un solo nivel de progesterona al inicio del embarazo ayuda a predecir el desenlace clínico.

Los niveles de progesterona de menos de 5 nanogram/ml tienen más probabilidades de ser asociados con un mal desenlace clínico del embarazo (aborto espontáneo o embarazo ectópico) mientras que un nivel de progesterona mayor de 25 nanogram/ml está intensamente asociado con un embarazo intrauterino vivo. 6,7 (Categoría B) En áreas donde la ecografía no está disponible y el tiempo de envío de un sitio a otro del βhCG hacen impráctico la realización de la muestra seriada, el nivel de progesterona sérico puede proveer la certeza de que el embarazo está evolucionando normalmente.

ALSO A: First Trimester Pregnancy Complications (Spanish version) 2

Ecografía al Comienzo del Embarazo La ecografía es un instrumento de diagnóstico formidable en la investigación de los problemas del primer semestre. Las indicaciones principales para la ecografía durante el embarazo fueron formuladas en 1984 por un grupo de consenso del Instituto Nacional de Salud (NIH) y hasta hoy tienen validez. 8 De las 28 indicaciones del NIH, casi la mitad pueden ocurrir durante el primer trimestre y están señaladas en la tabla 2.

Tabla 2. Indicaciones para la ecografía en el embarazo. Pueden ocurrir en el primer Trimestre.

(Adaptadas del NIH 1984)

1.

2.

3.

4.

Sospecha de aborto espontáneo Sangrado vaginal Valoración de la edad gestacional en caso de fecha dudosa Participación en procedimientos especiales tales como en el muestreo de vellosidad coriónica 5. Sospecha de embarazo múltiple 6. Sospecha de mola hidatiforme 7. Sospecha de embarazo ectópico 8. Localización de dispositivo intrauterino 9. Sospecha de anormalidad uterina 10. Discrepancia según el tamaño y la edad gestacional 11. Evaluación de masas en la pelvis materna encontradas clínicamente

Es importante entender las limitaciones y capacidades diagnósticas de la ecografía en el primer trimestre y la técnica de exploración que afecta la precisión del diagnóstico. Cuando se aplica apropiadamente, la ecografía puede usualmente hacer un diagnóstico rápido y definitivo de esos trastornos, muchos de los cuales serán descritos e ilustrados en diferentes partes de este capítulo. La ecografía de rutina al inicio del embarazo hace posible que se efectue una mejor valoración de la edad gestacional, que se detecte precozmente el embarazo múltiple y la malformación fetal que clínicamente no se sospecha durante el periodo en que todavía la interrupción del embarazo puede ser recomendado. Sin embargo, los beneficios por otros resultados substantivos son menos evidentes. 9 (Categoría A) La mayoría de los diagnósticos establecidos son obtenidos cuando la ecografía es realizada en el primer trimestre en combinación con los datos de la historia del paciente, exploración física y cualquier prueba de laboratorio de interés que ya haya sido realizada, especialmente βhCG sérico y progesterona. La ecografía es tan efectiva que, cuando se dispone de ella, muchos médicos la utilizan como un instrumento primordial en la evaluación de las complicaciones del primer trimestre, dejando las pruebas de βhCG sérico y/o progesterona como mecanismos secundarios para ser utilizados solamente si los resultados de la ecografía son dudosos.

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Cuando la ecografía es realizada en el primer trimestre, deben de estar disponibles las dos técnicas de imágenes es decir la transabdominal y transvaginal. 10 La exploración transabdominal provee una amplia gama de proyecciones y una buena penetración del área, que ayuda a prevenir que el examinador ignore los datos superficiales o intensos en la pelvis. La exploración transabdominal es realizada con transductores en amplitud de 3.0 a 5.0 mega hertz (MHz). La exploración transvaginal con frecuencias más altas en amplitud de 5.0 a 7.5 MHz provee resolución más detallada, mejora la especificidad del diagnóstico pero a costa de limitada penetración del área. 11, 12 La disponibilidad de ambas técnicas es además necesaria para proveer mayor oportunidad de hacer un diagnóstico definitivo para el paciente. La exploración transvaginal es una técnica diagnóstica que puede ser adquirida para uso en la clínica, hospital o en el departamento de emergencia. La técnica de exploración transvaginal es descrita en la sección O, Ecografía Diagnóstica.

Datos ecográficos del embarazo normal Entre la quinta y séptima semana menstrual del embarazo, la exploración ecográfica transvaginal con transductor de 5.0 a 7.5 MHz revelará el saco gestacional, saco vitelino, y el embrión en ese orden. El saco gestacional no es visible ecograficamente hasta que los niveles de βhCG alcanzan aproximadamente 1800 mlU/ml IRP. 13 Cuando por primera vez es visible durante la quinta semana, el saco gestacional parece estar vacío, y puede ser semejante al “saco pseudogestacional” el cual puede acompañar al embarazo ectópico.

Algunas características precoces del saco gestacional normal son: 1) forma redonda 2) localizados en el fondo uterino 3) un “anillo” ecogénico rodea el saco Durante la sexta semana de menstruación, aparece el saco vitelino. El posee una estructura redonda, ecogénica dentro del saco gestacional. Debido a la pared delgada del saco vitelino, su porción lateral paralela a los rayos de la ecografía puede no ser bien visualizada y el saco vitelino puede aparecer más como el signo “=” en vez de redondo. Si el saco gestacional está presente, una búsqueda cuidadosa de todos los cuadrantes debe ser realizada para el saco vitelino ya que puede ser no visible en todos los planos. Ya que el saco vitelino es una estructura fetal, su presencia confirma un embarazo intrauterino y excluye el pseudosaco característico del embarazo ectópico. El líquido del saco gestacional es el celoma extraembrionario, y NO es el líquido amniótico.

Durante la séptima semana menstrual, el embrión aparece y la actividad cardiaca se hace visible.

La ecografía transvaginal identificará al embrión aproximadamente una semana más temprano que la ecografía transabdominal. El embrión es visto inicialmente como una pequeña “mancha” en un borde del saco vitelino y crece rápidamente en una proporción de un milímetro (mm) por día. La actividad cardiaca del embrión casi siempre es visible para el tiempo en que la longitud vértice-nalgas alcanza los cinco milímetros, pero puede ser vista aún más temprano en dependencia de la resolución del equipo que se está utilizando y de la habilidad del examinador. 14 Cuando por primera vez es visto, la frecuencia cardiaca del embrión es de 100/minuto; ella aumenta rápidamente hasta 180 antes de que retroceda al límite reconocido de 120 a 160 cuando puede ser auscultada por medio del Doppler manual. La ecografía M-Mode puede ser utilizada para documentar la actividad cardiaca del embrión y su frecuencia. Una membrana a menudo es visible rodeando al embrión. Esta es la membrana amniótica que gradualmente se extiende durante las próximas pocas semanas para remover el celon extraembriónico.

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Durante la quinta a sexta semana menstrual, después que el saco gestacional aparece pero antes que el embrión sea visible, la edad gestacional puede ser valorada a través de medir el diámetro medio del saco gestacional (longitud + ancho + alto / 3) y de consultar las tablas estándares o utilizar el programa informático (software) de la máquina de ecografía. Con la ecografía moderna contemporánea a través de la técnica transvaginal, el Embrión es visible a la sexta semana y la edad gestacional puede ser valorada a través de la medición Directa de la longitud vértice-nalgas. La dimensión de la longitud vértice-nalgas es convertida a edad menstrual utilizando tablas tales como la que estamos mostrándole abajo, o utilizando el programa informático (software) de la máquina de ecografía: Tabla 3. Longitud vértice-nalgas y edad menstrual Longitud vértice-nalgas Edad menstrual

Longitud vértice-nalgas

Edad menstrual

0.2 cm

5.7 semanas

3.5 cm

10.4 semanas

0.4 cm

6.1 semanas

4.0 cm

10.9 semanas

0.6 cm

6.4 semanas

4.5 cm

11.3 semanas

0.8 cm

6.7 semanas

5.0 cm

11.7 semanas

1.0 cm

7.2 semanas

5.5 cm

12.1 semanas

1.3 cm

7.5 semanas

6.0 cm

12.5 semanas

1.6 cm

8.0 semanas

6.5 cm

12.8 semanas

2.0 cm

8.6 semanas

7.0 cm

13.2 semanas

2.5 cm

9.2 semanas

8.0 cm

14.0 semanas

3.0 cm

9.9 semanas

Otra posibilidad sería que después que el embrión sea visible y entre la octava y treceava semanas, la edad gestacional puede ser calculada por medio de la medición de la longitud vértice-nalgas y utilizando esta simple fórmula: Edad menstrual (semanas) = longitud vértice-nalgas en centímetros (cm) más 6.5.

Los datos ecográficos de los siguientes trastornos anormales son discutidos y ejemplificados en la próxima sección de este capítulo: aborto espontáneo, embarazo ectópico y enfermedad trofoblástica gestacional.

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Aborto espontáneo Una variedad de términos han sido utilizados para describir y definir la pérdida del embarazo en su comienzo; muchos de estos términos son tradicionales y tienen su origen antes del conocimiento moderno de la pato-fisiología que ello implica. Sin embargo, estos términos todavía son comúnmente utilizados y deben ser puestos en perspectiva.

1. Aborto Espontáneo – Es la pérdida involuntaria del embarazo durante las primeras 20 semanas. Ya que el término a menudo es confundido con el término de aborto inducido (aborto provocado o interrupción voluntaria del embarazo). En el idioma inglés, se prefiere utilizar el término pérdida (miscarriage) cuando se esta hablando con el paciente sobre el aborto espontáneo.

2. Aborto Espontáneo Precoz – Es el aborto espontáneo que ocurre a las 12 semanas o menos de la edad gestacional.

3. Amenaza de Aborto – Es el sangrado uterino en cualquier momento de la primera mitad del embarazo.

El cerviz no está dilatado y no ha habido expulsión de productos de la concepción.

4. Aborto Incompleto – Es la condición en la cual parte, pero no todo, el contenido del útero ha sido expulsado.

5. Aborto Inevitable – El cerviz está dilatado, pero los tejidos no han sido expulsados.

6. Aborto Retenido (frustro o retención fetal) – El feto o el embrión ha estado muerto por varias semanas pero los tejidos no han sido expulsados. El cerviz está cerrado. Estos pacientes a menudo presentan ausencia del crecimiento uterino o el tono cardiaco fetal no ha sido auscultado a las doce semanas.

7. Aborto Séptico – Es el aborto incompleto en el cual una infección ha ascendido dentro del útero causando endometritis, parametritis, y peritonitis.

8. Saco Anembrionario – El embrión ha fracasado en desarrollarse, aunque se puede identificar el saco gestacional y los tejidos de la placenta. La ecografía de alta resolución ha demostrado que el embrión está ausente. Un término equivalente es re-absorción embrionaria. Esta condición usualmente es diagnosticada ya sea por ecografía o por el reconocimiento de los tejidos expulsados.

9. Hemorragia Subcoriónica – La ecografía encuentra una acumulación de sangre entre el corion y la pared uterina.

10. Caduca – es el endometrio de la embarazada que frecuentemente es expulsado como parte del aborto espontáneo. Cuando la caduca es expulsada intacta a esto se le conoce con el nombre de cilindro decidual; lo cual, a menudo significa un embarazo ectópico.

Patofisiología Al menos una mitad de todos los abortos espontáneos son el resultado de anormalidades genéticas importantes, tales como trisomía, triploidía o monosomía. El aborto espontáneo también ha sido relacionado a factores ambientales internos tales como anomalías uterina, exposición al dietilestilbestrol materno (DES), fibromioma, insuficiencia cervicouterina, deficiencia de progesterona debido al déficit de la fase luteinica, y factores inmunológicos. Los factores ambientales externos incluyen el tabaco, uso de alcohol o cocaína, irradiación, infecciones, y exposición a químicos industriales. La incidencia del aborto espontáneo aumenta con la edad materna. La etiología del aborto espontáneo precoz es raramente determinada en la práctica clinica.

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Evolución Clínica del Aborto Espontáneo Al inicio, el embarazo se reconoce por amenorrea, síntomas típicos del embarazo, y por la prueba positiva del embarazo. Cuando comienza a fracasar, los niveles de hCG se estabilizan o disminuyen y los síntomas del embarazo disminuyen. Luego inicia el sangrado vaginal. El sangrado vaginal es el signo más común de un posible aborto espontáneo, ocurre en un 30 por ciento del total de las embarazadas.

Aproximadamente la mitad de las embarazadas que presentan sangrado terminan en aborto espontáneo y el resto son viables, pero tienen un aumento en la incidencia de las complicaciones y malos resultados comparados con aquellas que no sufrieron sangrados. Con el comienzo del sangrado, se establece un pronóstico reservado del embarazo, aunque el embarazo puede de hecho haber fracasado muchas semanas antes. Luego, a menudo ocurren calambres en la parte inferior del abdomen y en la espalda y el pronóstico del embarazo empeora.

Finalmente, los productos de la concepción son expulsados, acompañados de contracciones y sangrado los cuales pueden ser intensos.

Diagnosis El examen abdominal debe ser realizado prestando atención especial a la localización del dolor, al signo de Blumberg (dolor de rebote) y a la dilatación, lo cual puede indicar hemoperitoneo con ruptura del embarazo ectópico. Un examen con espéculo debe ser realizado para excluir cualquier causa de sangrado no uterina y detectar la dilatación cervical. Una pinza en anillo (ring fórceps) debe ser utilizada para examinar la dilatación, ya que una cerviz normal, no dilatada no admitirá el ápex de la pinza en anillo. El examen bimanual debe también ser realizado, para valorar el tamaño uterino y la presencia de masas anexas. El examinador experimentado puede valorar la edad gestacional por medio del tamaño uterino dentro de las dos semanas, sin embargo, la obesidad, el dolor, la deficiente cooperación del paciente y el útero retrovertido pueden afectar la precisión. Un útero más pequeño de lo que uno se espera sugiere un aborto espontáneo.

Si el paciente tiene de nueve a diez semanas de embarazo y el embrión está vivo, las pulsaciones cardiacas del feto pueden ser auscultadas con el uso del Doppler. La sensibilidad para auscultar las pulsaciones cardiacas del feto pueden ser mejoradas por medio de la elevación del útero durante el examen bimanual. Sin embargo, la pulsación cardiaca fetal no puede ser auscultada hasta la 11 a 12 semana después del último periodo menstrual, particularmente en pacientes obesos o cuando el útero está retrovertido.

Cualquier tejido que haya sido expulsado por la vagina debe ser examinado. Ese examen es muy útil y puede ser realizado en cualquier clínica o en la sala del departamento de emergencia. A menudo revela importante información diagnóstica. Si existe la presencia de un saco gestacional intacto, un embrión, o la frondosa característica de las vellosidades coriónicas, el aborto espontáneo esta demostrado y el embarazo ectópico es virtualmente descartado excepto en los casos raros de embarazo intrauterino y ectópicos simultáneos (embarazo heterotópico). Para observar las vellosidades coriónicas, enjuague y haga que el tejido flote en solución salina.

Utilizar el espejo de la parte inferior del microscopio con un poco de aumento y “desenredar” el tejido puede ayudar. El tejido expulsado debe ser presentado para una valoración patológica formal la cual es definitiva en casos dudosos.

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Si el tejido es observado en el orificio del cuello uterino, el aborto espontáneo es inevitable. Una pinza en anillo (ring fórceps) puede ser utilizada para apartarlo cuidadosamente. Intentos más decididos para extraer los tejidos expulsados parcialmente deben ser presididos por una charla con el paciente, autorización por escrito y administración de analgésicos y sedantes.

Cuando el diagnostico no es evidente por medio de los datos clínicos, la ecografía transvaginal es esencial para el diagnostico correcto. En el “aborto retenido o retención fetal” el paciente todavía no ha expulsado ningún tejido. El saco gestacional vacío es observado y no está rodeado por el anillo habitual ecogenico brillante del villi coriónico normal. Ahí puede ser que no haya un embrión (“saco anembrionario” o “embarazo anembrionico” o “resorción embriónica”). El embrión muerto también puede ser observado. El saco gestacional que tiene aproximadamente dos cm de diámetro medio debe contener un embrión.16 El embrión que tiene cinco mm de longitud vértice-nalgas debe manifestar pulsaciones cardiacas. 14 Si existe alguna duda sobre los datos ecográficos, un seguimiento minucioso y reexaminación en unos pocos días es razonable si el paciente esta estable.

En el aborto espontáneo incompleto, la ecografía puede revelar una variedad de quistes o datos ecogénicos. Si el grosor del contenido uterino excede aproximadamente cinco mm, tejidos retenidos virtualmente están presentes. Sin embargo, no todos los pacientes requieren legrado por succión. 17 El aborto espontáneo consumado resulta en un útero vacío con una “banda o estría endometrial” brillante indicando que las paredes uterinas han colapsado hacia atrás en oposición de unas y otras. Cuando el paciente tiene historia de expulsión de tejidos o coágulos, este dato puede ayudar a determinar si el aborto espontáneo es consumado y si la dilatación y legrado (D&C) es necesaria.

El aborto séptico debe ser asumido cuando el paciente esta febril o tiene excesivo dolor a la palpación uterina o en los anejos uterinos, o si presenta signos de peritonitis. La historia previa de intento de aborto terapéutico y/o aborto ilegal que pudieran haber dejado tejidos en el útero o perforado el útero deben ser evaluados.

En la hemorragia subcoriónica, el saco gestacional y el embrión estarán presentes pero la ecografía mostrará un hematoma entre la pared uterina y el corión. Cuando la hemarragia subcoriónica es vista a través de la ecografía, las probabilidades de aborto espontáneo es alrededor del 30 por ciento (aunque las pulsaciones cardiacas sean detectadas). Como resultado el optimismo debe ser cauteloso y el paciente debe ser prevenido de que una hemorragia puede ocurrir.

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Diagnóstico y Tratamiento Las probabilidades generales de aborto espontáneo es alrededor del 50 por ciento cuando el sangrado es presente, y el acompañamiento de contracciones, aumentan estas probabilidades. Los datos ecográficos alteran el pronóstico. Entre más avanzado este el embarazo durante el examen inicial, las posibilidades de que el feto vaya a sobrevivir son mayores. 18 La presencia de las pulsaciones cardiacas que se pueden detectar son un buen signo pronóstico. Cuando las pulsaciones cardiacas están presentes a través de la ecografía en un paciente que tiene hemorragia, la probabilidad de aborto espontáneo esta entre 2.1 por ciento (para las mujeres menores de 35 años) hasta un 16.1 por ciento (en las mujeres mayores de 35 años). 19 Como resultado, los pacientes que presentan sangrado y están en el primer trimestre del embarazo con pulsación cardiaca fetal deben ser observados con interés, y con optimismo reservado. El desenlace clínico individual no debe ser anticipado, y la esperanza del paciente de continuar con el embarazo debe ser apoyada, mientras se le explica que no existen procedimientos conocidos que puedan prevenir el aborto espontáneo.

La mayoría de los abortos del primer trimestre ocurren de manera completa y espontánea sin necesidad de intervención médica o quirúrgica. 20,21 La evaluación física está enfocada en identificar a aquellos pacientes con aborto espontáneo incompleto los cuales están en riesgo de sufrir hemorragia e infección y que podrían beneficiarse de una intervención médica o quirúrgica. 20, 21 (Categoría B) Las indicaciones para una intervención quirúrgica son sangrado o dolor excesivo y síntomas prolongados. Los pacientes a quienes se les conoce que tienen un saco gestacional intacto con o sin el embrión (saco embrionario, resorción embrionaria o muerte embrionaria) pero que no expulsaron espontáneamente estos tejidos dentro un periodo razonable de tiempo se le debe ofrecer el legrado por succión. El estado psicológico del paciente es el determinante más importante para seleccionar cuando intervenir. Muchas mujeres no se sienten tranquilas con la idea de esperar semanas para expulsar el feto muerto. Las consideraciones logísticas también deben ser tomadas en cuenta: por ejemplo, el paciente puede seleccionar que se le haga una dilatación y legrado (D&C) electivo en vez de arriesgarse a un sangrado y contracciones intensas en un momento y lugar difícil de acceder. Si se realiza una exploración instrumental en la cavidad uterina, utilizando la pinza en anillo (ring fórceps) o a través de D&C, algunos médicos administran antibióticos como profilaxis y methylergonovine oral.

Después del aborto espontáneo es usual recomendar un periodo corto de contraceptivos antes de intentar de quedar embarazada otra vez. La taza de aborto espontáneo es alta en concepciones ocurridas dentro los primeros tres meses después de la interrupción del embarazo. 22 Para los pacientes que deseen contracepción por largo término, el dispositivo intrauterino colocado inmediatamente después del aborto espontáneo o del aborto inducido en el primer trimestre es seguro y efectivo. 23 (Categoría A) Otra manera de abordar este problema que puede convertirse más común en el futuro es la consumación médica del aborto espontáneo. Muchos estudios han demostrado datos prometedores en este método de abordaje, utilizando misoprostol administrado oralmente o vía vaginal, el cual es un poderoso uterotonico. Más estudios probablemente están ocurriendo sobre este tópico. 24, 25

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Embarazo Ectópico El embarazo ectópico es el embarazo que se desarrolla fuera del útero, usualmente en las trompas de Falopio.

Esta sección se enfocará principalmente en el diagnóstico del embarazo ectópico en su instalación clínica de un embarazo precoz con sangrado vaginal.

En los Estados Unidos el embarazo ectópico ocurre en uno de cada 100 embarazos. A pesar de las técnicas más sofisticadas de terapia y diagnostico, el embarazo ectópico ocupa la segunda causa más común de mortalidad materna. Incapacidad o pérdida de la fertilidad también puede resultar. El diagnóstico precoz es extremadamente decisivo para prevenir morbilidad grave y permitir el uso de modalidades de tratamiento más conservativo que puedan ayudar a preservar la fertilidad. Todos los proveedores del cuidado de salud que atienden a las mujeres en edad de procrear deberían tener un conocimiento de la dinámica funcional del embarazo ectópico, y deberían tener un alto indicador de escepticismo en cualquier mujer que presente sangrado y/o dolor al comienzo del embarazo.

Etiología y patofisiología El embarazo ectópico ocurre cuando el zigoto fertilizado fracasa en alcanzar el útero, y se implanta en cualquier otro lugar, generalmente en alguna porción de las trompas de Falopio. Los factores de riesgo del embarazo ectópico incluyen: 26 Historia de cirugía tubárica, incluyendo ligaduras de trompas y/o re-anastomosis de las trompas de Falopio después de las ligaduras tubáricas.

Historia de infección tubárica, incluyendo enfermedad pélvica inflamatoria.

Contracepción solamente con píldoras de progestin o dispositivos intrauterinos.

Historia de exposición intrauterina de dietilestilbestrol.

Historia previa de embarazo ectópico.

Un porcentaje sustancial de embarazo ectópico ocurre en las mujeres que no tienen factores de riesgo.

Típicamente, este embarazo en su inicio no se puede distinguir del embarazo intrauterino. La paciente puede presentar amenorrea, ella puede sentir el embarazo, y la prueba de embarazo será positiva. Pero eventualmente el embarazo comenzará a deteriorarse por medio de la dilatación anormal de la trompa y la erosión dentro de los vasos sanguíneos. A este punto, la placenta y el cuerpo luteo comienzan a detener su función y los niveles hormonales disminuyen. El endometrio del embarazo conocido como caduca (decidua), proveído de progesterona por el cuerpo luteo hasta ese momento, comienza a esfacelarse y el sangrado ocurre. Ocasionalmente, la caduca esfacela en una pieza larga, conocida como cilindro desidual. El βhCG, producido por la placenta se estabilizará o disminuirá en ese momento.

El embarazo puede invadir a través de la pared de la trompa a los vasos sanguíneos vecinos, y una hemorragia intraperitoneal puede ocurrir. La hemorragia puede ser catastrófica o gradual. Existen muchas variaciones de este patrón de comportamiento del embarazo ectópico incluyendo regresión espontánea, aborto en la parte terminal de la trompa, formación de hematoma crónicos, y aún más re-implantación de la concepción en otro lugar formando un embarazo abdominal.

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Signos y Síntomas El dolor y el sangrado vaginal son los sintomas característicos del embarazo ectópico. El dolor a menudo es el signo más común; generalmente está localizado en la parte inferior del abdomen y es unilateral. El sangrado también es muy común seguido de un periodo corto de amenorrea. El examen físico puede revelar una masa de anejos dolorosos con la palpación, a menudo mencionados en los textos, pero reconocidos clinicamente solo en el 20 por ciento de los casos. Ademas, facilmente puede ser confundido con un cuerpo luteun sensible de un embarazo intrauterino normal. Finalmente signos y síntomas de hemoperitoneo y shock puede ocurrir, incluyendo un abdomen distendido, silencio abdominal, “empastamiento”, dolor del hombro, fondo del saco vaginal posterior abombado, e hipotensión.

Diagnóstico Las pruebas de laboratorio son de mucha ayuda. El βhCG sérico aumenta normalmente por un tiempo corto, pero luego se estabiliza o desciende. Luego el βhCG sérico usualmente muestra una disminucion del doble en 48 horas. Esto predice un fracaso del embarazo pero no distingue entre un aborto espontáneo intrauterino y un embarazo ectópico. Los niveles bajos inusuales de progesterona sérica es también predictivo de fracaso del embarazo, pero no puede detectar el alojamiento del embarazo.

La ecografía es muy importante para establecer el diagnóstico. La ecografía transvaginal tiene mucho más poder diagnóstico que la transabdominal. Dos datos ecográficos son definitivos: 1. la presencia inequívoca de un embarazo intrauterino descarta el ectópico (con la excepción de embarazo heterotópico el cual puede ocurrir uno en 30,000 casos).

2. la visualización del saco gestacional y del embrión con la detección de la pulsación cardiaca fuera del útero es prueba de un embarazo ectópico.

La correlación de los niveles séricos de βhCG con los datos ecográficos proveen la significancia más importante para el diagnóstico. Si el βhCG está por encima de la “zona discriminatoria”, reportada en un aproximado de 1800 mlU/ml IRP, el saco gestacional deberá ser visible con la ecografía transvaginal.13 Si el saco gestacional intrauterino no es visible para el momento en que el βhCG está en, o por encima, de este umbral, el embarazo tiene una alta posibilidad de ser ectópico.

Otros datos de la ecografía transvaginal tienen importancia diagnóstica. (Tabla 4) Tabla 4. Datos Extrauterinos y Posibilidades de Embarazo Ectópico27 Datos Riesgo de ectópico (%) No masas o no líquidos

20 por ciento

Cualquier líquido libre

71 por ciento

Masa ecogénica

85 por ciento

Cantidades abundantes o moderadas de 95 por ciento líquidos Masa ecogénica con líquido

100 por ciento

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Existen obstáculos importantes en los datos de la ecografía. El saco pseudogestacional puede ser visto dentro del útero y puede ser tomado erróneamente como un embarazo intrauterino. Este dato, es una pequeña área dentro del útero causada por la caduca hiperestimulada o el endometrio. Características distintivas son la pérdida del anillo ecogénico que rodea la vellosidad coriónica y la pérdida del saco vitelino o la pérdida dentro del polo fetal. Un segundo dato de conflicto puede ser causado por el corpus luteos. Una masa quística, entera puede ser vista en el anejo y puede ser tomada erróneamente como el saco gestacional. Si el cuerpo luteo tiene ruptura, la ecografía puede revelar una brillante, ecogénica, a veces estructura compleja en el anejo y líquidos libres en la pelvis. Esta forma puede ser relacionada con un embarazo intrauterino, o esto puede incluso ocurrir en pacientes no embarazadas. Si la hemorragia es intensa, la cirugía es indicada sin consideración del diagnóstico.

Otra prueba diagnóstica, popular en tiempos pasados pero menos utilizada ahora que la ecografía esta fácilmente disponible, es culdocentesis. Esto consiste en pasar una aguja de 18 a 20 gauge (1.2 a 0.9 mm de diámetro) a través del fondo de saco (fornix) posterior de la vagina y aspirar por líquidos. Si líquido sanguinolento es obtenido con hematocrito mayor de 15 por ciento, un sangrado activo intraperitoneal es de sospechar y una intervención inmediata es requerida. 28 La culdocentesis puede ser muy útil en diferenciar el líquido rosado y poco denso de un quiste ovárico roto que puede ser manejado en forma expectante de un líquido francamente hemorrágico debido a un embarazo ectópico roto el cual requiere intervención quirúrgica.

La laparoscopia a menudo es citada como el método de referencia de diagnóstico, y este indudablemente es el caso cuando se sospecha de un sangrado intraperitoneal. En la mayoría de los casos el diagnóstico puede ser confirmado y el embarazo ectópico tratado quirúrgicamente en el mismo procedimiento. Sin embargo, el tratamiento médico es apropiado en pacientes seleccionados cuidadosamente con embarazo ectópico integro, basados solamente en datos clínicos y ecográficos.

Tratamiento Cuatro planes de tratamiento actualmente son utilizados para tratar el embarazo ectópico, esto incluye método expectante, médico, laparoscópico, y cirugía abierta. La cirugía laparoscópica usualmente es el tratamiento más apropiado en la mayoría de las mujeres con embarazo en las trompas de Falopio. 29 (Categoría A) El tratamiento expectante o médico son opciones en las mujeres hemodinamicamente estables quienes son cuidadosamente seleccionadas e informadas de acuerdo a los criterios elaborados en las siguientes secciones.

El método de tratamiento expectante a veces es apropiado en aquellas mujeres con hCG menor de 1000 y disminuyendo. Un ensayo randomizado de 1955 demostró que alrededor de la mitad de los pacientes tratados con el método expectante escaparon de la necesidad de una cirugía, ya que algunos embarazos tubáricos sufrieron abortos espontáneos o resorción. 30 Criterios prudentes para el tratamiento con el método expectante incluyen: 31, 32 33, 34 (Categoría C) Dolor o sangrado mínimo.

Paciente responsable para las visitas de seguimiento.

No evidencia de ruptura tubárica.

Comienza el nivel de βhCG a menos de 1000 mlU/ml and decrece.

Embarazo ectópico o masas anejas menores de tres centímetros, o no son detectadas.

No se auscultan las pulsaciones cardiacas.

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Con estos criterios, el diagnóstico de embarazo ectópico a menudo será presuntivo. El tratamiento expectante es utilizado más comunmente en estas situaciones donde la localizacion exacta del embarazo no puede ser determinada. Los niveles de βhCG son bajos, y decrecientes. El examen ecográfico no señala el diagnóstico, y el paciente no muestra síntomas. El único examen que podría hacer la distinción entre un aborto espontáneo y un embarazo ectópico determinado es la dilatación y el legrado (D&C), para buscar villi coriónico en el especimen del legrado. Esta técnica invasiva puede ser realizada o pospuesta según lo requiera las circunstancias clínicas.

El tratamiento médico con metotrexate, un antagonista del ácido fólico, es apropiado para pacientes adecuadamente seleccionados. 29, 35, 36, 37 (Categoría B) Esta forma de tratamiento ha sido demostrada en ensayos randomizados que es segura y efectiva; también puede ser menos costosa y resulta en igual o mejor fertilidad subsecuente que el tratamiento quirúrgico tradicional. La selección de la paciente es un elemento muy importante en el éxito de la terapia con metotrexate. El paciente debe ser capaz de mantener una rigurosa asistencia al régimen de citas de seguimiento y tener el deseo de controlar el dolor pélvico que frecuentemente acompañan a este tratamiento. Una variedad de criterios han sido propuestos y existen controversias. Los criterios razonables establecidos incluyen: Signos vitales estables y niveles bajos de sintomatología.

No contraindicaciones médicas para la terapia con metotrexate (enzimas hepáticas normales, biometría hemática completa y recuento de plaquetas).

No ruptura del embarazo ectópico.

Ausencia de la actividad cardiaca del embrión.

Masa ectópica de cuatro centímetros o menos.

Comienzo de los niveles de βhCG a menos de 5000 mlU/ml.

Una variedad de regímenes con metotrexate han sido publicados incluyendo dosis únicas o múltiples administradas intramuscularmente (IM) o por inyección directa dentro de la masa ectópica dirigida por medio de laparoscopia. 29 (Categoría A) El régimen de dosis única intramuscular comúnmente es calculado en un mg/kg o 50 mg/m2 . El examen sérico de βhCG es realizado en el cuarto y séptimo día después del tratamiento y luego seguido semanalmente hasta que los niveles alcancen 5 mlU/ml, lo cual puede tomar de tres a cuatro semanas. El βhCG inicialmente aumenta en pequeñas cantidades, pero debe de disminuir 15 por ciento entre el cuarto y séptimo día; si esto no ocurre, la dosis debe ser repetida o realizarse una terapia quirúrgica. La dosis de metotrexate debe ser repetida no más de una vez antes de que se obtenga una consulta quirúrgica. Los niveles séricos de progesterona pueden ser monitoreados en vez del βhCG; una disminución de 1.5 mg/ml es considerada un punto final exitoso y usualmente ocurre alrededor de la segunda a tercera semana. Ya que existen muchos regímenes de tratamiento con metotrexate y algunos pacientes fracasarán al tratamiento y eventualmente requerirán de cirugías, los médicos que emplean metotrexate deben tener un sistema establecido para la selección del método, seguimiento del paciente y obtener consulta quirúrgicas, si fuese necesario.

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El tratamiento quirúrgico ha sido el centro del tratamiento del embarazo ectópico por muchos años, y permanece como una opción esencial. Este tratamiento puede ser dividido en conservativo y extirpativo.

Conservativo significa la conservación de las trompas de Falopio. Extirpativo se refiere a la extracción de las trompas. Cualquiera de los dos puede ser realizado por medio de laparoscopia o laparotomía dependiendo de las condiciones del paciente, de las habilidades del cirujano, principios del colectivo, y de las instalaciones disponibles. Los criterios indicativos de la necesidad de cirugía incluyen: Paciente con signos vitales inestables o signos de hemoperitoneum.

Diagnóstico dudoso.

Embarazo ectópico avanzado (niveles altos de βhCG, masa grande, actividad cardiaca).

Dificultad de visitas posteriores.

Alguna contraindicación para estar en observación o metotrexate.

Algunos embarazos ectópicos (cornual, intersticial, cervical, cónico intraligamentoso, y otros) son extremadamente peligrosos y difíciles de tratar. Una rápida consulta es esencial para los no-quirúrgicos.

Enfermedad Trofoblástica Enfermedad trofoblástica gestacional, o enfermedad molar, tiene tres formas básicas: mola hidatiforme completa, mola parcial, y mola recurrente la cual puede progresar hacia coriocarcinoma metastático. La revisión de este posible diagnóstico es incluido ya que ocasionalmente es causa del sangrado del primer trimestre, y debe ser considerado en el diagnóstico diferencial hasta que se establezca el diagnóstico.

Mola completa consiste de proliferación placentaria en ausencia del feto. La villi placentaria están inflamadas y a menudo se parecen a un racimo de uvas. La mayoría de las molas completas tienen una composición cromosómica de 46 XX, todas derivadas de la fuente paterna.

Epidemiología La enfermedad trofoblástica ocurre en los EEUU en una taza de uno en 1000 a 1500 embarazos. En otros países, más notablemente al sureste de Asia, es mucho más común. Los dos factores que predisponen la enfermedad trofoblástica son: embarazo en los extremos de la vida reproductiva (y especialmente las mujeres mayores de 45 años), y enfermedad molar previa. 39

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Manifestaciones Clínicas y de Laboratorio Las pacientes con enfermedad trofoblástica muestran las siguientes características con frecuencia variable: Sangrado vaginal en el primer o al inicio del segundo trimestre, el cual a menudo es oscuro, y puede causar anemia. Vesículas semejantes a uvas son expulsadas es casos de que progrese hacia el segundo trimestre.

Los niveles de hCG son más altos de lo esperado. Útero más grande de lo esperado para la edad gestacional, y sin que se pueda auscultar los tonos del corazón.

Hiperemesis, hipertensión inducida por el embarazo al inicio de la edad gestacional, y/o tirotoxicosis.

Engrandecimiento de los ovarios, causados por quistes theca-lutein que resultan de los niveles altos de hCG que hiperestimulan a los ovarios.

Diagnóstico Para el diagnóstico precoz es requerido un alto índice de sospecha. La ecografía es el principal método de diagnóstico, y mostrará espacios vesiculares múltiples dentro del útero, con ausencia del feto. Ovarios quísticos grandes son comunes.

Tratamiento La evacuación inmediata del útero es el tratamiento principal. Después de la total evacuación de la mola, todas las pacientes deben tener una serie de monitoreo de βhCG por seis meses a un año con contracepción. 40 (Categoría C) Si el βhCG permanece estable o incrementa, entonces se asume que puede haber una recurrencia, la cual debe ser investigada y tratada con quimioterapia (metotrexate). Debido que la enfermedad relativamente es rara y que las complicaciones son muy posibles, se recomienda que se realicen seguimientos. Los quistes ováricos teca-luteínicos no requieren tratamiento y sanaran después de la evacuación del; tejido molar. 40

Enfermedad Trofoblástica Recurrente Aproximadamente el 20 por ciento de las mujeres con mola completa experimentarán recurrencia en la forma de mola que invade el miometrio, o la mola se transforma intensivamente metastática.

Mola Parcial Esto se refiere a la placenta molar que ocurre junto con el feto, lo cual usualmente no es viable. Las pruebas genéticas usualmente revelan triploidi (69 XXY). La mola parcial es menos común que la mola completa, y conlleva un riesgo menos de recurrencia.

Prognosis por Futuros Embarazos ALSO A: First Trimester Pregnancy Complications (Spanish version) 15

Aunque existe una taza de recurrencia de uno a dos por cientos, la mayoría de los pacientes pueden concebir y desarrollar un embarazo normal después de la enfermedad trofoblástica. Los agentes químico-terapéuticos utilizados para tratar las recurrencias no han demostrado afectar los futuros embarazos. 41, 42, 43 El reto particular para los médicos es atender el impacto psicológico de este peculiar trastorno.

Esquema de Diagnóstico y de Tratamiento Comienzo del embarazo con dolor y sangrado NO

Reanimación y evaluación quirúrgica

Signos vitales estables

YES NO Orifico abierto, dilatado Cerviz cerrado

tejidos comienzan hacer expulsados

YES Disponibilidad inmediata de ecografía

D&C vs.

Tratamiento expectante

Reconocimiento del tejido; si no hay villi coriónico reconsidere y descarte embarazo ectópico

YES

YES YES

Embrión muerto o saco vacío NO

NO

Saco vitelino o embrión con pulsación cardiaca

Seriado de hCG con o sin progesterona

NO

Aumento normal del HCG y el paciente permanece estable YES Seguimiento

clínico

YES Seguimiento clínico

NO

Masa pélvica, líquido en fondo del saco, pulsación cardiaca extrauterina

Ir a ecografía

¡Embarazo ectópico!

YES Cirugía vs.

Noquirúrgico Rx

NO YES

Embarazo molar

D&C

Se presume ectópico YES

NO

YES Útero vacío

HCG mayor NO Seguimiento de 1800 clínico

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El esquema de diagnóstico y tratamiento ilustrado en este diagrama de flujo comienza con la exploración física del paciente estable. Los pacientes con signos vitales inestables se presumen que tienen ruptura del embarazo ectópico y se seleccionan inmediatamente para reanimación y evaluación por el cirujano. Si la exploración física demuestra al orificio del cuello uterino distendido, el aborto espontáneo es muy probable y la alternativa entre dilatación y legrado (D&C) y “tratamiento expectante” estará basada sobre los factores clínicos y la preferencia del paciente. Si el cuello uterino está cerrado, la ecografía ofrecerá la oportunidad de establecer el diagnóstico definitivo e inmediato en la mayoría de los casos, siempre y cuando este disponible facilmente.

Solo cuando el útero está vacío o no se tiene un diagnostico claro, se requiere realizar una prueba hormonal sérica. Si el cuello uterino está cerrado y la ecografía no está disponible inmediatamente, la prueba de hormona sérica seriada puede dirigir a más estudios de seguimiento. Si el βhCG esta aumentando normalmente, y el paciente permanece estable, ella puede ser monitoreada “expectantemente”. Si los niveles de βhCG disminuyen o permanecen estables, el paciente está en alto riesgo de embarazo ectópico y debería tener una ecografía realizada para obtener un diagnóstico definitivo. Toda mujer con anticuerpos Rh negativos y con sangrado vaginal de cualquier causa en el primer trimestre debe recibir 50 microgramos (mcg) de inmunoglobulina Rh (mini-dosis de inmunoglobulina Rh.61, 62 (Categoría B)

Dilatación y Legrado (D&C) por Succión El diagnóstico de fracaso del embarazo en un paciente clínicamente estable no es una emergencia quirúrgica.

Los textos obstétricos anteriores, esencialmente autorizaban el D&C para todos los abortos precoz, pero la literatura más reciente apoya el método de tratamiento conservativo debido a la seguridad y a su costo / efectividad, permitiendo que ocurra el aborto espontáneo.17, 44, 45, 46 La decisión de realizar un D&C puede estar indicada cuando: 1. Existe la presencia de sangrado abundante. (Mayor de una toalla higiénica en una hora).

2. El paciente clínicamente está estable (no sangrado o contracciones), pero la muerte del feto esta demostrada de manera conclusiva y el paciente no desea esperar por el aborto espontáneo. La mayoría de las mujeres después de saber que el feto ha muerto, se ponen impacientes para alcanzar una solución.

La responsabilidad principal de esperar días o semanas es un episodio extraño o doloroso en casa. Una larga espera (mayor de seis semanas) puede resultar en coagulopatía.

3. El embarazo ectópico necesita ser descartado. En ciertas situaciones la distinción clínica entre embarazo ectópico e intrauterino no puede ser realizada. Si el tejido obtenido por D&C contiene villi coriónico, el embarazo fue intrauterino. Muy raramente, puede coexistir el embarazo intrauterino con el embarazo ectópico (embarazo heterotópico), esto puede crear una situación clínica confusa y peligrosa.

Contraindicaciones para la dilatación del cuello uterino y legrado del cuello uterino (D&C) 1. Las contraindicaciones médicas son raras pero incluyen infección activa pélvica y coagulopatía.

2. Muerte fetal no demostrada de acuerdo a la opinión del paciente, a la opinión del médico o de ambos.

3. El paciente prefiere esperar, ya sea por cualquier razón, que ocurra el aborto espontáneo (razones religiosas, creencias, costo, deseo de evitar un procedimiento quirúrgico, etc.).

La D&C no es requerida si reúne los siguientes criterios: El útero es pequeño y firme.

El sangrado es escaso o no está ocurriendo.

El tejido ha sido expulsado y está disponible para inspección y se manifiesta completo.

El paciente es consistente con sus citas de seguimiento.

La ecografía (preferiblemente transvaginal) demuestra un útero vacío.

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Como Realizar la Dilatación y Legrado por Succión Utilizando Anestesia Local 1. Coloque una guía intravenosa (IV) si el paciente está con sangrado abundante o si se van administrar medicamentos IV. 2. Debe de obtener pruebas de hematocrito o hemoglobina y de Rh. Recuento de leucocitos, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, productos de degradación de fibrinas, y tipo de sangre y ecografía debe ser obtenida dependiendo de la circunstancia clínica (ejm., sangrado abundante, aborto retenido o retención fetal).

3. Veinte unidades de oxitocina deben ser agregadas por cada litro de líquido IV administrándose, particularmente si el sangrado es abundante o si el tamaño del útero es más grande que 12 semanas.

4. Sedantes y analgésicos deben ser administrados. Dos a cinco mg de midazolam IV (Versed ®) y, 50 a 100 mcg de Fentanyl® comúnmente son utilizados. Otra posibilidad sería, que se puede utilizar 25 a 50 mg de meperidine (Demerol) y/o cinco a 10 mg de diazepan (Valium). En muchas situaciones el compañero de la paciente u otra persona que la apoya puede acompañarla durante el procedimiento.

5. El tamaño y la posición del útero debe ser identificado por medio del examen bi-manual. Si el tamaño del útero es mayor de 12 semanas, el cirujano con falta de experiencia debería tener en cuenta una interconsulta.

6. El cuello uterino debe ser observado con la ayuda del espéculo. El espéculo Graves medio usualmente es adecuado. El cuello uterino y el fondo de saco vaginal posterior (posterior fornix) son lavados con solución antiséptica. El margen anterior del cuello uterino es luego sujetado con un tenáculo dentado (single toothed tenaculum).

7. El bloqueo para cervical puede ser realizado con 10 cc de cloroprocaine al 2% (Nesacaine®) o 10 cc de lidocaine (Xylocaine®) con una aguja de punción calibre 20 gauge (0.914 mm de diámetro). Un cuarto de la cantidad de solución del bloqueo es administrada a las 3:00, 5:00, 7:00, y 9:00 o la mitad de la cantidad de la solución del bloqueo a las 4:00 y 8:00 donde el cuello uterino se une a la vagina. Un habón superficial es levantado y la jeringa es aspirada antes de inyectar para evitar que el líquido sea inyectado intravascular.

Existen diferentes variantes de bloqueo paracervical, y todos son igualmente aceptables.

8. Si el cuello uterino está cerrado, o insuficientemente dilatado para que permita fácilmente lo requerido por el legrado por succión, éste puede ser progresivamente dilatado utilizando dilatadores cervicales. La vigilancia esta indicada para esta parte del procedimiento, ya que los dilatadores y las sondas uterinas (histerómetros) causan el mayor número de perforaciones del útero. Si el paciente clínicamente está estable, una dilatación inmediata con laminaria es una opción. Otra forma de dilatación que ha tenido éxito, pero todavía es considerada experimental, es la administración oral de misoprostol (Cytotec ®) 600 ucg o administración vaginal de 400 ucg dos a cuatro horas antes del procedimiento. 47 9. El útero es cuidadosamente medido por medio de sonda para determinar el eje del cuello uterino y la cavidad uterina para dirigir más la exploración instrumental. Si el orificio cervical está abierto, la pinza en anillo o una cureta roma se pueden utilizar y estar atentos al sonido que éstas producen y cualquier tejido desprendido que sea encontrado puede ser removido.

10. Se debe seleccionar la cureta de succión más grande que pueda pasar fácilmente a través del cerviz. El tamaño ocho a 12 French comúnmente son los más utilizados. Como regla general seleccione la cureta cuyo calibre o medida corresponde al tamaño del útero en semanas (ej.: la legra # 10 es adecuada para el útero del tamaño de 10 semanas). Una legra curva es utilizada si el útero está en la posición anteroflexo o retroflexo.

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Una legra recta puede ser utilizada si el útero está en posición media. La legra de succión es introducida a lo largo del eje del útero que fue determinado previamente, hasta que se sienta una ligera resistencia, mientras se aplica una ligera tracción con el tenáculo para estabilizar el cuello uterino y enderezar hacia fuera el ángulo cervico-vaginal. La legra nunca debe ser forzada después que pasa el orificio interno, ya que la perforación es la complicación potencial más seria de éste procedimiento.

11. Una vez que la legra esté en su lugar, el tubo de succión es conectado y la máquina de succión es puesta en marcha. Cierre la válvula de succión que esta sobre el manubrio de la manguera. Se debe de alcanzar sesenta centímetros de mercurio (Hg) o más para lograr una adecuada succión.

12. Con la succión puesta en marcha (encendida), gire la legra varias veces en una dirección, luego varias veces en la otra dirección, con ligeros movimientos hacia a dentro y hacia fuera. La mayoría de la presión debe ser mantenida lateral y movimientos fuertes como estocadas deben ser evitados en el fondo del útero, ya que la perforación es un riesgo. La cantidad y la naturaleza del tejido que aparece en el plástico de la legra debe ser obsrvada cuidadosamente. Los productos de la concepción a menudo aparecen de color gris o amarronado, mezclados con sangre y coagulos. Líquido amarillento puede ser observado. La legra es retirada cuidadosamente, apartándola de la pared lateral de la vagina mientras la succión este operando.

Otro método alternativo a la máquina de legrado por succión es la Aspiración Manual al Vacío (Manual Vacuum Aspiration), o MVA. Esto se realiza con una jeringa plastica simple de manipulación manual, la cual genera su propia succión mecanicamente. Este instrumento no es caro, fácil de utilizar, y no requiere electricidad. Es particularmente a propiado para terminar con el embarazo en su inicio. Debe ser utilizado en la institución clínica donde una máquina de succión no está al alcance. También es apropiada en los países en vía de desarrollo donde la electricidad no esta disponible.

13. La secuencia de succión y rotación debe ser repetida después de insertar nuevamente la legra dentro del útero.

14. Un ligero y preciso legrado del útero debe ser realizado para determinar que verdaderamente esta vacío, seguido de un paso más de legra por succión.

15. Después de la inspección de los tejidos, éstos deben ser enviados al patólogo para confirmar el diagnóstico.

Para confirmar el embarazo intrauterino, debe ser identificado el villi coriónico.

16. Después que haya finalizado el D&C por succión, el paciente debe ser monitoreado en caso de sangrado excesivo. Oxitóxicos deben ser administrados según sea apropiado (Pitocin 20 unidades dado en un litro de líquido IV o 10 unidades intramuscular o Methergine® 0.2 mg IM u oralmente (PO). Prostaglandin F2 (Hemabate®) formalmente no está indicada para sangrados después del aborto pero teoricamente debe ser efectiva. Las transfunciones raramente son requeridas.

17. Si el paciente es Rh negativo, 50 mcg (mini dosis) de inmunoglobulina Rh debe ser administrada.

(Category B)

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61, 62

Complicaciones del Procedimiento de D&C por Succión Las complicaciones del procedimiento de D&C por succión pueden ocurrir como en cualquier otro procedimiento quirúrgico. La ejecución cuidadosa del procedimiento, consulta con médicos más experimentados cuando sea necesario, y un alto indice de esceptisismo para identificar las complicaciones pueden prevenir que éstas ocurran.

1. Perforación – La perforación ocurre cuando el instrumento pasa a través de la pared uterina. El diagnóstico usualmente es evidente cuando la sonda o el dilatador pasa a través del cerviz hacia un espacio significantemente más profundo del esperado. Ocasionalmente, la legra de succión o la legra aguda extraerá contenido del abdomen materno tal como el epiplón o intestino hacia fuera del cerviz.

Sangrado abundante, signos de peritonitis, o evidencia de sangrado intra-abdominal puede también ayudar a identificar la perforación.

Si la perforación ocurre con un instrumento romo (despuntado) tal como una sonda, y si el D&C ha sido completado, entonces solo la observación debe ser suficiente. Si la perforación ha sido causada con instrumento puntiagudo tal como la legra o con la legra por succión, entonces la laparoscopia o laparotomia puede ser indicada. Si el D&C no ha sido completado en el momento en que la perforación es identificada, ésta debe ser completada con la ayuda de la ecografia o laparoscopio para que sirvan de guia. Antibióticos de amplio espectro tales como cefalosporina deben ser considerados para cualquier perforación.

2. Evacuación incompleta – La evacuación incompleta es identificada debido al sangrado continuo y contracciones después del procedimiento, o la evidencia ecográfica de tejido retenido o endometritis.

Puede ser tratada repitiendo el procedimiento. La orientación ultrasonográfica y la anestesia general a menudo son de mucha ayuda. Los antibióticos son recomendados si el segundo procedimiento ocurre horas más tarde después del primero. Los oxitocicos también pueden ser de ayuda incluyendo oxitocin IV, metilergonovine administrada IM u oralmente, o prostaglandina administrada IM u oralmente.

3. Sangrado – el diagnóstico diferencial de sangrado incluye perforación, evacuación incompleta con retención de tejidos, lesión cervical o uterina, o trastornos hemorrágicos.

Metilergonovine (Methergine®) 0.2 mg cuatro veces al día por dos días comúnmente es administrada a los pacientes que puedan presentar sangrado mayor de lo normal durante y después del procedimiento. Otra alternativa es misoprostol (Cytotec®) 200 ucg cuatro veces al día por dos días. Este medicamento no esta aprobado por el FDA para esta indicación, pero es eficaz en la práctica debido a su potente efecto uterotónico.

4. Infección – la infección puede ser referida al aborto séptico, endometritis, paraendometritis o peritonitis pélvica. Es diagnosticada debido a la fiebre, dolor a la palpación uterina y parauterina, peritonitis, y recuento leucocítico elevado. El tratamiento es con antibióticos. Para los pacientes enfermos quienes requieren hospitalización, la administración intravenosa de cefalosporina o de triple antibióticos (ampicilina, gentamicina, y clindamicina o metronidazole) puede ser requerido. Los pacientes menos graves pueden ser tratados de manera ambulatoria. Normas claras para el régimen de antibióticos son requeridas. Cuando se sabe que los tejidos están retenidos, repetir la evacuación uterina puede ser necesaria. Los oxitocicos deben ser administrados como está descrito arriba en el inciso número dos.

Raramente, en los pacientes muy enfermos, la hospitalización y la histerectomía pueden ser necesaria.

5. Secuelas Tardías – Sinequia intrauterina (síndrome de Asherman) a menudo es discutido pero raramente visto. Es más probable cuando la D&C por succión es realizada en presencia de una infección, de una prolongada retención fetal, o posparto. Raramente puede ocurrir insuficiencia cervicouterina debido a lesión del cuello uterino. La secuela tardía más común debido a la D&C por succión son depresión y reacciones psicológicas relacionadas a la pérdida del embarazo.

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Sufrimiento y Tratamiento Psicológico de la Pérdida del Embarazo en su Inicio El aborto espontáneo representa una pérdida significante para la mujer embarazada y para su familia. Una reacción típica de sufrimiento comúnmente es seguida la cual es similar a lo experimentado por la pérdida de un ser querido. 49, 50, 51, 52 (Categoría C) A menudo los amigos muy cercanos y los miembros de la familia fallan en reconocer la intensidad de los sentimientos relacionados al aborto espontáneo. Puede ser que a los pacientes se les ofrezca respuestas insensitivas a su pérdida. Comentarios tales como “usted puede tratar nuevamente” o “ al menos esto sucedió en su inicio” pueden ser expresados de manera no apropiada a la pareja que sufrió la pérdida. Los profesionales de la salud deben jugar un papel importante en proveer consejos a las mujeres y sus compañeros sobre el aborto espontáneo. 53 Los siguientes puntos deben ser considerados cuando inicialmente se le informa al paciente sobre la pérdida: 1. Reconocer y tratar de suprimir los sentimientos de culpabilidad. Muchas mujeres creen que algunas acciones realizadas por ellas causaron o contribuyeron al aborto espontáneo. Este sentimiento de culpabilidad puede girar alrededor de la actividad sexual, comidas, traumas leves, actividad física (agacharse, alcanzar objetos elevados, ejercicios) o estrés emocional.

Es apropiado tranquilizar al paciente en el sentido de que ella no hizo nada que causara el aborto espontáneo. Ese apoyo puede ser necesario repetírselo muchas veces. Las mujeres deben ser instruidas de que probablemente anomalías genéticas o congénitas ocurrieron al inicio del embarazo, y no existía posibilidad de que este embarazo evolucionara para crear un niño sano. 61 El sistema de creencia de la paciente debe ser utilizado como una manera de discutir las formas en que Dios o la naturaleza actúan en relación con ciertos embarazos.

2. Reconocimiento y justificación del sufrimiento. A las pacientes y a sus compañeros se les debe permitir que lloren o que se sientan tristes. Minimizar sus sentimientos hará que ellos se sientan aislados y disminuirá la credibilidad de los profesionales de la salud. 54 Justificar sus sentimientos por medio de ratificar que el aborto espontáneo es la muerte de un niño.

3. Proveer bienestar, pésame y apoyo continuo. Medidas simples no deben ser subestimadas. Escuchar al paciente, agarrarle de su mano, o decirle a ella la tristeza que usted siente por ella durante el transcurso de este periodo traumático. La paciente deberá ser vista en la clínica dentro de una a dos semanas, o llamada por teléfono unos pocos días después del aborto espontáneo, en vez de esperar hasta que ella regrese a la clínica para su chequeo después del aborto espontáneo.55 4. Restaurar la confianza sobre el futuro. El sufrimiento desaparecerá gradualmente con el tiempo.56 La mayoría de los pacientes tienen una excelente oportunidad de un embarazo normal. Con menos de tres abortos, el riesgo de aborto espontáneo en embarazos futuros no es mayor de lo usual.57 Es importante explicar que el próximo embarazo no necesitará ser tratado diferente debido al aborto espontáneo. Si se supone que la paciente de hecho ha realizado algo que incrementa las probabilidades del aborto espontáneo (tales como fumar o usar drogas), es sabio no enfocar la atención en esos hechos en el momento de la pérdida. Es mejor discutir esos tópicos más tarde cuando ella esté planificando su otro embarazo. Los cambios que se sugieren para optimizar la posibilidad de éxito pueden ser dados a conocer hasta en ese momento.

5. Aconseje a la paciente como comunicarle a la familia y amigos sobre el aborto espontáneo. Si los miembros de la familia y amigos sabían del embarazo, se debe asignar una persona para que le comunique a ellos de la pérdida. Esto permite que ellos expresen su condolencia y provean apoyo emocional. Esto puede evitar encuentros embarazosos en los cuales otros pueden asumir que el embarazo está evolucionando sin ningún incidente. Si el embarazo era un secreto, entonces la familia y amigos pueden mal interpretar cualquier signo externo de sufrimiento o dolor. La decisión debe ser tomada ya sea de decirles a ellos.

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Comunicarles a los otros niños de la familia es un problema especial. Si los niños sabían sobre el embarazo, entonces se les debe de decir. Cómo, cuándo y por quién debe ser una decisión de los padres.

Los niños necesitan lamentarse a su propio nivel y en su habilidad de entender los temas de la vida y la muerte.53 6. Aconsejar a las pacientes sobre el aniversario del incidente. Puede ocurrir recurrencia de los sentimientos de sufrimiento en el día provisto para el parto o en el aniversario del aborto espontáneo.58 Esto también puede desarrollarse en el nacimiento del niño de un amigo. Desorden de estrés posttraumático deben ser considerados en mujeres que experimentan sufrimientos prolongados.59 7. Incluya a su compañero en el tratamiento psicológico. Los compañeros a menudo sienten el dolor de la pérdida y deben ser incluidos en las psicoterapias y evaluaciones. 60 8. Valoración del nivel de sufrimiento y ajuste apropiado de la terapia. La mayoría de las mujeres son ambivalentes o ansiosas debido al embarazo y pueden experimentar muchos sentimientos diversos o profundo alivio en la pérdida. Abortos previos o falla en el control prenatal pueden también contribuir a las reacciones de sufrimiento de la paciente.

Resumen Las complicaciones en el primer semestre del embarazo son muy comunes. El aborto espontáteo puede causar significante morbilidad médica y sicológica y el embarazo ectópico es una causa potencial de mortalidad. El entendimiento de las pruebas séricas hormonales y la ecografía es importante en el diagnóstico de las complicaciones del primer trimestre del embarazo. La ecografía transvaginal es una erramienta diagnóstica particularmente de mucho apoyo. La mayoría de los pacientes con aborto espontáneo pueden ser tratados de manera no quirúrgica. La mole hidatiforme requiere evacuacion uterina quirúrgica y de seguimiento muy de cerca debido al riesgo de enfermedad metastásica. El tratamiento no quirúrgico del embarazo ectópico se está convirtiendo mas común pero requiere una selección cuidadosa de la paciente y seguimiento muy de cerca y responsable y de un plan quirúrgico en caso de necesidad.

Recomendaciones Recomendaciones de la Categoría A: La cirugía laparoscópica es lo más importante en el tratamiento en la mayoría de las mujeres con embarazo tubárico.29 Si el diagnóstico del embarazo tubárico puede ser realizado de manera no invasiva, el tratamiento médico con methotrexate es una opción pero solamente en mujeres hemodinamicamente estables que tenga no ruptura del embarazo tubárico y no signos de presencia de sangrado activo con baja concentracion sérica de hCG inicial.29 La ecografía de rutina al inicio del embarazo parece ser capaz de valorar mejor la edad gestacional, de detectar precozmente los embarazos múltiples y detección en su inicio de las malformaciones fetales no sospechadas clinicamente. 9 El dispositivo intrauterino colocado inmediatamente después del aborto, ya sea espontaneo o provocado, en el primer trimestre es seguro y efectivo. 23

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Recomendaciones de la Categoría B: El hCG puede ser utilizado para monitorizar el progreso del embarazo temprano y ayudar a indicar el riesgo de la pérdida del embarazo y el embarazo ectópico. 2 Los niveles séricos de hCG de alrededor de 1800 mlU/ml IRP representa una zona de distinción en la cual la ecografía transvaginal debería revelar el saco gestacional en caso de que el embarazo intrauterino esté presente.3 Los niveles séricos de progesterona menores de cinco nanogramos (ng)/ml está asociado con anormalidades al inicio del embarazo, incluyendo aborto espontáneo y embarazo ectópico.6, 7 La ecografía transvaginal ofrece una mejor resolución en comparación con la ecografía transabdominal para el diagnóstico de los problemas en el primer trimestre del embarazo.11, 12 La mayoría de las pacientes con aborto espontáneo pueden ser tratadas de manera “expentante” y no requieren D&C quirúrgico.20, 21 Cualquier mujer con Rh negativo con sangrado vaginal en el primer trimestre de cualquier causa debe recibir 50 mg de inmunoglobulina Rh (mini-dosis de inmunoglobulina Rh).61 Recomendaciones de la Categoría C Las pacientes con enfermedad trafoblástica gestacional deben de realizarse un inmediato D&C seguido de seis meses a un año de contraceptivos y vigilancia cuidadosa de la recurrencia y de enfermedades metastásica. 40 La pérdida precoz del embarazo puede producir reacciones significantes de sufrimiento que deberían ser reconocidas y tratadas inteligentemente. 49-60

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B.

COMPLICACIONES MÉDICAS DEL EMBARAZO

Pat Fontaine, M.D. Mary Ellen Sabourin, M.D. Traducción: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D. Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)

Objetivos: Al final de esta lectura, los participantes serán capaces de: 1.

Describir 4 emergencias médicas exclusivas del embarazo: pre-eclampsia severa, eclampsia, síndrome de HELLP e hígado graso agudo en el embarazo.

2.

Describir las cuatro condiciones médicas importantes que pueden causar complicaciones serias en el embarazo: trombosis venosa central, embolismo pulmonar, coagulación vascular diseminada y la infección por virus de la inmunodeficiencia humana.

3.

Formular un plan para el diagnóstico y manejo de cada una de las entidades arriba mencionadas.

Introducción La presencia del feto complica muchos problemas médicos al traer interacciones complejas entre la madre, el proceso de enfermedad y el tratamiento. La comprensión de estas interacciones es crítica para optimizar el resultado en la madre y el feto. La madre es la prioridad en cualquier emergencia médica puesto que el feto depende de ella para su soporte fisiológico. En el manejo de una convulsión eclámptica o una hemorragia aguda por CID, por ejemplo, todos los esfuerzos están dirigidos a brindar soporte a las funciones vitales maternas, usando cualquier intervención crítica durante el cuidado. El interés en el feto se demuestra al tratar a la madre con medicación no tóxica o sin efectos teratogénicos y al elegir exámenes que limitan la exposición directa del feto a los rayos X. Este capítulo enfoca las cuatro emergencias médicas exclusivas de la gestación y cuatro condiciones médicas importantes que pueden causar serias complicaciones en el embarazo.

Desórdenes Hipertensivos en el Embarazo En los Estados Unidos, los desórdenes hipertensivos representan la complicación médica más común en el embarazo, afectando entre el 6 y 8 % de las gestaciones.,2 La hipertensión en el embarazo puede ser crónica (ocurriendo antes de las 20 semanas de gestación o persistiendo más allá de los 42 días posparto), puede elevarse de novo durante el embarazo (hipertensión inducida por la gestación o pre-eclampsia), o puede representar una sobreimposición de la pre-eclampsia en una hipertensión crónica.1,2 La eclampsia y el síndrome de HELLP son las manifestaciones más serias de la pre-eclampsia. En este capítulo se enfocará principalmente la pre-eclampsia severa, eclampsia, y síndrome de HELLP – condiciones que pueden desarrollarse rápidamente y requerir un manejo de emergencia.

Pre-eclampsia La pre-eclampsia es una enfermedad que afecta múltiples órganos y se caracteriza por la clásica triada de hipertensión, proteinuria y edema. El diagnóstico se puede hacer en presencia de 1

hipertensión y proteinuria, con o sin edema. La hipertensión es definida como la elevación sostenida de la presión arterial a niveles de 140 o más de mm Hg en la presión sistólica y 90 mm Hg o más en la presión diastólica. La presión arterial elevada deberá estar presente en por lo menos dos ocasiones, con una diferencia de 6 o más horas.1,2 Existen evidencias que recomiendan un tamizaje o valoración de preeclampsia para todas las gestantes durante el control prenatal regular.89 (Categoría B) La proteinuria es definida como la proteína en orina que excede los 300 mg en 24 horas, o como la concentración de 0.1 gramos por litro (dipstick 1+) en por lo menos dos muestras de orina recolectadas al azar en un intervalo de 6 horas.1,2Recién en una fase tardía de la enfermedad la proteína presente en orina puede dosarse, es por ello que no es útil para el diagnóstico.89 (Categoría D) Cuando el edema es generalizado (presente en cara y manos y no exclusivamente en los pies y tobillos) y pronunciado, apoya el diagnóstico de pre-eclampsia. Es el indicador menos constante de la pre-eclampsia.

Mientras que el edema es visto en una proporción significativa de mujeres saludables en el tercer trimestre de gestación, un tercio de las mujeres pre-eclámpticas nunca presentarán edema.2,3 Tradicionalmente se ve una rápida ganancia de peso como un signo de retención generalizada de fluidos y también puede ser considerada como una evidencia que apoya el diagnóstico de pre-eclampsia.

La pre-eclampsia se considera como severa cuando la presión arterial es muy alta, la proteinuria es muy significativa y los síntomas clínicos resultan del compromiso de los riñones, cerebro, hígado y sistema cardiovascular. Los signos clínicos de una pre-eclampsia severa se enumeran en la Tabla 1.

Tabla 1. Signos Clínicos de la Pre-eclampsia Severa

Presión arterial sistólica mayor de 160 a 180 mm Hg y diastólica mayor a 110 mm Hg. Proteinuria mayor a 5 gramos en 24 horas Creatinina sérica elevada Oliguria menor a 500 ml en 24 horas Edema pulmonar Convulsiones (eclampsia) [Grand mal] Hemólisis microangiopática Trombocitopenia Disfunción hepatocelular (transaminasas séricas elevadas – AST, ALT) Restricción en el crecimiento intrauterino u oligohidramnios.

Síntomas que sugieren un compromiso final de órganos (cefalea, disturbios visuales, dolor epigástrico o del cuadrante superior derecho).

Patogénesis La etiología de la pre-eclampsia es desconocida. Se han investigado varios mecanismos, pero no hay una sola causa que una todas las teorías. (Vea la Tabla 2). Subyacente al desarrollo de esta enfermedad parece encontrarse una implantación defectuosa de la placenta y daño de las células endoteliales. Los embarazos en los cuales la pre-eclampsia ocurre demuestran una invasión trofoblástica anormal y una transformación incompleta de las arteriolas espiraladas uterinas, quizá debido a una alteración en la tolerancia inmunológica materno-fetal en el primer trimestre. Esto lleva a una reducción de la perfusión placentaria. El daño del endotelio vascular puede ser causado por mediadores citotóxicos o inflamatorios, resultando en un consumo plaquetario y en la activación de otros factores de la coagulación.

Los factores genéticos se encuentran implicados debido a la incidencia familiar de esta enfermedad. Las teorías propuestas incluyen la presencia de uno o más “genes susceptibles a la pre-eclampsia” o una susceptibilidad compleja que compromete los genomas tanto del feto como de la madre.4,5 2

Finalmente, las mujeres con pre-eclampsia pueden tener alteraciones hormonales o químicas que están asociados con el riesgo cardiovascular. Se ha pensado que el desequilibrio en la biosíntesis de la prostaglandina favoreciendo al tromboxano sobre la prostaciclina, por ejemplo, jugaría un papel en la vasoconstricción.2 Las funciones de la actividad de los antioxidantes séricos, de la resistencia a la insulina, de la concentración elevada de la homocisteína plasmática y otros factores continúan todavía en investigación.2,6 Tabla 2. Teorías asociadas con la Fisiopatología de la Pre-eclampsia

Predisposición genética Fenómeno inmunológico Implantación anormal de la placenta (defectos en el trofoblasto y arterias espiraladas) Daño del endotelio vascular Activación plaquetaria Anomalías en la coagulación Mala adaptación cardiovascular y vasoconstricción.

Factores de Riesgo y Prevención Los factores que están fuertemente asociados con un riesgo elevado de pre-eclampsia (razón de riesgo mayor a 2:1) incluyen los siguientes: nuliparidad, edad materna mayor a 40 años, embarazo gemelar, historia familiar de pre-eclampsia o eclampsia, hipertensión crónica, enfermedad renal crónica, síndrome antifosfolípido, diabetes mellitus y el gen de angiotensina T235.1 Se ha dicho que el estado socioeconómico bajo, la edad temprana de la madre y la raza afroamericana son factores de riesgo para la pre-eclampsia, pero las asociaciones observadas no son sólidas y las contribuciones independientes de cada uno de estos factores es difícil de evaluar.

En el pasado, los estudios epidemiológicos han demostrado una asociación entre la pre-eclampsia y varias deficiencias nutricionales. Desafortunadamente, los ensayos randomizados y controlados no han podido apoyar el rol preventivo de la suplementación universal de la dieta con calcio, magnesio, zinc o con los ácidos grasos omega 3.7,8,9,10 (Categoría E) Sin embargo, los ensayos randomizados y controlados sí apoyan suplementar con 1 gr/día de calcio a las mujeres con riesgo elevado de desórdenes hipertensivos en la gestación y a las mujeres con inadecuada ingesta de calcio.90,91 Los agentes antiplaquetarios como la aspirina en bajas dosis en forma prolongada, tienen beneficios leves a moderados cuando se usan para prevenir la pre-eclampsia. Se requiere de mayor información para conocer qué mujeres pueden beneficiarse, cuándo se debe iniciar el tratamiento y a qué dosis.100 (Categoría C) Curso Clínico y Complicaciones de la Pre-eclampsia Severa El curso clínico de la pre-eclampsia severa está marcado por una progresión inevitable, que puede ser gradual o fulminante. Hay compromiso de múltiples órganos y sistemas. En el sistema nervioso la cefalea severa, los disturbios visuales y una hiperreflexia progresiva pueden ser signos de alarma de una convulsión generalizada e inevitable (eclampsia). El vasoespasmo severo y el incremento de la resistencia periférica someten a esfuerzo al sistema cardiovascular pudiendo ocurrir edema pulmonar. Los desordenes hematológicos incluyen un volumen vascular disminuido, aumento de la viscosidad sanguínea y hemoconcentración.

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Pueden ocurrir coagulopatías, incluyendo el síndrome de HELLP y CID. Las manifestaciones renales incluyen una disminución en la tasa de filtración glomerular que puede progresar a oliguria y a insuficiencia renal aguda. El daño hepatocelular se refleja en la elevación de la AST y ALT. La hemorragia subcapsular puede causar dolor en el cuadrante superior derecho o, más raramente, ruptura de la cápsula hepática y causar sangrado intraabdominal serio. Las complicaciones obstétricas incluyen retardo en el crecimiento intrauterino, desprendimiento de placenta e inclusive muerte fetal o materna.2 Manejo de la Pre-eclampsia Severa Las pacientes con presión arterial mayor o igual a 160/110 o con otros signos de pre-eclampsia severa, deben ser ingresadas al hospital, puestas en reposo en cama y monitorizadas cuidadosamente.1,2 (Categoría C) Las metas en el tratamiento de la paciente hospitalizada con pre-eclampsia severa son: 1) Prevenir las convulsiones, 2) Disminuir la presión arterial (para prevenir la hemorragia cerebral materna) y 3) Dar curso al parto basado en la decisión que tome en cuenta la condición materna y el grado de madurez fetal.

Evaluación Materna y Estabilización En la Tabla 3 se muestra un ejemplo de las órdenes a la admisión de las pacientes. Realizar el balance de los fluidos requiere de cuidado especial debido a la presencia de vasoespasmo y del daño endotelial generalizado. Poco fluido puede exacerbar la contracción del volumen intravascular y llevar a una isquemia de los órganos finales. Una excesiva administración de fluidos, por el otro lado, puede resultar en un edema pulmonar, ascitis y sobrecarga cardiopulmonar. Los fluidos intravenosos deben ser usados para mantener la excreción urinaria en 30 ml/hr. Se recomienda Dextrosa al 5% con Lactato Ringer, o alternar soluciones de Dextrosa al 5% en Solución Salina con Dextrosa al 5 % con Lactato Ringer.2,12 El ingreso total de fluidos debe limitarse a 150 ml/hr.12 (Categoría C) Se debe insertar un catéter Foley para monitorizar en forma más exacta la excreción de orina y los niveles de proteínas. Cuando se presentan complicaciones como edema pulmonar o insuficiencia renal, el estado de los fluidos se debe monitorizar estrictamente usando una línea arterial o un catéter de Swan-Ganz para medir la presión en la cuña de los capilares pulmonares.12 (Categoría C) Tabla 3. Ordenes a la admisión de la Pre-eclampsia Severa

1. Reposo en cama tomando precauciones en caso de convulsiones 2. Signos vitales (presión arterial, pulso, respiración), Reflejos profundos de los Tendones y examen neurológico cada 15 a 60 minutos hasta lograr que se estabilicen.

3. Catéter Foley. Excreción urinaria y dipstick para evaluar proteínas cada hora.

4. Endovenoso: Dextrosa al 5 % con Lactato Ringer a 50 – 125 ml/hr para mantener la excreción urinaria en 30 á 40 ml/hr. El ingreso total (endovenoso y oral) no debe exceder a 150 cc/hr.

5. Monitoreo externo para observar contracciones uterinas y la frecuencia cardiaca fetal.

6. Laboratorio: Recuento sanguíneo completo y recuento plaquetario.

Urea, Nitrógeno sanguíneo (BUN), creatinina y ácido úrico.

Electrolitos AST, ALT, LDH 7. Medicación Sulfato de Magnesio (Vea la tabla 4 para la dosis) Para presión arterial diastólica mayor a 110 administre uno de los siguientes para obtener una presión diastólica de 90 á 100. o Hidralacina, 5 á 10 mg endovenoso cada 15 á 30 minutos, o o Labetalol 20 mg endovenoso, repita cada 10 á 20 minutos, o o Nifedipino, 10 mg vía oral, repita cada 20 minutos.

Sulfato de Magnesio 4

El Sulfato de Magnesio (MgSO4) es el anticonvulsivante de elección basado en su gran efectividad y en su acción de prevenir las convulsiones recurrentes en la paciente eclámptica, comparado con la fenitoína o diazepan.13,14,15 (Categoría A) Debido a que es imposible predecir qué mujeres con pre-eclampsia desarrollarán convulsiones eclámpticas, usualmente son tratadas profilácticamente con MgSO4.2 (Categoría C) El sulfato de Magnesio actúa disminuyendo la conducción neuromuscular y deprimiendo la irritabilidad del sistema nervioso central. No tiene efectos significativos en disminuir la presión arterial. La Tabla 4 presenta el régimen de dosis estándar.

Tabla 4. El Sulfato de Magnesio en la pre-eclampsia Severa29 Dosis de Inicio: 4 á 6 gramos diluidos en 100 ml, administrados EV en un tiempo 15 á 20 minutos, seguido de Infusión contínua: 2 á 3 gramos por hora Monitorizar: Niveles de Magnesio (rango terapéutico = 4 á 8 mg/dl) Reflejos Estado mental Estado respiratorio Excreción urinaria El Sulfato de Magnesio se excreta por los riñones. La velocidad de infusión continua requiere la obtención de un nivel terapéutico el cual dependerá de la función renal de la paciente. Esto se puede determinar evaluando los niveles de magnesio 4 á 6 horas después de la dosis inicial y ajustando la velocidad de infusión de acuerdo a los resultados.2 (Categoría C) Con una sobredosis de magnesio, las funciones vitales pierden la secuencia, tal como se muestra en la Tabla 5. Se debe descontinuar y evaluar en forma inmediata los niveles de Sulfato de Magnesio en cualquier paciente con pérdida del reflejo tendinoso profundo, una frecuencia respiratoria menor a 12 por minuto o una excreción urinaria menor a 25 ml por hora.1 (Categoría C) Han ocurrido muertes maternas por sobredosis debido a la administración de soluciones que han sido preparadas inapropiadamente.2 Cualquier profesional que use sulfato de magnesio debe estar muy familiarizado con la dosis apropiada, los parámetros para el monitoreo y el uso del antídoto, gluconato de calcio.

Tabla 5. Niveles de Magnesio (mg/dl)2

Normal Terapéutico Pérdida del reflejo patelar Somnolencia Depresión respiratoria Parálisis Paro cardíaco

1.3 á 2.6 4á8 8 á 12 10 á 12 15 á 17 15 á 17 30 á 35

El antídoto para el sulfato de magnesio en dosis tóxicas es el gluconato de calcio, 1 gramo EV en 3 minutos

Medicamentos Antihipertensivos 5

Las drogas antihipertensivas son usadas para mantener la presión diastólica materna entre 90 y 100 mm Hg.2,15 (Categoría C) Hay varios agentes antihipertensivos de elección. En el inicio agudo, comúnmente se usan Labetolol EV, Nifedipino oral o Hidralacina EV. 92,93,94,95 Usualmente se considera a la Hidralacina la droga de elección debido a que ha sido usada en forma segura por más de 30 años. 96,97 Para una hipertensión severa en el embarazo tardío el Labetolol EV también es seguro y parece estar menos asociado con hipotensión materna y parto por cesárea que la Hidralacina EV.99 El Nifedipino ha demostrado controlar la hipertensión en forma más rápida que el Labetolol, y está asociado con un mayor incremento del débito cardíaco y de la excreción urinaria así como con una disminución de la resistencia vascular periférica.92,93 En un inicio menos agudo, puede usarse la Metildopa o el Nifedipino oral.15 (Categoría C) La necesidad de antihipertensivos endovenosos, tanto en dosis repetidas como en infusión indican inestabilidad de la paciente quien al parecer requiere monitoreo continuo y un manejo cuidadoso. 15 (Categoría C) Evaluación del Feto La evaluación fetal se puede realizar a través del monitoreo diario, usando el Test No Estresante seriado o el perfil biofísico. La administración de corticosteroides a la madre (tanto Betametasona, 2 dosis de 12 mg IM con una diferencia de 24 horas o Dexametasona, 4 dosis de 6 mg administrados con 12 horas de diferencia) pueden mejorar el pronóstico del feto y son administrados empíricamente para acelerar la maduración pulmonar del feto entre 24 y 34 semanas de gestación.12 (Categoría C) Decisión de Parto en Pre-eclampsia Severa El parto es la única cura conocida para la pre-eclampsia. Las decisiones correspondientes al tiempo y forma del parto se basan en una combinación de factores maternos y fetales. Los factores fetales incluyen edad gestacional, evidencia de madurez pulmonar y signos de compromiso fetal en el Test No Estresante o en el perfil biofísico. Los factores maternos incluyen el grado en el cual la hipertensión es controlable y cualquier signo clínico o de laboratorio de descompensación inevitable.

Los pasos en el manejo y la decisión del parto se resumen en la Figura 1. 2 En general, en las pacientes con hipertensión severa resistente al tratamiento o con otros signos de deterioro materno o fetal, se deberá proceder al parto dentro de las 24 horas, al margen de la edad gestacional o madurez pulmonar. Los fetos mayores a 34 semanas, o aquellos con madurez pulmonar documentada también deberán ser sometidos a parto dentro de las 24 horas.2 (Categoría C) El manejo expectante, con monitoreo estricto de la madre y el feto, reduce las complicaciones neonatales y la estadía neonatal en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.17,18 (Categoría A) Sibai encontró que los embarazos con pre-eclampsia en este rango de edad gestacional, tratados con reposo en cama y monitoreo estricto, se pueden prolongar por un promedio de 15 días sin incrementar la morbilidad materna.18 Esto también resultó en menor número de días de estadía en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, y menor número de casos de síndrome de distress respiratorio y enterocolitis necrotizante entre estos neonatos.

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Figura 1. Decisión de Parto en la Pre-eclampsia Severa

¿Deterioro Materno? ¿RCIU severo? ¿Compromiso fetal? ¿En trabajo de parto? ¿> 34 sem., de gestación?

Sí

PARTO DENTRO DE LAS 24 HORAS

No

28 – 32 Sem.

Corticosteroides Drogas antihipertensivas Evaluación diaria de las condiciones materna y fetal hasta las 33 – 34 sem.

33 – 34 sem.

Amniocentesis

Líquido Inmaduro Corticosteroides Parto dentro de 48 horas

Líquido Maduro

PARTO

Adaptado de la Universidad de Tennessee, Menphis, plan de manejo de las pacientes con pre-eclampsia severa, Sibai, BM, en Obstetricia: Embarazo Normal y con problemas, 3ra Edición, Gabbe, SG, Niebyl, JR, Simpson, JL. La inducción del trabajo de parto vía vaginal es menos estresante hemodinámicamente que el parto por cesárea. El parto vaginal es apropiado si no hay compromiso materno o fetal, no hay contraindicación obstétrica y si el cérvix es favorable. El parto por cesárea en la pre-eclampsia severa está indicado en algunas condiciones obstétricas, por ejemplo, estatus epiléptico, un patrón preocupante de la frecuencia cardiaca fetal o un cérvix no favorable.2,15 (Categoría C)

Manejo Posparto Muchas pacientes con pre-eclampsia responden rápidamente después del parto, mostrando una disminución de la presión arterial, diuresis, y una mejoría clínica general. La eclampsia todavía puede ocurrir en el período del posparto, con el gran riesgo de producirse durante las primeras 24 horas.15, Se debe continuar el Sulfato de Magnesio por 24 horas o más si la situación clínica así lo amerita. Por ejemplo, las pacientes con el síndrome de HELLP pueden continuar empeorando por varios días después del parto. Las pacientes a las que se les debe continuar Sulfato de Magnesio requieren del monitoreo de su presión arterial y de la excreción urinaria, pues están en riesgo de un edema pulmonar debido a sobrecarga de fluidos, movilización de fluidos y una disminución de la función renal.2,

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Eclampsia La eclampsia se caracteriza por la aparición de convulsiones en una paciente que usualmente tiene preeclampsia. La eclampsia es una emergencia que pone en peligro la vida y requiere de cuidado apropiado para evitar seguir incrementando la morbilidad o la mortalidad.

Fisiopatología Como en la pre-eclampsia, en la mujer con eclampsia virtualmente todos los órganos están afectados. En el sistema nervioso central hay una pérdida de la regulación del flujo sanguíneo cerebral, con exudación de plasma y edema cerebral focal. El mecanismo preciso que conduce a las convulsiones es desconocido, pero puede incluir edema cerebral, vasoconstricción transitoria, isquemia o microinfartos.2, Curso Clínico La eclampsia puede ser precedida por el incremento severo de la pre-eclampsia o puede aparecer inesperadamente en una paciente cuya pre-eclampsia parece relativamente moderada, con una presión arterial mínimamente elevada y sin proteinuria ni edema. Típicamente, la presión arterial estará significativamente elevada. Sin embargo, en una larga serie, el 20 % de los casos tenían presión diastólica menor a 90 mm Hg.3 Es raro que la eclampsia ocurra antes de las 20 semanas de gestación en la ausencia de enfermedad del trofoblasto gestacional. El tiempo en que se produce una convulsión eclámptica puede ser antes (71 %), durante (raramente) o después (29 %) del parto.3 Las convulsiones eclámpticas se desarrollan rápidamente, pero por estadíos. La fase prodrómica es corta y se caracteriza por temblor (espasmo muscular), congestión facial, salivación y pérdida de conciencia; es seguida por una fase tónica de rigidez muscular profunda. Esto progresa rápidamente a una fase de contracciones musculares rítmicas y de relajación, típicas de una convulsión tónico-clónica generalizada. El evento dura entre 1 a 1 ½ minutos, tiempo en el cual la paciente se encuentra sin esfuerzo respiratorio.

Eventualmente las convulsiones finalizan con una paciente en coma, pero respirando. Finalmente, la paciente puede empezar a tener conciencia, pero estará confundida, agitada y agresiva.

Manejo La convulsión eclámptica es un evento dramático y preocupante. El médico tratante usualmente es desafiado a mantenerse en calma mientras la convulsión sigue su curso. Es de una gran importancia evitar intervenciones innecesarias que pueden resultar en complicaciones iatrogénicas:2 1. No intente acortar o abolir la convulsión inicial usando drogas como el Diazepan o la Fenitoina.

Estas drogas pueden conducir a una depresión respiratoria, aspiración, o a un franco paro respiratorio, particularmente cuando se le administra en forma repetida o se usan en combinación con el sulfato de magnesio. (Categoría C) Más aún, la Fenitoina es menos efectiva que el Sulfato de Magnesio para prevenir las convulsiones recurrentes después de la convulsión eclámptica inicial.13,19,20 (Categoría A)

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2. Proteja las vías aéreas y minimice el riesgo de aspiración colocando a la mujer hacia su lado izquierdo y succionando la saliva y secreciones de su boca. Solicite un anestesista (o alguien con las mismas habilidades de intubación) para que esté inmediatamente disponible.2 (Categoría C) 3. Prevenga el daño materno. Las caídas de la cama pueden resultar en contusiones o fracturas y lesiones en la cabeza puede ser el resultado de convulsiones violentas. La observación estrecha y el uso de barandas acolchadas en la cama pueden ayudar a prevenir las complicaciones.2 (Categoría C) 4.

Administre Sulfato de Magnesio para controlar las convulsiones. Si la paciente con pre-eclampsia ya ha recibido la dosis inicial de Sulfato de Magnesio como profilaxis y se encuentra recibiendo infusión continua cuando la convulsión ocurre, se puede administrar una dosis adicional de 2 gramos EV. De otro modo, se puede administrar 6 gramos como dosis inicial de Sulfato de Magnesio EV en 15 á 20 minutos, seguido por una infusión de mantenimiento de 2 gramos por hora.2 Si la paciente tiene una segunda convulsión después de la dosis inicial, se le puede administrar otro bolo de 2 gramos. No se debe exceder de una dosis de 8 gramos de sulfato de magnesio en un período corto de tiempo.2,21 (Categoría C) Se debe obtener el nivel sérico de magnesio 4 horas después de la dosis inicial, y ajustar la dosis de mantenimiento de acuerdo a los resultados.2

Después que la convulsión haya terminado y la paciente empiece a respirar de nuevo, se debe administrar oxígeno suplementario. Se deben auscultar los pulmones y si se encuentran roncantes que sugieren que se ha producido aspiración, se debe indicar una radiografía de tórax. Los gases arteriales son de ayuda porque se puede ver una disminución de oxígeno y acidosis en las mujeres que tienen convulsiones repetidas o que están desarrollando neumonía aspirativa. No se debe administrar Bicarbonato de Sodio a menos que el pH se encuentre debajo de 7.10.2 (Categoría C) Cuando la paciente se ha estabilizado, se debe pensar en programar el parto. Basados en las consideraciones materna y fetal la inducción y el parto vaginal constituyen una opción.

Pronóstico Materno y Fetal en la Eclampsia La tasa de muerte materna después de una convulsión eclámptica era 1 en 250 casos ó 0.4 % en 2 largas series en los Estados Unidos, pero fue considerablemente mayor (138 de 990 casos o 14 %) en una serie de casos de 22 años de seguimiento en mujeres mejicanas.3,21,22 Los riesgos importantes para el feto de una mujer con eclampsia son la prematuridad y el retardo en el crecimiento intrauterino (resultado de la enfermedad de fondo y no de la eclampsia por sí misma). Además, el desprendimiento de placenta ocurre entre el 5.5 % á 23.6 % de embarazos con eclampsia antes del parto.

La muerte fetal ocurre en el 45 % de las mujeres que experimentan desprendimiento.

Durante las convulsiones eclámpticas el feto frecuentemente manifestará bradicardia a consecuencia de la hipoxia, debido a que la madre no está respirando y las arterias uterinas tienen vasoespasmo severo. En la ausencia de otras complicaciones médicas u obstétricas, el feto usualmente se recupera y puede tener un buen pronóstico a pesar de la eclampsia. En una serie de 42 neonatos a término y pretérmino de mujeres eclámpticas a los que se les hizo seguimiento por aproximadamente 4 años después del evento agudo, 3 neonatos tuvieron déficit neurológico mayor (parálisis cerebral, retardo mental).23

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En zonas rurales o remotas, la atención del control materno de la paciente con pre-eclampsia severa o eclampsia se realizará transfiriéndola a un establecimiento de salud más especializado. Se debe evaluar la transferencia contra los beneficios del cuidado materno y fetal disponibles en los establecimientos de tercer nivel de atención. Se puede hacer una transferencia exitosa cuando la paciente está adecuadamente tratada con Sulfato de Magnesio y se encuentra estabilizada. La coordinación estrecha con los especialistas de la institución a referir es mandatoria.

Síndrome de HELLP El síndrome de HELLP es una variante de la pre-eclampsia severa. Pese a que aparecieron reportes de casos con presentaciones atípicas de pre-eclampsia severa en la literatura obstétrica a través del siglo XX, no fue sino hasta 1982 que el acrónimo de HELLP se propuso para describir la constelación de los hallazgos clínicos que incluían Hemólisis (Hemolysis), enzimas Hepáticas Elevadas (Elevated Liver enzymes), Bajo recuento de Plaquetas (Low Platelet count).24 El síndrome de HELLP tiene desafíos significativos para los profesionales que atienden la maternidad: primero, para mantener un alto índice de sospecha en el diagnóstico, particularmente en pacientes embarazadas que se encuentran lejos de término y pueden no tener hipertensión; y segundo, para manejar esta amenaza contra la vida, donde las complicaciones de múltiples órganos y sistemas puede ocurrir.12 Patogénesis La patogénesis del síndrome de HELLP comparte muchas características con la pre-eclampsia severa / eclampsia (daño del endotelio vascular, vasoespasmo, agregación y consumo plaquetario, activación y depósito de fibrina y una isquemia selectiva del órgano de tope [selective end-organ ischemia]). Sin embargo, las investigaciones aún no dilucidan el mecanismo preciso que lo inicia y las razones de porqué algunas mujeres desarrollan síndrome de HELLP y la mayoría no.12 La hemólisis resulta de un proceso hemolítico microangiopático donde los glóbulos rojos se fragmentan a medida que pasan a través de los vasos con endotelio dañado y con depósitos de fibrina.25 En el hígado, la fibrina se deposita en los sinusoides hepáticos, lo que lleva a una necrosis portal y a una elevación de las enzimas hepatocelulares. El recuento bajo de plaquetas resulta de una disminución en el tiempo medio de vida plaquetaria y en un incremento del sistema de agregación plaquetaria, lo cual la médula ósea no está en capacidad de compensar.12 Factores de Riesgo El síndrome de HELLP ocurre en menos del 1 % de todos los embarazos, pero cerca del 12 % de los embarazos complicados con pre-eclampsia o eclampsia. 2,25 La paciente típica es blanca, multípara y sobre los 25 años.25 Presentación Clínica del Síndrome de HELLP La presentación del síndrome de HELLP es muy variable. Puede iniciarse en cualquier momento a partir de la mitad del segundo trimestre a varios días después del parto. En series combinadas de cerca de 900 embarazos complicados por el síndrome de HELLP, aproximadamente 1/3 fue diagnosticado después del parto.26,27 De los 2/3 de mujeres que fueron diagnosticadas antes del parto, el 20 % era a término, el 70 % era pre-término (27 a 37 semanas de gestación) y 10 % era extremadamente prematuro (menor a 27 semanas).26

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Los síntomas más frecuentes en el síndrome de HELLP son dolor en el cuadrante superior derecho o dolor epigástrico, náuseas y vómitos. Muchas pacientes darán una historia de malestar o síntomas no específicos que sugieren un síndrome viral agudo.2 Hay un pequeño grupo de pacientes que se presenta con síntomas de pre-eclampsia severa, incluyendo cefalea y disturbios visuales. Si la coagulopatía está avanzada al momento de la presentación puede ocurrir hematúria o sangrado gastrointestinal.2 El examen físico confirma la presencia de dolor en el cuadrante superior derecho y en el epigastrio. La hipertensión se presenta en el 85 % de los casos y es severo en el 66 % de casos. También puede haber aumento significativo de peso y edema.2 Diagnóstico Diferencial del Síndrome de HELLP Una de los mayores desafíos en la dificultad diagnóstica del síndrome de HELLP es su extenso diagnóstico diferencial. Con síntomas y signos que se refieren al abdomen superior, se pueden sugerir muchas condiciones médicas y quirúrgicas, incluyendo colecistitis, hepatitis, hígado graso agudo en el embarazo, reflujo gastroesofágico, gastroenteritis y pancreatitis. El análisis de orina y los estudios de la función renal anormales pueden sugerir pielonefritis, síndrome urémico hemolítico o cálculos uretrales. La Trombocitopenia puede sugerir púrpura trombocitopénica idiopática y púrpura trombótica trombocitopénica.28 La clave para hacer el diagnóstico es un alto índice de sospecha de este síndrome: cualquier paciente que se queja de dolor en el cuadrante superior derecho o epigastrio, náuseas, vómitos y cualquier signo de pre-eclampsia debe tener un recuento sanguíneo completo, recuento plaquetario y determinación de enzimas hepáticas para excluir el síndrome de HELLP.28 (Categoría C) Diagnóstico de Laboratorio y Clasificación del Síndrome de HELLP Los exámenes de laboratorio se usan para el diagnóstico y como un indicador de la severidad del síndrome de HELLP. Una caída en el recuento plaquetario y un aumento en la DHL sérica (indicativo de hemólisis y de disfunción hepática) reflejan la severidad de la enfermedad, y la mejoría en estos parámetros predice la recuperación. La trombocitopenia también es una de las bases del sistema de clasificación utilizado comúnmente.12 La Tabla 6 enumera algunos criterios de laboratorio generalmente utilizados para el diagnóstico del síndrome de HELLP.2,12 Tabla 6. Criterios de Laboratorio para el Diagnóstico de Síndrome de HELLP Hemólisis Muestra anormal de sangre periférica (evidencia de eritrocitos dañados, esquistocitos, células en erizo (glóbulos espinosos), células en timón de rueda [células en casco]) Bilirrubina sérica mayor o igual a 1.2 mg/dl DHL mayor a 600 UI/L Enzimas Hepáticas Elevadas AST (SGOT) mayor a 70 UI/L DHL mayor a 600 UI/L Bajo Recuento Plaquetario Menos de 100,000 por mm3, o Clase 1, menor o igual a 50,000 por mm3 Clase 2, mayor a 50,000 pero menor a 100,000 por mm3 Clase 3, mayor a 100,000 pero menor a 150,000 por mm3 11

Además, cuando el recuento plaquetario es menor de 50,000 por mm3 u ocurre sangrado activo, deberá evaluarse el fibrinógeno, los productos de degradación de la fibrina, la protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina para descartar coagulación intravascular diseminada sobreimpuesta.27 Las anormalidades en la antitrombina III también apoyan el diagnóstico, pero son de disponibilidad limitada.28 Manejo del Síndrome de HELLP El manejo del síndrome de HELLP sigue la guía de la pre-eclampsia severa descrita anteriormente. Las metas son: 1) estabilizar a la madre, 2) Evaluar al feto, 3) Determinar el tiempo óptimo y la ruta para el parto, y 4) Proporcionar monitoreo y manejo continuos durante el período de alto riesgo (incluyendo los primeros días del posparto). Es importante controlar la presión arterial y prevenir las convulsiones en las mujeres con el síndrome de HELLP. Se debe administrar agentes antihipertensivos como la Hidralacina, Labetolol o Nifedipino para mantener la presión arterial entre 140 a 150 sobre 90 a 100 mm Hg. 28 Todas las mujeres con el síndrome de HELLP deben recibir Sulfato de Magnesio, particularmente cuando se encuentran en trabajo de parto o cuando se presenta dolor epigástrico.12 Además, los siguientes puntos son específicos en el manejo del síndrome de HELLP: 1.

Evidencias de un pequeño ensayo randomizado sugieren que las mujeres con síndrome de HELLP deben ser tratadas con Dexametasona 10 mg EV cada 12 horas. La terapia estuvo asociada con una mejoría en las anormalidades de laboratorio y una prolongación en el tiempo del parto, lo que podría mejorar la madurez pulmonar fetal y darnos tiempo para transferir a la paciente a un tercer nivel de atención.29,30 (Categoría B) La terapia se debe iniciar antes del parto cuando el recuento plaquetario cae por debajo de 100,000 por mm3 y continuar en el posparto hasta que las anormalidades se resuelvan.

2.

Se puede requerir de hemoterapia, incluyendo plasma fresco congelado, plaquetas y paquete de glóbulos rojos, para corregir los defectos de la coagulación o la hemorragia aguda. Las mujeres con recuento plaquetario mayor a 40,000 por mm3, difícilmente presentan sangrado, pero se puede requerir transfusión de plaquetas si el recuento se encuentra por debajo de 20,000 por mm3,25.

Debido a que ningún estudio ha dicho cuándo una transfusión de plaquetas es beneficiosa, su uso se puede reservar para los casos de sangrado activo. 28 (Categoría C)

3.

La plasmaféresis es una opción terapéutica en investigación para mujeres que no han mostrado la mejoría esperada en el posparto. Basados en la existencia de estudios de casos no controlados, no debe recomendarse el uso rutinario de la plasmaféresis.28 (Categoría C)

Manejo del Parto y del Posparto La decisión con respecto al tiempo del parto debe valorarse en las mujeres con síndrome de HELLP, en quienes es conveniente un parto temprano, antes que en las mujeres con pre-eclampsia severa sin síndrome de HELLP. Específicamente, los neonatos mayores de 28 semanas de gestación terminarán en parto 48 horas después de administrada la primera dosis de dexametasona en la madre.28 (Categoría C)

El parto vaginal no está contraindicado, a pesar que el parto por cesárea usualmente se hace necesario debido a la prematuridad, al cérvix inmaduro o a un estado fetal preocupante.28 (Categoría C). La inserción 12

del catéter epidural está asociado con un incremento en el riesgo de sangrado, aunque algunos lo consideran seguro si el recuento plaquetario es mayor de 75,000 á 100,000 / mm3 y otros estudios de la coagulación son normales.25,28 (Categoría C) El parto por cesárea lleva algunos riesgos, tales como el sangrado debido a trombocitopenia y dificultad para controlar la presión arterial debido a una disminución del volumen intravascular. La transfusión profiláctica de plaquetas en el intraparto no ha mostrado reducción en la incidencia de hemorragia posparto, o aceleración en la resolución de la trombocitopenia posparto.31 Sin embargo, muchos transfundirán plaquetas cuando en el preoperatorio éstas sean menores a 50,000 por mm3 25.

Después del parto, la mayor parte de mujeres con síndrome de HELLP experimentarán un período de deterioro clínico y de laboratorio, seguido de una recuperación gradual. Se requiere de observación intensiva con un monitoreo regular de los niveles de DHL y de recuento plaquetario por aproximadamente 48 horas posparto. El recuento de plaquetas alcanza su nadir a las 24 á 48 horas después del parto. El pico en los niveles de DHL marca el inicio de la recuperación y normalización del recuento plaquetario. La recuperación clínica se acompaña por una disminución en la presión arterial, movilización de fluidos desde el intersticio y un aumento en la excreción urinaria.32 Complicaciones y Pronóstico El síndrome de HELLP se encuentra dentro de las complicaciones más severas y desafiantes de la gestación.

Comparada con las mujeres que tienen pre-eclampsia severa y ausencia de evidencias de laboratorio del síndrome de HELLP, las mujeres con el síndrome de HELLP en toda su expresión tienen un pobre pronóstico, incluyendo el parto a edades tempranas de la gestación, tasas altas de cesárea y mayor frecuencia en la necesidad de hemoderivados.33 La morbilidad más seria resulta de los disturbios en los factores de la coagulación, disturbios hemodinámicos y en la función renal y hepática. Pueden ocurrir ruptura hepática, falla renal, edema pulmonar, ascitis, efusión pleural, desprendimiento de placenta, hemorragia posparto y coagulación intravascular diseminada. Estas pacientes pueden requerir cuidados intensivos prolongados con monitoreo cardiaco continuo, línea central, respirador, diálisis y otras intervenciones mayores. Hay un riesgo significativo de mortalidad materna, que va desde 1 á 3.5 % en series publicadas.24,26,27 La perspectiva para el feto es algo similar. La muerte perinatal resulta de la prematuridad, retardo en el crecimiento intrauterino severo o desprendimiento de placenta, con una incidencia aproximada de 60 á 360 por 1000 nacimientos.34 Hígado Graso Agudo del Embarazo El hígado graso agudo del embarazo (HGAE) es una condición rara y se estima que ocurre en aproximadamente 1 de 7,000 á 16,000 embarazos.35,36 La fisiopatología comprende una función anormal de la mitocondria hepática, que lleva a la acumulación de gotas de grasa en el hepatocito y culmina en una falla hepática fulminante si se deja sin tratamiento. La etiología del HGAE es desconocida. Se ha reportado en mujeres con defecto congénito en la beta-oxidación de los ácidos grasos, pero esto no está presente en todos los casos. Los recién nacidos de embarazos afectados pueden llevar también el gen mutante, y pueden manifestar esteatosis hepática al nacimiento. En el pasado, la mortalidad materna era tan alta como 92 %, pero con su detección temprana y parto inmediato ahora es menor al 10 %.

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La mortalidad neonatal era también alta (50 %), pero ha mostrado una disminución significativa con el manejo moderno.37 El HGAE se presenta en el tercer trimestre de gestación con vómitos (76 % de casos), dolor abdominal superior (43 %), anorexia (21 %) e ictericia (16 %)38 Los hallazgos físicos no son específicos y el tamaño del hígado es normal o pequeño. Al progresar la enfermedad, se desarrolla falla hepática con signos de coagulopatía, asterixis, encéfalopatía y coma. Puede haber ascitis (debido a hipertensión portal) y sangrado gastrointestinal secundario a vómitos severos, esofagitis y asociado a desórdenes de la coagulación.

También se puede ver falla renal progresiva.37 Diagnóstico Diferencial Muchos hallazgos clínicos en HGAE se traslapan de los de la pre-eclampsia y del Síndrome HELLP. Aproximadamente la mitad de pacientes con HGAE tendrán hipertensión, proteinuria o edema.38 La hepatitis aguda y el daño hepático secundario a drogas o toxinas deben también ser considerados en el diagnóstico diferencial.

Diagnóstico El diagnóstico del HGAE depende grandemente de los hallazgos en el laboratorio. En etapa temprana del curso de la enfermedad, la bilirrubina se encuentra elevada, la Razón Normalizada Internacional (INR) y el tiempo parcial de tromboplastina activada (aPT) están prolongados, mientras que el recuento de plaquetas está moderadamente disminuido (100,000 hasta 150,000). Esto contrasta con el síndrome de HELLP, donde una trombocitopenia significativa es un hallazgo temprano y la bilirrubina usualmente es normal. 12 En el HGE la AST y la ALT (TGO y TGP) usualmente se encuentran elevadas, pero no tan aumentadas como se esperaría en una hepatitis infecciosa aguda. Las transaminasas séricas generalmente permanecen en menos de 500 UI/L y la bilirrubina usualmente está elevada a menos de 5 mg por decilitro.37 Los exámenes serológicos apropiados para una hepatitis infecciosa aguda pueden aclarar el diagnóstico. En una serie de casos, todas las mujeres con HGAE tuvieron evidencias en las pruebas de laboratorio de coagulación intravascular diseminada, incluyendo una disminución marcada en los niveles de antitrombina III. La insuficiencia renal y la hipoglicemia estuvieron siempre presentes.35 Los exámenes radiológicos son de utilidad limitada en el diagnóstico del HGAE, tales como el ultrasonido, la tomografía computarizada y la resonancia magnética, cuyas imágenes tienen la mitad de sus tasas con falsos negativos. 35,39 La biopsia hepática también puede confirmar el diagnóstico de HGAE, pero es invasiva y usualmente innecesaria a fin de proceder al tratamiento.35,37,38 (Categoría C) Tratamiento El tratamiento más importante para el HGAE es el parto, pues la enfermedad nunca remite y se pueden desarrollar complicaciones severas si se demora el parto. Como en el caso de la pre-eclampsia y el síndrome de HELLP, la elección entre parto vaginal y por cesárea se debe basar en los factores obstétricos, madurez fetal y severidad de las complicaciones médicas.38 Se deben evitar los anestésicos generales hepatotóxicos.

Debe corregirse la coagulopatía (vea la sección sobre coagulación vascular diseminada), a pesar que la infusión de antitrombina no ha mostrado mejoría en el pronóstico clínico.35 La hipoglicemia se debe corregir con infusiones de Dextrosa al 10 %, complementada con bolos de Dextrosa al 50 %. 35 (Categoría C) Si el diagnóstico y el parto se realizan en forma temprana, la mejoría posparto generalmente es rápida.

Raramente se ha usado el transplante hepático para la falla multisistémica que no respondía en el posparto.4 Enfermedad Tromboembólica durante la Gestación 14

Incidencia y Significado Clínico La enfermedad tromboembólica, incluyendo la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP) complica 1 de cada 1,000 á 2,000 embarazos.41 Aunque poco común, la enfermedad tromboembólica es una de las primeras causas de la mortalidad materna en los países desarrollados.42,43 El avance en el estudio y comprensión de las trombofilias congénitas y adquiridas (condiciones que amplían la tendencia a formar coágulos) ha conducido a presentar recomendaciones para su tamizaje y para realizar una profilaxis más agresiva en mujeres de riesgo.

La morbilidad por enfermedad tromoboembólica incluye el riesgo de recurrencia en embarazos posteriores, estimándose que se presente en un 5 á 15 %.43 También hay un riesgo para desarrollar insuficiencia venosa profunda crónica y síndrome post-flebítico. En un estudio de mujeres que desarrollaron TVP durante el embarazo o el puerperio, con un seguimiento medio de10 años, sólo 24 % permanecieron asintomáticas.

Otras reportaron hinchazón de piernas, venas varicosas, decoloración de la piel, necesidad del uso de vendaje compresivo en forma regular y aún úlcera activa en la pierna.44 Fisiopatología y Factores de Riesgo La enfermedad tromboembólica se desarrolla como resultado de la interacción de múltiples factores de riesgo. La triada clásica de Virchow de los factores predisponentes – hipercoagulación, estasis venosa y daño vascular – está presente en algún grado en todos los embarazos. La hipercoagulación se produce por un incremento en los factores procoagulantes (II, VII, X, fibrina) combinada con una resistencia aumentada a los anticoagulantes endógenos, proteína C, y una disminución en la concentración de sus cofactores, proteína S. La estasis resulta de un incremento en la distensión venosa y de la obstrucción de la vena cava inferior por el útero grávido. El daño vascular pélvico puede ocurrir por el trauma del parto, sea vaginal o por cesárea.41,43 Pero sobretodo, el riesgo de enfermedad tromboembólica es 5 veces más alta en la mujer gestante que en la mujer no gestante de la misma edad.45 Algunas mujeres tienen un defecto genético trombofílico que puede incrementar su riesgo total. Estos incluyen deficiencia de antitrombina, proteínas C y S, un gen variante de protrombina, una variante del MTHFR (metilen-tetrahidrofolato reductasa) y del factor V Leiden. La presencia del anticoagulante lúpico o del anticuerpo cardiolipina también incrementa el riesgo. Tanto el factor V Leiden y el síndrome de anticuerpo antifosfolípido están asociados con una resistencia a la proteína C activada.43 Una historia personal o familiar de enfermedad tromboembólica sugiere la posibilidad de trombofilia.

Otros factores de riesgo mayores para la enfermedad tromboembólica son la edad mayor de 35 años y parto por cesárea no electiva. También contribuyen a incrementar el riesgo el reposo prolongado en cama, peso mayor a 80 kg, la multiparidad (más de cuatro hijos), la infección/sepsis, la pre-eclampsia y problemas médicos mayores (válvula cardiaca mecánica, enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome nefrótico).46

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Trombosis Venosa Profunda (TVP) Presentación Clínica Los estudios usando criterios objetivos para el diagnóstico revelan que la TVP durante la gestación es por lo menos tan común como la trombosis posparto, y ocurre con igual frecuencia en los 3 trimestres. 98 Los síntomas típicos son hinchazón e incomodidad (discomfort) en las piernas, siendo la pierna izquierda la más frecuentemente comprometida.43 Se considera significativa una diferencia de más de 2 cms en la circunferencia de la parte baja de la pierna entre la pierna afectada y no afectada. La dorsiflexión del pie puede producir dolor (signo de Homan positivo), pero no es suficiente para apoyar el diagnóstico. Debe haber signos asociados de flebitis superficial tales como varicosidades, eritema, calor o un cordón venoso palpable. La TVP en la gestación puede comprometer las venas de la pantorrilla o las ileofemorales. Si la trombosis se extiende hacia la pelvis o las venas periováricas, ocasionalmente se puede presentar un cuadro de dolor abdominal bajo, fiebre moderada y leucocitosis.

Diagnóstico Puede ser difícil de distinguir la TVP de un simple edema, que es común en la gestación. La mayoría de las TVP tienen una presentación clínica insidiosa, y entre las mujeres con signos y síntomas sugestivos, menos del 50 % tendrán el diagnóstico confirmado por un examen objetivo. Sin embargo, establecer el diagnóstico tiene implicancias mayores, incluyendo la necesidad de tratamiento con heparina durante la gestación, uso de anticoagulantes profilácticos para las futuras gestaciones, y la necesidad de un tamizaje para trombofilia.

Por tanto, la evaluación diagnóstica agresiva es esencial.41 (Ver la Figura 2)

Figura 2. Diagnóstico de la TVP

Pletismografía de Impedancia

Inicie Terapia Anticoagulante

Ultrasonido

Encuentra criterio diagnóstico de TVP

Diagnóstico Equivocado

Repita el ultrasonido vs IPG vs Venografía abdominal

Inicie terapia anticoagulante

Encuentra criterio diagnóstico de TVP

Diagnóstico equivocado

Considere terapia anticoagulante

Los exámenes de primera línea deben ser la ultrasonografía o la pletismografía por impedancia (IPG). 41 (Categoría C) La ultrasonografía Doppler Duplex (DDUS) combina la imagen en tiempo real de canales vasculares mayores con la representación Doppler del flujo sanguíneo. La trombosis se diagnostica si el lúmen venoso falla en colapsarse ante una 16

presión moderada de prueba. La pletismografía de impedancia mide los cambios en la resistencia eléctrica en relación con los cambios del volumen venoso. Tanto la DDUS y la IPG tienen la ventaja de ser estudios no invasivos con gran sensibilidad para detectar TVP íleofemoral en pacientes no gestantes. Sin embargo, la sensibilidad y especificidad de estos exámenes en el embarazo no han sido bien establecidas comparado con el “gold” estándar de la venografía. Particularmente, se han reportado exámenes falsos positivos y se sugiere que en el embarazo tardío la DDUS y la IPG deben realizarse en posición decúbito lateral para minimizar la obstrucción venosa y los resultados falsos positivos.41 Los resultados positivos tanto en los estudios de la DDUS como en la IPG son suficientes para recomendar tratamiento anticoagulante.41 (Categoría C) Si el examen inicial es negativo, pero la sospecha clínica es alta, se deben considerar 2 alternativas: repetir el examen no invasivo o proceder a la venografía con blindaje abdominal.41,43 La venografía requiere de habilidad considerable para su realización e interpretación, pero puede evaluar con exactitud toda la extensión del sistema venoso profundo. Los efectos colaterales potenciales incluyen flebitis química y reacción alérgica a la sustancia radiopaca. Los riesgos para el feto por la radiación usada en la venografía son insignificantes.41 Las imágenes de resonancia magnética pueden ser de gran valor en detectar las trombosis en las venas femoral, ilíaca y ovárica.48 (Categoría C) Embolia Pulmonar Presentación Clínica En contraste con la TVP, la mayoría (66 %) de los casos de embolia pulmonar (EP) ocurren en el posparto.47 Los síntomas de presentación más común son la dísnea y la taquípnea, pero el cuadro clínico puede variar desde una dísnea y taquípnea moderadas acompañadas por dolor en la pierna o en el pecho hasta un colapso cardiopulmonar dramático.42 Cuando se sospecha de EP se deben iniciar muchas acciones diagnósticas y terapéuticas simultáneamente. La primera prioridad es la estabilización, mediante la administración de oxígeno y resucitación cardiopulmonar, y apoyo ventilatorio si se requiere.

Diagnóstico El primer paso diagnóstico apropiado es la determinación de gases arteriales (AGA). El AGA mostrará una disminución en la PaO2 (menor a 85 mm Hg) y un aumento en la gradiente A-a (mayor a 20 mm Hg). En el tercer trimestre de gestación la PaO2 puede ser como máximo 15 mm menor en la posición supina que en la de pie.49 El diagnóstico de EP se puede apoyar en la radiografía de tórax y un electrocardiograma (EKG), o también pueden sugerir otras condiciones. El EKG comúnmente muestra taquicardia, pero puede ser completamente normal. Con una EP masiva, el electrocardiograma puede mostrar un patrón “S1 Q3 T3” (onda S larga en dirección I, una onda Q y una onda T invertida en dirección III), la inversión de la onda T en la dirección V1 a V4, y un bloqueo de rama derecha. La radiografía de tórax es normal en el 30 % de pacientes con EP. A veces puede verse elevación del diafragma, atelectasia o efusión.

Un examen de diagnóstico más definitivo es el scan pulmonar de ventilación-perfusión (V/P). Los estudios de la Investigación Prospectiva del Diagnóstico de Embolia Pulmonar (PIOPED) apoyan el tratamiento anticoagulante cuando el scan de V/P indican una alta probabilidad de EP, y suspenderlo si el scan V/P es normal.50 (Categoría B) La angiografía pulmonar es el gold estándar, se realiza cuando el scan V/P es de probabilidad baja o intermedia.

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41 Un acercamiento alternativo, basado en estudios de sujetos no gestantes con scans V/P indeterminados, es realizar IPG o ultrasonografía.51 Si uno de los estudios no invasivos es positivo para TVP, se debe iniciar la anticoagulación como si se tratara de EP. Con este acercamiento, la angiografía pulmonar es raramente necesaria.43 La tomografía computarizada helicoidal (CT) puede ser de utilidad para diagnosticar la EP, sin embargo todavía hay dificultades para identificar el émbolo debajo del nivel del segmento. La angiografía por resonancia magnética también puede ser prometedora, pero la tecnología corriente limita la visualización adecuada de los defectos subsegmentales. Ambas técnicas no son de aplicación en las gestantes.

Figura 3. Exámenes Diagnósticos para la Embolia Pulmonar en el Embarazo.

(Slide 34) Resumen de los Exámenes Diagnósticos para la Embolia Pulmonar

Síntomas/factores de riesgo sugestivos de EP

La evaluación inicial apoya el diagnóstico de EP (ABC, Rx tórax, EKG)

Scan de V/P

Alta probabilidad

Terapia anticoagulante

Probabilidad intermedia

Baja probabilidad

Inicie terapia con Heparina

Presencia de embolia

Normal o casi normal

No tratamiento Ausencia de embolia

Angiograma pulmonar

Tratamiento de la Enfermedad tromboembólica durante la Gestación Consideraciones Generales El manejo óptimo de la enfermedad tromboembólica en el embarazo es controversial debido a la falta de estudios randomizados y controlados que consideren a la mujer gestante.41 Las guías clínicas de las pacientes no gestantes han sido adaptadas para ser usadas en las unidades obstétricas; sin embargo, se deben observar importantes precauciones a fin de proteger tanto a la madre como al feto.

La heparina es el agente más seguro para ser usado durante la gestación debido a que no atraviesa la placenta y no es secretada en la leche materna.41 (Categoría C) La experiencia clínica es mayor con la heparina no fraccionada, pero casos reportados en forma preliminar

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sugieren que la enoxaparina, una heparina de bajo peso molecular, también es segura y efectiva en el embarazo.52,53 (Categoría C) El riesgo materno asociado al uso de la heparina incluye trombocitopenia, desmineralización ósea y alergia local (erupción prurítica en piel) en el sitio de la inyección. La incidencia de fractura ósea es baja, y se ve sólo en el 2 % de pacientes que usan heparina por 3 ó más meses. La mayoría de cambios en la densidad ósea son reversibles en un año después de finalizado el tratamiento y la lactancia materna.42 Las heparinas de bajo peso molecular al parecer causan menos trombocitopenia o desmineralización ósea que la heparina no fraccionada.54,55 La warfarina atraviesa la barrera placentaria y causa embriopatías cuando se usa en el I trimestre. No aparece en cantidades apreciables en la leche materna, por lo que puede ser usada durante la lactancia. 56 (Categoría C) Profilaxis Es importante identificar a las mujeres en riesgo de desarrollar enfermedad tromboembólica durante el embarazo y proporcionar un plan individualizado de tromboprofilaxis.43 La historia prenatal debe registrar si hay una historia personal o familiar de enfermedad tromboembólica. El tamizaje es recomendado a las mujeres con historia personal o familiar de enfermedad tromboembólica para identificar los rasgos trombofílicos característicos, tales como la antitrombina III, proteína C, proteína S y el anticoagulante lúpico.43 (Categoría C) El tamizaje también se recomienda a las mujeres con historia de válvula mecánica cardiaca, fibrilación auricular, trauma, inmovilización prolongada o cirugía mayor.98 En aproximadamente el 50 % de estas mujeres se encontrará algún defecto trombofílico; sin embargo, en algunos lugares el costo y disponibilidad de estos exámenes pueden ser un factor limitante. Una vez que se ha determinado la línea basal de riesgo de una mujer, el proveedor de salud debe permanecer alerta por condiciones sobreimpuestas tales como el reposo en cama prolongado o cirugía que pueden incrementar después el riesgo en una gestación.

Desafortunadamente no hay estudios randomizados del cual diseñar una guía para determinar cómo se debe tamizar y tratar a una mujer con riesgo de enfermedad tromboembólica. La elección de agentes y la decisión de cuándo comenzar y cuánto tiempo continuar la profilaxia son controversiales. Las opciones que han aparecido en publicaciones previas se presentan en la Tabla 7.41,42,43,57 (Categoría C)

19

Tabla 7. Profilaxis de la Enfermedad Tromboembólica en la gestación, basada en el Estado de Riesgo

Factores de Riesgo Riesgo Bajo para Enfermedad Tromboembólica*

Recomendaciones

Comentarios

Sólo un episodio previo de enfermedad tromboembólica (TVP o EP)

Dosis baja de aspirina (75 mg cada día)42

Empiece cuando el embarazo haya sido diagnosticado.42

o

No otros factores de riesgo

Continúe hasta el parto.

Heparina no fraccionada 5,000 á 10,000 unidades subcutánea (SC) cada 12 horas.43,58

En el parto, cambie por Heparina no fraccionada subcutánea o heparina de bajo peso molecular.

Continúe heparina por 6 semanas, o cambie por warfarina después de 2 á 7 días y continúelo por 5 semanas más.

Alto riesgo para enfermedad tromboembólica

Más de 1 episodio previo de enfermedad tromboembólica.

Heparina no fraccionada: 7,500 á 10,000 unidades SC cada 12 horas.** 41,42,43

Inicie cuando el embarazo haya sido diagnosticado. 41,42

o

Empiece 4 á 6 semanas previo al tiempo en que la enfermedad tromboembólica ocurrió en el anterior embarazo.

43

o Un episodio de enfermedad tromboembólica más historia familiar de enfermedad tromboembólica.

Heparina de bajo peso molecular (LMWH): Enoxaparina 40 mg SC diario *** 42,43

o

o

Examen positivo para rasgo trombofílico

Dalteparina 5,000 unidades diario43

20

o

Después del parto, continúe Heparina por 6 á 12 semanas, o cambie por warfarina después de 2 á 7 días. 46

* Factores de riesgo adicionales tales como reposo en cama prolongado, cirugía durante el embarazo o cesárea cambiará el estado de riesgo de la paciente de bajo a alto. ** Un régimen alternativo es usar la heparina subcutánea con monitoreo agresivo y ajustando la dosis durante el embarazo. 41 *** La dosis de LMWH depende del peso materno. Las mujeres que pesan menos de 50 kg pueden requerir 20 mg de enoxaparina diariamente y aquellas con más de 80 kg pueden requerir dosis tan altas como 40 mg diarios. 43 Terapéutica de Anticoagulación Para tratar tanto la TVP como la EP se debe iniciar una rápida anticoagulación con un bolo EV de 5,000 unidades internacionales (UI) de heparina no fraccionada (HNF), seguida por la infusión continua de 31,000 UI / 24 horas (aproximadamente 1,300 UI por hora).41,59 (Categoría C) Note que la dosis recomendada se basa en estudios previos que consideran a mujeres no gestantes y es mayor que la aproximación tradicional de iniciar con 1,000 unidades de heparina por hora. El tiempo parcial de tromboplastina activado (aTPT) se monitoriza cada 6 horas durante las primeras 24 horas y se debe ajustar la dosis. 41,59 Una vez que el aTPT está dentro del rango terapéutico (1.5 á 2.5 el valor del tiempo de control), se debe monitorizar diariamente y ajustar la dosis usando el procedimiento ilustrado en la Tabla 8.

Tabla 8. Procedimiento para Ajustar la Dosis de Heparina Endovenosa Tiempo Parcial de Tromboplastina activada

Nueva infusión

velocidad

de Repita la medición del Tiempo Parcial de tromboplastina Activada

Menor a 50

Repita el bolo +3 ml/hr (+2880 UI/24 hr)

6 horas

50 á 59

+3ml/hr (+2880 UI/24 hr)

6 horas

60 á 85

Sin cambios

A la siguiente mañana

86 á 95

-2 ml/hr (-1920 UI/24 hr) Detenga la infusión a los 60 minutos.

A la siguiente mañana

96 á 120

-2 ml/hr (-1920 UI/24 hr) Detenga la infusión a los 60 minutos.

6 horas

-4 ml/hr (-3840 UI/24 hr)

6 horas

Mayor a 120

Una dosis de inicio de 5000 UI se da en bolo EV, seguido de 31,000 UI en 24 horas, dado en infusión continua en una concentración de 40 UI por mililitro.

El rango normal, medido con Date-Actin es de 27 á 35 segundos.

Para la TVP o EP antes del parto, de debe administrar HNF por 5 á 10 días. En pacientes no gestantes con trombosis venosa proximal, se ha visto que 5 días de terapia con heparina EV son equivalentes a un curso de 10 días de tratamiento.60 El tratamiento endovenoso es seguido por un régimen de heparina subcutánea a dosis ajustada o modificada hasta el parto.41,42,61 La dosis modificada es 10,000 UI inyectada subcutáneamente cada 12 horas.

21

El régimen de dosis ajustado requiere tener el valor del aTPT en el rango terapéutico. El rol de la LMWH en la sustitución de la HNF subcutánea en el tratamiento de la enfermedad tromboembólica antes del parto está en evolución, pero no hay evidencias actuales de Nivel I que apoyen su uso rutinario. La seguridad de la anestesia epidural con una dosis de 2 veces al día de LMWH es preocupante, y debe suspenderse hasta después de 24 horas de la última inyección.98 Para la TVP o EP después del parto se debe administrar heparina por 5 á 10 días, y la warfarina se debe comenzar en el primer día de tratamiento.62 (Categoría A) El Ratio Normalizado Internacional (INR) debe monitorizarse diariamente, y la dosis de warfarina debe ajustarse para mantener el INR entre 2.0 y 3.0. La heparina se puede descontinuar después que el INR se encuentre dentro del rango terapéutico por 4 á 7 días consecutivos. La warfarina se debe continuar por lo menos por 3 meses.61 (Categoría C) Manejo del Parto El riesgo de hemorragia materna debido a la terapia anticoagulante durante el parto vaginal es mínimo, pero ninguna recomendación basada en evidencias está disponible para descontinuar o alterar la heparina durante el parto. Se puede continuar una dosis reducida de 5000 UI Heparina subcutánea cada 12 horas, o alternativamente, se puede instruir a las pacientes a que descontinúen la heparina cuando se inicien las contracciones uterinas regulares. (Categoría C) El uso de técnicas analgésicas epidurales o raquídeas ha demostrado ser segura para las mujeres que toman heparina o aspirina profiláctica. (Categoría C) En estos casos, el valor del aTPT debe encontrarse dentro del rango normal. Para las mujeres con heparina terapéutica, la anestesia regional está contraindicada a menos que la heparina se descontinúe y el valor del aTPT sea normal. (Categoría C) El sulfato de protamina se puede administrar para revertir los efectos de la heparina si el aTPT está marcadamente prolongado.

(Categoría C) Debe valorarse la decisión de usar analgesia epidural o intratecal en relación a los beneficios del control del dolor contra los riesgos de un hematoma espinal si la anticoagulación se continua, o de trombosis, si se descontinúa. Es esencial el consentimiento informado.

Coagulación Intravascular Diseminada Fisiopatología La coagulación intravascular diseminada (CID) es una complicación poco común pero seria del embarazo que resulta de una activación difusa de la coagulación, llevando a la deposición intravascular de fibrina y a la oclusión trombótica de los pequeños vasos. Se produce un desequilibrio entre los sistemas fibrinolíticos y de coagulación, debido a que los 3 anticoagulantes endógenos (antitrombina III, proteína C y el factor inhibidor de tejido) están alterados y la fibrinolisis está suprimida. Simultáneamente, el consumo de plaquetas y de los factores de la coagulación por el proceso de formación de coágulos puede causar sangrado severo.65 Entre las causas obstétricas del CID se encuentran 2 clases distintas de eventos que lo producen. En el primero, un material parecido a la tromboplastina, quizá presente en el líquido amniótico o en el tejido del feto muerto, filtra a la circulación sistémica e inicia la cascada de formación de coágulos. Este mecanismo es responsable del CID en casos de desprendimiento de placenta, muerte fetal intrauterina y embolia del líquido amniótico. El segundo, es una combinación de eventos que incluye daño endotelial, agregación plaquetaria

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)

y formación de trombina, visto en los procesos hemolíticos microangiopáticos. En esta categoría caen la pre-eclampsia severa, el síndrome de HELLP, la púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) y el síndrome urémico-hemolítico.66 El CID también puede ocurrir en el hígado graso agudo del embarazo y en condiciones que no son exclusivas de la gestación, como la sepsis y la hemorragia masiva.35 Diagnóstico No hay un único hallazgo clínico o examen de laboratorio que pueda confirmar el diagnóstico de CID. En su lugar, el diagnóstico se basa en 1) la presencia de una enfermedad de fondo que predispone al CID, 2) hallazgos clínicos sugestivos de sangrado o de trombosis intravascular, y 3) estudios de laboratorio compatibles con el diagnóstico.66 (Categoría C) Los signos que van a alertar al médico de la posibilidad de un CID incluyen sangrado en capa en los sitios de punción con aguja o de las superficies mucosas, sangrado incontrolable de una incisión quirúrgica o de laceraciones obstétricas, equimosis o petequias de presentación fácil. La trombosis intravascular puede llevar a hipoperfusión y a isquemia de los órganos vitales. Las consecuencias severas pueden incluir necrosis tubular aguda, síndrome de distress respiratorio del adulto o incluso falla multisistémica.66,67 Exámenes de Laboratorio Los exámenes de laboratorio más usados clínicamente para la detección del CID son el recuento de plaquetas, nivel de fibrinógeno, productos de la degradación de la fibrina y el tiempo de coagulación. 66 La Tabla 9 muestra los hallazgos de laboratorio que son compatibles con CID. El dímero D es un producto específico de la degradación de la fibrina y ha demostrado ser un indicador temprano de CID entre las mujeres con pre-eclampsia.68 Los niveles bajos de inhibidores de la coagulación en plasma, específicamente la antitrombina III, también son indicativos de CID.66 Para monitorizar el proceso de activación de la coagulación, el recuento de plaquetas y el nivel de fibrinógeno se pueden controlar cada hora o cada 2 horas.66 (Categoría C) Tabla 9. Hallazgos en los Exámenes de Laboratorio en CID

Recuento de plaquetas mm3 Nivel de fibrinógeno mg/dL Productos de la fracción del fibrinógeno

menor a 100,000

menor a 300

mayor a 40 mg/dL

Tiempo de protrombina segundos

mayor a 14

Tiempo parcial de tromboplastina segundos

mayor a 40

Tratamiento El paso más importante en el tratamiento del CID es corregir la causa subyacente del desorden. En la mayoría de situaciones obstétricas, esto significa parto.67 Sin embargo, un caso previo reportado de CID a las 19 semanas de gestación (debido presumiblemente a un pequeño desprendimiento no visible al ultrasonido) demostró la potencial reversibilidad del CID sin parto o sin otro tratamiento específico.69 23

Si no es posible el tratamiento de la causa subyacente o si la paciente está sangrando en forma activa, se requiere un tratamiento más agresivo. Es importante mantener el volumen intravascular y reponer los factores de coagulación agotados; sin embargo hay una pequeña evidencia firme sobre la cual basar recomendaciones específicas.67 Se puede requerir transfusiones de paquete de glóbulos rojos, plaquetas, factores de la coagulación o de fibrinógeno. Los factores de la coagulación y el fibrinógeno derivan del plasma fresco congelado. Puede ser necesario administrar grandes volúmenes (arriba de 6 unidades en 24 horas) para corregir el déficit.66 (Categoría C) Generalmente no se recomienda el crioprecipitado debido a que carece de los factores V, XI y XII que están disponibles en el plasma fresco congelado.67 (Categoría C) El uso de heparina para interrumpir el proceso de coagulación en el CID está en debate, y los hallazgos de los estudios clínicos realizados a pacientes no gestantes han sido mixtos.66 La heparina puede jugar un rol en la coagulopatía de consumo crónica del síndrome de feto muerto. A las pacientes con CID se les administra relativamente bajas dosis de heparina, entre 300 y 500 UI por hora por infusión continua endovenosa. 66 (Categoría C)

Virus de la Inmunodeficiencia Humana La prevención de la transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) de la madre al feto o al recién nacido (transmisión vertical) es el objetivo principal en el cuidado de la mujer gestante infectada con VIH. La transmisión vertical puede ocurrir durante el embarazo temprano, embarazo tardío, trabajo de parto, expulsivo y lactancia materna. No se conoce transmisión vertical por contacto con el jefe de familia o contacto social no sexual.70 El tratamiento de la mujer gestante infectada con VIH y su feto puede reducir la tasa de transmisión de 25 % a 2 %.71 Factores de Riesgo para la Transmisión Vertical El riesgo de transmisión del virus del HIV está incrementado en las mujeres que tienen una alta carga de virus (mayor a 1,000 copias por mililitro), un estadío más avanzado de la enfermedad del VIH, recuento celular de CD4 disminuido, prolongada ruptura de membranas, parto prematuro o bajo peso al nacer y eventos que ponen en riesgo la exposición del feto a la sangre materna.72,73,74,75 El riesgo de transmisión también se ve incrementado con enfermedades de transmisión sexual de la madre, corioamnionitis, sexo sin protección durante la gestación, y el uso de “drogas duras" en el embarazo, pese a que el tiempo de uso de la droga no incrementa el riesgo.76 Tratamiento La droga antiretroviral zidovudine (ZDV) ha sido estudiada en 4 ensayos controlados con placebo en 1585 sujetos. Estos estudios revelaron una significativa reducción en la transmisión vertical (RR 0.54, 95 % CI de 0.42 – 0.69) cuando la droga se usa antes del embarazo.77 (Categoría A) La Nevirapina, un inhibidor no nucleósido de la transcriptasa reversa, mostró reducción significativa en la transmisión vertical comparada con la ZDV en un estudio con 626 sujetos (RR 0.58, 95 % CI de 0.40 – 0.83) y actualmente está siendo estudiada en el Grupo de Investigación Clínica de SIDA.77 (Categoría A) La terapia combinada también se encuentra en estudio y parece ser altamente recomendable que cualquier otro régimen previo a la gestación pueda ser continuado para evitar el incremento de la réplica viral de rebote que ocurre si el tratamiento es suspendido.78 24

Hasta que los estudios con otros medicamentos se completen, la ZDV está recomendada en la actualidad para la profilaxis usando las siguientes dosis: Antes del parto: semanas.79

100 mg ZDV oral, 5 veces / día iniciando a las 14 á 34

Intraparto:

2mg/kg ZDV infusión EV (1 hr), seguido de 1 mg/kg/h en infusión. Niveles adecuados deben ser alcanzados después de 3 horas de 80 tratamiento.

Posparto: 2 mg/kg ZDV, 4 veces al día por 6 semanas para el neonato, administrado tan pronto como sea posible después del nacimiento.

Para neonatos menores a 34 semanas de gestación, 1.5 mg/kg administrado oral/endovenoso cada 12 horas por 2 semanas, luego aumentar a 2 mg/kg q 8 hr por 6 semanas.

En países en desarrollo se puede considerar dosis alternadas.

La ZDV es bien tolerada, los efectos colaterales como la anemia, neutropenia y enzimas hepáticas elevadas son de corta duración, reversibles y bien documentados. No se han identificado efectos adversos en niños no infectados que reciben ZDV in útero y en la etapa neonatal por un tiempo tan largo como 5.6 años.81 Otro tratamiento en países desarrollados para la mujer infectada con VIH y su recién nacido incluyen evitar la lactancia materna.82 (Categoría C) En países en desarrollo, los beneficios de la lactancia materna en relación a las enfermedades gastrointestinales pueden exceder el riesgo de transmisión vertical de 14 á 40 %.83 Las investigaciones continúan en relación a la transmisión vertical vía leche materna.

Manejo del Parto El tipo de parto, cesárea versus parto vaginal, tiene un impacto sobre la tasa de transmisión vertical del HIV. Datos recientes han demostrado que la carga viral materna afecta significativamente el riesgo de transmisión. Las mujeres con cargas virales de HIV menor a 1,000 copias por mililitro tienen una tasa de transmisión de aproximadamente 2 %. Las mujeres con HIV no tratadas tienen un riesgo de transmisión de aproximadamente 25 %. Con terapia de ZDV, el riesgo disminuye a 5 u 8 %. Si una mujer infectada con VIH y en terapia con ZDV tiene una carga viral mayor a 1,000 copias por mililitro, y se le realiza una cesárea programada, el riesgo de transmisión vertical es de aproximadamente 2 %.72,73,84 Las recomendaciones tomadas del Comité de Opinión del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología son como siguen: (Categoría C) 1.

La carga viral de HIV en el plasma debe revisarse desde su inicio y cada 3 meses; para determinar el tipo de parto se debe usar los cambios obtenidos con la medicación y el valor de carga viral obtenido más recientemente.

2.

Las mujeres con cargas virales mayores a 1,000 copias por ml deben ser aconsejadas en relación al beneficio de un parto por cesárea programada para reducir el riesgo de transmisión vertical.

3.

El parto por cesárea debe ser programado al completar las 38 semanas de gestación para reducir el chance de un parto espontáneo o la ruptura de membranas.76,77

25

4.

Si ocurre el inicio del trabajo de parto o la ruptura de membranas, la cesárea no reduce el riesgo de transmisión comparado con el parto vaginal.

5.

Se debe utilizar la mejor estimación clínica de la edad gestacional para planear la cesárea. Se debe evitar la amniocentesis cuando sea posible.77

6.

Los antibióticos profilácticos se deben considerar en todos los partos por cesárea. El riesgo está especialmente incrementado en aquellas mujeres con recuento bajo de CD4.77

7.

El estado de salud pre-operatorio de la madre afecta el grado de riesgo de la morbilidad materna asociada a la cesárea. La decisión debe ser individualizada.

Tamizaje A pesar de la difusión en la implementación del tratamiento y una cesárea programada cuando está indicada, en los Estados Unidos continúa existiendo una inaceptable alta tasa de transmisión perinatal del HIV (mayor al 10 %), siendo en la actualidad el problema, aparentemente el inadecuado cuidado prenatal.76 Además, el tamizaje de gestantes para VIH está lejos de ser universal, a pesar que la AAFP, AAP, ACOG, el Instituto de Medicina y el Centro para el Control de las Enfermedades han recomendado el tamizaje universal para todas las mujeres gestantes.76,86,87 En 1997 en el Reino Unido, más del 70 % de gestantes con HIV no fueron diagnosticadas al momento del parto.85 Si una mujer tiene un alto riesgo para HIV, debe considerarse repetir el examen entre la mitad y el final del embarazo y durante el período de lactancia. En Paris, Francia, hay una obligación legal de ofrecer el examen a todas las gestantes. Bajo este mandato, ellos han detectado que 1/3 de los recién nacidos HIV positivos provienen de madres con seroconversión al final del embarazo o durante la lactancia.76 Se debe ofrecer la prueba de HIV a todas las gestantes a la edad gestacional más temprana posible.76,86,87,88,101,102,103 (Categoría A) Las mujeres con infección HIV deben pasar consejería acerca de lo que significa una disminución en la transmisión del HIV a sus neonatos: uso de drogas antiretrovirales, evitar la lactancia materna, cesárea electiva para el parto, usar métodos de barrera durante el acto sexual y suspender el uso de drogas endovenosas.

Resumen El embarazo es un proceso natural que involucra muchos cambios fisiológicos complejos. Durante el embarazo pueden desarrollarse múltiples problemas médicos. Este capítulo trata de mejorar entre los participantes la comprensión de la fisiología y la formulación de un plan para el diagnóstico y manejo de las siguientes condiciones médicas únicas del embarazo: pre-eclampsia severa, eclampsia, Síndrome HELLP e hígado graso agudo del embarazo. También fueron presentadas cuatro condiciones médicas que pueden causar serias complicaciones en el embarazo: trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar, coagulación intravascular diseminada e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. La clave para el diagnóstico de estos problemas es la vigilancia clínica acompañado con estudios de laboratorio y de imágenes. Un desafío clínico común es el balance entre el bienestar materno y fetal en el diagnóstico y decisiones de tratamiento. La consulta es de gran valor en los casos difíciles. Se recomienda la prueba universal de HIV. Resumen – Tabla de Recomendaciones

26

Categoría A El Sulfato de Magnesio (MgSO4) es el anticonvulsivante de elección en la prevención de la eclampsia.13,14 El manejo expectante, con monitoreo estricto de la madre y el feto en casos de pre-eclampsia severa, reduce las complicaciones neonatales y la permanencia neonatal en la sala de cuidados intensivos de recién nacidos entre las 28 a 32 semanas de gestación.17,18 La administración de corticosteroides a la madre con pre-eclampsia severa puede mejorar las condiciones fetales entre las 24 y 34 semanas de gestación.16 La terapia anti-retroviral antes del parto reduce significativamente la transmission vertical del HIV.77 El tipo de parto, cesárea versus parto vaginal, tiene impacto sobre la proporción de transmision vertical del HIV. La decisión para el tipo de parto debería considerar muchos factores, incluyendo la carga viral y deseos del paciente.77 Todas las mujeres embarazadas deberían ser examinadas con pruebas de HIV lo más temprano posible.76,86,87,88

Categoría B La terapia esteroidea debe ser considerada en el Síndrome HELLP. La terapia está asociada con una mejora en las anormalidades de laboratorio y una prolongación del tiempo para el parto, el cual puede mejorar la maduración pulmonar fetal y permitir tiempo para transferir con calma a cuidados de tercer nivel de atención.29,30 Existen claras evidencias para recomendar la medición de la presión arterial, más no así el control de proteína en orina, en todas las visitas prenatales regulares.89 La terapia anticoagulante está indicada cuando el índice V/P indica una alta probabilidad de embolia pulmonar, y la suspensión del tratamiento en caso que el índice V/P es normal.50 Categoría C Los agentes antiplaquetarios, mayormente la aspirina en dosis bajas, tienen bajo o moderado beneficio cuando son usados para prevenir la pre-eclampsia. Se requiere información adicional para valorar qué mujeres se beneficiarán, cuándo debería comenzarse el tratamiento y en qué dosis.100 Las pacientes con presión sanguínea de 160/110 o mayor, u otros signos de pre-eclampsia severa, deben ser hospitalizadas, reposar en cama y ser cuidadosamente monitorizadas.1 Es imposible predecir qué mujeres con pre-eclampsia progresarán al ataque eclámptico, por tanto las pacientes de alto riesgo deben ser tratadas profilácticamente con Sulfato de Magnesio.2 El Sulfato de Magnesio debe ser suspendido, y su nivel examinado inmediatamente, en aquella paciente con pérdida de reflejos tendinosos profundos, frecuencia respiratoria menor de 12 por minuto o un volumen urinario menor de 25 ml por hora.1 27

Cuando las complicaciones tales como edema pulmonar o insuficiencia renal están presentes, el estado de los fluidos debe ser monitorizado intensivamente, ej., línea arterial o catéter de Swan-Ganz.12 La necesidad de antihipertensivos intravenosos, ya sea en dosis repetidas o por infusión continua, indica que la paciente esta inestable y que es probable que necesite monitoreo continuo y manejo cuidadoso.15 El parto vaginal en la pre-eclampsia es adecuado si no hay compromiso materno o fetal, si no hay contraindicación obstétrica y si el cérvix es favorable.2,15 El parto por cesárea en la pre-eclampsia está indicado para condiciones obstétricas, como estatus epiléptico, un patrón de frecuencia cardíaca fetal preocupante o cérvix desfavorable.2,15 La Fenitoina es menos efectiva que el Sulfato de Magnesio en la prevención de ataques recurrentes después de iniciada la convulsión eclámptica.13,14,15 En las pacientes eclámpticas es importante evitar intervenciones innecesarias que puedan resultar en complicaciones yatrogénicas. Se deben proteger las vías aéreas para minimizar el riesgo de aspiración colocando a la mujer sobre su lado izquierdo y succionando la espuma y secreciones de su boca. Se debe llamar una persona experta en intubación.2 La clave para hacer el diagnóstico de HELLP es un alto índice de sospecha: una gestante que se queja de dolor en el cuadrante superior derecho o en el epigastrio, que presenta náuseas, vómitos y algunos signos de pre-eclampsia, debe tener un recuento sanguíneo completo, recuento de plaquetas y determinaciones de enzimas hepáticas para descartar el Síndrome HELLP.12 La decisión para fijar el momento oportuno del parto es ponderada hacia el parto más temprano en mujeres con Síndrome HELLP que en mujeres con pre-eclampsia severa sin HELLP.2 Resultados positivos en la pletismografía de impedancia o la ultrasonografía Doppler Duplex son suficientes para recomendar tratamiento anticoagulante en trombosis venosa profunda.41 La Heparina es el agente más seguro para el uso durante el embarazo porque no atraviesa la placenta y no es secretada en la leche materna.41 La Warfarina atraviesa la placenta y produce embriopatía cuando es usada en el primer trimestre. No es secretada en cantidades apreciables en la leche materna, por lo que puede ser usada durante la lactancia.56 Se recomienda realizar investigación para trombofilia en mujeres con una historia personal o familiar de enfermedades tromboembólicas, por rasgos trombofílicos tales como antitrombina III, proteina C, proteina S y anticoagulante lúpico.43 El tratamiento postparto para la mujer con infección de HIV y su recién nacido en los países desarrollados, incluye evitar la lactancia materna. En los países en desarrollo, los beneficios de la lactancia materna en relación a las enfermedades gastrointestinales pueden exceder el riesgo de transmisión vertical.82,83

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Categoría E Ensayos randomizados controlados han fracasado en apoyar un rol preventivo para la suplementación dietética con magnesio, zinc o ácidos grasos omega 3 en la prevención de la pre-eclampsia.7,11

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C: Sangrado Vaginal al Final del Embarazo Ellen Sakornbut, M. D. Sara Shields, M.D. Traducción: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D. Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)

Objetivos: Al finalizar la lectura, los participantes serán capaces de: 1. Identificar las principales causas de sangrado vaginal en la segunda mitad del embarazo.

2. Describir un enfoque sistemático para identificar las causas del sangrado vaginal.

3. Distinguir a las pacientes con causas emergentes de sangrado de aquellas con causas menos urgentes.

4. Identificar el manejo apropiado de la paciente inestable con sangrado vaginal tardío

Introducción El sangrado vaginal al final del embarazo (embarazo tardío) es una de las principales causas de hospitalización antes del parto, de morbilidad materna y de intervención quirúrgica. Los resultados perinatales incluyen tasas más altas de nacimientos prematuros y de muertes perinatales que en aquellos embarazos que no cursan con sangrado. Estos hallazgos son observados incluso cuando el diagnóstico específico de las causas de sangrado se desconocen.1 En menor grado, el sangrado vaginal en el embarazo puede ser un signo de riesgo para la vida de la madre. El tratamiento óptimo del sangrado vaginal durante el último trimestre de gestación se basa en una identificación precisa y oportuna de la causa del sangrado, del equipo profesional o del abordaje sistemático el cual optimiza la seguridad de la paciente, y la realización de una intervención oportuna de acuerdo a la especificidad del diagnóstico.

La tabla 1 enumera las causas leves y severas del sangrado vaginal en el embarazo, incluyendo eventos que solo ocurren en el embarazo. Este capítulo describirá los 4 tipos principales de hemorragia obstétrica y planteará el abordaje diagnóstico y tratamiento de las causas de sangrado.

Tabla 1. Causas del Sangrado Vaginal al final del Ultimo Trimestre de Gestación Placenta Previa Desprendimiento (Abruptio) Ruptura vasa previa Ruptura de la cicatriz uterina

Principales causas

}

de hemorragia severa.

“Presencia” de Sangrado Cervicitis Polipo Cervical Cancer Cervical Ectropion Cervical Trauma Vaginal.

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Placenta Previa La placenta previa significa la implantación de la placenta sobre el orificio cervical interno. Hay varias formas de placenta previa. El término de placenta de inserción baja es una evaluación subjetiva de que la placenta se sitúa cerca del orificio cervical, pero no se extiende o cubre al orificio interno. La placenta previa marginal se extiende hacia, pero no cubre el orificio interno.

La placenta previa total cubre completamente el orificio. La placenta previa puede ser caracterizada como anterior y posterior.

Epidemiología La placenta previa ocurre aproximadamente en 1 de cada 200 embarazos que alcanzan el tercer trimestre (0.5%). El diagnóstico de placenta previa y sus variantes se hace más a menudo (hasta un 5.0%) en exámenes de ultrasonido realizados entre las 16 y 20 semanas. Sin embargo el 90% de estas mujeres no tendrán una implantación anormal cuando se repita el ultrasonido después de las 30 semanas. Además de conocer la placenta previa y sus síntomas, el ultrasonido de rutina en el embarazo tardío en las poblaciones de bajo riesgo o no seleccionadas no otorga beneficios ni al bebé ni a la madre.2 Los factores de riesgo de placenta previa incluyen: cesáreas previas, previa instrumentación uterina, multíparas, edad materna avanzada, fumar y embarazos múltiples.

Patofisiología La patofisiología de la placenta previa no se entiende en su totalidad. Normalmente, la implantación de la placenta se ve favorecida por una localización fundal donde el flujo sanguíneo es mayor que en el segmento uterino bajo. No obstante, la implantación anormal de la placenta puede ocurrir cuando hay ruptura o cicatriz en la cavidad uterina. Teorías alternativas que explican la desaparición subsecuente de una placenta aparentemente previa en el último trimestre del embarazo incluyen el desarrollo del segmento uterino inferior y la “migración” en la cual la placenta se desarrolla bien en el fondo pero se atenúa en el área alrededor del cervix.

Morbilidad y Mortalidad Raramente la placenta previa es una causa de hemorragia materna masiva a menos que se realice un examen digital o instrumentado. La morbilidad materna más común sujeta a este problema es la necesidad de un parto quirúrgico y la atención en relación al sangrado, la anestesia y las complicaciones postoperatorias. La transfusión puede ser necesaria.

Las mujeres que han tenido anteriormente parto por cesárea y tienen placenta previa o placenta baja anterior en el embarazo subsiguiente corren mayor riesgo de presentar placenta accreta, increta o percreta. El riesgo de esta complicación severa aumenta en cada cesárea sucesiva y alcanza alrededor del 10 por ciento del total cuando la placenta previa coexiste con cesárea previa.3,4 En la paciente con parto previo por cesárea que tiene placenta de inserción baja anterior, o placenta previa en su actual embarazo, la ecografía transvaginal del segmento uterino inferior y de la placenta debe ser realizada cerca al término por un profesional entrenado para determinar si es más apropiado el parto vaginal o quirúrgico.5 Si esta condición se diagnosticada o se sospechada, la preparación para el parto debe incluir precauciones por la

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posibilidad de una cesárea-histerectomía. Se debe considerar la consulta prenatal y/o transferencia en caso de sospecha o diagnóstico de placenta accreta.3,4 (Categoría C).

La morbilidad y mortalidad perinatal asociada con placenta previa está relacionada principalmente con las complicaciones debido a prematuridad ya que la hemorragia es materna.5 De esta manera, el manejo de la placenta previa, y la oportunidad del parto es influenciada por la edad gestacional y por la probabilidad de la madurez pulmonar equilibrado con el grado de hemorragia y urgencia de la condición materna.

Historia La placenta previa típicamente se presenta con una hemorragia indolora al final del segundo trimestre o al inicio del tercer trimestre. Se debe obtener información sobre la cantidad de sangrado, factores que lo exacerban y la historia del actual embarazo. Las pacientes a menudo presentan sangrado vaginal después de una relación sexual pero este tipo de sintomatología también es común en mujeres con inflamación cervical. Ocasionalmente, el sangrado puede estar asociado con las contracciones pretérmino, pero si el dolor persiste entre contracciones, esto podría ser un signo de desprendimiento placentario (abruptio placentae) en vez de placenta previa. Una placenta previa central típicamente se presentará con sangrado a las 26- 28 semanas de gestación – se le conoce como “sangrado centinela.” No todas las mujeres con variante de placenta previa presentaran este sangrado temprano en la gestación, sin embargo la presentación inicial del sangrado a término puede ser debido a placenta previa.

Las pacientes con diagnósticos tempranos de placenta previa o con una de sus variantes, obtenido por ultrasonido antes de sus 20 semanas de gestación, no necesitarán ser ingresadas en reposo absoluto a menos que haya sido detectada una placenta previa total (central). Estas pacientes deben ser prevenidas para que contacten a su especialista o que vayan inmediatamente al hospital si se llegaran ha desarrollar un sangrado.

Examen Físico y Pruebas de Laboratorio El abdomen materno debe ser examinado para evaluar la altura uterina, posición fetal, peso fetal estimado y frecuencia cardiaca fetal. La placenta previa se puede sospechar en pacientes que tienen mala presentación persistente. En este caso, la presentación cefálica es imposible debido a que la placenta previa cubre la pelvis. Es importante conocer la situación del feto antes de realizar una cesárea ya que ésta puede afectar la elección de la incisión uterina.

Un examen cuidadoso con el espéculo es permitido y útil para evaluar el sangrado vaginal, independientemente de que la localización de la placenta no se conozca. El canal endocervical es situado en un ángulo cercano a los 90 grados con respecto a la vagina. Por lo tanto, una introducción cuidadosa del espéculo para ver la bóveda de la vagina y el cervix no debe provocar la ruptura de placenta previa. No se permite realizar el tacto vaginal para valorar cualquier paciente con sangrado a menos que la localización de la placenta sea bien conocida.

El examen de sangre de rutina para las pacientes con sangrado vaginal importante debe incluir hematocrito materno o biometría hemática completa, tipo de sangre materno y factor Rh, además estudios de coagulación para excluir una CID. El tubo, también debe ser pegado a la pared y ser observado para detectar coágulos visibles, este es un método de valorar la coagulación intravascular diseminada (CID).

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Diagnóstico de Placenta Previa El diagnóstico de placenta previa se confirma por medio de ecografía la cual nos muestra la localización de la placenta cubriendo el orificio interno. Las técnicas específicas para la confirmacion ecográfica de placenta previa anterior incluyen visualización ecográfica del borde placentario con una vejiga parcialmente llena y luego vacía. La vejiga llena puede crear la falsa apariencia de una placenta previa. La placenta posterior posee problemas especiales con el sombreado producido por las partes presentes. En este caso, algo que puede ayudar a visualizar mejor la placenta es una visualización oblicua con la colocación lateral de los transductores en la línea media y angulada hacia la línea media y la vagina. Puede proveer más ayuda el desplazamiento de las partes presentadas a través de una ligera posición de Trendelemberg.

Aunque el tacto vaginal nunca debe ser practicado fuera del ahora no muy común practica de examen de “preparación doble”(“Double Set-up”), la ecografía transvaginal (ETV) puede ser indicada para evaluar la localización exacta del borde placentario y del orificio interno. El transductor cubierto con el condón es insertado cuidadosamente y parcialmente dentro de la vagina. De esta manera el cervix y el segmento uterino inferior pueden ser visualizados.

Indicaciones para el tratamiento Las pacientes cuyo diagnóstico de placenta previa ha sido establecido por medio de ultrasonografía son tratadas de manera expectante, exceptuando que se les prohíbe tener sexo y tacto vaginal.

Cuando el sangrado en el embarazo tardío ocurre, la paciente debe ser evaluada por su estado general y por su estabilidad circulatoria, con la decisión de realizar una transfusión basada según la respuesta a los bolos de líquidos, a la suspensión o continuación del sangrado y al hematócrito materno.

Muchas pacientes con placenta previa inicialmente presentan sangrado “centinela” el cual no es tan excesivo para que se requiera dar a luz. Al disminuir o cesar el sangrado, el médico debe de decidir si la paciente y su feto son mejor atendidos en la institución donde se encuentran en ese momento o si se realiza la transferencia antes del parto basada en la edad gestacional.

Dependiendo de la edad gestacional los corticoesteroides pueden ser indicados. Cuando la paciente este casi a término, la amniocentesis debe ser practicada para averiguar si la madurez pulmonar del feto está presente. Cualquier episodio de sangrado antes el parto debe de ser tratado con la administración de dosis completas de inmunoglobulina Rh en mujeres con Rh negativo. 2428 (Categoría B) El manejo de la paciente ya sea en el hospital o en el ambulatorio después de un episodio agudo de sangrado debe ser individualizado de acuerdo a la edad gestacional, número y severidad de los episodios de sangrado y otros factores tales como fiabilidad de la paciente y distancia del hospital. El cuidado en casa de las mujeres con placenta previa sintomática reduce la estadía prenatal en el hospital. El cuidado en el hospital no ofrece ni ventajas ni desventajas comparado con el cuidado en casa.7 (Categoría C) La colocación de un cerclaje cervical en los casos de placenta previa sintomática puede reducir el riesgo de parto antes de las 34 semanas, el nacimiento de un bebé que pese menos de 2 kilogramos o que alcance un puntaje bajo a los 5 minutos en la escala Abgar.7 (Categoría C)

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No parece haber ningún incremento en la morbi-mortalidad asociada con el uso de la terapia tocolítica en embarazos pre-términos con sangrados en el tercer trimestre en instituciones que tienen cuidados terciarios controlados. Conclusiones acerca de sus beneficios no pueden ser hechas sin un estudio randomizado controlado.8 (Categoría B) El examen “preparación doble” (double set-up) es apropiado solo en el caso de una sospecha de placenta marginal, donde los médicos piensan que el taponamiento del sangrado es posible con la cabeza del feto, permitiendo un parto por vía vaginal. El examen debe ser hecho en una sala de parto o sala de operaciones comenzando con la palpación del borde de la placenta. Es necesario que la paciente sea preparada para una cirugía de urgencia, con sangre disponible y todos los instrumentos y personal quirúrgico y de anestesia en su lugar. Después que todo esté preparado, y para que el parto inmediato por cesárea pueda ser realizado, el médico cuidadosamente introducirá el dedo a través del orificio cervical y averiguará a través de la palpación la localización del borde placentario. Debe también palparse la cabeza del feto. Una placenta de inserción baja posterior o placenta previa marginal posterior puede obstruir el descenso de la cabeza del feto. Si el parto vía vaginal se mira que es factible, entonces se autoriza que el trabajo de parto proceda, manteniendo vigilancia cercana y con el personal quirúrgico disponible. Si se determina que la placenta está cubriendo todo o parte del cervix, o la cabeza del feto no está encajada debido que ha sido desplazada por la placenta, entonces se debe indicar el parto por cesárea. El parto por cesárea se indica también cuando se produce una hemorragia viva (fresca) al realizarse el examen “preparación doble” (double set-up).

Las indicaciones de una cesárea incluyen la presencia de sangrado vaginal vivo y persistente, el cual representa una amenaza a la estabilidad materno-fetal, o cualquier sangrado vaginal en el embarazo donde el feto esta lo suficientemente maduro para obtener un producto seguro. La anestesia general ha sido asociada con el incremento de pérdida de sangre en el intra-operativo, y con la necesidad de transfusión sanguínea. La anestesia regional parece ser una alternativa segura.9 (Categoría C)

Abruptio de la Placenta Abruptio placentario se denomina al desprendimiento prematuro de la placenta de la pared uterina, este puede ser parcial o completo y variar en grado. “Separación Marginal de los senos” y “ruptura marginal de los senos” son términos que han sido utilizados para describir el sangrado antes del parto en el cual el diagnóstico de implantación anormal o abruptio nunca fue establecido. Estas pacientes generalmente no muestran signos de compromiso fetal o materno.

El sangrado vaginal resuelve sin explicación, la sensibilidad uterina o irritabilidad están ausentes, y el pronóstico es bueno.

Epidemiología y Patofisiología Abruptio de la placenta, aproximadamente ocurre de 1a 2% de los embarazos. Los factores de riesgos incluyen las enfermedades hipertensivas en el embarazo, fumar, abusos de sustancias (especialmente alcohol y cocaína), traumas, útero sobredistendido, e historial previo de abruptio placentario. 10, 11, 12 Los embarazos con aumentos no explicados de MNSAFP también demuestran incremento del riesgo de abruptio, así como también los embarazos que ocurren en mujeres con anormalidades metabólicas, en aquellas donde la disfunción o insuficiencia dela

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placenta están presentes, y en aquellas en las cuales la trombofilia materna complica el embarazo.13 La patofisiología de abruptio parece ser multifactorial. Debido a traumatismo contuso del abdomen, puede ocurrir la separación de la placenta y hemorragia retroplacental. Las mujeres embarazadas que sufren accidentes automovilísticos debido a la ausencia de medidas de seguridad (como ponerse el cinturón porque causa molestia) están más propensas a sufrir abruptio.14 La desaceleración rápida sin trauma directo puede también resultar en abruptio, ya sea a través de la fuerza aplicada o presión ejercida o como resultado de un shok. En un largo estudio retrospectivo de todas las mujeres embarazadas lesionadas a nivel I y nivel II en los centros de trauma, el 84% experimentaron traumatismo contuso y un 16% tuvieron lesiones penetrantes. El abruptio placentario fue la complicación más común ocurriendo en un 3.5% de las mujeres embarazadas lesionadas y resultando en más del 50% de muertes intrauterinas.

Solamente el 61% de las mujeres en el tercer trimestre recibieron monitoreo cardio-tocográfico.

El incremento del uso del monitoreo del corazón del feto puede disminuir la mortalidad del feto causada por el abruptio placentario.15 (Categoría C) Los esfuerzos para diseñar un nuevo sistema de protección automovilístico para las mujeres embarazada debe ser promocionado.

El riesgo de nacimientos prematuros, retencion del crecimiento, y mortinatalidad, son todas aumentadas debido al abruptio placentario. El riesgo de mortinatalidad es proporcional al grado de desprendimiento o separación, pero el riesgo de trabajo de parto prematuro debido a la irritabilidad uterina está presente aún en grados de desprendimientos moderados. La prematuridad esta aumentada debido al parto pre-término iatrogénico.16 El sangrado debido al abruptio puede resultar en hemorragia externa o líquido amniótico sanguinolento, o puede ser retenido como un hematoma retroplacentario. Aproximadamente el 20% de abruptio son ocultos y no presentan hemorragia externa. El sangrado dentro del miometrium resulta en una “apoplejía útero placental” o un útero “Couvelaire” el cual puede o no efectivamente contraerse y puede resultar en una hemorragia pospartum.17 La coagulopatía, así como también alguna coagulación intravascular resulta por el consumo de los factores de coagulación en el sangrado extravascular. El desprendimiento de la placenta está también asociada con el desprendimiento de sustancias tromboplástica que pueden iniciar una cascada de coágulos.

Historial El síntoma característico de abruptio es el dolor. Las pacientes que presentan dolor abdominal en el embarazo siempre deben de ser evaluadas por la probabilidad de abruptio. El dolor puede variar de suaves o leves contracciones a dolores más fuertes. Las pacientes con abruptio placentario posterior pueden quejarse de dolor de espalda. Las mujeres con trabajo de parto activo que no presentan abruptio o corioamnionitis no deben quejarse de dolor abdominal o sensibilidad entre las contracciones.

Aunque las pacientes que presentan abruptio debido a trauma a menudo se quejan de dolor sin sangrado (hemorragia oculta), la mayoría de las mujeres con abruptio por otras causas van a experimentar sangrado. La cantidad de sangrado externo no necesariamente refleja la cantidad de sangre perdida. La sangre por lo general es oscura, habiendo estado aislada (secuestrada) detrás de las membranas. Es difícil determinar si el sangrado representa un sangrado exuberante normal 6

o abruptio. El sangrado también puede presentarse como líquido amniótico sanguinoliento. Si el sangrado esta presente al momento de la ruptura de las membranas, se debe considerar una vasa previa.

El historial de la paciente siempre debe incluir preguntas relacionadas con trauma (incluyendo violencia doméstica), presencia de dolor y contracciones, ruptura de membranas y valoración de los factores de riesgos. Los síntomas y datos relevantes de la historia sobre la condición general de la paciente deben de ser citados. Estos incluyen historia de hipertensión (o signos y síntomas de preclamsia) y otras complicaciones obstétricas.

Examen Físico y Pruebas Diagnósticas La paciente debe ser examinada rápidamente para descartar signos de inestabilidad circulatoria.

Los signos y síntomas de shock son datos tardíos en el embarazo y representan pérdida sanguínea de más del 30% del volumen de sangre. Taquicardia leve es normal en el embarazo, pero cambios orthostaticos en la presión sanguínea o en el pulso pueden ser de gran importancia.

En mujeres que han padecido de enfermedad hipertensiva, la presión sanguínea debe ser evaluada comparándola con presiones sanguíneas tomadas anteriormente. La historia clínica o los síntomas pueden dirigir la examinación física a que se incluya examen neurológico o examinación general por trauma. Al examinar el abdomen materno se debe incluir la evaluación de la altura uterina, estimación del peso del feto y la situación del feto. La localización de irritabilidad debe ser notada y las contracciones deben de ser palpadas.

Las contracciones “Tetanicas,” si son medidas por medio de un catéter de presión intrauterina, por lo general son trazadas como un tono alto de reposo, con contracciones cortas y frecuentes súper impuestas. La presencia de estos datos es significativo en la medida en que estos sean acompañados de signos de sufrimiento fetal o trazado fetal preocupante.

La frecuencia cardiaca fetal y la actividad uterina deben de ser vigiladas a través de monitoreos continuos. Si el trazado cardiaco fetal es preocupante, es decir que existe la presencia de bradicardia, variabilidad baja o taquicardia, la cesárea de emergencia debe realizarse, ya que un número significativo de embarazos con abruptio terminarán en muerte fetal aún en pacientes que han llegado al hospital con feto vivo.

Aunque el examen ecográfico puede demostrar coágulos retroplacentario o hemorragia, el diagnóstico de abruptio es ampliamente un diagnóstico clínico. Si los signos fetales son preocupantes, el médico no debe de postergar la cirugía para obtener un ultrasonido. Si la estabilidad materno-fetal están presentes, la localización y presentación de la placenta, la situación del feto, y el peso estimado del feto pueden ser de ayuda en el manejo del cuidado. Los datos del ultrasonido, si estan presentes, pueden incluir ecolucidad retroplacentaria, engrosamiento anormal de la placenta, o anormalidad alrededor del borde de la placenta.

Los exámenes de laboratorio incluyen biometría hemática completa, tipo y Rh, y estudios de coagulación. Al extraerse las pruebas iniciales de laboratorio se obtiene una muestra adicional de suero y se pega a la pared. El tubo es revisado en 7 a 10 minutos por si aparece un coágulo. Si no hay coágulos o si el coágulo presente es de poca calidad, entonces la coagulopatía esta presente.

Este método de bajo costo es fácil de usar debido a su rápida disponibilidad para detectar enfermedades severas.

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En algunos casos, puede ser apropiado obtener exámenes de laboratorio de preclamsia o pruebas de detección de drogas en la orina. Los niveles de fribinógeno menores de 250mg/dl son anormales y menores de 150mg/dl son diagnóstico de una coagulopatía. Protime y el tiempo parcial de tromboplastina activada pueden ser anormales, y el nivel de plaquetas puede estar bajo. Los productos de degradación del fibrinógeno pueden estar elevados, pero la presencia de fibrina D-dimer esta débilmente correlacionada con el diagnóstico de abruptio.18 Un nuevo marcador de abruptio placentario, thrombomodulin, ha sido utilizado para confirmar abruptio placentario en algunos estudios, pero no está actualmente muy disponible, y por lo tanto no puede ser utilizado en el manejo agudo de abruptio placentario.19

Indicaciones para el Tratamiento Aunque las pacientes estables con abruptio parcial leve y con un feto pretérmino, pueden ser manejadas con éxito de manera conservadora, este capítulo se enfoca a las pacientes con abruptio quienes presentan una hemorragia o inestabilidad progresiva.

Sher clasificó el abruptio en tres grados.20 El Grado I de abruptio es leve y amenudo se diagnostica al momento del parto cuando se observa un hematoma retroplacentario, explicándose así el sangrado no diagnosticado. El Grado II de abruptio se refiere a pacientes sintomáticos con un abdomen sensible o doloroso a la palpación y un feto vivo. El Grado III de abruptio es lo bastante severo para resultar en muerte fetal. De este grupo, aquellas pacientes sin coagulopatía son clasificadas como IIIA (dos tercios de las pacientes) y aquellas con coagulopatía como IIIB (un tercio de las pacientes).

El parto vaginal sin demora esta indicado para las pacientes que presentan ya sea un feto vivo (Grado II) o un feto muerto (Grado III).20 (Categoría C) Si la paciente tiene signos fetales adecuados, y esta en trabajo de parto activo con progreso rápido, entonces el parto vía vaginal puede ser permitido. Sin embargo, el umbral para un parto quirúrgico debe incluir cualquier signo de intolerancia fetal a la labor del parto en la paciente donde el parto vaginal no es inminente. Si el parto se continúa, se debe realizar una amniotomía para acelerar el parto. La amniotomía también es recomendada por algunos con el objetivo de prevenir un émbolo con el líquido amniótico. La inserción de un catéter para medir la presión intrauterina puede ayudar en la detección del tono uterino aumentado que frecuentemente indica descompensación de la condición del feto. Si el parto no está progresando rápidamente por vía vaginal se deberá realizar un parto por cesárea ya que el feto corre un alto riesgo. El personal de reanimación neotanal debe de estar disponible para toda clase de parto ya sea vaginal o quirúrgico.

La condición circulatoria de la paciente con abrupcio placentario debe ser mantenida para permitir un margen de reserva. La eliminación urinaria de cada hora debe ser mantenida en, o por encima de 30cc por hora. El hematócrito debe de mantenerse arriba del 30%. En las pacientes con preclamsia u otros factores confusos, el monitoreo de la presión sanguínea central puede ser de asistencia en la administración de líquidos.

En las pacientes que se presentan con abruptio severo y muerte fetal (Grado III) se permite el trabajo de parto mientras haya un progreso adecuado y la condición materna pueda soportarlo.

En este caso, un nacimiento vaginal es preferible en términos de riesgo.20 (Categoría C) Aunque el parto con abruptio es a menudo hipertónico, éste también puede ser hipotónico. El aumento de oxytocina (oxitocin augmentation) no es contra indicado pero debe ser utilizado prudencialmente 8

y en conjunto con el monitoreo de la presión intrauterina. Las indicaciones de un parto por cirugía con muerte fetal incluyen otras indicaciones maternas como para el parto por cesárea, fracaso del progreso del trabajo de parto, y hemorragia que no puede ser compensada por una transfusión.

Aproximadamente un tercio de las pacientes con abruptio placentario y con muerte fetal van a desarrollar coagulopatía. La coagulopatía usualmente no se observa en las pacientes que presentan abruptio y un feto vivo. La coagulopatía en el abruptio puede estar relacionada con dos etiologías: coagulopatía de consumo y coagulación intravascular diseminada. El reemplazo de plaquetas y plasma fresco-congelado debe ser administrado justo antes del parto quirúrgico para proveer máxima eficacia. Además, la crioprecipitación o el factor VIII pueden ser de beneficio específico en coagulopatías severas.

La transferencia materna desde un lugar rural es basada en muchos factores. Las pacientes que presentan abruptio y con feto vivo generalmente no están estables para ser transferidas, debido a que un parto quirúrgico puede ser necesario de manera inmediata en cualquier momento durante la labor de parto. En este caso, la transferencia neonatal (en vez de la materno-fetal) puede ser una intervención necesaria para el recién nacido prematuro o enfermo. Si la muerte fetal ha ocurrido, la paciente que no tiene cuagulopatía y hemodinámicamente está estable debe ser cuidada por esa condición con recursos apropiados. La reserva del Banco de Sangre puede determinar si la paciente necesita o no una transportación hacia una unidad de referencia.

La hemorragia feto-materna puede ocurrir con ruptura de los vasos fetales en la placenta. La prueba de Kleihauer-Betke es útil para determinar las dosis de Rh immunoglobulina en pacientes con Rh negativo, pero por sí misma no juega ningún papel en el diagnostico de aprutio.21

Ruptura de la Cicatriz Uterina La ruptura de la cicatriz uterina puede ser una separación oculta, delgada o dehiscente que se descubre al repetir un parto por cesárea. Por otro lado, la ruptura uterina completa es simtomática y requiere de una laparotomía de emergencia. Este último grupo consiste de aquellas pacientes con extrusión parcial o completa del feto o de la placenta o sin extrusión fetal.

Epidemiología y Patofisiología La ruptura uterina espontánea es reportada de 0.03 a 0.08% entre todos las mujeres parturientas, pero del 0.3 al 1.7% entre las mujeres con historial de cicatriz uterina.22 Paradójicamente, el estudio meta-análisis reveló que las pacientes con parto por cesárea anterior quienes intentan un nacimiento vaginal después de la cesárea no están en alto riesgo de ruptura de la cicatriz uterina, en el antes-parto o temprano del intraparto.23 La incisión de una cesárea previa es la etiología más común de una ruptura de la cicatriz uterina, especialmente la cesárea clásica previa o una incisión significativamente extensa. Otras causas comunes incluyen antecedentes de legrados o perforaciones uterina, el uso inapropiado de oxytocina y traumas.

Las condiciones que se pueden presentar durante el indicio del embarazo que predisponen a una ruptura de la cicatriz uterina incluyen cualquier otra cirugia uterina previa, anomalía congénita uterina, sobre distención uterina, instalación intraamniótica, neoplacia trofoblástica gestacional o adenomiosis. Las condiciones que se presentan durante el parto que predisponen una ruptura

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uterina incluyen anomalía fetal, fuerte presión uterina, difícil extracción manual de la placenta o placenta increta o percreta.

La morbilidad materna más común asociada con ruptura uterina es hemorragia y anemia subsecuente, requiriendo transfusión de sangre. Otras morbilidades incluyen ruptura de la vejiga (0.05%) e histerectomía (0.1%) mientras que la muerte materna es rara. La morbilidad fetal es más comun con extrusión completa e incluye disnea, hipoxia, acidemia y muerte neonatal.

Presentación Inicial La presentación clásica incluye hemorragia vaginal, dolor, cesación de contracción, ausencia de la Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF), pérdida de la posición, las partes del feto son fácilmente palpables a través del abdomen materno, e intensa taquicardia e hipotensión materna. Los síntomas evidentemente no progresan de inmediato en todos los casos mientras el útero continúa contrayéndose. El 13% de ruptura uterina ocurre fuera del hospital. Las pacientes con una cicatriz uterina anterior deben ser aconsejadas para que vayan al hospital a evaluarse al inicio de contracciones, dolor abdominal, o sangrado vaginal tan pronto como sea posible.24 Abruptio placentario debe ser considerado en las pacientes que presentan sangrado vaginal acompañado de dolor abdominal.

La progresión o aumento de signos y simptomas a partir de aquellos que no son específicos, por ejemplo, la desaceleración severa variable, hasta los más característicos de retraso de la cabeza del feto o de protuberancia suprapúbica pueden ocurrir. En un análisis de 159,456 partos el hallazgo mas frecuente es el deterioro súbito del patrón FCF. 24 La actividad uterina, el uso de oxitocina, taquisístole con 5 o más contracciones en 10 minutos, o contracciones tetánicas de más de 90 segundos de duración no aparecen estar asociadas con la existencia de ruptura uterina intraparto.22

Manejo En el caso de un cambio súbito en los valores de referencias del feto o el inicio de desaceleraciones severas, el médico debe de establecer la reanimación intrauterina con cambios en la posición materna, líquidos intravenosos, descontinuación de la oxitocina, administración de oxígeno mediante máscara reinspiratoria y debe considerarse la terbutalina subcutánea. Si estas medidas no son efectivas, y ningún evento es asociado con bradicardia, por ejemplo, previa anestesia epidural, es aparente, entonces que la laparatomía de emergencia es indicada. Una pequeña taza de falso-negativo de partos por cesárea puede ser aceptable al establecerse clínicamente cambios súbitos de la FCF durante el intento vaginal de trabajo de parto en un útero cicatrizado previamente.25 (Categoría C) El tratamiento de ruptura asintomático de la cicatriz uterina es expectante, con énfasis en un buen registro o documentación.

La ruptura uterina en la paciente que ha tenido un parto por cesárea anterior no siempre esta asociada con la incisión uterina anterior. De aquellas pacientes que han experimentado ruptura uterina, la placenta fue encontrada al lado uterino roto y/o parcialmente o completamente abrupta. Estos hallazgos sugieren que la placenta puede jugar un papel en la ruptura uterina. 26 La ecografía transvaginal puede ser de utilidad para medir la pared uterina después del parto por cesárea anterior.5 La resonancia magnética por imagen puede ser de ayuda para la confirmación de la posibilidad de placenta previa.27

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Vasa Previa La vasa previa se define cuando los vasos sanguíneos del feto traspasan las membranas presentes, y es asociado con inserción anormal de los vasos fetales dentro de las membranas en vez de estar en la placenta (i.e. inserción velamentosa).

Epidemiología y Patofisiología Esta es la causa más rara de hemorragia obstétrica, generalmente ocurre en embarazos que presentan placenta de inserción baja e inserción velamentosa o una placenta con lóbulo succenturiate. Lo significante de esta anormalidad es que es la única causa de hemorragia obstétrica seria en la cual la pérdida de sangre es principalmente fetal, esto hace que el diagnóstico sea urgente. La tasa de mortalidad fetal es alta, alcanzando más del 50%. En una revisión de 93,874 partos, 18 casos de vasa previa fueron diagnosticados.28 Ocho casos se desarrollaron después que la placenta previa se “retrajo” (“receded”). Seis presentaron sangrado vaginal con un average de edad gestacional de 31.3 semanas. Tres tuvieron ecografía normal al final del tercer trimestre y subsecuentemente un parto normal vaginal. El resto de las pacientes tuvieron parto por cesárea.

Historia El diagnóstico oportuno de ruptura de vasa previa se basa en el reconocimiento inmediato de sus posibilidades. Debe preguntársele a la paciente si el sangrado coincidió con la ruptura de las membranas.

Exámenes, Pruebas Diagnósticas y Manejo La ecografía Doppler con flujo en color puede ser un medio útil en la evaluación de las pacientes que se sospecha tienen vasa previa. 29 (Categoría C) Alternativamente, la vasa previa puede ser diagnosticada con amnioscopio. Ocasionalmente, los vasos se sentirán en la membrana durante el tacto vaginal. El tacto vaginal de las membranas antes de la ruptura artificial es, además, una medida de precaución apropiada.

Si el sangrado ocurre con la ruptura de las membranas, existen dos métodos rápidos que permitirán diagnosticar el sangrado fetal. La prueba Apt esta basada en una respuesta colorimétrica de la hemoglobina fetal. La realización de la prueba Apt requiere obtener una muestra de sangre de la vagina por medio de una jeringa y un catéter intravenoso y luego mezclarla con una pequeña cantidad de agua del grifo para causar lisis de los glóbulos rojos. Después de cinco minutos de centrifugación, el sobrenadante es extraído y mezclado con 1 cc de hidróxido de sodio (NaOH) al 1% por cada 5 cc de sobrenadante. El color rosado indica hemoglobina fetal. La hemoglobina del adulto es café.

Además, un simple colorante de Wright de la sangre recolectada de la vagina puede ser evaluada en busca de eritrocitos inmaduros (nucleated RBCs), los cuales son comunes en la sangre fetal pero no comunes en la sangre del adulto. Esta prueba puede ser realizada sin demora, asumiendo un ritmo cardiaco fetal estable. La prueba de Kleihauer-Betke no debe ser utilizada para el reconocimiento de hemorragia fetal en estos casos. Ella toma aproximadamente 2 horas para realizarse, lo que representa una demora peligrosa. Si el inicio del sangrado vaginal ocurrió con la ruptura de las membranas, y el ritmo cardiaco fetal es preocupante, el parto por cesárea debe ser realizado inmediatamente. Ya que la exanguinación fetal es la causa de mortalidad en este trastorno, la preparación para proveer reanimacion al momento del

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parto incluye la disponibilidad de salino normal en bolos de 10 a 20 cc/kg para ser administrado en caso de que el neonato este en shock.

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Historia Cuidado Prenatal Edad Gestacional Ecografía Anterior

Sangrado Color Cantidad Factores Incitantes Dolor

Biometría hemática completa T&S 2 Catéteres Intravenosos Estudios de Coagulación

Examinación Física (No tacto vaginal si no se conoce la localización de la placenta)

Signos Vitales ABC

Palpación Abdomen Fondo

Examen con Espéculo Sangre ROM Cultivo

Feto EFM

¿Disponibilidad de Ecografía?

No

Si Vejiga: Llena o Vacía Transperineal o Transvaginal

Si el sangrado no amenaza la vida, descanso en cama, reposo & control

Evaluación

Sangrado Significante

Sangrado severo o latidos cardiacos preocupantes

Dolor

Pequeñas manchas

No dolor Control Ecográfico

Parto por Cesárea ¿Abruptio?

Sangrado normal

¿Placenta Previa?

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Parto

Resumen El sangrado vaginal en el tercer trimestre del embarazo involucra algunas de las condiciones que más amenazan la vida de la madre y el neonato. El médico debe actuar con objetivos claros y rápidamente. El diagnóstico oportuno de sangrado vaginal al final del embarazo puede reducir la mortalidad perinatal si se detecta rápidamente. Este capítulo identificó las principales causas de sangrado vaginal en la segunda mitad del embarazo; describió un acercamiento sistemático para identificar las causas del sangrado; caracterizó a las mujeres que presentan causas emergentes de sangrado de aquellas con sangrados no emergentes; e identificó el manejo apropiado de las mujeres inestables con sangrado tardío. Las normas de la institución deben ser aplicables para prevenir el tacto vaginal cuando la localización de la placenta no es conocida, para asegurar que el banco de sangre responda adecuadamente cuando la paciente presenta sangrado vaginal severo, y para realizar laparotomía inmediatamente.

Resumen – Tabla de Recomendaciones Categoría A Más allá de establecer la identidad de placenta previa o sus síntomas, la ecografía de rutina al final del embarazo en una población no seleccionada o de bajo riesgo no confiere beneficios ni a la madre ni al niño.2 Categoría B En estudios controlados en instituciones de cuidados terciarios, se encontró que no existen indicios de haber algún incremento en la morbi-mortalidad asociada con el uso de la terapia tocolítica en embarazadas pretérmino con sangrados en el tercer trimestre. No se puede llegar a conclusiones de sus beneficios sin haber un estudio controlado randomizado. 8 Cualquier episodio de sangrado antes del parto debe ser tratado con la administración de dosis completas de inmunoglobulina Rh en mujeres con Rh negativo. 24-28 Categoría C El cuidado en casa para las pacientes con placenta previa sintomática reduce el tiempo de estadía hospitalaria ante-natal. El cuidado hospitalario no ofrece beneficios ni desventajas comparados con el cuidado en casa. 7 La colocación de cerclaje cervical en pacientes con placenta previa sintomática puede reducir el riesgo de dar a luz antes de las 34 semanas, o el nacimiento de un bebé con peso menor de dos kilogramos, o tener un bajo índice de Apgar a los 5 minutos. 7 Cuando se sospecha o se diagnóstica placenta acreta se debe considerar una consulta antenatal o referir a la paciente. 3,4 El uso incrementado de monitoreo cardiaco fetal puede disminuir la mortalidad fetal causada por placenta abrupcio producida por un trauma. 15

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El parto vaginal inmediato es indicado para las pacientes que presentan ya sea un feto vivo (Grado II de abrupcio placenta) o un feto muerto (Grado III de abrupcio placenta). 20 La ecografía Doppler con flujo en color puede ser una modalidad útil en la evaluación de las pacientes que se sospecha tienen vasa previa. 29 Categoría D En placenta previa, la anestesia general ha sido asociada con el incremento de pérdida sanguínea en el intra-operatorio y con la necesidad de transfusión de sangre. La anestesia regional parece ser una alternativa más segura. 9 References 1.

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D: TRABAJO DE PARTO PRETERMINO Y RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Elizabeth Morrison, M.D. James Damos, M.D. Con contribuciones de David Lansdorf, M.D. Traducción: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D. Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)

Objetivos Al final de esta lectura, los participantes serán capaces de: Definir el trabajo de parto pretérmino.

Describir los factores de riesgo del trabajo de parto pretérmino.

Discutir la evaluación inicial y el manejo del trabajo de parto pretérmino Discutir el uso de agentes tocolíticos Definir y diagnosticar la ruptura prematura de membranas (PROM) Discutir los factores de riesgo prenatal que pueden conducir a una PROM. Describir el manejo de la PROM prematura (PPROM) y la PROM en el embarazo cerca de término.

Discutir la prevención de la infección neonatal por el estreptococo grupo B.

Introducción El trabajo de parto pre-término es definido como el nacimiento de un bebé antes de las 37 semanas de gestación.1 Se estima que en los Estados Unidos la incidencia del trabajo de parto pre-término es más del 11 % del total de los embarazos.2 Una gran proporción de admisiones a la unidad de cuidados intensivos neonatales están directamente relacionados con el parto pre-término, que continúa siendo una de las causas principales de la morbilidad y mortalidad neonatal.

Pese a que la fisiopatología del parto pre-término se entiende pobremente, se sabe que hay varios factores de riesgo muy bien conocidos. El trabajo de parto pre-término (PTL) y la ruptura prematura de membranas en el pre-término (PPROM) son causas comunes del parto pre-término. El trabajo de parto pretérmino es responsable del 50 % de partos pre-término, mientras que el 30 % está relacionado a la PPROM. Se define como trabajo de parto pre-término a las contracciones uterinas (por lo menos 3 en 30 minutos), acompañado por cambios cervicales (borramiento o dilatación), antes de las 37 semanas de

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gestación. Estos factores de riesgo para el trabajo de parto pre-término se esquematizan en la Tabla 1.

Tabla 1. Factores de Riesgo para el Trabajo de Parto Pre-término Nacimiento pre-término previo Ruptura prematura de membranas pre-término (PPROM) Edad (adolescencia, edad materna avanzada) Nivel socio-económico bajo Raza (Tasa en afro-americanas desproporcionadamente altas) Infección materna  Bacteriúria asintomática3,4,5  Pielonefritis no tratada  Infecciones del tracto genital  Sífilis, gonorrea, clamidia  Infección por estreptococo grupo B a través de PPROM  Vaginosis bacteriana  Ureaplasma urealiticum, Micoplasma hominis y trichomonas vaginalis – su relación con el trabajo de parto pre-término o PPROM es controversial  Otras infecciones sistémicas (ej., neumonía, malaria, fiebre tifoidea) Altura uterina aumentada (gemelos, polihidramnios) Trauma Materno Otras complicaciones del embarazo (desprendimiento, apendicitis, incompetencia cervical, anomalías uterinas, leiomioma uterino)

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Esfuerzos para su Prevención En los últimos 20 años, la tasa del parto pre-término se ha incrementado a pesar de los principales esfuerzos en el diagnóstico y tratamiento obstétrico. La prevención del trabajo de parto pre-término y los programas de detección temprana han tenido éxitos variables. Los programas de educación intensiva a las madres de alto riesgo, que realzan la conciencia de los síntomas de trabajo de parto y educación respecto a los factores de riesgo, no han tenido éxito para disminuir la tasa de nacimientos pre-término. Esta falta de éxito se ha atribuido a la dificultad en cambiar muchos de los factores de riesgo, tales como el nivel socio-económico, edad, raza y problemas estructurales uterinos.

Sin embargo, a las pacientes en riesgo de trabajo de parto pre-término se les debe enseñar los signos de peligro, que incluyen las contracciones uterinas, dolor lumbar, sangrado, pérdida de líquido y aumento del flujo vaginal.

Usualmente las pacientes en riesgo de parto pre-término son vistas en los consultorios en forma más frecuente para orientarlas sobre los factores de riesgo, como dejar de fumar, identificación y tratamiento del abuso de sustancias y tratamiento de las complicaciones médicas que aumentan la probabilidad del nacimiento pre-término. Existen evidencias inconclusas que los programas de educación con multicomponentes para prevenir el parto pre-término son efectivos en mujeres con embarazo de bajo riesgo.6 (Categoría C) El uso del monitoreo uterino en casa ha demostrado no tener ningún beneficio consistente en reducir la frecuencia del parto pre-término en mujeres de alto riesgo, a pesar del hecho de que el monitoreo aumenta el uso de tocolíticos profilácticos y las visitas no programadas al consultorio o las visitas a los hospitales.7 (Categoría C) Hay evidencia imparcial para excluir el monitoreo uterino domiciliario en los embarazos de bajo riesgo.7,8,9 (Categoría D) A la fecha, los programas de apoyo social, tal como el contacto telefónico diario han fracasado en reducir las tasas de parto pre-término.9,10 (Categoría E) La evaluación del tamaño cervical por ultrasonografía y la evaluación manual o digital, han sido estudiadas como una herramienta para predecir el nacimiento pre-término, y parece proporcionar apoyo diagnóstico auxiliar en algunas poblaciones. Esto se basa en estudios que han demostrado que el tamaño cervical es indirectamente proporcional al riesgo relativo de desarrollar trabajo de parto pre-término.65,66 La evaluación sonográfica transvaginal de los cambios en el tamaño, dilatación y borramiento cervical es mucho más exacta que el examen digital.57,59 Cuando se realiza en pacientes con signos y síntomas de trabajo de parto pre-término, ha demostrado que produce información predictiva acerca de la probabilidad y proximidad del parto. 60 Un tamaño cervical de 18 á 30 mm tiene una sensibilidad para el nacimiento pre-término de 68 á 100 % y una especificidad entre 44 á 79 %. La dilatación se puede definir por el ultrasonido como cualquier forma de U o V del orificio interno, un ancho en el orificio mayor a 5 mm o un largo sobre el borde lateral mayor a 3 mm.60

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La sensibilidad para la dilatación del orificio cervical como un marcador del nacimiento pre-término se encuentra en un rango de 70 á 100 %, con una especificidad entre 54 á 75 %.60 En mujeres de alto riesgo, la evaluación sonográfica se suma a la información predictiva acerca del riesgo de parto pretérmino y permite asegurar una reducción de intervenciones innecesarias en aquellas con hallazgo de cervix normal.61 Los estudios continúan acerca de la confiabilidad de este método de evaluación para predecir el nacimiento pretérmino entre las mujeres de bajo riesgo. No se han demostrado mejoras en los pronósticos neonatales en relación al uso de las medidas sonográficas del tamaño cervical, mientras que su confiabilidad en predecir el nacimiento pretérmino en pacientes sintomáticas sí proporciona una oportunidad para demorar el parto por 24 á 48 horas, de manera que los corticosteroides puedan ser administrados.

Un estudio randomizado realizado por Haught y colegas, ha demostrado que tratando la vaginosis bacteriana (BV) estrictamente definida con metronidazol oral y eritromicina, reduce los partos pre-término de 49 á 31 % en mujeres de alto riesgo (riesgo relativo 1.6 [1.1-2.1, 95 % CI]). Las mujeres que fueron negativas a vaginosis bacteriana no se beneficiaron por los antibióticos.13 (Categoría A) Un estudio randomizado del uso de metronidazol solo no redujo la ocurrencia del parto pre-término o de los resultados adversos perinatales.14 Estos resultados requieren ser confirmados en estudios más grandes de mujeres con alto riesgo antes que se recomiende el uso extendido del tamizaje para BV. La fibronectina fetal es una glicoproteina extracelular producida por muchos tipos de células del cuerpo y su función es la unión celular. Es una sustancia parecida a la goma, que también juega un papel en la detención de la placenta a la decidua. Normalmente está presente en el embarazo temprano y luego disminuye en cantidad, de manera que no es detectable a las 20 semanas de gestación.

Posteriormente reaparece fugazmente antes del inicio del trabajo de parto. Se ha estudiado la detección de la fibronectina fetal en las secreciones vaginales entre las 24 á 28 semanas de gestación para ver si esta prueba puede predecir el nacimiento pre-término. La sensibilidad de esta prueba en estudios previos ha estado en 67.5 % ; la especificidad en 90.3 %, el valor predictivo positivo en 79.4 % y el valor predictivo negativo en 83.3 %.15 La obtención de la muestra después de un examen vaginal digital aumenta la tasa de falsos positivos del tamizaje de fibronectina y no debe ser realizado si es que ha habido un examen vaginal dentro de las últimas 24 horas.16 (Categoría C) A pesar que una prueba negatva parece ser útil para descartar el parto pre-término dentro de las siguientes 2 semanas, las implicancias clínicas de una prueba positiva no han sido totalmente evaluadas.17 (Categoría C) La combinación de la prueba de fibronectina fetal con la evaluación por ultrasonido transvaginal del largo cervical para predecir el parto pre-término ha demostrado ser más prometedor que cualquiera de las pruebas por sí solas.60,62,63 A las 24 y 28 semanas de gestación, las mujeres que tienen

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resultado positivo de fibronectina fetal (mayor o igual a 50 ng/mL) y un cervix corto (menor o igual a 25 mm) han demostrado estar en un riesgo sustancialmente incrementado de parto pre-término espontáneo. Las mujeres con uno de estos marcadores positivos tienen un riesgo intermedio y aproximadamente igual de parto espontáneo pre-término, y las mujeres que no tienen ninguno de estos marcadores positivos tienen un riesgo bajo de parto espontáneo pre-término.62,63 (Categoría C)

Ruptura Prematura de Membranas La ruptura prematura de membranas (PROM) es la ruptura de las membranas fetales una hora o más antes del inicio del trabajo de parto. Cuando la ruptura prematura de membranas ocurre antes del término (menos de 37 semanas de gestación), esta complicación seria es conocida como ruptura prematura de membranas pretérmino (PPROM). La incidencia de la PROM es aproximadamente 8 %, mientras que la PPROM ocurre en cerca al 2 % de las veces. A la PPROM le pueden seguir complicaciones significativas. Las complicaciones fetales están relacionadas a infección sea por corioamnionitis, endometritis o por la intervención quirúrgica.

La etiología precisa de la PROM y de la PPROM es desconocida. Los factores de riesgo incluyen historia de PROM en un embarazo anterior, cirugía previa del de cervix (ej., biopsia en cono), patología placentaria, procedimientos prenatales (ej., amniocentesis), infecciones cervicales o vaginales y fumar cigarrillos. Los factores de riesgo de sospecha, aunque no probados, incluyen al coito y los exámenes mediante tacto cervical.

Los agentes infecciosos asociados con PPROM pueden incluir el estreptococo grupo B, vaginosis bacteriana, micoplasma, ureaplasma, gonorrea y clamidia. A pesar que una variedad de organismos gram positivos, gram negativos, aerobios y anaerobios han sido cultivados en el líquido amniótico de mujeres con PPROM, su naturaleza causal permanece intedeterminada.

Evaluación Inicial del Trabajo de Parto Pre-término o PPROM Cuando una paciente ingresa al hospital para evaluación de trabajo de parto pre-término o PPROM, se deben considerar cuatro (4) preguntas principales: 1) La paciente está en trabajo de parto? 2) Las membranas están rotas? 3) Cuál es la edad gestacional del feto? Y 4) Hay factores de riesgo subyacentes que requieren evaluación y manejo?

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Historia Existen seis (6) elementos importantes en la historia de la paciente cuando se evalúa por PTL / PPROM: 1. Historia en sí del Trabajo de Parto: número, frecuencia, duración, intensidad de las contracciones, sangrado vaginal.

2. Historia de pérdida de líquido: una sensación de goteo o efusión de líquido; goteo continuo con el movimiento o cambio de posición. La incontinencia urinaria, el flujo vaginal profuso y un goteo de agua por un baño reciente, pueden llevar a percibir una sensación errónea de pérdida de líquido.

3. Edad gestacional: una revisión cuidadosa de los criterios de la edad gestacional - fecha de última regla, altura uterina y su correlación con la edad gestacional, ultrasonido temprano. Este paso es vital debido a que el manejo de la paciente depende principalmente de la presunción de la edad gestacional,.

4. Revisión de los factores de riesgo generales: flujo vaginal o infección, fiebre materna, disúria, historia de trauma, historia de síntomas de infección respiratoria previa y otros.

5. Evaluación de problemas médicos maternos que pueden influir en el manejo: diabetes, hipertensión, retardo en el crecimiento intrauterino, oligoamnios, polihidramnios.

6. Evaluación de la historia social: disponibilidad de apoyo en casa, responsabilidad por los niños pequeños en casa, presencia de un esposo o pareja que la apoye.

Examen Físico La paciente debe ser evaluada mediante un examen físico general breve pero completo para ver por signos de otras enfermedades que pueden complicar su situación clínica. La evaluación de la temperatura materna, frecuencia cardiaca y presión arterial ayudarán a revelar signos de infección. La taquicardia fetal puede ser un signo de infección. Se debe realizar un monitoreo de por lo menos 30 minutos de duración para ver por la frecuencia y duración de las contracciones uterinas y los patrones de la frecuencia cardiaca fetal. Se debe palpar el útero por varios minutos para determinar la calidad y frecuencia de las contracciones. Debido a que el tamaño fetal y la presentación son factores en el manejo de la paciente, ellos deben ser evaluados mediante las maniobras de Leopold y ultrasonido portátil en cama, si estuviera disponible.

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A menos que la paciente esté a término o cerca de término, no se debe realizar tacto vaginal o del cervix cuando las membranas estén rotas hasta que la paciente se encuentre en trabajo de parto espontáneo. El riesgo de infección del feto y de la madre es proporcional al tiempo que sigue al primer examen vaginal y al número de exámenes realizados. Los tactos vaginales también reducen el período de latencia antes que el trabajo de parto se inicie. 20 (Categoría D)

Examen con Espéculo Se recomienda hacer un examen con espéculo en las siguientes evaluaciones: 1. Presencia de un charco de líquido en la vagina cuando se inserta el espéculo. Este examen es más sensible si la paciente ha estado en posición semirecostada por 45 minutos antes del examen. Si no se observa fluido en la vagina, se puede aplicar una presión fúndica suave para evaluar nueva pérdida.

2. Inspección visual del cevix para descartar dilatación.

3. Prueba de pH del líquido con papel de nitracina El pH normal de la vagina es de 4.5 á 6.0 en el embarazo. El líquido amniótico es alcalino, con un pH de 7.1 á 7.3 y debe tornar el papel de nitracina a un color azul brillante mediante la reacción de azul de Prusia.

Se pueden obtener resultados falsos positivos con sangre, semen, orina alcalina e infecciones vaginales.

4. Evaluación de la presencia de helecho en el líquido vaginal.

Luego de obtener una muestra de líquido, se debe colocar un poco en una lámina portaobjeto y dejar que se seque. La apariencia de helecho sugiere fuertemente la presencia de líquido amniótico, sin embargo, el moco cervical puede causar helecho falso positivo.

La precisión reportada para la prueba del helecho es de 84 á 100 % y 87 á 97 % para la prueba de nitracina. Benett y col., obtuvieron muestras de amniocentesis entre las 14 y 42 semanas de gestación. De las 112 muestras que se secaron en una lámina portaobjeto por 3 minutos, sólo el 86.6 % fueron helecho positivo y 100 % fueron nitracina positiva. El secado al fuego aumentó la presencia del helecho a 96.4 %. Finalmente, 363 muestras fueron secadas completamente por cerca de 10 minutos. Todas las muestran fueron helecho y nitracina positivos.

Su conclusión fue que el análisis óptimo del líquido amniótico sospechoso ocurre cuando las muestras son secadas por 10 minutos. Estas pruebas pueden ser realizadas en forma confiable entre las 12 á 41 semanas de gestación. 21 (Categoría C) Estos métodos tradicionales de diagnóstico de pérdida de líquido amniótico deben considerarse de apoyo, antes que de conclusión, como

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evidencia de ruptura de membrana, y deben ser interpretados a la luz de otros datos de la historia o del examen físico.

Evaluación Diagnóstica de PTL y PPROM Se deben obtener cultivos cervicales para evaluar a presencia de enfermedades de transmisión sexual comunes (STDs), tales como la clamidia y gonorrea. Si las membranas no están rotas groseramente, las muestras de líquido vaginal deben obtenerse del monte de venus húmedo, para averiguar la necesidad de tratamiento de la vaginosis bacteriana o tricomonas, las cuales están relacionadas con trabajo de parto pre-término. Se debe obtener cultivo del estreptococo grupo B del tercio exterior de la vagina y del área anorectal, y colocarlo en un medio selectivo (medio de Todd Hewitt). Los cultivos cervicales solos pueden omitir en las mujeres hasta el 50 % de la colonización por estreptococo grupo B. Se pueden obtener pruebas de diagnóstico adicional para ayudar en la evaluación inicial de la mujer en riesgo de parto pre-término. Un análisis de orina con coloración gram y un urocultivo con antibiograma ayudarán a descartar infección del tracto urinario como causa del trabajo de parto pre-término.22 (Categoría C) Un cultivo de orina por una sola vez a las 12 á 16 semanas de gestación en mujeres asintomáticas y terapia antibiótica posterior, si es positivo, disminuye significativamente el riesgo de parto pre-término.3,4,5 (Categoría A) No hay evidencias suficientes para evaluar si la dosis única o la terapia antibiótica prolongada es más efectiva para el tratamiento.23 (Categoría C) El tamizaje de rutina posterior con dipstick para nitratos o leucocitos estearasas no son efectivos.4 (Categoría D) Si la maduración fetal pulmonar está en duda, puede ser de ayuda realizar una amniocentesis y obtener muestra de líquido para hacer pruebas. Varias pruebas están disponibles. La proporción de lecitina esfingomielina (proporción L:S) mayor a 2:1 es 98 % predictivo de madurez pulmonar, excepto en madres diabéticas o cuando el feto está asfixiado o afectado por isoinmunización Rh. 64 Debido a que la prueba de proporción L:S es pesada de realizar y consume mucho tiempo, ha sido reemplazada por pruebas con equipos simples. La presencia de un exceso de fosfatidil glicerol (PG) de 3 % indica madurez pulmonar funcional y es el predictor más confiable de madurez pulmonar que la proporción de L:S en aquellas situaciones clínicas en que la proporción L:S puede estar falsamente madura (ej., diabetes materna). La prueba de Madurez Pulmonar Fetal (prueba de FLM, Laboratorios Abbott, Irving, TX) es una prueba para el surfactante fetal. Un valor de 70 o mayor se considera maduro. El Indice de Estabilidad de la Espuma (instrumentos de Beckman, Fullerton, CA) también mide la actividad del surfactante total; un valor de “47” o mayor indica madurez pulmonar.64

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Las pruebas en la cama también pueden ser de ayuda, incluyendo la “prueba de la burbuja” y la prueba de turbidez.. Para realizar la “prueba de la burbuja” se debe mezclar 1 ml de líquido amniótico con una gota de ácido clorhídrico 6N y 1.5 ml de dietil éter. El tubo conteniendo esta mezcla se agita 3 ó 4 veces, creando 200 á 300 burbujas en la capa de éter. El líquido de un feto maduro causa la ruptura rápida de burbujas. Si persisten no más de 5 burbujas en la capa de éter después de 10 minutos, el resultado se considera como maduro.65 La desaparición rápida de las burbujas, proporciona mayor seguridad de la maduración pulmonar. En la prueba de turbidez, se coloca un tubo conteniendo líquido amniótico sobre papel periódico. Si el líquido es suficientemente turbio para evitar la lectura del papel periódico, se predice la madurez pulmonar con un 97 % de certeza.66

Manejo del Trabajo de Parto Pre-término Las consideraciones iniciales del manejo en una paciente con trabajo de parto pre-término o PPROM es la transferencia o no de la madre a un centro de alto riesgo con unidad de cuidados intensivos del recién nacido. Esta determinación depende de 4 factores: 1) La condición del feto, 2) la inminencia del parto (el trabajo de parto avanzado usualmente es una contraindicación), 3) La disponibilidad de recursos al ingresar al hospital, y 4) La disponibilidad de un medio de transporte seguro al centro de referencia. Si el hospital de evaluación inicial carece de una unidad de cuidados intensivos neonatales, se debe considerar seriamente la transferencia inmediata de la madre, luego de consultar con el perinatólogo que la recibirá. Comparando con el transporte neonatal, el transporte de la madre a un centro de tercer nivel de atención antes de las 32 á 34 semanas de gestación disminuye la mortalidad neonatal en un 60 %. 24 (Categoría C) Las consideraciones del manejo posterior se dividirán en dos secciones, en trabajo de parto pre-término y ruptura prematura de membranas, a pesar que ambas condiciones pueden existir simultáneamente.

La hidratación y el reposo en cama son los primeros pasos tradicionales en el manejo del trabajo pre-término, a pesar de que se carecen de evidencias sólidas que los apoyen. La hidratación usualmente se realiza con un bolo endovenoso de 500 á 1000 cc de Lactato de Ringer en una hora, seguido de infusión continua a una frecuencia de 125 cc por hora. Sin embargo, la hidratación endovenosa ha demostrado no ser de beneficio en el resultado del embarazo o en la duración del triaje.25 (Categoría E) Se debe tratar cualquier condición subyacente que puede haber predispuesto a la paciente al trabajo de parto pre-término. Si la paciente tiene una infección del tractor urinario, se debe iniciar antibióticoterapia.3,4 (Categoría A) Se debe iniciar

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antibióticos para infección por estreptococo del grupo B si la paciente tiene los criterios discutidos más abajo.

Corticosteroides Cuando sea posible, se debe retrasar el parto por 24 á 48 horas, de manera que se puedan administrar corticosteroides maternos para promover la maduración pulmonar del feto. Estudios controlados randomizados de meta-análisis y la conferencia de consenso de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) concluyeron que los esteroides son altamente efectivos en la prevención del síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular y mortalidad del bebé.26,27,28,29 (Categoría A) Los criterios para administrar los esteroides en el trabajo de parto pretérmino incluyen: Feto de 24 á 34 semanas de gestación, No contraindicaciones fetales o maternas para retardar el parto por 24 á 48 horas, y No contraindicaciones maternas para la administración de esteroides, (ej., tuberculosis activa).

En caso que la gestación se encuentre en el límite (32 a 34 semanas de gestación), se pueden hacer estudios de líquido amniótico para maduración pulmonar fetal antes de considerar la tocólisis y con la finalidad de permitir la administración de esteroides. Dos regímenes equivalentes para la administración de esteroides son: Betametasona 12 mg IM, 2 dosis, con 24 horas de diferencia Dexametasona 6 mg IM, 4 dosis, con 12 horas de diferencia Aún cuando se administre a mujeres con PPROM, los esteroides reducen la incidencia de enfermedad de membranas hialinas en aproximadamente 50 % sin incrementar el riesgo de infección perinatal.27,30,31 (Categoría A) Terapia Tocolítica A pesar que la reducción de la morbilidad neonatal sería una meta admirable, la realidad de la terapia tocolítica es que generalmente solo detiene el trabajo de parto por 24 á 48 horas, lo que puede proporcionar tiempo valioso para completar la transferencia de la madre a un centro de alto riesgo, completar la administración de esteroides, o ambos. La terapia tocolítica de corto plazo con betamiméticos endovenosos o indometacina oral/rectal ha demostrado que detiene, o retrasa, el trabajo de parto hasta por 7 días, a pesar que no ha habido mejora en el pronóstico neonatal.32,33,34 (Categoría A) De varios métodos

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probados, incluido los fluidos endovenosos y la observación, la dosis única de terbutalina subcutánea ha mostrado ser efectiva para detener temporalmente las contracciones prematuras resultando en una estadía más corta en el área de triaje del hospital,.25 (Categoría A) A pesar de su uso extendido, el magnesio a dosis segura no es efectivo para prevenir el parto pre-término.33,34,35 (Categoría D) La ritodrina es el único agente aprobado por la FDA para el trabajo de parto pretérmino. El Estudio Canadiense de Trabajo de Parto Pre-término no mostró mejora significativa en la mortalidad perinatal o en el retraso del parto con ritodrina comparada con un placebo.38 (Categoría C). Mientras que los agentes tocolíticos pueden prolongar el embarazo, “comprando tiempo” para la inducción esteroidea de la maduración pulmonar fetal y/o la transferencia materna a una unidad perinatal especializada, no han demostrado que mejoren el pronóstico perinatal o neonatal.33 (Categoría C) La terbutalina oral, usada luego de una tocólisis endovenosa exitosa, NO resulta ni en prolongación del embarazo ni en una reducción en la incidencia de trabajo de parto pre-término recurrente.39 (Categoría E) En forma similar, la terapia de mantenimiento con nifedipino oral no prolonga significativamente el embarazo en pacientes inicialmente tratadas con sulfato de magnesio endovenoso para el trabajo de parto pretérmino.10 (Categoría E) En un estudio pequeño, tanto la terbutalina por bomba, como el salino por bomba y la terbutalina oral aparecieron como equivalentes en la prevención del parto pre-término.41 (Categoría E) Una revisión sistemática de ensayos prospectivos randomizados que evalúan la eficacia de los tocolíticos orales en la prevención de trabajo de parto pre-término recurrente quedó inconcluso.42 Una vez que la paciente ha sido cuidadosamente evaluada y el manejo inicial se ha iniciado, se puede seleccionar a las candidatas para la terapia tocolítica a corto plazo según los siguientes criterios: 1. No deben haber contraindicaciones para la elección individual de la droga (ej., alergia) 2. No deben haber contraindicaciones para la prolongación del embarazo (ej., pre-eclampsia severa) 3. El feto debe ser saludable y capaz de resistir un mayor tiempo de gestación.

4. Debe haber un diagnóstico claro de trabajo de parto pre-término.

5. El cervix debe tener una dilatación menor a 4 centímetros.

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6. La edad gestacional debe estar entre 24 y 34 semanas.

Terbutalina La terbutalina parenteral retarda el parto y reduce la frecuencia de nacimientos pre-término y peso bajo al nacer. Sin embargo, no se han detectado efectos benéficos en la mortalidad perinatal o en los desórdenes respiratorios neonatales severos.32,33,34 (Categoría A) La Terbutalina (Brethine, Bricanyl) tiene la ventaja de su administración endovenosa o subcutánea. Para el manejo inicial en el trabajo de parto pre-término, se elige tanto la ruta endovenosa o subcutánea. La infusión endovenosa usualmente se inicia con una frecuencia de .01 mg por minuto, con un aumento en la frecuencia de .005 mg por minuto cada 10 minutos hasta un máximo de .025 por minuto. Una vez que se ha logrado inhibir el trabajo de parto con este régimen, la frecuencia de infusión se disminuye a la dosis más baja aceptable para suprimir el trabajo de parto.

Cuando se elige la ruta de administración subcutánea, se inyecta 0.25 mg de terbutalina subcutáneamente seguida de inyecciones subcutáneas repetidas cada 1 á 4 horas, según como se determine por la actividad uterina materna y la frecuencia de pulso.

Ritodrina La ritodrina (Yutopar) actualmente sólo está disponible en su forma endovenosa.

En el tratamiento inicial del trabajo de parto pre-término, la infusión se inicia a 0.1 mg por minuto y se aumenta a 0.05 mg por minuto cada 10 minutos hasta que se logre inhibir el trabajo de parto, hasta un máximo de 0.35 mg/min. Una vez que las contracciones han cesado, la frecuencia de infusión se reduce a .05 mg por minuto cada 30 minutos hasta la frecuencia de infusión más baja que sostenga la inhibición del trabajo de parto. Esto previene que la concentración plasmática de ritodrina se eleve más allá de lo requerido para inhibir el trabajo de parto. La duración de la infusión endovenosa de ritodrina es arbitraria, pero generalmente es de 12 á 14 horas después que el trabajo de parto ha sido inhibido. La infusión se mezcla colocando 150 mg en 500 ml de D5W (0.3 mg/ml), lo que generará un goteo en el que 50 mcg/min = 10 ml/hr.

Los agonistas beta-adrenérgicos producen una variedad de efectos colaterales.

Son comunes las palpitaciones, el tremor, las náuseas, los vómitos, el nerviosismo, la cefalea y la ansiedad. Los efectos colaterales menos comunes, que pueden causar una gran preocupación, son dolor toráxico y dificultad para respirar, los que pueden ser signos de edema pulmonar inminente. El edema pulmonar, el efecto colateral menos común, puede ser severo y se debe evitar usando la dosis de medicación más baja posible, evitando la terapia prolongada y el uso juicioso de los fluidos endovenosos.

Los agentes beta-adrenérgicos también producen efectos fetales, incluyendo aumento de la frecuencia cardiaca fetal, lo que puede ser dañino en fetos

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comprometidos. En general, lo mejor es la dosis más baja efectiva de los agonistas beta-adrenérgicos para inhibir el trabajo de parto.

Sulfato de Magnesio A pesar de su uso extendido, el magnesio a dosis seguras no es efectivo en prevenir los nacimientos pre-término.33,34,34 (Categoría D) El sulfato de Magnesio inicialmente es administrado en bolo endovenoso (4 á 6 gramos) seguido de infusión (1á 4 gramos por hora) para obtener una inhibición satisfactoria de las contracciones. El goteo se mezcla colocando 5 gramos de sulfato de magnesio en 250 ml de D5W (20 mg/ml), de manera que 2 gramos/hr = 100 ml/hr. Se debe medir la concentración sérica de sulfato de magnesio una hora después del bolo y por lo menos cada 4 horas mientras la paciente está con la infusión.

Los niveles normales del magnesio sérico en mujeres gestantes son de 1.3 á 2.6 mg/dl. Los niveles terapéuticos para la inhibición del trabajo de parto usualmente están entre 5.5 á 7.5 mg/dl. Usualmente se debe hacer seguimiento a los reflejos patelares de la paciente como una guía junto a la cama de la paciente para adecuar los niveles de magnesio.

El sulfato de magnesio en forma oral o gluconato de magnesio, no parece ser efectivo para prevenir o tratar el trabajo de parto pre-término.43 (Categoría C) La duración de la terapia con magnesio debe ser guiada por la respuesta clínica. La práctica de retirar gradualmente el sulfato de magnesio no parece ser beneficioso y sólo resulta en hospitalizaciones más largas y aumenta los costos del cuidado de la salud sin ninguna mejora en el pronóstico.44 (Categoría E) Los efectos colaterales comunes del sulfato de magnesio incluyen sudoración, calentura, bochorno, náuseas transitorias, vómitos, cefalea y palpitaciones. El paro respiratorio puede ocurrir si se desarrollan niveles tóxicos. El magnesio cruza la placenta libremente, pero no hay ninguna asociación entre la terapia con magnesio y efectos adversos significativos en el feto. Si se presentan algunos síntomas neuromusculares, se deben revisar los niveles de calcio y magnesio. El gluconato de calcio, un antagonista del magnesio y el antídoto para la toxicidad del magnesio, debe estar disponible junto a la cama. Si se desarrollan signos de toxicidad, se debe administrar una dosis de 1 gramo de gluconato de calcio endovenoso en 3 minutos.

Antibióticos Empíricos Entre las mujeres en trabajo de parto pre-término con membranas intactas, los estudios recientes han demostrado resultados controversiales acerca de si los antibióticos empíricos retardan el parto pre-término. Un meta-análisis de la Colaboración Cochrane encontró que el uso empírico de antibióticos en este grupo no mejoró significativamente la duración del embarazo y aumentó ligeramente la mortalidad perinatal.45 (Categoría D)

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Manejo de la Ruptura Prematura de Membranas El manejo de la paciente que ingresa con PROM depende enteramente de si el feto está a término (PROM) o es pre-término (PPROM). Esta determinación significa la revisión de múltiples parámetros de edad gestacional, incluyendo la fecha de última regla, documentación del tono cardiaco fetal, medidas seriadas de la altura uterina , y edad gestacional mediante ultrasonido, especialmente cuando se obtiene tempranamente en el embarazo. Al momento del ingreso, la información de ayuda adicional puede incluir las medidas ultrasonográficas o el peso fetal estimado y el resultado de los análisis de líquido amniótico. Si la combinación de estos datos sugiere que el feto tiene por lo menos 36 semanas, pesa 2500 gramos o más, ha logrado madurez pulmonar por amniocentesis, o tiene los 3, el feto probablemente esté listo para el parto, y puede ser manejado como una PROM a término.

Por otro lado, si los parámetros de la edad gestacional sugieren que el feto tiene 32 á 34 semanas o menos, el peso es menor a 2500 gramos o la amniocentesis muestra inmadurez pulmonar, el feto es claramente pre-término, y la tocólisis puede ser apropiada.

En las mujeres que están entre 34 y 36 semanas de gestación, la situación es menos clara. En esos casos, la determinación de la madurez pulmonar fetal y la consulta con un perinatólogo puede permitir al clínico tomar decisiones de manejo más claras.

Ruptura Prematura de Membranas en el Pre-término Cuando se confirma la ruptura de membranas antes de las 37 semanas y el parto parece inevitable pero no inminente, se debe considerar la decisión de transferir a la madre a un hospital con una unidad de cuidados intensivos neonatales. El uso de tocolíticos de largo plazo en la PPROM no ha demostrado que produzca una prolongación clínica significativa de la gestación o que reduzca la mortalidad perinatal. Sin embargo, el uso de tocolíticos de corto plazo que permiten la administración de corticosteroides maternos o que suprimen el trabajo de parto durante la transferencia a alguna institución, usualmente es un enfoque seguro y efectivo. Los corticosteroides han demostrado que disminuyen el síndrome de dificultad respiratoria sin aumentar la infección en el grupo de PPROM.30 Antes de la transferencia se debe realizar la consulta con un obstetra o un perinatólogo en la institución de referencia. Se deben evitar los tactos vaginales, puesto que esto acorta el período de latencia antes que el trabajo de parto se inicie.20 (Categoría D) El período de latencia del trabajo de parto espontáneo es inversamente proporcional a la edad gestacional al momento de la ruptura. El 90 % de

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pacientes a término entran en trabajo de parto dentro de las 24 horas. Entre las 28 y 34 semanas de gestación, el 50 % de pacientes entra en trabajo de parto dentro de las primeras 24 horas y el 80 % entra en trabajo de parto dentro de la primera semana.46 Como tal, en la ausencia de signos manifiestos de infección u otro compromiso fetal, el embarazo se puede prolongar para permitir un tiempo adicional al desarrollo de la maduración pulmonar. No se deben realizar exámenes vaginales durante este tiempo, a menos que haya evidencia que el trabajo de parto activo puede haberse iniciado. Los signos potenciales de infección deben evaluarse continuamente, tales como la fiebre materna y la taquicardia fetal y materna. Siendo no específicos, los cambios en estos parámetros pueden llevar a la decisión clínica de realizar el parto lo más pronto posible, antes que continuar con el manejo expectante. La terapia antibiótica en la PPROM es efectiva en prolongar el embarazo y reducir la morbilidad materna y neonatal. No hay pruebas estadísticas que prueben que su uso mejora la mortalidad neonatal. Hay datos insuficientes que recomiendan el uso de rutina de los antibióticos en la PPROM.47 (Categoría C) Ruptura Prematura de membranas a Término Si se desea un parto vaginal, la paciente puede tener un manejo expectante con observación, anticipando el desarrollo espontáneo del trabajo de parto. Se deben administrar los antibióticos intraparto que previenen la enfermedad estreptocócica del grupo B si la paciente tiene probabilidad de tener el parto 18 horas o más después de la ruptura de membranas, desarrolla fiebre mayor o igual a 38 grados Celsius, o llena los criterios esquematizados abajo.

Si el feto está suficientemente maduro para permitirse el parto, se debe tomar una decisión sobre si se debe permitir el trabajo de parto espontáneo o se debe inducir el trabajo de parto. La controversia persiste acerca de cuándo se debe inducir el trabajo de parto. En pacientes a término con PROM, cerca del 90 % iniciarán el trabajo de parto espontáneo dentro de las siguientes 48 horas. En las mujeres con PROM el inicio de la oxitocina puede disminuir la frecuencia de las infecciones sin aumentar la tasa de cesáreas, a pesar que puede aumentar el uso de la analgesia durante el trabajo de parto.48 (Categoría A) Se debe considerar la inducción del trabajo de parto con oxitocina al primer signo de una posible infección.

Para una paciente a término con un cervix desfavorable, la inducción del trabajo de parto con prostaglandinas o con análogos de la prostaglandina (ej., gel de PG E2a, misoprostol vaginal y oral y otros) parece que disminuye el riesgo de infección materna (corioamnionitis) y la admisión en la unidad de cuidados intensivos neonatales, y no parece aumentar la tasa de partos por cesárea.49 (Categoría A) La inducción del trabajo de parto con prostaglandinas oral o vaginal en mujeres con PROM a término o cerca de él, disminuye su riesgo de analgesia epidural y monitoreo continuo de la frecuencia cardiaca fetal. La

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inducción con oxitocina puede usarse después del uso de las prostaglandinas si el trabajo de parto no se inicia enseguida.60 (Categoría A)

Parto del Bebé Prematuro A pesar de los mejores esfuerzos para reducir el riesgo y la tocólisis a corto plazo, los partos prematuros todavía ocurren. Los narcóticos para controlar el dolor materno pueden tener efectos profundos en los bebés prematuros y se debe limitar su uso en lo posible.51 (Categoría C) las malas presentaciones son comunes y se deben anticipar. La dilatación cervical completa puede llegar a menos de 10 centímetros en un parto pre-término.

No se han mostrado diferencias significativas entre las políticas electivas y selectivas para el parto por cesárea en el pronóstico fetal, neonatal o materno.

No hay evidencias significativas suficientes para evaluar el uso de políticas de cesáreas electivas entre las 24 á 36 semanas de edad gestacional.52 (Categoría C) Se debe solicitar asistencia neonatal adicional, si estuviera disponible, antes del parto. Las consideraciones éticas pueden ser formidables cuando la viabilidad no está clara. La placenta prematura puede alumbrarse después y puede ser difícil de extraer manualmente. Se debe intentar la oxitocina endovenosa y una espera vigilante en la paciente estable.

Prevención de la Infección por Estreptococo Grupo B La instalación temprana y tardía de la infección del estreptococo grupo B (GBS) en el neonato causa morbilidad y mortalidad significativa. El trabajo de parto pretérmino, la ruptura de membranas pre-término y una ruptura de membranas prolongada han sido todas asociadas con un aumento del riesgo neonatal a la enfermedad por GBS. La controversia continúa acerca de cómo detectar la colonización del GBS (tamizaje de rutina vs tamizaje del factor de riesgo) y cómo prevenir la transmisión neonatal. Mientras que la profilaxis contra la GBS reduce el riesgo de infección neonatal en aproximadamente 85 %, la mortalidad neonatal parece no cambiar.53 Los Centros de Control de Enfermedad (CDC) ofrecen las siguientes recomendaciones, también aprobadas por la Academia Americana de Pediatría: 1. Opte por hacer tamizaje a todas las mujeres entre 35 á 37 semanas con cultivo anogenital (enfoque basado en el tamizaje), o elija no hacer tamizaje de rutina (enfoque de factor de riesgo). Se le debe ofrecer antibióticos profilácticos en trabajo de parto a todas las mujeres con cultivo GBS positivo. Los antibióticos orales no son efectivos y no se deben usar cuando se encuentran cultivos positivos durante el cuidado prenatal (con la excepción de bacteriúria GBS, discutida abajo).

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2. Si los cultivos anteriores no se encuentran disponibles, se debe ofrecer profilaxis intraparto a todas las mujeres con factores de riesgo conocido, tal como fiebre materna mayor a 38 grados Celsius, edad gestacional menor a 37 semanas, bebé anterior con enfermedad por estreptococo grupo B o ruptura de membranas mayor a 18 horas.

3. Los cultivos anogenitales se deben obtener en todas las mujeres con PROM de menos de 37 semanas, si todavía no se han realizado, y usar la guía de profilaxis al momento del trabajo de parto.

4. Se debe dar profilaxis intraparto a todas las mujeres con un bebé anterior infectado con GBS. 5. Las mujeres con bacteriúria por GBS en el embarazo deben ser tratadas al momento del diagnóstico y nuevamente en el intraparto.

6. El tratamiento intraparto debe ser: Penicilina G, 5 millones de unidades inicialmente endovenosa, luego 2.5 millones de unidades endovenosa cada 4 horas hasta el parto.

Ampicilina 2 gramos inicialmente endovenoso, seguido por 1 gramo endovenoso cada 4 horas y puede ser usado inclusive durante el parto.

Si la paciente es alérgica a la penicilina, existen 2 opciones para la quimioprofilaxis: Clindamicina 900 mg endovenoso cada 8 horas hasta el parto Eritromicina 500 mg endovenoso cada 6 horas hasta el parto

7. Observe al bebé por sepsis: a. Si el bebé tiene síntomas o la edad gestacional es menor a 35 semanas, se debe hacer una evaluación completa de sepsis (recuento sanguíneo completo, cultivo de sangre, radiografía de tórax y una posible punción lumbar) y está indicada la terapia antibiótica empírica mientras se esperan los resultados del cultivo (48 á 72 horas). b. Si el bebé es mayor a 35 semanas, y la madre recibió terapia de profilaxis menos de 4 horas antes del parto, está indicada una

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evaluación para sepsis (CBC y cultivo de sangre), con observación estrecha de los resultados pendientes. c. Si el bebé tiene más de 35 semanas de gestación, y la madre recibió profilaxis más de 4 horas antes del parto, está indicada la observación por lo menos durante 48 horas.

Resumen El parto pre-término es la única causa de la mayor morbilidad y mortalidad en Norteamérica. Manejar adecuadamente el parto pre-término tiene el potencial de salvar más vidas y mejorar el sufrimiento que cualquier otra intervención relacionado con el embarazo. Este capítulo presenta un enfoque al diagnóstico y manejo del trabajo de parto pre-término y la PROM/PPROM, incluido el reconocimiento del factor de riesgo, la evaluación inicial y el manejo. También se dirige a la prevención de la infección neonatal por estreptococo grupo B.

Resumen Tabla de Recomendaciones Categoría A Tratar la vaginosis bacteriana estrictamente definida con metronidazol oral y eritromicina reduce los partos pre-término en las mujeres de alto riesgo.13 El tratamiento de las mujeres asintomáticas con vaginosis bacteriana con metronidazol solo, no reduce la ocurrencia del parto pre-término o el pronóstico perinatal adverso.14 Los corticosteroides son altamente efectivos en prevenir el síndrome de dificultad respiratoria, la hemorragia intraventricular y la mortalidad del bebé en el trabajo de parto pre-término antes de las 34 semanas y en la PROM antes de las 32 semanas.27,28,29,30,31 La dosis única de terbutalina subcutánea es efectiva en detener en forma temporal las contracciones uterinas, y resulta en una estadía más corta en el área de triaje del hospital en relación a varios métodos probados.25 La terbutalina o la indometacina oral/rectal pueden retardar el parto hasta por 7 días y reducir la frecuencia de los nacimientos pre-término y bajo peso al nacer.

Sin embargo, no se han detectado efectos benéficos en la mortalidad perinatal o en los desórdenes respiratorios neonatales severos.32,33,34 Cuando las membranas se rompen antes de iniciarse el trabajo de parto a término, se puede administrar oxitocina o prostaglandinas con bajo riesgo.48,49,50

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La guía de CDC recomienda la profilaxis del estreptococo grupo B.53,54 La antibióticoterapia después de un cultivo positivo de orina entre las 12 y 16 semanas por bacteriúria asintomática reduce la incidencia del parto pre-término y de los neonatos de bajo peso al nacimiento.3,4,5 Categoría C Hay evidencias inconclusas sobre la efectividad de los programas de educación multicomponentes para prevenir el parto pre-término en mujeres con embarazo de bajo riesgo. 6 El uso del monitoreo uterino en casa no ha demostrado beneficio consistente en reducir la frecuencia de partos pre-término en mujeres de alto riesgo, a pesar del hecho de que el monitoreo aumenta el uso de tocolíticos profilácticos y las visitas no programadas al consultorio o al hospital. 7,8 A pesar que la prueba negativa de fibronectina fetal parece ser de utilidad para descartar el parto pre-término en las siguientes dos semanas, las implicancias clínicas de una prueba positiva no han sido totalmente evaluadas. 17 El transporte materno a un centro de tercer nivel de cuidado antes de las 32 á 34 semanas de edad gestacional disminuye la mortalidad neonatal. 24 No hay suficiente evidencia para evaluar si la terapia antibiótica de dosis única o prolongada es más efectiva para el tratamiento de la bacteriúria asisntomática. 23 Los bloqueadores de los canales de calcio, particularmente la niferipina, inhibe las contracciones uterinas, pero su papel en el manejo del trabajo de parto pretérmino no esta definido.34 La antibiótico terapia en la PPROM es efectiva para prolongar el embarazo y reducir la morbilidad infecciosa maternal y neonatal. No hay estadísticas que prueben su beneficio y que su uso mejore la mortalidad neonatal. No hay datos suficientes que recomiendan los antibióticos empíricos en la PPROM. 47 Los narcóticos para controlar el dolor materno deben limitarse en el manejo del trabajo de parto pre-término.51 No hay evidencia suficiente para evaluar el uso de políticas para la cesárea electiva entre las 24 y las 36 semanas de edad gestacional.52 El ultrasonido transvaginal es más confiable que el examen cervical digital para evaluar el tamaño cervical como un indicador de la probabilidad del parto pretérmino.57,59 Proporciona la mayor ayuda en predecir el nacimiento pre-término en pacientes que son sintomáticas o tienen factores de riesgo conocido. 60,61

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La fibronectina fetal combinada con el ultrasonido transvaginal es mejor que cualquiera de estas pruebas solas para identificar pacientes que finalmente experimentarán parto pre-término.60,62,63 Categoría D Hay evidencia imparcial para excluir el monitoreo uterino en casa en los embarazos de bajo riesgo.7,8,9 Los exámenes vaginales digitales deben evitarse en los grupos de PPROM, debido a que disminuyen el periodo de latencia antes del inicio del trabajo de parto.20 A pesar de su uso extendido, el magnesio a dosis seguras no es efectivo para prevenir los nacimientos pre-término.33,34,35 El uso empírico de antibióticos en el trabajo de parto pre-término no mejora significativamente la duración del embarazo y aumenta ligeramente la mortalidad perinatal. 45 El tamizaje de rutina para la infección del tracto urinario con dipstick por nitratos o leucocitos estearasas no es efectivo.4 Se deben realizar cultivos.

Categoría E Los programas de apoyo social dirigidos, tal como el contacto telefónico diario han fracasado en reducir la frecuencia de partos pre-término. 9,10 No hay beneficio de la hidratación endovenosa en el resultado del embarazo o la duración del triaje.25 La terbutalina oral después de la tocólisis endovenosa exitosa, no resulta ni en prolongación del embarazo ni en la reducción de la incidencia del trabajo de parto pre-término.19 La indometacina usada para el trabajo de parto pre-término tiene un efecto constrictivo reversible significativo en el ductus arterioso del feto que está asociado con cambios secundarios en el ventrículo derecho.36 References 1. Danforth's Obstetrics and Gynecology, 8th Edition, Lippincott Williams and Wilkins, Page 257. (Level 111) 2. Ventura SJ, Martin A Curtin SC, Matthews TJ, Park NM. Final data for 1998. National vital statistics reports, vol 48, no. 3. Hyattsville, Maryland. National Center for Health Statistics, 2000, pp. 2-3.

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24

E: Vigilancia Fetal Intraparto

R. Eugene Bailey, M.D. Kim Hinshaw, MB, BS, MRCOG Traducción: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D. Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)

Objetivos Al final de esta discusión y taller, los participantes serán capaces de: 1. Revisar el origen del Monitoreo Electrónico Fetal Continuo (CEFM) y las evidencias actuales acerca de su uso como un examen de tamizaje.

2. Identificar los factores importantes en escoger una técnica de vigilancia fetal.

3. Realizar un monitoreo auscultativo estructurado y monitoreo electrónico fetal continuo.

4. Utilizar la nemotecnia DR C BRAVADO para interpretar el trazado del monitoreo fetal.

5. Desarrollar un plan basado en la evaluación general de la madre y el feto.

6. Discutir las evidencias sobre las futuras tendencias en la vigilancia fetal.

Introducción Historia del CEFM En el siglo XVII, Phillipe LeGaust describió por primera vez los “latidos cardíacos fetales”. Posteriormente, en 1818, Francois Mayor escuchó los latidos cardíacos fetales con “la oreja en el abdomen”. Con la invención del estetoscopio, Evory Kennedy y otros describieron haber escuchado los latidos cardíacos fetales sin ninguna dificultad por primera vez en 1838. La modificación de este estetoscopio se introdujo en 1917 por Davis Hills con la invención del “head estethoscope”. Sin embargo, el estetoscopio no pudo detectar los cambios sutiles ni proporcionar una vigilancia fetal continua.

Esta dificultad fue superada a finales de 1960 con el desarrollo del monitoreo fetal electrónico (EFM), y su uso devino rápidamente en una rutina obstétrica. Para 1980, a lo largo de todo Estados Unidos, cerca de la mitad de las mujeres en trabajo de parto tuvieron monitoreo continuo (CEFM). El uso del CEFM se incrementó de 44.6% de nacimientos vivos en 1980 a 62.2% en 1988. Para 1992, el 73.7% de embarazadas en los Estados Unidos fueron monitorizadas electrónicamente.1 Los que proponen esta técnica esperan que, como herramienta de tamizaje, la tecnología de CEFM pueda prevenir el compromiso o muerte fetal, disminuir la incidencia de parálisis cerebral y disminuir el número de litigios. Hasta la fecha, ha fracasado en llevar a cabo estas expectativas.

1

Indicaciones para el CEFM Las indicaciones para el CEFM pueden incluir aquellas que se relacionan con problemas médicos maternos, factores de riesgo relacionados con el embarazo y complicaciones en el trabajo de parto: Indicaciones Maternas 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Hipertensión Diabetes Enfermedad Cardiaca Hemoglobinopatía Anemia Severa Hipertiroidismo Enfermedad Vascular y del Colágeno Enfermedad Renal

Indicaciones Fetales 1.

2.

3.

4.

5.

Embarazo múltiple Retardo de Crecimiento Intrauterino Trabajo de Parto Pre-término (menor a 37 semanas) Presentación Podálica Isoinmunización Rh

Indicaciones en Trabajo de Parto 1. Trabajo de Parto Inducido o Acentuado (augmented) 2. Trabajo de Parto Prolongado 3. Anestesia regional, particularmente después del bolo inicial y después que llega a la máxima dosis (no se requiere CEFM con infusión epidural móvil o continua) 4. Actividad Uterina Anormal 5. Líquido Meconial 6. Frecuencia de latidos cardíacos fetales sospechosa a la auscultación 7. Frecuencia cardiaca fetal anormal en el trazado de admisión (20 minutos de trazado en papel) 8. Sangrado vaginal en el trabajo de parto La mayoría de mujeres permanecen en bajo riesgo y se puede utilizar la auscultación intermitente estructurada.

2

Efectos de la Vigilancia Fetal en las Pacientes, Personal de Apoyo y de Planta Se debe considerar el efecto que la vigilancia fetal tiene sobre todas las personas presentes durante el trabajo de parto y el expulsivo. El uso del CEFM reduce la movilidad, reduce el contacto entre la mujer y su pareja y elimina la necesidad de un contacto más estrecho con la obstetriz. Las mujeres sienten que sus movimientos están limitados con el CEFM, pero sus preferencias en relación al método de monitoreo son menos importantes que el apoyo que reciben del personal de planta y sus acompañantes.2,3,12 (Categoría C) El CEFM nunca debe ser usado como un sustituto del cuidado continuo durante el trabajo de parto.

Pronóstico con el EFM Continuo El único beneficio significativo demostrable por el uso de rutina del CEFM es la reducción en las convulsiones neonatales en el periodo inmediato de recién nacido inmediato, a pesar que al final del primer año estos neonatos no sufrieron ninguna secuela tardía. No se han demostrado diferencias significativas en el puntaje por debajo de 7 en el Apgar al minuto-uno, en la proporción de admisiones a la unidad de cuidados intensivos neonatales ni en la muerte perinatal. Aún usada en combinación con la muestra de pH del cuero cabelludo fetal, el CEFM no ha mostrado que disminuya la mortalidad perinatal o que reduzca la incidencia de parálisis cerebral.2,3,6-11 El uso del CEFM sí incrementa la proporción de cesáreas y de partos instrumentados, con el riesgo de que las cesáreas sean mayores en los embarazos de bajo riesgo.1 El CEFM utilizado solo, incrementa la proporción de cesáreas en 160%. Cuando se le usa en combinación con la muestra de pH en cuero cabelludo, la proporción de cesáreas todavía se incrementa en un 30%.2,4,11 Hay muy poca evidencia para la inclusión o exclusión del monitoreo fetal electrónico en los embarazos de alto riesgo*.44 (Categoría C) Existe evidencia imparcial para excluir el CEFM en los embarazos de bajo riesgo.44 (Categoría D) En una revisión sistemática de estudios que habían evaluado el CEFM, se obtuvieron evidencias de nivel I, que se van hacia los dos extremos del tema – algunos mostrando beneficios y otros mostrando daño.1,2,4,6,7 El único beneficio clínico significativo del uso del CEFM de rutina fue la reducción de las convulsiones neonatales.1 El beneficio a largo plazo de ese hallazgo requiere ser evaluado.1 (Categoría A) Cualquier beneficio potencial del CEFM debe ser evaluado a la luz del estado de riesgo de la paciente. Se debe hacer una decisión conjunta entre el médico y la mujer embarazada con respecto al uso del CEFM vs la auscultación intermitente estructurada (SIA) durante el trabajo de parto. 1,12 (Categoría C) * Se define como alto riesgo la edad materna avanzada, líquido amniótico meconial, hipertensión, proteinuria, mala presentación, complicaciones médicas, problemas de placenta o de cordón, pronóstico pobre en embarazos anteriores y prematuridad.43

3

Factores a Considerar para la Elección de la Técnica de Vigilancia Fetal La oportunidad de emplear la auscultación intermitente estructurada (SIA) puede o no existir en una determinada sala de partos, dejando el monitoreo electrónico fetal continuo (CEFM) como la única opción. El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) presenta el monitoreo auscultativo como una elección aceptable en los embarazos de bajo riesgo.13 (Categoría C) La selección de la técnica de monitoreo dependerá de lo siguiente: Riesgo de la madre y el feto La decisión de elegir entre SIA o CEFM se inicia al evaluar el riesgo de la madre y el feto, con la finalidad de identificar el riesgo fetal de muerte intraparto o daño neurológico. Después de categorizar los factores de riesgo, se puede realizar la decisión de cuál es el mejor procedimiento para lograr una vigilancia fetal óptima.

Disponibilidad del personal de planta y nivel de capacitación Uno de los pasos críticos en seleccionar el método de vigilancia fetal es una estimación de la disponibilidad del personal en el piso de atención de parto, especialmente en el caso de SIA. El nivel de capacitación de las enfermeras que pueden no estar acostumbradas al SIA debe evaluarse. Educación continua debe ser utilizada para familiarizar a las enfermeras con la técnica de monitoreo auscultativo o para fortalecer sus habilidades y nivel de capacitación.

Consentimiento informado de la paciente La discusión acerca de cómo el feto deberá ser monitorizado durante el trabajo de parto debe llevarse a cabo antes del inicio del trabajo de parto, de manera que las opciones se puedan explorar y cualquier pregunta pueda ser respondida. En este momento se deben revisar las ventajas y desventajas del CEFM y SIA, y así poder determinar en forma más efectiva las preferencias de las pacientes.

Auscultación Intermitente Estructurada La decisión de utilizar auscultación intermitente vs CEFM debe ser hecha en conjunto por el médico y la paciente.1 (Categoría A) Frecuencia de la Auscultación Hasta la fecha, no se han hecho estudios para estimar la frecuencia óptima en el uso de la SIA continua.15

4

El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) sugiere lo siguiente para la frecuencia de SIA:13 (Categoría C)

Fase activa – Segundo estadío –

Embarazo de Bajo Riesgo

Embarazo de Alto Riesgo

Cada 15 a 30 minutos Cada 5 a 15 minutos

Cada 15 minutos Cada 5 minutos (o después de cada contracción)

Se puede lograr una implementación exitosa del SIA tomando en cuenta las siguientes guías:14 (Categoría C) 1. La presencia de enfermeras experimentadas es necesaria en el empleo de la técnica de auscultación, palpación de las contracciones y el reconocimiento de los cambios en la frecuencia cardiaca fetal.

2. Se debe desarrollar una política institucional indicando la técnica y la frecuencia de su realización.

3. Las intervenciones clínicas deben seguir cuando no hay hallazgos confiables.

4. La razón enfermera-feto requiere ser uno a uno, dado que el tono cardiaco fetal debe ser escuchado cada 15 minutos. Se realizaron estudios controlados comparando IA y EFM realizados por obstetrices y enfermeras entrenadas con atención constante a cada paciente durante el trabajo de parto.

La Asociación de Salud para las Mujeres, Enfermeras Neonatales y Obstetrices han recomendado:16 (Categoría C) 1. Cada 15 a 30 minutos en la fase activa o primer estadío del trabajo de parto.

2. Cada 5 minutos en el segundo estadío del trabajo de parto con pujo.

Estime la FCF antes de: 1. Inicio de trabajo de parto realizando el procedimiento 2. Paciente en deambulación 3. Administración de medicamentos 4. Administración o inicio de la analgesia/anestesia

Estime la FCF después de: 1. Admisión de la paciente 2. Ruptura de membranas espontánea o artificial 3. Examen vaginal 4. Patrón anormal de actividad uterina (ej. Aumento del tono basal o taquisistolia) 5. Evaluación de la analgesia/ anestesia (mantenimiento, incremento o disminución de dosis)

5

Procedimiento para Realizar la Auscultación Intermitente La Auscultación Intermitente Estructurada (SIA) de la frecuencia cardiaca fetal se realiza usando una unidad Doppler manual. Inicialmente el abdomen será palpado para determinar la posición del feto (maniobras de Leopold) y el Doppler es colocado sobre el área de máxima intensidad de los tonos cardiacos fetales. Se debe diferenciar el pulso materno del pulso fetal. Se debe palpar una contracción uterina durante el período de auscultación para determinar la relación y se debe contar la FCF entre contracciones por lo menos por 60 segundos para determinar el promedio de las frecuencias de la línea de base. Posteriormente, la FCF se debe contar después de una contracción uterina por 60 segundos para identificar la respuesta fetal a la fase activa del trabajo de parto.14 Monitoreo Electrónico Fetal Continuo (CEFM) El CEFM ilustra la limitación común de los avances tecnológicos, especialmente cuando se aplica a la población general como una herramienta de tamizaje. Cuando la prevalencia de la enfermedad es baja (ej. Pronóstico pobre en un embarazo de bajo riesgo), el uso del CEFM para descartar asfixia puede producir resultados falsos positivos. Por tanto, un trazado poco normal no es bueno para predecir un pronóstico pobre (baja especificidad).

Por ejemplo, los cambios más asociados con parálisis cerebral, como desaceleraciones tardías múltiples y variabilidad reducida, no pueden ser usadas para predecir la parálisis cerebral, puesto que tienen una proporción de falsos positivos de 99.8%.11 Sin embargo, un trazado normal es predictivo de un buen pronóstico (alta sensibilidad). El Instituto Nacional de Salud del Niño de los Estados Unidos llegó al consenso que una frecuencia cardiaca fetal y variabilidad normales, en ausencia de desaceleraciones determina que “el feto no está en riesgo de acidemia”. Se ha determinado que más del 90% de parálisis cerebral no está asociada a eventos en el intraparto, y la mayoría de asfixias perinatales, aún siendo severas, no resultan en pronósticos neurológicos a largo tiempo.13 La mayoría de problemas encontrados con el CEFM están relacionados a la falta de conformidad en la interpretación de la hoja de monitoreo fetal y generalmente a una pobre educación en relación a una evaluación y respuesta inclusive. Las siguientes áreas principales de preocupación fueron enumeradas en el Cuarto Reporte Anual de la Encuesta Confidencial de Muerte Perinatal y Muertes en la Infancia (CESDI) en el Consorcio de Investigación de la Salud de la Madre y el Niño: 1. Falla al realizar el CEFM cuando existía una indicación válida.

2. Fracaso en asegurar una buena calidad del trazado, cuando se encontraba indicado.

3. Fracaso en reconocer el trazado de la frecuencia cardiaca fetal como normal o anormal .

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4. El uso de estimulantes uterinos o de analgesia regional en la presencia de anormalidades no resueltas de la frecuencia cardiaca fetal.

5. Fracaso en actuar apropiadamente cuando la frecuencia cardiaca fetal es anormal.

6. Demora en realizar el expulsivo una vez que el compromiso fetal se sospechó o fue identificado.

Interpretación de las Anormalidades de la Frecuencia Cardiaca Fetal Fisiología Los cambios en el patrón de la FCF están mediados por el nervio vago y los quimiorreceptores y barorreceptores del arco aórtico y cuerpo carotídeo en respuesta a los cambios en el oxígeno, dióxido de carbono, ión hidrógeno y la presión arterial. Puesto que no es práctico medir continuamente la oxigenación y el pH fetal, el patrón de la FCF es una medida indirecta del equilibrio ácido-base fetal.

DR C BRAVADO La nemotecnia DR C BRAVADO proporciona una interpretación sistemática del trazado de la FCF tanto para el CEFM como para la SIA. 18-22 (Categoría C) En esta nemotecnia al usar ambas técnicas, se definirá como “trazado” a la representación gráfica tanto de la actividad uterina como de la frecuencia cardiaca fetal si se emplea el CEFM, o a una combinación de auscultaciones intermitentes entre las contracciones (línea de base) y durante intervalos de 5 segundos en un periodo de 60 segundos durante y después de la palpación de las contracciones, si se usa la SIA. DR C BRAVADO Determine Risk Contractions Baseline RAte Variability Accelerations Deselerations Overall Assessment

Determine el riesgo Contracciones Frecuencia de la Línea de Base Variabilidad Aceleraciones Desaceleraciones Apreciación completa

Determinar el Riesgo Antes de que cualquier trazado de la FCF pueda ser interpretado, se debe conocer los antecedentes de la paciente, de manera que los riesgos se puedan determinar. La reserva fetal se estima valorando la situación clínica. ¿Es un recién nacido a término, de bajo riesgo, o hay presencia de retardo en el crecimiento o líquido meconial? ¿El trabajo de

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parto está avanzando adecuadamente, o hay una distocia asociada? ¿Hay probabilidad de un parto vaginal asistido? También es importante considerar si hay múltiples factores de riesgo presentes, antes que enfocar en un solo factor de riesgo.

Por ejemplo, fumar como un factor de riesgo aislado, puede no cambiar el abordaje tomado clínicamente; mientras que fumar en una adolescente con anemia por deficiencia de hierro y problemas de alimentación puede señalar una situación de alto riesgo.

Contracciones El monitoreo electrónico fetal usa un transductor a presión (sea externo o un catéter de presión interno) para medir la amplitud y frecuencia de las contracciones. No es posible estimar la fuerza de las contracciones desde un transductor externo, pero se puede medir la fuerza si se coloca un catéter a presión intrauterino. Se debe estimar la frecuencia y regularidad con que las contracciones uterinas están ocurriendo y si hay o no evidencia de hiperestimulación. Es difícil reconocer las desaceleraciones de la FCF sin establecer cuándo una contracción comienza y termina.

Frecuencia de la Línea de Base Se dice que ocurre un cambio en la línea de base de la FCF cuando persiste por 10 minutos o más. Esta definición es fundamental para interpretar los cambios en los patrones de la FCF. El rango normal es de 110 á 160 latidos por minuto. Cuando se realiza la SIA, el promedio de la frecuencia de la línea de base debe ser determinada entre las contracciones. Un cambio en la frecuencia de la línea de base se puede deber a prematuridad, cambios en el estado fetal, fiebre materna, posición o medicación. Un incremento gradual en la línea de base acompañado por una disminución de la variabilidad o desaceleraciones (o ambas) frecuentemente indica hipoxia fetal.

Bradicardia Una bradicardia leve se define como una frecuencia de 100 á 110 latidos por minuto (lxm). Si no está asociada a otras anormalidades, tales como disminución de la variabilidad o desaceleraciones, no indica hipoxia. La bradicardia leve está asociada con recién nacidos post-término y la presentación occípito-posterior. Pueden verse frecuencias transitorias menores a 100 latidos por minuto en fetos con enfermedad congénita del corazón o con defectos en la conducción miocárdica, asociados a enfermedad vascular del colágeno en la madre. La bradicardia prolongada, sola o asociada con otras anormalidades, puede indicar hipoxia fetal severa.

Taquicardia Los movimientos fetales, la ansiedad materna o la fiebre, la deshidratación materna o la cetosis y los agentes beta-adrenérgicos, pueden causar taquicardia no asociada a hipoxia.

El feto inmaduro, la tirotoxicosis y la anemia pueden causar una taquicardia leve. En

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estas situaciones la variabilidad será normal, y la taquicardia usualmente es menor a 180 lxm. Una taquicardia persistente mayor a 180 lxm, especialmente si hay presencia de fiebre materna, sugiere una corioamnionitis. Una frecuencia cardiaca fetal mayor a 200 lxm frecuentemente se debe a arritmia fetal u otra anormalidad congénita.

Variabilidad La frecuencia cardiaca fetal normalmente exhibe una variabilidad con un cambio de 10 á 15 lxm en promedio de la frecuencia de la línea de base. Esta variabilidad está ligada al sistema nervioso central del feto (SNC) y refleja la actividad cerebral. Por eso es una llave vital para determinar la condición completa del feto. La ausencia de la variabilidad en la línea de base es el hallazgo más específico asociado a asfixia fetal, pero continúa teniendo poca sensibilidad, identificando sólo el 17 % de la asfixia fetal en un estudio pequeño.23 En estos casos, el valor predictivo positivo estimado estuvo en un rango de 2.6 % a 18.1 % y el valor predictivo negativo en un rango que fue de 98.3 % a 99.5 %.

Entonces, cuando la variabilidad está presente se correlaciona con un buen pronóstico. La detección es más exacta colocando directamente un electrodo en el cuero cabelludo, aunque los nuevos transductores externos han mejorado su habilidad de detectar la variabilidad.

Para la auscultación intermitente, es difícil interpretar la variabilidad usando la misma nomenclatura que para el CEFM. Sin embargo, lo que se puede hacer es monitorizar la FCF por intervalos de 5 segundos sobre 60 segundos y establecer que allí hay una variabilidad en un grupo de 12 números (por ejem., 10,12, 12, 13, 10 11, 13,12, 10, 10, 12, 12). Si se obtuviera lo siguiente, puede representar una disminución de la variabilidad (10, 10, 10, 11, 10, 10, 10, 10, 11, 10, 10, 11).

La cantidad de variabilidad está afectada por la condición fetal y por múltiples causas diferentes a la insuficiencia útero-placentaria. Los recién nacidos normales pueden tener una disminución en la variabilidad de causa desconocida. Los ciclos de sueño de 20 á 40 minutos o mayores pueden causar una disminución en la variabilidad de la FCF. Medicamentos, incluido los analgésicos, los anestésicos, los barbitúricos, los tranquilizantes, la atropina y el sulfato de magnesio, pueden incluso inducir períodos de silencio en el patrón de la FCF sin compromiso fetal. La administración de esteroides para inducir la maduración pulmonar en el feto también reduce la variabilidad.2 Un feto con anencefalia tendrá una línea de base relativamente plana.

La pérdida de la variabilidad es el patrón más indicativo del incremento del riesgo, puesto que puede ser un resultado acumulado de factores previos preocupantes y puede indicar descompensación de los mecanismos fetales de compensación. Cuando se acompaña de desaceleraciones variables tardías, la disminución de la variabilidad incrementa la posibilidad de acidosis fetal y un puntaje de Apgar bajo si no se corrige.

Patrón Sinusoidal

Este patrón de onda sinusoide, suave y ondulante se define por una amplitud de 10 lxm en un ciclo de 2 á 5 minutos que dura por lo menos 2 minutos. Este puede ser un patrón terminal que representa una alteración severa del neonato y requiere de intervención 9

inmediata. Está asociado a anemia fetal severa e hidrops. No es infrecuente encontrar un patrón sinusoidal falso, particularmente si es intermitente y muestra una variabilidad normal. En un verdadero patrón sinusoidal, la variabilidad está ausente.

Aceleraciones Frecuentemente se usa el aumento de la frecuencia cardiaca fetal en 15 lxm, de 15 segundos o más de duración y asociado a los movimientos fetales o estimulación, como medida del bienestar fetal. La ausencia de aceleraciones no indica necesariamente compromiso fetal, pero sí indica la necesidad de una evaluación posterior. Cuando se usa en los exámenes antenatales, se requiere de un test estressante con la contracción (CST) o un perfil biofísico (BPP) para esclarecer el estado fetal en la presencia de un test no estressante no reactivo (NST).

Cuando se ven aceleraciones asociadas con contracciones y desaceleraciones variables, pueden indicar compresión parcial del cordón. Su desaparición puede señalar hipoxia fetal, especialmente con otros indicadores de compromiso, como la acentuación de las desaceleraciones variables, la disminución de la variabilidad de la línea de base, la taquicardia o bradicardia de la línea de base.

Desaceleraciones Puede ser difícil clasificar las desaceleraciones cuando se escuchan durante la auscultación intermitente. La identificación del final de la desaceleración, la frecuencia de aumento de la línea de base y su relación con la contracción palpable debe ayudarnos a identificar un patrón preocupante. En cualquier momento durante la vigilancia fetal, debe considerarse el cambio al CEFM si se justifica mediante la observación de desaceleraciones.

Desaceleraciones Tempranas

Se denomina desaceleraciones tempranas a la disminución transitoria en la FCF, que ocurre con y como un espejo de la contracción uterina. Se inician y terminan con la contracción y el pico de una coincide con el nadir de la otra. No deben caer usualmente a menos de 60 latidos de la línea de base y rara vez se encuentran debajo de 100 lxm. Son casi siempre benignas si no se identifica otra anormalidad en la FCF y probablemente indique la compresión de la cabeza fetal.

Desaceleraciones Variables

Las desaceleraciones variables tienen una forma variable y una relación variable con la contracción. Generalmente tendrán una forma descendente y una recuperación más rápida que las desaceleraciones tempranas o tardías. Las subcategorías incluyen las desaceleraciones variables leves, que permanecen sobre 80 lxm y menos de 30 segundos de duración. Las desaceleraciones variables moderadas están entre 70 y 80 lxm con una duración de 30 á 60 segundos. Las desaceleraciones variables severas caen por debajo de 70 lxm y duran más de 60 segundos.

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Las desaceleraciones variables son extremadamente comunes, ocurren en un 50 á 80 % en el segundo estadío del trabajo de parto. La mayoría son benignos. La base fisiológica frecuentemente está relacionada a compresión del cordón con cambios posteriores en la resistencia vascular periférica o en la oxigenación. Sin embargo, la interpretación es complicada ya que la disminución en la concentración arterial de oxígeno, secundario a insuficiencia útero-placentaria, puede también resultar en desaceleraciones variables. Las características que indican que son desaceleraciones variables benignas incluyen un rápido descenso y recuperación, una buena variabilidad y aceleración de la línea de base en el inicio y al final de la contracción (la figura de la “M” clásica):

Los signos ominosos incluyen inicio tardío (en relación con las contracciones), recuperación lenta, variabilidad disminuida, taquicardia en la línea de base, pérdida de las aceleraciones (u “hombros”), si previamente estuvieron presentes, y un incremento severo de las desaceleraciones variables.

Para determinar la severidad de las desaceleraciones variables, se debe de considerar la profundidad, frecuencia y duración, antes que únicamente la profundidad. Una sola desaceleración no tiene significado y puede haber sido provocada por un evento inmediato previo como el examen vaginal, cambio en la posición materna o ruptura de membranas.

Desaceleraciones Tardías

Esta disminución transitoria en la FCF empieza después de iniciadas las contracciones uterinas. Su nadir ocurre después del pico de la contracción. Si no son corregidas, las desaceleraciones tardías repetitivas están frecuentemente asociadas con insuficiencia útero-placentaria e hipoxia fetal.23, 24 Cuando se asocia con disminución de la variabilidad u otras anormalidades de la FCF, hay una incremento en la probabilidad de un compromiso fetal significativo y está indicada una evaluación e intervención inmediatas.

Las desaceleraciones tardías sutiles, poco profundas, usualmente son fácilmente omitidas pero son clínicamente significativas. Pueden detectarse al observarse un borde recto a lo largo de la línea de base.

Evaluación Completa o General Habiendo apreciado la contracción y los patrones de la FCF y habiendo definido el riesgo, se debe hacer una evaluación completa de la situación y el plan de manejo. Los términos “sufrimiento fetal” y “asfixia al nacer” son inapropiados y no tienen lugar en la evaluación. El trazado de la FCF debe describirse indicando si el estado fetal es confiable

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o no preocupante o no confiable o preocupante o utilizando otro término específico que describa la acidemia fetal, la hipoxia y la acidosis metabólica.25 Si el trazado de la FCF es confiable (no preocupante), entonces la decisión se debe hacer en relación de cómo continuar la vigilancia fetal. Se puede emplear ya sea el monitoreo de la auscultación intermitente o la técnica del CEFM. Las consideraciones deben tomar en cuenta el contexto clínico y las necesidades de las pacientes así como el tipo del método de monitoreo a emplearse. La adaptación de este método será necesaria a medida que progresa el trabajo de parto y si se identifican factores de riesgo de hipoxia fetal.

Se requiere la documentación de la información de la frecuencia cardiaca fetal durante el trabajo de parto sin tomar en cuenta que técnica de monitoreo es utilizada. El registro debe consignar las notas narrativas o las hojas de gráfica donde se detallan las evaluaciones periódicas y debe incluir: 1) Los datos de la frecuencia cardiaca fetal (ej., frecuencia de la línea de base, ritmo y naturaleza de los cambios).

2) Características de la actividad uterina obtenida por palpación y/o por el transductor de presión (ej., frecuencia, duración, intensidad y relajación entre contracciones).

3) Acciones específicas que se toman cuando ocurren los cambios en la FCF. 4) Otras observaciones y evaluaciones maternas.

5) Respuesta materna y fetal a las intervenciones.

6) Posterior retorno a hallazgos normales.

Se debe tener cuidado en emplear la terminología usada para el CEFM cuando se interpreta la SIA y nunca se debe incluir términos ambiguos como “hipoxia” o “asfixia”, que son imprecisos y no específicos.

Abordaje a la Paciente con un Patrón de FCF No Confiable (preocupante) Una disminución súbita en la frecuencia cardiaca fetal frecuentemente está relacionada a eventos específicos. Puede ser visto después del examen vaginal, de la amniotomía, de una hipertonía uterina secundaria a oxitocina, de hipotensión materna secundaria a inyección epidural, convulsiones, muestra de sangre del cuero cabelludo fetal, o de movimientos fetales, produciendo una compresión transitoria del cordón. Si el feto no estuvo previamente comprometido, la recuperación usualmente ocurrirá al descontinuar el evento o agente incitante, el cambio de posición, el incremento de fluidos intravenosos, oxígeno suplementario o una combinación de ellos. Cuando se acompaña de una disminución de la variabilidad en la línea de base, es más probable que las

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desaceleraciones estén asociadas a hipoxia fetal. Los factores conocidos que causan hipoxia deben ser observados y corregidos.

Un trazado no confiable de la FCF puede requerir la(s) acción(es) siguientes, cada una con una observación estrecha y reevaluación: 1. Cambio del método de monitoreo.

2. Evaluación de los signos vitales maternos (temperatura, presión arterial, pulso).

3. Examen vaginal (compruebe si hay prolapso de cordón, sangrado vaginal, descenso rápido de la cabeza y dilatación cervical).

4. Suspensión de la infusión de oxitocina (si se está administrando).

5. Estimulación acústica o del cuero cabelludo.

6. Muestra de sangre del cuero cabelludo.

7. Cambio en la posición materna, oxígeno (6 á 10 litros por minuto) y fluidos endovenosos.

8. Tocólisis (terbutalina 0.25 mg subcutáneo).

9. Amnioinfusión (para mejorar las desaceleraciones causadas por la compresión del cordón y para diluir el meconio espeso) 10. Planee de inmediato el expulsivo (vaginal asistido o cesárea).

La acción a escoger dependerá de la situación clínica. Los siguientes factores deben ser considerados: 1. ¿Está el patrón general mejorando, estable o deteriorándose? ¿Está ocurriendo un empeoramiento gradual del patrón que pueda conducir a una descompensación repentina si no es corregida, o es éste un cambio drástico repentino con prolapso del cordón?

2. ¿Cuánta reserva tiene el feto? ¿Es éste un bebé a término, de bajo riesgo, o existen riesgos presentes tales como retención del crecimiento, post-término, hipertensión, fumar, o meconio?

3. Si el patrón se descompensa, ¿es posible el parto vaginal asistido? ¿Es ésta una paciente multípara que ha progresado rápidamente de 6 a 9 cms, o es ésta una paciente nulípara en trabajo de parto temprano?

La acción a tomar dependerá de una evaluación del riesgo de la hipoxia y de la habilidad de realizar un expulsivo rápido si fuera necesario. Si el parto es inminente, aún las

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desaceleraciones severas son menos significativas que en los estadíos más tempranos del trabajo de parto.

Muestra de pH del Cuero Cabelludo Fetal Se debe considerar tomar una muestra de pH del cuero cabelludo fetal en situaciones en que la condición del feto sea preocupante. 1,3 (Categoría C) En el primer estadío del trabajo de parto, durante el cual normalmente ocurre una acidosis leve, el promedio del pH en la sangre del cuero cabelludo típicamente es 7.33. Un valor del pH mayor a 7.25 es considerado normal. Los valores entre 7.20 y 7.25 reflejan el límite o una situación “baja normal”. Un pH menor a 7.2 es una desviación 2 veces la estándar debajo del promedio y se considera anormal. Durante el segundo estadío del trabajo de parto, un valor tan bajo como 7.15 puede considerarse aceptable si hay un progreso normal del trabajo de parto.

El pH nos da la indicación de la situación inmediata. Cuando el patrón de la frecuencia cardiaca fetal es preocupante, sólo el 50 á 65 % de los recién nacidos están deprimidos, como se juzga por el puntaje de Apgar, ej., un 35 á 50 % tienen una frecuencia falsa positiva. La frecuencia falsa positiva del pH menor a 7.20 en la muestra de sangre del cuero cabelludo es solamente de 10 á 20 %. 3 Una sola muestra, no importa cuán confiable sea, no tiene significado si el trazado de la FCF permanece preocupante. Es necesario repetir la muestra en una media hora a una hora si el trazado de la FCF no mejora. El exceso de base proporciona una idea de la reserva fetal. Un valor de menos de -12 mmol/l debe tratarse como significativo.

Un equilibrio ácido-base fetal anormal es sólo un factor en la compleja etiología de la parálisis cerebral. MacLennan ha sugerido que se deben llenar tres criterios esenciales antes que la hipoxia intraparto pueda ser considerada como la causa de una parálisis cerebral posterior: 11 1.

Evidencia de acidemia metabólica en el intraparto o en las muestras de sangre de un neonato reciente (pH menor que 7.00 y un exceso de bases menor a – 12mmol/l).

2.

Inicio temprano de una encefalopatía neonatal moderada o severa en recién nacidos mayores o iguales a 34 semanas de gestación.

3.

Parálisis cerebral del tipo cuadriplejía espástica o diskinética.

Las muestras del cuero cabelludo fetal han sido estudiadas en relación al valor que agrega al monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal, y ha demostrado que reduce el número de cesáreas innecesarias.

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Estimulación Acústica Fetal y Estimulación Manual del Cuero Cabelludo Fetal La respuesta de la frecuencia cardiaca fetal a la estimulación acústica ha sido propuesta por muchos como reflejo del estado ácido-base del feto. 26,27,28,29 (Categoría C) Sin embargo, no ha habido una revisión sistemática de la literatura actual y los resultados de varias investigaciones no controladas son contradictorias.27-31 Los resultados que han sido considerados incluyen el pH del cordón fetal, la puntuación del Apgar al minuto y a los 5 minutos y la frecuencia de las cesáreas. La mortalidad y morbilidad neonatal no han sido reportadas. La estimulación manual del cuero cabelludo y la respuesta de la frecuencia cardiaca fetal también ha sido estudiada en términos de predecir el pH fetal.31

Amnioinfusión La amnioinfusión para el líquido amniótico meconial está asociada a mejoría en el pronóstico perinatal, particularmente en aquellos grupos donde las facilidades para la vigilancia fetal son limitadas. Su uso se debe considerar con la finalidad de reducir el meconio espeso, las desaceleraciones variables de la frecuencia cardiaca fetal y la frecuencia de los partos por cesárea32 (Categoría A) La vigilancia perinatal limitada revela que la amnioinfusión está asociada con una reducción del síndrome de aspiración por meconio, encefalopatía hipóxico isquémica neonatal, y con la ventilación neonatal o admisión en la unidad de cuidados intensivos.

La amnioinfusión también se debe considerar cuando hay sospecha de compresión de cordón, para reducir la ocurrencia de desaceleraciones variables de la frecuencia cardiaca y disminuir el uso del parto por cesárea en aquellos grupos en que la cesárea se realiza cuando existe sólo una frecuencia cardiaca anormal.33 (Categoría A) La amnioinfusión también ha demostrado estar asociada con una disminución, mayor a 3 días, en la incidencia de la estancia hospitalaria tanto de la madre como del neonato. No se han detectado resultados importantes a largo tiempo.

A pesar de estos beneficios de la amnioinfusión, es importante anotar que estos estudios se llevaron a cabo en grupos donde las muestras de cuero cabelludo no estaban disponibles. Más importante todavía, las investigaciones han sido muy pequeñas para consignar el daño potencial de esta intervención – se han reportado casos de falla cardiaca o embolia de líquido amniótico luego de una amnioinfusión, a pesar que no ha sido establecida una relación causal. No se han reportado muertes perinatales.

La meta de la amnioinfusión es ajustar y mantener el índice del líquido amniótico (AFI) entre 8 y 12 cm. A pesar que generalmente se considera seguro, la amnioinfusión tiene algunas precauciones y complicaciones potenciales. La amnioinfusión no se debe hacer en la ausencia de indicaciones claras, tales como bradicardia fetal o desaceleraciones tardías sin evidencia de compresión de cordón o meconio espeso y un oligoamnios con un trazado normal de la frecuencia cardiaca. 32,33

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La amnioinfusión tampoco se debe intentar cuando el parto por cesárea está indicado, como en la situación transversa o placenta previa. Tampoco se debe llevar a cabo cuando hacerlo puede resultar en una demora del tratamiento definitivo. Se debe tener cuidado en realizar la amnioinfusión en los casos de presentación podálica o gestación múltiple, o cuando se sospecha desprendimiento de placenta. Las complicaciones incluyen prolapso de cordón umbilical, ruptura de la cicatriz anterior de una cesárea previa, embolia de líquido amniótico, hipertonía uterina aguda con un trazado inestable de la frecuencia cardiaca fetal y polihidramnios agudo.

1. Realice un examen vaginal para determinar la presentación, dilatación y para descartar prolapso de cordón.

2.

Obtenga la autorización por escrito.

3.

Coloque a la paciente en la posición lateral izquierda. Introduzca un catéter intrauterino de presión (IUPC) y coloque un electrodo en el cuero cabelludo del feto. Use un catéter de doble luz, si está disponible, para infusión salina.

4.

Si no está disponible el catéter de doble luz, agregue una aguja número 18 (18gauge needle) para conectarlo a la venoclisis de la solución salina normal usando un calentador de sangre. Agregue una extensión de la venoclisis lleno de agua destilada entre el IUPC y el transductor. Conecte la aguja número 18 en el lado lateral de la extensión de la venoclisis.

5.

Infunda solución salina normal o Lactato Ringer, administrando 250 á 500 cc inicialmente, seguido de 50 á 60 cc por hora manteniendo la infusión hasta que la frecuencia cardiaca fetal anormal se resuelva.

*NOTA: El tono de reposo se incrementará mientras que la infusión esté pasando, pero el tono elevado de la línea de base anterior a la infusión es una contraindicación.

Análisis de Gases en Sangre del Cordón Umbilical Si solo se puede seleccionar un vaso sanguíneo, deberá ser la arteria umbilical antes que la vena. La sangre de la arteria umbilical refleja en forma más exacta el estado fetal debido a que la arteria umbilical fluye directamente del feto. En contraste, la sangre de la vena umbilical fluye de la placenta al feto, reflejando mejor el estado ácido-base materno y la función placentaria. Varios argumentos convincentes proponen que se debe tomar muestras de sangre del cordón en todos los partos de alto riesgo y siempre que ocurra depresión en el recién nacido. Algunos invocarán la muestra universal en todos los partos.41 El aspecto médico-legal de estos argumentos se basan en el hecho que la mayor parte de neonatos con parálisis cerebral no sufren la lesión en el período del periparto y tienen los gases en sangre del cordón normal, mientras que aproximadamente sólo el 1 % de los neonatos vigorosos tienen un pH <7.10 en la arteria umbilical.

La técnica de muestreo es simple y fácil de dominar por cualquier miembro del equipo en la sala de partos. Las jeringas heparinizadas aseguran una cantidad y dosis consistente de

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heparina. Los rangos normales de los gases en sangre del cordón umbilical varían (vea la Tabla 1). En general, el rango bajo del pH arterial se extiende por lo menos a 7.10 y para el pH venoso a por lo menos 7.20. Un análisis completo de gases en sangre nos puede proporcionar información importante relacionada al tipo y causa de la acidemia.

Tabla 1. Valores Normales de Gases en Sangre en el Cordón Umbilical43 Sangre Venosa

Sangre Arterial

pH

7.35 ± 0.05

7.28± 0.05

PCO2

38 ± 5.6

49± 8.4

PO2

29± 5.9

18± 6.2

Exceso de Base

-4 ± 2

-4 ± 2

HCO3

20 ± 2.1

22 ± 2.5

Áreas de Futuro Desarrollo EKG Fetal El análisis de las ondas del EKG fetal durante el trabajo de parto ha sido asociado a una reducción de las intervenciones obstétricas para trazados de frecuencia cardiaca fetal inestable en un embarazo de alto riesgo, sin poner en peligro el pronóstico fetal. 34 (Categoría C) Sin embargo, una investigación randomizada y controlada de 1038 mujeres no mostró diferencias en la frecuencia de las intervenciones quirúrgicas o el resultado neonatal adicionando el EKG fetal al EFM estándar.35 Cardiotocografía Computarizada Evidencias considerables sugieren que la interpretación del EFM es difícil, y que la mala interpretación causa un aumento innecesario de las intervenciones36 así como el verse implicado en un número grande de casos de asfixia al nacimiento y mortalidad perinatal evitable.36 Se está desarrollando actualmente un sistema utilizando inteligencia artificial para interpretar el trazado del monitoreo fetal.37 Este usa una combinación de datos clínicos y del trazado de la frecuencia cardiaca fetal para proporcionar un manejo de opciones, con el intento de identificar al feto en riesgo de una acidemia significativa, mientras conserva el nivel de las intervenciones a un nivel tan bajo como sea posible.

Cualquier sistema debe ser diseñado para apoyar la toma de decisiones del clínico antes que para reemplazarla.

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Monitoreo Continuo del Oxígeno Fetal La oximetría de pulso puede ser otra alternativa para la identificación temprana de situaciones que requieren evaluación posterior. Las intervenciones posteriores se pueden reducir siempre y cuando la saturación de oxígeno y el patrón de la FCF no empeoren.

Sin embargo, muchos factores adversos afectan la precisión de la oximetría de pulso, incluyendo la colocación de transductores, la vasoconstricción periférica, la hipotensión, la anemia, el líquido meconial, los cabellos del feto y el edema del cuero cabelludo.38 Este método de vigilancia también está limitado por un rango “normal” amplio y una calibración inadecuada.39 Se ha demostrado que no incrementa el riesgo de daño materno ni fetal, pero no ha cumplido con las expectativas de ser una herramienta de ayuda al diagnóstico.40

Resumen El inicio del monitoreo fetal comienza con la evaluación del riesgo materno y fetal.

Puesto que el CEFM tiene un valor predictivo positivo bajo y puede resultar en incremento de la frecuencia de partos por cesárea, se recomienda la auscultación intermitente para los embarazos de bajo riesgo. Sin embargo, se debe considerar la disponibilidad y experiencia del personal de planta antes de decidir en el uso de esta técnica. Los proveedores de salud deben estar listos para cambiar el monitoreo por el CEFM cuando se presenten situaciones de alto riesgo.

Si se selecciona el CEFM para la vigilancia fetal, se requiere hacer una interpretación a la luz de los antecedentes clínicos, el patrón completo, el estadío de trabajo de parto en conjunto con la estimulación del cuero cabelludo o la estimulación acústica, o con las muestras del cuero cabelludo. Esta combinación maximiza los beneficios al neonato sin incrementar la frecuencia de partos quirúrgicos. El pronóstico puede todavía no afectarse usando esta técnica, aún en embarazos de alto riesgo.

Sin tomar en cuenta qué tecnología se emplee, la relación paciente/apoyo es lo principal durante el proceso del trabajo de parto. Los proveedores de la salud no deben permitir ningún abordaje de monitoreo como un sustituto de la atención personalizada a la madre y feto durante el trabajo de parto.

En cada institución se deben utilizar los métodos de vigilancia fetal en forma apropiada y manteniendo el estándar en forma regular. Estos estándares deben incluir mantener al personal y a los clínicos actualizados en cualquier nuevo descubrimiento que surja. Se debe revisar adecuadamente las tecnologías recientes y determinar su utilidad antes de ser implementadas en las pacientes. En Inglaterra, el reporte de la Cuarta Encuesta Confidencial Anual de Muerte Perinatal y de la Infancia (CESDI) recomendó los siguientes requerimientos mínimos para los hospitales ofreciendo el EFM como parte del cuidado en el intraparto:17

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1. Un programa regular de actualización/entrenamiento en el uso del CEFM para todos los profesionales involucrados en el cuidado del intraparto.

2. Guías simples sobre la interpretación del trazado de la FCF y sobre qué considerar un registro de calidad aceptable.

3. Guías sobre las opciones en el manejo apropiado si el trazado de la FCF es anormal 4. Guías en referencia a las prácticas y líneas de comunicación en un trazado anormal de la FCF. 5. Guías sobre el tiempo máximo que se debe esperar para realizar el parto en base a una presunción o confirmación de hipoxia fetal.

Resumen de la Tabla de Recomendaciones Categoría A El único beneficio clínico significativo del uso del CEFM de rutina es en la reducción de las convulsiones neonatales.1 Los beneficios a largo plazo de este hallazgo requieren ser evaluados. La decisión de usar la auscultación intermitente versus el CEFM se debe hacer conjuntamente entre la paciente y su proveedor de salud.1 La amnioinfusión para el líquido meconial está asociada con el mejoramiento en el pronóstico perinatal, particularmente en grupos donde las facilidades para la vigilancia perinatal están limitadas. 32 Parece ser que la amnioinfusión ante la sospecha de compresión de cordón reduce la ocurrencia de desaceleraciones variables de la frecuencia cardiaca y disminuye el uso del parto por cesárea en aquellos grupos donde la cesárea es usada para casos de frecuencia cardiaca anormal como único hallazgo.33 Categoría C Hay una evidencia muy débil para la inclusión o exclusión del monitoreo fetal electrónico en embarazos de alto riesgo.43 Debe considerarse el pH del cuero cabelludo como prueba para la evaluación de un posible estado fetal preocupante.1,3 Debe considerarse la estimulación acústica fetal y la estimulación manual del cuero cabelludo como pruebas para la evaluación de un posible estado fetal preocupante.26-31

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La nemotecnia DR C BRAVADO proporciona un abordaje sistemático a la interpretación del trazado de la FCF tanto para el CEFM como para la SIA.18-22 El monitoreo auscultativo es un método de monitoreo aceptable en embarazos de bajo riesgo. 13 En el monitoreo auscultativo, se cuenta la FCF después de la contracción uterina a intervalos de 5 segundos en 60 segundos para identificar la respuesta fetal al trabajo de parto activo.14 Se ha asociado el análisis de las ondas del EKG fetal durante el trabajo de parto con una disminución de las intervenciones obstétricas para trazados de frecuencia cardiaca fetal preocupante en embarazos de alto riesgo, sin arriesgar el pronóstico fetal.34 Las mujeres sienten que sus movimientos están limitados con el EFM, pero sus preferencias considerando el método de monitoreo es menos importante que el apoyo que reciben del personal y de sus acompañantes. 2,3,12 Deben obtenerse valores de los gases y el pH de la sangre del cordón umbilical después de un parto de alto riesgo y siempre que ocurra el nacimiento de un neonato deprimido.

Si sólo se selecciona un vaso sanguíneo, debe elegirse la arteria antes que la vena umbilical. Un análisis completo de gases sanguíneos nos puede proporcionar información importante considerando el tipo y la causa de la acidemia.41,42 Categoría D Hay evidencia imparcial para excluir el EFM de los embarazos de bajo riesgo. 48 References: 1.

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F: DISTOCIA DEL TRABAJO DE PARTO

Sara Shields, M.D. Stephen Ratcliffe, M.D., M.P.H. Traducción: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D. Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)

Objetivos Al final de esta lectura, los participantes serán capaces de: 1. Esquematizar los factores de riesgo de la distocia.

2. Enumerar los patrones de cuidado que incrementan la distocia.

3. Discutir los métodos de prevención de la distocia.

4. Describir los métodos de tratamiento para la distocia del trabajo de parto.

Trabajo de Parto Normal Para discutir la falta de progreso en el trabajo de parto se necesita discutir primero qué se debe considerar como un progreso normal del trabajo de parto.

Las definiciones más comúnmente citadas de trabajo de parto normal vienen de los datos de Friedman en los años de 1950.1,2,3 El describió la fase latente y la fase activa del trabajo de parto basado en la información obtenida de varios cientos de mujeres blancas con gestaciones únicas en posición occípito-anterior, sin anestesia regional, 98 % de las cuales tuvieron parto vaginal. De acuerdo con Friedman, la velocidad mínima de dilatación esperada a medida que la mujer entra en la fase activa del trabajo de parto es de 1.2 cm/hora para gestantes nulíparas, y 1.5 cm/hora para las multíparas. La mayoría de mujeres entra a esta fase de cambios cervicales activos una vez que han dilatado 3 á 4 centímetros. En este punto, la mayor parte de gestantes nulíparas ha completado el borramiento cervical.

Definiciones Literalmente, distocia significa “dificultad en el trabajo de parto”. Muchos factores antes del parto e intraparto pueden causar un trabajo de parto disfuncional y son de consideración crítica, especialmente en las nulíparas. Clásicamente, éstos están categorizados en fuerza (es decir contracciones uterinas inadecuadas),

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pelvis (anatomía pélvica anormal) y el móvil (macrosomía, mala posición, anomalías fetales).

Sin embargo, abundan las terminologías alternativas. Un término comúnmente usado es el de desproporción céfalo-pélvica o CPD. Este término se refiere a un mal emparejamiento entre la presentación de las partes fetales con el tamaño de la pelvis ósea, impidiendo la dilatación cervical o el descenso fetal. La CPD puede ser absoluta o relativa. La CPD relativa usualmente es debida a contracciones inadecuadas o a mala posición, cualquiera de las cuales puede ser mejorada por maniobras específicas. La CPD verdadera o absoluta es rara, no responde a estas maniobras y puede convertirse en una verdadera emergencia obstétrica. Antes de que se use este diagnóstico, se debe confirmar una presentación y posición normales así como contracciones uterinas adecuadas. Entonces, la CPD es más frecuentemente relativa y no absoluta, de manera que las medidas preventivas y terapéuticas pueden mejorar este tipo de distocia. Otro sinónimo de uso común es falta de progreso. Este término es impreciso y vago y debe abandonarse.

El boletín de 1995 sobre distocia de la ACOG fomenta la categorización del trabajo de parto disfuncional como desórdenes de protracción y desórdenes de arresto o detención.4 Los desórdenes de protracción se refieren a una baja velocidad de dilatación o de descenso (1.2 cm/hora para la gestante nulípara, 1.5 cm/hora para las multíparas; 1 cm/hora en el descenso en nulíparas, 2 cm/hora en el descenso en las multíparas). La sedación, la anestesia y la mala posición pueden reducir la velocidad normal de dilatación o descenso. 4 Los desórdenes de detención o arresto corresponden al cese completo del progreso del trabajo de parto, ya sea 2 horas de trabajo de parto activo sin cambio en la dilatación ó 1 hora de trabajo de parto activo sin cambios en el descenso de la presentación. La ampliación en el período mínimo de acentuación con oxitocina (oxytocin augmentation) para la fase activa del trabajo de parto detenido de 2 horas a por lo menos 4 horas es segura y efectiva. 39 (Categoría C) No se debe diagnosticar ningún tipo de desorden antes de que se haya establecido la fase activa del trabajo de parto.

Epidemiología y Factores de Riesgo El cuidado de una mujer que experimenta dificultades en el trabajo de parto es uno de los grandes desafíos del cuidado obstétrico. La distocia es una situación médica que se encuentra frecuentemente, y ocurre primariamente en las gestantes nulíparas, aunque también las mujeres con alguna paridad la pueden experimentar. La prevención, el reconocimiento y el manejo de la distocia son parte esencial de la provisión de cuidado a la paciente nulípara. Aunque los principios discutidos en este capítulo se pueden adaptar a las mujeres con paridad, este capítulo está primariamente enfocado para la gestante nulípara. El proveedor de salud deberá moverse por algoritmos similares a pesar de la paridad.

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En los Estados Unidos, la frecuencia de los partos por cesárea escaló dramáticamente en los años de 1980 a una cifra tan alta como 24.7 % en 1988, antes de descender gradualmente a una cifra más baja como 20.7 % de todos los nacimientos ocurridos en 1996. Desde entonces, la frecuencia ha ido escalando levemente a 21.2 % en 1998. La tasa de cesáreas primarias tuvo un pico de 16.1 % de todos los nacimientos en 1989; para 1998, esta tasa fue de 14.9 %.5 La distocia es la indicación principal, por encima de 50 %, de los partos por cesárea.6 En la última década la tasa de partos vaginales después de una cesárea (VBAC) se ha ido incrementando de 18.9 % en 1989 a 28.3 % en 1996. 7 Sin embargo, la tasa de cesáreas iterativas en mujeres elegibles para la investigación de trabajo de parto después de una cesárea es todavía significativa. La disminución de la tasa de cesáreas primarias debidas a la distocia también impactará a toda la tasa de cesáreas al disminuir el número de mujeres con cicatriz uterina. Los “Objetivos de Gente Saludable 2010” ha hecho ajustes en relación de los “Objetivos de Gente Saludable 2000”, al sugerir una reducción en la tasa de cesáreas primarias tomando la línea de base de 1997 que se encontraba en 17.8 % a 15.5 % y una reducción en la tasa de cesáreas iterativas de la línea de base de 1997 de 71 a 63 %.8 A pesar que las instituciones y los médicos individualmente han podido lograr estas tasas, los Estados Unidos figura como que se ha quedado corto.

La distocia está ligada a múltiples factores, tales como paridad, peso al nacer, infección, edad gestacional y otros parámetros obstétricos del anteparto e intraparto. Los estilos individuales de los proveedores de salud también influyen en este diagnóstico. No hay ningún factor confiable que pueda predecir la distocia. Los proveedores del cuidado materno encontrarán distocia en el 5 á 10 % de sus pacientes, condición bastante común comparada con otros problemas obstétricos. Los médicos de familia y las obstetrices pueden estar brindando cuidado a estas pacientes en forma independiente o consultando con los obstetras. En cualquiera de los casos, el proveedor de nivel primario requerirá ser un experto en todos los aspectos del cuidado de la gestante con distocia.

Muchos aspectos del cuidado de rutina intraparto pueden impedir que el trabajo de parto progrese normalmente: 1. Definiendo el Trabajo de Parto – Uno de las áreas más importantes para establecer el progreso normal del trabajo de parto es tener una definición exacta del trabajo de parto. Tradicionalmente el trabajo de parto está dividido en fase latente y fase activa. Durante la fase latente, la gestante puede experimentar contracciones regulares pero los cambios cervicales medibles, si los hay, son mínimos. En los estudios de Friedman, el tiempo promedio de duración de la fase latente en nulíparas fue de 8.6 horas, con un 95 % de gestantes que llegaron a la fase activa en 20 horas. Él definió como fase latente

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prolongada cuando esta fase sobrepasa de las 20 horas en nulíparas y de 14 horas en multíparas. La mayoría de gestantes en el estudio de Friedman no entró a la fase activa de cambios cervicales hasta estar en por lo menos 3 á 4 centímetros de dilatación. Entonces, algunas definiciones de trabajo de parto activo hacen énfasis en el grado de dilatación cervical. El borramiento cervical también es importante, especialmente en gestantes nulíparas. Las gestantes con fase latente prolongada requieren de manejo cuidadoso para evitar el sobre diagnóstico de trabajo de parto disfuncional y el inicio de una cascada de intervenciones. Las piedras angulares del cuidado en la fase latente del trabajo de parto son el apoyo emocional y físico, evitar la admisión hospitalaria, una hidratación adecuada, descanso y sedación farmacológica, en caso que se requiera. De acuerdo con Friedman, el 85 % de gestantes en fase latente prolongada irá hacia la fase activa si se les da sedación, mientras que el 10 % cesará sus contracciones después de la sedación y cerca de un 5 % continuará con trabajo de parto irregular y requerirá oxitocina. 9 2. Hospitalización Temprana – Considerando el cuidado precoz del trabajo de parto, es crítico no admitir en forma muy temprana a la gestante en trabajo de parto. Las gestantes con un riesgo perinatal similar admitidas con menos de 3 centímetros de dilatación tienen un número incrementado de intervenciones y más diagnósticos de trabajo de parto complicado.10 Un estudio de un programa de apreciación sobre trabajo de parto precoz, randomizó a las gestantes nulíparas que llegaron al hospital con menos de 3 centímetros de dilatación en uno de dos grupos.11 En el primer grupo, las gestantes recibieron apoyo y consejo, y luego fueron enviadas a casa o se les observó en una unidad separada. En el grupo control, las gestantes fueron admitidas directamente al hospital sin considerar el estado cervical. El grupo que fue enviado a casa tuvo menor uso de acentuación con oxitocina y menos uso de analgesia o anestesia, a pesar que no hubo diferencias en la tasa de cesáreas.

3. Monitoreo Fetal Electrónico Continuo (CEFM) - Se ha notado en estudios randomizados que el CEFM incrementa la tasa de partos por cesárea realizados en trazados de frecuencia cardiaca fetal preocupante.12 Adicionalmente, el número total de cesáreas (que incluye aquellas realizadas por distocia) es más alta en mujeres con EFM comparado con la auscultación intermitente. El uso del monitoreo continuo limita la movilidad materna, que puede ser un factor que incrementa las tasas de trabajo de parto disfuncional.

4. Anestesia Epidural – La anestesia epidural durante el trabajo de parto está asociada con un incremento en las tasas de cesárea por distocia.

Sin embargo el metanálisis y los ensayos randomizadas comparando

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gestantes que usan anestesia epidural y gestantes que usan analgesia parenteral sugiere que no hay diferencia en las tasas de parto quirúrgico.13 La anestesia epidural puede ser de particular importancia como causa de la distocia al incrementar el riesgo de mala posición o posición occípito-posterior persistente.13 Pero aún no está claro cómo el tipo de anestésico administrado o el tiempo del procedimiento pueden afectar tan fuertemente este riesgo. Hay evidencias que sugieren que la anestesia epidural está asociada con un incremento en la duración del primer y segundo estadío del trabajo de parto, la necesidad de oxitocina, la incidencia de mala posición fetal, y el uso de parto vaginal asistido cuando el bloqueo se mantiene más allá del primer estadío del trabajo de parto.13 Se debe aconsejar a las gestantes acerca de estos riesgos antes del trabajo de parto.13 (Categoría A) 5. Restricción de la Deambulación – La restricción de la deambulación puede ser un factor que inhiba el curso normal del trabajo de parto.

Varios ensayos randomizados han demostrado que las gestantes a quienes se les permite deambular o estar paradas durante el trabajo de parto tienen trabajos de parto más cortos que las gestantes a quienes se les limita a estar en posición recostada. 14 Algunos de estos estudios midieron la presión uterina presente y la encontraron más alta en la posición de pie. Un ensayo pequeño randomizado de gestantes con trabajo de parto disfuncional encontró que la deambulación puede ser tan efectiva como la acentuación con oxitocina en trabajos de parto de progresión lenta.15 Sin embargo, un ensayo randomizado de más de 1000 gestantes en fase activa temprana de trabajo de parto direccionó este resultado para poner en escena un hospital donde muchos de los principios en el manejo activo del trabajo de parto ya habían sido practicados.16 No hubo diferencia en los dos grupos en cuanto a la duración del primer estadío del trabajo de parto, en la acentuación, administración de analgesia o tasas de parto quirúrgico.

Prevención de la Distocia Hay varios puntos clave que recordar al considerar la prevención de la distocia: Educación de la Paciente, acerca de qué esperar durante el trabajo de parto, es una parte activa del manejo del trabajo de parto originalmente descrita en el Hospital Nacional de Maternidad en Dublín.17 (Categoría C) No han habido estudios que separen el efecto de este único aspecto del cuidado del trabajo de parto para prevenir la cesárea por distocia.

Filosofía y Estilo de la Atención. El fracaso en el progreso puede significar “fracaso en la espera”. Los proveedores que esperan administrar oxitocina y luego usan dosis más altas por períodos de tiempo más largos, han demostrado

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tener las tasas más bajas de cesárea.18 Para evitar la distocia y la cesárea posterior, los proveedores deben ser pacientes en el manejo del progreso lento en pacientes nulíparas. El cuidado de la enfermera puede tener impacto sobre la distocia. Las enfermeras con las tasas más bajas de cesáreas han demostrado tener un contacto más completo con la paciente y mayor uso de la base de datos de estudio psicosocial que las enfermeras con tasas más altas. 19 Dramaticamente, el cuartil de enfermeras con las tasas más altas de cesárea tiene tasas que doblan cuatro veces a los cuartiles más bajos. Un elemento clave de cualquier plan para cambiar las tasas de cesárea es la colaboración entre los médicos y las enfermeras.20 (Categoría C) La defensa del parto vaginal puede ser el componente más importante de cualquier estrategia para lograr tasas bajas de cesáreas por distocia.21 (Categoría C) Trate de evitar la Inducción del Trabajo de Parto, particularmente en gestantes con cervix desfavorable. El número de nacimientos que compromete las inducciones se ha duplicado entre 1989 y 1998, de 8 % á 19 %, de acuerdo con los datos de los certificados de nacimiento. La inducción del trabajo de parto resulta en un incremento de la probabilidad de parto quirúrgico, particularmente en gestantes nulíparas con cervix inmaduro.22 La prepararación de las inducciones, que incluye la maduración cervical previo a la administración de oxitocina, puede evitar este incremento, a pesar que los datos sobre los usos específicos de dichos agentes no son definitivos.23,24 Defensa del uso de Doulas. Las doulas son mujeres que han dado a luz una o más veces y que han recibido un entrenamiento específico en apoyo al trabajo de parto, y que utilizan una combinación de medidas de confort físico y emocional para asistir a las gestantes y sus familias durante el trabajo de parto y el expulsivo. Hay evidencia muy fuerte que la simple “intervención” proporcionando apoyo entrenado en el trabajo de parto, particularmente para las mujeres que serán madres por primera vez, previene la distocia y los partos quirúrgicos. La presencia continua de una persona con apoyo entrenada durante el trabajo de parto se ha asociado con una reducción en los partos por cesárea (odds ratio 0.77, 95 % de intervalo de confianza 0.65 á 0.92). 25 (Categoría A) El apoyo emocional de las asistentes de enfermería en los estadíos tempranos del trabajo de parto puede ser más crítico que proporcionar el apoyo de la doula una vez que la gestante ha sido admitida al hospital. La demora en el inicio de este apoyo puede significar que la gestante haya escogido ya la anestesia epidural al tiempo que la doula llega.26 (Categoría A) La Amniotomía de Rutina en la Fase Activa del Trabajo de Parto usualmente acorta el trabajo de parto, a pesar que es menos claro de cómo impacta sobre el total de tasas de partos quirúrgicos por distocia. Se ha reportado que el uso temprano de la amniotomía para evitar la distocia en gestantes nulíparas lleva a una menor frecuencia de diagnósticos de distocia (definida como menos de 0.5 cm/hora de cambio en más de 4 horas una vez que se ha llegado a 3 centímetros de dilatación) en mujeres que tenían por lo menos 3 centímetros de

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dilatación antes de la amniotomía.27,35 Sin embargo, la amniotomía no esta exenta de riesgos, tales como incremento en las desaceleraciones variables o el diagnóstico de un trazado preocupante de la frecuencia cardiaca fetal y una cesárea posterior. Esto sugiere que la amniotomía se debe reservar para gestantes con un progreso anormal del trabajo de parto.35 (Categoría A) Opciones Alternativas en el Manejo del Dolor, tales como el apoyo emocional y físico, duchas calientes, cambios de posición y el uso de analgesia parenteral antes que la epidural son formas importantes de fomentar un trabajo de parto normal. Algunas definiciones de trabajo de parto disfuncional pueden cambiar si se administra anestesia epidural, ya que es posible que una madre que recibe analgesia epidural no se considere tenga un trabajo de parto “normal”. 10 Las epidurales además que prolongan el trabajo de parto, pueden incrementar la mala posición y la posición occípito-posterior persistente.10 (Categoría C) El Manejo del Segundo Estadío es tan importante como el cuidado del primer estadío del trabajo de parto. Hay alguna evidencia que las tasas de cesárea en el segundo estadío son particularmente altas en los Estados Unidos en comparación con otros países.28 El trabajo de parto acentuado en el segundo estadío puede ser una alternativa apropiada para usar el fórceps o el parto quirúrgico como último recurso.29,30 (Categoría C) Adicionalmente, si es obvio que no hay urgencia de pujar tempranamente en el segundo estadío del trabajo de parto, las asistentes deben evitar cansar a la madre con pujos hasta que el descenso del feto aumente su urgencia involuntaria. Queda claro, que en las gestantes con anestesia epidural, puede ser beneficioso decirle a la madre que se abstenga del pujo activo hasta que el vértex se encuentre en el introito.

La Auditoria Posparto o la Revisión de todos los Partos por Cesárea también puede ayudar a prevenir la distocia al fomentar la adhesión a las guías y consideraciones sobre las definiciones del cuidado del trabajo de parto normal.

La “auditoria continua de resultados” es una parte integral del manejo activo del trabajo de parto como se ha desarrollado en el Hospital Nacional de Maternidad en Dublín.31 Los estudios realizados en los Estados Unidos también sugieren que la revisión cuidadosa de todos los partos por cesárea puede llevar a una disminución completa de las tasas de partos quirúrgicos.32

Reconocimiento de la Distocia El manejo activo del trabajo de parto defiende el reconocimiento temprano de un trabajo de parto que no progresa. Esto puede hacerse mediante: 1.

El uso de un partograma, o una representación gráfica de la curva del trabajo de parto.

2.

Realizando exámenes cervicales frecuentes, particularmente en forma temprana del trabajo de parto para determinar el progreso, y

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3.

Manteniendo la continuidad del examinador durante estas evaluaciones para minimizar las diferencias subjetivas.

El uso del partograma en el trabajo de parto puede mejorar el pronóstico materno y fetal.33 Esta simple gráfica permite a los clínicos observar el progreso del trabajo de parto de un vistazo, de manera que las intervenciones puedan hacerse antes que las complicaciones ocurran. También se debe promover la continuidad en la documentación, debido a que cada proveedor que cuida a una gestante en trabajo de parto usa este documento para proporcionar un registro continuo, aún si se transfiere el cuidado de la gestante.

El examen bimanual cuidadoso para apreciar los cambios en el estado del cervix y para reconocer las malas posiciones puede ayudar al proveedor a diagnosticar y manejar el trabajo de parto disfuncional. La rotación de la posición occípitoposterior del feto, aunque sea manualmente o mediante el cambio de la posición materna, puede evitar la distocia.

Puede ser de gran ayuda tener al mismo proveedor como examinador y en la toma de decisiones cuando hay una duda en el progreso del trabajo de parto. En Dublín, Irlanda, donde el manejo activo del trabajo de parto se desarrolló por primera vez, una obstetriz de muchos años de experiencia, hace todas las decisiones clínicas acerca de la admisión y el progreso del trabajo de parto cada día. Hay alguna evidencia que las instituciones con atención interna obstétrica pueden tener tasas más bajas de cesáreas.34 Una hipótesis es que sin la presión del consultorio u otro factor externo, los médicos son más pacientes sobre el progreso del trabajo de parto.

Tratamiento de la Distocia del Trabajo de Parto La evidencia acerca del tratamiento de un trabajo de parto anormal requiere ser examinada cuidadosamente. Muchas de las investigaciones del manejo activo del trabajo de parto tienen componentes que se aplican a todas las gestantes, con otros componentes que se aplican sólo a las gestantes que sufren un progreso lento del trabajo de parto.

Amniotomía En investigaciones que ven a la amniotomía como el tratamiento de una distocia ya diagnosticada (gestantes con progreso lento del trabajo de parto randomizadas para acentuación, y amniotomía temprana vs cuidado expectante) no se ha visto diferencia en las tasas de parto quirúrgico posterior.

La oxitocina combinada con la amniotomía ha demostrado que incrementa la dilatación y acorta el trabajo de parto más que la amniotomía sola, o que el manejo expectante.36 Esto sugiere que la amniotomía puede tener un rol en el tratamiento del progreso anormal del trabajo de parto. Se ha reportado que las

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gestantes prefieren la intervención antes que el manejo expectante. 36 Sin embargo, debido a los riesgos potenciales, es mejor tener un enfoque selectivo de la amniotomía.35 (Categoría A) Corrección de la Mala Posición La mala posición, particularmente la posición occípito-posterior persistente, contribuye significativamente al problema de distocia. La rotación de la posición occípito-posterior persistente puede mejorar la distocia y permitir el progreso del trabajo de parto a un parto vaginal. El tratamiento intraparto para esto incluye el cambio de la posición materna y la rotación manual hecha por el proveedor, aunada con el cuidado en la consideración del uso de anestesia epidural. Hay evidencias limitadas relacionadas a la eficacia del cambio de posición materna tanto para prevenir como para tratar la posición occípito-posterior persistente.37 Cualquier posición que permita a la madre doblarse hacia adelante desde sus caderas parece ser de ayuda para fomentar la rotación y descenso del vértex fetal de la posición occípito-posterior persistente.38 Estos estudios no han sido duplicados en gestantes en trabajo de parto, en quienes la dinámica del trabajo de parto puede tener impacto en el curso de los “movimientos cardinales” y en la habilidad del feto de rotar internamente. La rotación manual es discutida en el capítulo G: Malas Presentaciones, Malas Posiciones y Gestación Múltiple.

Acentuación con Oxitocina La acentuación de la oxitocina continúa siendo el soporte principal del tratamiento farmacológico para el trabajo de parto disfuncional. Todavía permanecen las preguntas acerca de la dosis apropiada, el intervalo entre dosis y la duración del tratamiento con oxitocina en el tratamiento de la distocia. A pesar del uso de las llamadas “altas dosis de oxitocina” para el trabajo de parto, la acentuación ha sido un componente del manejo activo del trabajo de parto, aunque el uso de esa dosis no se ha extendido en los Estados Unidos, debido a la inquietud de la morbilidad fetal y materna como consecuencia de la hiperestimulación.

La oxitocina se debe administrar en una infusión controlada de 10 á 20 unidades/litro, que corre primeramente dentro de una infusión endovenosa de solución electrolítica fisiológica. Los regímenes de dosis bajas se inician con 0.5 á 2.0 mlU/minuto y se incrementan de 1 á 2 mlU/min cada 15 á 40 minutos hasta una dosis máxima de 20 á 40 mlU/min. Los regímenes de altas dosis son similares a los usados en Dublín, Irlanda, para el manejo activo del trabajo de parto, con una dosis de inicio de 6 mlU/min y con un aumento incremental de 1lU/min cada 15 á 20 minutos hasta un máximo de 40 á 42 ml/minuto. La guía de la ACOG incluye tanto el régimen de dosis alta como baja. 4 (Categoría C) Se deben considerar las preferencias locales, regionales e institucionales en el desarrollo de procedimientos para la administración de oxitocina. Estos deberán

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ser revisados y actualizados periódicamente a medida que se encuentren disponibles más información e investigación.

Es particularmente importante poner atención a la cantidad y tipo de fluidos recibidos por la paciente en cualquier administración prolongada de oxitocina. El uso de concentraciones de 20 unidades de oxitocina por litro (en lugar de 10 unidades por litro), limita la dosis total a 40 ó 50 unidades y una velocidad igual o menor a 125 cc/hr evitará complicaciones de sobrecarga de fluidos e hiponatremia.

Otro factor es la duración del tratamiento con oxitocina. Tradicionalmente la detención o arresto del trabajo de parto se ha definido como contracciones adecuadas de por lo menos 2 horas sin cambios cervicales. El uso de los catéteres de presión intrauterina para medir objetivamente la suficiencia de las contracciones uterinas ha sido recomendado para evitar la falta de diagnóstico de la detención del trabajo de parto (vea el apéndice). Al ampliar el tiempo de administración de la oxitocina se puede disminuir la necesidad del parto por cesárea.39 (Categoría C) La ACOG recomienda un monitoreo fetal y uterino cuidadoso durante la administración de oxitocina.4 El examen inicial y los exámenes periódicos que monitoreen el progreso cervical son esenciales para continuar el manejo de la infusión de oxitocina. Se debe monitorizar cuidadosamente los signos vitales maternos y se deben modificar apropiadamente las infusiones para evitar otras complicaciones (Ej. Hipertensión o infección). Los proveedores de salud que atiendan pacientes que están recibiendo oxitocina deben aprender a reconocer los signos de complicación materna y/o fetal debidos a la droga e iniciar la terapia de emergencia apropiada (suspender la droga, oxígeno, cambio en la posición materna, etc.). El parto por cesárea debe estar inmediatamente disponible.4 El Manejo Activo del Trabajo de Parto El manejo activo del trabajo de parto para gestantes con trabajo de parto disfuncional incluye los siguientes componentes: educación de la paciente, un diagnóstico preciso del trabajo de parto, amniotomía temprana, una evaluación cuidadosa de la no progresión del trabajo de parto seguido por la administración de oxitocina, si requiere, apoyo continuo del trabajo de parto, proveedores de mayor experiencia tomando decisiones, y una auditoria posparto y revisión de casos. Este sistema de intervenciones ha demostrado acortar la duración del trabajo de parto, pero no ha demostrado en forma concluyente que disminuya la tasa de cesáreas u otros tipos de morbilidad materna o fetal. 28,30,32,40-42 Los componentes individuales tomados en forma separada, tal como el apoyo continuo de la asistente y la revisión continua de casos de cesárea, pueden contribuir a disminuir las tasas de cesárea y por tanto, deben ser parte de cualquier estrategia que prevenga y trate la distocia.

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El manejo activo del trabajo de parto fue diseñado originalmente para prevenir el trabajo de parto prolongado y no para disminuir la tasa de cesáreas. Entonces, una mejor medida del “éxito” de estas pruebas es el resultado de la duración del trabajo de parto y no el número de intervenciones quirúrgicas. La mayoría de ensayos utilizó el manejo activo del trabajo de parto como un método de prevención de la distocia, donde las gestantes nulíparas fueron randomizadas a la admisión para evaluación regular y estar seguros que no está ocurriendo una distocia. Si el trabajo de parto estuvo progresando lentamente, estas gestantes recibieron un manejo agresivo con oxitocina y amniotomía. Los resultados mezclados de este método en estudios formales se pueden deber a la falta de adherencia a la descripción original de todos los componentes del manejo activo del trabajo de parto, o a un deseo de ver el resultado de los demás.

Un ensayo prospectivo randomizado de manejo activo del trabajo de también fue conducido en los Estados Unidos, pero se usaron sólo los componentes de diagnóstico cuidadoso del trabajo de parto, amniotomía temprana y dosis altas de oxitocina, si el trabajo de parto no estaba progresando. 43 El trabajo de parto se acortó y la tasa de cesáreas fue menor en el grupo de manejo activo del trabajo de parto.43 Un estudio más grande intentó duplicar todos los componentes del manejo activo del trabajo de parto en mujeres de bajo riesgo, incluyendo el apoyo y la educación prenatal, así como la precisión en el diagnóstico, amniotomía y oxitocina en altas dosis.28 El trabajo de parto en el grupo de manejo activo fue más corto, pero no se encontró diferencias en la tasa de cesáreas.28 Dos estudios de metanálisis en dos grupos ligeramente diferentes han tenido conclusiones variables. Una encontró que el manejo activo del trabajo de parto permite acortar el trabajo de parto sin una diferencia en la tasa de cesáreas comparado con el grupo control, mientras que el otro demostró un total de 34 % de disminución en los partos por cesárea para la distocia si se usaba el manejo activo del trabajo de parto para gestantes nulíparas.41,42

Resumen La distocia tiene causas multifactoriales y requiere de un enfoque comprensivo, integrado y multidisciplinario para prevenirla y tratarla. El manejo activo del trabajo de parto significa más que dosis altas de oxitocina o amniotomía temprana. Los componentes no farmacológicos – educación de la paciente, apoyo uno a uno del trabajo de parto y la institucionalización de la revisión de casos – pueden ser más importantes en prevenir y tratar el trabajo de parto disfuncional que solamente aislar estas medidas de intervención.

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Resumen Tabla de Recomendaciones Categoría A El monitoreo fetal continuo incrementa las tasas totales de parto por cesárea. 12 La anestesia epidural puede alterar el progreso del trabajo de parto normal. Las epidurales deben ser usadas juiciosamente, no rutinariamente y tampoco en la fase latente del trabajo de parto.13 Las compañeras entrenadas en trabajo de parto pueden minimizar el riesgo de un parto quirúrgico en gestantes nulíparas.25 La amniotomía se debe reservar para gestantes con progreso anormal del trabajo de parto.35 Tanto los regímenes de oxitocina de altas dosis y bajas dosis han demostrado eficacia y seguridad.28,40,42 Los sistemas de manejo activo de trabajo de parto acortan significativamente la duración del trabajo de parto y han demostrado una tendencia ha disminuir las tasas de parto por cesárea.42 Los componentes no farmacológicos del manejo activo del trabajo de parto – educación de la paciente, apoyo uno a uno del trabajo de parto, una revisión institucionalizada de casos – pueden ser más importantes en prevenir y tratar el trabajo de parto disfuncional que las medidas de intervención.25 El éxito del manejo activo del trabajo de parto, puede, en parte, ser el resultado del manejo activo del segundo estadío del trabajo de parto. 28 Categoría B El diagnóstico erróneo de la fase latente del trabajo de parto puede conducir a un sobrediagnóstico de distocia.1 La hospitalización temprana de gestantes nulíparas previo a la fase activa del trabajo de parto puede incrementar las intervenciones obstétricas y el riesgo de trabajo de parto complicado.10,11 Limitar la movilidad de la gestante en trabajo de parto puede alargar el trabajo de parto y disminuir la satisfacción de la atención.14,15 La revisión institucionalizada de los partos por cesárea puede disminuir las tasas.32

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Categoría C El manejo apropiado del segundo estadío del trabajo de parto es tan importante como manejar el primer estadío para evitar el parto quirúrgico.29,30 Hay evidencias que apoyan el uso de gráficas en el trabajo de parto para mejorar el pronóstico obstétrico.31 El reconocimiento temprano de la mala posición puede ser de ayuda para prevenir mayores distocias.37,38 Hay evidencia que la continuidad de los asistentes en el cuidado puede disminuir las tasas de cesárea.25 La rotación manual y el cambio de posición para rotar las malas posiciones mejoran el pronóstico y producen una pequeña morbilidad.37 Ampliar el período mínimo de acentuación con oxitocina en la detención de la fase activa del trabajo de parto de 2 horas a por lo menos 4 horas es seguro y efectivo y puede disminuir la necesidad del parto por cesárea.39

Apéndice I: Ordenes para la Acentuación con Oxitocina en el Trabajo de Parto 1) Considere la acentuación con oxitocina si: a.

La velocidad de dilatación cervical es menor a 1 cm por hora, y las contracciones uterinas ocurren con menos frecuencia que cada 3 minutos o duran menos de 30 segundos, o

b.

Las contracciones uterinas no son palpables o son menores a 50 mm Hg de intensidad con un catéter intrauterino.

c.

La amniotomía no mejora el trabajo de parto en 1 á 3 horas.

2) Documente la decisión de acentuar en el registro médico.

3) Realice el monitoreo electrónico de la frecuencia cardiaca fetal y de la actividad uterina por lo menos 30 minutos antes del inicio de la oxitocina.

4) Mida la presión arterial cada 15 á 30 minutos.

5) Inicie primeramente la infusión endovenosa de 1000 cc de solución de Lactato Ringer a una velocidad de “vena abierta”. (“keep vein open´rate)

13

6) Añada, a través de la bomba de infusión un EV secundario de solución de 1000 cc D5/LR con 10 á 20 unidades de pitocin (de preferencia 20 unidades para disminuir la cantidad total del fluido administrado).

7) Empiece la infusión de oxitocina a 0.5 á 2 mlU/minuto.

8) Aumente la oxitocina de 1 á 2 mlU/minuto cada 15 á 30 minutos, hasta que se alcance un patrón adecuado de contracción o se alcance un nivel de 8 á 10 mlU/minuto.

9) Observe por 1 hora a 8 –10 mlU/minuto. Si la actividad uterina todavía es inadecuada (como se define en el #1), continúe aumentando la velocidad de infusión a una dosis máxima de 32 mlU/min.

10) Notifique al proveedor antes de exceder las 20 mlU/minuto. El proveedor debe documentar en la historia clínica cualquier decisión que exceda esta dosis.

11) Suspenda la oxitocina si: a.

Ocurren más de 7 contracciones en 15 minutos, o el tono uterino entre contracciones excede los 15 á 20 mm Hg.

b.

Ocurren contracciones tetánicas, u ocurre una severa variabilidad en los latidos, desaceleraciones tardías, bradicardia o taquicardia.

Patrones menos severos se pueden manejar como si la paciente estuviera en un trabajo de parto espontáneo, administrando fluidos en bolo, cambio de posición y oxígeno a 6 L/min.

c.

Intervenciones como éstas deben ser documentadas en la historia clínica.

12) Considere el fracaso de la acentuación si no ha sido capaz de alcanzar una actividad uterina adecuada con la dosis máxima o no hay progreso en la dilatación cervical después de 2 á 4 horas de actividad uterina adecuada.

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G: MALA PRESENTACION, MALA POSICION Y GESTACION MULTIPLE Steven H. Eisenger, M.D. Traducción: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D. Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)

Objetivos Al final de esta lectura / discusión y taller, los participantes serán capaces de: 1. Definir los 6 tipos de mala presentación y los métodos para su diagnóstico.

2. Enumerar las complicaciones asociadas con cada mala presentación.

3. Discutir el criterio para permitir el parto vaginal y el manejo del parto vaginal, cuando sea apropiado.

4. Discutir la gestación múltiple, con especial atención en el trabajo de parto y expulsivo.

5. Realizar un parto seguro y efectivo de varias malas posiciones y malas presentaciones usando el maniquí materno-fetal.

Definiciones Las definiciones son importantes para la discusión de la mala presentación. Situación - se refiere a la relación entre el eje longitudinal del feto y de la madre, y se especifica como longitudinal, transverso u oblicuo (también referido como inestable). Presentación - se refiere a la porción que está primero o “presentándose” en el canal del parto. El feto se puede presentar por su vértex, nalga, cara, frente u hombro. Posición - se refiere al punto de referencia entre la parte que se presenta y su relación con la pelvis materna. Por ejemplo, el punto de referencia del vértex es el occipucio. Cuando el occipucio fetal se dirige hacia la sínfisis materna, o hacia la parte anterior, el feto está en posición occípitoanterior (OA). Cuando el occipucio se dirige hacia la columna materna, el feto está en posición occípito-posterior (OP). Las posiciones intermedias alrededor de este compás son la occípito-anterior derecha y la occípito-anterior izquierda (OAD y OAI), occípitotransversa derecha y occípito-transversa izquierda (OTD y OTI) y la oocípito-posterior derecha y occípito-posterior izquierda (OPD y OPI).

Métodos de Diagnóstico Existen 3 métodos principales de determinar la posición, la presentación y la posición fetal. La primera es las maniobras de Leopold o palpación abdominal. La segunda es el examen vaginal. El tercer método es el diagnóstico por imágenes. El ultrasonido es el método de diagnóstico por imágenes preferido. El ultrasonido en sala durante el trabajo de parto es ampliamente usado en los hospitales de todos los niveles, y todo proveedor que atiende partos debe tener conocimiento en las destrezas del ultrasonido para determinar la situación, presentación y posición fetal. Ocasionalmente, los rayos X pueden ser necesarios, particularmente cuando se requieren detalles finos, tal como la posición de los miembros en la presentación de nalgas.

1

Incidencia de Mala Presentación en el Embarazo a Término 1,2 Mala Presentación

Incidencia

Porcentaje

Occípito-posterior

1 en 10 á 20

5 á 10

Nalgas

1 en 25 á 33

4á4

Situación Transversa o Presentación de Hombros

1 en 322 á 420

0.3 á 0.23

Cara

1 en 500 á 1200

0.2 á 0.08

Presentación Compuesta

1 en 700 á 2235

0.14 á 0.047

Frente

1 en 4470

0.02

La Cabeza Fetal y la Pelvis Materna La mayoría de malas presentaciones fetales (posterior, nalga, cara, frente) son clínicamente significativas debido a que la cabeza fetal no es redonda, sino ovoide o en forma de huevo. El menor de los diámetros fetales es el diámetro sub-occípitobregmático; el diámetro más grande es el occípito-mentoniano. La diferencia entre ellos es de 3 centímetros, o cerca 24 %. Cuando la cabeza está completamente flexionada, el diámetro menor es decir el sub-occípito-bregmático se presenta a la pelvis. Cuando la cabeza está completamente extendida (o deflexionada) el diámetro occípito-mentoniano o diámetro mayor es el que se presenta. Es más probable que ocurra el parto, y será mucho más fácil si se presenta el diámetro menor. Por lo tanto, la actitud de la cabeza fetal (flexión versus extensión) como se presenta en la pelvis es de capital importancia. En las presentaciones OP, presentación de cara y frente y en algunas presentaciones de nalgas ocurre cierto grado de extensión de la cabeza fetal,.

El asinclitismo también juega un papel principal en la mecánica del trabajo de parto. El asinclitismo es la flexión lateral de la cabeza, de manera que la sutura sagital no se encuentra en medio del canal del parto. Es normal algún grado de asinclitismo, y la cabeza fetal puede incluso cambiar de adelante para atrás, de asinclitismo anterior a posterior a medida que la cabeza se acomoda más profundamente dentro de la pelvis. Un grado extremo de asinclitismo puede evitar el progreso del trabajo de parto. El asinclitismo puede convertirse en un factor principal para la aplicación adecuada del forceps.

La pelvis materna también juega un papel importante como causa de varias mala presentaciones y en el pronóstico del parto. Existen 4 tipos puros de pelvis. La mayoría de las mujeres tiene el tipo ginecoide o intermedio: Ginecoide (redondo) Antropoide (oval, con el eje más largo en el plano AP) Platipeloide (oval, con el eje más grande en el plano transverso) Androide (triangular o en forma de corazón, con el ápex del triángulo anterior) Mientras que una discusión completa respecto a los tipos de pelvis y la pelvimetría es de utilidad muy limitada, se puede generalizar diciendo que una pelvis angosta, tal como la

2

antropoide, puede causar posición occípito-posterior persistente; la pelvis platipeloide pude causar la detención en transversa; la pelvis androide es perjudicial para el parto en todas las mala presentaciones; y una pelvis inadecuada o pequeña se puede asociar con la mayoría de mala presentaciones, principalmente basado en la incapacidad de la cabeza para descender, encajar y rotar.

Posición Occípito-Posterior En la posición occípito-posterior (OP), el feto está situado con el occipucio hacia la columna de la madre y su cara hacia la sínfisis y abdomen materno. En otras palabras, el feto está con la cara hacia arriba cuando la madre está en posición supina o de litotomía.

Usualmente, el feto en posición occípito-posterior rotará espontáneamente a la posición occípito-anterior (OA) y el parto se producirá espontáneamente. La rotación espontánea no ocurre en el 5 á 10 % de casos y el feto permanece en posición occípito-posterior persistente. La causa exacta de la posición OP persistente es desconocida, pero una pelvis estrecha en su diámetro transverso juega un papel. Todos los fetos occípito-posteriores están algo deflexionados debido a que el vértex cae hacia atrás para llenar la concavidad del sacro. La combinación de deflexión y presentación posterior produce los diámetros menos favorables de la cabeza fetal al presentarse a la pelvis, a diferencia del feto que está en posición oocípito-anterior.

El diagnóstico de OP está basado en la observación y examen de la paciente. La imagen de ultrasonido puede ser de ayuda pero en algunas oportunidades es confusa. La palpación fácil de la fontanela anterior en el examen vaginal es de ayuda diagnóstica para determinar la posición OP. Esto es verdad debido a que la fontanela anterior es más fácil sentirla cuando la cabeza está algo deflexionada. Si se palpa la fontanela anterior, se debe proceder a identificar la sutura sagital. Esto puede llevarse a cabo siguiendo cada sutura con el dedo examinador hasta que se encuentre la fontanela posterior. Ocasionalmente se puede palpar una oreja, revelando la posición fetal. El examen puede ser confuso debido al moldeamiento, al cabalgamiento de suturas, al edema y al asinclitismo. Usualmente la dilatación es asimétrica y es común encontrar un labio anterior persistente. Una signo clínico de la posición OP es el dolor de espalda o “trabajo de parto lumbar”.

El diagnóstico de la posición OP puede ser muy difícil. Muchos obstetras han tenido la experiencia de hacer el diagnóstico en el último minuto, cuando la cabeza fetal parece llenar la pelvis posterior durante el parto, o aún más tarde, a medida que la cabeza fetal se hace visible debajo de la sínfisis. Incluso en los “viejos días” los cirujanos habilidosos rotaban a los bebés “al lado equivocado”, de OA a OP, para el disfrute de los residentes!

La conducta durante el trabajo de parto y el expulsivo en la posición OP persistente no es marcadamente diferente de la del feto en posición occípito-anterior.1 (Categoría C) El progreso del trabajo de parto puede ser seguido de dilatación cervical y el descenso del vértex a través del canal del parto. En promedio, el trabajo de parto de la posición OP es prolongado, en 1 hora para la multípara, y en 2 horas para la nulípara. La mortalidad perinatal no difiere significativamente de la posición OA, y no hay diferencias significativas en el puntaje de Apgar. Sin embargo, las laceraciones perineales y la extensión de las episiotomías pueden verse aumentadas debido a que el vértex se desliza a través de la pelvis posterior, los diámetros mayores se presentan a la salida de la pelvis

3

y el occipucio ejerce su máxima presión en el periné mientras se produce el expulsivo.

Hay 5 posibilidades para el parto vaginal cuando ocurre la posición OP persistente: 1. Parto Espontáneo – En un estudio utilizando el manejo expectante, el parto espontáneo ocurrió en el 45% de los casos.3 Debido a que la cabeza fetal no puede detenerse arriba hasta que la cara haya pasado la sínfisis, el vértex fetal deberá pasar a través de la pelvis posterior, donde ejerce presión sobre el periné. Estos bebés se ven como que “quieren” salir por el recto. Sin embargo, con frecuencia el parto es fácil.

2. Rotación Manual – Las obstetrices y las enfermeras de trabajo de parto y expulsivo han sostenido siempre que los fetos en posición OP pueden girar al colocar a la mujer en trabajo de parto en varias posiciones, como hacia uno de los lados, en posición de rana o deambulando, en manos y rodillas o con su espalda arqueada (para poner incómodo al feto, de manera que gire solo!). Ante el fracaso de estas maniobras, la rotación manual se convierte en una alternativa atractiva durante el segundo estadío prolongado de trabajo de parto debido a que puede ser intentado durante cualquier examen vaginal. Si tiene éxito, el parto puede realizarse excelentemente; si no tiene éxito, no se ha producido daño alguno.

La clave para la rotación manual es aumentar las fuerzas naturales y normales de la rotación. La rotación normalmente ocurre cuando la cabeza flexionada del feto golpea los músculos del piso de la pelvis, conocido como elevador del ano. El cirujano, por tanto, debe flexionar primero la cabeza fetal. Esto se lleva a cabo colocando una mano en la pelvis posterior detrás del occipucio. La mano del cirujano replica y realza esencialmente el efecto del elevador del ano, actuando como una cuña para flexionar la cabeza. Entonces se aplica las fuerzas de rotación a la cabeza, sujetando para ello, cualquier fontanela o sutura que pueda sentir el dedo examinador.

Algunos cirujanos cogen la cabeza con el pulgar. La rotación se debe intentar al mismo tiempo que se produce una contracción, y con la madre pujando para forzar la cabeza hacia abajo sobre el elevador del ano (y la mano) el cual es el mecanismo natural para la flexión y rotación. Un asistente experimentado puede masajear el hombro fetal en la dirección de la rotación con una presión suprapúbica o abdominal.

La rotación manual se puede intentar con la paciente en posición de litotomía, o en posición lateral de Sim o en la posición de manos y rodillas. En esta última posición la asistencia abdominal no se puede practicar.

Una pregunta muy común se relaciona a qué mano se debe usar para rotar al feto. Si el feto estuviera directamente en posición OP, el cirujano usaría naturalmente su mano dominante. Pero si el feto ya estuviera algo rotado, sea en OPD ú OPI, entonces la rotación deberá realizarse hacia la “distancia más corta”. Entonces, la posición OPD debe ser rotada en el sentido de las agujas del reloj y la posición OPI en contra de las agujas del reloj. La mano que debe usarse y que está en pronación durante la rotación (como cerrando un libro): mano izquierda para la posición OPD y mano derecha para la posición OPI.4 (Categoría C) La rotación manual es parte del “arte fino” de los obstetras. Es una de las prácticas consideradas negligentes, pero que no requiere de tecnología o instrumentación. El riesgo es mínimo. La confianza y destreza mejoran con la práctica. El éxito de la

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rotación manual puede acortar el segundo estadío del trabajo de parto y evitar la instrumentación, o aún el parto por cesárea.

3. Parto con Vacuum – El parto con vacuum es una opción atractiva en la (slide 11) presentación OP persistente. La copa del vacuum puede ser aplicada en forma segura aún cuando el cirujano no tenga confianza suficiente de la posición exacta en que se encuentra la cabeza, debido al moldeamiento, edema o cabalgamiento de las suturas. El vacuum puede sacar con éxito la cabeza al exterior en la posición OP. Alternativamente, el vacuum puede promover la rotación flexionando la cabeza y sacándola hacia abajo contra el elevador del ano. El parto ocurrirá entonces en la posición OA. El vacuum permite a la cabeza fetal encontrar su mejor plano para la salida. Muchos cirujanos se han visto sorprendidos al ver rotar la cabeza en 180 grados mientras traccionan, algunas veces justo en el momento antes del parto.

La copa del vacuum debe ser colocada tan lejos como sea posible de la parte posterior de la cabeza para promover flexión. (Vea el capítulo H. Parto Vaginal Asistido) No se debe aplicar a la copa ninguna fuerza de rotación directa, pues esto puede causar en el cuero cabelludo un tipo de daño llamado en “cortador de galleta” y también puede producir que la copa se desenganche. El mecanismo de parto para una posición OP es el mismo con el vacuum que con el fórceps o que un parto espontáneo: el vértex fetal toma un curso más posterior a través de la pelvis. Como en cualquier parto con vacuum, la ventosa del extractor se debe conservar en los ángulos correctos al plano de la copa, o la separación ocurrirá.

4. Parto con Fórceps – Aplique las indicaciones usuales para el parto con fórceps. El (slide 12)fórceps se ajusta al vértex del occipucio posterior igual que al vértex del occipucio anterior. La sola presencia de la presentación OP no es por sí misma una indicación suficiente para el uso del fórceps.

El mecanismo del parto es el mismo que para el parto espontáneo en OP. La cabeza nace por flexión y no por extensión. La cara fetal debe pasar debajo de la sínfisis antes que la cabeza se pueda flexionar hacia arriba, de manera que la tracción con el fórceps deberá ser en una dirección más posterior por más tiempo que con el parto en OA. La presión en el periné puede ser intensa teniendo como resultado laceraciones de tercer y cuarto grados.

Ocasionalmente puede ocurrir un moldeamiento y edema severos en la presentación occípito-posterior y un segundo estadío prolongado. Entonces el vértex fetal se presentará en la mitad de la pelvis o aún en el periné, pero un examen cuidadoso revelará que la cabeza fetal está muy elongada y que el diámetro biparietal aún no ha encajado. Bajo estas circunstancias, los intentos de un parto instrumentado no parecen tener éxito y pueden incluso ser peligrosos. La cesárea está indicada en el momento en que se pueda confirmar que la presentación no ha encajado por la facilidad con que el feto es levantado fuera de la pelvis.

5. Rotación con Fórceps - Sólo los cirujanos diestros, entrenados en las técnicas de Scanzoni o Kielland deben considerar la rotación con fórceps. En la actualidad en la mayoría de hospitales de Norteamérica, estas técnicas son raramente practicadas. La cesárea debe ser siempre el método salvaguarda del parto en cualquier presentación OP que no pueda atenderse mediante parto vaginal en forma segura.

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Presentación Podálica La presentación podálica se define como la presentación de las nalgas en el canal del (slide 13) parto, con la cabeza viniendo desde el fondo uterino. La presentación podálica se puede clasificar como sigue: Nalgas Francas: las caderas flexionadas y las piernas extendidas sobre la superficie anterior del cuerpo, ocurre en el 45 á 50% de las presentaciones podálicas.

Nalgas Completas: (también llamada Puras): Las caderas y las piernas flexionadas (sentada del sastre o de rana), ocurre en el 10 á 15 % de la presentación podálica.

De Pie: Una o ambas caderas y rodillas extendidas, presentando uno o ambos pies, ocurre en el 35 á 45 % de las presentaciones podálicas.

La presentación podálica tiene muchos factores predisponentes. La prematuridad comúnmente está asociada con la presentación podálica, y a medida que el feto se aproxima a término, la incidencia de la presentación podálica cae a 3 ó 4 %.

Presentación Fetal a Varias Edades Gestacionales Modificado por Scheer y Nubar.5 Gestación (semanas)

% de Podálicos

21 á 24

33 %

25 á 28

28 %

29 á 32

14 %

33 á 36

9%

37 á 40

7%

Otros factores predisponentes incluyen la alta paridad y la relajación uterina y de la pared abdominal; anomalías uterinas; tumores pélvicos; polihidramnios; oligoamnios; varias anomalías fetales incluyendo hidrocefalia, anencefalia y Síndrome de Down; macrosomía; embarazo múltiple; placenta previa; desproporción céfalopélvica absoluta y presentación podálica previa. Debido a estos factores asociados, está indicado un ultrasonido formal con estudio de la anatomía fetal cuando el diagnóstico de presentación podálica se hace en la mitad del tercer trimestre o después. Frecuentemente, no se encuentra ninguna causa.

Diagnóstico El diagnóstico de la presentación podálica se puede hacer usualmente por palpación abdominal y examen vaginal. Con las maniobras de Leopold, se puede sentir la cabeza en el fondo uterino, de consistencia firme, que rebota y de forma redonda.

En el examen vaginal se pueden detectar las pequeñas partes o las nalgas mismas. Es esencial distinguir entre la mano y el pie cuando se palpan las pequeñas partes fetales.

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La nalgas por sí mismas son suaves y redondeadas, y pueden sentirse marcadamente como el vértex. Muchos proveedores que atienden partos han tenido la experiencia de “omitir la presentación podálica” en el examen vaginal. La llave está en buscar las fontanelas y las suturas con el dedo examinador, lo que siempre significa el vértex. En la presentación podálica el ano y las tuberosidades isquiáticas forman una línea recta, mientras que la boca y las prominencias malares forman un triángulo. Además, la piel de las nalgas del feto es suave. Un examinador alerta puede distinguirlas de la sensación peluda del cuero cabelludo. Este signo sutil puede elevar el índice de sospecha del examinador para realizar un examen más definitivo. Si el dedo del examinador encuentra un orificio, entonces el dedo puede ser delicadamente insertado dentro del orificio. Si es la boca (significando una presentación de cara) el feto succionará el dedo. Si es el ano (significando presentación podálica) el dedo estará revestido de meconio al retirarlo.

Manejo Prenatal de la Presentación Podálica Existen cuatro elementos para el manejo prenatal de la presentación podálica. Primero, en la presentación podálica se debe buscar por una causa. La mayoría de las causas de la presentación podálica que se pueden identificar son detectables por ultrasonido. Segundo, la paciente puede intentar algunos ejercicios para voltear la presentación podálica.

Tercero, se debe contemplar e intentar la versión cefálica externa. Cuarto, si fracasa la versión, se debe tomar una decisión considerando el tipo más favorable de parto.

Manejo Postural de la Presentación Podálica Se han tratado e intentado varios ejercicios y posiciones para voltear la presentación podálica. En una revisión de los ensayos en los cuales las mujeres fueron randomizadas en el grupo de manejo postural o en el grupo control, no se vieron diferencias en el resultado. 6,7 (Categoría C) Los ejercicios por sí mismos son simples. Una versión de los ejercicios es que la mujer asuma la posición rodilla-pecho por 15 minutos, tres veces al día, por 5 días después de realizado el diagnóstico de presentación podálica. Otra versión es que la mujer asuma una posición de Trendelemburg profunda al elevar sus caderas 9 a 12 pulgadas mientras se encuentra recostada en posición supina, por 10 minutos una o dos veces al día.

Frecuentemente se recomienda mecer la pelvis mientras se encuentra en cualquiera de estas posiciones.

Mientras no se puede probar su eficacia, estos ejercicios no causan daño, pero sí proporcionan un foco de actividad para una gestante ansiosa (y para el profesional que atiende el parto!). No hay ninguna contraindicación para realizar estos ejercicios.

Versión Cefálica Externa (ECV) La versión cefálica externa o voltear al feto podálico a vértex mediante la manipulación a través de la pared abdominal y útero maternos, ha devenido en un componente aceptado del manejo prenatal en la presentación podálica. Obstericia de Williams (20ava Edición), la Base de Datos Cochrane, el Boletín de Práctica de la ACOG (Feb. 2000 # 13), apoyan la ECV para las presentaciones podálicas.8,9,10 Este procedimiento es de baja tecnología y bajo costo, puede disminuir la tasa de cesáreas, salvando a estas mujeres de una morbilidad quirúrgica potencial. El riesgo de que ocurra un acontecimiento adverso como 7

resultado de la ECV es pequeño, y las tasas de cesárea son significativamente bajas entre las mujeres que han sido sometidas a una versión exitosa. Se debe ofrecer intentar la versión a las gestantes con presentaciones podálicas que están cerca al término de la gestación. 9,10 (Categoría A) El promedio de las tasas de éxito de la ECV en varios estudios es de 58 %. En un programa comprensivo de ECV, se puede reducir a la mitad los partos por cesárea. Los factores asociados con el éxito de la ECV son: paridad, presentación de nalgas francas, líquido amniótico normal o aumentado y un útero relajado. Los factores asociados negativamente con el éxito son: nuliparidad, obesidad, oligoamnios, placenta anterior y presentación podálica baja. También juegan un gran papel en el éxito la destreza del cirujano y la tolerancia al procedimiento de la paciente. La edad gestacional también es considerado como un factor en la tasa de éxito. Antes de las 37 semanas, el éxito inicial es bueno, pero la reversión es común. Más todavía, si se requiere realizar el parto, el feto será prematuro. La ECV después de las 37 semanas tiene un éxito significativamente menor. Esta edad gestacional parece ser óptima para la ECV, mientras que el éxito es todavía bueno, la tasa de reversión a la presentación podálica es baja, y, si se requiere el parto inmediato, el feto estará suficientemente maduro.9,10 (Categoría A) La ECV en el inicio del trabajo de parto es difícil, pese a que se han reportado algunos éxitos. Existen varias contraindicaciones para la ECV: gestación múltiple (aunque la ECV es una buena estrategia de manejo potencial para el segundo gemelar en presentación podálica), trazado preocupante de la frecuencia cardiaca fetal, insuficiencia útero-placentaria, anomalías uterinas, placenta previa o sangrado inexplicable y condiciones médicas maternas tales como enfermedad cardiaca o hipertensión inducida por el embarazo. Un estudio pequeño y randomizado examinó la ECV en pacientes con cesárea previa; el éxito fue bueno y no ocurrió rotura uterina.11 Se han empleado varias estrategias para aumentar el éxito de la ECV. La tocólisis de rutina parece ser que reduce la tasa de fracasos de la versión cefálica externa en la gestación a término. Aunque prometedoras, no hay evidencias suficientes para evaluar el uso de la estimulación acústica fetal en la línea media de la columna fetal.12 No hay evidencia suficiente para evaluar el uso de la analgesia epidural o la amnioinfusión transabdominal para la versión cefálica externa en la gestación a término.12 Las complicaciones en la ECV son infrecuentes. Son comunes la bradicardia fetal y las desaceleraciones, reportándose en el 40 % de los casos, pero usualmente se resuelven espontáneamente o con la suspensión del procedimiento. Reportes esporádicos dan cuenta de desprendimiento de placenta, hemorragia fetal, hemorragia materna, circular de cordón o nudos de cordón, mortalidad fetal y mortalidad materna debido a embolia de líquido amniótico. Un reporte de 1993 no registró muertes fetales desde 1980.13 Cuando se realiza la ECV, las instituciones y el personal deben estar disponibles para desarrollar una cesárea inmediata.13 (Categoría C)

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Procedimiento para la Versión Cefálica Externa (Este es un ejemplo de protocolo similar a varios protocolos publicados. Existen otras variaciones)

Preparación: La paciente debe estar acompañada por una persona que la apoye La paciente en NPO (Nada por boca) Paciente en bata, con vejiga vacía Confirme la presentación podálica por ultrasonido y descarte anomalías fetales Realice NST (test no estresante) o PB (perfil biofísico) Obtenga el consentimiento Disponibilidad de sala y de personal para cesárea Vía endovenosa Tocólisis (recomendado para primigrávidas; opcional para multíparas): 0.25 mg de terbutalina (subcutánea) 15 minutos antes de iniciar el procedimiento, o cualquier otro régimen tocolítico aprobado.

Posición: supina, ligeramente inclinada hacia el lateral izquierdo, Trendelemburg, las rodillas ligeramente dobladas Abdomen untado con gel de ultrasonido

Procedimiento (para 2 cirujanos) Cirujano # 1 eleva las nalgas desde la pelvis dirigiendo la mano suprapúbicamente detrás de la nalga (slide 20)

Cirujano # 1 empuja la nalga dentro de la fosa ilíaca (slide 21)

Cirujano # 2 flexiona la cabeza (para rodarla más adelante) y rota al feto a una situación

oblicua Dos tercios de la fuerza de presión deben ser aplicadas a las nalgas y un tercio de la fuerza debe ser aplicada a la cabeza. Evite la fuerza excesiva. Use movimientos de masaje cuando sea posible antes que una presión continua y directa.

Ambos cirujanos deben rotar al feto lentamente en redondo. Se debe usar la fuerza o presión suficiente para mover al feto. El progreso ocurrirá en etapas, o a modo de “rueda dentada”. El feto rotará levemente, luego se resistirá, luego rotará más. Permita a la madre y al feto breves períodos de descanso cuando sienta resistencia, mientras intente mantener el progreso ya logrado.

El monitoreo puede ser por ultrasonido o doppler y se debe realizar cada 30 segundos, durante los períodos de descanso. (slide 22)

Cuando el feto recién ha pasado el transverso, puede rotar el resto del camino sin esfuerzo, a medida que se acomoda a la forma del útero. (slide 23)

El vértex puede ser guiado suavemente sobre y dentro de la entrada pélvica con manipulación suprapúbica y presión fúndica. (slide 24)

Ultrasonido para confirmar el éxito.

Después de una versión exitosa, monitoreo por 20 á 30 minutos o hasta que ocurra patrones reactivos.

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Si la ECV es muy fácil, o si es una segunda versión después de una reversión a podálica, se debe colocar una banda en el abdomen para sujetar al feto en su lugar e iniciar la inducción.

En pacientes Rh negativas, administre Inmunoglobulina-D (Rhogam®); puede obtener la prueba de Kleihauer-Betke.

Si falla el rodaje posterior, entonces trate de dar un tirón hacia atrás, especialmente si el vértex y la nalga descansan sobre el mismo lado de la línea media materna.

Este procedimiento puede ser difícil para los cirujanos. Un tercer cirujano puede auxiliar a los otros dos por intervalos.

Si no hay éxito a los 15 á 20 minutos, entonces suspenda el procedimiento.

Si la paciente siente un dolor muy agudo, interrumpa el procedimiento.

Si ocurre bradicardia, interrumpa el procedimiento. Si persiste, entonces revierta al feto a su posición de nalgas original. Si la bradicardia todavía persiste, prepara para cesárea.

Eligiendo la Ruta de Parto para la Presentación Podálica La ruta óptima de parto para los recién nacidos en presentación podálica ha sido un tema de mucha controversia. Actualmente en los Estados Unidos, la mayoría de presentaciones podálicas (llega a más del 90 % en algunas instituciones y la mayoría son primigrávidas) tienen parto por cesárea. Sin embargo, en la literatura está haciendo falta un apoyo riguroso para esta práctica. Numerosos estudios han demostrado la seguridad del parto vaginal para presentaciones podálicas seleccionadas. Además, la cesárea no evita toda la morbilidad neonatal, que, en algunos casos, surge del mismo problema que causó la presentación podálica en primer lugar.14 La revisión Cochrane sugiere que no existen evidencias adecuadas para evaluar una política de cesárea programada para la presentación podálica.15 Sin embargo, un ensayo multicéntrico internacional, randomizado y controlado comparó las cesáreas electivas con los partos vaginales para presentaciones podálicas seleccionadas: mayor a 37 semanas, presentación podálica completa o franca y menos de 4000 gramos de peso fetal estimado.17,18 Este ensayo fue terminado tempranamente, en abril del 2000, después del análisis de datos preliminares se demostró una reducción significativa en la mortalidad y morbilidad perinatal sin aumento de las complicaciones maternas serias en el grupo de la cesárea electiva.17 Dos consideraciones, no necesariamente médicas, entran en la decisión de considerar la cesárea versus el parto vaginal. Primero, la destreza para realizar un parto vaginal seguro en la presentación podálica no son enseñadas en muchas residencias y los médicos que tienen estas destrezas están envejeciendo. Segundo, las ramificaciones médico-legales del parto vaginal son prohibitivas en la mente de muchos.

Existen algunas contraindicaciones para el parto vaginal electivo de los neonatos en presentación podálica: Pelvis desfavorable: si se conoce que la pelvis es pequeña o si es androide o platipeloide, no se debe intentar el parto vaginal. La pelvimetría por rayos X o CT (tomografía computarizada) no ha demostrado que mejore el resultado de los nacimientos en presentación podálica.

Macrosomía (definida de varias formas, de 3800 gramos hacia arriba).

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Prematuridad severa (definida de varias formas).

Retardo en el crecimiento intrauterino o evidencia de insuficiencia placentaria.

Presentación de pie.

Hiperextensión de la cabeza fetal: el parto puede ser difícil y el trabajo de parto puede resultar en daño neurológico con una cabeza hiperextendida. Una radiografía simple del abdomen puede ser necesaria para determinar la actitud de la cabeza fetal.

Anomalías fetales, tal como hidrocefalia.

Brazo en la nuca: nuevamente, se requiere una radiografía para diagnosticar esta condición.

Ausencia de trabajo de parto, como en ruptura prematura de membranas, o un trabajo de parto que no progresa: en la literatura la inducción y acentuación del trabajo de parto son controversiales, pero frecuentemente se evitan a favor de la cesárea.

Falta de un médico con la experiencia y destreza necesarias para la atención del parto vaginal.

Se han desarrollado varios sistemas de puntaje para predecir el resultado de un parto podálico vaginal. El mejor sistema conocido es el Índice de Puntaje Pronóstico de Zatuchni-Andros. Le confiere puntos a la paridad, edad gestacional menor a 37 semanas, peso fetal estimado menor a 7 libras, parto podálico anterior, dilatación a la presentación y estación a la presentación.16 Este sistema tiene varias fallas, entre ellas recompensar la prematuridad y también recompensar a la grávida que se queda en casa para el trabajo de parto, presentándose entonces con dilataciones más avanzadas y con estación baja de la presentación. Sin embargo, no se ha desarrollado un mejor sistema validado para predecir el resultado de la presentación podálica.

En resumen, la decisión para elegir el mejor tipo de parto de una presentación podálica es complicada. Muchos factores deben tomarse en cuenta, incluyendo las mejores conclusiones de la literatura médica, estándares de la comunidad y nacionales, la especificidad de cada caso individual, el deseo de la paciente y la destreza del cirujano.

Trabajo de Parto y Parto Se presenta aquí un método estándar del parto vaginal en la presentación podálica.

Existen variaciones de este método. ALSO® ofrece esta técnica no necesariamente como la única, ni siquiera como la mejor, pero sí como una que es ampliamente aceptada por los médicos norteamericanos y que puede ser aprendido y practicado en un maniquí.

ALSO® reconoce que los partos vaginales podálicos ocurren, algunas veces emergen bajo circunstancias en que la cesárea o la consulta no son posibles. Por ello, todo obstetra debe tener conocimiento práctico de cómo atender un parto podálico.

Existen diferencias fundamentales entre el parto en presentación cefálica y podálica. Con la presentación cefálica o de vértex la parte más grande del feto, la cabeza, sale primero.

El moldeamiento del cráneo puede ocurrir en varias horas. Con el parto podálico, primero salen las nalgas, luego los hombros y luego la cabeza, cada parte más grande y menos 11

compresible que la parte anterior. El moldeamiento de la cabeza no tiene oportunidad de ocurrir debido a que la cabeza fetal está en la pelvis sólo por algunos minutos, y porque entra en la pelvis con la base del cráneo como guía, que a diferencia del vértex, no se puede moldear. El gran desafío del parto vaginal podálico es que la última parte del feto en salir es también la parte más grande y puede ser que no entre a través de la pelvis.

El trabajo de parto en presentación podálica no es muy diferente del trabajo de parto en vértex, y se puede permitir que continúe espontáneamente mientras que ocurran el progreso de la dilatación y el descenso y no haya ningún compromiso materno o fetal.

Una presentación de nalgas franca va a distender el periné y dilatar el introito de una manera similar a la presentación en vértex. Frecuentemente se recomienda la episiotomía.

Mientras que la episiotomía no crea espacio suficiente en la pelvis ósea, puede permitir al cirujano realizar varias manipulaciones más fácilmente, incluyendo los procedimientos de emergencia como la aplicación del fórceps Piper. La episiotomía es muy difícil de realizar una vez que todo el cuerpo está afuera.

El parto de la presentación en nalgas francas usualmente se produce con el eje de las caderas en el plano AP y el sacro fetal puede estar a la derecha o la izquierda.

Usualmente la cadera anterior desciende al introito y pasa debajo de la sínfisis de una manera análoga a la del hombro anterior. Entonces, con una flexión lateral del cuerpo fetal, la cadera posterior sale sobre el periné. El cirujano puede sostener el periné con la maniobra tipo Ritgen, o se puede permitir que las nalgas salgan solas. La rotación externa sigue a la salida de las nalgas, permitiendo que el dorso del bebé gire en forma anterior.

El parto debe proceder espontáneamente hasta que aparezca el ombligo del feto en el introito. La madre deberá estar pujando fuerte pero en forma controlada en este punto del parto. La tracción del cirujano previa a la salida del ombligo puede producir la extensión de la cabeza fetal o la colocación de los brazos en la nuca. No jale al feto hasta que el ombligo haya salido y aún allí, no es necesaria la tracción si el parto continua progresando.

Cuando sale el ombligo, se debe jalar delicadamente hacia abajo un asa de varias pulgadas de cordón. Esto evita la tensión del cordón mientras sale el cuerpo y también permite el monitoreo fácil del pulso fetal por palpación.

Las piernas en la presentación de nalgas francas pueden salir insertando el dedo detrás de la rodilla para flexionar la rodilla y abducir el muslo. Los esfuerzos activos para la salida de las piernas no son mandatarios, pues las piernas pueden salir espontáneamente y los pies eventualmente “saltarán” libres. De esta manera, la salida de las piernas se puede llevar a cabo antes que salgan las nalgas, por un médico diestro que esté intentando una extracción total de las nalgas.

Después que el ombligo ha nacido, se puede usar una tracción suave hacia abajo para la salida del torso del bebé. El feto puede ser cogido por los dedos del cirujano de la pelvis fetal, con los pulgares en las regiones sacroilíacas. Esto evita colocar las manos demasiado alto sobre el feto y dañar los órganos abdominales, como el bazo o el hígado.

La tracción se debe hacer en 45 grados hacia abajo del eje, cerca al piso. Es de ayuda para

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el cirujano asumir una posición debajo del feto, como por ejemplo en una rodilla frente a la mesa de sala de partos.

El tronco fetal puede salir rápidamente y sin esfuerzo del cirujano, o puede requerirse un esfuerzo considerable para su salida. La rotación del dorso fetal de una oblicua anterior a otra oblicua anterior puede ser de ayuda para extraer el tronco, y también estimula los brazos fetales para unirse en una posición flexionada sobre el pecho. Esta maniobra rotatoria lleva un epónimo en Gran Bretaña, donde es llamada la maniobra de Lovsett. Es de una importancia crítica mantener el dorso arriba durante el expulsivo, lo que permite que la cabeza fetal entre a la pelvis en occípito anterior. Si el feto rota con el abdomen para arriba, la cabeza fetal se presentará con los diámetros muy desfavorables a la pelvis materna, arriesgando severamente un parto seguro.

La salida de los brazos se realiza por rotación del cuerpo fetal en oblicua. El extremo de la escápula fetal será vista, usualmente es fácil de identificarla debido a su forma “alada”.

El brazo anterior puede, entonces, ser arrastrado hacia abajo a través del pecho fetal y fuera del introito. Si es posible, el húmero debe ser jalado con dos dedos antes que simplemente engancharlo de la fosa antecubital con un dedo. La rotación del feto en oblicua opuesta permite la salida del brazo opuesto de una manera similar.

Luego sigue el parto de la cabeza, y es potencialmente la parte más difícil y peligrosa del parto podálico. La cabeza debe nacer por flexión a través de la pelvis. Cuando la cabeza podálica es flexionada y el occipucio está anterior y luego atraviesa el canal del parto por una flexión posterior, se presenta el mismo diámetro favorable a la pelvis como en el caso del parto en vértex occípito-anterior.

Se recomienda la maniobra modificada de Mauriceau Smellie Veit (MSV) para el parto de la cabeza por flexión. Todo en la maniobra de MSV está diseñado para promover la flexión. Una de las manos del cirujano se debe colocar encima del feto con un dedo insertado en la vagina y colocado en el occipucio, y un dedo en cada uno de los hombros.

La otra mano es colocada debajo del feto. La maniobra clásica de MSV describe colocar un dedo en la boca, pero esto no se recomienda porque la tracción de la mandíbula puede causar que se disloque. Como una alternativa, se deben colocar dos dedos en los maxilares. Un asistente muy competente debe seguir la cabeza abdominalmente y debe estar preparado para aplicar presión suprapúbica para flexionar la cabeza a través de la pelvis. El feto puede ser envuelto en un paño (sling) que también es sujetado por el asistente o puede colgarse en la parte baja del brazo del operador.

Entonces comienza el parto de la cabeza. La cabeza es flexionada a través de la pelvis por cuatro mecanismos separados: el dedo occipital aplica una presión de flexión sobre el occipucio; el asistente también aplica presión suprapúbica en el occipucio; los dedos en los maxilares aplican presión en la parte baja de la cara, lo que tiende a promover la flexión. El cuerpo fetal es levantado hacia arriba por el paño (sling) en un arco grande.

Mientras que los pujos fuertes y controlados de la madre son de gran ayuda, también se requiere de alguna tracción para el parto. Esto realizado por una presión hacia abajo de los dedos sobre los hombros. El asistente que está sujetando al feto por un paño (sling) también puede sujetar los pies y jalar suavemente a medida que el cuerpo describe su arco. El cuerpo fetal debe permanecer en una posición neutral en consideración a la cabeza, evitando la hiperextensión. Finalmente, la cabeza se pone de arriba a abajo y 13

vertical, y en este punto un asistente debe sujetar los pies para evitar que el feto se caiga al piso.

Se debe succionar la boca y la nariz a medida que aparecen sobre el periné. Entonces la bóveda craneana sale por una flexión posterior (by further flexion). El cirujano puede usar la técnica de Ritgen en el periné. A medida que la cabeza emerge, el cuerpo del recién nacido es tirado sobre el abdomen de la madre over past vertical (una vez pasada la vertical).

La extracción del podálico por cesárea requiere de maniobras similares a aquellas usadas en el nacimiento vaginal. Entonces, el parto podálico por cesárea da una oportunidad para que los cirujanos practiquen. La meta de la cesárea en un podálico es permitir un parto delicado. Si la incisión uterina o abdominal prueba ser muy pequeña para un parto fácil, se puede agrandar. Esta no es una opción en el parto vaginal.

Fórceps Piper El fórceps Piper ha sido específicamente diseñado para el parto de la cabeza luego que salen las nalgas. Son largos y tienen dentro un eje de tracción curvo. Es imposible determinar si la aplicación del Piper es “buena” o “mala” en el cráneo fetal. Por lo tanto, siempre son aplicados de la misma manera; derecho a la pelvis materna como si la posición fuera OA. Las paletas están abiertas y cogen la cabeza fetal en una canastilla no específica que ha probado ser segura y efectiva.

El fórceps está indicado cuando la maniobra de MSV fracasa. Pese a que se carece de guías estrictas, uno debe considerar el fórceps Piper si han pasado dos o tres minutos sin progreso mientras se intenta la maniobra de MSV. El Pipers también se puede aplicar profilácticamente si se cree que el feto es frágil, como en el caso del feto prematuro. Es prudente tener el Pipers listo y disponible para cualquier parto podálico vaginal, pero en una emergencia se puede usar cualquier tipo de fórceps.

Para aplicar el Pipers, el feto (incluyendo los brazos) es envuelto en un paño (sling) y cogido suavemente hacia arriba y hacia la izquierda del cirujano. La paleta izquierda siempre se aplica primero. Se coge con la mano izquierda del cirujano y se aplica por el lado izquierdo de la pelvis materna (pero al lado derecho del feto). A diferencia de la aplicación de otros fórceps, el cirujano coge el mango en posición horizontal y debajo del feto. La mano derecha es colocada en la vagina al lado de la cabeza fetal para proteger las paredes laterales de la vagina. Luego la paleta del fórceps es insinuada entre la mano derecha y la cabeza fetal, siguiendo la curva cefálica de la paleta alrededor de la cabeza.

Una vez insertada, se puede permitir que el mango cuelgue o puede ser sostenida por el asistente.

La paleta derecha es luego insertada en una forma similar, cogiendo el mango con la mano derecha y deslizando la paleta dentro de la vagina al lado de la cabeza, mientras se protege la pared lateral con la mano izquierda. El fórceps entonces debe cerrarse. Cuando se aplica la paleta derecha sobre la paleta izquierda la cerradura se articulará

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normalmente. Los mangos usualmente son separados un poco afuera de la cerradura y no deben ser apretados conjuntamente. Puesto que el cirujano no puede determinar cómo se ha aplicado la paleta al cráneo y cara fetal, no se realiza ningún esfuerzo para hacer eso.

Una vez completada la aplicación, se puede comenzar el parto de la cabeza. El cirujano aplica una pequeña cantidad de tracción al fórceps. Puesto que las extremidades del fórceps tienen un eje largo de tracción, no se requiere de maniobras especiales, como la maniobra de Pajot para asegurar que la tracción está en el vector correcto. El primer movimiento del fórceps es para levantar los mangos en un arco grande, empezando por la horizontal y terminando en o pasando la vertical. Este arco flexionará la cabeza a través de la pelvis exactamente con la misma geometría que la maniobra de MSV, pero con un aumento mayor de la palanca debido al tamaño del fórceps. No se requiere ninguna de las maniobras de flexión de la maniobra de MSV cuando se usa el Pipers. El feto puede ser sujetado en el paño o recostado en las extremidades del fórceps durante el parto.

La principal dificultad en la aplicación del Pipers es resultado de la condición que indica su uso: esto es, el fracaso de la maniobra de MSV implica que la cabeza entra en forma ajustada en la pelvis. Puede haber espacio insuficiente para colocar una mano al lado de la cabeza. En esta situación la paleta debe ser aplicada “a ciegas” con el riesgo de dañar a la madre y al feto. Una vez que el Pipers está puesto, el parto se puede realizar en casi todos los casos.

Complicaciones del Parto Podálico Puede ocurrir el brazo en la nuca, esto es que uno o ambos brazos pueden extenderse hacia arriba detrás del cuello, lo cual puede impedir el parto de la cabeza. En este caso, hay tres opciones de parto. Si el feto es pequeño y la pelvis grande, la cabeza y el brazo extendido pueden salir juntos. Como alternativa, el cirujano puede intentar flexionar el brazo y arrastrarlo abajo sobre la cara y pecho. Como maniobra de último recurso el cirujano puede rotar al feto 360 grados en la dirección que arrastrará el brazo fuera de su posición en la nuca (en sentido de las agujas del reloj si es el brazo izquierdo y contra las agujas del reloj para el brazo derecho).

El Atrampamiento (retención) de la cabeza por el cervix es otra complicación seria del parto podálico. Esta situación ocurre primariamente en prematuros y en presentación de pies, en las cuales el cuerpo pasa a través de un cervix dilatado en forma incompleta. La cabeza, siendo la parte más grande, es atrapada por el cervix. El problema es más severo en la nulípara, cuyo cervix nunca ha sido completamente dilatado.

Resolverlo, sin tracción excesiva puede requerir cortar el cervix, procedimiento conocido como incisión de Duhrssen. El fórceps de anillo se coloca en pares, paralelo una o a otro a las 2:00, 10:00 y si es posible a las 6:00, extendiendo tres a cuatro centímetros dentro del cervix. Se realiza una incisión radial entre el fórceps de anillo de cada pareja. La anestesia y la exposición son los principales problemas técnicos y la hemorragia es la principal complicación potencial. Este procedimiento es recomendado sólo en las circunstancias más extremas de amenaza a la vida.

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La Hidrocefalia se puede presentar como un parto podálico con atrapamiento de la cabeza. La aparición de mielomeningocele o espina bífida puede anunciar la presencia de hidrocefalia, la cual ocurre en cerca de la tercera parte de casos. A pesar que el diagnóstico prenatal hará hincapié en el manejo altamente individualizado y de una probable cesárea, el diagnóstico inesperado al momento del parto podálico presenta un dilema significativo. La descompresión de los ventrículos fetales o céfalocentesis puede ser perjudicial para el feto, pero es la única manera en que el parto puede ser completado.

Este procedimiento se puede realizar con una aguja larga vía transvaginal o transabdominalmente.

Situación Transversa o Posición de Hombros En la situación transversa el eje longitudinal del feto es aproximadamente perpendicular o con los ángulos rectos a los de la madre. En la situación transversa dorso inferior o presentación de hombros, los hombros están sobre la entrada de la pelvis, la cabeza está recostada en una de las fosas ilíacas y las nalgas en la otra. La situación transversa también puede ocurrir en orientación dorso superior, más comúnmente en el segundo gemelar. Ocasionalmente se reconocerá una situación inestable u oblicua, en la cual el feto cambia de posición podálica o vértex a situación transversa o asume una situación intermedia.

La situación transversa ocurre en cerca del 0.3 % de los nacimientos únicos. Las causas comunes de la situación transversa son: relajación inusual de la pared abdominal, feto pretérmino, placenta previa, útero anormal (ej. Útero subseptal) pelvis estrecha, tumor que ocluye el canal del parto y polihidramnios.

Diagnóstico El diagnóstico de la situación transversa usualmente se hace por palpación. No se siente la parte que se presenta en el suprapubis y la cabeza se sentirá en la fosa ilíaca. En el examen vaginal la pelvis estará vacía. El diagnóstico por imágenes puede confirmar el diagnóstico.

Mecanismo del Trabajo de Parto y Manejo del Parto El parto espontáneo de un feto a término es imposible. Por ello, la cesárea es mandatoria en la mayoría de los casos. Si la situación transversa se diagnostica antes que se inicie el trabajo de parto o se produzca la ruptura de membranas, es razonable intentar una versión cefálica externa, asumiendo que no hay contraindicaciones para el parto vaginal, como placenta previa.

Si el feto se presenta en situación transversa dorso superior y un cervix completamente dilatado, tal como podría ser el caso de un segundo gemelar, entonces se puede contemplar sea la versión cefálica externa o la versión podálica interna. Esto se describe en la sección de gestación múltiple.

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Cuando el trabajo de parto sucede con una situación transversa dorso inferior, el hombro es forzado a entrar en la pelvis y se puede prolapsar un brazo. Con el trabajo de parto continuo se desarrolla un anillo de retracción. Finalmente en un trabajo de parto negligente el útero se rompe y la madre y el feto enfrentan la muerte. Este escenario es raramente visto en la obstetricia moderna, pero se puede encontrar en varias partes del mundo donde el acceso a la atención médica es un problema. La cesárea en casos de situación transversa dorso inferior puede requerir una incisión vertical baja a fin de que el cirujano pueda sacar exitosamente uno de los polos fetales a través de la incisión uterina.

Presentación de Cara En la presentación de cara la cabeza está hiperextendida de manera que el occipucio está en contacto con el dorso fetal y la cara es la parte presentada. El diámetro del cráneo fetal que se presenta a la pelvis es el submentobregmático, el cual es favorable para el parto en la mayoría de los casos. El punto de referencia en el feto es la barbilla (mentón). La presentación de cara ocurre en 0.1 á 0.2 % de los partos únicos.

Las causas de la presentación de cara son numerosas y frecuentemente oscuras. Cuando el feto es muy grande o la pelvis es estrecha, hay una predisposición para la extensión de la cabeza fetal. El abdomen péndulo de una gran multípara también produce la extensión de la cabeza fetal. En situaciones excepcionales el alargamiento de cuello debido a bocio o higroma quístico o numerosas vueltas del cordón alrededor del cuello pueden causar extensión. Los fetos anencefálicos frecuentemente se presentan de cara debido a la falta de desarrollo del cráneo.

Diagnóstico El diagnóstico clínico de la presentación de cara descansa principalmente en el examen vaginal. La boca, la nariz y las prominencias malares pueden ser palpadas. La presentación de cara puede ser confundida con la presentación de nalgas, particularmente porque el podálico es 20 veces más común. La boca puede ser confundida con el ano y las prominencias malares con las tuberosidades isquiáticas. El ano y las tuberosidades isquiáticas forman una línea recta, mientras que la boca y las prominencias malares de la cara forman un triángulo. El examen puede ser muy confuso debido al edema de las estructuras faciales, aún para el más experimentado de los clínicos. El diagnóstico por imágenes confirmará el diagnóstico y descartará la anencefalia.

Mecanismo del Trabajo de Parto Lo más importante para el éxito de un parto de cara es que la barbilla termine debajo de la sínfisis, o que esté en posición mento-anterior. Entonces, más adelante con el descenso posterior del feto, la bóveda craneana puede deslizarse a través de la pelvis posterior y la cabeza puede nacer por flexión.

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A pesar que este mecanismo no presenta el diámetro más favorable de la cabeza fetal a la pelvis, si el feto no es muy grande y la pelvis es adecuada, puede ocurrir el parto espontáneo. Si el mentón rota o permanece posterior (mento-posterior) entonces no hay ningún mecanismo que permita al feto utilizar el espacio en la pelvis posterior, en la concavidad del sacro, y el parto no podrá ocurrir.

Manejo del Trabajo de Parto Algunas veces puede ocurrir el parto vaginal espontáneo con sorprendente facilidad. El feto debe rotar a la posición mento-anterior. Una posición mento-posterior persistente es mandatoria de una cesárea. Los intentos de convertir manualmente una cara en vértex están fuera de moda y son peligrosas, así como los intentos de rotar una mento-posterior a una mento-anterior. Sin embargo, el fórceps puede ser aplicado en forma segura y exitosa a una posición mento-anterior que está en el periné. El vacuum extractor esta absolutamente contraindicado. Igualmente, está contraindicado el monitoreo interno con electrodo en el cuero cabelludo, con la finalidad de evitar dañar la cara. La acentuación con oxitocina se debe usar sólo con extrema precaución y usualmente se considera que está contraindicada. Se puede recomendar una episiotomía grande para acomodar el vértex que viene a través de la pelvis posterior. Los padres deben estar preparados para una cara del recién nacido dramáticamente edematosa y magullada, pero su recuperación es rápida.

Presentación de Frente En la presentación de frente la porción de la cabeza fetal entre el borde orbitario y la fontanela anterior se presenta a la entrada de la pelvis. La cabeza fetal está en una actitud entre la flexión completa y la extensión completa (o cara). El diámetro de presentación del cráneo fetal es el occípito mentoniano, el cual es muy desfavorable para el parto. El parto de una frente persistente usualmente no puede tener lugar a menos que el feto sea muy pequeño o la pelvis sea muy grande.

La presentación de frente se encuentra en el 0.02 % de los partos únicos. Las causas de esta rara presentación son similares a aquellos de la presentación de cara. La presentación de frente usualmente es inestable y se convertirá a una presentación de cara o de vértex.

Diagnóstico El diagnóstico se hace por examen vaginal. Se puede sentir la sutura frontal, la fontanela anterior, los bordes orbiculares, los ojos y la raíz de la nariz. Frecuentemente el examen es confuso debido al edema y la poca familiaridad de los rasgos presentados.

Mecanismo y Manejo del Trabajo de Parto Una frente persistente no puede tener parto vaginal bajo condiciones normales. Si se convierte a vértex o a cara, entonces el parto puede ocurrir de acuerdo con sus mecanismos respectivos. En la ausencia de conversión y progreso del trabajo de parto, se requiere de una cesárea.

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Presentación Compuesta En una presentación compuesta una extremidad, usualmente la mano, prolapsa al lado de la parte principal que se presenta, usualmente la cabeza. La presentación compuesta ocurre en 0.04 á 0.14 % de los partos. Frecuentemente no se encuentra ninguna causa. Es más común en bebés prematuros y cuando la parte fetal presentada no ocluye completamente la entrada pélvica.

Diagnóstico El diagnóstico usualmente se realiza por examen vaginal. Es de importancia crítica distinguir entre la mano y un pie prolapsado al lado de la cabeza.

Manejo del Parto En tanto el trabajo de parto esté progresando normalmente, no es necesaria ninguna intervención. Más comúnmente el miembro prolapsado saldrá espontáneamente junto con la cabeza, o en algunas ocasiones el feto retraerá su miembro espontáneamente. Si el brazo prolapsado parece que impide el descenso, debe ser elevado con delicadeza hacia arriba y la cabeza manipulada simultáneamente hacia abajo.1 (Categoría C) Ocasionalmente será necesario una cesárea. Los padres deber ser advertidos de que esperen magulladuras y edema en la extremidad prolapsada.

Prolapso del Cordón Umbilical El prolapso del cordón umbilical es una verdadera emergencia obstétrica. El cordón puede ser comprimido u ocluido entre la parte de la presentación fetal y el borde pélvico o la pared lateral, resultando en asfixia y muerte. La incidencia de prolapso de cordón es de 0.4 % en las presentaciones de vértex, 0.5 % en nalgas francas, 4 á 6 % en nalgas completas y 15 á 18 % en la presentación de pie. El prolapso de cordón es más común cuando el feto no ocluye bien la entrada pélvica, como es en el caso de presentación de pie. Otros factores que pueden contribuir al prolapso de cordón son la prematuridad, polihidramnios, presentación alta y un cordón largo. Ocasionalmente la causa es iatrogénica, como por ejemplo cuando se rompen las membranas con la presentación alta y fuera de la pelvis. Un chorro de líquido puede entonces lavar el cordón abajo en la vagina. Por otro lado, el cordón puede haberse enrollado detrás de la presentación fetal (prolapso de cordón oculto), de manera que la ruptura de membranas simplemente revelará el prolapso, pero no lo habrá causado.

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La identificación y respuesta rápida puede realmente salvar la vida del feto. Los pasos en el manejo son: 1. Diagnostique el prolapso de cordón por inspección visual o palpación en un examen vaginal inmediato. El cordón se puede encontrar sobresalido de la vagina, enrollado en la vagina o envolviendo de un lado a otro a la parte presentada. La única pista puede ser una severa desaceleración variable o bradicardia que sigue a la ruptura de membranas.

2. Evalúe rápidamente el estado fetal mediante monitoreo o ultrasonido.

3. Evalúe la dilatación y el estadío del trabajo de parto. Si el feto puede salir más rápidamente y con más seguridad por la vagina que por cesárea, entonces proceda inmediatamente al uso de fórceps, vacuum o la extracción podálica completa, como sea apropiado.

4. Si no es viable el parto vaginal inmediato, entonces prepare para cesárea. Eleve la parte presentada fuera de la pelvis en un esfuerzo por proteger al cordón de la oclusión. Esto se puede realizar colocando una mano en la vagina y con fuerza (pero cuidadosamente) elevar la parte de la presentación hacia arriba.

Alternativamente, algún éxito se ha logrado llenando la vejiga rápidamente con 500 á 700 cc de salino. La tocólisis (ej. Terbutalina 0.25 mg subcutáneo) es de ayuda si la paciente está en trabajo de parto. La posición de Trendelemburg también se utiliza para agregar gravedad a otros esfuerzos de elevar al feto fuera del cordón. La eficacia de estas maniobras se puede medir monitorizando al feto o palpando el cordón.

5. No intente la inútil táctica de intentar reponer el cordón en el útero.

6. Realice una cesárea de emergencia mientras continúan los esfuerzos de sujetar la presentación fuera del cordón.

7. Si se encuentra demora, envuelva el cordón en una compresa caliente y húmeda.

La prevención del prolapso de cordón es difícil pero se puede realizar en ocasiones al identificar los factores de riesgo o al identificar la presentación del cordón por ultrasonido. No se debe hacer ruptura artificial de membranas cuando la estación es alta.

Si la ruptura artificial de membranas es esencial para manejar una situación obstétrica difícil y la cabeza no ha encajado y está alta, se puede realizar ruptura de membrana con aguja bajo condiciones de seguridad doblemente establecidas. El mismo procedimiento puede ser usado para la ruptura de membranas en los casos de polihidramnios.

Se puede identificar a las pacientes en los últimos estadíos del embarazo que están en alto riesgo de prolapso de cordón (ej. Presentación de pie, polihidramnios). Ellas pueden ser instruidas para examinarse a sí mismas e identificar el prolapso de cordón si sus membranas se rompen fuera del hospital. Si el prolapso es identificado, ellas deben asumir la posición de rodilla-pecho profunda y mantener esa posición aún cuando la estén transportando al hospital.

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Gestación Múltiple La gestación múltiple ocurre en aproximadamente 1.5 % de nacimientos en los Estados Unidos. La morbilidad y mortalidad perinatal se elevan 2 á 5 veces, sobretodo debido a la prematuridad. Las anomalías congénitas, RCIU (retardo de crecimiento intrauterino) y las complicaciones intraparto también contribuyen. Los dicigotos (gemelos fraternos) ocurren en cerca de dos tercios de los embarazos gemelares, y aumenta con la edad, paridad y ciertas circunstancias familiares y raciales. Los monocigotos (gemelos idénticos) ocurren en un tercio de los embarazos gemelares y no tiene relación con ninguno de los factores predisponentes. La morbilidad y la mortalidad son más altas en los gemelos monocigotos.

Las complicaciones maternas son comunes en la gestación múltiple. Esto incluye la hipertensión inducida en la gestación (PIH), anemia, hiperemesis, desprendimiento de placenta, placenta previa, hemorragia posparto y un aumento en el parto quirúrgico.

Diagnóstico El uso rutinario del ultrasonido ha disminuido grandemente las dificultades en el diagnóstico de la gestación múltiple. Los antecedentes y hallazgos físicos sugestivos de gestación múltiple y que indican un examen de ultrasonido son: útero más grande que la edad gestacional, hiperemesis gravídica, PIH temprano, alfa feto proteína sérica maternas elevada (MSAFP), hallazgos sugestivos a la palpación y auscultación, polihidramnios, inducción de la ovulación e historia familiar.

Manejo Prenatal Varios puntos distinguen la gestación múltiple de la gestación única: 1. La prematuridad es la gran amenaza de los bebés de gestación múltiple, y la prevención de la prematuridad es de alta prioridad. Desafortunadamente, ninguna de las medidas preventivas, incluyendo el descanso en cama y los tocolíticos, han sido claramente efectivos para prevenir el trabajo de parto pretérmino. El mejor enfoque parece ser intentar el soporte general.

2. Comparado con los embarazos únicos, las anomalías congénitas y los defectos del desarrollo son el doble en los embarazos gemelares, y más altos todavía en embarazo de gemelos monocigóticos. Se debe considerar el ultrasonido, y en algunos casos la amniocentesis. Los gemelos monoamnióticos, que pueden ser diagnosticados por ultrasonido, presentan un riesgo muy alto debido a circular de cordón.

3. Comparado con los embarazos únicos, la hipertensión inducida por la gestación es el doble en los embarazos gemelares. Se recomienda la vigilancia y el manejo activo. La deficiencia de hierro es común y generalmente se indica la suplementación con hierro. La posibilidad de retardo en el crecimiento

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intrauterino (RCIU) o crecimiento discordante requiere de vigilancia. El RCIU ha sido reportado entre 12 á 47 % y la discordancia entre 4 á 23 %, dependiendo del estándar usado (15 á 25 % de diferencia en el peso usando al gemelo más grande como referencia). Se recomienda los exámenes de ultrasonido cada 4 semanas para el diagnóstico temprano. Un tema complicado es la intervención en presencia de discordancia significativa, y fuera del alcance de este capítulo.

4. La muerte fetal ocurre en 0.5 á 6.8 % de los embarazos gemelares. Está indicado el manejo conservador del gemelo sobreviviente, por lo menos hasta que la maduración pulmonar esté probada. La paciente debe ser monitorizada por el desarrollo de coagulopatía.

5. La incidencia de placenta previa está aumentada en la gestación múltiple, posiblemente debido a la gran área de superficie ocupada por las dos placentas.

Algunas complicaciones del embarazo no parecen aumentar con las gestaciones múltiples.

Estas incluyen la diabetes, la pielonefritis y la hemorragia del tercer trimestre.

Manejo del Intraparto Ninguna situación obstétrica presenta un mayor rango de desafíos que la gestación múltiple. Sólo el más experto y confiado obstetra debe planear atender el parto gemelar sin salvaguarda.

Las complicaciones intraparto incluyen las malas presentaciones, gemelos en gatillo, prolapso de cordón, desprendimiento de placenta, trazado preocupante de la frecuencia cardiaca fetal, trabajo de parto disfuncional y hemorragia posparto. Varias de estas complicaciones pueden surgir de la manera en que los gemelos se presentan. Cualquiera de los fetos puede estar en vértex, podálico o en situación transversa. Teóricamente hay 9 combinaciones de la presentación de los gemelos A y B, pero para fines prácticos hay 3.

Gemelo A

Presentación de los Gemelos Gemelo B Frecuencia (%)

Vértex

Vértex

43%

Vértex

No vértex

38%

No vértex

NA

19%

Las presentaciones vértex-vértex son las más comunes y las menos complicadas. Con un monitoreo apropiado y la capacidad de responder a una emergencia, se puede permitir que el trabajo de parto progrese para el parto vaginal de ambos bebés. La inducción con oxitocina o la acentuación, la anestesia epidural y otras intervenciones sólo son aceptables con precaución. El intervalo entre los partos no es crítico mientras el segundo feto se encuentre bien, pero la acentuación con oxitocina frecuentemente es usada cuando se encuentra demora entre los partos.

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Existen controversias sobre cuál es el mejor tipo de parto cuando el gemelo A está en vértex, pero el gemelo B está en no vértex. Aún cuando muchos clínicos defienden la cesárea, en esta situación no siempre es necesaria. El parto vaginal del gemelo B en la presentación no vértex es una opción razonable para un bebé con un peso estimado mayor a 1500 gm mientras se siga el criterio de parto vaginal en el podálico único.19 El parto por cesárea del segundo gemelar que no se presenta en cefálico debe todavía demostrar que mejora el pronóstico neonatal.20 (Categoría A) No se debe adoptar una política de cesárea de rutina sin mayores pruebas controladas.

Cuando se intenta el parto vaginal, el punto crítico ocurre después del parto del gemelo A, en este momento el médico deberá determinar la presentación del gemelo B (la cual puede ser diferente de su presentación antes del nacimiento del gemelo A). Se debe usar una combinación de examen externo, examen interno y ultrasonido. Asumiendo que el gemelo B se encuentra en podálico o en situación transversa, se debe tomar una decisión respecto a 1) intentar una versión externa a vértex; 2) atender el parto del gemelo B en podálica; o 3) realizar una cesárea. Las circunstancias obstétricas exactas, la experiencia del cirujano, la condición del feto, el estado mental de la madre y la disponibilidad de recursos son todos factores que influyen en la decisión.

La versión cefálica externa frecuentemente es exitosa, fácil y segura, mientras el útero esté frecuentemente muy relajado luego del parto del gemelo A y hay suficiente espacio para voltear al gemelo B. Una vez que el vértex ha sido colocado sobre y guiado sobre la entrada pélvica manualmente, se pueden romper las membranas o dar una acentuación con oxitocina (o ambos) y se debe continuar con el parto en vértex.

Un parto podálico también es una posibilidad para el gemelo B. Esto puede ser inadmisible para fetos muy pequeños, pero la macrosomía con dificultad en el parto es un problema raro en el segundo gemelar. El parto podálico es una elección razonable en las siguientes circunstancias: 1. Cuando la versión externa no ha tenido éxito o no se ha intentado.

2. Cuando el trabajo de parto es intenso y el segundo feto se presenta en podálico en la pelvis profunda, en cuyo caso la versión externa no es probable que no tenga éxito y se ha anticipado un parto rápido.

3. Cuando ocurren emergencias como prolapso de cordón o trazado preocupante de la frecuencia cardiaca fetal y un cirujano diestro está disponible para realizar la extracción podálica.

Ocasionalmente el gemelo B se presenta en situación transversa con el dorso hacia arriba y los pies colgando cerca del cervix, En esta situación, el procedimiento conocido como versión podálica interna puede ser apropiado. El cirujano coge ambos pies firmemente a través de las membranas y jala los pies hacia la vagina. Un asistente ayuda a rotar al feto desde el abdomen a una posición apropiada. Con el cirujano realizando una tracción continua hacia abajo en los pies para mantener las nalgas como la parte presentada,

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entonces las membranas son rotas. Luego se procede como en el parto podálico. Este quizás es el procedimiento más difícil y peligroso permitido en la obstetricia moderna.

El parto por cesárea se puede requerir para el gemelo B en no vértex. Las situaciones mandatorias de cesárea incluyen el trazado preocupante de los latidos fetales, prolapso de cordón, desprendimiento de placenta o ruptura de membranas con atrapamiento del feto en situación transversa. Un problema que contribuye ocurre cuando el cervix se “cierra” después del nacimiento del gemelo A. Estas situaciones pueden surgir sorpresivamente, por lo que los recursos para la cesárea inmediata deben estar disponibles.

Cuando el gemelo A está en no vértex, generalmente se requiere cesárea por seguridad.

La versión cefálica externa de un gemelo A podálico no es técnicamente viable. Cuando el gemelo A es podálico y el gemelo B está en vértex o transversa el engatillamiento o colisión de los gemelos es un evento desastroso.

La cesárea en la gestación múltiple presenta desafíos anestésicos y quirúrgicos debido al útero agrandado, la exagerada respuesta fisiológica al embarazo, y el potencial por las presentaciones exóticas de los fetos. La necesidad de una incisión vertical tanto en el útero como en la piel es una consideración especial cuando los gemelos están en posiciones inusuales o entrelazados. Conjoining (Siameses) de los gemelos es un problema raro lejos del alcance de este capítulo, pero siempre se debe considerar si el ultrasonido muestra gemelos “cara a cara” o “espalda con espalda”.

Los gemelos no diagnosticados son raros en áreas donde el ultrasonido es usado frecuentemente. Sin embargo, en la era pre-ultrasonido, tanto como el 50 % de estos gemelos no fueron diagnosticados hasta después del parto del gemelo A. Por ello, cuando no se ha realizado ultrasonido, los profesionales que atienden el parto siempre deben estar alertas por esta posibilidad.

Después del parto, la hemorragia posparto es relativamente común debido a la sobredistensión del útero. Los proveedores deben estar completamente preparados con vía endovenosa, oxitócicos apropiados y con productos sanguíneos fácilmente disponibles.

La resucitación neonatal frecuentemente se requiere debido a la prematuridad o a las muchas complicaciones potenciales de la gestación múltiple. No es poco común que los dos bebés requieran atención simultáneamente. Deben estar disponibles personal y equipos adecuados.

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Resumen Hay seis tipos de mala presentación. Algunas son comunes (presentación occípito posterior, podálica) y algunas son raras (situación transversa, frente, cara, presentación compuesta). El diagnóstico es hecho por una combinación de examen físico e imágenes.

Un alto índice de sospecha es útil al hacer el diagnóstico. Cada tipo de mala presentación tiene sus complicaciones. Los proveedores deben estar alerta no sólo por las complicaciones resultantes del trabajo de parto y expulsivo, sino principalmente por los problemas que pueden ser la causa de la mala presentación en primer lugar.

El parto vaginal puede ser considerado para cuatro de las seis malas presentaciones: presentación occípito posterior, podálica, cara y presentación compuesta. Con la presentación occípito posterior, el proveedor tiene algunas posibilidades de manejo para el parto. Con la presentación podálica, criterios complejos determinan si el parto vaginal puede ocurrir con seguridad.

La versión cefálica externa puede prevenir la presentación podálica en una gestación a término. Un alto grado de destreza y criterio técnico se requieren para un parto seguro en pacientes con malas presentaciones. La gestación múltiple presenta una amplia variedad de retos especiales al proveedor.

Sumario de Recomendaciones Categoría A A las mujeres con presentación podálica quienes reúnen criterios estándar cerca al término del embarazo se les debe ofrecer la posibilidad de versión cefálica externa.9,10,12 La cesárea para el parto de un segundo gemelar sin presentación cefálica todavía no ha demostrado mejora en el pronóstico neonatal.20 Categoría B 37 semanas parece ser la edad gestacional óptima para la ECV.9,10 El parto por cesárea no previene toda la morbilidad neonatal en la presentación podálica.14,15

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Categoría C La conducta en el trabajo de parto y expulsivo en una presentación OP persistente no es marcadamente diferente de aquella con el feto en posición occípito anterior.1 En una rotación OP, la mano debe ser usada en pronación durante la rotación (como cerrando un libro): mano izquierda para OPD y mano derecha para OPI.4 Varios ejercicios y posiciones han sido probadas en un intento de revertir la presentación podálica y no se han encontrado diferencias en el pronóstico entre el grupo de manejo postural y un grupo control.6,7 Cuando se realiza la ECV, las instituciones y personal deben estar disponibles para la realización de una cesárea inmediata.13 No hay evidencia suficiente para recomendar la tocólisis de rutina para ECV en pacientes multíparas.12 En una presentación compuesta, si el brazo prolapsado aparece como el impedimento para el descenso, debe ser elevado suavemente y la cabeza manipulada simultáneamente hacia abajo.1

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H:

PARTO INSTRUMENTADO (PARTO VAGINAL ASISTIDO) James R. Damos, M.D. Traducción: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D. Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)

Objetivos Después de leer este capítulo y asistir al taller, el participante será capaz de: 1. Discutir las indicaciones del vacum extractor y fórceps.

2. Discutir los pre-requisitos para el uso del vacum extractor y del fórceps.

3. Definir los procecimientos de los instrumentos de salida, bajo y medio.

4. Nombrar las partes del vacum extractor obstétrico y del fórceps Simpson.

5. Demostrar el uso apropiado del vacuum extractor y del equipo de fórceps en un maniquí materno-fetal.

Introducción El parto instrumentado, sea con vacum extractor o fórceps, es una destreza importante para manejar el segundo estadío del trabajo de parto. La mayoría de obstetras están entrenados en el uso del vacum y fórceps. Sin embargo, los obstetras se tienden a concentrar en las ciudades grandes y enseñan en centros donde se localizan las unidades de cuidado intensivo neonatales. El 23 % de la población del país vive en zonas rurales. A pesar de los altos gastos en el cuidado de la salud, muchas áreas rurales de los Estados Unidos se encuentran sin acceso adecuado a los servicios básicos maternos. El acceso local al cuidado materno en las comunidades rurales es esencial para mejorar el pronóstico de los nacimientos, proporcionar acceso al cuidado y disminuir los costos.1 (Categoría C) Dos tercios de los proveedores de salud materna en las áreas rurales son médicos de familia o médicos generales. 2 El cuidado de las pacientes obstétricas de bajo riesgo en hospitales pequeños es frecuentemente la primera responsabilidad de estos médicos.

Cada trabajo de parto es un evento dinámico y puede requerir asistencia emergente o electiva. Aún los médicos de familia que realizan su trabajo en áreas más urbanas puede que no dispongan de un obstetra en forma inmediata para asistirlos en una emergencia. Entonces, los médicos que practican el cuidado materno, ya sea en áreas rurales o urbanas, usarán el vacuum extractor, el fórceps, o ambos.

1

Prevención La necesidad de un parto instrumentado se puede reducir con el uso de la posición erecta o lateral, comparada con la posición supina o de litotomía.

Específicamente, el uso de cualquier posición erecta o lateral estuvo asociado con una reducción en la duración del segundo estadío del trabajo de parto, reducción de partos instrumentados, reducción de episiotomías, pero con un pequeño aumento en los desgarros perineales de segundo grado.3 (Categoría A) La presencia continua de una persona de apoyo estuvo asociada con una ligera reducción en la duración del trabajo de parto y redujo la probabilidad de un parto instrumentado.4 (Categoría A)

Instrumentos Los vacum extractor con copa de material de plástico blando (MityVac, Columbia, Kiwi) son actualmente los instrumentos de elección en los casos francos. Ellos han reemplazado largamente la copa de metal rígida del vacuum extractor Malmstrom.

Las copas de metal parecen ser las más apropiadas para los partos difíciles en occípito-posterior, transversa y occípito-anterior. Las copas blandas parecen ser las apropiadas para los partos no complicados que requieren asistencia en el segundo estadío.5 (Categoría A) El curso ALSO® enseña la atención de parto con la copa de material plástico blando del vacum.

Como con el vacum, existen varios tipos de fórceps que son apropiados para los diferentes usos (Piper, Elliott, Kielland, etc). El fórceps Simpson es el más apropiado para las cabezas grandes y moldeadas, son fórceps de uso general, para todos los propósitos, adaptables rápidamente y están disponibles en la mayoría de unidades de trabajo de parto y expulsivo. El curso ALSO ® ha escogido el fórceps Simpson para enseñar el parto de salida (outlet delivery).

Indicaciones y Pre-requisitos para el Parto Instrumentado Las principales indicaciones para el uso del parto instrumentado en el segundo estadío del trabajo de parto se pueden dividir en tres categorías: indicaciones maternas, materno-fetales y fetales.

Indicaciones Maternas 1. Inhabilidad para Pujar (agotamiento materno) Esto ocurre comúnmente cuando el estadio uno o el estadio dos de labor de parto es prolongado. Otros factores asociados con fatiga materna incluyen comenzar a pujar muy temprano en el proceso del trabajo de parto y la ausencia de un acompañante de apoyo durante el trabajo de parto.5,6el manejo del segundo estadio es tan importante como el primer estadio del manejo del cuidado de labor de parto. Existen alguna evidencia de que la taza de partos por cesáreas en el segundo estadio es particularmente más 2

alta en los EE.UU., en comparación a otros países.7 La aumentación en el segundo estadio puede ser una alternativa apropiada en lugar del uso del fórceps o del parto por cesárea.8,9 (Categoría C) Además, si no hay urgencia de pujar en el segundo estadío temprano del trabajo de parto, los profesionales que atienden el parto deben evitar agotar a la madre haciéndola pujar hasta que el descenso del feto aumente su pujo involuntario.

2. Analgesia inducida por drogas (ejem. Anestesia epidural) Esto se refiere a la interferencia de los esfuerzos expulsivos voluntarios de la mujer.6 En mujeres con anestesia epidural, puede ser beneficioso abstener a la madre del pujo activo hasta que el vértex se encuentre en el introito.

3. Fracaso en el descenso, debido a resistencia de los tejidos blandos.

4. Enfermedad Materna La maniobra de valsalva puede estar contraindicada en casos de enfermedad cardiorrespiratoria o de enfermedad intracraneana, requiriéndose del uso de instrumentación en el segundo estadío.

5. Hemorragia Las pacientes que se encuentren en las primeras tres categorías arriba mencionadas, pueden desarrollar un segundo estadío prolongado.

La tabla 1 contiene los intervalos aproximados para un segundo estadío prolongado. Cuando estos intervalos se exceden, se puede indicar un parto asistido o instrumentado.10 (Categoría C) Tabla 1. Intervalos para definir el Segundo Estadío Prolongado Paridad

Sin Anestesia Regional

Con Anestesia Regional

Nulípara

2 horas

3 horas

Multípara

1 hora

2 horas

Indicaciones Materno-Fetales 1. Desproporción céfalopélvica relativa (pelvis ósea-desproporción fetal) 2. Mala posición (occípito-posterior ú occípito-transversa) 3. Mala presentación (cara – sólo fórceps) Indicaciones Fetales 1.

2.

Cualquier condición que hace que la permanencia del feto en el útero durante el segundo estadío del trabajo de parto sea inseguro.

Trazados de la frecuencia cardiaca fetal preocupantes (sufrimiento fetal)

3

Prerrequisitos Para el Parto Instrumentado Deben existir algunas condiciones antes de intentar el parto instrumentado. 11 (Categoría C) Estas son: 1.

2.

3.

4.

5.

Presentación en vértex de la cabeza Dilatación completa del cervix Ruptura de membranas Ausencia o no conocimiento de desproporción céfalopélvica severa La voluntad de abandonar el procedimiento si no va bien.

Definiciones El encajamiento se define como el pasaje del diámetro biparietal de la cabeza fetal a través del plano de la entrada pélvica (pelvic inlet). La evidencia clínica de encajamiento en el examen, por definición, es cuando el borde que guía el cráneo del feto está en o debajo de las espinas isquiáticas. La distancia entre las espinas isquiáticas y la entrada pélvica comúnmente se cree que es más grande que la distancia entre el borde guía del cráneo fetal y el diámetro biparietal. Sin embargo, después de un trabajo de parto intenso, el cráneo fetal se puede elongar y moldear con la formación de caput.

La estación cero no prueba el encajamiento, especialmente con una presentación posterior o un grado grande de moldeamiento. 12 Los clínicos pueden mejorar su estimado clínico de encajamiento al sentir cuánto más de la cabeza fetal está sobre el nivel superior de la sínfisis del pubis con la mano abdominal.

Cuando la cabeza fetal está “simplemente encajada”, la cabeza (usualmente el sincipucio) puede palparse con los dedos solamente de un lado. El occipucio puede no ser palpado sobre el borde superior de la sínfisis del pubis. La cabeza está profundamente encajada cuando ni el sincipucio ni el occipucio son palpables sobre el borde superior de la sínfisis del pubis. Sin embargo, pueden existir variaciones entre observadores.

Debido a las dificultades clínicas de las estimaciones en el encajamiento y la confusión alrededor de la terminología de las estaciones para la aplicación de instrumentos medios, el Comité de Medicina Materno y Fetal del Colegio Americano de Obstétras y Ginecólogos ha reclasificado los instrumentos de parto como sigue:13 1.

Fórceps o vacum de salida (Outlet fórceps or vacuum) – El cráneo fetal ha llegado al piso pélvico. El cuero cabelludo es visible entre contracciones.

La sutura sagital está en el diámetro ántero-posterior o en la posición

4

2.

3.

occípito-anterior o posterior derecha o izquierda, pero no más de 45 grados de la línea media.

Fórceps o vacum bajo – El borde guía del cráneo fetal está en estación +2 en centímetros o más. La cabeza no está en el piso pélvico. Las rotaciones se dividen en 45 grados o menos y más de 45 grados.

Fórceps o vacum medio – La cabeza está encajada, pero el borde guía del cráneo está encima de la estación +2 en centímetros.

*NOTA: El término “fórceps o vacuum alto” ha sido eliminado.

Sólo aquellos médicos entrenados en el uso de los instrumentos de aplicación media deben usar el instrumento. Los médicos que carecen de la destreza en la aplicación del fórceps medio o vacum medio y en la rotación es mejor aconsejarles que procedan a una cesárea.

Vacum Extractor En muchas regiones del país, el vacum extractor se ha convertido en el instrumento preferido cuando hay indicación de un parto asistido. Dependiendo de la experiencia del cirujano, el vacum extractor rivaliza con el fórceps en seguridad y eficacia.14 (Categoría C) Las copas extractoras de material plástico blando pueden minimizar el trauma de la madre y el recién nacido cuando se compara con el fórceps. Las copas de metal dirigen los problemas rotacionales y pueden proporcionar mayor tracción, sin embargo, también incrementan el riesgo de un trauma serio en el cuero cabelludo. El uso de las copas de metal requiere de entrenamiento y experiencia.5 (Categoría A) Las copas extractoras de plástico son sencillas de armar, y son una elección excelente para las posiciones OA y OP bajas o de salida.

El vacum extractor es más fácil de aplicar y se cometen menos errores en su aplicación. El vacum extractor es autodirigido y permite la autorotación. Es apropiado para las posiciones occípito posterior y occípito transversa cuando es aplicado posteriormente y promueve la flexión. El vértex es entonces jalado hacia abajo contra el piso pélvico y puede ocurrir la autorotación a la posición occípito anterior cuando el bebé encuentra su mejor plano para el parto. El vacum aplica menos fuerza a la cabeza fetal, requiere menos anestesia y resulta en menores laceraciones vaginales y cervicales. Finalmente, el vacum extractor puede reducir la frecuencia de la episiotomía, laceración, desgarro del esfínter anal si se compara con el fórceps.15,16 (Categoría C)

Aplicación del Vacuum Para el principiante, el acrónimo ABCDEFGHIJ, desarrollado por el Dr. J. Bachman en 1989, y modificado aquí puede ser de utilidad. 17 A = (Ask for help) Pida ayuda, (Address the Patient) Dirija a la paciente, (and is Anestesia adequate?) Y ¿Es adecuada la Anestesia? Usualmente todo lo que se necesita es anestesia local.

5

B = (Bladder empty). Vejiga vacía.

C = (Cervix must be completely dilated). El cervix debe estar completamente dilatado.

D = (Determine position and think shoulder dystocia).Determine la posición y piense en la distocia de hombros. Revise la nemotecnia HELPERR Es importante determinar la posición de la cabeza fetal a lo largo del primer estadío del trabajo de parto. La dificultad para hacer esta determinación se incrementa durante el estadío dos del trabajo de parto, cuando se desarrolla caput en la cabeza fetal. Para determinar la posición, uno debe recordar que: 1. La fontanela anterior es más grande y en forma de cruz.

2. La fontanela posterior es más pequeña y en forma de Y. 3. El clínico puede sentir una oreja y ver hacia que lado se dobla.

4. El moldeamiento debe ser evaluado cuando se piensa acerca de una distocia. Frecuentemente el moldeamiento es una indicación de la extensión de la compresión de la cabeza fetal y se puede dividir en leve, moderada y severa. Si los huesos parietales están tocando pero no traslapan la sutura sagital, el moldeamiento es leve. Si los hueos parietales están traslapando pero pueden reducirse fácilmente a la posición normal por la presión del dedo, se dice que el moldeameinto es moderado. El moldeamiento severo existe cuando el traslapamiento de los huesos no se puede reducir. 12 Si el moldeamiento severo está presente, como frecuentemente se encuentra en las cabezas deflexionadas y en asinclitismo, las fuerzas adicionales creadas al aplicar el vacuum extractor, en algunos casos, pueden aumentar el riesgo de daño intracraneal.18 E = (Equipment and Extractor ready). Equipo y extractor listos. Estos deben estar listos y un asistente debe estar a la mano.

F = (Apply the cup over the sagittal suture and in relation to the posterior Fontanel). Aplique la copa sobre la sutura sagital y en relación a la fontanela posterior.

Cuando se aplica la copa, la aplicación de la tracción debe promover la flexión.

La flexión de la cabeza trae como resultado la presentación del diámetro más pequeño de la cabeza fetal a la pelvis. La flexión completa de la cabeza existe cuando el diámetro mentovertical señala en dirección al eje pélvico. El diámetro mentovertical sale de la sutura sagital aproximadamente a 3 centímetros frente a la fontanela posterior. Este “punto de flexión” (F) es un punto de referencia cuando se aplica el vacum.9 Entonces, la copa se debe aplicar aproximadamente

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a 3 centímetros frente a la fontanela posterior. En la práctica, esto ocurrirá cuando el centro de la copa se sobrepone en el punto de flexión y el borde de la copa está sobre la fontanela posterior. Varios estudios han demostrado que la separación de la copa blanda ocurre en el 28 á 46 % de las veces. 19,20,21 El desprendimiento de la copa blanda puede ocurrir debido a una técnica de tracción inadecuada, una inadecuada presión del vacum, atrapamiento de tejido materno, un electrodo en el cuero cabelludo que está en el camino y/o aplicación incorrecta del vacuum que posteriormente promueve la deflexión de la cabeza. 22 El daño del cuero cabelludo puede ocurrir por el desprendimiento súbito de la copa. Entonces, el punto de flexión es un punto de importancia a destacar.

El vértex es limpiado de la sangre y líquido. Se extienden los labios (labia) y la copa es comprimida e insertada. Un dedo barre alrededor de la copa para asegurar que ningún tejido materno está atrapado debajo de la copa. Las agujas son calibradas en un área amarilla y verde. La aguja del manómetro debe estar en el área amarilla entre las contracciones y en el área verde durante las contracciones (usualmente aproximadamente 10 y 50 unidades de Hg, respectivamente).

G = (Gentle traction). Tracción delicada. La tracción se debe aplicar en los ángulos correctos al plano de la copa, la cual automáticamente estará en el eje correcto de tracción. El eje de tracción es el medio más eficiente de progreso efectivo; el mayor progreso ocurrirá con la menor cantidad de fuerza aplicada.

No se deben aplicar movimientos de balanceo o de torsión al dispositivo del vacum; solamente se debe usar una presión continua en la línea del canal del parto con la finalidad de evitar el trauma al nacimiento del neonato. 22 (Categoría C) Mientras la cabeza fetal esté contenida debajo de la sínfisis y se empieza a extender, el mango del vacum se elevará de la posición aproximadamente horizontal a casi vertical. Si el eje está doblado o se aplica una fuerza de rotación, el sello del vacum probablemente se romperá. Como se menciona arriba, si la copa no ha sido correctamente aplicada sobre el punto de flexión, es probable que el sello del vacum se rompa.

En la mayoría de casos la tracción se debe aplicar sólo durante las contracciones. Una excepción a esta regla puede ser una condición más urgente, tal como el tono cardiaco fetal preocupante, donde la tracción puede necesitarse aún sin contracciones para lograr el parto rápido. Esto se realiza mejor en la ausencia de desproporción céfalopélvica.

H = (Halt traction) Suspenda la tracción cuando la contracción ha terminado y reduzca la presión a 10 unidades disparando la válvula del vacum. Repita el ciclo cuando se inicie la siguiente contracción. Algunos clínicos experimentados defienden coger el vértex hacia abajo entre las contracciones. La idea es progresar cuando hay una contracción y luego mantener al bebé ahí, no permitiendo que se deslice hacia arriba entre contracciones. Para hacer esto, se requiere mantener la presión dentro del área verde de la esfera en 50 unidades.

No hay datos que sostengan o refuten esta práctica. No se han demostrado diferencias en los resultados (tiempo de expulsivo, falla del método, laceraciones

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maternas, extensión de la episiotomía, incidencia del céfalohematoma y pronóstico del neonato) con la reducción intermitente de la presión del vacum o intentos de prevenir la pérdida de la estación.23 (Categoría A) Suspenda el procedimiento si se ha desenganchado de la copa, ha “estallado” 3 veces o no ha habido progreso en 3 pujos consecutivos (recuerde el número tres).22,24 (Categoría C) En ensayos publicados randomizados y controlados, se ha sugerido no realizar una aplicación de más de 20 minutos de duración total.22,24 (Categoría C) La proporción de daño fetal se incrementa significativamente entre los 11 y 20 minutos de duración de la aplicación, comparado con menos de 10 minutos.25 Sea cauto al intentar el fórceps después de haber fracasado con el vacum. Sólo un cirujano hábil debe hacer el intento de un parto con fórceps después que ha fallado el vacum. Se pueden lograr partos exitosos debido a una mayor cantidad de tracción que se puede aplicar con el fórceps. Si un cirujano suficientemente hábil no está disponible, el parto por cesárea sería una mejor elección.

I = (Evaluate for Incisión for episiotomy when the head is being delivery). Evalúe por una incisión de episiotomía cuando se está produciendo la salida de la cabeza. Algunos médicos defienden la episiotomía en el parto asistido mientras que otros no. El vacum no toma espacio adicional, por lo tanto, no requiere de episiotomía por sí mismo. El vacum puede asociarse con la distocia de hombros, o un parto difícil.

J = (Remove the vacuum cup when the Jaw is reachable). Remueva la copa del vacum cuando la mandíbula se encuentre al alcance.

Desventajas del Vacum Pueden ocurrir varias desventajas cuando se usa el vacum: 1.

2.

3.

La tracción puede tener efecto sobre el parto en situaciones de emergencia sólo cuando hay cooperación de la paciente pujando y/o hay una desproporción céfalopélvica mínima. Consecuentemente, el parto puede tomar más tiempo que usando el fórceps.

Es necesaria una tracción apropiada en los ángulos correctos al plano de la copa del vacum y en los ejes de tracción, para evitar perder el vacum.

Hay un pequeño aumento en la incidencia de céfalohematoma. Se ha encontrado que los factores pre-parto predisponen a la formación de céfalohemnatoma neonatal, incluso aumentando el asinclitismo y el tiempo de aplicación del vacum para el parto excediendo los 10 minutos.25 (Categoría C)

Advertencia de la FDA En Mayo de 1998 una advertencia pública fue publicada recomendando prudencia a los proveedores del cuidado de la salud cuando usen los 8

dispositivos de vacum en los partos asistidos.26 Esta advertencia declara, “En los últimos 4 años, la FDA ha recibido informes sobre 12 muertes y 9 daños serios entre los recién nacidos en quienes se utilizaron aparatos de vacum durante el parto asistido, un promedio de 5 eventos por año. Por el contrario, en los últimos 11 años se informaron de 4 muertes y 5 daños serios, menos de 1 acontecimiento por año.” Parte, pero no todo, de este incremento en 5 veces se puede explicar por el incremento en su uso. Basados en los datos entre 1989 á 1995, se estima que el uso del vacum en los partos asistidos se ha incrementado de 3.5 % de todos los partos a 5.9 %.

Un tipo de complicación informada que amenaza la vida es el hematoma subgaleal. Esto ocurre cuando las venas emisarias están dañadas y la sangre se acumula en el espacio potencial entre la galea aponeurótica y el periostio del cráneo.27 Los signos de hematoma subgaleal incluyen hinchazón difusa de la cabeza que puede cambiar dependiendo del reposicionamiento de la cabeza del bebé. Esta hinchazón sangra fácilmente a la palpación y puede ser lo suficientemente significativa para resultar en un shock hipovolémico. Se trata con un vendaje compresivo y reemplazo del volumen requerido.

El hematoma subgaleal es diferente al céfalohematoma, que es una colección de sangre que se acumula bajo el periostio del hueso del cráneo (usualmente el parietal) y es característico que se limite a la extensión del hueso craneal.

La hemorragia intracraneal (subdural, subaracnoidea, intraventricular y/o hemorragia intraparenquimal) pueden también amenazar la vida. Los signos de la hemorragia intracraneal incluyen convulsiones, letargia, obnubilación (obtundation), apnea, fontanela abombada, hiporexia, irritabilidad aumentada, bradicardia y/o shock.28 Entonces, el vacum no es un procedimiento inocuo y uno debe usar el vacum cuando existan indicaciones y prerrequisitos. La aplicación apropiada del vacum es esencial.

Contraindicaciones en el Uso del Vacum 1.

Prematuridad – El uso del vacum extractor generalmente es considerado inapropiado antes de las 34 semanas de gestación, debido al riesgo de hemorragia intraventricular.22 (Categoría C) Sin embargo, dos estudios de caso-control retrospectivos y pequeños, demostraron que el uso del jebe de silicona del vacum, usado en el parto asistido, para pesos fetales promedio de 1739 gramos y 2080 gramos, parece no estar asociado con un aumento en el riesgo de hemorragia periventricular o intraventricular u otro tipo de complicaciones neonatales. La vasta mayoría de estos casos se realizaron para trazados preocupantes de frecuencia cardiaca fetal. 28,29 Se debe garantizar estudios posteriores con un diseño prospectivo y tamaño de muestras más grandes antes que se pueda defender el uso seguro de los jebes de silicona en fetos prematuros.

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2.

Presentación podálica, cara, frente o situación transversa.

3.

Dilatación cervical incompleta – Excepciones a esto son el segundo gemelar en vértex, bebés pequeños, un parto urgente debido a latidos fetales preocupantes (sufrimiento fetal) o hemorragia. Esto debe ser hecho solamente por médicos experimentados.

Desproporción céfalopélvica verdadera – En realidad, este diagnóstico frecuentemente es hecho después que el ensayo con vacum ha resultado en un parto fallido. Uno debe ser cauto cuando aplica el vacum a un bebé macrosómico que se presenta en una estación más alta.

4.

5.

Cabeza no encajada.

6.

Parto que requiere excesiva tracción – El vacum es autolimitado en la cantidad de tracción.

Cuidado Post-Vacuum Tanto la madre como el recién nacido deben ser examinados por evidencia de trauma al nacimiento. Han ocurrido casos de enfisema del cuero cabelludo en el neonato después de la aplicación de vacum extractor, cuando la copa se ha aplicado sobre el sitio del electrodo o si previamente se había realizado una muestra del cuero cabelludo. El enfisema se resuelve dentro de la primera semana sin complicaciones. La formación de un caput localizado o un pequeño céfalohematoma dura de 10 minutos á 1 semana, usualmente desapareciendo dentro de las primeras 24 á 48 horas después del parto. El recién nacido debe ser vigilado estrechamente por hiperbilirrubinemia y hematoma subgaleal, debido a que hay una incidencia ligeramente aumentada después del vacuum extractor. Está indicado dejar un informe escrito del procedimiento en la historia clínica. Un ejemplo del informe operatorio se incluye en la figura 1.

Figura 1. Informe Operatorio después del Parto Instrumentado Diagnóstico Pre-operatorio – Segundo estadío prolongado con agotamiento materno.

Diagnóstico Posoperatorio - Segundo estadío prolongado con agotamiento materno. Parto vaginal a término de bebé masculino, peso al nacer 8 libras 6 onzas, apgars 9 y 9.

Operación – Vacum extractor de salida.

Historia – primigrávida de 20 años de edad, con 39 y 4/7 semanas con edad gestacional confiable, con ultrasonido temprano, admitida en trabajo de parto espontáneo, membranas intactas, no sangrado vaginal, signos vitales estables.

Riesgos prenatales – fumadora. Una tira de monitoreo fetal de 20 minutos a la admisión fue normal.

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Primer estadío – 16 horas 32 minutos. Trabajo de parto espontáneo hasta completar la dilatación cervical. Ruptura artificial de membranas (AROM) 6 horas previas al parto, líquido claro. Analgesia con 100 microgramos de fentanil 2 veces.

Segundo estadío – 2 horas 22 minutos. Después de pujar 2 horas en el segundo estadío, la paciente estuvo agotada con signos vitales estables. El tono cardiaco fetal fue normal con auscultación Doppler intermitente, de acuerdo a la guía ACOG. Se ofreció información sobre el vacum extractor a la paciente y al padre.

Los riesgos y beneficios del vacum fueron previamente discutidos en el consultorio previo al parto.

Procedimiento – No se usó anestesia regional. La vejiga fue vaciada con un catéter recto. Al examen, el cervix estaba completamente dilatado y la posición del feto era anterior directa, estación +3. La copa del vacuum fue aplicada con el centro de la copa sobre el punto de flexión y el borde de la copa sobre la fontanela posterior. Un dedo aseguró que ningún tejido materno estaba atrapado debajo de la copa. Se aplicó presión de 10 unidades y nuevamente, un dedo se aseguró de no haber cogido tejido materno. Durante una contracción, la presión fue elevada a 50 unidades y se aplicó una tracción moderada en la línea con el eje pélvico. Con 2 pujos, ocurrió el parto de un recién nacido de 8 libras y 6 onzas, con apgars 9 al minuto, y 9 a los 5 minutos. No fue necesario realizar episiotomía.

Tercer estadío – 10 minutos. Se administró 10 unidades de pitocin intramuscular después de la salida del hombro anterior. La placenta salió intacta y espontáneamente, el cordón presentó 3 vasos, la pérdida sanguínea fue menor a 500 cc, no se observó desgarro o trauma materno.

Fórceps El fórceps Simpson consiste en 2 partes o ramas que se traban, llamadas “derecha” e “izquierda”, de acuerdo al lado de la pelvis materna en donde se colocan cuando son aplicadas. Cada fórceps tiene un mango, una extremidad, una cerradura, una paleta. El extremo distal de la paleta es llamado la punta, y el lado más cercano a la extremidad es el talón de la paleta. Las paletas son curvas en el lado interno medial, produciendo la curva cefálica que conforma la cabeza fetal. Los bordes superiores e inferiores de las paletas se curvan de tal modo que reproducen la curva pélvica, que entra a la concavidad del sacro y conforma la pelvis materna.

Para los principiantes, el acrónimo ABCDEFGHIJ es usado nuevamente: A = (Ask for help, Address the Patient, and is Anestesia adequate?) Pida ayuda, Dirija a la Paciente y, la Anestesia es adecuada? Un bloqueo epidural o pudendo son más efectivos; se puede considerar anestesia local.

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B = (Bladder empty?) La vejiga está vacía? Asegúrese que la vejiga no esté llena pues esto puede conducir a distocia y también puede conducir a daño vesical con el instrumento de parto. Si se requiere, realice una cateterización recta.

C = (Cervix must be completely dilated) El cérvix debe estar completamente dilatado.

D = (Determine position of the fetal head) Determine la posición de la cabeza fetal. Piense en la distocia de hombros.

E = (Equipment ready ) Equipo listo (succión, clamp umbilical, mesa de instrumentación, etc).

F = (Forceps ready). Fórceps listo. Muchos proveedores cubrirán las paletas del fórceps con jabón quirúrgico para su fácil aplicación.

Las 2 paletas de fórceps se deben articular y levantar hacia el introito vaginal por el cirujano exactamente en la posición y actitud que estarán después de ser aplicados. Luego las paletas son desarticuladas y la paleta izquierda es tomada por la mano izquierda. El fórceps izquierdo es aplicado primero bajo condiciones usuales. Se coge con la mano izquierda como asiendo un lápiz y es aplicado al lado izquierdo de la pelvis materna, y también al lado izquierdo del bebé. La curva cefálica debe ser introducida hacia la vulva y con la extremidad en vertical a medida que se inicia la aplicación.

La paleta es aplicada al lado izquierdo de la cabeza fetal (en posiciones occípito anteriores) normalmente insertando 2 dedos de la mano derecha profundamente en la parte pósterolateral de la vagina para proteger los tejidos vaginales maternos y guiar la paleta a su posición. El pulgar derecho en el talón de la paleta es usado para aplicar la fuerza actual de aplicación de la paleta izquierda en vez de que sea la mano izquierda en el mango o la extremidad del fórceps.

De hecho, la paleta del fórceps se desliza casi sin esfuerzo en su sitio mientras el mango del fórceps cae abajo en un arco largo lateral al lado de la pierna derecha de la madre.

El mango del fórceps derecho es entonces cogido durante la inserción y es aplicado al lado derecho de la cabeza fetal y del lado derecho materno con la mano izquierda protegiendo la pelvis derecha materna y guiando la paleta a su posición. La cerradura se debe articular si las paletas están correctamente aplicadas. A veces es de ayuda deprimir los mangos ligeramente para lograr que las cerraduras se junten.

Los siguientes son puntos para verificar lo adecuado de la aplicación: a. La fontanela posterior debe estar a la mitad entre las extremidades y 1 centímetro por encima del plano de las extremidades. Esto asegura la flexión apropiada de la cabeza para presentar el diámetro más estrecho a

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la pelvis. Si la fontanela posterior está más alta que 1 centímetro sobre el plano de las extremidades, entonces la tracción causará la extensión de la cabeza, presentará a la pelvis el diámetro mayor y hará más difícil el parto. b. Las fenestraciones deben apenas palparse y no deben admitir más que la punta del dedo. Si se siente más que la punta del dedo, entonces las paletas no están insertadas a la distancia suficiente para estar debajo de la eminencia malar del feto y se introducirá en las mejillas fetales causando una lesión potencial. c. La sutura lamboidal debe estar encima y equidistante de la superficie alta o superior de cada paleta. Esto asegura que la sutura sagital esté en la línea media entre las paletas, donde debe estar para asegurar la aplicación apropiada del fórceps.

Para resumir, esté seguro que los fórceps están aplicados correctamente pensando en (“position for safety”) posición para seguridad (“p” fontanela posterior, “f” fenestraciones, “s” suturas: lamboidal y sagital).

G = (Gentle traction) Tracción delicada (Maniobra de Pajot). El canal del parto presenta curvas desde la entrada hasta la salida de la pelvis y la curva usualmente es descrita como un arco o la figura de una J cuando se ve desde una proyección sagital. Para el cirujano, durante el parto con fórceps, la curva se inicia en dirección hacia abajo, luego se barre en un arco largo hacia el cirujano, completando una vuelta de casi 180 grados, dependiendo de la estación inicial de la cabeza. La dirección de la tracción de las paletas del fórceps deben estar siempre en el mismo eje a medida que la pelvis se curva para cualquier estación dada de la cabeza.

Este es el concepto de tracción de eje.

La maniobra de Pajot consiste en tener una de las manos del cirujano jalando los mangos del fórceps en la misma dirección que se extienden los mangos hacia fuera y lejos de la madre. La otra mano debe ser colocada en la extremidad sea desde arriba o desde abajo y ejercer un jalón hacia abajo. Entonces, hay 2 vectores de fuerza, uno casi horizontal hacia fuera y otro, casi vertical hacia abajo. Estos vectores se suman hacia una dirección de fuerza que es hacia fuera y hacia abajo. Cuando el feto se encuentra en estación +3, esta fuerza hacia fuera y abajo estará en el eje de tracción y traerá la cabeza hacia abajo, debajo de la sínfisis.

De esta manera, la tracción completará la parte baja de la curva pélvica.

Después de que la cabeza haya descendido debajo de la sínfisis, el eje de tracción empieza a contener hacia arriba a medida que la cabeza empieza a extenderse o contenerse arriba debajo de la sínfisis.

H=

(Handle elevated to follow de “J” shaped pelvis curve). Suspenda la elevación para seguir la forma de “J” de la curva pélvica. Finalmente, si los fórceps no son removidos antes de completar el parto, las extremidades estarán verticales, o más que verticales a medida que la cabeza se extiende arriba y afuera de la salida.

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I=

(Evaluate for Incisión, or episiotomy, when the perineum distends). Evalúe por una Incisión, o episiotomía, cuando se distienda el periné. Algunos médicos defienden la episiotomía en los partos instrumentados. El fórceps Simpson tiene sus extremidades o ramas separadas, de manera que pone más presión en el periné, pero también permite al operador cortar una episiotomía a través de la separación de sus extremidades.

J=

(Remove forceps when Jaw is reachable). Remueva el fórceps cuando la mandíbula esté al alcance.

Los fórceps son removidos en el orden inverso de su aplicación. La paleta derecha se remueve primero siguiendo la curva de la paleta, arriba y sobre la cabeza, anteriormente. Luego se remueve la paleta izquierda de una forma similar. La remoción puede realizarse antes que la cabeza esté completamente afuera, para disminuir la tensión del periné.

Cuidado Post-Fórceps Después del parto del recién nacido, es esencial un examen cervical y vaginal cuidadoso para descartar laceraciones. Los proveedores deben también estar preparados para manejar la hemorragia posparto.

El recién nacido debe ser examinado por evidencia de trauma al nacimiento (fractura de clavícula, céfalohematoma, laceraciones-abrasiones, parálisis del nervio facial, etc). Los recién nacidos usualmente tienen “las marcas del fórceps” visibles. Estas son benignas y usualmente desaparecen en 1 día ó 2. Deben ser revisadas cuidadosamente, porque ellos proporcionan evidencias de la precisión en la aplicación.

En el primer día posparto, se debe preguntar a la madre acerca de sus percepciones sobre la necesidad del fórceps y cómo se llevó a cabo el parto. Se debe aclarar cualquier idea equivocada que ella pueda tener acerca del parto.

Se debe completar un reporte operatorio escrito y detallada, de la misma manera que en el vacum.

Elección del Instrumento La elección del instrumento dependerá principalmente de la experiencia del cirujano. Como se afirma más arriba, el vacum es más fácil de aplicar. El vacum en el parto asistido le enseña al clínico a seguir la curva pélvica. Se aplica menos fuerza a la cabeza fetal aunque esto puede ser una responsabilidad cuando es esencial un parto rápido. El vacum también requiere menos anestesia y resulta en pocas laceraciones vaginales y cervicales. Algunos estudios muestran una menor incidencia de desgarro del esfínter anal con la aplicación del vacum comparada con el fórceps. El vacum se puede aplicar cuando el cirujano no está completamente seguro de la posición de la cabeza. Es

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probablemente el instrumento más adecuado para los proveedores que harán solamente pocos partos asistidos cada año.

El fórceps puede efectuar un parto más rápido y entonces puede ser el instrumento preferido en una emergencia. Además, el fórceps se puede usar con malas presentaciones, como las presentaciones de nalgas y cara. El fórceps también es usado por clínicos experimentados para las rotaciones.

Un estudio comparativo randomizado de parto con vacum versus fórceps que evaluó a los niños a los 9 meses de edad no encontró diferencias estadísticamente significativas en los 2 grupos con respecto a la circunferencia de la cabeza, peso, proporción circunferencia de la cabeza-peso, audición o visión.27 La incidencia de trauma severo al nacimiento después de un parto asistido se está evaluando. El riesgo más bajo de daño fetal se ha encontrado en los recién nacidos de parto espontáneo. Un riesgo intermedio se observó en aquellos bebés nacidos por fórceps y vacum extractor únicamente o para los partos por cesárea durante el trabajo de parto. El riesgo más alto de daño fetal se reportó en aquellos bebés que nacieron de un parto donde se combinó el fórceps y el vacum extractor o que nacieron por cesárea luego de un parto instrumentado fallido. No hubo diferencia en el resultado entre el parto por vacum y el fórceps versus parto por cesárea durante el trabajo de parto. 30 La tasa de daño fetal entre los bebés nacidos por cesárea antes del trabajo de parto no fue más alta, sugiriendo que el factor común de riesgo para la hemorragia intracraneal es el trabajo de parto anormal.30

Resumen La incidencia del parto vaginal asistido se estima que es 10 a 15% en los Estados Unidos. Todos los proveedores que atienden el trabajo de parto y expulsivo deben estar familiarizados con el vacum y fórceps, incluyendo las indicaciones, complicaciones y cómo documentar apropiadamente cualquier procedimiento operatorio vaginal. Aunque el uso del vacum y forceps es seguro en la mayoría de las circunstancias, existen controversias acerca de su uso en relación a los resultados fetales adversos, tales como la hemorragia intracraneal.

En muchos casos, el factor de riesgo común para la hemorragia intracraneal es el trabajo de parto anormal. En este capítulo se discutieron los prerrequisitos del parto vaginal instrumentado, se bosquejaron definiciones estándar y se describieron los instrumentos y su uso aceptado.

Sumario Tabla de Recomendaciones Categoría A La anestesia epidural está asociada con un primer y segundo estadíos del trabajo de parto más prolongados, una incidencia mayor de malas posiciones fetales, uso de oxitocina y parto vaginal asistido.6

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La presencia continua de una persona de apoyo fue asociada con una leve reducción en el tiempo del trabajo de parto y redujo la probabilidad de parto vaginal asistido.4 El uso de una posición erecta o lateral fue asociado con una reducción en la duración del segundo estadío del trabajo de parto, número de partos asistidos y episiotomías, pero un pequeño incremento en los desgarros perineales de segundo grado.3 El uso del vacum extractor está asociado con menos trauma materno que el forceps. El vacum extractor fue asociado con un incremento en céfalohematoma y hemorragia retiniana neonatal. La lesión neonatal seria fue rara con cualquiera de estos instrumentos.14 No se han encontrado diferencias en los resultados (tiempo del expulsivo, falla del método, laceraciones maternas, extensión de la episiotomía, incidencia de céfalohematoma y pronóstico neonatal) ha sido demostrada con reducción intermitente en la presión del vacum o intentos de evitar la pérdida de la estación.22 Las copas blandas parecen ser apropiadas para partos no complicados, requiriendo de asistencia en el segundo estadío. Las copas de metal parecen ser más convenientes para los expulsivos en posiciones occípito posterior, transversa, y el parto en posición occípito anterior difícil.5 Categoría C Es esencial el acceso local al cuidado materno en las comunidades rurales para mejorar los resultados de los nacimientos, proporcionar acceso al cuidado y los costos más bajos.1,2 Cuando se exceden los intervalos del segundo estadío prolongado, está indicado el parto asistido.10 La extracción con vacum en embarazos menores a las 34 semanas necesita mayores estudios por el riesgo de hemorragia intraventricular.10 Movimientos de balanceo o torsión no deben ser aplicados al vacum, sólo debe usarse tracción continua en la línea del canal del parto para evitar traumas al nacimiento al neonato. 10 Con el uso del vacum, el cirujano debe detener el procedimiento si la copa se suelta hasta en tres ocasiones o no ha habido progreso en tres tracciones consecutivas. 22,24 Se recomienda que el tiempo total de aplicación del vacum extractor no sea mayor a 20 minutos. 22,24 La proporción de daño fetal aumenta significativamente entre los 11 a 20 minutos de duración, comparado a menos de 10 minutos.25

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Hay un pequeño incremento en la incidencia de céfalohematoma con el uso del vacum. Se ha encontrado que los factores preparto predisponen la formación del céfalohematoma neonatal incluso aumentando del asinclitismo y el tiempo de aplicación del vacum que supera los 10 minutos.25

Tributo: Este capítulo es en honor a John Damos Sr., quien murió repentinamente el 1 de febrero de 1999, durante mi última reunión de ALSO ® en San Antonio, Texas.

Fue John Damos, un pequeño propietario de un restaurante urbano, quien siempre tenía comida gratis para los pobres y oídos para escuchar a las personas problemáticas, y mi madre, Lorraine Damos, una enfermera, los cuales me enseñaron el valor del trabajo pesado, la dedicación, fidelidad, y compasión por los menos privilegiados.

James R. Damos, M.D.

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I.

DISTOCIA DE HOMBROS

Bob Gobbo, M.D. Elizabeth Baxley, M.D. Traducción: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D. Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)

OBJETIVOS Al final de esta conferencia - discusión y taller - los participantes serán capaces de: 1.

Enumerar los factores de riesgo de la distocia de hombros.

2.

Utilizar un abordaje sistemático del manejo de la Distocia de Hombros usando la mnemotecnia HELPERR.

3.

Demostrar las maniobras apropiadas para reducir la distocia de hombros usando el maniquí materno fetal.

INTRODUCCION En la Sala de Partos todos están cansados pero motivados; el largo proceso del nacimiento pronto será completado. Después de 02 horas de pujar, la cabeza del neonato se aprieta contra el periné y se espera que los hombros se acomoden y salgan, pero no hay ningún movimiento. Usted trata de facilitar la salida del hombro anterior con asistencia suave, pero la cabeza parece que se retrae hacia el canal del parto. El hombro anterior esta atracado y obstruido por el hueso púbico de la pelvis materna. Usted se da cuenta que está tratando con una distocia de hombros.

El ambiente de la sala cambia de excitación y expectación a uno lleno de confusión, ansiedad y temor. En esta situación de emergencia se requiere de una atención centrada en la calma. Es esencial que usted realice las maniobras para liberar el hombro impactado con destreza, y que dirija los esfuerzos de atención del personal en forma efectiva.

DEFINICION La distocia de hombros es definida como el impacto del hombro anterior contra la sínfisis pubiana materna después que la cabeza fetal ha salido, y ocurre cuando el diámetro biacromial (ancho de los hombros) excede el diámetro del estrecho superior de la pelvis. En los intentos para estandarizar ésta definición algo subjetiva y en los criterios para establecer este diagnostico, se ha tomado en cuenta el intervalo de tiempo de salida de la cabeza-al-cuerpo igual o mayor a 60 segundos, o el uso de cualquier procedimiento auxiliar para llevar a efecto el parto.

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Incidencia La incidencia total de la distocia de hombros varía, basándose en el peso fetal; ocurre en el 0.3% a 1% de los neonatos con un peso al nacimiento de 2500 a 4000 gramos, y aumenta en un 5 a 7 % en fetos que pesan 4000 - 4500 gramos. Más del 50 % de las distocias de hombros ocurren en fetos con un peso normal al nacimiento y no pueden preverse.

Factores de Riesgo Un número de factores prenatales e intraparto han sido asociados con un aumento en la incidencia de la distocia de hombros. Los factores prenatales asociados incluyen distocia de hombros previa, diabetes gestacional, embarazo postmaduro (embarazo prolongado), macrosomía, baja talla materna, y anatomía pélvica anormal. Los signos de peligro intraparto que deberían señalar una distocia de hombros potencial son fase activa prolongada del primer estadío de labor de parto, segundo estadío prolongado con “cabeza flotante”, y uso de forceps o vacuum para efectuar el parto.

El parto vaginal sea con vacuum o forceps lleva un riesgo significativo por la subsecuente distocia de hombros. Normalmente en el canal del parto el feto se encuentra en posición de flexión y los hombros en adducción. Mientras el instrumento se coloca en el vértex fetal y se realiza la tracción, el vértex es traccionado lejos del cuerpo causando un enlongamiento del cuello y la abeducción (abducción) del hombro. Esto produce un incremento del diámetro biacromial –en otras palabras, hombros más anchos- causando un entrampamiento de hombro en la sínfisis pubiana materna. El parto con vacuum y forceps incrementa el riesgo de lesión o daño del plexo braquial a un índice de probabilidad de 2.7 (95% CI 2.4 a 3.1.) y 3.4% (95% CI 2.7 a 4.3), respectivamente5. (Categoría C) No hay suficiente evidencia para evaluar el uso de la medida de la altura uterina para predecir la macrosomía2. (Categoría) Desafortunadamente el ultrasonido predice pobremente el peso al nacer en embarazos con diabetes o sin diabetes complicados con macrosomía4,9. (Categoría C). Basados en evidencias existentes, el ultrasonido de rutina en el embarazo tardío en poblaciones no seleccionadas o de bajo riesgo no da ningún beneficio a la madre o al bebe 4. (Categoría A) MORBILIDAD Y MORTALIDAD El daño de los tejidos blandos es la complicación materna más común, con tasas incrementadas de desgarros vaginales de tercer y cuarto grado, y subsecuentemente una formación potencial de fístula recto-vaginal. La hemorragia post parto debida a atonía uterina o trauma del canal de parto también es más

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común. Raramente ocurre diátesis sinficial o rotura uterina, pese a que la separación sinficial y la neuropatía femoral transitoria han sido asociadas con la maniobra de Mc Robert6. (Categoría C) Entre las complicaciones fetales más comunes de la distocia de hombros están la parálisis del plexo braquial, que ocurre en un 7 a 20% de los recién nacidos cuyos expulsivos fueron diagnosticados con distocia de hombros. Casi todos ellos se recuperan entre los 6 y 12 meses con solo 1 a 2 % de riesgo de daño permanente.

La parálisis de Erb es la más común y compromete las raíces nerviosas C5-6. La parálisis de Glumpke compromete C8-T1 y es menos común. A pesar que a la distocia de hombros comúnmente se le responsabiliza por estas parálisis, la posición del feto en el útero puede contribuir a esta etiología. 7 Las fracturas clavicular y humeral son daños potenciales adicionales asociados a la distocia de hombros.

La fractura de la clavícula, típicamente cura sin complicaciones, pero puede estar asociada con daño a pulmón y estructuras vasculares subyacentes. Las fracturas del húmero típicamente curan sin deformación.

La hipoxia fetal es una complicación potencial seria y puede resultar en daño neurológico permanente o aún la muerte si es que hay demora significativa en la reducción de la impactación de hombros y el expulsivo del feto. Una vez que la cabeza del feto ha salido se debe asumir que el cordón umbilical esta comprimido entre el cuerpo fetal y la pelvis materna. Durante este tiempo el pH fetal caerá 0.04 por minuto hasta que la condición sea corregida. En un feto no comprometido, con un curso de trabajo de parto no complicado, tomará 7 minutos para que el pH del cordón disminuya de un rango normal de 7.25 a un nivel peligroso de 6.97. La resucitación de estos neonatos se hace más difícil así como la circulación fetal persistente se hace más común.

PREVENCION La literatura no proporciona evidencia clara para recomendar el uso de cesárea electiva en la prevención de la distocia de hombros en pacientes con riesgo. Los modelos de decisión analítica han estimado que se requerirían 3,695 cesáreas electivas para prevenir un daño permanente del plexo braquial en pacientes no diabéticas con un peso fetal estimado mayor de 4500 gramos. 9 Una política de cesárea de rutina para todos los neonatos con macrosomía podría resultar por lo menos en un aumento de 5 a 6 veces la tasa de cesárea en este grupo de pacientes. Debe esperarse un parto vaginal espontáneo para la mayoría de bebes que se estiman serán macrosómicos antenatalmente, pero previamente debe organizarse un manejo cuidadoso durante el parto.

El mantenimiento del control de glicemia adecuado para las pacientes diabéticas ha demostrado una reducción en el peso al nacimiento fetal, que podría traducirse en menores tasas de distocia de hombros y de parálisis de plexo braquial. No hay evidencia para respaldar un parto electivo a término en una mujer embarazada con

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diabetes insulina-dependiente. Mientras que las mujeres con diabetes gestacional insulina-dependiente tienen una menor incidencia de macrosomía cuando el parto es electivo, esto no reduce el riesgo de morbilidad materno o neonatal.10 (Categoría B) La inducción del parto ante la sospecha de macrosomía fetal en mujeres no diabéticas tampoco parece alterar el riesgo de morbilidad materna o neonatal.11 (Categoría A) Cuando la distocia de hombros puede anticiparse, basada en la revisión de los factores de riesgo, un método simple, fácil y efectivo para prevenir la distocia de hombros es la “maniobra cabeza y hombro” mientras se realiza “el expulsivo “ hasta que el hombro anterior sea visible. Esto se logra continuando el parto de la cabeza fetal hasta que el hombro sea visible, sin detenerse a succionar la orofaringe hasta después que haya salido el hombro anterior.

MANEJO Anticipación: Si los factores de riesgo antenatal o intraparto sugieren que se puede encontrar una distocia de hombros, varias tareas pueden ser realizadas antes del parto, por medio de la anticipación y preparación. Se puede llamar al personal clave previo al parto y ponerlos en alerta. La paciente y sus familiares deberán ser informados y educados acerca de la posibilidad de una dificultad potencial en el parto, y se les debe mostrar qué es lo que se les puede solicitar que hagan en caso de ese evento. La vejiga de la paciente debe ser vaciada y la sala debe ser desocupada de cosas innecesarias para hacer espacio para personal y equipo adicional. Debe estar disponible una chata para levantar la pelvis materna si las pierneras (estribos) no están disponibles. Se debe continuar “el expulsivo” hasta que el hombro anterior sea visible antes de succionar la orofaringe, esto puede ayudar en pacientes que tienen factores de riesgo conocidos de distocia de hombros.

Desarrollando un Plan Institucional Un paso crítico en el manejo de la emergencia de la distocia de hombros es asegurarse que todo el personal del hospital que puede estar comprometido en el manejo de esta condición este familiarizado con sus funciones y responsabilidades.

Se puede diseñar un plan Institucional que delinee las funciones individuales de los proveedores de salud, y se pueden conducir “réplicas” hospitalarias para examinar y practicar este plan.

Asistencia en la Sala de Parto Una vez que se ha diagnosticado la distocia de hombros la presencia de asistentes adicionales en la sala de parto es crítica. Una persona debe ser responsable de registrar los acontecimientos, de obtener el equipo e implementos designados, de

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notificar al clínico de los intervalos de tiempo. La documentación de las maniobras usadas y la duración de cada maniobra pueden ser valiosas para motivar al clínico a usar otra(s) maniobra(s) antes que persistir en una que no está funcionando.

Apoyo adicional Un plan prediseñado debe identificar a los miembros del equipo que estarán listos a responder en caso de esta emergencia. Este equipo debe incluir a un médico de familia o un obstetra, un pediatra o neonatólogo(a), una o dos enfermeras(os) obstetras que asistan en las maniobras, y una enfermera de neonatos de cuidados especiales. Por lo menos un profesional con habilidades maternales o neonatales deberá ser llamado inmediatamente al encontrarse una distocia de hombros. En centros grandes éste será un(a) neonatólogo(a), mientras que en hospitales pequeños este personal será un médico de familia, pediatra u obstetra. En algunas áreas rurales, puede ser un médico emergencista o un médico de consultorio o casa. El staff de anestesistas será llamado para administrar medicamentos si fuera necesario. Debe estar disponible un empleado de sala u operador, el cual debe estar preparado para convocar a los individuos apropiados para que asistan a la sala de partos. Esto puede involucrar la preparación de una lista de prioridad de individuos con quien comunicarse, y puede lograrse en parte a través de una hoja general titulada con “Código D: Labor de Parto y Expulsivo” u otro nombre apropiado que muestre que hay una emergencia obstétrica.

Reducción de Maniobras La distocia de hombros se hace evidente después que la cabeza emerge y se retrae nuevamente contra el periné, comúnmente a esto se le conoce como “el signo de la tortuga”. No debe aplicarse fuerza excesiva a la cabeza fetal o cuello y se debe evitar la realización de la presión fúndica. Estas maniobras son inútiles para liberar la impactación y pueden causar daño fetal y materno, mientras se pierde un tiempo valioso. Si con los niveles estándares de tracción no se libera la distocia de hombros, el clínico debe realizar rápidamente otras maniobras que ayuden a expulsar al feto. La familia y el staff de enfermeras deberán estar notificados del diagnóstico y el staff deberá convocar a otro personal.

El clínico que atiende el parto debe dirigir las actividades del personal en la sala de partos, así como ordenar el uso del código de paro cardiopulmonar. Es importante que todo el personal escuche las direcciones que se están dando y que todos ellos actúen como un equipo para tratar la emergencia. La persona que esta registrando los acontecimientos o eventos también debe registrar el tiempo. El conocimiento de su duración es esencial, de manera que si una maniobra no tiene éxito después de un tiempo razonable se deberá intentar otra maniobra.

La mnemotecnia HELPERR es una herramienta clínica que proporciona a los obstetras un armazón estructurado con el cual tratar en una situación extremadamente difícil y costosa. A pesar de que no hay ninguna evidencia de que una de estas técnicas es superior a la otra, todas ellas representan una herramienta

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valiosa para ayudar a los clínicos a tomar pasos efectivos en reducir la impactación de hombros. 14 (Categoría C). La secuencia de los pasos no necesariamente deben ser realizados en el orden que lo sugiere la mnemotecnia HELPERR; es más crítico o significante que ellos sean empleados en forma eficiente y apropiada. El tiempo recomendado que se puede intentar o demorar en cada una de las maniobras es de 30 a 60 segundos. Aunque 3 a 5 minutos pueden ser vistos como un tiempo corto para actuar, eso es adecuado para seguir todas las maniobras descritas en la mnemotecnia HELPERR. Estas maniobras se han diseñado para hacer una de las tres cosas siguientes: 1. Aumentar el tamaño funcional de los huesos pélvicos (Pelvis Ósea).

2. Disminuir el diámetro biacromial.

3. Cambiar la relación entre el diámetro biacromial y la pelvis ósea.

H.

CALL FOR HELP - LLAMAR POR AYUDA

Este paso se refiere a activar el Plan prediseñado para que el personal responda con el equipamiento necesario en la Unidad de Sala de Partos. Si este Plan prediseñado todavía no ha sido realizado se debe solicitar el equipo y el personal especializado incluyendo a alguien que asista en resucitación neonatal y un personal de anestesia que asegure que la medicación apropiada estará disponible en forma inmediata.

E.

EVALUATE FOR EPISIOTOMY - EVALUAR POR EPISIOTOMIA

Se debe considerar la episiotomía en el manejo de la distocia de hombros. La distocia de hombros es una impactación ósea, de manera que simplemente realizar una episiotomía no producirá que el hombro se libere. Puesto que la mayoría de casos de distocia de hombros se puede mejorar con la maniobra de Mc Roberts y con presión suprapúbica, en muchas mujeres se puede prescindir de esta incisión quirúrgica a menos que sea necesaria para que la mano del clínico tenga el suficiente espacio en la vagina para hacer maniobras internas. Sin embargo, como la episiotomía es muy difícil de realizar cuando la cabeza fetal está presionada contra el periné, el juicio clínico es necesario para realizar una episiotomía antes del expulsivo si hay una fuerte sospecha de distocia de hombros.

L.

LEGS - PIERNAS (Maniobra de Mc Roberts)

La simplicidad de la maniobra de Mc Roberts y su probada efectividad la convierten en el primer paso ideal en el manejo de este problema. El procedimiento involucra flexionar las caderas maternas, de manera que los muslos maternos se encuentren sobre el abdomen materno, esto simula la posición de rana, con la ventaja de que incrementa el diámetro del estrecho superior de la pelvis (diámetro interno). Las enfermeras y los miembros de la familia presentes en el parto pueden proporcionar asistencia para esta maniobra. Cuando se sospecha de este evento, es de gran

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ayuda la demostración previa a los miembros de la familia.

La maniobra de Mc Roberts también endereza la lordosis lumbrosacra aplanando el promontorio sacro. Este procedimiento simultáneamente flexiona la columna fetal, usualmente empujando el hombro posterior sobre el promontorio sacro y permitiendo que éste caiga en el orificio sacro. Cuando esto ocurre la sínfisis puede rotar sobre el hombro impactado. Finalmente, la dirección de la fuerza materna en ésta posición es perpendicular al plano del estrecho superior de la pelvis (interno).

Cuando ésta maniobra es exitosa la tracción normal debe expulsar al feto. El expulsivo (parto) debe intentarse en esta posición por aproximadamente 30 a 60 segundos.

Se piensa que la maniobra de Mc Roberts mejora más del 40% de todas las distocias de hombro y combinado con la presión suprapúbica y/o episiotomía permite el expulsivo en más del 50% de estas distocias. 15, 16 (Categoría C) P.

SUPRAPUBIC PRESSURE - PRESION SUPRAPUBICA

La presión suprapúbica manual externa debe ser intentada por un asistente por aproximadamente 30 a 60 segundos, mientras el clínico que atiende el parto continúa ejerciendo tracción moderada. La mano suprapúbica debe colocarse sobre el hombro anterior del feto aplicando presión al estilo “CPR”, de manera que el hombro sea aducido o colapsado hacia la parte anterior y pase debajo de la sínfisis. La presión debe ser aplicada desde el lado materno en el cual el talón permita que la mano del asistente realice movimientos hacia abajo y lateralmente sobre la parte posterior del hombro fetal. El clínico que atiende el parto debe dirigir al asistente hacia la dirección correcta para lograr un esfuerzo efectivo.

Inicialmente, la presión puede ser continua, pero si el expulsivo (parto) no se produce, se recomienda un movimiento de balanceo para sacar el hombro ubicado detrás de la sínfisis pubiana. Si este procedimiento falla, se debe intentar inmediatamente el siguiente procedimiento. La presión en el fondo uterino nunca es apropiada y solamente sirve para empeorar la impactación, dañando potencialmente al feto y la madre.

E.

ENTER - MANIOBRAS INTERNAS

Estas maniobras intentan manipular al feto para rotar el hombro anterior a un plano oblicuo y debajo de la sínfisis materna. Esto puede lograrse por medio de las maniobras de Rubin o de Wood.

1. Alan Rubin, en 1964, describió 2 maniobras, conocidas ahora como las Maniobras de Rubin I y II. La primera maniobra consiste en balancear los hombros del feto de un lado a otro una o dos veces empujando el abdomen bajo materno. Este es el componente de PRESION para la mnemotecnia ALSO® HELPERR. La maniobra de Rubin II consiste en insertar los dedos

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de una mano en la vagina detrás del hombro anterior del feto y empujar el hombro hacia el pecho del feto. Rubin hace hincapié en que esta presión aducirá o colapsará la faja del hombro fetal (cintura escapular), reduciendo su diámetro. El método ALSO® recomendado se refiere a la presión ejercida detrás del hombro anterior como la maniobra Rubin II, y es la base para la primera parte del componente ENTER de la mnemotecnia HELPERR. La maniobra de Mc Robertts incluso puede ser utilizada durante esta maniobra y puede ayudar a facilitar su éxito.

2. Si esta maniobra no tiene éxito, la maniobra de tornillo de Woods se puede combinar con la maniobra de Rubin II. Descrita por primera vez por el Doctor C. E. Woods en 1943, esta maniobra indica al que atiende el parto a usar la mano opuesta para acercarse al hombro posterior desde la parte frontal del feto y rotar el hombro hacia la sínfisis en la misma dirección que la maniobra de Rubin II. 17 Entonces, en esta combinación, el que atiende el parto ahora tiene dos dedos detrás del hombro anterior y dos dedos de la otra mano frente al hombro posterior. La maniobra de Rubin II aduce o flexiona ya sea el hombro anterior o el posterior, mientras que la maniobra de tornillo de Woods abeduce o extiende el hombro posterior. Esta es la razón por la cual la combinación de estas dos maniobras puede ser más exitosa que la maniobra de tornillo de Woods sola. Con este movimiento, el hombro del recién nacido rota y es liberado como cuando se gira un tornillo. La maniobra de Woods frecuentemente requiere una episiotomía grande o proctoepisiotomía para proporcionar espacio para la manipulación posterior, mientras que la maniobra de Rubin II generalmente no lo hace. 18

3. Si las maniobra de Rubin o Woods fallan, se debe intentar la Maniobra Reversa de Tornillo de Woods. En esta maniobra, los dedos de la mano examinadora se colocan en el hombro posterior por atrás y se intenta rotar al feto en la dirección opuesta al igual que la maniobra del tornillo de Woods. La maniobra reversa del tornillo de Woods es idéntica a la maniobra de Rubin II cuando se realiza en el hombro posterior. Esto rota los hombros del feto fuera de la posición impactada y hacia un plano oblicuo desde el cual se puede realizar el expulsivo.

Hay mucha confusión en relación a estas maniobras, incluso los textos de obstetricia los describen en forma diferente. 18 Estas maniobras pueden ser difíciles de realizar, particularmente cuando el hombro anterior esta encajado parcialmente debajo de la sínfisis. En algunos momentos es necesario empujar el hombro posterior, o algunas veces el hombro anterior de regreso a la pelvis en forma suave con la finalidad de realizar estas maniobras.

R.

REMOVE THE POSTERIOR ARM - REMOVER EL HOMBRO POSTERIOR

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En esta maniobra el hombro posterior es removido del canal del parto reduciendo así el diámetro biacromial. Esto permite que el hombro anterior colapse y que el feto entre al orificio pélvico, liberando la impactación anteriormente.

Con la finalidad de realizar esta maniobra el clínico debe introducir su mano lo más adentro de la vagina e intentar localizar el brazo posterior. Algunas veces el brazo está situado detrás del feto y debe ser cuidadosamente colocado en la parte anterior. Una vez que se localiza el antebrazo se debe flexionar el codo de manera que el antebrazo pueda ser expulsado en un movimiento de barrido sobre la pared toráxica anterior del feto. El brazo superior del feto nunca debe agarrarse ni empujarse directamente pues esto puede fracturar el húmero. Si se realiza correctamente, primero la mano posterior, luego el brazo y finalmente el hombro; éstos serán reducidos, facilitando el expulsivo del neonato. Usualmente, el feto rota en forma de tirabuzón (en forma espiral) a medida que el brazo es removido. El hombro anterior rotará hacia atrás debajo de la sínfisis y se produce el expulsivo.

R.

ROLL THE PATIENTS - RODAR AL PACIENTE

La maniobra de “Todas las cuatro” ó “maniobra de Gaskin” es una técnica segura, rápida y efectiva para la reducción de la distocia de hombros. La paciente debe rodar de la posición existente a la posición de “todas las cuatro”. El mecanismo preciso por el cual la maniobra de Gaskin actúa para liberar la distocia de hombros es desconocida. Los diámetros de la pelvis se incrementan cuando la mujer en trabajo de parto cambia de la posición dorsal (decúbito supino) 19. Los estudios radiográficos indican que por lo menos las medidas pélvicas se hacen favorables para el expulsivo en la posición de litotomía (posición ginecológica: en decúbito supino con las rodillas flexionadas y los muslos en flexión y abducción). Al rotar a “todas las cuatro” posiciones el conjugado obstétrico verdadero aumenta tanto como 10 milímetros y la medida sagital del estrecho inferior de la pelvis se incrementa en 20 milímetros20.

El hombro fetal usualmente se suelta o se libera al momento de girar de la posición supina a la de “todas las cuatro” posición, indicando que este movimiento por sí solo puede ser adecuado para permitir un cambio pélvico suficiente y liberar la impactación. Adicionalmente, una vez que se completa el cambio de posición las fuerzas gravitacionales pueden ayudar a desimpactar los hombros fetales.

La maniobra de “todas las cuatro” puede ser difícil para una mujer que esta fatigada o que está limitada por el endovenoso, el monitoreo fetal, la anestesia epidural o el catéter de Foley (sonda). En estos casos, la paciente usualmente requerirá asistencia para el re-posicionamiento, permitiendo esto compresión (entrampamiento). Para facilidad de uno, todas las pacientes con anestesia epidural son instruidas a realizar los ejercicios de distocia de hombros y practicar la realización de la maniobra de “todas las cuatro” posiciones, en caso de requerirse posteriormente21. Se deben incluir estas consideraciones como parte de la

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educación prenatal.

Esta posición puede desorientar a los clínicos que no están familiarizados en atender el parto en esta posición. Al realizar una tracción suave hacia abajo el clínico puede liberar primero el hombro posterior con la ayuda de la gravedad. La maniobra de “todas las cuatro” posiciones es compatible con todas las manipulaciones intravaginales para la distocia de hombros, pero es incompatible con la presión suprapúbica. El promedio de los profesionales que atienden el parto pueden ser desorientados con el expulsivo (parto) en esta posición. Algunos consejos se dan para recordar que se debe actuar primero de la mano con la gravedad, realizando una tracción suave hacia abajo para liberar primero el hombro cercano a la sínfisis. Realizando unos pocos partos “normales” en esta posición antes de encontrar un caso agudo en el cual sea necesario hacer esto, puede ayudar al que atiende el parto a estar preparado para situaciones de mayor emergencia.

El orden en el cual estas maniobras se deben intentar puede ser flexible. Sin embargo, es esencial un progreso lógico de los diferentes esfuerzos realizados para permitir que en un tiempo adecuado una de ellas potencialmente logre el parto. El tiempo sugerido para cada maniobra tiene el propósito de ser solamente una guía.

El juicio clínico debe guiar siempre la progresión de los procedimientos usados.

METODOS DE ÚLTIMO RECURSO Si después de varios intentos, las maniobras descritas en la nemotecnia HELPERR son infructuosas, las técnicas siguientes han sido descritas como maniobras de “último recurso”: 1. La fractura deliberada de clavícula La presión directa sobre la porción media de la clavícula fetal puede resultar en fractura y reducir la distancia hombro-a-hombro.

2. La Maniobra de Zavanelli El re-posicionamiento cefálico seguido por el parto por cesárea involucra girar la cabeza fetal hacia la posición occisito-anterior (si ha sido restituido), luego flexionando la cabeza y empujándola nuevamente hacia el canal del parto. Este mecanismo es exactamente el opuesto a la expulsión de la cabeza. Debe mantenerse una presión continua hacia arriba sobre la cabeza fetal hasta que se realice el parto por cesárea. La tocólisis puede ser una ayuda valiosa en este procedimiento. Antes de considerar el reposicionamiento cefálico, el equipo quirúrgico (anestesiólogo, cirujanos para realizar la cesárea) deben estar presentes. Esta maniobra nunca debe intentarse si es que el cordón umbilical ha sido previamente clampado (pinzado) y cortado.

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3. Relajación Muscular La relajación músculo-esquelética o uterina puede ser inducida por Halotano u otro anestésico general. Alternativamente, la nitroglicerina oral o endovenosa puede ser usada para la relajación uterina.

4. Cirugía Abdominal o Histerotomía Esta técnica ha sido reportada para facilitar el parto vaginal del feto en un caso severo de distocia de hombros. Se ha reportado una cantidad pequeña de casos con distocia severa de hombros, a los cuales se indujo con anestesia general y se les realizó parto por cesárea. En estos casos el cirujano rotará al recién nacido trans-abdominalmente a través de la incisión de histerotomía, permitiendo la rotación de hombros, la cual es muy parecida a la maniobra del tornillo de Woods. La extracción vaginal es entonces completada por otro clínico25 (Categoría C).

5. La Sinfisiotomía En países en desarrollo más que en Norteamérica, se ha usado exitosamente la división intencional del cartílago fibroso de la sínfisis del pubis bajo anestesia local. En EE UU los reportes están relacionados a su uso luego de la falla de la maniobra de Zavanelli 22. Debido a que este procedimiento toma por lo menos dos minutos desde el momento en que se toma la decisión, cuando se requiera, se debe realizar dentro de los cinco a seis minutos de iniciado el parto de la cabeza fetal y sólo debe ser usado cuando todas las otras maniobras han fallado y la posibilidad del parto por cesárea no esta disponible.23,24 DOCUMENTACION La documentación sobre el manejo de la distocia de hombros debe concentrarse en las maniobras realizadas y en la duración de los acontecimientos. Términos como distocia de hombros leve, moderado o severo ofrecen poca información acerca del cuidado materno que se ha proporcionado o de futuros problemas legales. La documentación también debe incluir a los miembros del equipo presente y el pH de la vena y arteria umbilical, si se ha obtenido. En caso que se desarrolle una parálisis nerviosa subsecuente es de gran valor documentar qué brazo ha sido impactado contra el pubis y en qué brazo se han realizado las maniobras para removerlo.

RESUMEN La distocia de hombros es un evento relativamente común y peligroso, pero es difícil de predecir. Casi el 50% de las distocias de hombros no tienen factores antecedentes. La clave para un manejo exitoso es la anticipación y preparación. En aquellas pacientes con factores de riesgo, el que atiende el parto debe utilizar la “maniobra cabeza y hombro” para continuar el parto hasta que el hombro anterior

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sea liberado, en vez de detenerse a succionar la orofaringe. Se recomienda un Plan institucional en el cual cada miembro del equipo tenga una tarea asignada. El manejo recomendado de una distocia de hombros, se basa en la nemotecnia HELPERR, que proporciona una guía para memorizar y un esquema estructurado para la acción que es útil en esta crisis. Los elementos de la nemotecnia HELPERR son todos efectivos, y deben ser intentados en una secuencia lógica y con calma.

La práctica en un maniquí es una ayuda esencial para los clínicos que suelen encontrar esta emergencia obstétrica. El tiempo asignado para cada maniobra y la secuencia exacta son mejor determinadas por las circunstancias clínicas y por un buen juicio del clínico.

Resumen de la Tabla de Recomendaciones CATEGORIA A. Basado en la evidencia existente, la ecografía de rutina de un embarazo tardío en población de bajo riesgo o no seleccionada no proporciona beneficio para predecir la macrosomía o reducir la morbilidad.4 La inducción del trabajo de parto por una sospecha de macrosomía fetal en mujeres no diabéticas no parece alterar el riesgo de morbilidad materna o neonatal. 11 CATEGORIA B. No hay evidencia que apoye un parto electivo a término en mujeres embarazadas con diabetes insulinodependiente. Mientras las mujeres con diabetes gestacional insulinodependientes tienen una menor incidencia de macrosomía cuando es realizado un parto electivo, ésto no redujo el riesgo de morbilidad materna o neonatal.10 CATEGORIA C. En aquellas pacientes con factores de riesgo, el obstetra debe usar la “maniobra cabeza y hombros” para continuar el parto y permitir la expulsión del feto hasta que el hombro anterior sea extraído en vez de detenerse para succionar la orofaringe, la cual se realizará después que haya salido el hombro anterior.7 No hay suficiente evidencia para evaluar el probable tamaño fetal por la altura uterina, palpación o ultrasonido.2,3 La distocia de hombros está asociada con parto vaginal instrumentado. 5 Se recomienda un Plan institucional en el cual cada miembro del equipo tenga una tarea asignada. El equipo debe incluir un miembro del staff de anestesia.15 Los elementos de la nemotecnia HELPERR son efectivos. Deben ser realizados en

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una secuencia lógica y pausada.18 La mayoría de las distocias de hombros pueden ser liberadas mediante las maniobras de Mc Roberts y presión suprapúbica.15, 16 La documentación del manejo de la distocia de hombros debe incluir las maniobras realizadas, la duración, las acciones de los miembros del equipo, el pH del cordón y en qué brazo fueron realizadas las maniobras. 5,7

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13

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14

J: HEMORRAGIA POSTPARTO: TERCER ESTADIO DEL PARTO

Janice Anderson, M.D. Duncan Etches, M.D. Doug Smith, M.D. Traducción: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D. Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)

OBJETIVOS Al final de esta lectura, los participantes serán capaces de: 1. Enumerar las causas más importantes de la Hemorragia Postparto 2. Describir los métodos para prevenir la hemorragia postparto 3. Ser concientes de las dificultades en el reconocimiento de la hemorragia postparto.

4. Describir el abordaje inicial para el tratamiento de la hemorragia postparto.

EPIDEMIOLOGIA Aproximadamente el 4 % de todos los partos vaginales se complican con pérdida sanguínea mayor a 500 ml, en las primeras 24 horas después del parto; ésta es la definición “clásica” de hemorragia postparto.1 Sin embargo, el promedio de pérdida sanguínea en un parto vaginal es de 500 ml y en un parto por cesárea es de 1000 ml.2 La definición “clásica” de hemorragia postparto refleja entonces la experiencia clínica de subestimar la pérdida sanguínea.3 Clínicamente, la hemorragia postparto se puede definir como la pérdida de sangre en cantidad suficiente para producir una inestabilidad hemodinámica.

Para un análisis posterior, una caída en el hematocrito de la paciente mayor a 10 puntos, y/o la necesidad de una transfusión, ha sido usada como la definición de hemorragia postparto.1 La falla en el diagnóstico y en el manejo apropiado del sangrado postparto puede resultar en severas complicaciones. La anemia por deficiencia de hierro puede producir fatiga, haciendo que el cuidado materno del recién nacido sea más difícil. El tiempo de estancia hospitalaria puede prolongarse. La pituitaria se puede ver afectada produciendo una demora o falla en la lactancia o un cuadro más severo como el infarto de la pituitaria. 4, 5 Puede ser necesaria la transfusión sanguínea con sus riesgos asociados. 6 El shock hemorrágico secundario al sangrado puede producir hipotensión con mareos, coagulopatía dilucional, necrosis tubular aguda, coma, o finalmente la muerte.7

1

Las tasas altas de mortalidad hacen que la hemorragia postparto sea la mayor causa de muertes maternas en el mundo, causando el 25 % de las 430 muertes maternas / 100,000 nacidos vivos en el mundo.8, 9 Es aún la mayor causa de muerte materna en los Estados Unidos a pesar de que el promedio ha disminuido a 7.5 / 100,000.10, 11 FACTORES DE RIESGO PARA LA HEMORRAGIA POSTPARTO Los factores de riesgo para la hemorragia postparto son:1 Tabla 1 Anteparto

Intraparto

Pre-eclampsia

Tercer estadío del parto prolongado (mayor de 30 minutos)

Nuliparidad

Episiotomía mediolateral

Gestación múltiple

Detención del descenso

Hemorragia postparto previa

Laceraciones (cervical, vaginal, perineal)

Hemorragia

Episiotomía mediana

Cesárea anterior

Parto asistido (Forceps, Vacuum) Trabajo de parto prolongado

PREVENCION La morbilidad de la hemorragia postparto puede ser reducida de la siguiente manera: Evaluando la hemoglobina anteparto y corrigiendo la anemia antes del parto.12 (Categoría C) Realizando episiotomía sólo si los trazados de la frecuencia cardíaca fetal son preocupantes o el periné demora el parto excesivamente. 13(Categoría B).

Practicando el “manejo activo” en contraste al “manejo expectante” del tercer estadío del trabajo de parto.14 (Categoría A).

Reevaluando los signos vitales de la paciente y el flujo vaginal después de completar la hoja de trabajo de parto, con la finalidad de detectar un sangrado lento y constante que puede haberse omitido al completar el tercer estadío.15, 16 (Categoría C).

2

El manejo expectante comprende la espera de los signos de separación y alumbramiento espontáneo de la placenta, o a través de la gravedad o la estimulación del pezón. El manejo expectante es también conocido como manejo conservador o fisiológico.

El manejo activo del tercer estadío de parto es recomendado por la Revisión Cochrane.14 (Categoría A). Este combina la oxitocina dada durante el parto del hombro anterior con el clampaje (pinzamiento) temprano y corte del cordón, así como la tracción controlada del mismo17. Estas maniobras han demostrado reducir la hemorragia postparto en dos tercios (2/3), aún cuando no incrementa la necesidad de extracción manual de la placenta ni se pone en peligro un segundo gemelar no diagnosticado.

Estos pasos pueden reducir la hemorragia postparto pero no eliminarán su ocurrencia. El personal obstetra debe estar preparado para tratarla en cada parto.

Abordaje Generales en la Mujer con Hemorragia Postparto La hemorragia masiva requiere medidas generales de reanimación inmediata.

Estas incluyen: buscar ayuda, asegurar las vías aéreas, respiración y circulación (ABC); iniciando dos endovenosos de grueso calibre con solución salina u otros fluidos coloidales; dando oxígeno; obteniendo resultados de laboratorio inmediatos (Grupo y Rh, pruebas cruzadas, recuento sanguíneo completo, estudios de coagulación) y considerando una transfusión sanguínea. El compromiso cardiovascular sin pérdida sanguínea obvia eleva la sospecha de hematomas ocultos, rotura uterina, inversión parcial del útero, anafilaxia y embolia pulmonar de líquido amniótico.

Si se observa un sangrado rojo vivo previo a la remoción de la placenta, se debe usar oxitocina junto con la tracción del cordón. Si esto no tiene éxito, se requerirá la extracción manual de placenta. La dificultad de localizar el plano entre la placenta y el útero se puede deber a una placenta acreta o una de sus variantes. Esto usualmente requerirá un curetaje o una intervención quirúrgica.

Si en el alumbramiento de la placenta no sale completa, los restos retenidos se deberán remover manualmente o mediante curetaje.

Después de la remoción de la placenta, el sangrado rojo vivo usualmente se deberá a atonía uterina. Por lo tanto, la primera maniobra para reducir el sangrado es el masaje uterino. Seguidamente puede darse oxitocina, vía intramuscular o endovenosa. Se debe realizar un examen general de la vagina y periné para descartar laceraciones y repararlas como está indicado en caso necesario. Si el tono uterino mejora con masaje y oxitocina, pero el útero se ablanda mientras el sangrado se reanuda, entonces la causa más probable será la atonía uterina. Se puede administrar un segundo oxitócico (metilergonovina o carboprost) y mejorarán la mayoría de casos de sangrado excesivo.

3

Si no se encuentran laceraciones obvias, y el masaje uterino con oxitócicos no resuelven el sangrado deberá darse carboprost. Se deberá insertar un catéter endovenoso de grueso calibre. Se deberá monitorizar estrechamente la frecuencia cardiaca y la presión arterial. Los signos tempranos de una hemorragia significativa incluirán taquicardia y pulso débil. Un examen minucioso de la vagina y el cérvix deberá realizarse para descartar surcos vaginales sangrantes, laceraciones cervicales o hematomas. La observación de si la sangre está coagulando o no, ayudará a diagnosticar una coagulopatía. Se deberá explorar el útero para descartar retención de placenta, inversión o rotura uterina.

Si el sangrado continúa, se deberá llamar a un equipo de emergencia para una posible intervención quirúrgica. Se puede repetir el Carboprost (Hemabate ®) o darse intramiometrialmente en forma inicial. Un segundo endovenoso y exámenes de laboratorio inmediato se deben considerar en este momento, incluyéndose grupo y factor y pruebas cruzadas, recuento completo sanguíneo y estudios de coagulación. Los productos sanguíneos se pueden dar basados en los resultados de los exámenes de laboratorio (vea capítulo K. Resucitación materna). Si los exámenes de laboratorio no están disponibles se debe dar plasma fresco congelado (FFP), cuando se han administrado más de 5 a 10 unidades de paquete globular. Se debe considerar el taponamiento uterino (solo o con vasopresina o carboprost). Finalmente puede ser necesaria la cirugía para diagnosticar o tratar la atonía uterina que no responde, la placenta acreta, la inversión uterina incompleta o persistente, la rotura uterina o los hematomas del tracto genital anterior.

Tratamiento Específico de la Hemorragia Post Parto El tratamiento de la hemorragia post parto empieza con el manejo general del sangrado excesivo y con resucitación materna en casos de sangrado masivo o prolongado. Durante el tratamiento, el profesional que atiende debe identificar la causa específica del sangrado. Estas causas específicas de hemorragia post parto se pueden recordar mediante la nemotecnia de “las 4 T”.

4Ts

Causas Específicas

Frecuencia Relativa

Tono

Atonía uterina

70 %

Trauma

Laceraciones cervicales, vaginales y perineales; hematomas pélvicos; inversión uterina; rotura uterina.

20 %

Tejido

Retención de Tejido Placenta invasiva

10 %

Trombina

Coagulopatías

1%

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TONO Piense en atonía uterina, el tratamiento es el masaje uterino bimanual y el uso de agentes oxitócicos.

MASAJE UTERINO El masaje uterino comprime los vasos miometriales y estimula las contracciones uterinas. Los pasos del masaje uterino son:15 (Caterogía C) 1.

Introduzca una mano en la vagina y empújela contra el cuerpo del útero

2.

Ponga la otra mano en el abdomen sobre el útero y comprima el útero contra la mano que se encuentra en la vagina.

3.

Masajée la pared posterior del útero con la mano que se encuentra sobre el abdomen y, al mismo tiempo masajee la pared anterior con la mano introducida en la vagina.

AGENTES OXITOCICOS Las drogas utilizadas para estimular las contracciones uterinas, son sintéticas, tales como la oxitocina, los alcaloides del Ergot y las prostaglandinas. (Tabla 2) La oxitocina (Pitocin®, Syntocinon®) estimula el segmento superior uterino para contraerlo rítmicamente, disminuyendo el flujo sanguíneo a través del útero 18.

La mejor vía de administración de la oxitocina es la intramuscular o diluida para infusión endovenosa, administrada en endovenoso sin diluir puede causar vasodilatación transitoria e hipotensión19. Una ventaja de la oxitocina es que es un agente natural y su acción es más fisiológica. Las desventajas de la oxitocina incluyen el hecho de que una vez que los receptores están saturados, la administración adicional no es efectiva y dosis más altas de la droga pueden causar intoxicación acuosa por su efecto antidiurético. Una dosis razonable es de 20 unidades en un litro de lactato ringer a 250 cc/hora, lo que es aproximadamente 80 mili unidades/minuto. 18 (Categoría C).

La metilergonobina (Metergin®) y la Ergometrina (Ergonobina®) son alcaloides del ergot que causan contracción generalizada de la musculatura lisa, por lo que tanto el segmento superior e inferior del útero se contraen tetánicamente. Se piensa que la diferencia en el patrón de contracción entre la oxitocina y los derivados del ergot es la causa por la cual la oxitocina es mas efectiva en inducir la separación de la placenta, mientras que la metilergonobina atrapa a la placenta. Los alcaloides del ergot causan que la musculatura lisa de los vasos sanguíneos se contraigan, incrementando la posibilidad de hipertensión y de vasoconstricción periférica18.

Consecuentemente, estos agentes están

5

contraindicados en mujeres con hipertensión. La dosis de administración de la metilergonobina es de 0.2 mg IM, y de la ergometrina es de 0.25 mg IM 17.

(Categoría B).

El tercer grupo de agentes oxitocicos son las prostaglandinas. Estos preparados usualmente controlarán la hemorragia post parto que no es controlada por el masaje uterino, la oxitocina o los derivados del ergot. 20 (Categoría A). La Prostaglandina más frecuentemente usada es la 15- metilprostaglandina F2 alfa, o carboprost (Hemabate®). Se ha demostrado que el carboprost controla la hemorragia en más del 86% de los casos donde otros similares han fallado. 21 En los casos en los cuales el carboprost no fue efectivo, usualmente se diagnosticó la presencia de corioamnionitis. El carboprost se puede administrar tanto intramiometrialmente como intramuscularmente en una dosis de 0.25 mg, y se puede repetir cada 15 minutos hasta un total de 2 mg, u 8 dosis. Mientras que una de las contraindicaciones absolutas en el uso del carboprost es la hipersensibilidad, esta medicación debe ser usada con precaución en pacientes con asma, hipertensión, y enfermedad activa cardiaca, pulmonar, renal o hepática. El 10% de los pacientes pueden presentar nauseas, vómitos, diarrea, hipertensión, dolor de cabeza, flushing (rubefacción, sofoco), o pirexia como efectos colaterales.20 La prostaglandina parenteral (en inyectable) es efectiva en prevenir la hemorragia post parto, pero es mejor reservarla para controlar la hemorragia cuando otros agentes similares no han tenido éxito. 14 Para administrar esta droga intramiometrialmente, el profesional que atiende coge el útero contra la pared abdominal y lo inyecta directamente dentro del útero.22 Si el personal de apoyo adicional, aun no ha llegado y el útero permanece atónico a pesar de las inyecciones repetidas de prostaglandina, debe continuarse con el masaje bimanual y se debe considerar el taponamiento del útero con gasa estéril. Algunos autores han descrito que primero se debe embeber la gasa con carboprost o vasopresina.23 La compresión de la aorta abdominal también debe ser considerada para disminuir el sangrado hasta que la ayuda este disponible para realizar la embolización, ligar la arteria o la histerectomía de emergencia.

Desarrollos Futuros La Carbotocina (una oxitocina de acción prolongada) y otras prostaglandinas (gemeprost, prostadil, misoprostol) son agentes oxitócicos adicionales que están siendo estudiados para identificar su función en el tratamiento de la hemorragia post parto.28,29,30 El misoprostol (Cytotec®) es otra prostaglandina que por vía oral o rectal ha demostrado disminución de la hemorragia post parto. 24,25,26,27 Tiene la ventaja que su costo es bajo y es estable en ambientes difíciles.

6

El misoprostol es barato, estable y parece ser inocuo. Se continúan realizando pruebas que demuestren la efectividad del misoprostol.25 Tabla 2. Agentes Oxitócicos en la Atonía Uterina Agente Oxitocina

Nombre Comercial Pitocin

Dosis

Vía

10 UI

IM

10 á 40 UI en 1 Lt. de fluido.

EV

Precauciones Puede causar hipotensión cuando se da endovenoso en bolo.

Intoxicación acuosa con su uso masivo.

Metilergonovina

Methergin

0.2 mg

IM

Están contraindicados en Hipertensión y pre-eclampsia o hipertensión inducida por la gestación (PIH).

Puede causar náuseas, vómitos, mareos, cefalea, palpitaciones dolor de pecho o hipertensión.

15-Metilprostaglandina F2alfa

Hemobate

0.25 mg se puede repetir hasta 2.0 mg

Intramiometrial

Enfermedad cardíaca, renal, pulmonar o hepática.

Náuseas, vómitos, diarreas, flushing (rubefacción o sofoco), hipertensión.

Trauma Inversión Uterina La inversión uterina es una complicación rara pero que amenaza la vida del tercer estadío del trabajo de parto. Coloca a la madre en riesgo por la hemorragia significativa y el shock. La implantación de la placenta en el fondo uterino, la atonía uterina o la debilidad congénita del útero pueden llevar a una inversión uterina. Todavía son inciertas el rol de la presión fúndica y de la tracción indebida del cordón umbilical.31 Es muy importante el reconocimiento precoz de la inversión uterina, su demora puede hacer que el tratamiento sea más difícil y que la paciente evolucione tórpidamente.32,33 (Categoría C). La inversión uterina usualmente aparece como una masa azul grisácea que protruye por la vagina. Casi en la mitad de los casos la placenta aun aparece retenida. Una clave adicional puede ser el shock vasovagal desproporcionado a la cantidad de hemorragia post parto lo que obligará a un monitoreo cuidadoso de la inversión uterina. Inmediatamente después de diagnosticar la inversión uterina debe hacerse el intento de reponer el útero rápidamente. Se han descrito varios métodos para reponer el útero.

Uno de estos es el método de Johnson:34

7

1.

Coja el fondo uterino con los dedos de una mano dirigidos hacia el fórnix posterior.

2.

Levante el útero fuera de la pelvis cogiéndolo fuertemente en la cavidad abdominal sobre el nivel umbilical, el realizar esta maniobra requiere poner la misma mano y 2/3 del antebrazo dentro de la vagina.

3.

Los ligamentos uterinos jalaran al útero hacia su posición normal.

Un método alternativo es coger el útero en el centro con 3 o 4 dedos y empujarlo hacia arriba solo en el centro del fondo uterino hasta que el útero revierta.

Si el diagnóstico no se ha hecho hasta después que el anillo de contracción cervical se ha desarrollado o los intentos iniciales de reponer el útero han fracasado, puede que se requiera sulfato de magnesio, agentes betamiméticos (Ejm. terbutalina, nitroglicerina) o anestesia general.32 El profesional que realiza la atención debe estar preparado para manejar la hemorragia masiva. Luego que el anillo de contracción cervical se ha relajado, el útero es repuesto repitiendo una de las medidas enumeradas arriba. Si la reposición del útero es imposible se requerirá la reposición quirúrgica del mismo.

Algunos pacientes pueden desarrollar un reflejo vasovagal durante la inversión uterina que conduzca a una bradicardia e hipotensión sintomática.

El tratamiento consiste en la rápida reposición del útero, atropina 0.5 mg IV para la bradicardia sintomática y bolos de fluidos. Una vez que el útero ha revertido debe administrarse oxitocina, ergonobina o carboprost para promover el tono uterino y prevenir la inversión recurrente en el período de post parto inmediato.33 Rotura Uterina Aunque se presenta raramente luego de un parto vaginal, la rotura uterina, clínicamente complica el 0.6% de los partos vaginales cuando la parturienta ha tenido una cesárea previa. 35 Este porcentaje se incrementa con el uso de agentes inductores del parto y con el número de cirugías uterinas previas.

Antes del parto el signo principal de la rotura uterina es una bradicardia fetal prolongada. 36 Un trazado de la frecuencia cardiaca fetal sospechosa, un sangrado vaginal, dolor abdominal a la palpación, taquicardia materna, colapso circulatorio fuera de proporción de la cantidad de sangre observada externamente o incremento del anillo abdominal cada una de ellas puede anunciar una rotura uterina. Cuando se encuentra en el post parto, el tratamiento puede ser expectante si se trata de un defecto pequeño del segmento uterino bajo o de una dehiscencia uterina menor de dos cm. Otros

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casos requieren monitoreo estrecho del paciente o cirugía para reparar el defecto o histerectomía. 37 (Categoría C).

Trauma al Nacimiento Las laceraciones cervicales o vaginales y los hematomas vaginales que resultan del trauma en el parto pueden causar sangrado significativo. En estos casos se requiere una hemostasia adecuada al momento de reparar las laceraciones o episiotomías. Los hematomas se pueden presentar con dolor, o con cambios en los signos vitales fuera de proporción en relación a la cantidad de sangre perdida observada.

Los hematomas también se presentan como una masa que desvía la vagina y el recto. Las laceraciones se identifican usualmente mientras se examina el tracto genital luego que han fracasado las medidas iniciales para controlar la hemorragia post parto.

Los hematomas pequeños se pueden manejar en forma expectante con observación estrecha. Los pacientes con signos persistentes de pérdida de volumen a pesar de la reposición con fluidos, o con hematomas en aumento requieren incisión del hematoma y evacuación del coagulo. El área comprometida debe ser irrigada y deben ligarse los vasos sanguíneos. Si se encuentra una zona donde rezuma difusamente, un cierre en capa ayudará a asegurar la hemostasia y a eliminar el espacio muerto.

TEJIDO Retención de Placenta.

La retención de placenta es definida como el fracaso de expulsar la placenta dentro de los 30 minutos después del nacimiento, ocurre en el 3% de los partos vaginales.38 A pesar que una historia de retención de placenta incrementa el riesgo de recurrencia de una mujer en 3 veces, solo el 15% de mujeres con retención de placenta han tenido esta condición previamente.

Los antecedentes, entonces, son inadecuados para predecir en qué mujeres se producirá retención de placenta.

Factores de Riesgo para la Placenta Invasiva -

Cesárea previa Antecedente de placenta previa Antecedente de dilatación y curetaje Madre añosa (edad materna avanzada) Alta paridad Antecedente de retención de placenta previa.

Raramente, la retención de placenta resulta de una implantación placentaria inusual debido a una decidua escasa o ausente. Cuando la capa esponjosa

9

de la decidua está ausente o es defectuosa, la placenta invade el miometrio y la línea normal de división a través de la capa decidual está ausente. La placenta acreta existe cuando la placenta se adhiere al miometrio. La placenta increta ocurre cuando esta invade el miometrio y la placenta percreta cuando la placenta penetra en el miometrio, sea cerca o más allá de la serosa. Al momento del parto, estas distinciones no son importantes, pero lo que es importante es distinguir entre el compromiso total y parcial de la placenta. Una placenta acreta total puede no sangrar significativamente hasta que se intente dividir o segmentar el plano. Una placenta acreta parcial usualmente se presenta con sangrado porque solo una parte de la placenta se separa y el útero no se puede contraer en forma efectiva para controlar este sangrado. La mayoría de mujeres con placenta invasiva requieren histerectomía de emergencia para controlar la hemorragia post parto. El diagnóstico no puede hacerse hasta el parto, pero puede ser diagnosticado mediante exámenes de ultrasonido sofisticados antes del parto.

Clásicamente un pequeño chorro de sangre, el alargamiento del cordón, y un leve elevamiento del útero en la pelvis son signos de separación de la placenta. Si esto no ocurre, el profesional que brinda atención debe decidir si la placenta se ha separado y ha sido atrapada o si la separación ha fracasado. Si el útero se contrae bien, significa que la placenta se encuentra en la parte baja de la cavidad uterina y el cérvix y la pared uterina baja se han contraído alrededor de la placenta, por tanto, la placenta se encuentra atrapada. La tracción firme del cordón umbilical con una mano y aplicando presión suprapúbica cogiendo el útero en su lugar (maniobra de Brandt) usualmente permite la expulsión de la placenta atrapada. 39,40 Cuando el útero no se contrae bien o este método fracasa, se debe tratar a la paciente como si la placenta no se hubiera separado. La revisión Cochrane sugiere que una inyección de solución salina mas oxitocina en la vena intraumbilical, en comparación con el manejo expectante, resulta en alguna reducción, aunque no estadísticamente significativa, en la tasa de desprendimiento manual de la placenta, pérdida de sangre, hemoglobina, transfusión sanguínea, curetaje, infección y estancia hospitalaria. 41 (Categoría C). Comparando la inyección de solución salina sola en la vena intraumbilical; la inyección de solución salina mas oxitocina ha demostrado resultados estadísticamente significativos en la reducción de la incidencia de la extracción manual de la placenta y ninguna diferencia en la duración del tercer estadío del parto, pérdida sanguínea, hemorragia post parto, nivel de hemoglobina, transfusión sanguínea, curetaje, infección, estancia hospitalaria, fiebre, dolor abdominal y aumento de la oxitocina.

Para inyectar la oxitocina en la vena umbilical deben diluirse 2 ml (20 IU) de oxitocina en 20 ml de solución salina normal e inyectarse en el cordón clampado (pinzado) del lado placentario. Si la medida arriba mencionada

10

fracasa, se requerirá de extracción manual de la placenta. La condición de la placenta y la cantidad de sangrado activo determinan dónde y cómo debe ser realizado. Debe considerarse el diagnóstico de placenta invasiva, aunque de frecuencia es escasa. Es imposible determinar si la placenta es invasiva previo al intento de extracción manual.

Para la extracción Manual de la placenta.

1. Cese el masaje uterino para permitir que el útero se relaje. Para relajar el útero se puede requerir halotano, anestésico general, 50 microgramos endovenoso de nitroglicerina o terbutalina subcutánea. La paciente puede perder grandes cantidades de sangre mientras el útero se relaja, por cuanto es imperativo realizar rápidamente la extracción y estar preparado para revertir la relajación uterina.

2. Identifique el plano de división entre la placenta y el útero. Avance la punta de los dedos en este plano.

3. Coja los cotiledones separados en su palma. Extraiga la placenta intacta si fuera posible.

4. Luego de examinar la cavidad uterina y la placenta para asegurarse que la placenta completa y las membranas han sido extraídas, masajee el útero y administre oxitocina.

5. Si el plano de división no se puede identificar o partes del plano no pueden ser separados completamente, prepare la extracción quirúrgica de la placenta.

6. Asegúrese que la paciente esta con oxigeno, 2 catéteres endovenosos de grueso calibre con fluidos, permeables para reposición de fluidos, anestesia adecuada, equipo quirúrgico apropiado disponible y profesionales entrenados apropiadamente. Luego remueva el tejido placentario sea por vacuum o curetaje romo.

7. Curetee la cavidad uterina con una cureta larga roma o con un catéter de succión largo. Tenga cuidado con producir perforación uterina.

8. Use el forceps de anillo para limpiar el tejido.

9. Si no se puede controlar el sangrado con estas medidas considere una histerectomía de emergencia.

11

La terapia conservadora para una placenta acreta completa tiene un 26% de mortalidad comparado con un 6% de la histerectomía. 42 Se ha sugerido el metrotrexate como una ayuda en el tratamiento no emergente. 43 Las mujeres tratadas por retención placentaria deben ser observadas por secuelas tardías, que incluye sangrado post parto tardío e infección.

Trombina Los desórdenes de la coagulación son causas raras de hemorragia post parto y no suelen responder a las medidas descritas anteriormente. La mayoría de pacientes con coagulopatías son identificadas previo al parto, permitiendo un plan terapéutico avanzado para prevenir la hemorragia post parto. Algunos de los desordenes que pueden causar hemorragia post parto significativa son la púrpura trombocitopénica idiopática, púrpura trombótica trombocitopénica, enfermedad de von Willebrand y hemofilia. Drogas como la aspirina, que interfieren con la función plaquetaria también pueden incrementar la pérdida sanguínea post parto. Las condiciones obstétricas que pueden causar coagulación intravascular diseminada son preeclampsia severa, abruptio placenta, muerte fetal intrauterina, embolia de liquido amniótico y sepsis. Un sangrado excesivo puede depletar los factores de la coagulación y promover un mayor sangrado. La coagulopatía aguda es rara aun en presencia de una de las condiciones enumeradas anteriormente. Los desordenes severos de coágulos raramente ocurren a menos que la separación de la placenta sea suficientemente significativa y resulte en muerte fetal. 44 Debe sospecharse de defectos de coagulación adquirido en aquellas pacientes que no responden a las medidas usuales del tratamiento de la hemorragia post parto, quienes no están formando coágulos sanguíneos o presentan sangrados por los sitios de punción.

Los estudios de coagulación inicial deben incluir plaquetas, PT (INR), PTT, nivel de fibrinógeno y los productos fraccionados de la fibrina (D-dímero). El recuento plaquetario bajo usualmente identifica a aquellas pacientes que tienen defecto en la coagulación.

El manejo de los defectos en la coagulación consiste en tratar la enfermedad subyacente, evalución seriada del estado de coagulación y reposición de fluidos. Las guías terapéuticas para corregir los defectos de coagulación cuando la paciente esta sangrando activamente incluyen: 6 (Categoría C) Mantenga los niveles de fibrinógeno en mas de 100 mg / dL. El plasma fresco congelado (FFP) incrementa el fibrinógeno en 10 mg/dL por unidad de FPP y debe ser usado cuando la coagulopatía es multifactorial (INR mayor a 1.6). El crioprecipitado puede ser usado para proporcionar factores de la coagulación.

DDAVP (Desmopresina

12

Acetato). El DDAVP es el tratamiento específico de la enfermedad de von Willebrand.

Mantenga el recuento plaquetario en mas de 50 mil por ml.

El paquete plaquetario incrementa el recuento plaquetario en por lo menos 5000 por unidad.

Mantenga el hematocrito cerca al 30% con el paquete de glóbulos rojos (RBC). Tenga en mente que la medida del hematocrito usualmente está retrasado en relación a la condición actual de la paciente. Cada unidad incrementa el hematocrito en 3 %.

Reduzca el tiempo de protrombina (PT) prolongado o el tiempo parcial de trombina (PTT) con plasma fresco congelado (FFP).

Una unidad de FFP usualmente se da por cada 5 unidades de paquete globular o de transfusión de sangre total almacenada.

La sangre total se usa muy raramente, y solo para pacientes con shock hipovolémico donde los cristaloides y la terapia por componentes sanguíneos no está disponible. Es importante que una mujer que rehusa la transfusión sanguínea no se le tome por error que no desea ser intervenida. 45 (Vea el capítulo K, Resucitación Materna) RESUMEN La hemorragia post parto es impredecible, aun cuando ocurra en madres sin factores de riesgo. La atonía uterina es responsable de la mayor cantidad de hemorragias post parto, y puede ser manejada en forma efectiva con masaje uterino, oxitocina, metilergonovina y 15-metilprostaglandina F2 alfa. La segunda causa mas común de hemorragia post parto es la retención de placenta, la cual requiere una evaluación cuidadosa, y la sospecha anticipada de los raros casos de placenta invasiva. Las causas traumáticas de la hemorragia post parto requieren de reparación. Las causas relacionadas con la trombina requieren la reposición de los factores de coagulación. Mientras que las estrategias de prevención están disponibles y son importantes, no todos los casos de hemorragia post parto pueden prevenirse. El reconocimiento precoz, la evaluación sistemática y tratamiento, y la restauración rápida de fluidos minimiza la morbilidad y mortalidad asociada con la hemorragia post parto cualquiera sea su causa.

13

RESUMEN

TABLA DE RECOMENDACIONES

Categoría A El manejo activo reduce la hemorragia post parto cuando se compara con el “Manejo Expectante” en el tercer estadío del parto. 14 Categoría B Realice episiotomía solo si el trazado de los latidos cardíacos fetales disminuyen o si el periné dilata excesivamente el parto. 13 La administración de oxitocina sola es tan efectiva como el uso de oxitocina más productos del ergot (metilergonovina, ergonovina), pero está asociada con menor cantidad de efectos colaterales. 17 Los oxitócicos administrados después de la expulsión de la cabeza fetal comparado con su uso después de la expulsión de la placenta, están asociados con una disminución significativa de la tasa de hemorragia post parto. 17 Las prostaglandinas parenterales (inyectables) son efectivas en prevenir la hemorragia post parto, pero mejor es que se les reserve para controlar la hemorragia cuando otros productos similares han fracasado. 14 Categoría C Estime el riesgo de la hemorragia post parto y refiera si es necesario. 1 Es importante que cuando una mujer rehuse la transfusión sanguínea no se confunda con el deseo de no intervención. 45 Verifique la hemoglobina anteparto con la finalidad de corregir la anemia antes del parto. 12 Use masaje uterino como primer paso en el manejo de la hemorragia excesiva para tratar la atonía uterina. 15 Clampe precozmente el cordón umbilical. 14 Aplique tracción controlada del cordón umbilical mediante la maniobra de Brandt.38, 39 La pronta reparación de las laceraciones y el drenaje de los hematomas disminuye las hemorragias excesivas. 15

14

Reponga rápidamente el útero invertido por el método manual. oxitócicos después de la reposición. 31, 32

Administre

Extraiga manualmente la placenta si la retención es mayor de 30 minutos u ocurre una hemorragia significativa. 37 Trate la placenta invasiva mediante histerectomía en la mayoría de los casos. 41 El metotrexate acelera la involución en el manejo conservador de la placenta invasiva hemodinámicamente estable. 42 En la hemorragia intratable mayor de 1,500 ml considere el taponamiento uterino con o sin vasopresina, oclusión arterial mediante embolización o sutura, o histerectomía. 45 Después de completar los papeles de trabajo, reevalúe los signos vitales de la madre y el flujo vaginal para identificar problemas de sangrados pequeños y continuos que pueden haber sido omitidos al completar el tercer estadío. 15, 16 Referentes 1. Combs CA, Murphy EL, Laros RK. Factors Associated with Postpartum Hemorrhage with Vaginal Birth. Obstet Gynecol 1991;77:69. (Level 11-2) 2. Pritchard A Baldwin RM, Dickey JC, at al. Red blood cell loss and changes in apparent blood volume during and following vaginal delivery, cesarean section, and cesarean section plus total hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1962;84:1271. (Level 111) 3.

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K: RESUCITACION MATERNA Y TRAUMA (Incluye Embolia por líquido amniótico)

Neil J. Murphy, M.D. Sue Reed, RN Traducción: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D. Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)

Objetivos Al final de esta lectura, los participantes serán capaces de: 1. Describir aspectos de la fisiología que afectan la resucitación materna y la respuesta al trauma durante el embarazo.

2. Describir las modificaciones del soporte básico de la vida y soporte cardiaco avanzado para la vida, requerido en el embarazo.

3. Describir la técnica de parto por cesárea perimortem.

4. Describir la evaluación y el manejo del trauma, mayor y menor, relacionado con el embarazo.

Introducción El paro cardiopulmonar es el evento final en muchas enfermedades que amenazan la vida. La muerte cardiaca repentina resulta en 600,000 muertes anuales en los Estados Unidos. El paro cardiaco ocurre en 1 de 30,000 embarazos.1 Cerca del 50 % de las muertes maternas se deben a enfermedades agudas potencialmente tratables.2 Aproximadamente 44 á 50 % de la mortalidad materna se puede considerar evitable, y puede tener impacto en algún grado en el sistema de cuidado de la salud.2 A pesar que esto no es una ocurrencia diaria, el clínico prudente debe tener las destrezas necesarias en las técnicas de resucitación cardiopulmonar (CPR), que incluye el soporte básico para la vida (BLS) y soporte cardiaco avanzado para la vida (ACLS). Los proveedores de salud también deben estar familiarizados con aspectos de la fisiología materna que influyen en los esfuerzos de resucitación y en la evaluación y manejo del trauma en el embarazo. El pronóstico fetal está directamente relacionado al bienestar de la madre.

Fisiología Cardiovascular Materna Las adaptaciones maternas al embarazo hacen a la unidad materno-fetal más susceptible al efecto deletéreo de la circulación ineficaz.

1

Cardiovascular El embarazo es un estado de alto flujo y baja resistencia. Las arterias uterinas carecen de autorregulación, de manera que la perfusión uterina disminuye con cualquier caída de la presión arterial materna. El lecho vascular útero-placentario funciona como un sistema pasivo, máximamente dilatado y de baja resistencia, de manera que el flujo uterino es determinado por la presión de perfusión. El manejo del paro cardiopulmonar o trauma debe equilibrar la necesidad de volumen suficiente para preservar el flujo úteroplacentario con la tendencia de los capilares a tener fuga debido a la presión oncótica reducida. (Tabla 1) Tabla 1. Cambios Fisiológicos del Embarazo que Afectan la Resucitación o Trauma Cardiovascular Aumentado

Efecto Volumen plasmático al 40 á 50 %, pero volumen de eritrocitos en sólo 20 %.

Gasto cardiaco en 40 % Latidos cardiacos en 15 á 20 lxm Factores de coagulación Dextrorotación cardiaca Efecto estrogénico sobre los receptores miocárdicos.

Disminuido

Anemia dilucional resulta en la disminución de transportar oxígeno Aumento en las demandas de circulación de CPR Aumento en las demandas de circulación de CPR Susceptible de tromboembolismo Aumento en la desviación del eje izquierdo al EKG Arritmias supraventriculares.

Presión arterial supina y retorno venoso con compresión aorto-cava

Disminución del output cardiaco en 30 %.

Presión arterial sanguínea en 10 á15 mm Hg

Susceptible a insulto cardiovascular

Resistencia vascular sistémica

Secuestro de sangre durante el CPR Susceptible a tercer espacio

Presión oncótica coloidal (COP) COP / presión en cuña de capilares pulmonares

Susceptible a edema pulmonar

Frecuencia respiratoria (mediado por la progesterona)

Disminuye la capacidad buffer

Respiratorio Aumentado

Consumo de oxígeno en 20 %

Disminución rápida de PaO2 en hipoxia

Volumen de aire corriente (mediado por progesterona)

Disminuye la capacidad buffer

2

Ventilación al minuto

Disminuido

Angulo laríngeo

Alcalosis respiratoria compensada Fracaso en la intubación

Edema Faríngeo

Fracaso en la intubación

Edema nasal

Dificultad en la intubación nasal Disminuye la capacidad buffer

Capacidad residual funcional en 25 % PCO2 arterial

Disminuye la capacidad buffer

Bicarbonato sérico

Alcalosis respiratoria

Aumentado

Compartamentalización intestinal

Susceptible de penetración de daño

Disminuido

Peristalsis, motilidad gástrica

Aspiración gástrico Aspiración gástrico

Gastrointestinal

Tono del esofágico

esfínter

grastro-

de

contenido

del

contenido

Uteroplacentario Aumentado

Flujo úteroplacentario en 30 % del output cardiaco

Secuestro de sangre en CPR

Compresión aorto-cava

Disminución del output cardiaco en 30 % Aspiración de contenido gástrico

Elevación del diafragma en 4 á 7 centímetros Disminuido

Autorregulación de la presión sanguínea

Perfusión uterina disminuye con caída de presión arterial materna

Pared toráxica realiza hipertrofia secundaria de la mama

Incrementa la fuerza compresión en CPR

Alcalosis respiratoria compensada

Disminución de la capacidad buffer y aumento de la acidosis durante CPR Interpretación de radiografías

Mamas Disminuido

de

Renal/Urinario Aumentado

Dilatación ureteral, especialmente del lado derecho Disminuido

Vaciamiento de la vejiga

Interpretación de radiografías

Las mujeres embarazadas con hemorragia pueden perder entre 1200 y 1500 ml de su volumen sanguíneo antes de presentar signos de hipovolemia. Esta cantidad de hemorragia inicialmente se puede ver reflejada por un patrón de 3

latidos cardiacos preocupantes. La reposición de fluidos es especialmente importante en el embarazo. El 80 % de las mujeres admitidas al hospital en shock hemorrágico, pero que sobreviven, no logran al feto.

En la ausencia de gestación, el útero recibe menos del 2 % del gasto cardiaco.

Durante el embarazo, el 20 á 30 % del gasto cardiaco fluye hacia el útero.

Además, el útero causa compresión aorto-cava y 30 % del volumen sanguíneo puede ser secuestrado en las extremidades inferiores. Para lograr este mismo grado de compresión en la vena cava, un cirujano tendría que ocluir completamente el vaso en forma manual.4,5 El parto, o el desplazamiento uterino, mejora la compresión aorto-cava con un aumento del gasto cardiaco en 20 á 25 %.3 El tórax es menos compresible por la presión externa debido al desplazamiento cefálico del contenido uterino, hipertrofia de mamas y la presencia del útero grávido.

Los estrógenos incrementan la excitabilidad de las fibras musculares uterinas y se ha sugerido un efecto similar en la excitabilidad cardiaca. 6 A pesar que los niveles de catecolaminas no parecen cambiar durante el embarazo, los estrógenos causan aumento de la sensibilidad al aumentar el número de receptores alfa-adrenérgicos del miocardio. Este efecto puede aumentar la propensión de arritmias supraventriculares.

Respiratorio La progesterona aumenta el volumen de aire corriente y la frecuencia respiratoria, lo que aumenta la cantidad de dióxido de carbono espirado. Esta hiperventilación y disminución en los niveles de dióxido de carbono sérico resulta en una alcalosis respiratoria compensada. Durante el embarazo, el apnea materno está asociado con una rápida declinación en el pH arterial y PaO 2. Estos cambios resultan en una disminución de la capacidad buffer comparada al estado de ausencia de gestación y hace a la paciente embarazada más susceptible a la hipoventilación y a la hipoxia, resultando en niveles mayores de acidosis. A medida que la obesidad aumenta en nuestra población, los desafíos para una CPR exitosa aumentarán, debido a la dificultad para la intubación y la compresión toráxica.

La hipocapnea (PaCO2 de menos de 30 mm Hg) es común en el embarazo tardío. Una PaCO2 de 35 á 40 mm Hg puede estar asociada con una falla respiratoria inminente. El consumo de oxígeno está aumentado en el embarazo, por lo tanto, el mantenimiento de la oxigenación arterial es especialmente importante en la resucitación.

El tiempo óptimo para una resucitación exitosa de un adulto no gestante es menos de 5 minutos de apnea o ausencia de pulso. Sin embargo, el feto de una madre apneica y sin pulso tiene 2 minutos o menos de reserva de oxígeno, debido a que la tensión de oxígeno en la vena umbilical siempre es menor que

4

en la vena uterina. Entonces, la duración tolerable de apnea y/o ausencia de pulso de una mujer gestante es sólo de 4 minutos. Las posibilidades de una resucitación exitosa de una madre o feto disminuyen después de este tiempo.4 (Tabla 6) (Categoría C) El clínico tiene 4 minutos para restablecer la circulación en la madre antes que ella/él inicie las acciones dramáticas, en otras palabras, “la regla de los cuatro minutos.”8,9,42 (Categoría C)

Etiología del Paro Cardiaco Las mujeres gestantes son por lo general jóvenes y saludables. Sin embargo, están aumentando las gestantes con problemas médicos serios para el cuidado materno, asma dependiente de esteroides, enfermedad cardiaca congénita y adquirida y transplante de órganos. La tecnología de la reproducción avanzada ha hecho posible a mujeres añosas, y a aquellas con alguna condición médica usualmente asociada a infertilidad, a salir gestando. En 1990 las causas relacionadas a muerte materna en recién nacidos vivos fue la hipertensión inducida por la gestación (24 %), embolia (23 %), hemorragia (21 %), infección (12 %), cardiomiopatía (6 %), anestesia (3 %) y otras causas (11 %)10,11 La tabla 2 describe algunas de las complicaciones médicas que llevan a paro cardiaco.12 Para evitar errores en la medicación que pueden causar paro, todas las medicaciones es uso se deben descontinuar y se deben reformular nuevas preparaciones endovenosas.13 (Categoría C) Tabla 2. Etiología del Paro Cardiaco Situación Clínica

Complicaciones que pueden causar para cardiaco

Hipertensión inducida por la gestación

Convulsiones, edema cerebral, disminución de la función hepática y renal, eclampsia repentina, coagulación intravascular diseminada (DIC), síndrome de HELLP, accidente cerebro-vascular.

Embolia: líquido amniótico trombótico, aire, grasa

Trombosis venosa profunda, hipoxemia, paro respiratorio, DIC.

Hemorragia, desprendimiento, ruptura, previa

Hipovolemia, hipotensión, hipoxemia, émbolo, DIC, infarto de tejido, atonía.

Terapia tocolítica

Arritmias, hipermagnesemia, hipoxia, pulmonar, hipokalemia, hipotensión

Cirugía, suicidio

trauma,

homicidio,

paro

respiratorio,

edema

Hemorragia, hipovolemia, hipoxemia, embolia venosa

Polihidramnios

Desprendimiento, hemorragia, embolia de líquido amniótico con ruptura de membranas, sobredistensión uterina, rotura uterina, gestación múltiple.

Cirugía uterina previa

Rotura uterina, hemorragia, placenta acreta, increta, percreta

Infección

Septicemia, shock séptico, hipovolemia, hipotensión, embolia pulmonar, paro respiratorio, corioamnionitis.

5

Anestesia: Aspiración de vías aéreas

Hipoxemia, arritmias, hipotensión, hipertermia maligna.

Cardiomiopatías, anomalías

Arritmias, complicaciones pulmonares, output perforación del corazón por catéteres centrales.

Uso de sustancias: Cocaína

Sobredosis, arritmias, infartos, desprendimiento, rotura uterina.

Endocrino: tormenta tiroidea

Contractilidad hipovolemia

miocárdica

alterada,

accidente

cardiaco

alterado,

cerebro-vascular,

Resucitación Cardiopulmonar (CPR) La siguiente discusión es una perspectiva de los principios de BSL y ACLS. Materiales de texto al respecto están disponibles a través de la Asociación Americana del Corazón.9,42 (Categoría A-E) No han habido cambios significativos en el CPR básico en los últimos 30 años. Se piensa que el CPR es efectivo por 2 mecanismos: A.

La teoría de la bomba cardiaca postula que la compresión central del esternón produce una sístole artificial vía compresión del corazón entre el esternón y la columna toráxica. La sangre es forzada de las aurículas y de los ventrículos a través del sistema arterial vía el funcionamiento fisiológico de las válvulas cardiacas. Durante la diástole artificial, la resiliencia toráxica crea una presión negativa para el llenado del corazón.

B.

La teoría de la bomba toráxica postula que durante la sístole artificial la sangre es bombeada de los vasos toráxicos a los tejidos periféricos por el incremento de la presión intratoráxica, que es generada en la compresión toráxica. Durante la diástole artificial, la disminución de la presión intratoráxica fomenta el llenado de la vasculatura toráxica.

Las maniobras de resucitación iniciales se conocen como el ABCD Primario, y apuntan a restaurar las vías aéreas, la respiración, la circulación y la defibrilación. Si no tiene éxito, se debe iniciar inmediatamente el ABCD Secundario.14 (Tabla 3) Al momento de esta impresión, la nueva guía de la Asociación Americana del Corazón (AHA) se encuentra en imprenta. La tabla 4 contiene el algoritmo ILCOR Universal / ACLS Internacional, de donde la nueva guía de la AHA será adaptada.15 Discusiones posteriores acerca de otros escenarios clínicos están disponibles en la Asociación Americana del Corazón, ej., bradicardia, taquicardia, edema pulmonar, IM agudo, hipotermia, derrame agudo. Como en cualquier CPR, las gestantes son susceptibles a fracturas costales y otras injurias iatrogénicas, incluyendo laceraciones múltiples del hígado y neumotórax.

Entonces, un alto índice de sospecha está garantizado si buscamos por alguna de estas complicaciones. Frente a una toxemia subyacente, la trombocitopenia puede predisponer a sangrado y a hematomas en el hígado.

6

Tabla 3. Algoritmo Detallado de ECC15 Persona colapsa Posible paro cardiaco Evalúe respuesta Si no responde Inicie estudio de ABCD Primario (Inicie algoritmo BLS) Active el sistema de respuesta de emergencia Pida defibrilador A (Assess breathing) Evalúe la respiración (abra vías aéreas, mire, escuche y sienta)

No respira B (Give two slow breaths) Dele 2 respiraciones lentas C (Assess pulse, if no pulse ) Evalúe el pulso, si no hay C (Start chest compression) Inicie compresión toráxica (masaje cardiaco) D (Attach monitor/defibrillator when available) use el defibrilador/monitor cuando haya disponibilidad

Sin pulso Continúa CPR Evalúe ritmo

Fibrilación ventricular (VF) Taquicardia ventricular (VT)

No VF/VT

Intente defibrilación (más de 3 shocks si persiste la arritmia)

CPR por 1 minuto

No VF/VT (asistolia o PEA)

Estudio de ABCD Secundario (Airway) Vías aéreas: Intente colocar un dispositivo de vías aéreas (Breathing) Respiración: Confirme y asegure el dispositivo de vías aéreas, ventilación, oxigenación (Circulation) Circulación: Gane acceso endovenoso, administre agentes adrenérgicos; considere antiarrítmicos, agentes buffer, marcapaso Pacientes sin VF/VT - Epinefrina 1 mg EV, repita cada 3 ó 5 minutos Pacientes con VF/VT - Vasopresina 40 UI EV, dosis única, una sola vez o - Epinefrina 1 mg, EV, repita cada 3 á 5 minutos (si no responde después de la dosis única de vasopresina, puede administrar 1 mg de epinefrina en bolo; repita cada 3 á 5 minutos) Diagnóstico Diferencial: busque y trate por causas reversibles

7

CPR más de 3 minutos

Tabla 4. Algoritmo ILCOR Universal/ACLS Internacional 15

Paro Cardiaco en Adulto

Algoritmo BLS, si es apropiado

Golpe precordial, si es apropiado

Use defibrilador/monitor

Evalúe el ritmo

Verifique el pulso +/-

VF/VT

Intente defibrilación x 3 según necesidad

CPR x 1 minuto

Durante el CPR Verifique las posiciones de los electrodos/almohadillas y contacto Intente colocar, confirmar vías aéreas seguras Intente y verifique vía EV Pacientes con VF/VT refractaria a shocks inicial - Epinefrina 1 mg EV, cada 3 á 5 minutos O - Vasopresina 40 U EV, dosis única, solo 1 vez Pacientes con ritmo sin VF/VT o Epinefrina 1 mg EV, cada 3 á 5 minutos Considere: buffers, antiarrítmicos, marcapasos Busque y corrija causas reversibles

No VF/VT

CPR más de 3 minutos

Considere causas que son potencialmente reversibles Hipovolemia Acidosis – ión hidrógeno Hipotermia

Hipoxia Hiper-hipokalemia, otras metabólicas “Tabletas” (sobredosis de drogas, accidente) Neumotórax a tension Trombosis pulmonary (embolia)

Taponamiento cardiaco Trombosis coronaria (ACS)

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Es apropiada la administración de drogas si la paciente está en fibrilación ventricular o sin pulso por taquicardia ventricular, luego de defibrilación por más de 3 veces y luego de completar el estudio secundario. Las drogas de elección son epinefrina 1 miligramo endovenoso, en bolo, repitiendo cada 3 á 5 minutos, o vasopresina 40 unidades endovenoso, dosis única. 15 Se debe reintentar la defibrilación después de esto con un shock único de 360 joule entre 30 á 60 segundos después de haber dado la medicación. Después de esto, si la arritmia continua, el proveedor debe considerar antiarrítmicos, tales como la amiodarona, lidocaina, magnesio (si hay estado de hipomagnesemia) o procainamida.

También se deben considerar los buffer. Los intentos de defibrilar deben continuar después de la administración de drogas.15 (Categoría C) Modificaciones de la CPR en el Embarazo Muchos aspectos únicos de la fisiología materna influyen sobre la conducta de las maniobras resucitación en el embarazo.16 (Tabla 5) Tabla 5. Posibles modificaciones de los esfuerzos de resucitación en el embarazo / circunstancias especiales Acción

Racional

Soporte Básico para la Vida (BLS) Desplazamiento manual del útero, o inclinación lateral izquierda en 25 á 30 grados

Disminución de la compresión aorto-cava

Aumento de la fuerza compresiva de la pared toráxica

Disminución de los movimientos de la pared toráxica con hipertrofia de mama y elevación diafragmática

Use presión en el cricoides, si hay asistencia disponible

Disminución de la aspiración gástrica

Maniobra de Heimlich = empuja el tórax*40 (Categoría C)

El tamaño uterino desplaza el diafragma

Soporte (ACLS)

Cardiaco Avanzado para la Vida Dificultad en la ventilación con edema faríngeo, hipertrofia de mama, elevación diafragmática

Intubación traqueal precoz, use mango corto de laringoscopio y tubo endotraqueal pequeño

Disminución de la compresión aorto-cava Parto por cesárea perimortem a los 4 minutos Terapia tocolítica Considere otras etiologías, ej., toxicidad al magnesio Dextrorotación cardiaca, hipertrofia de mama Considere cojines amplios al lado izquierdo, almohadillas adhesivas, o desplazamiento de la mama.41,42

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Sin cambios

Retorno precoz de la circulación materna efectiva

Régimen de defibrilación Retorno precoz de la circulación materna efectiva Terapia farmacológica

El útero debe ser removido de la aorta, vena cava y de los grandes vasos pélvicos, debido a la compresión de la aorto-cava hecha por el útero después de las 20 semanas.5,6 (Categoría C) La fuerza de compresión toráxica en un ángulo de 27 grados de la inclinación izquierda es de 80 %. 17 (Categoría C) Los ángulos de inclinación sobre 30 grados están asociados con la paciente deslizándose fuera de una superficie elevada; es deseable un ángulo de 25 á 30 grados.

Se pueden utilizar varios métodos para colocar a la madre entre 4 á 6 pulgadas de la posición decúbito lateral izquierdo, para mejorar la compresión aortocava:17 1.) Coloque bolsas endovenosas o toallas enrolladas debajo del flanco y la cadera derecha materna.

2.) Coloque las rodillas de un segundo rescatador debajo del flanco y la cadera derecha.

3.) Desplace el útero manualmente hacia la izquierda.

4.) Parto por cesárea perimortem.

Una cuña mecánica (la cuña de Cardiff), puede estar disponible para su uso en grupos controlados y especializados. A pesar de todas las maniobras, el CPR en el embarazo NO debe considerarse como de circulación efectiva, aún con el posicionamiento requerido, por ello se debe mejorar la compresión aorto-cava.

(Vea debajo el parto por cesárea perimortem) Parto por Cesárea Perimortem Históricamente, el parto por cesárea era un evento perimortem realizado para dar nacimiento a un bebé cuya madre había muerto. 18 El propósito cambió con los años para facilitar el entierro separado de la madre y el niño. La cesárea perimortem ha resurgido como un procedimiento a ser realizado después de un paro cardiaco materno para aumentar la sobrevivencia de la madre y el feto. 8 (Categoría C) La Asociación Americana del Corazón ha recomendado que si el ACLS no ha restaurado la circulación efectiva a la gestante dentro de los 5 minutos del paro cardiaco, se debe realizar el parto por cesárea. 9,42 (Categoría C)

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La cesárea perimortem está indicada cuando: personal con destrezas y equipo apropiados están comprometidos para realizar el procedimiento, La madre no logra responder con un retorno espontáneo de la circulación dentro de los 4 minutos, existe potencial para la viabilidad fetal, ej., gestación única de 23 á 24 semanas o mayor, personal e instalaciones están disponibles para cuidar a la madre y al bebé después del procedimiento.

Las mejores tasas de sobrevivencia se ha obtenido cuando la cesárea perimortem se realiza dentro de los 5 minutos de circulación materna no efectiva. Puede ser todavía valioso continuar después de este período, debido a que la mortalidad fetal es de 100 % si no se toma ninguna acción.19,20 (Categoría C) (Tabla 6) Algunos bebés han sobrevivido después de 20 minutos de circulación no efectiva.8 Tabla 6. Cesárea Perimortem con Recién Nacidos Vivos: Informe sobre el tiempo de la muerte de la madre y el parto*

Tiempo (en minutos) del Paro Cardiaco al momento del Parto

Resultado de los recién Nacidos Secuelas No Neurológicas

Secuelas Neurológicas

0á5

42

0

6 á 10

7

1

11 á 15

6

1

16 á 20

0

1

21 ó más

1

2

*8 (Categoría C)

La cesárea perimortem también incrementa la posibilidad de sobrevivencia materna. Sin el parto por cesárea, menos del 10 % de las pacientes que sufren un paro cardiaco, sobrevivirá al alta del hospital. Con el parto por cesárea, la sobrevivencia materna debido a la remoción del feto resulta en un mejoramiento en la circulación materna durante la resucitación cardiopulmonar (CPR). 21,22 (Categoría C) La evacuación uterina durante el parto por cesárea a término puede aumentar el gasto cardiaco en cerca del 20 á 25 % al aliviar la compresión aorto-cava.

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La cesárea perimortem (Vea procedimiento quirúrgico del parto por cesárea) no debe demorarse mientras se intenta escuchar los latidos cardiacos o realizar un estudio de ultrasonido para documentar la edad gestacional. La medida del fondo uterino a 4 centímetros sobre la sínfisis del pubis se correlaciona con 23 á 24 semanas de una gestación única, y es una manera de evaluación rápida y fácil de la edad gestacional que se puede hacer en el campo. La omisión de una cesárea perimorten o la demora en realizar el procedimiento, puede conducir a la pérdida innecesaria de dos vidas, aunque la decisión es multidimensional.

(Tabla 7) El personal con las destrezas y el equipo adecuados debe proporcionar este servicio, dentro o fuera del hospital.23 (Categoría C) (Tabla 8) Tabla 7. Decisiones en el Período Peri-paro Factores a Considerar

Comentarios

Factores del Paro Han pasado más de 4 minutos desde que se ha producido el paro?

4 minutos es un tiempo corto y frenético para iniciar BLS y ACLS antes que se tome una decisión.

Madre: Sin respuesta adecuada a BSL y ACLS CPR adecuadamente alineado Tubo endotraqueal en el lugar apropiado Medicamentos EV fomulados correctamente? (error en la medicación EV)

No hay tiempo máximo que permita tomar la decisión de cesárea. Puede haber razones legítimas para minutos adicionales en la demora.

Verifique que la BLS y ACLS han sido adecuadamente implementados antes que la paciente sea declarada como refractaria al ACLS.

Factores Materno/Fetales La madre ha sufrido una injuria fatal e inevitable?

No pierda el punto de vista de la meta para obtener una madre y un neonato intactos.

Tiene el feto al menos 23 á 24 semanas de gestación?

Hay personal de planta y equipo adecuado para el cuidado del neonato?

La madre se beneficiará con el parto de una gestación menor de 23 á 24 semanas?

Implicancias del parto en una gestación con perisobrevivencia

Ha pasado demasiado tiempo entre el colapso y el parto?

Algunos argumentan por una cesárea postparo en cualquier gestante que tiene un paro cardiaco sin tomar en cuenta la etiología.

Ubicación y Personal

Diagnóstico Diferencial (vea la Tabla 2)

El equipo apropiado está disponible?

El proveedor tiene experiencia en cesáreas?

Hay pediatras de planta con experiencia disponibles?

Hay una causa reversible en forma inmediata?

Exceso de anestesia Reacción a la analgesia Broncoespasmo severo

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Hay personal de maternidad con experiencia disponible?

En casa/fuera de casa Apoyo de personal Apoyo transitorio

Hay una causa fatal y no tratable?

Embolia masiva de líquido amniótico Trauma mayor

Tabla 8. Pasos para Realizar una Cesárea Perimortem I Inicie resucitación cardiopulmonar inmediata y ACLS con desplazamiento uterino lateral.

Inicie la cesárea después de 4 minutos de circulación materna no efectiva.

Intente el procedimiento si la edad gestacional estimada es mayor de 23 á 24 semanas (altura uterina mayor de 3 á 4 centímetros o mayor de 3 á 4 dedos sobre el ombligo en la gestación única, diámetro biparietal mayor a 60 milímetros).

Prepare el equipo / personal para la cesárea perimortem y resucitación neonatal. Evite las demoras por el tono cardiaco fetal o esperando a un obstetra.

El primer médico con experiencia disponible debe iniciar la cesárea.

Que el personal use equipo de protección adecuado para proteger la salud del personal de la transmisión de infecciones.

Realice la cesárea con el método de Joel-Cohen o una incisión mediana vertical en piel y una incisión vertical uterina. (Remítase al Capítulo Q. Parto por Cesárea) Use la técnica estéril modificada, ej., “salpicar y cortar”. Dé al bebé para que lo atiendan en el secado y dándole calor y/o resucitación.

Empaquete el útero con esponjas húmedas. remueva la corriente lateral. Continúe el ACLS todo el tiempo.

Cuando se encuentre hemodinámicamente estable, remueva la placenta y cierre el útero en un solo plano con sutura absorbible # 0. Cierre anatómicamente, dependiendo del personal disponible y la localización. Obtenga hemostasia haciendo puntos separados con sutura absorbible # 0

Es de ayuda el consentimiento de los miembros de la familia antes del procedimiento, pero no es necesario. Es responsabilidad del proveedor de salud realizar la cesárea perimortem si se encuentran los criterios arriba mencionados.

Tan lejos como 1931, Campbell y Miller concluyeron que “una acción civil por daños puede seguir a la negligencia o la mala práctica del cirujano o médico al fallar en seguir las prácticas usuales y acostumbradas.” refiriéndose a la cesárea perimortem.20 El equipo de cirugía debe estar preparado para cuidar al recién nacido. Un recién nacido puede perder el 30 % de su reserva de energía disponible en los primeros 5 minutos en un ambiente húmedo y frío, por cuanto el secado y calor inmediato están indicados. La Tabla 9 nos proporciona la lista de instrumentos de ayuda para realizar la cesárea. Si esos instrumentos no están disponibles, un escalpelo que conduzca el parto y una manta para el bebé son los artículos de necesidad inmediata. Si la madre sobrevive serán necesarios los antibióticos y el manejo de la herida operatoria.

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Tabla 9. Equipo Necesario para la Cesárea Perimortem Suministros Obstétricos

Suministros Pediátricos

Mango de bisturí, hoja escalpelo # 10 Retractor de la vejiga (valva) Tijeras de disección Esponjas estériles de laparotomía Retractores abdominales (valvas) Pinzas de Heaney Hemostáticos Pinza de anillo Clamp de cordón umbilical Porta-agujas Pinzas con dientes y sin dientes Suturas crómicas # 0 Sutura de Vycril # 1 Guantes estériles

Mantas neonatales Equipo de resucitación auto-inflable: bebé y niño Máscaras de resucitación: Neonato y bebé Bomba de Succión DeLee Jeringa de bulbo

Algunas condiciones médicas indican la necesidad del uso de CPR y cesárea simultáneamente, ej., estenosis mitral y aórtica, cardiomiopatía, enfermedad pericárdica, temperatura central menor a 34 grados Farenheit, injuria o enfermedad pulmonar/cardiaca y envenenamiento por monóxido de carbono. 7 (Categoría C) Si el estado hemodinámico de la paciente gestante se estabiliza, entonces la “regla de los 4 minutos” no es aplicable. La restauración de la función materna en forma suficiente para mantener el embarazo, aún cuando la recuperación sea incompleta, será de gran valor para el feto y la familia. Esto es especialmente importante mientras más remoto esté el término de la gestación. Aún las pacientes que padezcan de trauma irreparable merecen una evaluación y la institución del soporte para la vida.

Trauma El trauma complica 1 de 12 embarazos, y es la causa principal de muerte entre las gestantes.24,25,26 Las causas más comunes de trauma durante el embarazo son: accidentes automovilísticos (42 %), caídas (34 %), asalto directo en el abdomen (18 %), y otras causas (6 %), incluido el trauma con penetración por arma de fuego y cuchillos. La injuria de la cabeza y el shock hemorrágico causan más del 85 % de todas las muertes por trauma materno.

Anatomía y Fisiología Relacionada al Trauma Muchos cambios anatómicos y fisiológicos del embarazo están relacionados con la ocurrencia, diagnóstico y manejo del trauma.27,28 Durante el primer trimestre, el útero, de paredes gruesas, se encuentra bien protegido del trauma por la cintura pélvica. En el segundo trimestre, el líquido amniótico relativamente

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abundante protege al feto. Por el tercer trimestre, la pared uterina ahora delgada y el útero prominente es objeto de golpes, penetración o ruptura potenciales. A medida que el embarazo llega a su término, el volumen de líquido amniótico disminuye, lo que reduce el efecto amortiguador alrededor del feto. La cabeza fetal en este punto de la gestación ha entrado ajustadamente dentro del hueso pélvico.

La placenta es un órgano inelástico fijado a un órgano elástico (el útero). Las aceleraciones o desaceleraciones pueden deformar al útero y sacarla de su sitio de implantación, creando un desprendimiento. El riesgo del desprendimiento es independiente de la localización de la placenta.

Gastrointestinal Durante la gestación el tiempo de vaciamiento gástrico es prolongado. Como tal, el clínico siempre debe asumir que el estómago de la gestante está lleno. Se debe considerar la descompresión temprana con sonda gástrica. Los intestinos son reubicados en la parte alta del abdomen y pueden ser protegidos por el útero. Los signos de irritación peritoneal, tal como la distensión, dolor al rebote, resistencia y la rigidez son frecuentemente detectados al examen después de un trauma, pero pueden ser menos pronunciados durante el embarazo.

Urinario El flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular aumentan en la gestación. La úrea y el nitrógeno sanguíneo y los niveles de creatinina sérica están disminuidos. La glucosúria es común, debido a una disminución en el umbral de excreción. Puede haber hidronefrosis unilateral o bilateral con dilatación ureteral. Estos cambios pueden afectar la interpretación de los exámenes de laboratorio y rayos X cuando hay trauma.

Trauma Menor La ocurrencia más común relacionada con el trauma entre las gestantes es el trauma menor, tal como la caída, accidentes automovilísticos menores o un golpe en el abdomen, lo que puede causar o no causar injuria materna pequeña. En la minoría de casos, los clínicos frecuentemente tienen que hacer un juicio acerca de la necesidad de examinar o monitorear. Es recomendable equivocarse hacia el lado de la prudencia para aliviar la ansiedad y porque han habido casos que aparentando ser traumas insignificantes han traído como resultado una injuria o muerte fetal.

La gestante que experimenta un trauma más allá de las 20 semanas de gestación debe ser monitorizada por el cardiotocógrafo por un mínimo de 4 horas.29,30 (Categoría B) Se debe hacer el examen de Kleihauer Betke para detectar transfusión materno-fetal más allá de las 11 semanas, a pesar del

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estado Rh con la finalidad de determinar el grado de hemorragia feto-materna.29 (Categoría B) La presencia de contracciones uterinas y de glóbulos rojos fetales en la circulación materna son buenos indicadores del riesgo fetal ante un desprendimiento, ruptura de membranas o de trabajo de parto pre-término.

Cerca del 23 % de gestantes con contracciones con un a secuencia de 2 á 5 minutos entre ellas, requerirá de parto, más frecuentemente por desprendimiento.29,30 En la tabla 10 se presenta un protocolo para el manejo de traumas menores. (Categoría C) Tabla 10. Manejo de Trauma por Arma Blanca en el Embarazo

Estudio primario materno y fetal Laboratorio: Tipo de sangre y Rh, hematocrito. Test de Kleihauer Betke (KB); estudios de coagulación.

Considere ultrasonido obstétrico Si tiene más de 20 semanas, monitoree por contracciones Si tiene menos de 3 contracciones por hora, monitoree por 4 horas, luego alta Si tiene entre 3 y 7 contracciones por hora, monitoree por 24 horas, luego alta Criterios de Alta: Resolución de las contracciones Trazado de latidos cardiacos fetales no preocupantes o normales Trauma Mayor Membranas íntegras Ausencia de sensibilidad uterina Ausencia de sangrado vaginal Todas las pacientes Rh negativas recibirán dosis completa de inmunoglobulina (más si lo indica el KB)

Trauma Mayor Cuando ocurre un trauma mayor en el embarazo, la primera prioridad es la evaluación y el tratamiento de la madre. Este enfoque también sirve para el mejor interés del feto. El diagnóstico y manejo del embarazo que ha experimentado un trauma mayor no difiere significativamente del cuidado del trauma en la víctima no gestante, excepto por el reconocimiento de la adaptación de los cambios anatómicos y fisiológicos de la gestación. El ABCD de la resucitación se hace real en la gestación y son, de hecho, más importantes debido a los riesgos al feto de la hipotensión y la hipoxia materna.

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El estudio primario materno (Tabla 11) está dirigido a dar soporte para la vida y la resucitación. La reposición de fluidos se debe perseguir en forma agresiva. 31 (Categoría C) La paciente gestante puede perder una cantidad significativa de su volumen sanguíneo antes de que ella muestre hipotensión y otros signos de shock. Los cristaloides y los paquetes de glóbulos rojos previamente tipificados, están indicados para restaurar la hipervolemia fisiológica del embarazo.

Tabla 11. Estudio Materno Primario

Oxígeno suplementario Soporte ventilatorio Soporte de fluidos Reposición de sangre

El estudio fetal primario (Tabla 12) prosigue después de la evaluación inicial y la estabilización de la madre. Los principales detalles diagnósticos relacionados al estudio fetal primario son: viabilidad y bienestar fetal, probabilidad de injuria fetal y transfusión feto-materna, edad gestacional, desprendimiento, trabajo de parto pre-término, ruptura de membranas, presentación y rotura uterina.

Tabla 12. Estudio Fetal Primario

Altura uterina Actividad uterina Patrón de latidos cardiacos fetales y movimientos Evaluación por sangrado vaginal Evaluación por ruptura de membranas Evaluación del cérvix por dilatación y borramiento

El estudio secundario materno (Tabla 13) no es diferente al realizado a las pacientes no gestantes. El aspirado peritoneal diagnóstico tiene las mismas indicaciones que de una paciente no gestante, a pesar que debe ser realizado sobre el ombligo, usando una técnica abierta. La indicación de estudio de rayos X se puede realizar sin preocupación por la injuria de la radiación al feto, debido 17

a que el beneficio diagnóstico inmediato pesa más que cualquier riesgo teórico al feto. Sin embargo, es prudente proteger al feto y minimizar la exposición cuando sea posible. El examen de ultrasonido ocasionalmente es de ayuda en casos de desprendimiento previo y para la evaluación fetal, ej., volumen del líquido amniótico, presentación fetal, estimación de la edad gestacional.

Tabla 13. Estudio Secundario Materno

Rayos X Ultrasonido Aspirado Peritoneal Diagnóstico Presión Venosa Central (CVP) Gasto urinario Laboratorio: Bicarbonato sérico Kleihauer Betke Factores de la coagulación

Los exámenes de laboratorio en pacientes con injuria severa deben incluir los mismos exámenes realizados para las pacientes no gestantes. Además, los niveles de bicarbonato sérico demuestran ser indicadores muy sensibles a la hipoperfusión tisular y por tanto, de la hipoperfusión placentaria. El monitoreo con una línea de presión venosa central (CVP) puede ser de gran ayuda, a la vez que se está midiendo el gasto urinario. La coagulopatía puede acompañar al desprendimiento, embolia de líquido amniótico y otros eventos obstétricos relacionados con el trauma, de manera que se recomienda la medida del fibrinógeno, los productos de degradación de la fibrina (D-Dímero) y el recuento plaquetario.

Cuidado Definitivo Algunas injurias maternas, tal como la injuria visceral o la hemorragia retroperitoneal, requieren de inmediata cirugía para salvar la vida de la madre y del feto. La rotura uterina y el desprendimiento amenazan la vida del bebé directamente. La rotura uterina se manifiesta por signos de hipovolemia y hemoperitoneo. El feto frecuentemente estará acidótico o muerto, y puede aparecer en el examen de rayos X o de ultrasonido con las extremidades

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extendidas o en una posición rara. El desprendimiento se presenta con signos clásicos: contracciones, útero rígido y sensible, aumento de la altura uterina, sangrado vaginal, latidos cardiacos fetales preocupantes o muerte fetal, y coagulopatía. Ambas condiciones requieren de cirugía para la madre y sobrevivencia del feto.

Después del estudio primario y manejo del ABCD, se deben colocar dos catéteres endovenosos de calibre grueso y administrar oxígeno suplementario para mantener la saturación en más de 90 %. En los primeros 30 a 60 minutos se debe administrar cristaloides como un reemplazo de 3 a 1, basado en la pérdida sanguínea. El uso de presores se debe evitar hasta que se complete una reposición adecuada del volumen. El útero debe ser desplazado de la vena cava y aorta. Siguiendo la estabilización materna, se puede completar el estudio secundario materno y fetal.

Las injurias fetales son altamente variables. Las injurias cerebrales o del cráneo son comunes cuando la pelvis materna está fracturada y la cabeza fetal está encajada. Pueden ocurrir injurias por contragolpe. Las injurias penetrantes se pueden presentar por un disparo de arma o un ataque con cuchillo. La injuria visceral materna ocurre sólo en el 20 % debido a la alteración de la anatomía. La administración de rutina de Inmunoglobulina Rh está indicada para mujeres Rh negativas no sensibilizadas y con trauma abdominal.24,32 (Categoría C) El ensayo de Kleihauer Betke se debe realizar de rutina en todas las mujeres luego de un trauma abdominal a pesar de su estado Rh, con la finalidad de evaluar el grado de hemorragia feto-materna.29 Las pruebas seriadas pueden ser apropiadas para evaluar la hemorragia presente. (Categoría B) El promedio estimado de volumen sanguíneo de sangre fetal inyectada usualmente es menor a 15 mL, y en más del 90 % de las pacientes, es menor a 30 mL. La indicación de profilaxis contra el tétanos no cambia en el embarazo y las candidatas identificadas deben ser vacunadas.

Se puede requerir parto por cesárea, porque es difícil tratar la condición materna sobre un útero grávido, debido a que la patología obstétrica contribuye a empeorar el estado de la paciente (como un desprendimiento con coagulopatía), o debido a que el feto está acidótico. El parto por cesárea puede mejorar el estado de la madre, pero también la puede volver hipovolémica, lo que la predispone a un paro cardiaco.

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Situaciones Especiales Accidentes Automovilísticos En los Estados Unidos los accidentes automovilísticos dan cuenta de 45,000 muertes y 4 millones de injurias cada año. Los cinturones de seguridad en mujeres gestantes disminuyen la frecuencia de muerte y de injuria severa en cerca a la mitad que las mujeres que no usan cinturones de seguridad.

Actualmente el cinturón de seguridad no se usa en la gestación debido a que las mujeres temen que el cinturón de seguridad pueda dañar al bebé. El riesgo más grande para el bebé, sin embargo, es la muerte o injuria de la madre por trauma directo. Las mujeres también pueden temer estar atrapadas por el cinturón de seguridad en caso de fuego o de inmersión bajo el agua, cuando, de hecho, esos accidentes son raros. Los peligros relacionados a la eyección fuera del vehículo, o una colisión secundaria dentro del vehículo, son mucho más grandes que estar atrapadas. En cualquier evento, un ocupante consciente y con injuria es más probable que se desabroche el cinturón de seguridad y escape de un carro incendiándose o sumergido, que un ocupante sin cinturón, pero severamente injuriado. El uso del cinturón de seguridad debe ser un tema principal del consejo prenatal en cada embarazo.

Sólo el 50 % de gestantes usan dispositivos de restricción en forma adecuada.

El cinturón del regazo se debe colocar tan bajo como sea posible, debajo de la protuberancia del abdomen y el cinturón del hombro debe colocarse fuera del sitio del útero, entre las mamas y sobre la porción media de la clavícula. 33 (Categoría B) La colocación del cinturón del regazo sobre la parte prominente del útero aumenta significativamente la presión transmitida al útero y ha sido asociada a injuria uterina y fetal significativa. Ninguno de estos cinturones debe estar excesivamente flojo, y en ambos la restricción, del regazo y del hombro, debe aplicarse tan ajustadamente como la comodidad lo permita. El despliegue de las bolsas de aire reduce las injurias en las mujeres embarazadas. 34 (Categoría C) Masaje Cardiaco a Tórax Abierto Algunos autores sugieren que el masaje cardiaco a tórax abierto se puede considerar dentro de los primeros 15 minutos de circulación no efectiva en la gestación, debido a que la fisiología materna imposibilita una CPR efectivo. 7 (Categoría C) El masaje cardiaco abierto duplica el índice cardiaco y acorta el tiempo de circulación, pero los riesgos y beneficios en humanos no han sido adecuadamente estudiados. Aunque la toracotomía y el masaje cardiaco abierto están absolutamente indicados en trauma penetrante en tórax, debe haber otras instancias en las cuales se puede considerar:

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Paro cardiaco debido a neumotórax a tensión, hipovolemia profunda, hipotermia, embolia pulmonar, taponamiento pericárdico o hemorragia abdominal.

Deformidad toráxica donde el CPR cerrado es inefectivo Trauma abdominal penetrante con deterioro y paro cardiaco Trauma directo con paro cardiaco Si se usa masaje cardiaco directo, se debe usar tan precozmente como sea posible, ej., en casos de circulación no efectiva después de una cesárea perimortem, pero con un tiempo transcurrido del paro total menor a 15 minutos. 7 (Categoría C) Abrir el tórax después de 25 minutos como un “último esfuerzo antes de abandonar” no es de beneficio y sólo aumenta el uso de los recursos limitados de salud.7,9,42 (Categoría C) Pocos médicos son especialistas en masaje cardiaco directo. La toracotomía de emergencia es práctica como un método de resucitación en centros muy bien equipados para trauma, con equipos multidisciplinarios y con unidades de operación inmediatamente disponibles.

Embolia de Líquido Amniótico La embolia de líquido amniótico (AFE) es rara, ocurriendo en 1 de 20,000 partos.

En el pasado, la tasa de mortalidad materna por esta complicación se estimaba en 85 %, con la mitad de muertes ocurriendo durante la primera hora. 37 Con el advenimiento de la unidad de cuidados intensivos, los datos basados en la población sugieren ahora que la mortalidad es de 26.4 %. 38 La AFE continúa siendo una de las condiciones más catastróficas que pueden ocurrir en la paciente gestante. La AFE es una catástrofe también para el feto, con sólo 72 % de bebés in útero al momento de la AFE que tienen alta de rutina.

Factores Predisponentes y Fisiopatología Se han identificado los factores de riesgo para embolia de líquido amniótico: multiparidad, desprendimiento, muerte fetal intrauterina, trabajo de parto disfuncional e hiperestimulación con oxitocina. Desde la primera descripción de la AFE en 1941, se ha pensado de él como un evento mecánico en donde un bolo de líquido amniótico entra a la circulación sistémica debido a contracción tetánica, se moviliza a través del circuito pulmonar, produce una falla masiva de perfusión, broncoespasmo y shock. Se ha fracasado en relacionar la densidad de las partículas de materia presente en el líquido a la letalidad del evento.

El número de casos que fracasan en encajar en este cuadro nos lleva a una reconsideración de la fisiopatología, lo que sugiere que el síndrome puede ocurrir por simple exposición a una pequeña cantidad de líquido amniótico. Se puede hacer un buen caso para incluir a la AFE en el grupo de “síndrome anafiláctico” que ocurre en el embarazo tardío o en el trabajo de parto. Los estudios fisiopatológicos sugieren que la falla del corazón izquierdo y el

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vasoespasmo pulmonar son los factores etiológicos primarios en el colapso cardiovascular, pero el mecanismo subyacente puede ser un evento parecido al anafiláctico, con una incidencia de 41 % asociado a atopia o alergia. 37 La coagulopatía intravascular diseminada (DIC) es la complicación más común, posiblemente debido a una gran cantidad de factores tisulares en el líquido amniótico.

Cuadro Clínico El cuadro clínico se desarrolla con gran rapidez. El síndrome se inicia con dificultad respiratoria (taquípnea y dísnea) acompañada de agitación, cianosis y algunas veces, de náuseas y vómitos. Las convulsiones son comunes, ocurren en más del 30 % de las mujeres. Puede ocurrir colapso cardiovascular inesperado y se puede continuar con un DIC intenso. Finalmente, la paciente va hacia el coma y muere. En muchos casos, estos eventos progresan rápidamente, de manera que pueden hacerse solamente los estudios de diagnóstico más rudimentarios y los esfuerzos de resucitación.

Diagnóstico El diagnóstico definitivo de esta condición generalmente se hace post-mortem.

El diagnóstico clínico se basa primariamente en las observaciones clínicas. Si el tiempo lo permite, son de ayuda los valores de laboratorio, que incluye gases en sangre y factores de coagulación. El diagnóstico diferencial incluye otras causas catastróficas de compromiso cardiopulmonar, tal como la embolia pulmonar masiva, neumotórax bilateral, infarto de miocardio o aspiración de líquido gástrico. Las condiciones obstétricas que imitan la AFE incluyen el desprendimiento severo, la rotura uterina, inversión uterina y atonía uterina. En circunstancias específicas, considere shock séptico y eclampsia.

Manejo El manejo de la embolia de líquido amniótico es solamente de apoyo. Parece estar justificado un enfoque médico agresivo y ciertamente no hace ningún daño a las pacientes que sobreviven al evento catastrófico inicial.28 (Categoría C) Cuando una paciente obstétrica colapsa inesperadamente, se debe realizar el ABCD primario, con las vías aéreas seguras y la ventilación asegurada, usando intubación endotraqueal si fuera necesario. Se debe administrar oxígeno al 100 %. Se deben colocar 2 catéteres de grueso calibre endovenosos y se debe iniciar una reposición de fluidos agresiva con solución de cristaloides.

Probablemente se requieran agentes presores, tal como la dopamina. Se deben tomar muestras de sangre para hemograma completo, perfil de coagulación y perfil bioquímico, incluyendo electrolitos y función renal. Se deben obtener gases en sangre arterial. Se debe monitorizar la eliminación urinaria mediante un catéter vesical y se debe obtener una radiografía portátil de rayos X y un

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electrocardiograma. Se debe aplicar un monitor cardiaco y se debe iniciar ACLS. Probablemente se requiera monitoreo hemodinámico usando una línea de acceso arterial y posiblemente un catéter de Swan-Ganz.

Los factores de coagulación se deben evaluar cada 2 horas e iniciar la terapia con componentes sanguíneos de acuerdo a la necesidad, con paquete de glóbulos rojos, plaquetas (si el recuento de plaquetas es menor a 50,000), plasma fresco congelado o crioprecipitado. Debido a la posible naturaleza anafilactoide de la condición, teóricamente la epinefrina es de utilidad.

Usualmente se requiere presión positiva espiratoria para prevenir el colapso alveolar y reponerse de la atelectasia alveolar.39 (Categoría C) Se debe administrar fluidos, dopamina y furosemida basándose en los parámetros hemodinámicas.39 (Categoría C)

Resumen En este siglo la mortalidad materna ha disminuido en forma precipitada en países desarrollados y cada generación de proveedores de salud cree que la mortalidad materna se encuentra en las tasas más bajas posibles. Con un 44 á 50 % de muertes maternas prevenibles, el desafío del nuevo milenio será mejorar la mortalidad materna de una en una paciente embarazada. Tanto la CPR modificada por la fisiología materna, y la cesárea perimortem proporcionan 2 herramientas dramáticas para enfrentar este desafío.

Resumen Tabla de Recomendaciones Categoría B Las mujeres embarazadas que experimentan un trauma después de las 20 semanas de gestación deben ser monitorizadas por cardiotocografía por un mínimo de 4 horas.29,30 En trauma, la prueba de Kleihauer Betke debe hacerse para detectar la transfusión feto-materna después de las 11 semanas de gestación a pesar del estado del Rh.29 El cinturón del regazo se debe colocar tan bajo como sea posible, debajo de la protuberancia del abdomen y el cinturón del hombro debe colocarse fuera del alcance del útero, entre las mamas y sobre la porción media de la clavícula. 33 El manejo de la embolia de líquido amniótico es sobretodo de soporte. El cuidado intensivo agresivo, aplicado en base a la población, está asociado con tasas de mortalidad de 26 %.28

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Categoría C El útero debe moverse fuera de la aorta, vena cava y grandes vasos pélvicos, debido a la compresión aorto-cava por el útero después de las 20 semanas.5,6 Existen varios métodos confiables para mejorar la compresión aorto-cava. El ángulo de compresión toráxica (masaje cardiaco) y el suelo no debe exceder de 30 grados.17 Después de hacer pequeña adaptaciones a la anatomía y fisiología maternas únicas, se deben realizar agresivamente tanto el BLS y el ACLS, igual que en la paciente no gestante.9,42 Para evitar errores en la medicación que pueden causar paro cardiaco, toda medicación en uso debe ser descontinuada. Debe reformularse nuevas preparaciones endovenosas.13 La administración de drogas es apropiada si la paciente presenta fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso, iniciando ya sea con epinefrina, 1 miligramo endovenoso en bolo y repitiendo cada 3 á 5 minutos, o vasopresina, 40 unidades en dosis única.15 Si la arritmia continúa luego de intentar la defibrilación, el proveedor debe considerar los anti-arrítmicos, tal como la amiodarona, lidocaina, magnesio (si se encuentra en estado de hipomagnesemia) o procainamida. También se deben considerar los buffer. Se denen reanudar los intentos de defibrilación luego que se han administrado las drogas.15 El equipo de cuidado materno tiene 4 minutos para restaurar la circulación en la madre antes que se inicie la cesárea perimortem, de aquí “la regla de los 4 minutos:.7,8,9,42 La cesárea perimortem está indicada cuando:

7,8,9,42

Personal con las destrezas adecuadas y el equipamiento para realizar el procedimiento se encuentran disponibles.

La madre falla en responder al retorno espontáneo de la circulación dentro de los 4 minutos.

Viabilidad fetal potencial, ej., gestación única de 23 á 24 semanas o mayor.

El personal y las instalaciones adecuadas están disponibles para el cuidado de la madre y el bebé después del procedimiento.

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La administración de rutina de inmunoglobulina Rh está indicada en mujeres Rh negativas no sensibilizadas con trauma abdominal.24,32 La reposición de líquidos debe proseguirse en forma agresiva durante el manejo del trauma en el embarazo.31 Algunas condiciones médicas indican la CPR simultánea con cesárea, ej., estenosis mitral y aórtica, cardiomiopatía, enfermedad pericárdica, temperatura central menor a 34 grados Farenheit, injuria o enfermedad pulmonar/cardiaca y envenenamiento por monóxido de carbono.7 El uso del cinturón de seguridad es un tema principal en la consejería prenatal en cada gestación. Una ocupante inconsciente y sin injuria es más probable que se desabroche el cinturón de seguridad y escape de un carro incendiándose o sumergido que una ocupante sin cinturón, pero con injuria severa.27 El despliegue de la bolsa de aire reduce la injuria en la mujer gestante. 34 El cuidado del trauma debe ser enfocado con niveles basado en el triaje del cuidado, basado en los estudios primario y secundario que reconocen la anatomía y fisiología particular de la gestación.26 El cuidado prenatal debe incluir un tamizaje de violencia doméstica y las pacientes identificadas deben recibir consejería adecuada y ser referidas. 35,36 References 1.

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L: SEGURIDAD EN EL CUIDADO MATERNO

Lesley A. Atwood, M.D. Kathleen Macken, M.D. Traducción: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D. Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)

Objetivos Al final de esta lectura, el participante será capaz de: 1. Discutir el progreso que se ha hecho en la seguridad de la maternidad y del infante.

2. Discutir el rol de la evaluación de riesgo en el cuidado materno.

3. Discutir el rol de la medicina basada en evidencias en el cuidado materno.

4. Describir ejemplos de sistemas de cuidado de la salud que mejoran el pronóstico de las madres y los bebés.

5. Discutir el error en la administración de la medicina.

6. Describir los componentes y características de un equipo de cuidado materno efectivo.

7. Describir los principios generales de la resolución de conflictos.

8. Discutir la mala práctica médica y las medidas para reducir su impacto.

9. Definir las 5 “Cs” del Manejo de Riesgo.

Introducción Los proveedores de cuidado materno alrededor del mundo comparten la misma meta al momento de producirse el nacimiento: Una madre y un bebé saludables. Para mejorar los resultados y reducir la morbilidad y mortalidad, los proveedores deben identificar los factores de riesgo prenatales y proporcionar cuidados especializados a la madre y al recién nacido durante eventos inesperados, como la distocia de hombros, la hemorragia post-parto o la resucitación del recién nacido. El curso ALSO entrena específicamente a los proveedores del cuidado materno en el manejo de estas emergencias. Este capítulo se

1

enfoca en la identificación de riesgo, sistemas de cuidado que pueden mejorar los resultados, y estrategias para mejorar la efectividad del equipo de cuidado materno.

Hoy en día, los errores en medicina atraen grandemente la atención. La investigación en factores humanos proporciona una visión de porqué ocurren los errores. La comprensión y prevención del error puede mejorar los resultados y hacer el nacimiento más satisfactorio tanto para las familias como para el equipo encargado del cuidado. Países como los estados Unidos, Canadá y el Reino Unido enfrentan grandes amenazas de litigio por mala práctica. Este capítulo incluye una revisión de los casos frecuentes de mala práctica, concluyendo con las 5 “Cs” del manejo de riesgo y mejora de la seguridad materna e infantil.

Seguridad Global Materna e Infantil Dar a luz es uno de los procesos quintaesenciales normales en la vida humana. La mayoría de nacimientos son normales y requieren de poca tecnología o intervención médica. Y aún así, el embarazo y el nacimiento son uno de los momentos más riesgosos en la vida de la mujer y del recién nacido. La tasa de mortalidad y morbilidad materna e infantil continúa siendo inaceptablemente alta en la mayor parte del mundo. Por ejemplo, de acuerdo a la Organización Mundial de la Salud y la UNICEF, las muertes maternas llegan a 1,060 por 100,000 nacidos vivos en el este de Africa. El pobre manejo al nacimiento está comprometido en las 585,000 madres, tanto como de los 4 millones de nacidos vivos internacionalmente cada año. Muchos millones de mujeres y de niños sufren secuelas prolongadas por eventos durante el nacimiento.

Al iniciar el siglo XX en los Estados Unidos, más de 800 de cada 100,000 mujeres morían por complicaciones relacionadas con el embarazo, y más de 100 de cada 1,000 recién nacidos moría. Afortunadamente, en los Estados Unidos estas tasas se han desplomado. Sin embargo, en tiempos tan recientes como 1990, permanece una significativa disparidad en las tasas de mortalidad entre las mujeres de diferentes razas y etnicidad. Las mujeres caucásicas experimentan una tasa de 5.7 por 100,000 y las mujeres negras un riesgo de 18.6 por 100,000 nacimientos.1 La tasa de mortalidad infantil disminuyó a 7.2 por 1000 nacimientos en 1997, pero los Estados Unidos todavía está rankeado en el lugar 25 de todo el mundo.2 Estas estadísticas proporcionan un desafío para una mejora posterior el cuidado materno seguro en los Estados Unidos y globalmente.

Evaluación de Riesgo El primer paso para prevenir las complicaciones al nacimiento es una atención materna cuidadosa. Por el momento no está claro qué elementos específicos del cuidado prenatal conducen a mejorar los resultados, las mujeres que inician su cuidado prenatal en el primer trimestre tienen embarazos más saludables y menor cantidad de recién nacidos de bajo peso. Idealmente, la evaluación de riesgo significa la identificación de factores y

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condiciones para las cuales la modificación del tratamiento reduce las complicaciones y mejora el resultado de los nacimientos. Algunos ejemplos incluyen: Muchos factores de riesgo adversos, tales como la pobre nutrición, fumar y el uso de alcohol, son modificables.2 La identificación preconcepcional de estos aspectos es crucial. La suplementación con ácido fólico, por ejemplo, debe ser iniciada en la etapa de la preconcepción para obtener la máxima reducción de los defectos del tubo neural.3 (Categoría A) Es muy importante evitar la medicación y daño del medio ambiente, tal como el plomo en el primer trimestre.

Las enfermedades crónicas previas al embarazo, tales como la diabetes y la hipertensión, también deben ser identificadas y deben tener manejo programado.

La fecha de última regla debe ser tomada cuidadosamente para disminuir las complicaciones al nacimiento, incluyendo aquellas relacionadas con indicación del trabajo de parto iatrogénico.

La identificación de complicaciones obstétricas previas que probablemente pueden ocurrir.4 Los ejemplos incluyen el trabajo de parto pretérmino, pérdidas en el segundo trimestre, diabetes mellitus gestacional, hipertensión en el embarazo y hemorragia postparto.

La identificación de riesgos genéticos, basados en la edad de la madre, historia e historia familiar.

Tamizaje (screening) por una sola vez por infecciones como hepatitis B, sífilis, HIV e ITU.5,6,7 (Categoría A) En los últimos 25 años, se han desarrollado una gran variedad de sistemas de puntaje para dar un peso al riesgo prenatal. Desafortunadamente, aún un puntaje alto tiene un valor predictivo bajo, y más del 50 % de pacientes que han experimentado complicaciones no han tenido factores de riesgo identificados previamente. En 1995 un estudio de predicción pretérmino usó un sistema de puntaje de riesgo clínico multivariado, con cerca de 3000 mujeres.8 Mientras que muchos factores de riesgo conocidos, tal como el aumento del puntaje de Bishop y un parto pretérmino previo, estuvieron altamente asociados con un trabajo de parto pretérmino espontáneo, sólo un número minoritario de mujeres que tuvieron parto pretérmino espontáneo fueron predecibles. En las nulíparas, la sensibilidad fue de 24.2 % y el valor predictivo positivo fue de 28.6 %. En las multíparas, la sensibilidad fue de 18.2 % y el valor predictivo positivo fue de 33.3 %.

El uso de una historia prenatal detallada con datos bien organizados, antes que un sistema de puntaje específico, ayuda al proveedor a identificar factores importantes y mantener la información accesible durante la gestación. Muchos de esos registros existen, incluyendo los formatos de registro prenatal de la Academia Americana de Médicos de Familia (AAFP), la guía del “Cuidado de la Madre” y del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG). En la práctica, la mejor guía es entender las complicaciones potenciales asociadas con las enfermedades subyacentes o factores de riesgo, combinado con la evaluación continua antes y durante el embarazo para el desarrollo subsecuente de riesgo.

El equipo de cuidado materno, entonces revisa los riesgos prenatales que han sido identificados para cada mujer durante la admisión a la unidad de maternidad y reevalua

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sus necesidades de cuidado intraparto. Por ejemplo, una mujer con un niño previamente infectado con Estreptococo Grupo B, debe ser tratada con antibióticos durante el trabajo de parto.9 La identificación de riesgos en el período preconcepcional y prenatal es de poca utilidad si los datos y el plan de cuidado establecidos no están disponibles para el equipo que atiende el trabajo de parto y parto.

Debido a que las mujeres de bajo riesgo sí desarrollan complicaciones, tales como trabajo de parto pretérmino, distocia de hombros, etc., es importante para el proveedor del cuidado materno estar preparado para los eventos inesperados en el embarazo y nacimiento. Este es una de las metas del programa ALSO®.

Medicina Basada en Evidencias Durante los 1900 el cuidado materno se hizo técnico y se basó en la atención hospitalaria, los médicos adoptaron muchas prácticas sin evidencia de su beneficio, incluyendo la episiotomía de rutina, el monitoreo fetal electrónico, rasurado del periné y el parto de rutina de la primípara con fórceps. En 1979 Archie Cochrane, le dio al campo de la obstetricia su primer “premio de cuchara de madera” por la lentitud en adoptar prácticas clínicas apoyadas en evidencias científicas. Afortunadamente, las prácticas basadas en evidencias han sido adoptadas ahora muy rápidamente en entidades tales como la Base de Datos Cochrane del Embarazo y Recién Nacidos.10 La ACOG ahora enumera los niveles de evidencia en sus Boletines Educacionales y de Práctica. La seguridad en el nacimiento depende del uso adecuado de prácticas que demuestran que mejoran los resultados, cuando la evidencia está disponible. Las intervenciones innecesarias agregan riesgo y minan los principios básicos de que el nacimiento es una parte saludable y natural de la vida familiar.

Sistemas de Cuidado A nivel mundial las mujeres dan a luz a sus hijos en una variedad de ambientes, desde la casa hasta en centros gratuitos de parto (hogares maternos), y en hospitales maternos de cuidado terciario. Los proveedores están ampliamente extendidos, desde los parteros tradicionales, con una pequeña educación formal hasta los perinatólogos. En los Estados Unidos, la mayoría de nacimientos tiene lugar en los hospitales de la comunidad, atendidos por médicos de familia, obstetrices certificadas y obstetras.

En dos revisiones Cochrane, las mujeres que recibieron cuidado continuo por obstetrices tuvieron efectos benéficos, incluyendo menores admisiones antenatales y menor uso de medicamentos para el dolor, y estaban ligeramente más satisfechas con la obstetriz/médico general- con el manejo del cuidado comparado con los obstetras – que conducía el cuidado compartido.11,12 (Categoría A) En otra revisión, los estudios demostraron que una persona de apoyo continuo presente en el trabajo de parto reducía el parto por cesárea, parto vaginal instrumentado y los puntajes de Apgar a los 5 minutos menores a 7.13 (Categoría A) Sin embargo, los programas diseñados para dar soporte social adicional durante el embarazo no han demostrado que disminuyan el número de recién

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nacidos pretérmino o de bajo peso al nacer, o que mejoren otros resultados médicos importantes para la madre y los bebés.14 (Categoría E) En los 1970, los servicios perinatales de los Estados Unidos fueron regionalizados; este cambio, junto con los avances en el cuidado neonatal, contribuyó a que la mortalidad neonatal cayera en 41 %. Este sistema requiere de un buen acceso local al cuidado, conexiones fuertes con los centros regionales de cuidado y asistentes de la salud expertos en los niveles locales, para coordinar adecuadamente el cuidado de la mujer en riesgo previo al parto, cuando sea posible.2 Han existido una gran cantidad de controversias acerca de la seguridad en los nacimientos fuera del hospital, a pesar de los estudios en mujeres de bajo riesgo que demuestran excelentes resultados en centros gratuitos de atención (hogares maternos).15 (Categoría A) En el Reino Unido, existe un sistema de cuidado muy fuerte que incluye tanto los nacimientos en hospital como del domicilio. Hay una relación fuerte y de respeto entre las obstetrices, médicos generales y los obstetras.16 En Australia un estudio determinó que la falta de un sistema de cuidado y la existencia de un nivel pobre de determinación de riesgo estuvieron asociados a un aumento en las tasas de mortalidad infantil en los nacimientos domiciliarios.17 La mejora de los sistemas demuestra resultados más dramáticos en países menos desarrollados. Por ejemplo, Haití logró una mejora notable con un sistema integrado de salud a través del entrenamiento en las destrezas, incluyendo el programa ALSO, combinado con otras medidas como el adiestramiento en el uso del agua fresca de bombeo y una disminución en el uso del agua proveniente de la erosión (agua sucia).18 En un estudio de 4 años en Angola, un curso de entrenamiento intensivo de 38 horas para parteros tradicionales en el cuidado prenatal, parto y postparto, contribuyó a que declinen las tasas de mortalidad materna, de 1241 por 100,000 a 293 por 100,000.19 Disminuir el riesgo significa más que un solo clínico y una sola paciente. Los sistemas abiertos de cuidados bien pensados disminuyen los riesgos esperados así como los efectos adversos de los eventos inesperados.20 Cada proveedor de cuidado materno debe evaluar los sistemas en los cuales va a brindar atención y va a fomentar los eslabones que van a disminuir el riesgo a la madre y el recién nacido.

Error en Medicina En los Estados Unidos y otros países es de alta prioridad reducir el error médico para mejorar la seguridad de la paciente. Tradicionalmente, la cultura médica espera perfección. La típica táctica de “arreglar” los errores es atribuirla a la culpa individual.

Los riesgos del litigio silencian la discusión y la aceptación del error. Sin embargo, los humanos cometemos errores frecuentemente, aún siendo profesionales médicos altamente entrenados y dedicados. Afortunadamente, la mayoría de errores no resultan en daño, y los errores fatales son relativamente raros. Sin embargo, un estimado de 44,000 americanos muere cada año por errores médicos prevenibles.21

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Mientras el análisis de un error en particular puede frecuentemente llevarnos a la acción o a la omisión de una sola persona, el error usualmente es causado por numerosos factores.

Echarle la culpa a un individuo deja estos otros factores en su sitio y permite que el error se repita por sí mismo.

En los primeros día de la aviación, los accidentes usualmente eran explicados por el “error del piloto” con muy pequeño análisis posterior. Acusar de la falla al piloto que usualmente había muerto, hizo muy poco para prevenir accidentes posteriores. La industria de la aviación hizo pequeños progresos en la seguridad y confianza hasta que desarrollaron una noción más amplia de seguridad y miraron a la multiplicidad de factores subyacentes en los accidentes aéreos y los errores de los pilotos.

Un principio importante en la seguridad de la aviación, de acuerdo con John Nance, un experto en aviación y miembro del Consejo Nacional de Seguridad del Paciente, es de empoderar a cada miembro del equipo de vuelo para identificar errores potenciales y corregirlos.22 La industria de la aviación ha encontrado que esto ayuda a superar los efectos de su organización tradicionalmente jerárquica, que de otra parte tiende a disuadir el error reportado por los subordinados. La profesión médica tiene una organización jerárquica similar y también debe superar su tendencia al silencio.

Un sistema pobremente diseñado usualmente establece los estadíos del error. Estos errores se llaman errores latentes.23 Identificando y encontrando las causas raíces de los errores latentes es más probable que se logre la seguridad permanente en los sistemas de cuidado de la salud, que sumando las fallas individuales. Trabajar en los errores latentes ha identificado un número de estrategias generales para mejorar los sistemas. Estos incluyen la simplificación de tareas, la estandarización de los procesos, la reducción en la confianza de la memoria y la mejora al acceso de la información. Una estrategia fundamental es estructurar las tareas de manera que los errores no se puedan presentar fácilmente o sean absorbidos sin causar daño.

Performance (Ejecución) Humana y Errores Inevitablemente, los errores son resultado del comportamiento humano, y la investigación de los factores humanos ha desarrollado una profundización en los tipos de errores que los humanos hacemos.15 Esto está basado en 3 niveles de la performance humana. El primer nivel está basado en las habilidades, el cual incluye las actividades completamente inconscientes y automáticas, como manejar. El segundo nivel es la cognición basado en reglas o normas, en el cual los problemas familiares se resuelven con reglas almacenadas.

Son ejemplos el uso de la nemotecnia DR C BRAVADO para evaluar el monitoreo fetal o el uso de las maniobras de Leopold para determinar la posición del feto. El tercer nivel es el conocimiento basado en la cognición, el cual es usado para situaciones nuevas que requieren el procesamiento analítico. Esto es frecuentemente complejo y requiere de atención permanente y la adquisición de nueva información. Aprender a usar el registro médico computarizado por primera vez, sería un ejemplo del uso del conocimiento basado en la cognición o razonamiento sintético. Un ejemplo médico puede incluir la presentación inusual de una enfermedad.

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Los errores cognitivos humanos entonces se dividen en dos tipos: faltas o deslices y equivocaciones. Las faltas están relacionadas a quebrar las habilidades automáticas de rutina. Esto frecuentemente está afectado por factores como la fatiga, alcohol, estados emocionales, ruidos y distracciones similares. Los seres humanos deben monitorizar conscientemente estas rutinas automáticas para evitar una falta. Un ejemplo simple de una “falta’ es verter una bolsita de sal al café en lugar de una bolsita de azúcar. Otros ejemplos, todos comunes son colocar el punto decimal o escribir la ruta de administración incorrectamente en una orden médica.

Los errores frecuentemente se basan en reglas, pero también pueden basarse en el conocimiento. Una equivocación clásica es aplicar la regla incorrecta para resolver un problema. Los seres humanos generalmente prefieren resolver problemas comparándolos con patrones familiares en lugar de calcular o deducir el resultado. Un error puede emerger de comparar el patrón incorrecto con la regla incorrecta debido a la falta de familiaridad, incertidumbre o predisposición. Es muy común ignorar los datos que contradicen una hipótesis de trabajo. Un ejemplo es diagnosticar equivocadamente el dolor en el cuadrante superior derecho asociado con síndrome de HELLP en el embarazo como colecistitis o pielonefritis. Esto puede ocurrir debido al enfoque clínico en la localización del dolor y de las enzimas hepáticas, pero ignorando los datos que apoyan la hemólisis y la trombocitopenia. Si la paciente era muy pre-término, puede no haberse considerado la pre-eclampsia en el diagnóstico diferencial. Los verdaderos expertos en un campo, tal como en la medicina, tienen un largo repertorio de patrones y reglas de solución de problemas relacionados. El experto confía ciegamente en esos patrones.

Muchos aspectos del curso ALSO® se refieren al uso de enfoques estandarizados para situaciones de emergencia y deben mejorar la seguridad al disminuir la oportunidad de los errores tipo latentes. El uso de la nemotecnia para un evento como la distocia de hombros debe reducir el error al tomar ventaja de la tendencia humana natural de resolver problemas con patrones y reglas. Mientras mayor sea la práctica en las habilidades, más automáticas se harán y entonces menos errores se provocarán.

El Equipo de Cuidado Materno La incertidumbre inherente al nacimiento y las catástrofes raras que ocurren pueden ser sumamente preocupantes para la mujer, su familia y para los proveedores del cuidado de la maternidad. Esta sección está dirigida al equipo de cuidado materno y a los atributos clave que ayudan a sus miembros a manejar el estrés y el conflicto inevitable que ocurren alrededor del tiempo del nacimiento por emergencia.

La Mujer Embarazada Escuchar a la paciente es una habilidad crucial y estimula la confianza mutua. El diálogo sincero puede disipar cualquier creencia imaginable tanto de la mujer como del profesional de la salud.

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La anticipación de problemas potenciales y la discusión de opciones disponibles pueden estimular a la paciente y al clínico a desarrollar un plan mutuamente aceptable para tratar con problemas que puedan surgir.24 El planeamiento conjunto puede prevenir la falta de comunicación en el fututo.

Un plan de nacimiento formal es una herramienta de planeamiento excelente. Discutir el plan del nacimiento permite a la mujer mantener algún nivel de control acerca de la toma de decisiones, la cual ella teme que pueda perder durante el trabajo de parto o parto.

Simplemente discutiendo lo que probablemente pasará durante el trabajo de parto realza grandemente la satisfacción de la mujer con la experiencia.25 La mujer puede haber infringido las creencias de salud (ej., “definitivamente un no al parto por cesárea”) que puede crear conflicto con las necesidades del feto (ej., la necesidad de un parto por operación urgente). En estos casos raros, la discusión avanzada de un evento potencial puede obviar un conflicto posterior. Escuchar toda la historia, antes de saltar a las conclusiones, puede llevarnos hacia un largo camino de figurarnos qué es lo que realmente trabaja. Esto permite la resolución de conflictos y el acuerdo mutuo.

Si el conflicto persiste entre el plan de cuidado recomendado y las preferencias de la mujer, se deben considerar las siguientes alternativas: Transferir con tiempo el cuidado a otro profesional; Documentar el conflicto, con la anotación de que la paciente comprende las consecuencias al declinar en seguir las recomendaciones del plan de cuidado.

Documentación cuidadosa de las limitaciones impuestas sobre el clínico por la negativa de la paciente sobre el acuerdo en el plan recomendado.

En instancias poco comunes, puede ser necesario reponer la asistencia de los miembros de la familia o las cortes. Históricamente, las cortes no han estado dispuestas a obligar a la mujer a someterse a la intervención médica, aún si el bienestar fetal está amenazado.

Frecuentemente se puede deponer la cólera de la mujer al estimular su participación en la toma de decisiones, y al validar la legitimidad de sus preocupaciones o inquietudes (“Yo también deseo que usted no necesite una cesárea”) y reducir con ello, los riesgos de responsabilidad del proveedor de salud.

La Familia La familia de la mujer embarazada también se puede sentir sin poder alrededor del momento del parto. La pareja puede tratar de ejercer control sobre la mujer o el equipo de salud durante el trabajo de parto, dependiendo de su temperamento y de la relación con la mujer. Se pueden reducir los conflictos potenciales durante el trabajo de parto desarrollando una relación con la pareja al crear una expectativa de compromiso en el período del anteparto y orientando cualquier inquietud. En forma similar, la pareja

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entenderá mejor qué debe esperar y se sentirá menos amenazada durante el trabajo de parto si se le estimula a participar de un programa preparado para el nacimiento del niño.5 El género y el rol de los miembros de la familia varían considerablemente en las diferentes culturas y grupos étnicos. La comprensión del impacto de las expectativas culturales durante el embarazo y nacimiento también ayudan a reducir la falta de entendimiento y el conflicto.

Tener conocimiento de la dinámica familiar puede mejorar la comunicación y el resultado en la paciente. Cuando se confronta con un miembro de la familia molesto o un amigo que no ha tenido relación previa con ninguno de los asistentes de la maternidad, la atmósfera cargada se puede disipar invitando a esa persona, con el permiso de la paciente, a ayudar como su pareja en el cuidado. Debemos reconocer que la cólera de la persona o su ansiedad pueden ser de utilidad.

El Equipo de Cuidado de la Salud El trabajo de parto es un evento estresante para el personal de salud. El resultado es incierto hasta el parto, el proceso puede ser largo e intenso y la responsabilidad de los riesgos parece ser amenazador al revisar los antecedentes. Un equipo de salud que funciona bien mejora la satisfacción de la paciente y el resultado. Un equipo proporciona servicios que de otra manera no estarían disponibles. Los siguientes son algunos estilos atribuidos a las unidades perinatales altamente efectivas: 1. El médico tratante o la obstetríz siempre están disponibles mientras está en servicio. Cuando las ausencias se han anticipado, el profesional tratante informa en forma clara a la paciente, al hospital y a los colegas que lo cubren. Un clínico competente reconoce los problemas y los límites de su habilidad. El o ella busca consultas oportunas. El profesional tratante proporciona al consultor informes escritos u orales precisos del problema y la acción deseada de la consulta, y sigue las indicaciones del plan de cuidados decidido. El registro escrito y oportuno del progreso y del plan realzan la comunicación con todo el equipo.26 2. Los consultores están deseando brindar asistencia y proporcionar consultas oportunas e informes escritos de utilidad.27 El consultor refuerza la relación profesional de la salud-paciente con el profesional que le refiere el caso. Reunirse en un ambiente relajado fomenta las relaciones de consulta entre los médicos que realizan la consulta y el que la refiere, permitiéndoles discutir cuál es la mejor forma de trabajar juntos de una manera que sea mutuamente satisfactoria. Un factor importante que debe ser aclarado es la manera como los médicos consultores y los que refieren la consulta deben ser pagados por la cantidad de trabajo que hacen en forma justa. Dentro de las restricciones del código actual y del sistema de seguros de los Estados Unidos la discusión de roles y expectativas puede mejorar, si es que no se soluciona, asumiéndola con imparcialidad.

3. La discusión de los miembros del equipo sobre un plan de manejo complejo puede ocurrir mejor en un lugar diferente del lado de la cama de la paciente para

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permitir un intercambio de ideas diferentes. El cuidado y la discusión se basan en la premisa de que cada miembro respeta la contribución de los otros. Las preguntas acerca del cuidado de la paciente y de su seguridad son fomentadas y esperadas en forma abierta. La jerarquía es mínima entre las enfermeras, los médicos y personal de alta confianza de las unidades perinatales.20 Nadie es “propietario” de la paciente. Cada uno reconoce de que es la mujer la que controla su cuidado. Se deben practicar de los procedimientos de emergencia y la seguridad es siempre la primera prioridad.

Principios Generales en la Resolución de Conflictos El funcionamiento inalterable del equipo de atención a la gestante se puede ver afectado por: 1) conflictos de personalidad, 2) presiones de competitividad, 3) creencias fijas de los roles y habilidades de los miembros del equipo, 4) sesgos profesionales respecto al embarazo o al trabajo de parto, y 5) recursos inadecuados.

Esta sección se enfocará en las estrategias para evitar o resolver conflictos, incluyendo el uso de las consultas y referencias.

Resolución de Conflicto a través del Equipo de Trabajo Los equipos del cuidado de la salud pueden mejorar su funcionamiento y resolver conflictos en forma más efectiva usando el enfoque general recomendado por el Proyecto de Negociación de Harvard, resumido abajo: 28 Separe a la Gente del Problema – Sea Duro con el Problema – sea Suave con la Gente – evite la tentación de culpar del conflicto a las fallas de otra persona, defectos o prejuicios profesionales. Insultarse unos a otros solo exacerba el conflicto.

Enfoque en los Intereses, no en las Posiciones – Enfoque en las preocupaciones (“Yo estoy preocupado acerca de la rotura uterina porque…”) antes que declarar una posición (“Teniendo una cesárea, siempre…”). Permanecer abierto a nueva información y posibilidades puede realzar su credibilidad y su efectividad total.

Invente Opciones de Ganancia Mutua – Haga una lluvia de ideas conjunta para incrementar el rango de opciones antes que una respuesta única. Mire por formas que permitan ganar a ambos partidos, lo que hará que ellos decidan elegir una opción de mutuo beneficio mucho más fácil.

Insista en el Uso de Criterios Objetivos – Enfoque sistemáticamente en las metas más importantes del cuidado materno. Cada uno de los que están comprometidos quiere un resultado óptimo y seguro para la madre y el recién nacido junto con una alta satisfacción de la paciente. Discutan juntos cómo cada opción puesta en consideración afectará estas metas, en

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orden de determinar qué opción es la que mejor asegura conseguir estas metas.

Consultas Considere una consulta cuando:1) 1. La paciente o un miembro de la familia solicita una o parece estar insatisfecho.

2. La paciente esta críticamente enferma o no se está recuperando como se esperaba.

3. El diagnóstico permanece oscuro después de varias visitas.

4. Se requiere más conocimientos, privilegios o habilidades.

Las Sugerencias para la Referencia a los Profesionales de la Salud Incluyen: 1. Desarrollar una reputación como un clínico competente y considerado.

2. Pregunte si al paciente tiene un consultor preferido; déle a la paciente la elección de los consultores.

3. Construya la confianza de la paciente en el consultor, pero evite el elogio excesivo y tenga cuidado acerca de cómo puede verse el consultor o su recomendación.

4. Respete el horario del consultor: no solicite una cita urgente cuando el problema no es urgente; no solicite consultas informales cuando se requiere una formal.

5. Proporcione al consultor información de los antecedentes de la paciente en forma sucinta como un avance de la consulta.

6. Especifique el nivel de compromiso deseado de la consulta (ej., recomendación de un problema particular, manejo conjunto, transferencia del cuidado).

7. Recuerde a los colegas consultores (ej.; preferencia por un consultor particular puede no significar mucho en medio de la noche si otro especialista está cubriendo al consultor esa noche).

8. Sea justo con el consultor que está deseando ver las necesidades de sus pacientes.

Patrocine a este consultor con pacientes que tienen buenos seguros también!

Las Sugerencias para los consultores incluyen: 1. Desarrollar una reputación como un consultor colaborador.

2. Informe en forma rápida, sucinta y precisa las recomendaciones al profesional que le refiere la paciente.

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3. Incluya la referencia del profesional en el plan de cuidado siempre que sea posible (ej., evaluación preoperatorio para acreditar la cirugía). El proveedor de referencia puede ser llamado para proporcionar explicaciones o recomendaciones de acuerdo al consejo del consultor.

4. No se “robe” a la paciente o pierda de vista el hecho de que el proveedor que refiere puede tener una relación de larga data con la paciente o su familia.

5. Nunca refiera a la paciente a otro consultor sin primero verificar con el profesional que hizo la referencia, ya que el problema en particular puede haber sido manejado activamente por el referido profesional u otro consultor.

6. Refuerce la confianza en el profesional que refiere a la paciente.

Manejo de Riesgo La amenaza de mala práctica es una preocupación significativa para todos los proveedores del cuidado materno. La responsabilidad médica tiene que ver con la necesidad de no retractarse de la alegría y satisfacción de cuidar a una mujer gestante.

Conocer los principios del manejo de riesgo y de los alegatos más comunes, proporciona a los clínicos un mayor entendimiento, un mejor sentido de control y mejora la seguridad de la paciente.

El embarazo es único desde un punto de vista de responsabilidad de varias maneras: 1) Están comprometidos dos pacientes: la mujer y el feto, 2) la mujer usualmente es saludable cuando se presenta al control, y 3) ella y su familia frecuentemente tienen expectativas de un bebé perfecto y de una experiencia perfecta en el nacimiento.

La paciente descontenta es la que provoca los litigios.29 Esto puede reflejar los sentimientos de la paciente o de su familia, de su desilusión en el resultado, el tipo y costo del cuidado que ha recibido, o el costo del cuidado de su niño en una condición de desventaja.Los litigios de mala práctica tienen una tarifa tremenda para todos los que están involucrados. Los litigios usualmente toman muchos años para resolverse. Allí hay costos incontables y aún la pérdida de proveedores del cuidado materno. La defensa de la práctica médica, tiempo perdido en las actividades del litigio, aumento de la cautela hacia las pacientes y disturbio emocional son resultados costosos de los litigios. La pérdida de acceso al cuidado materno también se ha exacerbado, especialmente en áreas rurales.30 Los litigios por mala práctica son eventos comunes. Cerca del 75 % de los obstetras han sido demandados durante su carrera.31 Los costos de los litigios y las indemnizaciones continúan subiendo en los Estados Unidos y el Canadá. La probabilidad de una demanda parece estar directamente relacionada al volumen de partos que un profesional realiza antes que a la calidad o especialidad. Los médicos de familia no están exentos de ellas. Es un mito de que la gente pobre demanda más frecuentemente.32 El error diagnóstico es actualmente la segunda causa de todos los reclamos de responsabilidad profesional en los Estados Unidos y afecta a todas las especialidades médicas. A finales de 1990, los costos por reclamos por la “falla en el diagnóstico” se han incrementado en un 285 %.33

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En los reclamos maternos se hacen ocho (8) alegatos comunes: 1. Cuidado negligente en el anteparto (ej., falla en diagnosticar diabetes gestacional o gestación múltiple) 2. Consejería genética inadecuada o negligente (ej., falla en identificar una enfermedad hereditaria tal como la enfermedad de Tay-Sachs, o falla en ofrecer consejería genética y ordenar pruebas a la mujer que llega a los 35 años de edad para dar a luz) 3. Manejo negligente de las complicaciones relacionadas con el embarazo (ej., falta de manejo de la pre-eclampsia) 4. Monitoreo negligente del feto durante el trabajo de parto (ej., falla en seguir los protocolos establecidos en el monitoreo electrónico auscultatorio o electrónico del feto y falla en documentar el bienestar fetal) 5. Uso inapropiado de oxitócicos, inducción y acentuación del trabajo de parto (ej., usar un régimen de altas dosis de oxitocina para la inducción de una multípara, o inducción electiva del trabajo de parto causando prematuridad iatrogénica) 6. Diagnóstico y manejo inapropiados de un trabajo de parto anormal (ej., falla en tener un plan de manejo para la paciente con progresión anormal del trabajo de parto, o falla en diagnosticar rotura uterina) 7. Manejo negligente de las complicaciones del parto incluyendo mala presentación, fórceps y distocia de hombros (ej., falla en utilizar la guía de seguridad establecida para el vacum, intentos excesivos del vacum extractor) 8. Programación inadecuada del parto por cesárea (ej., falla en elegir hacer un parto abdominal indicado o inhabilidad de iniciar un acto operatorio dentro de los 20 á 30 minutos de la decisión de operar) El manejo de riesgo es una estrategia que intenta prevenir o minimizar la injuria a la paciente, disminuye la oportunidad de litigios por mala práctica exitosos cuando ocurre una injuria e intenta reducir el tamaño de las indemnizaciones en un juicio exitoso. Las estrategias del manejo de riesgo en los hospitales han tratado de usar los reportes precoces de casos para ayudar a disminuir los reclamos.34 Los reclamos por mala práctica no son sensibles ni específicos de ser identificados por estas estrategias. Las nuevas estrategias se enfocan en el análisis de las causas raíces para prevenir resultados adversos futuros. El sistema de Administración de los Veteranos ha usado un enfoque nuevo de búsqueda intensa de casos, unido a la disculpa y la negociación, con pacientes injuriados.35 Ellos han disminuido exitosamente los costos totales por reclamos mientras se compensa a la paciente injuriada aún previo a la iniciación del litigio.

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Las 5 Cs del Manejo de Riesgo Los principios guías del manejo de riesgo se pueden resumir como las “5 Cs”: compasión, comunicación, competencia, (charting) historia clínica y confesión.

Compasión – Todo litigio se inicia con una paciente insatisfecha.

Frecuentemente esta insatisfacción se inicia antes del evento que lleva al reclamo.

Las pacientes encuentran más difícil demandar a alguien que ellas aprecian y que creen que las cuidan y atienden. Permita a la mujer elegir sobre una variedad de opciones de cuidado cuando sea posible. Permítale compartir sus preocupaciones.

Comunicación – Permanecer mayor tiempo con la paciente puede resultar en menores litigios. Las pacientes no quieren sentirse corridas. Las pacientes que reciben explicaciones adecuadas acerca de sus condiciones y de los resultados de sus pruebas están más satisfechas. Las pacientes no quieren sentir que el proveedor del cuidado materno ignora sus preocupaciones. El consentimiento informado es una herramienta importante de uso para ayudar a las mujeres y sus familias a entender y compartir algunas de la incertidumbre y riesgo inherentes al embarazo.

La comunicación también implica estar disponible para la paciente y el equipo de cuidado materno. Una mujer en trabajo de parto virtualmente toma preferencia sobre cualquier otra paciente.

La comunicación entre otros colegas comprometidos en el cuidado de la mujer también es crucial. En la evaluación de la muerte del bebé en el Reino Unido, uno de los aspectos más frecuentemente identificados en el cuidado subóptimo fue una falta de comunicación entre las partes del sistema. Esto llevó a demoras en el diagnostico y a intervenciones tempranas de eventos adversos.9 Competencia – El clínico debe conocer su habilidad en cualquier situación dada.

La honestidad y estar seguros que las intervenciones están solidamente indicadas son características importantes de la competencia. El proveedor debe poseer destreza, entrenamiento, experiencia y comodidad para proporcionar cuidado apropiado. Se debe obtener consultas o referencias y documentarlas apropiadamente cuando estos criterios no se consiguen.

(Charting) Historia Clínica – Muchos litigios se encuentran archivados y perdidos debido a documentación inadecuada en el registro médico. El registro médico sirve como principal testigo cuando una acción es archivada. Una demanda usualmente se litiga años después y los recuerdos desaparecen. Los registros deben tener fecha, hora, estar completos, actualizados, ser exactos y objetivos. El registro de errores se debe orientar, corregir y explicar; nunca deben ser ignorados o cubiertos. Aún un parto vaginal no complicado debe tener un registro legible y completo. Los informes dictados se deben leer, corregir y firmar. Evite términos incorrectos y vagos, tales como ”distres fetal” y “asfixia”.36

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Confesión – La discusión de las equivocaciones con la paciente se ha desalentado activamente en el pasado. Sin embargo, muchos estudios confirman que unas de las razones más comunes para poner una demanda es debido a que la paciente sospecha un encubrimiento. En un estudio de pacientes en una clínica académica de medicina interna, Witman y colegas encontraron que casi todas las pacientes querían que sus médicos les revelaran aún los errores menores.37 Como se mencionó más arriba, la administración de veteranos en Lexington, Kentucky, se embarcó en una política institucional de honestidad extrema acerca de los accidentes y cuidados negligentes.

Estos cinco componentes del manejo de riesgo sirven para recordar las estrategias para disminuir el riesgo de mala práctica. Más importante todavía, ellos sirven como estrategias excelentes al proveedor del cuidado materno para asegurar la satisfacción, cuidado seguro de la mujer gestante y sus familias.

Resumen Mientras participamos en uno de los momentos más jubilosos y excitantes de la vida humana, los proveedores del cuidado materno deben tomar el desafío de mejorar en forma continua la seguridad en el nacimiento. Lo siguiente ayudará a conducir al proveedor hacia la meta de experiencias excelentes y seguras del nacimiento para todas las mujeres: Realzar la especialización.

Conocimiento de los riesgos maternos y neonatales.

Comprensión de cómo los errores pueden ser prevenidos.

Apreciar la importancia de la interrelación entre las partes del equipo de cuidado materno, paciente y familia.

Practicando las 5 Cs.

Resumen de la Tabla de Recomendaciones Categoría A La suplementación con ácido fólico se debe iniciar en la etapa preconcepcional para obtener una reducción máxima en los defectos del tubo neural.3 El tamizaje (screening) prenatal para infecciones como la hepatitis B, Sífilis, HIV e ITU ha demostrado ser efectiva para reducir las complicaciones perinatales.4, 5, 6 El cuidado continuo de la partera y el practico general tienen efectos beneficiosos incluyendo disminución de las admisiones antenatales y menos uso de analgésicos, y más satisfacción comparado con el cuidado compartido y dirigido por el obstetra. 10, 11

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El apoyo continuo de una persona presente en el trabajo de parto reduce los partos por cesárea, parto vaginal instrumentado y el puntaje de Apgar menor a 7. 13 Los estudios en mujeres de bajo riesgo muestran resultados excelentes en centros de atención gratuitos (hogares maternos). 15 Categoría E Los programas diseñados para dar apoyo social adicional durante el embarazo no han demostrado que disminuyan el número de recién nacidos pretérmino, bajo peso al nacer o que mejoren otros resultados médicos importantes para las madres y los recién nacidos.15 References 1.

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N: LACERACIONES PERINEALES DE TERCER Y CUARTO GRADOS

Tim Canavan. M.D. Traducción: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D. Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)

Objetivos Al final de esta lectura y taller, los participantes serán capaces de: 1. Discutir la clasificación de las laceraciones perineales.

2. Describir la etiología de las laceraciones de tercer y cuarto grado.

3. Realizar las técnicas para su reparación.

4. Discutir las complicaciones de las laceraciones de tercer y cuarto grado.

Historia Las laceraciones perineales de tercer y cuarto grado son complicaciones comunes del parto vaginal, siendo descrita su ocurrencia desde Hipócrates. La incidencia de las laceraciones se ha incrementado en los últimos 100 años, paralelo al uso rutinario de la episiotomía desde que los nacimientos se han desplazado hacia los hospitales. Las laceraciones ocurren más frecuentemente en la presencia de episiotomía mediana o la instrumentación con vacum o fórceps. Es necesaria una evaluación y reparación correctas para prevenir las complicaciones. El grado de laceración se califica y ello determina el método de reparación. La técnica de reparación de la laceración ha cambiado muy poco en los últimos 50 años.

Epidemiología Las laceraciones de tercer y cuarto grado pueden seguir a cualquier tipo) parto vaginal. Se ha demostrado que la episiotomía es el factor con más alta correlación en la laceración de tercer o cuarto gado.1 También se ha encontrado que otros factores predisponen a estas laceraciones.1-7 (Tabla 1)

1

Tabla 1. Factores Asociados con Laceraciones de Tercer y Cuarto Grados

Episiotomía de rutina (mediana > medio-lateral Atención de Parto con pierneras (mesa de parto, litotomía) Parto instrumentado (fórceps > vacum) Experiencia del que atiende el parto Segundo estadío de trabajo de parto prolongado Nuliparidad Posiciones occípito-transversa u occípito-posterior Anestesia (local y epidural) Edad de la paciente (menor a 21 años) Uso de oxitocina

Los factores no asociados con estas laceraciones incluyen: peso al nacer, edad gestacional, estado marital, peso antes del embarazo, peso ganado durante el embarazo, talla, educación, momento del nacimiento o aptitud física.5

Anatomía El periné está compuesto por múltiples capas, incluyendo un epitelio y varias capas de la fascia y muscular, las cuales se ven interrumpidas durante la ocurrencia de la laceración de tercer o cuarto grado. La comprensión detallada de la anatomía del periné es esencial para una reparación apropiada.

Una laceración compromete el epitelio escamoso del periné y la mucosa vaginal, desde lo superficial a lo profundo. Directamente debajo de esta capa, en el margen posterior del introito, se encuentra el cuerpo perineal. El cuerpo perineal es el tendón central del periné, donde los músculos bulbo esponjosos, superficial transverso del periné y el esfínter anal externo se unen. El cuerpo perineal es de forma triangular cuando se le visualiza desde el plano sagital. Su base está en el periné y la punta en lo alto de la vagina. Superficial y profundamente a este músculo se encuentran capas de tejido fascial. Debajo de la capa profunda de la fascia se encuentra el músculo transverso profundo del periné. Directamente debajo del esfínter anal se encuentra la mucosa rectal.

2

Clasificación Un sistema de clasificación establece el cuadro de referencia para la evaluación, la discusión del grado de daño, el manejo de la reparación apropiada y la investigación.1 (Tabla 2) En los estados Unidos, se usa una clasificación de 4 niveles, comparado con un sistema de 3 niveles de Europa (el tercer grado europeo es equivalente al cuarto grado de los Estados Unidos).

Tabla 2. Clasificación Grado de Laceración

Descripción

Primer Grado

Laceración superficial de la mucosa vaginal o del cuerpo perineal.

Segundo Grado

Laceración de la mucosa vaginal y/o de la piel perineal y tejido celular profundo.

Incompleto

Laceración de segundo grado con laceración de la cápsula y parte (pero no todo) del músculo del esfínter anal.

Completo

Como arriba con laceración completa del músculo del esfínter anal.

Tercer Grado

Cuarto Grado

Laceración de tercer grado completa con laceración de la mucosa rectal.

Prevención Dado que la episiotomía es el único factor de mayor riesgo para la laceración de tercer o cuarto grado, la restricción del abordaje de la episiotomía, en oposición a la rutina, sería de beneficio.2 (Categoría A) La restricción de la episiotomía ha demostrado que resulta en menos trauma perineal posterior, menor sutura y menores complicaciones, pero no muestra diferencia en la mayoría de medidas para el dolor y trauma vaginal o perineal severo. Hay un riesgo incrementado de trauma perineal anterior con el abordaje restrictivo.2 Los datos de las estrategias preventivas son algo contradictorios. Un efectivo para el aumento de las oportunidades del parto con un periné intacto en mujeres con un primer parto vaginal, pero no para mujeres con un parto vaginal previo, es el masaje perineal realizado por la misma paciente desde las 34 á 35 semanas de gestación hasta el parto.15 (Categoría A) El masaje perineal disminuye el dolor perineal en las mujeres con un parto vaginal anterior a los 3 meses posparto.16 (Categoría A) Desafortunadamente, no parece mejorar el dolor perineal en mujeres sin parto previo, tampoco el masaje tiene algún efecto

3

sobre la dispareunia o la incontinencia urinaria, gases o deposiciones en cualquiera de los grupos.16 (Categoría A) Los datos de meta-análisis de RCT mostraron que los factores que pueden incrementar la integridad perineal fueron: parto espontáneo o asistido con vacum, en vez de fórceps; evitar la episiotomía y el masaje perineal durante semanas antes del parto en nulíparas. 17 (Categoría A) La posición en el segundo estadío tiene efectos muy pequeños. 17 (Categoría A) La utilización de maniobras simples, y evitando otras, puede ayudar a prevenir o minimizar el trauma perineal.

Tabla 3. Estrategias de Prevención

Dé tiempo para el adelgazamiento adecuado del periné Evite el parto instrumentado (fórceps > vacum) Evite la episiotomía Masaje de aceite en el periné Sostenga el periné durante el parto Lavados tibios al periné

Reparación Quirúrgica Evaluación Previo al inicio de cualquier reparación, el clínico debe obtener el equipamiento y la asistencia necesaria para la exposición adecuada. 8,9 (Tabla 4 & 5) Las suturas de material sintético absorbible en la forma de ácido poliglicólico y sutura de poliglactina para la reparación perineal parecen disminuir la experiencia de las mujeres al dolor de corto plazo. Puede ser de preocupación la cantidad de tiempo necesario para que el material sintético se absorba.10 (Categoría A) Es esencial que se perciba la extensión completa de la laceración, incluyendo una evaluación para determinar cuán lejos en la parte superior la laceración se extiende y si la extensión en la mucosa rectal está presente.

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Tabla 4. Materiales de Sutura

Sutura

Marca

Composición

Calidad

Duración

Ácido poliglicólico

Vycril Dexon

Trenzado sintético del homopolímero del ácido glicólico

Mejor fuerza de tensión y más prolongada que el crómico.

Respuesta leve del tejido.

Disminuye el dolor de largo plazo.

Absorción predecible por hidrólisis.

Totalmente absorbido a los 60 á 90 días.

Ácido poliglicólico y trimetalane

Maxon

Monofilamento compuesto por 1:3 de los polímeros mencionados,

Excelente fuerza de tensión.

Suave y resiste el enroscamiento.

Se absorbe completamente por hidrólisis a los 180 días.

Polibutileno

Novafil

No absorbible, mezcla de 2 copolímeros.

Suave, elástico y resiste el enroscamiento.

Permanente

Catgut crómico

Crómico

Hilo retorcido del revestimiento intestinal proteináceo de la oveja o vaca

Buena fuerza de tensión.

Respuesta inflamatoria severa.

Absorción por fagocitosis, la cual es impredecible.

Mantiene la fuerza de tensión por 7 á 10 días.

Absorción más rápida en tejido infestado.

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Tabla 5. Lista del equipamiento necesario para la reparación de la laceración de tercer y cuarto grados

Pinzas de Allis (2) Retractor Gelpi Irrigador Anestésico local Portaagujas Pinza con dientes Absorbentes Suturas*: 000 crómico con aguja T5 (dos) 00 derivado del ácido poliglicólico en aguja CTX (tres o cuatro) Jeringa con aguja (Trompeta de Iowa) Compresa vaginal * Las suturas pueden variar dependiendo del clínico

Es importante verificar por un defecto en “ojal de botón” en la mucosa rectal, ej., una laceración de cuarto grado en la cual la porción media de la mucosa rectal está libre. La injuria de la parte alta se puede omitir, resultando en la reparación de solamente la laceración más inferior. Como resultado de ello, ocurre una alta tasa de morbilidad infecciosa y por fístula.

Se debe hacer un examen rectal cuidadoso y a conciencia antes de iniciar la reparación, elevando delicadamente la pared anterior del recto hacia la vagina.

Ya sea el examinador o un asistente deberá secar y retraer el tejido, de manera que haya una óptima visualización del defecto y de los tejidos circundantes.

Además del tamaño de la laceración y de la presencia de ojales de botón, se puede identificar fácilmente la condición de la estructura anatómica circundante y cualquier sitio de sangrado. Se debe cambiar el guante rectal antes de continuar con la reparación.

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Anestesia Se puede administrar la anestesia previa a la realización de la episiotomía, o después del parto previa a la reparación. La elección del anestésico es a discreción del proveedor, pero los más comúnmente usados son lidocaina, cloroprocaína o bupivacaína. La lidocaina se transfiere rápidamente al feto y debe ser usado libremente previo al parto.11 (Categoría C) La clorprocaína es metabolizada rápidamente en la madre y el feto y tiene poca transferencia placentaria. La bupivacaína se une más a la proteína y tiene una tasa de transferencia baja al feto pero tiene un efecto potencialmente cardiotóxico en la madre.

El bloqueo pudendo, con o sin anestesia local adicional, debe proporcionar analgesia adecuada en la mayoría de reparaciones y es un bloqueo regional ideal para las reparaciones de las laceraciones de tercer o cuarto grado.

Proporciona excelente control del dolor del periné central y de la parte baja de la vagina al bloquear el nervio dorsal del clítoris, nervios labiales y nervio rectal inferior. 11 (Categoría C) Se puede administrar el bloqueo regional pudendo usando un abordaje transvaginal con la asistencia de la trompeta de Iowa y una aguja espinal de calibre 20.9 Se inyectan 5 á 10 mililitros de un anestésico local justo debajo de las espinas isquiáticas bilateralmente.11 El nervio pudendo se encuentra muy próximo a la arteria y a la vena pudenda, aumentando la probabilidad de inyección intravascular, laceración del vaso y una rápida absorción circulatoria del anestésico. Es esencial que el cirujano aspire la jeringa antes de inyectar la sustancia, para confirmar que la aguja no está dentro del vaso.

Para las pacientes que son incapaces de tolerar la reparación de la laceración con un bloqueo pudendo adecuado, las opciones de manejo incluyen la analgesia por inhalación o endovenosa. Las mujeres en quienes se ha usado la epidural pueden requerir dosis por encima de la dosis promedio para proporcionarles la analgesia necesaria. Se puede obtener una analgesia adecuada usando infiltración local con un agente anestésico similar. La infusión de anestésico local en la mucosa vaginal, periné y esfínter anal debe proporcionar suficiente analgesia para completar la reparación. Se debe tener cuidado en asegurar que el esfínter anal esté adecuadamente anestesiado antes de empezar a reparar. Es importante una paciente cómoda y cooperadora para una buena exposición y reparación adecuada.

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Reparación de la Laceración Una vez que se ha obtenido analgesia adecuada, se puede empezar a reparar.

La siguiente descripción se inicia con la reparación de una laceración de cuarto grado. Una reparación de tercer grado es idéntica, empezándose después de cerrar la mucosa rectal.

La adecuada exposición y visualización de la laceración es el paso más importante antes de iniciar la reparación. Se pueden usar varias técnicas para lograr esto. Uno o dos asistentes pueden proporcionar retracción, y se pueden colocar una compresa (una gasa grande con una cinta para removerla) o un absorbente en la parte superior de la vagina para detener el flujo de sangre hacia el campo quirúrgico. Cuando los asistentes no están disponibles, se puede usar el retractor de gelpi. El gelpi es un retractor ajustable, autoaretenible que puede ser usado para ampliar las paredes vaginales.

Después que se logra una buena exposición, se usa la sutura con crómico 000 en una aguja redonda para aproximar la mucosa rectal empleando un patrón de puntos separados. Se debe colocar una punto de reparo (ancla) por lo menos a 0.5 cm sobre el ángulo de la incisión y las suturas se deben colocar aproximadamente a 0.5 cm una de otra. Esta sutura se debe llevar más allá del borde anal en el periné, mediante una puntada. Algunos clínicos han recomendado suturas transmucosa, mientras que otros usan el método imbricating ya sea de catgut crómico o suturas derivadas del ácido poliglicólico.

La sutura rectal debe estar herméticamente cerrada.

Para disminuir el espacio muerto y reconstruir el septum rectovaginal, se deben colocar 3 á 4 suturas corridas o a puntos separados de ácido poliglicólico 00 en el esfínter anal y en la fascia rectovaginal. No hay datos que apoyen un método sobre otro. Se debe tener cuidado para prevenir el ingreso al lúmen rectal.

Luego, la atención se dirige a reparar el esfínter anal. Los bordes del esfínter deben ser claramente identificados. Frecuentemente se retraen dentro de la cápsula en forma lateral y se debe alcanzar llevar hacia la parte anterior y medial.

Esto se puede hacer usando las pinzas de Allis. Las pinzas de Allis son usadas para alcanzar el músculo asociado con cápsula anterior y posterior. El esfínter se reaproxima usando varios puntos separados con sutura de ácido poliglicólico 00 en aguja redonda. La primera sutura se debe colocar en el fondo, la cual corresponde a la porción más posterior del esfínter. Se debe alcanzar por lo menos 1 cm de la cápsula de la fascia con el punto, pues este el tejido de mayor sostenimiento. Debe continuarse con puntos separados al frente, atrás y encima.

Se pueden colocar otras suturas de acuerdo al requerimiento clínico para completar la reaproximación del esfínter. Se ha recomendado evitar los puntos en 8 debido al riesgo teórico de estrangulación del tejido con la resultante falta de vascularización y pobre cicatrización.1

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Lo que resta cerrar se puede realizar con la técnica usual de la episiotomía mediana de segundo grado. La fascia perineal se puede reaproximar usando sutura de ácido poliglicólico 00 a punto corrido o puntos separados. Esto puede ser de ayuda para la reconstrucción posterior del septum rectovaginal y realzar la separación del recto y de la vagina.

La mucosa vaginal se puede cerrar utilizando varias técnicas. Se debe identificar el ángulo de la incisión y la sutura debe ser colocada por lo menos a 1 cm por encima del ángulo. Esto proporciona una mejor hemostasia y menor riesgo de hematoma. Luego la mucosa se cierra usando sutura corrida (cerrada o no cerrada) hasta el nivel del anillo himenal.

La sutura entonces puede ser llevada fuera hacia el cuerpo perineal. Se puede usar para cerrar el cuerpo perineal si fuera necesario. Los defectos que queden deben ser evaluados para determinar si el cierre se puede lograr mejor en uno o dos planos con varios puntos separados profundos o con cierre corrido. Si la profundidad excede de 1–1.5 cm, se puede requerir puntos separados profundos para cerrar el espacio muerto y restaurar la anatomía perineal.

Luego, esta sutura puede ser usada para colocar el “punto de corona”, o también se puede usar puntos separados de sutura poliglicólico 00. El propósito del “punto de corona” es reaproximar el cuerpo perineal a su dependencia del músculo bulboesponjoso en orden de restaurar el introito y para que los labios se junten. Se debe tener cuidado de no restringir o ajustar demasiado el introito, lo que puede llevar a una dispareunia.1 (Categoría C) La sutura del cierre de la mucosa vaginal, o el punto en corona, se puede usar para cerrar la piel del periné de una forma subcuticular. Se puede usar también una nueva puntada de ácido poliglicólico 00. La técnica subcuticular corrida de la reparación del periné se puede asociar a menor dolor en el período del posparto inmediato que la técnica a puntos separados. Los efectos a largo plazo son menos claros.12 (Categoría A) No hay datos que apoyen una técnica sobre otra.

Siguiendo a la reparación de la laceración, se debe tener cuidado para asegurar que todos los absorbentes han sido removidos de la vagina. Una retención del absorbente puede aumentar el riesgo de infección post-operatoria y la dehiscencia de la sutura. La remoción se puede realizar mediante examen vaginal, o, cuando sea difícil, con la pinza de Allis pasando junto con un dedo para alcanzar el absorbente. Se recomienda un examen rectal post-operatorio para asegurar que todos los defectos de la mucosa rectal se han reparado y que el esfínter anal se siente completo. Cualquier defecto palpable debe llevar a una reexploración inmediata de la laceración y a repetir la reparación.

El paso final en el desarrollo de la reparación perineal es escribir, dictar un buen reporte operatorio. Se debe incluir una descripción detallada de la laceración, un

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resumen de los pasos seguidos para repararla, y debe concluir con el informe acerca del examen post-operatorio de la reparación, tal como “el examen postoperatorio reveló que la laceración vaginal estuvo bien aproximada sin sangrado activo o hematoma. El examen rectal reveló una buena aproximación del esfínter sin defectos y sin suturas palpables o defectos rectales.”

El Reparo Complicado Nunca dos laceraciones son exactamente iguales. Algunas tienen extensiones laterales y algunas tienen extensiones multidireccionales. Otras se pueden extender hacia el paquete vascular lateral, dando inicio a sangrado continuo.

Algunas pacientes pueden sentir un dolor tan extremo que son incapaces de tolerar la reparación bajo anestesia local o regional.

La interconsulta oportuna está garantizada cuando el proveedor tiene dificultad con la reparación o siente que le falta la experiencia necesaria. Esto es especialmente importante en mujeres con sangrado excesivo en el sitio de la laceración. Se pueden perder rápidamente grandes volúmenes de sangre a través de estas laceraciones y es difícil de medir esta pérdida, debido a la absorción por los pliegues y por las esponjas absorbentes. La laceración debe ser expuesta y se debe lograr la hemostasia. La ligadura con suturas poliglicólicas 000 funcionan bien para esto. Una vez que se ha obtenido la hemostasia, la reparación se puede completar como se describió más arriba.

Para las laceraciones que se extienden en múltiples direcciones, nuestra concentración inicial debe estar en aquellas que están sangrando activamente.

Luego se debe cerrar la extensión en orden de profundidad, reparando primero las laceraciones más profundas, seguida por las más superficiales. La mucosa rectal y el esfínter anal se deben cerrar tan pronto como se obtenga la hemostasia y se hayan reparado las laceraciones profundas. Se debe tener cuidado para no restringir la exposición a la mucosa rectal y/o el esfínter anal durante la reparación de las extensiones.

Complicaciones Ha sido difícil cuantificar la frecuencia de varias complicaciones de tercer y cuarto grado debido a la falta de uniformidad en la literatura para describir estas complicaciones. Varios estudios proporcionan tasas individuales que, en combinación, dan un estimado grueso de 15 % para la tasa de complicaciones de reparación de las laceraciones de tercer y cuarto grados. 1 Las complicaciones más comunes están enumeradas en la tabla 6.

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Tabla 6. Complicaciones de las reparaciones de laceraciones de tercer y cuarto grados1,13

Incontinencia anal

Absceso perineal

Dehiscencia

Fístula recto-cutánea

Dispareunia Hematoma Infección (celulitis superficial, fasceitis necrotizante)

Los factores que predisponen a las complicaciones son numerosos, pero la más común es la ruptura secundaria a la infección. 14 También pueden resultar en complicaciones una aproximación pobre debido a una técnica quirúrgica inadecuada o a hematoma post-operatorio. La tabla 7 enumera muchos de los factores contribuyentes de las complicaciones de la reparación.

Tabla 7. Factores contribuyentes en las complicaciones de la reparación de tercer y cuarto grado. 13,14 Infección Hematoma Aproximación pobre del tejido (pobre técnica quirúrgica) Obesidad Higiene perineal pobre Anemia Estreñimiento Trauma penetrante o brusco Coito forzado Fumar cigarrillos Enfermedad inflamatoria del intestino Enfermedad del tejido conectivo Radiación pélvica previa Enfermedad hematológica Endometriosis

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Aunque rara, la fasceitis necrotizante del periné tiene una tasa tan alta de morbilidad y mortalidad que merece un informe especial. Usualmente ocurre en pacientes con diabetes insulino-dependiente, cáncer o desordenes inmunosupresivos, la fasceitis necrotizante es una infección severa debido a múltiples bacterias patógenas, particularmente anaerobios. Se presenta con decoloración cianótica de la herida y pérdida de sensación. Esta infección debe manejarse en forma agresiva con debridación quirúrgica y antibióticos de amplio espectro.

Resumen Las laceraciones perineales de tercer y cuarto grado son complicaciones comunes a todos los tipos de partos vaginales, pero están dramáticamente aumentados en la presencia de episiotomía mediana. La prevención se dirige a sostener el periné, especialmente en pacientes de alto riesgo de laceración. La curación más efectiva ocurre cuando se logra una hemostasia adecuada y una buena aproximación en los planos del tejido, y a la ausencia de infección.

Pueden ocurrir complicaciones, siendo las más severas la fístula recto-vaginal y la fasceitis necrotizante. Las pacientes que sufren de laceraciones de tercer y cuarto grados requieren observación estrecha y tratamiento más agresivo para las infecciones de herida.

Resumen Tabla de Recomendaciones Categoría A La técnica subcuticular continua de la reparación perineal se puede asociar con menos dolor en el periodo de posparto inmediato que la técnica a puntos separados. Los efectos a largo plazo son menos claros.12 El parto instrumentado (fórceps mayor que vacum) aumenta el riesgo de las laceraciones de tercer y cuarto grado. El uso de vacum extractor más que el fórceps para el parto asistido parece que reduce la morbilidad materna.8 La sutura de ácido poliglicólico y poliglactina para la reparación perineal que sigue al nacimiento del bebé disminuye el dolor de corto plazo. 10 La política de la restricción de la episiotomía parece que tener un número de beneficios comparada con las políticas de episiotomía de rutina. Hay menos trauma perineal posterior, menos sutura y menor número de complicaciones, pero no hay diferencia en a mayoría de medidas contra el dolor y trauma vaginal o perineal severo. 2 Los factores que pueden aumentar la integridad perineal son: parto espontáneo o asistido con vacum antes que fórceps, evitar la episiotomía, masaje perineal durante algunas semanas antes del nacimiento del bebé en nulíparas. 17

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Categoría B El uso de pierneras y/o mesa de parto aumenta el riesgo de las mujeres de laceraciones de tercer y cuarto grado. 3,4 La anestesia (local y epidural), segundo estadío de trabajo de parto prolongado, nuliparidad, posiciones occípito-transversa u occípito-posterior, uso de oxitocina y pacientes menores de 21 años de edad, aumentan el riesgo de laceraciones de tercer y cuarto grado. 6,7,13,14 Categoría C La lidocaina se transfiere rápidamente al feto y se debe usar libremente previo al parto. 11 El bloqueo pudendo proporciona excelente control del dolor del periné central y de la parte baja de la vagina al bloquear el nervio dorsal del clítoris, nervios labiales y nervio rectal inferior. 11 Se debe tener cuidado para no restringir o ajustar demasiado el introito, lo que puede llevar a dispareunia. 1 La falta de experiencia del cirujano aumenta el riesgo de laceraciones de tercer y cuarto grado. 7,3 References 1.

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13

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O: ULTRASONIDO DIAGNOSTICO EN TRABAJO DE PARTO Y PARTO

Mark Deutchman. M.D Ellen Sakornbut, M.D Traducción: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D. Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)

Objetivos Al final de esta lectura y taller, los participantes serán capaces de: 1. Articular la diferencia entre la exploración del ultrasonido simple para responder a una pregunta clínica específica y el examen de ultrasonido estándar del anteparto.

2. Identificar los factores comunes en la paciente en trabajo de parto que dificulta la realización del ultrasonido.

3. Describir términos, conceptos y aplicaciones de la ultrasonografía diagnóstica.

4. Comparar y contrastar las aplicaciones básicas que se han aprendido recientemente versus aquellas que son más complejas y requieren entrenamiento más extenso y práctica supervisada.

5. Desarrollar aplicaciones básicas de ultrasonografía en trabajo de parto y parto: diagnóstico de vida fetal, número, presentación, evaluación de líquido amniótico y localización básica de la placenta.

6. Discutir las aplicaciones más complejas que requieren un entrenamiento más extenso y práctica supervisada (ej., biometría fetal, evaluación detallada de la placenta, estudio de la anatomía fetal, evaluación del cérvix y guía de procedimientos).

Introducción La ultrasonografía diagnóstica es de un valor indiscutible cuando aparecen preguntas clínicas durante el embarazo. La mayoría de pacientes embarazadas desarrollará una o más indicaciones reconocidas para la ultrasonografía durante su embarazo. Las indicaciones desarrolladas por el Instituto Nacional de Salud en una conferencia de consenso para el ultrasonido, en el año 1984 se enumeran en la Tabla 1.1

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Tabla 1. Indicaciones para la Ultrasonografía Obstétrica (adaptado del NIH 1984)

Evaluación de la edad gestacional en casos de FUR inciertos, término de la gestación, necesidad de inducción del trabajo de parto o repetir la cesárea antes del inicio del trabajo de parto.

Evaluación del crecimiento fetal Sangrado vaginal, descarte de placenta previa Determinación de la presentación fetal Sospecha de gestación múltiple Adjunto a amniocentesis Discrepancia entre el tamaño-edad gestacional Masas pélvicas maternas, como hallazgo clínico Sospecha de mola hidatidiforme Adjunto a la colocación del cerclaje cervical o tamaño cervical en pacientes con cerclaje Sospecha de embarazo ectópico Adjunto a procedimientos especiales tal como muestra de vellosidades coriales Sospecha de muerte fetal Sospecha de anormalidades uterinas y evaluación de la cicatriz cervical Localización del dispositivo intrauterino Estudio del crecimiento folicular

Evaluación biofísica para bienestar fetal Eventos en el intraparto: para ayuda de versión del segundo gemelar, guía para la remoción manual de placenta Sospecha de Polihidramnios u oligoamnios Sospecha de desprendimiento de placenta Adjunto a la versión externa de nalgas hacia la presentación de vértex Evaluación fetal y estimación ponderal en casos de trabajo de parto pretérmino y ruptura prematura de membranas Investigación de alfa-proteína sérica anormal Seguimiento de observación de anomalía fetal identificada Repetir evaluación de localización de la placenta Historia de bebé anterior con anomalía congénita Evaluación seriada de crecimiento fetal en gestación múltiple Evaluación de la edad fetal y la condición cuando el cuidado prenatal se ha iniciado tarde o no ha sido vista antes del inicio del trabajo de parto.

Varias de estas indicaciones aparecen durante el trabajo de parto y parto, incluyendo el diagnóstico de vida fetal, presentación, evaluación de líquido y localización de placenta.

El acceso rápido al ultrasonido diagnóstico durante el trabajo de parto y parto puede ayudar a responder un número importante de preguntas clínicas que se requieren para la toma de decisiones médica.2,3 Las destrezas sonográficas también facilitan la realización de procedimientos comunes en el trabajo de parto y parto. La disponibilidad del equipo de ultrasonido diagnóstico junto a la cama de la paciente para el uso por los proveedores de cuidado materno está

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deviniendo rápidamente en un recurso básico en muchas salas de trabajo de parto y parto. Las destrezas sonográficas simples son parte frecuente del entrenamiento de los proveedores de cuidado materno, incluyendo obstetras, médicos de familia y enfermeras de práctica avanzada.

Los exámenes sonográficos simples, tales como el realizado en el trabajo de parto y parto, difieren sustancialmente de los exámenes estándar o completos desarrollados con una base más electiva. El componente esencial del examen de ultrasonido estándar en anteparto ha sido definido por varias organizaciones profesionales, incluyendo el Instituto Americano de Ultrasonido y Medicina, el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología y el Colegio Americano de Radiología.4 Un examen estándar incluye un juego completo de medidas biométricas fetales, un estudio anatómico fetal completo, evaluación de la placenta, líquido amniótico y estructuras maternas, un informe escrito e imágenes representativas. (Vea el Apéndice 1) La terminología describiendo el examen como “Nivel 1” o “Nivel II” etc., es obsoleta.5 Este capítulo divide las aplicaciones en “básica” y “ampliada”, basado en la dificultad de su aprendizaje. Los clínicos que practican con una base de conocimiento en la anatomía y fisiología materno-fetal usualmente dominan las aplicaciones básicas en el taller de un día. Es necesario un estudio significativo adicional y práctica supervisada para aprender las aplicaciones ampliadas. 6,7,8 El conocimiento del diagnóstico por ultrasonido relevante para el uso en trabajo de parto y parto es especialmente de valor en áreas con acceso limitado a estos servicios. Aquellos que desean usar equipo de ultrasonido disponible en la sala de trabajo de parto y parto en el curso del cuidado de una paciente, deben familiarizarse con los equipos antes del momento que requieran de su uso.

Consideraciones Técnicas La Tabla 2 enumera las características de los equipos de ultrasonido adecuados para su uso en el trabajo de parto y parto. Los equipos nuevos cuestan desde $20,000.00 á $30,000.00. Hay un gran número de máquinas apropiadas para el uso en trabajo de parto y parto de una variedad de manufacturas. Cada vez más los nuevos equipos con resolución mejorada, controles de operación más sencillos y costo más bajo se encuentran disponibles.

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Tabla 2. Características de los Equipos Apropiados para el Uso en Trabajo de Parto y Parto

1. Explorador de orden curvilíneo, lineal o transductor sectorial mecánico.

2. Tamaño de la pantalla de 5” como mínimo, con capacidad para 64 sombras en gris.

3. Cuadro de congelación y calibradores electrónicos para las medidas 4. Documentación alfanumérica en la pantalla para la identificación de pacientes y características de las imágenes.

5. Modo M de ayuda, pero no es esencial (para la documentación del movimiento cardiaco) 6. Portátil, para uso junto a la cama 7. Dispositivo para grabar, si se desea, tal como una impresora termal o una videograbadora

La tabla 3 explica la terminología y los conceptos de ultrasonido diagnóstico más frecuentemente usados.

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Tabla 3. Términos de Ultrasonido Diagnóstico y Conceptos Físicos Transductores y formación de imagen – Los transductores se construyen de cristales piezoeléctricos. Cuando se aplica un voltaje de transmisión a un cristal piezoeléctrico, éste vibra emitiendo un sonido de energía. Los mismos cristales detectan el retorno, reflejando el sonido de la energía y convirtiéndola en pequeñísimos impulsos eléctricos. El cálculo del tiempo y la intensidad de estos impulsos se realizan para exhibir una imagen. El disparo secuencial de los cristales crea un “corte” bidimensional, que cuando se actualiza rápidamente produce una imagen con movimiento en tiempo real.

Explorador o transductor de frecuencia – Los transductores para la exploración abdominal en el tercer trimestre son de 3.0 MHz ó 3.5 MHz. Muchos transductores modernos son de frecuencia variable, permitiendo la exploración a 5.0 MHz en el embarazo temprano y 3.0 MHz á 3.5 MHz en el embarazo tardío. El transductor vaginal es estándar (frecuencia de 5.0 MHz á 7.0 MHz) para la exploración de todo embarazo temprano y para la evaluación del cervix y del área endocervical. Los transductores de frecuencia más alta producen una resolución mejorada pero tienen poca profundidad en la visión.

Poder – El ultrasonido diagnóstico es el sonido de la energía. La salida de energía del explorador del ultrasonido diagnóstico puede ser fija o variable y está regulado por la Administración de Alimentos y Drogas de los Estados Unidos. Si el poder es variable, se debe usar la salida de energía más baja que produce una imagen que puede ser leída.

Aumento y compensación en el tiempo de aumento – Los ecos de retorno son débiles y deben ser amplificados en forma general (aumento total) y en forma selectiva mediante la profundidad dentro de la imagen (compensación en el tiempo de aumento o TCG) para producir una imagen que se pueda leer. Los controles de aumento son diferentes de los controles que dan “brillo” al monitor de video.

Los controles de aumento usualmente deben ser reajustados entre paciente y paciente y cuando se explora diferentes áreas de la paciente para optimizar la imagen.

Ventanas acústicas – Las ondas de sonido deben llegar al objeto de interés antes que los ecos se puedan reflejar para producir una imagen. Los líquidos, tal como la orina y el líquido amniótico, permiten que las ondas de sonido pasen libremente, actuando como “ventanas acústicas” de las estructuras que se encuentran debajo o entre ellas.

Sombras acústicas – Cuando los tejidos adyacentes difieren en su amplitud e intensidad, se producen ecos fuertes y no se transmiten sonidos. El tejido de los huesos y la interfase de tejido gaseoso son ejemplos de áreas que actúan igual que espejos, reflejando muy cercanamente todo el sonido de la energía que los golpea y produciendo una sombra que oculta las estructuras subyacentes. Ninguna cantidad de aumento o incremento de poder permitirá al operador ver a través de este espejo: por el contrario, la posición del transductor debe ser cambiada y se debe evitar la obstrucción.

Modo B – “Modo de Luminosidad” es el modo normal en la cual se realiza la exploración bidimensional a tiempo real. Los ecos de las estructuras dentro del cuerpo se despliegan con grados variables de luminosidad, con profundidad en el eje vertical y con amplitud en el eje horizontal de la imagen.

Modo M – Este modo despliega una sola línea de imagen en el eje vertical y tiempo en el eje horizontal. Es útil para documentar el movimiento, especialmente el movimiento cardiaco fetal.

Velocímetro Doppler – Esta modalidad mide la velocidad del flujo sanguíneo y la muestra bajo la forma de onda. Es útil para medir el flujo sanguíneo en los vasos uterinos y fetales, incluido el cordón umbilical. El uso del ultrasonido Doppler en embarazos de alto riesgo parece ser que mejora el número de resultados de cuidados obstétricos y pareceser prometedor para ayudar a reducir las 9 muertes perinatales.

Imagen a color Doppler – Esta modalidad despliega la velocidad y dirección del flujo sanguíneo dentro de la imagen como un color. Un ejemplo importante de la aplicación de esta técnica es la detección de defectos cardiacos fetales.

Imagen de Poder Doppler – Esta modalidad despliega el volumen de flujo sanguíneo dentro de la 5 imagen como un color sin considerar su velocidad o dirección. Esta técnica es útil para distinguir un tejido de otro, por ejemplo, identificar el cordón umbilical dentro del líquido amniótico.

Aplicaciones Básicas Las aplicaciones básicas del ultrasonido en el trabajo de parto y parto incluyen la presencia de vida fetal, diagnóstico del número de fetos, presentación fetal, evaluación cuantitativa del volumen de líquido amniótico, y localización básica de la placenta (Tabla 4). Varios factores, únicos en el embarazo tardío y trabajo de parto, pueden hacer difícil la obtención de información confiable. La llenura física a edades gestacionales avanzadas y la baja estación de la presentación durante el trabajo de parto pueden dificultar la visualización. El oligoamnios, luego de la ruptura de membranas, resulta en una pérdida de la “ventana acústica” que normalmente define al feto y hace visible tanto las estructuras superficiales como las estructuras internas. Además, el dolor puede hacer que las pacientes en fase activa de trabajo de parto no sean capaces de cooperar.

Tabal 4. Aplicaciones del Ultrasonido en el Trabajo de Parto y Parto

Vida fetal Número de fetos Presentación, situación y posición fetal Evaluación de líquido amniótico Localización básica de la placenta

Diagnóstico de la Vida Fetal La vida fetal puede ser fácilmente diagnosticada observando los movimientos cardiacos fetales, mientras se realiza la exploración. La actividad cardiaca se puede documentar en una imagen sin movimiento realizando un trazado en el modo M. La presencia o ausencia de movimiento cardiaco aparece rápidamente ante el examinador, la paciente y otros observadores. Si hay sospecha de muerte fetal la mayoría de pacientes y miembros de la familia están muy alertas, preocupados y ansiosos. Las características de la muerte fetal se enumeran en la Tabla 5. Si los hallazgos se encuentran en duda, se debe realizar una consulta antes de ofrecer un diagnóstico final de muerte fetal. Cuando se hace el diagnóstico de muerte fetal, el enfoque a la paciente y su familia debe individualizarse, pero se debe mantener la comunicación y se debe evitar la jerga médica. Después que se ha manifestado en forma simple y directa el hecho de que el bebé está muerto, es mejor interrumpir el examen posterior y

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permitir a la paciente y su familia la oportunidad de reaccionar ante la noticia.

Ofrézcales la oportunidad de algún momento de privacidad antes de proceder a recolectar los datos adicionales, las imágenes o las explicaciones. El capítulo de crisis al nacimiento ofrece una guía para tratar con la muerte fetal al parto.

Tabla 5. Características Sonográficas de Muerte Fetal

Ausencia de mivimiento cardiaco Cambios hidrópicos (edema de piel y subcutáneo, efusión pleural y pericárdica, edema placentario) Situación anormal Cabalgamiento de los huesos del cráneo Oligoamnios

Número de Fetos Se debe realizar una búsqueda minuciosa en todos los cuadrantes del útero para evitar la omisión de gestación múltiple. Se debe visualizar dos columnas, dos cabezas y latidos cardiacos separados, antes de realizar el diagnóstico de gestación múltiple. Los riesgos en el diagnóstico incluyen la presencia de un gemelo muy pequeño, el cual puede estar “retenido” a un lado, en un saco con oligoamnios severo. Las gestaciones múltiples de más de dos fetos se pueden presentar con una figura sonográfica muy confusa. Otro obstáculo es el falso diagnóstico de gemelar. Esto puede ocurrir cuando la misma estructura, tal como la cabeza o los latidos cardiacos se ven desde dos ángulos diferentes. Es necesaria la consulta cuando el diagnóstico esté en duda.

Determinación de la Presentación, Situación y Posición Fetal Los 3 términos, “situación”, “presentación” y “posición” describen cómo es que el feto está localizado dentro del útero: Situación: orientación de la columna fetal en relación a la columna materna (ej., longitudinal, transversal, oblicua) Presentación: Parte fetal localizada sobre la entrada de la pelvis materna (ej., cefálica, nalgas) Posición: orientación de la parte de la presentación fetal a la pelvis materna (ej., occípito-anterior, sacro anterior)

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La presentación, la situación y la posición usualmente se hacen claros al hacer un barrido tanto transversal como longitudinal sobre el abdomen materno. Si la situación fetal es transversa y la paciente se encuentra en trabajo de parto, es de ayuda conocer si la columna se encuentra hacia arriba o hacia abajo en relación al segmento uterino inferior. El riesgo de prolapso de cordón aumenta si la columna se encuentra hacia arriba y puede afectar la elección de la incisión uterina al momento de la cesárea.

Algunos detalles de la presentación fetal, incluyendo las presentaciones compuestas, procúbito de cordón y circular de cordón pueden ser difíciles o imposibles de visualizar. Una radiografía simple del abdomen materno es una modalidad diagnóstica aceptable para el diagnóstico de la presentación fetal, y puede brindar información más detallada que la ultrasonografía acerca de la posición de las extremidades fetales y el grado de flexión de la cabeza fetal. Si se sospecha procúbito de cordón o vasa previa, se puede usar el Doppler de poder para aclarar rápidamente el diagnóstico, dado que el flujo sanguíneo será detectado rápidamente.

Evaluación de Líquido Amniótico Una parte esencial de la prueba biofísica es la evaluación semi-cuantitativa del volumen de líquido amniótico, y puede proporcionar evidencias de apoyo de la ruptura prematura de membranas. Para realizar el “índice de líquido amniótico”, se debe medir el bolsón vertical más grande de líquido amniótico en cada uno de los 4 cuadrantes del útero y se debe calcular la suma. Los bolsones medidos no deben contener el cordón umbilical o las extremidades del feto. Un índice de líquido amniótico menor de 5 centímetros indica oligoamnios; de 5 á 8 centímetros se encuentra en el límite o se trata de un error, entre 8 á 20 centímetros es normal, y más de 20 á 25 centímetros indica polihidramnios. El oligoamnios en un embarazo post-término generalmente es indicativo de parto o de pruebas adicionales. Mientras que un polihidramnios leve es común y usalmente idiopático, un polihidramnios más severo es un indicador potente de anomalías fetales, incluyendo defectos del sistema nervioso central, defectos gastrointestinales y displasias óseas. También está fuertemente asociado con diabetes gestacional.

Determinación Básica de la Localización de la Placenta El diagnóstico de la localización y apariencia de la placenta es importante cuando se sospecha de placenta previa o desprendimiento. Si se sospecha una implantación baja anterior, la determinación de la localización de la placenta también es importante antes de la cesárea. La placenta previa o la implantación sobre una cicatriz anterior aumentan dramáticamente la probabilidad de inserción anormal de la placenta (placenta acreta, increta, percreta), el riesgo de la paciente de sufrir una hemorragia severa y la necesidad de una cesáreahisterectomía.

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La placenta es típicamente más ecogénica que el miometrio, pero las contracciones uterinas pueden alterar su localización aparente, su forma y grosor. La congestión y el oligoamnios pueden dificultar la visualización de la placenta. Las localizaciones posteriores son oscurecidas por las sombras acústicas del feto, y puede ser difícil encontrar los lóbulos succenturiados. El examen para descartar placenta previa y desprendimiento está cargado de dificultades y todavía no se han aprendido completamente las aplicaciones básicas.

Extensión de las Aplicaciones La extensión de las aplicaciones del ultrasonido en trabajo de parto y parto se enumeran en la Tabla 6. Estas aplicaciones requieren de un entrenamiento y experiencia más amplios de lo que es posible brindar en el taller asociado a este curso.

Tabla 6. Extensión de las Aplicaciones del Ultrasonido en Trabajo de Parto y Parto

Examen por placenta previa Evaluación del cervix en trabajo de parto pretérmino y sospecha de incompetencia cervical Examen por desprendimiento de placenta Biometría de la edad gestacional y peso fetal Estudio de la anatomía fetal Guía en los procedimientos  Amniocentesis  Versión externa  Manejo del embarazo gemelar intraparto

Examen por Placenta Previa La placenta previa puede ser difícil de diagnosticar sonográficamente, dependiendo de la localización de la parte presentada, la cantidad de líquido amniótico, y la cantidad de orina en la vejiga materna. Si la vejiga materna está sobredistendida, el segmento uterino inferior puede estar comprimido, creando

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una falsa impresión de placenta previa. La evaluación de ultrasonido en el segmento inferior uterino por una posible placenta previa se realiza mejor primero con la vejiga parcialmente llena y luego con la vejiga vacía. Si es posible, se debe realizar durante el intervalo entre contracciones uterinas.

El segmento uterino inferior se puede visualizar en forma efectiva por la vía transperineal usando un guante que cubre el transductor de 3.0 ó 3.5 MHz, colocado en el introito o en el periné. Se puede realizar una exploración transvaginal cuidadosa con un transductor de 5.0 MHz o de 7.5 MHz. Los aspectos técnicos de la exploración transvaginal y transperineal se discuten abajo, en la sección de “técnica de exploración”.

Evaluación del Cérvix en el Trabajo de Parto Pretérmino La exploración por la vía transperineal o transvaginal es de ayuda para evaluar el tamaño cervical, para detectar el borramiento y dilatación del cervix y para detectar la protrusión de membranas en las pacientes con sospecha de trabajo de parto pre-término o incompetencia cervical. Normalmente el canal cervical y el orificio cervical interno se encuentran en una configuración de “T” antes del inicio del trabajo de parto, tanto en primigrávidas como en multigrávidas. El tamaño cervical normal antes del inicio del trabajo de parto es mayor a 30 mm.

Los cambios cervicales al momento del inicio del trabajo de parto incluyen el acortamiento del canal cervical y el desarrollo en forma de embudo del orificio interno. Estos cambios frecuentemente ocurren antes de la dilatación del orificio cervical externo, como se detecta en el examen digital. El reconocimiento de la forma de “T”, “Y” o de la forma en embudo del orificio cervical interno o la “cuña” del área endocervical, predice el trabajo de parto pre-término con una sensibilidad de 100 %, una especificidad de 74.5 %, un valor predictivo positivo de 59.4 % y un valor predictivo negativo de 100 % 11 Un tamaño cervical mayor a 30 mm también tiene un alto valor predictivo negativo para el trabajo de parto pre-término.12 La vía transperineal y transvaginal parecen ser comparables, con respecto a su precisión en las medidas del tamaño cervical.13 Para mejorar la exactitud de las medidas usando el ultrasonido transvaginal, el canal cervical debe ser visualizado íntegramente con una imagen simétrica del orificio externo y el orificio interno debe ser plano o en forma de un triángulo isósceles.14 La medida del tamaño cervical es útil en el inicio del trabajo de parto y parto para evaluar a las mujeres con ruptura prematura de membranas pre-término y con riesgo inminente de parto. Se ha asociado el tamaño cervical de menos de 20 mm o la presencia de borramiento con un intervalo de tiempo corto entre la ruptura de membranas y el parto.15 Parece ser que el uso del ultrasonido transvaginal no aumenta el riesgo de infección en las mujeres con ruptura prematura de membranas pre-término.16

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El ultrasonido transvaginal y transperineal puede servir de ayuda en la evaluación de las pacientes con incompetencia cervical. La evaluación fetal y la evaluación del cervix y las membranas se pueden realizar en aquellas pacientes que presentan un cuadro agudo. Además, la medida del tamaño cervical ha sido utilizada prospectivamente como un promedio para determinar qué mujeres con historia de parto pre-término muestran evidencia de incompetencia cervical y para identificar aquellas que se benefician de la colocación del cerclaje como tratamiento. Un estudio prospectivo grande de mujeres de una población obstétrica no seleccionada utilizó valores de corte menores a o igual a 15 mm cuando se medía el tamaño cervical a las 23 semanas. Las pacientes con un tamaño cervical corto fueron randomizadas para un manejo expectante o cerclaje, con 1 de las 22 (5 %) mujeres con parto antes de las 32 semanas en el grupo tratado y 11 de las 21 (52 %) con parto antes de las 32 semanas en el grupo con manejo expectante.17 Sin embargo, otros estudios no han demostrado una diferencia en el resultado entre el grupo tratado (cerclaje) y el grupo control (manejo expectante).18 Examen por Desprendimiento de Placenta El desprendimiento de placenta puede tener apariencia sonográfica variable, dependiendo de la edad. Frecuentemente se subestima la cantidad de sangrado.

La hemorragia fresca puede aparecer como un área sonolucente entre la pared uterina y la placenta, o en la sustancia de la placenta. La sangre coagulada puede mostrar una ecogenicidad similar a aquella del tejido placentario. Los lagos venosos no patológicos y los senos marginales pueden tener una apariencia similar. El desprendimiento también se puede presentar como un engrosamiento anormal o rodeando el borde placentario, presumiblemente por una separación marginal. El diagnóstico sonográfico del desprendimiento se puede incorporar en la información clínica disponible para llegar a un plan de manejo. El capítulo de sangrado vaginal en el embarazo tardío incluye mayor discusión de las opciones de manejo clínico en los casos de desprendimiento.

La falla en el diagnóstico sonográfico de desprendimiento en una presunción clínica sospechosa, NO EXCLUYE EL DIAGNOSTICO. Por lo tanto, el proveedor no debe cambiar el manejo basado solamente en una exploración de ultrasonido negativo.

Biometría La biometría durante el trabajo de parto puede ayudar a evaluar la edad gestacional cuando una paciente se presenta sin cuidado pre-natal. Recuerde que los límites de confianza para la evaluación de la edad gestacional durante el tercer trimestre son más menos 4 semanas! La biometría del saco gestacional y del embrión se discuten en el capítulo sobre el embarazo del primer trimestre.

Las medidas de la cabeza, fémur y circunferencia abdominal se usan en el segundo y tercer trimestre. Para ser exactos, todas las medidas fetales deben

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ser hechas apropiadamente de acuerdo a 2 criterios. Primero, se debe identificar el plano anatómico correcto. Segundo, las medidas deben ser hechas en las marcas de reconocimiento apropiadas dentro de ese plano. Los planos correctos y las marcas de reconocimiento se muestran en los diagramas que lo acompañan y en las imágenes del grupo de diapositivas. La congestión fetal, el oligoamnios y la estación baja de la cabeza pueden dificultar la adquisición de los datos exactos en la paciente en trabajo de parto. La tabla 7 presenta algunas tablas biométricas que pueden ser usadas para evaluar la edad gestacional en el segundo trimestre tardío y en el tercer trimestre.

Tabla 7. Medidas Fetales en el Segundo y Tercer Trimestre versus Edad Gestacional BPD = Diámetro biparietal FL= Longitud del fémur HC= Circunferencia de la cabeza AC= Circunferencia abdominal

Edad gestacional (sem) 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

BPD (mm) 59 61 64 67 70 72 75 77 80 82 85 87 89 91 93 96 98

FL (mm) 43 45 48 50 53 55 57 60 62 64 66 68 70 72 74 76 78

HC (mm) 220 230 240 250 258 265 275 283 290 298 305 313 320 326 333 340 345

AC (mm) 195 205 215 225 235 248 258 270 280 290 300 310 320 330 340 350 360

Estimación del Peso Fetal La estimación del peso fetal se hace comparando las medidas abdominal, de la cabeza y/o fémur a normogramas de libros estándar. Dichas estimaciones usualmente se encuentran fuera de los 500 gramos o más durante el tercer trimestre con una sobreestimación frecuente del peso al nacer. 19 El valor predictivo positivo para el diagnostico de macrosomía fetal en los embarazos post-término usando ecuaciones estándar, es aproximadamente de solo el 50%.20 La estimación del peso fetal puede ser más crítico en el manejo de un embarazo con diabetes, con una frecuencia más alta de distocia de hombros en todos los pesos al nacimientos mayor a 3000 gramos. Aún en los embarazos de pacientes diabéticas, la habilidad de detectar macrosomía está limitada, con la obtención de mejores resultados usando la circunferencia abdominal y la longitud del fémur. 21

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Debido a que el valor predictivo positivo del ultrasonido es bajo en la detección de macrosomía su uso promedio se debe disuadir para determinar la ruta o tiempo del parto para mujeres no diabéticas con embarazos a término o posttérmino. Hay evidencia que el diagnostico sonográfico de macrosomía influye en el comportamiento médico en el manejo del trabajo de parto. El uso de estudios de cohorte retrospectivos comparando los embarazos con diagnósticos falso positivo de macrosomía (peso fetal estimado mayor a 4000 gramos) y los verdaderos negativos demuestran un aumento significativo en la frecuencia de partos por cesárea 22,23 (hasta de 50%), y de inducción fallida, sin reducción significativa de la distocia de hombros. 24 Los datos limitados de un ensayo único randomizado y controlado sugieren que la inducción del trabajo de parto en mujeres con diabetes gestacional tratada con insulina reduce el riesgo de macrosomía. 25 Estudio Anatómico de las Anomalías La destreza en la realización del estudio anatómico por anomalías fetales requiere de entrenamiento adicional significativo y experiencia supervisada más allá de aquella que pueda realizarse en el taller asociado a este curso. El estándar del examen de ultrasonido anteparto incluye un estudio completo de la anatomía fetal incluido en el Apéndice 1. La atención en los puntos de este estudio detectará la mayoría, pero no todas, las anomalías fetales dependiendo de la edad gestacional.

Durante la exploración simple en el trabajo de parto y parto es común que la paciente pregunte Mi bebé está bien? El examinador necesitará entonces detenerse y explicar cuáles son las metas y las limitaciones de este examen y qué es lo que él o ella pueden y no pueden diagnosticar en base al examen que se está realizando. Usualmente, la paciente habrá tenido un examen anterior que incluía un estudio de la anatomía fetal estándar, que proporcionará tranquilidad. Si existen preguntas clínicas acerca de la presencia de anomalías fetales, se debe realizar un examen estándar que incluya el estudio anatómico cuando el momento y las condiciones lo permitan.

Guía para la Amniocentesis La guía del ultrasonido puede facilitar la amniocentesis para la prueba de madurez pulmonar y para descartar amnionitis. En los casos de trabajo de parto pre-término, esta información puede guiar las decisiones acerca de la transferencia de hospitales sin estructura para el cuidado intensivo neonatal. La guía sonográfica ayuda a localizar un bolsón para muestra, el cual se encuentra libre del cordón umbilical, lejos de la cara fetal y no directamente debajo de la placenta. Alternativamente, la cabeza fetal puede ser levantada abdominalmente después que la vejiga materna ha sido vaciada, dejando un bolsón de líquido, al que puede llegarse a nivel suprapúbico. Esta última técnica puede resultar, en

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algunas ocasiones, en ruptura de membranas. La observación sonográfica continua de la aguja de amniocentesis hace al procedimiento más seguro.

Guía para la Versión Cefálica Externa La versión cefálica externa del feto de la presentación podálica o transversa a cefálica se discute en el capítulo de malas presentaciones. Se debe realizar una exploración de ultrasonido completa, incluido la biometría y el estudio anatómico, antes de la versión cefálica, puesto que la incidencia de las anomalías es más alta con la presentación podálica. Se debe descartar el procúbito de cordón y debe ser complementada por la técnica de Doppler de poder. El ultrasonido es de utilidad durante el procedimiento de versión para monitorear el cambio de la posición fetal y para visualizar los latidos cardiacos fetales. Se puede usar cantidades libres de gel de exploración en el abdomen materno para ayudar a deslizar las manos del operador, así como para explorar donde se requiera.

Manejo Gemelar en el Intraparto El manejo gemelar intraparto en la sala de partos se puede facilitar evaluando la presentación inicial y la situación de los fetos. Luego del parto del primer gemelar, se puede usar el ultrasonido para observar la frecuencia y el ritmo cardiaco del segundo gemelar y para guiar al segundo gemelar hacia la presentación cefálica para el parto. La técnica es la misma que la descrita para la versión cefálica externa y se debe mantener en mente para casos de parto gemelar no anticipado así como para los casos planeados.

Responsabilidad Para los clínicos que requieren la información sonográfica urgente durante el intraparto, puede ser de preocupación que la falta de habilidad para realizar una exploración completa pueda resultar en una cuestión médico-legal, a pesar que la exploración simple puede contestar rápidamente las preguntas clínicas.

Además, las exploraciones realizadas en el momento del trabajo de parto y parto pueden tener limitaciones técnicas tal como oligoamnios o compromiso de la cabeza fetal que evita el desarrollo de todos los componentes de un examen estándar completo. Si se requieren respuestas urgentes para guiar el manejo clínico, se permite, y puede ser aconsejable, la exploración simple debido a la naturaleza emergente del problema. Los hallazgos se deben documentar e incorporar en el plan clínico.

Técnica de Exploración Este capítulo proporciona la información anterior de un trabajo de parto común y las aplicaciones en el parto de la ultrasonografía diagnóstica. Las técnicas de exploración para las aplicaciones básicas se introducen en la parte opcional del taller de este curso. Es necesaria la práctica con el equipo disponible de su

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hospital en una variedad de pacientes para desarrollar las habilidades clínicas de toma de decisiones. Una muestra del formulario para registrar estos hallazgos de la exploración en el trabajo de parto y parto se incluyen en el Apéndice 2.

Técnica de Exploración Transabdominal Esta serie de procedimientos sugeridos se pueden usar para guiar el desarrollo del trabajo de parto básico y sus aplicaciones en el parto, ambos en una práctica de exploración en taller y en la práctica clínica. La extensión de las aplicaciones requiere de técnicas adicionales.

1) Coloque a la paciente en posición cómoda; la posición semirecostada lateral leve puede disminuir la incidencia de la hipotensión supina. Discuta la razón y el alcance del examen.

2) Prenda el explorador de ultrasonido e ingrese el nombre de la paciente, la fecha y otra información de identificación en la pantalla.

3) Aplique el gel para exploración a la cara del transductor y/o al abdomen de la paciente y oriente el transductor de manera que la imagen sea orientada apropiadamente a la cámara de video. Por convención, la exploración es desarrollada con el examinador en el lado derecho de la cama y la posición del transductor y la orientación de la imagen se describen relativamente en relación al cuerpo materno (no al cuerpo del feto). En la exploración en el plano sagital, la cabeza de la madre está fuera del lado izquierdo de la pantalla y sus pies están fuera del lado derecho de la pantalla. En la exploración en el plano transverso, el hombro derecho de la madre está fuera del lado izquierdo de la pantallas y su hombro izquierdo está fuera del lado derecho de la pantallas (vista como si estuviera parada en sus pies y mirando hacia arriba).

4) Haga los ajustes necesarios en el control de aumento mientras realiza el barrido longitudinal y transversal en serie del abdomen materno viendo todos los cuadrantes del útero para ver: a. Movimiento cardiaco fetal b. Número de fetos c. Situación, presentación y posición fetal d. Cantidad de líquido amniótico, realizar el índice de líquido amniótico, si se desea. e. Localización básica de la placenta.

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5) Durante el curso del examen, grabe las imágenes rotulando los hallazgos significativos para el registro médico y, cuando termine, haga un registro escrito de los hallazgos y el plan. Un ejemplo del formato se muestra en el Apéndice 2. Discuta los hallazgos y el plan con la paciente.

Técnica de Exploración Transvaginal La exploración transvaginal es esencial durante el primer trimestre para visualizar el útero, anexos, fondo de saco, el embrión y saco gestacional del embarazo precoz (vea el capítulo A. Complicaciones del Primer Trimestre). La exploración transvaginal también es útil durante el segundo y tercer trimestres para visualizar el cervix y el área endocervical en casos de trabajo de parto pretérmino, incompetencia cervical y placenta previa. Las destrezas en la exploración transvaginal NO se consideran como destrezas “básicas” que puedan ser aprendidas en el taller asociado con este curso.

Estas características se aplican a la exploración transvaginal: 1) Luego de la discusión de la razón y el alcance del examen, la paciente es colocada en posición de litotomía.

2) Se aplica el gel de exploración en el transductor transvaginal, que luego es cubierto con un condón o un guante limpio y estéril. El gel de lubricación es entonces aplicado sobre la cubierta y el extremo del transductor es introducido en la vagina. La visualización sonográfica empieza tan pronto como el transductor es introducido. La inserción del extremo del transductor demasiado lejos puede causar que el examinador omita ver el cervix y el segmento uterino inferior mientras el extremo del transductor llega al fornix anterior o posterior.

3) Ajuste el control de aumento y coloque el transductor de manera que se pueda obtener cuanta vista sagital, coronal u oblicua sea necesaria para visualizar las estructuras. La abertura vaginal actúa como un fulcro haciéndolo necesario para mover el mango del transductor hacia el lado opuesto del cuerpo que el examinador desea visualizar. Por ejemplo, para ver el área del anexo izquierdo, el mango del transductor es movido a la derecha de lapaciente, y para ver hacia la vejiga, el mango es colocado hacia el recto de la aciente.

4) Por convención, las imágenes transvaginales son orientadas como las imágenes transabdominales. En el plano sagital, a cabeza de la madre está fuera del lado izquierdo de la pantalla y los pies están hacia el lado derecho. En el plano coronal, el hombro derecho materno está fuera del lado izquierdo de la pantalla y el hombro izquierdo está fuera del lado derecho de la pantalla.

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Técnica de Exploración Transperineal La exploración por la vía transperineal es una alternativa útil a la exploración transvaginal durante el segundo y tercer trimestre para visualizar el cerviz y el área endocervical en casos de trabajo de parto pre-término, incompetencia cervical y placenta previa. Las destrezas para la exploración transpreineal NO se consideran como habilidades “básicas” que puedan ser aprendidas en el taller asociado a este curso. Las ventajes de la exploración transperineal son: 1) Se usa el mismo transductor que para la exploración abdominal 2) Se obtiene un campo de visión más amplio 3) No se ingresa a la vagina La desventaja potencial es el menor detalle de resolución que la que aporta la exploración transvaginal.

Estas características se aplican a la exploración transperineal: 1) Luego de la discusión de la razón y el alcance del examen, la paciente se coloca en posición de litotomía 2) El gel de exploración es aplicado al extremo del transductor abdominal, el cual es luego cubierto con un guante limpio y estéril. El gel lubricante se aplica sobre el guante y la cara del transductor es colocado contra el introito y periné 3) Los controles de aumento se ajustan y el transductor se pocisiona para obtener cualquier vista sagital, coronal u oblicua que se requiera para visualizar el área de interés. Durante la exploración transperineal, la vagina aparece como una línea brillante usualmente llegando hasta el cervix en un ángulo de 90 grados. La distancia del periné al cervix usualmente coloca al cervix a la distancia ideal dentro de la zona focal del transductor.

4. Las imágenes transperineales se orientan como las imágenes transvaginales.

Perspectiva de la Exploración de Rutina durante el Embarazo Este capítulo ha tratado sobre las indicaciones y técnicas específicas para el examen de sonografía simple, sobretodo en el embarazo tardío, en el trabajo de parto y parto. El valor del resultado de la exploración de rutina no está dirigido para todas las pacientes embarazadas, exposición detallada que está más allá del alcance de este capítulo. Este resultado continúa siendo un tema de debate

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candente, complicado con diferencias significativas regionales e internacionales en los patrones prácticos y población de pacientes. Al examen de ultrasonido de rutina se le ha adscrito una variedad de beneficios clínicos en todas las pacientes gestantes, algunas de las cuales están apoyadas por evidencia de alta calidad. Al momento de escribir este capítulo, se pueden hacer las siguientes afirmaciones respecto a la exploración de rutina: 1) Parece ser que el examen de ultrasonido de rutina en el embarazo temprano, antes de las 24 semanas y el ajuste posterior para la fecha del parto reduce la incidencia de embarazo post-término. Parece ser que la inducción de rutina del trabajo de parto a las 41 semanas reduce la mortalidad perinatal.26 2) Parece ser que el ultrasonido de rutina en el embarazo temprano antes de las 24 semanas proporciona una mejor evaluación de la edad gestacional, detección más temprana del embarazo múltiple y detección más temprana de anomalías fetales clínicamente no sospechadas en el momento en que la terminación del embarazo es posible.27 3) La exploración de rutina después de las 24 semanas de gestación en poblaciones no seleccionadas y de bajo riesgo no reduce la mortalidad perinatal u otorga otros beneficios.28

Resumen Todos los clínicos que atienden partos deben aprender las aplicaciones básicas de diagnóstico del ultrasonido en el trabajo de parto y parto. La habilidad de evaluar en forma rápida la presentación fetal, número de fetos, la viabilidad, cantidad de líquido amniótico y la localización de la placenta puede aprenderse rápidamente, y puede tener una presencia significativa en el manejo clínico. La extensión de las aplicaciones requiere de estudios y práctica posteriores. Sin embargo, el uso frecuente de las aplicaciones ayudará a mantener la destreza.

También es esencial el conocimiento de las abreviaturas, los factores que la complican, y los obstáculos de la exploración en el trabajo de parto y parto.

Resumen Tabla de Recomendaciones Categoría A Parece ser que el examen de ultrasonido de rutina en el embarazo antes de las 24 semanas, con el ajuste subsecuente de la fecha de parto si está indicado, reduce la incidencia de embarazo post-término.27 Parece ser que la inducción de rutina del trabajo de parto a las 41 semanas reduce la mortalidad perinatal.26

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La exploración de ultrasonido de rutina antes de las 24 semanas mejora el reconocimiento del embarazo múltiple no sospechado clínicamente.27 La exploración de ultrasonido de rutina antes de las 24 semanas mejora el reconocimiento de anomalías fetales no sospechadas en el momento en que la terminación de la gestación es posible.27 La exploración del ultrasonido de rutina después de las 24 semanas en pacientes no seleccionadas de bajo riesgo no reduce la mortalidad perinatal.28 Parece ser que el uso del ultrasonido Doppler en embarazos de alto riesgo mejora el número de resultados obstétricos y parece ser prometedor para ayudar a reducir las muertes perinatales.9 Categoría B La estimación del peso fetal ultrasonográfico no se debe usar para determinar la vía del parto en gestantes no diabéticas.23,24 Categoría C La ultrasonografía diagnóstica simple puede ser usada por los proveedores del cuidado materno para responder preguntas específicas que surgen en el trabajo de parto y parto, estas aplicaciones básicas incluyen: diagnóstico de vida fetal, número, presentación, evaluación de líquido y localización básica de la placenta.3-8 Los proveedores de cuidado materno pueden aprender las habilidades sonográficas básicas en un corto tiempo.3,6-8 Las aplicaciones sonográficas incluyen la biometría fetal, el estudio anatómico, el examen por desprendimiento de placenta y placenta previa y la evaluación del cervix son habilidades extendidas que requieren mayor estudio y práctica significativa que las habilidades básicas.3-8 La exploración transvaginal y transperineal pueden ayudar a evaluar los cambios cervicales en pacientes con trabajo de parto pre-término e incompetencia cervical.11-18 La exploración transvaginal y transperitoneal pueden ser de ayuda en la evaluación del cervix para el parto pre-término en pacientes asintomáticas.13,14,18

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Apéndice 1: Contenido del Examen de Ultrasonido obstétrico estándar del Anteparto Esta es una versión condensada del examen estándar similar a aquellos publicados por varias organizaciones, incluidas el Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina, El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, el Colegio Americano de Radiología.

Equipo Equipo a tiempo real; enfoque abdominal y/o vaginal Transductor apropiado para la aplicación y consumo más bajo de salida de energía Realizarlo sólo cuando hay una razón médica válida Primer Trimestre Utero, fondo de saco y anexos Localización del saco gestacional Embrión con medida corono-caudal, para determinar la edad gestacional Segundo y Tercer Trimestre Vida fetal, número, presentación y actividad Evaluación del volumen de líquido amniótico Localización de la placenta, apariencia y su relación con el orificio cervical interno Edad gestacional y evaluación del crecimiento usando las medidas de la cabeza, fémur y circunferencia abdominal en planos estándar usando las marcas de reconocimiento.

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Peso fetal estimado en el segundo trimestre tardío y en el tercer trimestre Evaluación del útero, cerviz y anexos Estudio de la anatomía fetal incluyendo por lo menos:  Cabeza: ventrículos cerebrales  Cabeza: fosa posterior incluido los hemisferios cerebelares y la cisterna magna  Vista de las 4 cámaras del corazón y la posición dentro del pecho  Columna vertebral examinada en su eje largo y corto  Estómago  Riñones  Vejiga urinaria  Pared abdominal anterior y cordón umbilical fetal y su sitio de inserción Documentación Registro permanente de las imágenes mostrando la anatomía y las medidas, rotulado con la identificación de la paciente y la fecha Registro escrito se guarda en la historia clínica de la paciente ***Ver Apéndice 2 en Excel

Recursos de Aprendizaje Libro de texto: 1. Ultrasonografía en Obstetricia y ginecología 4ta Edición. Ed. Callen P.W. editores. W.B. Saunders Co. 2000 Programas Multimedia CD-ROM 1. Ultrasonido Obstétrico, Principios y Técnicas 1995 Deutchman M. Este programa multimedia interactivo usa video, con imágenes y diagramas para enseñar la biometría fetal y el estudio anatómico. SIlver Platter Education/ Health Stream 800-343-0064 aprox. $ 175.

2. Ultrasonido Diagnóstico de Anomalías Fetales, 1999 Deutchman M, Loquet P. Programa multimedia interactivo en 2 CD ROMS. Incluye texto, cerca de 600 diagramas e imágenes y cerca de 100 videos para enseñar la anatomía fetal, biometría y reconocimiento de las anomalías de un modo completo y organizado. Publicado por Silver Platter Education/ Health Stream. 800-343-0064 Aprox. $ 175.

3. Ultrasonido en Emergencia y Trauma en Medicina, disponible desde finales del 2000 Kendall J, Deutchman M, Braney S. Programa 22

multimedia interactivo. Estará disponible desde finales del 2000 de Silver Platter / Health Stream.

Organizaciones que Venden Videocintas Llame por el Catálogo de Títulos disponibles: Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina

1-800-638-5352

Escuela de Medicina Bowman Gray

(919) 748-4505 ó 800-277-7654

Universidad Thomas Jefferson

(215) 955-8533

Sociedad Norteamericana de Radiología (RSNA)

1-800-272-2920

Laboratorios de tecnología Avanzada

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Algunos Lugares que Ofrecen Cursos de Ultrasonido Escuela de medicina de Bowman Gray, Centro Médico de Ultrasonido Universidad de Wake Forest, Winston-Salem, NC (919) 748-4505 ó 800277-7654 Hospital de la Universidad Thomas Jefferson, División de Ultrasonido Diagnóstico Filadelfia, PA (215) 955-8533 ó Fax (215) 955-8549

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P: RESUCITACION NEONATAL

Karen Ailsworth, M.D., MS. FAAP Traducción: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D. Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)

Objetivos Al final de esta lectura y taller, los participantes serán capaces de: 1. Identificar las condiciones que aumentan el riesgo de depresión cardiorrespiratoria neonatal.

2. Seleccionar y armar apropiadamente el equipo necesario para la resucitación neonatal.

3. Describir cómo realizar una evaluación inicial rápida del recién nacido.

4. Describir los esquemas y algoritmos de resucitación.

5. Describir las acciones a tomar cuando hay presencia de meconio.

Es tarde en la noche y usted ha estado con su paciente primigrávida durante todo el trabajo de parto. Ella ha estado pujando por cerca de 2 horas y usted está preocupado acerca de las desaceleraciones variables de la frecuencia cardiaca fetal, las cuales han sido observadas en el monitor. A medida que se produce el parto de la cabeza, usted observa 2 circulares de cordón ajustados al cuello. Además, se presenta una distocia de hombros que le produce sudoración en la frente. Después de realizar las maniobras apropiadas, usted saca al bebé, ahora azul y venido a menos, sin ningún esfuerzo respiratorio aparente. Usted debe resucitar al bebé. El neonatólogo más cercano se encuentra a 100 millas de distancia. Qué haría usted?

Revisión La mayoría de los médicos y obstetrices antiguos sabían que se requería la estimulación y expansión de los pulmones para revivir a un recién nacido aparentemente muerto, pero el significado de proporcionar estas “terapias” variaba desde sacudidas bruscas, golpearlo, balancearlo, corte eléctrico, colgarlo cabeza abajo para aplicarle presión suave o exprimirle el pecho.

Tomaría siglos para el desarrollo de conceptos fisiológicos y de tecnología para la evolución a un enfoque racional en la resucitación del bebé recién nacido.

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Esta sección proporciona una revisión de las técnicas básicas y estrategias usadas en la resucitación neonatal. El taller que acompaña esta sección cubrirá las técnicas de manejo de las vías aéreas, ventilación a presión positiva (bolsa y máscara), intubación endotraqueal y los protocolos que tratan sobre el meconio.

Las técnicas más avanzadas están fuera del alcance de este breve taller. La información en esta sección y taller es consistente con las guías establecidas por la Academia Americana de Pediatría y la Asociación Americana del Corazón, tal como se presenta en el Programa de Resucitación Neonatal. (Estas recomendaciones se basan en el Programa de Resucitación Neonatal 2000, el cual es revisado periódicamente.) Varios de los tópicos son controversiales y serán señalados al momento de la discusión. Este taller no intenta reemplazar el entrenamiento completo en resucitación neonatal. Los proveedores del cuidado materno interesados en un entrenamiento más avanzado deben considerar asistir a un Curso de Resucitación Neonatal.

Muchos proveedores de cuidado materno se sienten intimidados por el pensamiento de atender el parto y realizar la resucitación de un bebé deprimido.

A pesar del aumento reciente en el número de neonatólogos y de la unidad especial de neonatología en los Estados Unidos, la mayoría de bebés continúa naciendo en hospitales que no tienen estos profesionales médicos o infraestructura. Si bien una historia de problemas prenatales o un trabajo de parto complicado deben poner en alerta al proveedor de cuidado materno por la probabilidad aumentada que el bebé pueda requerir resucitación, las necesidades de resucitación no se pueden predecir en por lo menos la mitad de los casos. Esto significa que el proveedor de cuidado materno no puede anticipar con certeza la necesidad de otra persona que pueda resucitar al bebé.

Por estas razones, todos los que atiendan partos deben tener destrezas en la resucitación del bebé recién nacido. A pesar que resucitar un recién nacido deprimido puede parecer una tarea intimidatoria, el proveedor puede tener tranquilidad en el conocimiento que los bebés nacen tratando de vivir y generalmente responden bien a medidas simples, no farmacológicas. Dominar unas pocas técnicas simples permitirá al resucitador tratar efectivamente con todos, inclusive los bebés más severamente deprimidos.

Fisiopatología Existen una amplia variedad de condiciones que pueden aumentar el riesgo de que un bebé se deprima al nacimiento. Las drogas administradas a la madre pueden causar depresión neonatal, pero más frecuentemente es causada por hipoxemia en el bebé. La hipoxemia en el bebé puede tener una variedad de causas raíces, pero el resultado común es una transferencia inadecuada de oxígeno de la circulación materna a la fetal. El bebé no nacido puede tolerar un grado de hipoxemia y acidosis que podría ser perjudicial para un niño o un adulto, pero si la hipoxemia es lo suficientemente severa, se desencadenará una secuencia de eventos predecibles. Un bebé sometido al estrés de la hipoxemia

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inicialmente irá a un período breve de respiración rápida, después de lo cual dejará de respirar. Esto se conoce como apnea primaria. Durante este período de apnea, la frecuencia cardiaca caerá algo y el tono neuromuscular disminuirá.

Si el parto del bebé es atendido durante este estadío, generalmente responderá bien a la estimulación y al suplemento de oxígeno. Sin embargo, si el estrés de la hipoxemia continúa, la condición del bebé se deteriorará seriamente. El bebé entonces irá a una fase de respiración boqueante irregular y profunda, después de la cual nuevamente dejará de respirar. Esto se conoce como apnea secundaria. Durante este tiempo, la frecuencia cardiaca del bebé, la presión arterial, y el PaO2 caerá severamente.

Un bebé cuyo parto es atendido en este estadío no reanudará la respiración espontáneamente, ni responderá a la estimulación y al oxígeno suplementario.

Este bebé deberá tener ventilación asistida para corregir la hipoxemia, o su deterioro posterior será inevitable y morirá. El bebé hipoxémico puede progresar desde la apnea primaria al apnea secundaria en el útero. Puesto que las 2 fases del apnea son clínicamente indistinguibles una de otra, debe presumirse que cualquier bebé que nazca apneico se encuentra en apnea secundaria. Esto no significa que el proveedor de cuidado materno no debe intentar la estimulación del bebé, pero sí que debe tratar sólo por un período breve la estimulación antes de progresar a una intervención más agresiva. Para un bebé en apnea secundaria, cualquier demora en el tratamiento llevará a una demora más prolongada para establecer una respiración espontánea efectiva.

Existen 2 características del sistema cardiopulmonar fetal que pueden causar problemas a un bebé deprimido en el intento de establecer la vida extrauterina.

Primero, los pulmones del bebé están llenos de fluido al momento del nacimiento.

Una pequeña cantidad de este fluido puede ser exprimida durante el pasaje a través de la vagina, pero hasta ahora el factor más importante es la presión generada cuando el bebé comienza a respirar. Esta presión expande los alvéolos y empuja el líquido amniótico dentro de los capilares y linfáticos pulmonares. Para empezar a despejar este fluido, las primeras respiraciones requieren dos a tres veces la presión de las respiraciones subsecuentes. Por lo tanto, un bebé que está haciendo sólo esfuerzos respiratorios débiles puede no estar en capacidad de mover el aire dentro de sus pulmones y con seguridad se deteriorará sin intervención.

El segundo factor a considerar es la circulación en el lecho vascular pulmonar. Al nacimiento, una cantidad relativamente pequeña de sangre fluye a través del lecho pulmonar, pues la mayor parte está desviada de los pulmones por medio del conducto (ductus) arterioso. Normalmente, a medida que el bebé empieza a respirar, el aumento en la tensión de oxígeno en la sangre causa la constricción del ductus y que las arteriolas pulmonares se dilaten. Esto puedo que no ocurra en el bebé hipoxémico, y la circulación fetal persistente posteriormente alterará la oxigenación de la sangre. Esto nuevamente lleva a un espiral continuo hacia abajo y a la eventual muerte del bebé. Si el bebé está leve o moderadamente

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hipoxémico, la ventilación de los pulmones con 100 % de oxígeno será suficiente para establecer la circulación extrauterina. Sin embargo, si el bebé está severamente hipoxémico, el masaje (compresiones) cardiaco o la medicación serán necesarias.

Equipo Necesario para la Resucitación Neonatal Uno de los pasos más importantes en la resucitación neonatal es la preparación. Siempre que un bebé recién nacido requiera de cuidado, el equipo de resucitación apropiada debe estar inmediatamente disponible y en estado operativo. Puesto que la necesidad de resucitación no se puede predecir, el requerimiento mínimo dispuesto es una fuente de calor radiante que se encuentre funcionando antes del parto. El proveedor de cuidado materno, sin embargo, debe estar familiarizado con la localización y operación de todos los otros equipos necesarios para la resucitación neonatal, especialmente desde que los gabinetes para la atención del bebé se instalan en forma diferente en cada unidad de trabajo de parto y parto. Algunos hospitales tienen una pizarra y estantes montados en las paredes junto a la fuente de calor radiante, donde la mayor parte del equipo de resucitación se puede ver en forma completa.

También puede ser de ayuda tener dosis de medicamentos y otras “copias de hojas” pegadas en la pared cerca de la fuente de calor radiante para una referencia rápida.

Si hay condiciones presentes en el embarazo o en el trabajo de parto que hacen que en el parto el bebé probablemente salga deprimido, todo el equipo debe estar dispuesto con anticipación. El proveedor de cuidado materno debe asegurarse que las líneas de oxígeno están conectadas y capaces de enviar un flujo de 5 litros por minuto. La bolsa de resucitación y la máscara deben trabajar adecuadamente y se deben tener los tamaños adecuados de máscaras. Las líneas de aspiración deben estar conectadas y ajustadas para mantener la aspiración cerrada en o ligeramente menor a 100 mm Hg. El laringoscopio debe tener las hojas del tamaño adecuado y la luz funcionando en forma apropiada.

Estabilización y Evaluación Inicial del Recién Nacido (slide 9)

La resucitación siempre se inicia con una rápida evaluación del recién nacido.

Los puntajes de Apgar no son indicadores útiles de la necesidad de resucitación, puesto que la resucitación debe empezar mucho antes que se calcule el Apgar al primer minuto. Sin embargo, los Apgar pueden ser usados como un indicador de la efectividad de la resucitación. Estos pasos obviamente no se aplican a un bebé que nace rosado, vigoroso y llorando. Ese tipo de bebé necesita solamente secado y colocarlo ya sea junto a su madre para el contacto piel a piel o junto a una fuente de calor radiante. Sin embargo, aún estos bebés necesitan ser observados cuidadosamente por cualquier signo de desarrollo de distrés.

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Un primer paso esencial en el tratamiento de cualquier bebé deprimido es evitar del estrés térmico. El frío es un estrés severo para un recién nacido que trata de adaptarse a la vida extrauterina. El colocar al bebé bajo calor radiante y secarlo puede minimizar esto. Secar al bebé también estimula esto y puede ser suficiente para iniciar las respiraciones espontáneas si sólo esta levemente deprimido. (slide 10)

El siguiente paso es asegurar que las vías aéreas del bebé están abiertas. Esto se hace colocando al bebé en posición apropiada y aspirando sus vías aéreas para remover el moco. La posición apropiada de las vías aéreas para un bebé, para todos los procedimientos en resucitación, es con el cuello ligeramente extendido, la posición de “resoplido” (sniffing), puesto que tanto la hiperextensión y la subextensión del cuello obstruirán las vías aéreas. La aspiración primero de la boca y luego de la nariz deben despejar las vías aéreas del bebé. Se debe evitar la aspiración profunda por lo menos durante los primeros 5 minutos después del nacimiento, pues puede causar o agravar la bradicardia a través de los reflejos mediados por el nervio vago. (La aspiración del bebé para remover el meconio es la única condición donde esta regla no se aplica. Esto será cubierto en la sección de meconio.)

Si el bebé se ha secado y la abertura de sus vías aéreas se ha asegurado, pero no está respirando espontánea o efectivamente, la estimulación puede ser de utilidad para iniciar las respiraciones. El secar al bebé proporcionará la estimulación inicial. Palmeteando la suela de sus pies o frotando la espalda del bebé puede realizar una estimulación posterior. Para evitar un empeoramiento innecesario de la hipoxemia, se debe intentar la estimulación por sólo cerca de 20 segundos antes de iniciar medidas más agresivas contra la hipoxemia.

Mientras se realizan estas maniobras, el médico tendrá una oportunidad para evaluar al bebé informalmente. Si estas maniobras no producen respiraciones espontáneas, se debe realizar una evaluación más estructurada, la cual determinará las acciones que son necesarias. Los 3 criterios que deben ser evaluados son, en orden de importancia, respiraciones, frecuencia cardiaca y coloración de la piel. El plan de resucitación está entonces basado en estos hallazgos. A medida que se procede con la resucitación, el bebé debe ser reevaluado frecuentemente, usando los mismos 3 criterios y los planes deben ser revisados de acuerdo a ellos, en un ciclo dinámico de evaluación, acción, resultados, evaluación y así sucesivamente. Si la resucitación es inusualmente difícil, el bebé deberá ser examinado cuidadosamente por evidencia de anomalías congénitas del tracto respiratorio, lo que puede causar obstrucción de las vías aéreas y del sistema cardiovascular, e interferir con la oxigenación de sangre.

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Evaluación y Acción Primero se deben evaluar las respiraciones. El bebé deberá estar haciendo esfuerzos respiratorios efectivos para inflar los pulmones y despejar los fluidos que están presentes en el útero. Los esfuerzos débiles, que no mueven el aire dentro de los pulmones, se deben considerar lo mismo que no respiraciones, para el propósito de decidir el plan de acción. Si el bebé no está respirando en forma efectiva, se debe iniciar la ventilación a presión positiva (ventilación con bolsa y máscara) en forma inmediata. (slide 11)

(slide 12)

Si el bebé está respirando, el siguiente paso será evaluar la frecuencia cardiaca.

Si la frecuencia cardiaca es mayor a 100 por minuto, se debe evaluar la coloración del bebé. Si el bebé está rosado o sólo tiene cianosis en las manos y pies, no se requieren medidas posteriores, a pesar que el bebé debe ser observado cuidadosamente para asegurar que su condición no está empeorando. Si el bebé está cianótico centralmente, se le debe administrar oxígeno a flujo libre hasta que la coloración haya mejorado y el bebé se haya estabilizado.

Si la frecuencia cardiaca es menor a 100 por minuto, se requiere ventilación a presión positiva. La ventilación se puede continuar por 30 segundos, después de lo cual se reevalúa la frecuencia cardiaca y se toman decisiones posteriores.

Una vez que la frecuencia cardiaca es mayor a 100 por minuto, y el bebé está respirando efectivamente por sí mismo, la ventilación a presión positiva debe reducirse gradualmente hasta descontinuarse.3 (Categoría C) Si la frecuencia cardiaca permanece en menos de 100 por minuto, se debe continuar con la ventilación, reevaluando la frecuencia cardiaca cada 30 segundos hasta que esté sobre 100 por minuto. Si la frecuencia cardiaca es menor a 60 por minuto, está indicado el masaje (compresión) cardiaco, mientras se continúa con la ventilación a presión positiva.3 (Categoría C) A pesar de la frecuencia cardiaca, la ventilación se debe administrar hasta que el bebé respire espontánea y efectivamente.

Cualquier medida de resucitación iniciada debe continuarse hasta que el bebé se estabilice y respire espontáneamente. Si se ha colocado un tubo endotraqueal para ventilación, éste debe ser removido tan pronto como se establezca un patrón respiratorio efectivo. Cualquier bebé que ha sido resucitado, debe recibir oxígeno a flujo libre hasta que su color sea bueno y los signos vitales sean estables. Si el bebé deberá ser transportado a una de unidad de recién nacidos para observación, o si puede permanecer con su madre, dependerá de la dificultad para la resucitación y el juicio del médico.

Oxigeno al Flujo Libre (slide 13)

El oxigeno al flujo libre se usa como un soporte para un bebé que está respirando efectivamente y que tiene una frecuencia cardiaca mayor a 100 por minuto, pero que tiene cianosis central. Esto se administra mejor con la terminal de la cánula de oxigeno. Con una frecuencia de flujo de 5 litros por minuto y 100% de

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oxigeno, la terminal libre de la cánula se puede coger a una pulgada y media de la nariz y boca del bebé para administrarle una concentración de 80%.

Frecuencias de flujo más altos no mejoran la salida de oxigeno, y también someten al bebé a estrés a partir de la fuente de gas frío que está soplando sobre todo su cuerpo. Mientras la terminal de una máscara de una bolsa de anestesia se puede usar para administrar oxigeno, la terminal de la máscara de una bolsa autoinflable no se debe usar, pues la frecuencia de flujo de 5 litros por minuto frecuentemente es insuficiente para abrir las válvulas de la bolsa y mover el oxigeno hacia el bebé. A medida que la coloración del bebé mejora el oxigeno puede ser retirado gradualmente.

Ventilación a Presión Positiva (Bolsa y Máscara de Ventilación) (slide 14)

La ventilación a presión positiva es el principal soporte ventilatorio para el recién nacido deprimido. Tiene las ventajas de estar disponible en forma inmediata, de requerir menos destrezas del cirujano y de tener menor potencial para producir injuria en el bebé que la intubación. Si fuera necesario, la ventilación a presión positiva se puede realizar por largos periodos de tiempo en forma efectiva si el resucitador no tiene la destreza para la intubación endotraqueal.

Colocar al bebé de manera que su cuello esté ligeramente extendido asegura la abertura de las vías aéreas durante la ventilación, usando la posición descrita anteriormente. Un campo pequeño enrollado debajo de los hombros del bebé puede ayudar a mantener esta posición y prevenir la obstrucción de las vías aéreas por una flexión accidental del cuello del bebé.

(slide 15)

El resucitador debe seleccionar la mascara que cubra la boca y la nariz del bebé así como el extremo de su barbilla. Una mascara muy pequeña no proporcionará un sellado adecuado. Una mascara muy grande puede colocar la presión sobre los ojos del bebé, causando una respuesta vagal o evitando un buen sellado.

Las bolsas más fáciles de usar son los modelos autoinflables. Sin embargo, el resucitador debe tener destreza para usar cualquier equipo que esté en uso en su hospital.

(slide 16)

Antes de iniciar la ventilación, el resucitador debe asegurarse de que la bolsa mueve el aire a través de la máscara cuando se le comprime, que el oxigeno fluye a través del sistema y que la frecuencia de flujo del oxigeno está establecida en 5 litros por minuto. La ventilación se debe realizar con 90% a 100% de oxigeno. Las bolsas de anestesia producen esta concentración automáticamente, mientras que las bolsas autoinflables deben tener un reservorio adjunto para hacer esto. Una característica segura que todos los sistemas deben de tener es un medio para controlar la cantidad de presión generada durante la ventilación. Las bolsas de anestesia tienen un medidor de presión adjunto mientras que las bolsas autoinflables tienen una válvula a presión que se libera a una presión de 30 a 35 centímetros de H2O.

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Cuando se ventila a un bebé, la mayoría de médicos encuentra más fácil el uso de la mano no dominante para sostener la mascara en la cara del bebé y la mano dominante para comprimir la bolsa. Usualmente el resucitador se para a la cabeza del bebé pero otras posiciones son aceptables mientras que permita tener una visión clara del tórax del bebé. El resucitador puede usar la mano que sostiene la mascara para mantener y ajustar el sello en la cara del bebé y para controlar la posición de la cabeza del bebé y mantener y ajustar las vías aéreas.

La ventilación se debe realizar a una frecuencia de 60 respiraciones por minuto.

La bolsa se debe comprimir solamente con la punta de los dedos, antes que con toda la mano. El volumen total de los pulmones de un bebé a término es solo aproximadamente 20 a 30 cc, de manera que una ventilación completa se puede realizar con una compresión mínima de la bolsa. Se puede requerir presiones de inflado más altas (30 a 40 de H2O mayores) y un tiempo de inflado más largo para las primeras respiraciones, mientras que las respiraciones subsecuentes requieren de 15 a 20 cm H2O.3 Los bebés con enfermedad de membrana hialina pueden tener un rendimiento pulmonar que requiere de 20 a 40 cm de H2O para el inflado. La ventilación se debe hacer por 30 segundos y si están presentes las respiraciones espontáneas y la frecuencia cardiaca es mayor a 100, la ventilación a presión positiva deberá reducirse gradualmente y descontinuarse.3 (Categoría C)

Intubación Endotraqueal (slide 17)

(slide 18)

(slide 19)

Hasta ahora la razón más común de la intubación en el recién nacido es para aspiración de la tráquea en caso de líquido amniótico meconial espeso (vea la sección sobre Meconio). Las otras indicaciones son para proporcionar ventilación prolongada, para ventilar un bebé en quien la ventilación a presión positiva no ha sido efectiva, y para ventilar un bebé con sospecha de tener hernia diafragmática. El procedimiento en el bebé es esencialmente el mismo que en un adulto, con pocas diferencias importantes. El bebé deberá colocarse en la misma posición de “resoplido” (sniffing) que para la ventilación a presión positiva. Las hojas del laringoscopio son hojas rectas pero se usan como hojas curvas en el adulto, esto es, la hoja es introducida en la vallécula, entre la pared anterior de la hipofaringe y la epiglotis. Siempre se coge el laringoscopio con la mano izquierda. El mango se coge usando el pulgar y la punta de los dedos antes que el puño cerrado, para evitar el uso de fuerza excesiva y producir injuria en el bebé. La hoja es introducida a lo largo de la línea media de la lengua hasta que el extremo se encuentre aproximadamente en posición.

Algunos proveedores de cuidado materno prefieren introducir la hoja a lo largo del lado derecho de la lengua y barrerlo sobre la línea media cuando el extremo está en la base de la lengua. Esta es una técnica alternativa aceptable. El laringoscopio es entonces delicadamente levantado, teniendo cuidado de no mecer la hoja hacia atrás en el borde alveolar superior, hasta que la anatomía esté expuesta. Se puede hacer la corrección final de la colocación de la hoja e insertar el tubo.

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(slide 20)

Se inserta el tamaño apropiado del tubo endotraqueal hasta que el extremo descanse 1 á 2 cm después de las cuerdas. Muchos médicos prefieren usar un estilete para facilitar una intubación rápida. Si se usa el estilete, éste debe estar incluido dentro del tubo endotraqueal para prevenir la injuria de las vías aéreas del bebé. Se puede estimar la apropiada profundidad de la inserción calculando la profundidad en los extremos, de acuerdo a la siguiente formula: 3 Peso en kilogramos + 6 cm = profundidad de la inserción de los labios en cm Una vez que el tubo está en su lugar, se accesa la aspiración o la bolsa de ventilación. Si el tubo se usa para ventilación, su posición se debe confirmar observando el movimiento simétrico de la pared toráxica, escuchando ambos lados del tórax sobre la línea del pezón para un sonido de respiración igual, confirmando la ausencia de inflado gástrico, vigilando el empañamiento por la humedad del tubo endotraqueal, y observando el mejoramiento en la frecuencia cardiaca, coloración y actividad del neonato.3 El tubo debe asegurarse en su lugar con cinta adhesiva y se debe obtener una radiografía para la confirmación final del tubo.

Meconio (slide 21)

La presencia de meconio en el líquido amniótico es una complicación común del trabajo de parto y parto. La aspiración de meconio en los pulmones puede causar compromiso pulmonar severo y aún fatal. Mientras muchos, sino la mayoría de casos de aspiración de meconio ocurre in útero y no son prevenibles, el proveedor del cuidado materno deberá hacer todo lo posible para evitar este problema catastrófico potencial. Quizás la acción más importante a tomar para prevenir la aspiración de meconio es una aspiración cuidadosa de la boca, nariz y faringe del bebé tan pronto como salga la cabeza y antes que el bebé respire.

Cuando se observa meconio en el líquido amniótico se debe realizar el parto de la cabeza y el meconio se debe aspirar desde la hipofaringe antes que se produzca el parto del cuerpo. Si el recién nacido tiene ausencia de respiraciones o está deprimido, la frecuencia cardiaca <100 lpm, o tiene un pobre tono muscular, el bebé debe ser intubado y aspirado debajo de las cuerdas vocales para remover el meconio de sus vías aéreas.3 (Categoría C) Existe evidencia que la aspiración traqueal de un bebé vigoroso con líquido meconial no mejora el pronóstico y puede causar complicaciones.3 Una revisión sistemática demostró que la intubación endotraqueal de rutina no reduce la mortalidad, los síntomas respiratorios, el neumotórax, el requerimiento de oxígeno, el estridor, la asfixia o convulsiones. Además, hubo un aumento del riesgo del síndrome de aspiración de meconio.4,5 (Categoría E) En el evento que se requiera aspiración endotraqueal, se debe preparar un laringoscopio y un tubo endotraqueal y el aparato de succión se debe conectar y

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probar. Cuando sea posible, se debe usar un catéter de aspiración conectado al aspirador de pared. El catéter debe ser por lo menos del tamaño 10 Fr, de manera que pueda recoger partículas grandes de meconio.

Siguiendo a este paso, el bebé debe ser llevado a la sala de trabajo, donde deberá ser intubado tan rápido como sea posible, antes de que realice muchas respiraciones. La aspiración debe ser aplicada directamente al tubo endotraqueal, usando el aspirador de meconio y un adaptador que conecta la manguera del aspirador de pared con el tubo endotraqueal. El tubo debe ser retirado lentamente, mientras se aplica la aspiración. Si se remueve meconio de la tráquea, el bebé debe ser reintubado y se debe repetir el proceso hasta que no se obtenga meconio. Si se encuentra meconio debajo de las cuerdas vocales, deberá vigilarse cuidadosamente al bebé por cualquier signo de dificultad (distrés), hipoxemia o neumonía por la aspiración de meconio.

Después que el bebé ha sido resucitado completamente y los signos vitales están estables, se debe aspirar el estómago del bebé para remover el meconio que más tarde puede regurgitar y aspirarse.

Masaje (Compresión) Cardiaca (slide 22)

(slide 23)

En el evento improbable que después de 30 segundos de ventilación efectiva la frecuencia cardiaca del bebé sea menor a 60 por minuto, será necesario el masaje (compresión) cardiaco para apoyar la circulación hasta que la oxigenación y el flujo sanguíneo pulmonar se hayan establecido. 3 Será necesario un segundo resucitador para esto. El tercio inferior del esternón se debe usar para el masaje (compresión), teniendo cuidado de evitar el apéndice xifoide. Las técnicas aceptables incluyen tener 2 pulgares en el esternón, sobreimpuestos o adyacentes una al otro, con los dedos rodeando el tórax para dar soporte a la espalda, o con 2 dedos colocados en el esternón con los ángulos derechos hacia el tórax, con la otra mano dando soporte a la espalda del bebé. La técnica preferida es la de los “dos pulgares” en los bebés recién nacidos, puesto que puede ofrecer algunas ventajas al generar picos sistólicos y presiones de perfusión coronaria.3 (Categoría C) Se recomienda un masaje (compresión) hasta aproximadamente 1/3 de profundidad del tórax.3 (Categoría C) Se realizan 3 masajes (compresiones) y una pausa para la ventilación que se hace en el lugar del cuarto masaje (compresión). Esto da una frecuencia efectiva de 90 masajes (compresiones) y 30 ventilaciones por minuto. Se debe reevaluar la frecuencia cardiaca cada 30 segundos mientras que los masajes (compresiones) se continúan realizando. Si la frecuencia cardiaca es menor a 60 por minuto después de 30 segundos de masaje (compresión) cardiaco con ventilación efectiva, entonces será necesaria la terapia medicamentosa.

Terapia Medicamentosa (slide 24)

Raramente se necesita terapia medicamentosa en la resucitación neonatal, y en este caso, sólo para los recién nacidos críticamente más deprimidos. Como los

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medicamentos se requieren muy raramente, se debe mantener una ficha enumerando las dosis de varios medicamentos junto con los suministros de resucitación, para una referencia rápida cuando se necesiten. Si se requieren medicamentos, el bebé debe, en la mayoría de los casos, ser transferido a una unidad de cuidados intensivos neonatales después de una resucitación exitosa.

También si se necesitan drogas, el médico debe manejar la idea de que el bebé puede tener anomalías incompatibles con la vida extrauterina. Observe que todas las dosis de medicamentos son calculadas basadas en el peso del bebé.

Puesto que el peso obviamente no se conoce en forma precisa, el médico debe usar su estimación clínica de la talla del bebé para calcular la dosis. La vía endovenosa es necesario para la administración de fluidos y de algunos medicamentos. Se debe asegurar una vía endovenosa rápida y efectiva con el catéter venoso umbilical. Para canalizar la vena umbilical, se corta el cordón umbilical aproximadamente a 2 cm sobre la piel y el muñón se debe limpiar con solución antiséptica. La vena umbilical se identifica fácilmente como el más grande de los tres vasos. Se inserta un catéter venoso umbilical de 3.5 o 5 mm dentro de la vena umbilical hasta que la sangre retorne (esto usualmente sucede justo debajo de la piel). El catéter es asegurado amarrándolo al muñón del cordón umbilical con cinta adhesiva umbilical. Obviamente, un tamaño corto del cordón umbilical es necesario para este procedimiento y, por tanto, es importante no cortar el cordón demasiado pequeño si es que hay alguna duda sobre la estabilidad del bebé.

Epinefrina (slide 25)

Uno de los dos medicamentos de primera línea usados en la resucitación neonatal es la epinefrina. Se administra sólo si la frecuencia cardiaca del bebé es menor a 60 por minuto después de 30 segundos de masaje (compresión) cardiaco combinado con ventilación efectiva, o si el bebé tiene una frecuencia cardiaca de 0 al parto. La epinefrina actúa como un agente inotrópico positivo y cronotrópico positivo, de allí que mejora la perfusión sistémica y pulmonar. Se debe usar una concentración neonatal de 1:10,000. La dosis recomendada es 0.1 a 0.3 ml/kg, (0.01 a 0.03 mg/kg), que se repite cada 5 minutos de acuerdo a como se requiera. El medicamento se puede dar ya sea endovenoso o directamente en el tubo endotraqueal. Los datos sobre los efectos de la epinefrina a altas dosis administradas a recién nacidos son inadecuados para apoyar su administración de rutina, tanto por la vía endovenosa o traqueal.3 (Categoría C). El masaje (compresión) toráxico y la ventilación se deben continuar y se debe reevaluar la frecuencia cardiaca en 30 segundos.

Naloxano El naloxano (Narcan®) es el otro de los dos medicamentos más usados comúnmente en la resucitación neonatal. La exposición al narcótico puede ser una causa de depresión respiratoria en el recién nacido. Una fuente de exposición narcótica son los analgésicos administrados a la madre cerca al

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momento del parto. Esto es menos común en los últimos años, con el uso de narcóticos de corta acción pero todavía se debe considerar como una posible causa de depresión respiratoria. Otra fuente de exposición a narcóticos es el uso materno de narcóticos prescritos o narcóticos de la calle. El naloxano se debe administrar si hay depresión respiratoria en el bebé y la madre ha recibido narcóticos dentro de las 4 horas del parto. La dosis es de 0.1 mg/kg y la ruta preferida de administración es ya sea la endovenosa o a través del tubo endotraqueal. Las rutas intramuscular y subcutánea también son aceptadas.

Observe que existen dos concentraciones diferentes de naloxano; 0.4 mg/ml y 1.0 mg/ml. El naloxano no se debe administrar al bebé de una madre que se sospecha o sabe que usa narcóticos crónicamente, puesto que administrar esta droga a un recién nacido adicto puede precipitar las convulsiones. Es preferible ventilar al recién nacido hasta que sea transferido a una unidad de cuidados intensivos neonatales, donde se pueda manejar el retiro gradual de la dependencia química.

Expansores de Volumen (slide 26)

Los expansores de volumen raramente se usan en la resucitación neonatal. Se deben reservar para situaciones en las cuales el bebé está claramente hipovolémico. Usar expansores de volumen en la ausencia de hipovolemia puede producir sobrecarga severa de fluidos una vez que la circulación efectiva se haya establecido. Las soluciones cristaloides isotónicas, tal como solución salina normal o Lactato Ringer, son los expansores de volumen de elección.3 (Categoría C) Las soluciones de albúmina se usan con menor frecuencia para la expansión de volumen inicial debido a su disponibilidad limitada, riesgo de enfermedad infecciosa, y la observación de una asociación con un aumento de la mortalidad.3 Se puede usar albúmina al 5 % en solución salina, salino normal o Lactato Ringer. La dosis es de 10 cc/kg, administrado por vía endovenosa en 5 á 10 minutos, para evitar la hemorragia intraventricular. Existe evidencia reciente que los coloides usados para resucitación de pacientes críticamente enfermos actualmente pueden aumentar el riesgo de muerte, cuando se compara con los cristaloides. No se han estudiado a los neonatos.6,7,8 (Categoría D) Puede ser necesaria sangre O negativa para reponer las grandes pérdidas de volumen.

Bicarbonato de Sodio El bicarbonato de sodio se ha administrado históricamente para contrarrestar la acidosis metabólica. A pesar que se puede asumir ciertos niveles de acidosis en cualquier bebé que requiera resucitación, existen datos insuficientes para recomendar el uso del bicarbonato de sodio de rutina en la resucitación neonatal.3 (Categoría C) De hecho, el uso del bicarbonato de sodio puede deteriorar la función miocárdica o cerebral debido a su hiperosmolalidad y a su propiedad de generar CO2 .3

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No Inicio y Descontinuar la Resucitación (slide 27)

Las consideraciones éticas pueden causar en el proveedor el contemplar el hecho de no iniciar la resucitación en los bebés extremadamente prematuros y en los bebés con varias anomalías congénitas. Para bebés con gestación confirmada menor a 23 semanas o peso al nacimiento menor a 400 gramos o en casos de anencefalia o trisomia 13 ó 18 confirmada, es muy improbable que la resucitación resulte en sobrevivencia, o haya sobrevivencia sin incapacidad severa. Estos son los bebés en quienes es apropiado considerar la no iniciación de la resucitación.3 Si los esfuerzos en la resucitación no resultan en circulación espontánea dentro de los primeros 15 minutos, se debe considerar la descontinuación de los esfuerzos de resucitación.3 (Categoría C) Después de 10 minutos de asistolia, es muy improbable que la resucitación resulte en sobrevivencia, o haya sobrevivencia sin incapacidad severa.

Resumen (slide 28)

Uno de los pasos más importantes en la resucitación neonatal es la preparación.

Puesto que muchas resucitaciones no se pueden predecir, el equipo de resucitación debe estar inmediatamente disponible y en estado operativo. Un primer paso esencial en el tratamiento del bebé deprimido es evitar el estrés térmico. Luego se debe evaluar las respiraciones, la frecuencia cardiaca y la coloración. Los planes de resucitación subsecuentes se basan en estos hallazgos. Las destrezas que se deben dominar en la resucitación neonatal incluyen el manejo de las vías aéreas, la aspiración, la oxigenación, la intubación, la ventilación y el masaje (compresiones) cardiaco. Puesto que los medicamentos se usan muy raramente, se debe mantener una ficha que enumere las dosis de los medicamentos con los suministros en la sala de partos o colocados en la pared de la sala de partos. El uso de la intubación endotraqueal al nacimiento en bebés vigorosos con meconio no mejora el resultado y puede aumentar el riesgo del síndrome de aspiración de meconio.

Resumen de la Tabla de Recomendaciones Categoría C Uno de los pasos más importantes en la resucitación neonatal es la preparación.

Puesto que muchas resucitaciones no se pueden predecir, el equipo de resucitación debe estar inmediatamente disponible y en estado operativo.2

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Un primer paso esencial en el tratamiento de cualquier bebé deprimido es evitar el estrés térmico. Luego, se deben evaluar las respiraciones, la frecuencia cardiaca y la coloración de la piel. El plan de resucitación se basa en estos hallazgos.2 Las destrezas que se requieren dominar en la resucitación neonatal incluyen: Abrir las vías aéreas (posición de resoplido (sniffing)) Aspiración Oxígeno a flujo libre (mejor administrado con la terminal libre de la cánula de oxígeno) Ventilación a presión positiva (una frecuencia de 60 respiraciones por minuto) Intubación endotraqueal Masaje (compresiones) cardiaco. Estas compresiones se realizan y se deja una pausa para la ventilación en el lugar de la cuarta compresión.

Esto da una frecuencia efectiva de 90 compresiones y 30 ventilaciones por minuto.

Si el bebé recién nacido tiene ausencia de respiraciones o está deprimido, una frecuencia cardiaca menor a 100 ltm o un tono muscular pobre, el bebé deberá ser intubado y aspirado debajo de las cuerdas vocales para remover el meconio de las vías aéreas.3 En el evento improbable que después de 30 segundos de ventilación efectiva la frecuencia cardiaca del bebé sea menor a 60 por minuto, será necesario el masaje (compresiones) cardiaco para dar soporte a la circulación hasta que la oxigenación efectiva y el flujo sanguíneo pulmonar se establezcan.3 Se pueden requerir presiones de inflado más altas (30 á 40 cm H 2O o más altas) y tiempos de inflado más prolongados para las primeras respiraciones, mientras que las respiraciones subsecuentes requieren sólo de 15 á 20 cm de H2O.3 Si las respiraciones espontáneas se presentan y la frecuencia cardiaca es mayor a 100, la ventilación a presión positiva se puede reducir gradualmente y descontinuar.3 El masaje (compresiones) toráxico con los “2 pulgares” es la técnica preferida en los bebés recién nacidos.3 (Categoría C) Se recomienda la compresión hasta aproximadamente 1/3 de profundidad del tórax.3 (Categoría C) Las soluciones isotónicas de cristaloides, tal como la solución salina normal o el Lactato Ringer son los expansores de volumen de elección.3

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Puesto de que los medicamentos (drogas) se usan muy raramente, se debe mantener una ficha enumerando las dosis de los medicamentos con los suministros en la sala de partos o colocarlos en la pared de la sala de partos;2 Epinefrina (1:10,000, Dosis = 0.1 á 0.3 ml/kg) Naloxano (0.4 mg/ml y 1.0 mg/ml, Dosis = 0.1 mg/kg) Expansores de volumen (salino normal, 10 cc/kg en 10 minutos) Bicarbonato de sodio (0.5 mEq/ml de una solución 4.2 %. La dosis es 2 mEq/kg, administrados endovenoso en por lo menos 2 minutos) Los datos de los efectos de las altas dosis de epinefrina usados en los recién nacidos son inadecuados para apoyar su uso de rutina, ya sea vía endovenosa o endotraqueal.3 Existen datos insuficientes para recomendar el uso de rutina del bicarbonato en la resucitación neonatal.3 Si los esfuerzos de resucitación no resultan en circulación espontánea dentro de los primeros 15 minutos, se debe considerar descontinuar los esfuerzos de resucitación.3 Categoría D Los coloides pueden aumentar el riesgo de muerte cuando se compara con el uso de cristaloides para la resucitación en pacientes críticamente enfermos. No se ha estudiado en los neonatos.6-8 Categoría E Los datos no apoyan el uso de rutina de la intubación endotraqueal al nacimiento en bebés vigorosos con meconio para reducir la mortalidad, los síntomas respiratorios, el neumotórax, las necesidades de oxígeno, el estridor, la asfixia y las convulsiones. La intubación endotraqueal de rutina en bebés vigorosos con meconio ha sido asociado con un aumento en el riesgo del síndrome de aspiración por meconio.4,5

Guía de Referencia Rápida para la Estabilización luego de Resucitación Neonatal Qué hacer en los hospitales pequeños después de la Resucitación Neonatal y antes de que el Neonato llegue a la Unidad de Cuidados Intensivos (Sólo como referencia, no slides ni discusión de lectura) (Categoría C)

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En centros grandes, el neonatólogo usualmente se encuentra en el pasadizo, muy próximo a la emergencia neonatal y puede ser consultado inmediatamente cuando un recién nacido desarrolla complicaciones. En los hospitales que no tienen una unidad de cuidado intensivo neonatal (NICU) pueden transcurrir entre 1 á 3 horas antes que la NICU llegue para transportar a un recién nacido inestable. Las áreas que deben ser atendidas para estabilizar posteriormente al recién nacido después de la resucitación incluyen temperatura, coloración de la piel, respiraciones, frecuencia cardiaca, presión arterial, actividad y cuidado de las anomalías congénitas. Los médicos, obstetrices y enfermeras se pueden referir a esta Guía de Referencia Rápida cuando requieran estabilizar a un neonato enfermo.

Qué hacer Inicialmente Pasos de la Post-Resucitación que siguen a la resucitación neonatal en un recién nacido inestable; Evalúe la necesidad de oxígeno y de ventilación asistida.

Coloque al bebé con el monitor cardiaco y oximetría de pulso.

Mantenga al bebé caliente. Caliente a un bebé con escalofríos proporcionándole un ambiente con temperatura 1.0 grado centígrado (1.8 grados F) más alto que la temperatura del bebé. Cuando la temperatura de bebé es normal colóquelo en un ambiente térmico neutro y aislado.

Se debe mantener una saturación de oxígeno de 88 a 92% en bebés pretérmino y 92 a 95 % en bebés a término. Se puede requerir una caperuza de oxígeno para administrar el oxígeno.

Debe haber una evaluación breve por las anomalías emergentes, hipotermia, hipoxia, hipoglicemia, hipovolemia e hipotensión.

Si el soporte ventilatorio continúa, se debe evitar la alimentación. Se debe iniciar un catéter endovenoso de D10W a 80 ml/Kg/día.

Obtenga: Recuento sanguíneo completo.

Glucosa (inicialmente capilar, confirme con venoso) Gases en sangre (capilar o arterial) Radiografía de tórax.

Se puede indicar un estudio para sepsis y otras pruebas de laboratorio.

Hipoglicemia Definición: en pretérmino menos de 30 y a término menos de 40 (sólo muestra venosa o arterial, no Dextrostix) Si se encuentra estable, administre 15 a 30 cc D5W oralmente, luego avance a leche materna o fórmula. Verifique el azúcar en sangre en 20 a 30 min.

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Si se encuentra inestable, administre 2 cc/kg de D25W EV en bolo, luego 2 a 4 cc/kg de D10W o D15W por hora.

Necesidad de transfusión: ej., siguiendo el desprendimiento u otra pérdida sanguínea) Definición: hematocrito menor de 40 y sintomático.

Volumen de paquete de glóbulos rojos a administrar = 10 ml/kg Administración de calcio en un bebé inestable con hipocalcemia: Administrar gluconato de calcio al 10% un cc/kg en bolo EV lento (no coloque en un EV periférico.

Administración de Fenobarbital en el retiro de drogas o convulsiones: Administre 20 mg/kg dosis de carga; se puede repetir una vez.

Administración de fluidos endovenosos en un niño asfixiado si se requiere antes que llegue la NICU El mantenimiento normal es 80 cc/kg/Día de D10W en las primeras 24 horas.

Administre 40 cc/kg/día de D10W en bebés asfixiados.

Antibióticos iniciales en el bebé séptico: (después de la obtención de cultivos) Ampicilina 50 a 100 mg/kg/dosis MAS Gentamicina 2.5 mg/kg dosis de carga.

Cuando hay tiempo el proveedor debe consultar con el neonatólogo por teléfono en casos de neonatos severamente enfermos. ** Las siguientes páginas son Guías de Referencia Rápida para la definición y manejo de signos vitales, coloración, actividad anormales y anormalías.

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Guía de Referencia Rápida Manejo de signos vitales, coloración, actividad anormales y anomalías congénitas.

Temperatura Observación

Piense

HipertermiaTemperatura mayor a 37.5 oC ó 99.6o F (rectal)

Ambiente sobrecalentado Sepsis

Hipotermiatemperatura menor a 36.5o C ó 97.7o F (rectal)

Pérdida excesiva de calor Sepsis Shock Acidosis

Acción Verifique la temperatura ambiental Considere cultivos – antibióticos Verifique la temperatura ambiental y las rutas de pérdida de calor, pulsos periféricos, llenado capilar, presión arterial Caliente al bebé Considere recuento completo de sangre, gases en sangre, cultivos y antibióticos

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Color Observación Cianótico

Piense Dificultad respiratoria Hipoxia Hipoglicemia Acidosis Hipotermia Sepsis Enfermedad cardiaca Neumotórax Shock Anemia

Blanco, pálido

Rojo Amarillo

Administre oxígeno y ventile Verifique: gases en sangre, azúcar en sangre, temperatura, Rayos X tórax, electrocardiograma Considere recuento completo sanguíneo, cultivos y antibióticos

Verifique por la presión arterial, pulsos periféricos, llenado capilar, hematocrito Administre expansores de volumen o paquete de glóbulos rojos, como está indicado Policitemia “Hígado inmaduro” Hemólisis

Moteado

Acción

Acidosis Hipotensión Hipotermia

Verifique el hematocrito Verifique: bilirrubina, extendido de sangre periférica, prueba de Coombs, reticulocitos, tipo de sangre (madre y bebé) Verifique: gases en sangre, presión arterial, temperatura, pulsos periféricos, llenado capilar

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Respiraciones Observación

Piense

Gruñidos, destello (dispositivo) o recrudecimiento, retracciones o taquípnea

Síndrome de dificultad respiratoria Taquípnea transitoria Aspiración de meconio Neumonía Neumotórax Hernia diafragmática Sepsis Hipoglicemia Policitemia Anemia Bebé frío Bebé sobrecalentado Fístula TE Enfermedad cardiaca congénita

Apnea

Empeoramiento de la dificultad respiratoria Hipoglicemia Sepsis Shock Acidosis Calcio o sodio bajo Desórdenes del sistema nervioso central Estrés por frío Bebé prematuro Atresia de coanas Hernia diafragmática

Dificultad Respiratoria severa al nacimiento

Acción Administre oxígeno de acuerdo a necesidad (caperuza de oxígeno) Estime la edad gestacional y la talla en forma superficial Revise la historia Verifique: presión arterial, gases en sangre, azúcar en sangre, rayos X de tórax, temperatura Considere recuento completo de sangre, cultivos y antibióticos

Considere ventilación asistida Verifique: presión arterial, azúcar en sangre, temperatura, gases en sangre, rayos X de tórax, calcio, sodio Considere recuento completo sanguíneo, orina, cultivos y antibióticos Administre oxígeno de acuerdo a necesidad Intente pasar una sonda nasogástrica. Si no se puede colocar, inserte vía aérea oral Si se observa abdomen hundido: Intube y respiración por bolsa – inserte sonda NG; coloque a 45 grados con ángulo hacia arriba, obtenga rayos X de tórax

Atresia de coanas Hernia diafragmática

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Cardiovascular Observación

Piense

Acción

Taquicardia

Hipovolemia Anemia Acidosis Sepsis Hipertermia Insuficiencia cardiaca congestiva

Verifique: presión arterial, gases en sangre, temperatura Considere recuento completo de sangre, cultivos y antibióticos

Bradicardia

Hipotermia Acidosis Sepsis

Administre oxígeno si se necesita Verifique los gases en sangre Caliente al bebé si se requiere

Soplos

Funcional Enfermedad cardiaca congénita

Si persiste el soplo.

Obtenga electrocardiograma, rayos X de tórax Si el bebé está cianótico, verifique los gases en sangre, administre oxígeno de acuerdo a necesidad

Presión Arterial Observación Debajo del Rango Normal

Piense Shock por sanguínea Sepsis Acidosis

Acción pérdida

Administre expansores de volumen si está indicado – 10 cc/kg Considere recuento completo sanguíneo, cultivos y antibióticos, gases en sangre

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Actividad Observación

Piense

Acción

Disminución del tono muscular o disminución de los reflejos, irritabilidad, letargia

Sepsis Acidosis Shock Trauma al nacimiento Hemorragia del sistema nervioso central

Actividad aumentada (tremores, irritabilidad, convulsiones)

Hipoglicemia Calcio sérico bajo Meningitis Consecuencias de asfixia Retiro de drogas

Anomalías Congénitas Atresia de coana Hernia diafragmática

Obstrucción Intestinal

Meningomielocele

Onfalocele o Gstrosquisis

Anomalía de Pierre-Robin (mandíbula pequeña con dificultad respiratoria)

Fístula Traqueo-esofágica

la

Considere recuento completo de sangre, cultivos y antibióticos, gases en sangre, nivel de magnesio Verifique: presión arterial, examen neurológico Verifique: azúcar en sangre, calcio sérico o iónico, magnesio sérico, sodio sérico Considere recuento completo sanguíneo, cultivos y antibióticos, tamizaje toxicológico Considere fenobarbital

Acción Coloque vía aérea oral Sonda nasogástrica para succión Mantenga al bebé en posición de un ángulo de 45 grados, cabeza arriba Si el bebé requiere ventilación asistida, intube. No use bolsa y máscara Sonda nasogástrica o aspiración intermitente Mantenga la hidratación con fluidos endovenosos Coloque al bebé sobre su abdomen Si el saco está roto, manténgalo cubierto con gasa estéril embebida en salino o dressings de plástico, no látex Administre fluidos endovenosos Mantenga los intestinos en solución salina tibia La pérdida de calor puede ser minimizada colocando la parte baja del bebé (debajo de sus hombros) en una bolsa de intestino: parcialmente llena consolación salina normal caliente.

Evite envolver los intestinos con gasa Inserte sonda nasogástrica para aspiración intermitente Coloque al bebé sobre su abdomen Inserte el catéter French (Fr.) # 10 ó # 12 a través de la nariz y en la faringe posterior. Esto romperá la aspiración que empuja la lengua hacia las vías aéreas, causando dificultad respiratoria Bolsa de aspiración con catéter Fr. # 8 (o más grande) Mantenga al bebé en posición de ángulo de 45 grados (cabeza arriba) No lo alimente

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9.

Protocols in tables from LaCrosse Lutheran Hospital NICU. (Level 111)

Many thanks to the following for their help in revising this chapter: James Damos, MD Program Director Baraboo Family Practice Residency Rural Training Program Baraboo, Wisconsin David Kinzer, MS Teacher Baraboo High School Baraboo, Wisconsin

Jack Kenny, MD Neonatologist St. Marys Hospital Medical Center Madison, Wisconsin Randy Krszizaniek, MD Family Physician and Faculty Dean/St. Mary's Regional Clinics Baraboo Family Practice Residency Rural Training Program Baraboo, Wisconsin

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Q: PARTO POR CESAREA

Neil J. Murphy, M.D., FACOG, FAAFP Mark Deutchman, M.D., FAAFP Traducción: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D. Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)

Objetivos Al final de esta lectura y taller, los participantes serán capaces de: 1. Describir la anatomía y fisiología relevante del parto por cesárea.

2. Describir los 8 pasos que llevan al parto del feto por cesárea.

3. Describir 5 complicaciones intra-operatorias y 5 complicaciones postoperatorias del parto por cesárea.

4. Describir las indicaciones de la cesárea perimortem.

Introducción La Declaración de Política sobre la Maternidad y el Cuidado Ginecológico de la Academia Americana de Médicos de Familia (AAFP)/ El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) describen el núcleo del entrenamiento obstétrico avanzado para los médicos de familia.1 Este capítulo revisará el parto por cesárea desde varios contextos: la consulta de la solicitud de los médicos de familia para un parto por cesárea, asistencia de la cirugía primaria, realización de la cesárea basado en el entrenamiento, experiencia y competencia actual y en la cesárea perimortem.

Historia El origen del término “cesárea” no está enteramente claro. Es poco probable que Julio César haya nacido por parto abdominal, puesto que durante esa época era casi universal el resultado fatal para las parturientas y se sabe que la madre del César sobrevivió a este parto.2 Otro origen posible del término es el verbo latino caedere, que significa “cortar”. Otros creen que el término se originó de la costumbre romana, Lex Cesare, que ordenaba el parto quirúrgico cuando las madres morían durante la atención del parto, de manera que la madre y el niño pudieran ser enterrados en forma separada. El término de “sección cesárea” es también materia de discusión, debido a que ambas palabras se refieren a una incisión. Un término más apropiado para el procedimiento es parto por cesárea.

1

Epidemiología Frecuencia La frecuencia del parto por cesárea en los Estados Unidos aumentó de 4.5 % en 1965 a un pico de 24.5 % en 1987.3-5 Este aumento ocurrió cuando la necesidad percibida del parto por cesárea cambió de las indicaciones maternas a las fetales. En Noruega y Escocia, la tasa total de cesárea es aproximadamente la mitad que en Norte América, y la frecuencia de las indicaciones arriba mencionadas son revertidas por una indicación menos frecuente en los casos de cesárea anterior.6 Metas para las Tasas del Parto por Cesárea El Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos publicó los Objetivos de la Población Saludable 2000 trazándose como meta una reducción total en la tasa de cesárea de 12 % respecto a todos los partos.7 Entre 1991 y 1995 la tasa total de cesáreas declinó de 22.6 % a 20.8 %. La tasa escaló ligeramente a 21.2 % en 1998. La cesárea primaria llegó a un pico de 16.1 % de partos en mujeres sin cesárea previa en 1989: para 1998, esta tasa fue de 14.9 %.8 Los Objetivos de la Población Saludable 2010 hizo ajustes de los Objetivos de la Población Saludable 2000 sugiriendo una reducción en la tasa de cesáreas primarias partiendo de una línea de base en 1997 de 17.8 % a 15.5 %, y una reducción en la tasa de cesáreas iterativas de una línea de base en 1997 de 71 % a 63 %.9 Las ventajas de mantener las tasas de cesárea en más del 15 % no están probadas. Muchos países con tasas de cesárea menor a 15 % tienen mejores tasas de mortalidad perinatal que los países con tasas de cesárea mayor al 15 %.6 El Comité Consultivo de la ACOG en Tasas de Partos por Cesárea recomienda usar la mezcla de casos ajustado a las tasas y ha ofrecido las siguientes recomendaciones: Mujeres nulíparas de 37 o más semanas de gestación con feto único en presentación cefálica. La tasa nacional de parto para este grupo era de 17.9 %; la meta en el percentil 25 del grupo de trabajo de expertos para este grupo es de 15.5 %.

Mujeres multíparas con una cesárea transversa baja anterior a las 37 o más semanas de gestación con feto único en presentación cefálica. La tasa nacional de parto vaginal después de la cesárea (VBAC) en 1996 para este grupo fue de 30.3 %; la meta en el percentil 75 del grupo de trabajo de expertos es de 37 %.

2

Morbilidad y Mortalidad La tasa de mortalidad materna para el parto por cesárea es aproximadamente 6 por 100,000 procedimientos. La mitad de estas muertes están relacionadas a las complicaciones intra-operatorias, mientras que el resto está relacionado a las complicaciones anestésicas y post-operatorias. En años recientes, se ha producido un cambio en la etiología de las muertes, de hemorragia e infección a eventos tromboembólicos.

Indicaciones Las indicaciones más comunes para el parto por cesárea en Norte América son la cesárea anterior, distocia o falla en el progreso, presentación podálica y patrón preocupante de la frecuencia cardiaca fetal (sufrimiento fetal). 3,6 En la Tabla 1 se enumeran otras indicaciones. Muchas de las indicaciones dependen de otros factores clínicos, ej., carga viral con HIV, dificultad para encontrar criterios para el parto vaginal podálico y estado actual de las condiciones médicas.

Tabla 1. Indicaciones Comunes para el Parto por Cesárea

Indicación Fetal Patrón preocupante de la frecuencia cardiaca (sufrimiento fetal) Otras indicaciones fetales Mala presentación Situación transversa Podálico (si no reúne criterio vaginal) Frente Cara – mentón posterior Cordón umbilical – Prolapso de cordón Virus de la Inmunodeficiencia Humana (dependiente de la carga viral) Herpes activo Púrpura trombocitopénica Inmune Anomalías congénitas Materno-Fetal Falla en el progreso del trabajo de parto Detención del descenso Detención de la dilatación Desprendimiento de placenta Placenta previa Embarazo gemelar Perimortem Materna Parto por cesárea anterior

Contraindicaciones Pelvis estrecha, ej., congénita, fractura Tumores obstructivos Cerclaje abdominal Cirugía de reconstrucción de la vagina, ej., reparación de fístula Condiciones médicas, ej., cardiaca, pulmonar, trombocitopenia

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Contraindicaciones Hay muy pocas contraindicaciones para el parto por cesárea. Un principio guía es “lo que es mejor para el feto es lo mejor para la madre”. Si la madre se encuentra inestable desde el punto de vista médico y el feto es inviable, entonces se recomienda que se estabilice la condición materna a pesar de la consideración fetal. Si el feto se encuentra en una edad gestacional consistente con la viabilidad, entonces la condición materna también debe estabilizarse primero y considerar el parto sólo si hay condiciones obstétricas. La excepción a este dicho es el parto por cesárea perimortem.

Anatomía y Fisiología Durante el embarazo muchas de las alteraciones de la fisiología cardiovascular tienen relevancia para el parto por cesárea.11 (Vea el Capítulo K. Resucitación Materna) Estos cambios fisiológicos aumentan el volumen sanguíneo materno y el flujo sanguíneo en los órganos pélvicos, volviendo a la mujer más susceptible a las hemorragias severas durante el parto por cesárea. La anatomía quirúrgica se describe con cada aspecto del procedimiento, excepto la siguiente discusión sobre el suministro de sangre a la pelvis.

Arteria Uterina La Aorta se bifurca en las arterias iliacas comunes en forma bilateral a nivel de la cuarta vértebra lumbar. La iliaca común se divide en las arterias iliacas externa e interna. La iliaca interna o arteria hipogástrica se dirige hacia la parte medioinferior a lo largo del borde del músculo psoas y se divide en anterior y posterior.

La porción anterior tiene tanto ramas parietales como viscerales de origen variable.

La arteria uterina, una rama visceral principal de la división anterior de la arteria hipogástrica, desciende por una distancia corta, entra a la base del ligamento ancho y gira medialmente hacia la cara lateral del útero. La relación entre la arteria uterina y el uréter es de significación quirúrgica. Aproximadamente 2 centímetros al lado lateral del cervix, la arteria uterina cruza sobre el uréter. El uréter puede ser dañado en el proceso de pinzar y ligar los vasos uterinos en la hemorragia post-parto o durante la histerectomía.

La rama inferior de la arteria uterina suministra sangre a la parte superior de la vagina y a la parte inferior del cervix, mientras que la rama marginal recorre la cara lateral del útero antes de dividirse en 3 ramas terminales: ovárica, tubárica y fúndica. Cerca de la poción lateral superior del útero, la arteria ovárica se anastomosa con la rama ovárica de la arteria uterina. En todo su largo, la rama marginal es un vaso muy tortuoso, con numerosas ramas penetrando al cuerpo del útero, incluyendo una rama larga que se extiende a la porción superior del cervix.

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Arteria Ovárica La arteria ovárica es una rama directa de la aorta e ingresa al ligamento ancho a través del ligamento infundíbulo-pélvico, En el hilio ovárico, la arteria ovárica se divide en ramas ováricas y una rama principal que recorre el ligamento ancho.

Venas Uterinas y Ováricas La cara lateral del útero se compone de largos senos venosos. Estos senos coalescen en las venas arcuatas que se unen para formar la vena uterina.

Varias venas uterinas grandes acompañan a la arteria uterina y desembocan en la vena hipogástrica, la cual desemboca en la vena iliaca común. La vena ovárica recolecta sangre de la parte superior del útero a través del plexo pampiniforme en el ligamento ancho. La vena ovárica derecha desemboca en la vena cava, mientras que la vena ovárica izquierda desemboca en la vena renal izquierda.

Suministro Sanguíneo Vaginal La vagina recibe sangre de la extensión inferior de la arteria uterina a lo largo de la cara lateral del saco vaginal y de la rama vaginal de la arteria hipogástrica.

Estas forman un arco anastomótico en la cara lateral de la vagina en la posición 3:00 y 9:00 de las agujas del reloj. Las ramas de estos vasos también emergen por las paredes anterior y posterior de la vagina.

Hallazgos Físicos y Diagnóstico Historia Se requiere conocer los antecedentes médicos, quirúrgicos, ginecológicos, hábito de drogas, transfusión, medicación, alergias e historia anestésica.

También se requiere la información acerca de la indicación obstétrica actual, ej., duración del trabajo de parto y duración de la ruptura de membranas.

Examen Físico El examen físico para un parto por cesárea se debe dirigir a los problemas médicos, obstétricos y anestésicos mayores. El equipo quirúrgico debe ser consciente que la anestesia regional se puede convertir en anestesia general en cualquier momento durante el procedimiento quirúrgico. Se debe realizar un examen vaginal en todas las pacientes en trabajo de parto justo antes de vestirse para la cirugía, para asegurarse que no ha ocurrido un progreso suficiente del trabajo de parto, que pueda permitir un parto vaginal.

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Pruebas Auxiliares La evaluación pre-operatoria de laboratorio debe incluir la hemoglobina, tipo de sangre y factor Rh. En el banco de sangre debe estar presente un tubo con coágulo sanguíneo para tipificar la sangre y la exploración de anticuerpos en el caso que se requiera una transfusión. El estado de HIV se debe conocer en todas las pacientes durante el control prenatal, de manera que se puedan tomar medidas para disminuir el riesgo de transmisión vertical o infección. Si se está considerando el parto por cesárea debido a trazado preocupante de la frecuencia cardiaca fetal (sufrimiento fetal), se recomienda realizar pruebas adicionales para confirmar la acidosis fetal, si está presente, debido a la alta tasa de pruebas falsas positivas con monitoreo electrónico fetal (EFM). (Vea el Capítulo E. Vigilancia Fetal Intraparto) Los métodos de pruebas confirmatorias incluyen la respuesta fetal al cuero cabelludo o a la estimulación acústica o la medición del pH en el cuero cabelludo fetal.

Procedimiento Consideraciones Pre-Operatorias y No Quirúrgicas La paciente debe ser preparada como para cualquier procedimiento abdominal mayor. Se requieren de fluidos adicionales para la anestesia regional, por la pérdida insensible aumentada debido al trabajo de parto y la pérdida intraoperatoria de 1,000 cc por hora debido a la exposición visceral y pérdida sanguínea. (Tabla 2) Tabla 2. Ordenes Pre-operatorias Signos vitals y test no estresante a la admisión Consulta de Anestesia Nada vía oral (excepto antiácido citrato no particulado, Bicitra) Endovenoso: D5 lactato de Ringer a 125 cc/hr; si se administra anestesia regional, entonces administrar bolos de fluidos EV por anestesia Bicitra 30 cc vía oral 1 hora pre-op, o a la llamada del OR Cefazolina (Ancef) 1 gramo endovenoso disponible para su administración luego de clampar el cordón umbilical Coloque a la paciente en posición decúbito lateral izquierdo Inserte el catéter a la vejiga Razure el vello abdominal inferior, si se requiere Lab: recuento sanguíneo completo, tipo de sangre y tamizaje

6 Educación a la paciente: parto por cesárea

La administración de fluidos antes de la anestesia epidural o raquídea en pacientes normotensas usualmente se refiere a 1,000 cc en bolo de fluidos isotónicos. Los fluidos isotónicos son buenos como agentes de primera línea en los casos de sangrado excesivo, pero la reposición con derivados sanguíneos es necesaria para cualquier pérdida de sangre mayor a 1,000 cc. Es adecuada la dosis única de una cefalosporina o ampicilina de primera generación para disminuir significativamente la morbilidad infecciosa.12,13 (Categoría A) La profilaxis de rutina para la prevención de la endocarditis bacteriana no se recomienda más en el parto por cesárea.14 (Categoría C) La remoción del vello abdominal usualmente no es necesaria. Si se remueve el vello, debe hacerse en la sala quirúrgica y no la noche anterior al procedimiento. El vello debe ser recortado y no razurado para disminuir el riesgo de infección.

Consentimiento Informado El cirujano debe discutir cuidadosamente con la paciente y los miembros de la familia, si están presentes, los riesgos y beneficios del procedimiento tanto en terminología no médica como médica. La consejería está mejor documentada en forma narrativa, a pesar de que se puede usar un formato pre-impreso. La documentación debe tener fecha y debe ser firmada por la paciente y el cirujano.

La documentación debe incluir el diagnóstico, procedimiento, factores importantes y comunes de riesgo, las alternativas al procedimiento propuesto y otros procedimientos, si se requiriera, a juicio del cirujano. Los factores de riesgo se pueden simplificar a sangrado, infección, daño de órganos internos, riesgo de la anestesia, histerectomía y muerte.

Procedimiento del Parto por Cesárea El cirujano principal y su asistente deben revisar cuidadosamente la siguiente discusión de destrezas básicas. (Tabla 3)

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Tabla 3. Técnicas del Parto por Cesárea Prepare a la paciente Consentimiento informado Nada vía oral, excepto antácido no particulado, anestesia, catéter vesical Limpie la piel, corte el vello, posición decúbito lateral izquierdo Incisión de la pared abdominal Joel-Cohen (modificación de Misgav Ladach) Pfannenstiel modificada Mediana vertical Otras: Maylard, Cherney Incisión de la fascia Joel-Cohen: incisión facial pequeña en la línea media, se estira el tejido Pfannenstiel: incisión transversa larga, separe los músculos rectos/ aponeurosis, estire sólo los músculos rectos Incisión peritoneal Parietal: Longitudinal; transversa (Joel-Cohen) Visceral: Transverso vésico-uterino; Diseque la hoja vesical Incisión uterina Transversa baja Clásica Vertical baja Eleve la parte fetal presentada Eleve la parte presentada, mantenga la flexión si es cefálica El segundo asistente para descolocar la parte presentada si se encuentra profundamente situada Aspire la orofaringe del bebé Aplique presión en el fondo uterino Administre oxitocina luego del parto de la parte presentada Pinze y corte el cordón umbilical Tipo y Rh. Opcional: pH Administre cefazolina (Ancef) 1 gramo endovenoso Remueva la placenta Espontánea asistida Manual Limpie la cavidad uterina Coloque las pinzas de anillo en los ángulos de la incisión uterina Cierre el útero Externalice el útero (opcional) Inspeccione por posibles desgarros Un plano de sutura absorbible Invagine la sutura (opcional) Revise el contenido pélvico y abdominal Remueva material extraño de la cavidad peritoneal Recuento de gasas y agujas Cierre peritoneal Visceral (hoja vesical) Parietal Cierre de la fascia Sutura corrida no cruzada en un solo plano 2 líneas de sutura que se encuentran en la línea media, no cruzada (opcional) Subcutáneo (opcional, si el tejido es mayor a 2 centímetros) Irrigue el tejido subcutáneo, Cierre de piel: subcuticular, grapas, puntos separados Aplique dressing estéril

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Incisión de la Pared Abdominal Las opciones de las incisiones en la pared abdominal incluyen la incisión Pfannenstiel, incisión de Joel-Cohen y la vertical mediana, además de algunas variantes de estas incisiones.15 Se dice que la incisión mediana vertical es la incisión más rápida de la pared abdominal, pero los cirujanos más experimentados pueden realizar tanto la incisión modificada de Pfannenstiel o la de Joel-Cohen en minutos Incisión Pfannenstiel Modificada La incisión Pfannenstiel modificada se realiza a 3 centímetros sobre la sínfisis del pubis. La incisión se extiende fuera de los bordes laterales de los músculos rectos en una forma curvilínea entre 2 á 3 centímetros inferior y medial de la cresta iliaca ántero-superior. La incisión se puede realizar debajo del panículo en pacientes obesas, sin embargo, esta área es colonizada frecuentemente por bacterias y puede ser difícil de preparar quirúrgicamente, mantenerla seca y de observarla en el período post-operatorio.

El tejido subcutáneo se separa completamente de la fascia y se realiza una incisión transversa a través de la fascia. Luego, la envoltura de la fascia es completamente separada de los músculos rectos subyacentes mediante una disección roma y cortante hacia el ombligo y hacia la región caudal hasta que el pubis sea palpable. Los vasos sanguíneos perforantes que atraviesan los músculos pueden ligarse mediante electrocauterio o se cortan y ligan. El peritoneo se eleva y se abre en forma cortante longitudinalmente, en la línea media.

Incisión de Joel-Cohen (Modificación de Misgaw Ladach) La incisión de Joel-Cohen de la pared abdominal, modificada por el hospital de Misgraw Ladach, enfatiza estirar el tejido dentro de los planos existentes, antes que disecarlos en forma cortante.16-19 (Tabla 4) Tabla 4. Método de Misgraw Ladach para el Parto por Cesárea17

1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)

Abertura del abdomen con la incisión de Joel-Cohen modificada Abertura transversal del peritoneo No usar limpiadores abdominales Incisión transversa del segmento uterino inferior Sutura del útero en un plano Dejar abierto el peritoneo parietal y visceral Sutura continua, no cruzada de la fascia Puntos escasos y bien separados en piel

Fuente: Federico D, Lacelli B, Muggiasca A, et al: La Cesárea usando el Método de Misgav Lavach.

Internacional J of Gynecol and Obstet. 1997; 57: p276 Tabla 3.

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Esta técnica tiene ventajas particulares en zonas rurales o remotas, debido a que requiere menor número de instrumentos que otros métodos para la apertura de la pared abdominal, y se puede realizar rápidamente. La incisión modificada de Joel-Cohen empieza con una incisión transversal, de 15 á 17 centímetros de longitud, hecha a 3 centímetros debajo de la cresta iliaca ántero-superior. La piel se abre superficialmente, seguida de disección cortante de la grasa subcutánea para luego abrir la fascia sólo en la línea media. La fascia es seccionada en forma cortante 2 á 3 centímetros debajo del tejido subcutáneo intacto. Después de abrir la fascia, el resto del tejido subcutáneo, fascia y músculos rectos se disecan en forma roma. La incisión es muy rápida y resulta en menor pérdida sanguínea que con otras técnicas. Hay una menor necesidad de transfusión y menor riesgo de transmisión HIV debido a que la técnica simplemente estira los tejidos transversalmente. La disminución en el daño del tejido también lleva a menor analgesia post-operatoria y a reasumir tempranamente la alimentación y la actividad.16 Más aún, hay un tiempo operatorio corto, tiempo anestésico y estancia hospitalaria cortos, además de menor morbilidad febril, infección de herida operatoria y adherencias.19 (Categoría A) Incisión Mediana Vertical (Mediana Infraumbilical) La incisión mediana vertical se extiende de la sínfisis del pubis a 2 centímetros de la cicatriz umbilical. La fascia es elevada y disecada con instrumento en punta del pubis hacia el ombligo. Esta incisión mediana vertical de la pared abdominal se puede realizar rápidamente y proporciona una exposición excelente de la pelvis y de las paredes laterales.

Otras Incisiones La incisión transversal de Maylard de corte del recto empieza con una incisión curvilínea de la piel que se extiende 18 á 19 centímetros entre la cresta iliaca ántero-superior. La incisión de Maylard ofrece una exposición máxima para las situaciones anormales, gestación múltiple o macrosomía. En la incisión transversa de Cherney, los músculos rectos son desprendidos de su sitio de inserción en la sínfisis del pubis. En la incisión de Cherney se realiza una incisión transversal a la fascia transversalis y al peritoneo, en oposición a la incisión longitudinal de Pfannenstiel.

Incisión Peritoneal Peritoneo Parietal El peritoneo parietal se debe seccionar tan alto como sea posible para evitar una injuria inadvertida a la vejiga, especialmente en procedimientos iterativos.

Después de las incisiones Pfannenstiel y mediana vertical, el peritoneo parietal se secciona en forma cortante desde el ombligo hasta la vejiga. En la incisión de Joel-Cohen, el peritoneo se estira en dirección transversa.

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Vejiga Urinaria La vejiga urinaria se puede dividir en 2 porciones, la cúpula y la base. La base de la vejiga, que descansa sobre la parte superior de la vagina y el cervix, contiene el trígono y está contiguo al músculo del cuello vesical y uretra. La cúpula muscular de la vejiga es relativamente delgada cuando se distiende. La base de la vejiga es más gruesa y varía menos con la distensión. El cirujano se encuentra con la vejiga dos veces antes del parto. Inicialmente visualiza la vejiga cuando abre el peritoneo y la encuentra de nuevo cuando diseca la hoja vesical fuera del segmento uterino inferior. La extensión de la vejiga se puede confirmar por palpación del bulbo del catéter o por transiluminación.

Peritoneo Visceral El peritoneo vésico-uterino se eleva y abre transversalmente a 1 centímetro sobre la reflexión de la vejiga en el segmento uterino inferior. La hoja de la vejiga se diseca transversalmente en forma cortante y roma 10 á 12 centímetros, luego inferiormente 5 centímetros, hacia el nivel de la vejiga adjunto al cervix.

Incisión uterina El parto por cesárea se realiza vía 1 o varias incisiones uterinas. La más común es la incisión transversa baja o incisión de Kerr. Una aproximación quirúrgica menos común es la incisión “clásica” o incisión vertical uterina. Ambas se pueden realizar a través de cualquier incisión abdominal.

Utero A medida que el útero crece, llega casi hasta el hígado, desplazando los intestinos en forma lateral y superior. La musculatura uterina está dispuesta en 3 capas. En medio de las capas se encuentran las células musculares entrelazadas de tal manera que cuando se contraen después del parto, se produce la constricción de los vasos perforantes. Sin embargo, cuando una mujer embarazada se encuentra en posición supina, su útero cae hacia atrás para descansar sobre la columna vertebral y los grandes vasos, especialmente la aorta y la vena cava inferior. Con el ascenso de la pelvis a medida que el embarazo progresa, el útero sufre una dextro-rotación, resultando que el margen izquierdo mira anteriormente.

Incisión Transversa Baja La incisión transversa baja de Kerr se realiza en el segmento uterino inferior inactivo o porción no contráctil. La mayoría de partos por cesárea usan una incisión uterina transversa baja debido a que facilita el parto y baja la tasa de dehiscencia de herida inmediata y mediata. La baja incidencia de dehiscencia ocurre debido a que la incisión transversa baja evita el segmento uterino activo.

También requiere una disección pequeña de la vejiga, menor reparación

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quirúrgica, resulta en menor pérdida sanguínea y es menos probable que resulte en formación de adherencias al intestino o epiplon (omentum).

El segmento uterino inferior se marca delicadamente con el bisturí en su porción mediana, 1 á 2 centímetros del margen superior de la vejiga teniendo cuidado de evitar dañar al feto. Si el segmento uterino inferior es muy delgado, la injuria fetal se puede evitar elevando el segmento uterino inferior con las pinzas de Allis.

Otro método implica cortar hacia dentro unas pocas células de la cavidad uterina, luego hincando las hojas cerradas de un par de tijeras contra la incisión. El cerrar y abrir las hojas de las tijeras no dañarán al bebé, ni entrarán a la cavidad amniótica, pero si pueden penetrar a las capas restantes del segmento inferior.

La incisión uterina se amplía en forma roma en dirección transversa usando 2 dedos. La incisión se debe ampliar aproximadamente 10 centímetros transversalmente y ligeramente cefálica en una forma curvilínea. Si la pared uterina es gruesa o se requiere una ampliación, entonces se deben usar las tijeras de vendaje. La incisión debe ser lo suficientemente larga para evitar la injuria fetal y para evitar la ampliación inadvertida hacia los vasos laterales. Si fuera necesario ampliar la incisión uterina, entonces la primera incisión curvilínea superior debe ser hacia la derecha para evitar los vasos laterales debido a la dextrorotación del útero. Algunos cirujanos colocan los absorbentes (gasas) de laparotomía en la cavidad peritoneal para minimizar la contaminación con corioamnionitis o meconio espeso. El cirujano debe saber la localización de cada absorbente en el abdomen, y no simplemente apoyarse en la cuenta de gasas del equipo operatorio.

Incisión Clásica / Vertical La incisión clásica uterina se realiza verticalmente en el miometrio activo. La incisión clásica está indicada en prematuridad extrema con un pobre desarrollo del segmento uterino inferior, adherencias densas o anormalidades uterinas estructurales, ej., mioma en el segmento uterino inferior o el anillo de retracción uterina de Bandl. La incisión clásica se usa en algunos casos de placenta previa anterior y mala presentación, ej., situación transversa dorso inferior, presentación podálica pre-término y gemelos engatillados.

Incisión Vertical Baja Esta incisión es usada muy infrecuentemente. La incisión vertical baja empieza tan inferiormente como sea posible para evitar el segmento uterino activo.

Usualmente la incisión se realiza aproximadamente a 2 centímetros sobre la vejiga, y es llevada tan lejos cefálicamente como sea necesario para permitir un parto fácil.

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Manejo de la Placenta Anterior Si una placenta anterior está presente, se debe disecar y separar de la pared uterina facilitando la exposición del feto. Existe un riesgo a corto plazo de hemorragia fetal a menos que el parto sea rápido. Si se lacera la placenta, el cirujano debe cortar a través del resto de la placenta y rápidamente sacar al bebé y pinzar el cordón umbilical. Puede ser necesaria una incisión vertical.

Puede ser de ayuda un ultrasonido pre-operatorio de la localización de la placenta.

Parto del Feto Presentación Cefálica Para realizar el parto de un bebé en presentación cefálica, se remueven las valvas y se eleva el vértex con la mano del cirujano, después de lo cual el asistente aplica presión transabdominal al fondo uterino. Si el vértex se encuentra profundamente encajado en el cérvix, entonces insinúe la mano en forma delicada dentro del útero con movimientos de lado a lado para romper la succión y actuar como una palanca para elevar el vértex. El asistente aplica presión fúndica cuando el cirujano siente que el vértex está suficientemente elevado y que la fuerza empujará al vértex hacia arriba y hacia afuera de la incisión en lugar de hacia la profundidad de la pelvis. Es deseable una flexión tanto en occípito-posterior o anterior. Demasiada manipulación del segmento uterino inferior delgado puede llevar a una laceración cervical profunda. Si el vértex está profundamente encajado en la pelvis, se necesita un asistente adicional que vaya debajo de la ropa quirúrgica para manualmente descolocar el vértex cefálico vía la vagina. Si el vértex está alto, puede ser de ayuda el vacum extractor o el forceps Simpson. Saque el torso trabajando delicadamente los hombros uno por uno con presión fúndica continua. Antes de sacar el torso del bebé, se debe aspirar la orofaringe ya sea con la jeringa de bulbo o el equipo de succión de De Lee conectado a succión continua. El bebé es transferido para atención después que el cordón umbilical es pinzado y cortado.

Presentación Podálica (Nalgas) La parte presentada debe ser confirmada con ultrasonido pre-operatoriamente, pues la presentación podálica requerirá una incisión de la pared abdominal y del útero ligeramente más larga para una exposición adecuada. Una incisión vertical uterina puede ser necesaria si el segmento uterino inferior no está bien desarrollado, ej., prematuro extremo. Las técnicas para el parto podálico por cesárea son similares a aquellos usados en el parto podálico vaginal. (Vea el Capítulo G. Malas presentaciones) Las incisiones de pared y uterina se pueden ampliar si el parto de la cabeza fetal es difícil. La incisión uterina se puede ampliar verticalmente en el miometrio activo, perpendicular a la incisión uterina transversa en forma de “T” invertida, o ampliar perpendicularmente a los vasos

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uterinos en forma de “J”. Estas ampliaciones se deben anotar en el reporte operatorio y la paciente debe ser informada acerca del riesgo de una ruptura uterina posterior.

Después del Parto del Feto Después del parto por cesárea, se pinza y corta el cordón umbilical. Se administra cefazolina (Ancef) 1 gramo endovenoso luego de pinzar el cordón umbilical. No se ha demostrado que las múltiples dosis de antibióticos sean más efectivos que la terapia de dosis única.13 (Categoría A) La sangre del cordón umbilical se obtiene para ver el tipo de sangre y el estado del Rh del bebé.

Además, se puede salvar 10 á 15 centímetros de cordón umbilical para la medición de gases sanguíneos. Para obtener suficiente cantidad de muestra arterial para el pH, el cordón umbilical se debe pinzar cerca de la placenta.

Alumbramiento de la Placenta Inmediatamente después del parto se debe iniciar una infusión de 20 á 40 unidades de oxitocina (Pitocin) en un litro de cristaloide isotónico. El alumbramiento espontánea asistido de la placenta requiere de masaje del fondo uterino y una tracción suave del cordón umbilical. En ocasiones, puede ser necesario la extracción manual de la placenta, pero se prefiere el alumbramiento espontáneo asistido debido a que está asociado con menor pérdida sanguínea, menor riesgo de endometritis y no aumenta en forma significativa al tiempo operatorio.20 (Categoría A) Se debe revisar y limpiar la cavidad uterina con un absorbente de laparotomía (dressing). Se puede dilatar el cérvix desde arriba con las pinzas de anillo para permitir la salida de los loquios. El instrumento de dilatación es descartado del campo operatorio estéril. El cérvix también puede ser dilatado manualmente desde abajo, por la vagina, luego de cerrar el abdomen, si es que hubiera anestesia regional adecuada.

Reparación del Utero El útero puede ser reparado dentro de la cavidad peritoneal o cuando se le externaliza. La externalización ofrece una exposición aumentada del útero y los anexos, además de masaje fúndico más fácil.21 (Categoría C) No hay aumento de la morbilidad febril o pérdida sanguínea con la externalización, pero la externalización puede causar incomodidad y vómitos cuando el parto por cesárea se está realizando con anestesia regional. Los puntos de sangrado significativo se deben pinzar con la pinza de anillo y el fondo del útero debe cubrirse con un absorbente húmedo. Se deben identificar los márgenes de la incisión uterina. La incisión uterina se cierra en un solo plano con sutura absorbible 0 ó 1 en forma corrida cruzada.

Tradicionalmente el cirujano sutura hacia su lado. Para asegurarse que cada ángulo está cerrado, se debe colocar una sutura justo detrás del ángulo. Algunos

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cirujanos añaden un segundo plano de sutura para invaginar la incisión y para hemostasia. Con el cierre en 2 planos del útero no mejora el riesgo de ruptura uterina en ensayos de trabajo de parto posterior (VTOL), ni los resultados postoperatorios.21 (Categoría A) Los equipos de grapas absorbibles uterinas no están indicadas y pueden prolongar el momento del parto del bebé. 23 (Categoría A) El cierre de una incisión vertical requiere el cierre por planos, usando sutura absorbible 0 en los planos sucesivos.

Cierre de los Planos Peritoneal, Facial, Subcutáneo y de Piel Siguiendo la exploración de la pelvis y el abdomen, todos los materiales extraños deben ser removidos de la pelvis y se debe realizar un lavado copioso, especialmente si la corioamnionitis está presente, Es necesario confirmar que el recuento de las agujas y los absorbentes (gasas) es correcto. En el pasado, el peritoneo vésico-uterino y parietal se cerraba con sutura absorbible 2-0. El cierre del peritoneo no ofrece ventajas, y aumenta el tiempo operatorio, la morbilidad febril, las tasas de cistitis, uso de narcóticos, uso de antibióticos y la duración de la estancia hospitalaria.24 (Categoría C) La fascia se cierra con sutura continua simple absorbible número 0 ó 1, ej., poliglactina 910 (Vycril). Las suturas se deben colocar con un intervalo aproximado de 1 á 1.5 centímetros del margen cortado de la fascia. Algunos cirujanos cierran la fascia con 2 hilos de sutura que se encuentran en la línea media. Muchos cirujanos realizan el cierre de Smead-Jones con sutura no absorbible número 1 para heridas con alto riesgo de dehiscencia.

Puede ser beneficioso el cierre de la fascia de Camper con sutura absorbible 3-0 y solamente agrega 2.7 minutos al procedimiento. 25 (Categoría A) Si la profundidad del tejido subcutáneo es mayor a 2 centímetros, entonces el cierre puede disminuir la ruptura de la herida en el post-operatorio.26 (Categoría A) La piel se puede cerrar con grapas, sutura absorbible 4-0 subcuticular, o con suturas del colchonero ampliamente espaciadas. Las incisiones Pfannenstiel cerradas con punto subcuticular resultan en menos incomodidad post-operatoria y tienen mejor apariencia cosmética en la visita post-operatoria a las 6 semanas27 (Categoría A) Las cintas adhesivas se pueden usar para disminuir la tensión de l os bordes de la piel.

Consejos para el Asistente del Cirujano en el Parto por Cesárea El asistente del cirujano juega un papel clave en el parto por cesárea. (Tabla 5) Los elementos claves son mantener una exposición excelente y mantener el flujo del procedimiento, y estar preparado para lo inesperado. (Tabla 5)

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Tabla 5. Consejos para el Asistente del Cirujano en el Parto por Cesárea Exposición Partes laterales de lo siguiente tanto al abrir como al cerrar: Fascia de los rectos, peritoneo vésico-uterino, útero Fascia de los Rectos (con la incisión modificada de Pfannenstiel) Eleve la fascia con las pinzas de Kocher Disección roma del músculo recto de su fascia Proporcione contra-tracción en el músculo mientras el cirujano diseca la fascia del músculo Vuelva a verificar debajo de la fascia por sangrado antes de cerrar Incisión uterina Aspire la sangre y fluidos de la incisión mientras el cirujano marca delicadamente el útero con instrumento cortante.

Parto Aplique presión en el fondo uterino cuando se le solicite Asista con el pinzado y corte del cordón umbilical Aspire la orofaringe, obtenga muestras del cordón umbilical Si el útero se externaliza después del parto Sostenga la tensión en el fondo uterino mientras mantiene seca la incisión uterina para visualización del reparo La técnica de restregar debe crear exposición con la hoja de la vejiga Cierre uterino Si el cirujano está cruzando los puntos, entonces ponga el asa sobre la aguja en cada pasada.

Nudo de amarre 3 nudos para sutura de catgut crómico 4 nudos para Vycril, siendo el primero un doble nudo del cirujano

Obstáculos Técnicos Cerrando la Incisión Uterina Un error común es colocar los puntos detrás de la incisión uterina. Esto puede resultar en aumento del sangrado de los vasos uterinos laterales y aumentar la injuria ureteral. Un cirujano sin experiencia, o uno operando con exposición inadecuada, puede inadvertidamente suturar el tejido incorrecto. La incisión uterina, y cualquier ampliación, debe ser cuidadosamente identificada antes del cierre. Una exposición pobre puede resultar en la sutura del borde superior de la incisión uterina a la pared posterior prominente de la pared al útero.

Partos de las Malas Presentaciones Algunos clínicos experimentados consideran convertir la presentación podálica o transversa a cefálica después de abrir el abdomen pero antes de la incisión uterina. La versión intra-operatoria antes de la incisión uterina puede evitar un parto traumático, una incisión uterina clásica, una incisión en “T” invertida o una 16

ampliación. La exposición adecuada de la pared abdominal y del útero es crítica para un parto atraumático de una mala presentación. Debe estar disponible un asistente experimentado para evitar la hiperextensión y asistir con la flexión de la cabeza fetal cuando se realice un parto por cesárea de un bebé en presentación podálica.

Elección del Procedimiento Los estudios controlados randomizados han demostrado que muchos aspectos del parto por cesárea tradicional practicado en los Estados Unidos son innecesarios. En particular, el cierre uterino en 2 planos y el cierre del peritoneo vésico-uterino y parietal no mejoran los resultados. El parto por cesárea con la técnica modificada de Joel-Cohen evita estos pasos y está asociada con menor tiempo operatorio, menores complicaciones y menor estancia hospitalaria.

Documentación Pobre en los Reportes Operatorios La documentación exacta del procedimiento operatorio puede prevenir la confusión y las complicaciones en el futuro. En particular, el cirujano debe tener cuidado en describir la incisión uterina. Por ejemplo, “parto por cesárea transversa baja iterativa”, puede ser ambiguo para algunos. Puede significar (a) que la primera incisión fue una clásica o una vertical baja y el procedimiento actual fue una cesárea “iterativa” realizada vía incisión transversa baja, o (b) La operación previa tiene una incisión transversa baja y se usó el mismo procedimiento en la cirugía actual. En el primer ejemplo, la paciente nunca debe ser sometida a una prueba de trabajo de parto vaginal (VTOL), mientras que en el segundo es candidata para VTOL. Una mejor descripción del procedimiento sería “parto por cesárea iterativa, incisión uterina transversa baja.” También es importante documentar apropiadamente la extensión del segmento uterino activo comprometido en una incisión vertical baja, la extensión de una incisión en “T” invertida y la naturaleza de cualquier laceración uterina. También debe contener una breve descripción de los ovarios, trompas y estructuras circundantes.

Complicaciones Intra-operatorias Las injurias intra-operatorias son poco comunes, pero pueden todavía ocurrir a pesar de la atención cuidadosa a la técnica. El equipo quirúrgico es responsable de identificar y reparar las injurias o de buscar una asistencia apropiada.

Hemorragia La causa más común de hemorragia durante la cesárea es la atonía uterina. Los primeros pasos en su manejo son el masaje uterino y la terapia farmacológica, luego sigue el manejo quirúrgico. La terapia farmacológica, debe proceder en

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forma escalonada desde la oxitocina (Pitocin) 20 á 40 unidades por litro endovenoso, a metilergonovina (Methergin) 0.2 miligramos intramuscular, a F2 alfa 15-metilprostaglandina (Hemabate). La dosis inicial de la F2alfa 15metilprostaglandina es de 0.25 miligramos. Esa dosis puede ser repetida cada 15 minutos hasta un máximo de dosis de 2.0 miligramos. La F2alfa 15metilprostaglandina se puede administrar intramuscularmente o directamente en el miometrio. (Vea el Capítulo J. Urgencias Post-parto) El manejo quirúrgico de la hemorragia debe también proceder en forma escalonada, dependiendo del estado hemodinámico de la paciente. El primer paso es la sutura bilateral de las arterias uterinas o de O’Leary. Las suturas no absorbibles 0 o número 1 son colocadas en la parte lateral del útero, justo cefálico al uréter. El segundo paso para disminuir el sangrado uterino es ligar bilateralmente los vasos uterinos justo en forma medial a los ovarios. El siguiente paso puede ser ligar la división anterior de las arterias hipogástricas distal a la parte superior de la arteria glútea superior. Puede ser de ayuda amarrar un dren penrose o un catéter alrededor del segmento uterino inferior mientras se hacen los arreglos para los derivados sanguíneos y asistencia posterior. Finalmente, si la hemorragia continúa a pesar de de estos esfuerzos o si la paciente está hemodinámicamente inestable, puede estar indicada la histerectomía.

Si la hemorragia continúa después que la atonía ha sido resuelta y la paciente se encuentra hemodinámicamente estable, entonces la colocación del catéter Foley French No 30 con un globo lleno con 30 cc a través del cérvix a la cavidad uterina puede taponar el sangrado.28 (Categoría C) Esta medida temporal puede dar tiempo para corregir las condiciones reversibles tales como coagulopatía o trombocitopenia. Una bolsa de fluido endovenoso se puede adjuntar al catéter mientras sale de la vagina para proporcionar tracción. Otra modalidad para detener el sangrado uterino es la embolización selectiva arterial. Si estos esfuerzos fallan puede ser necesaria una histerectomía.

Laceraciones Las laceraciones el útero son más comunes con las malas presentaciones, macrosomía o si el segmento uterino inferior está muy atenuado. Si el segmento uterino inferior está muy adelgazado, entonces se pueden evitar las laceraciones si la incisión uterina se hace ligeramente más alta que lo normal. Otras extensiones comunes son hacia el ligamento ancho y la vagina. Para lograr una reparación satisfactoria, se debe visualizar la extensión completa de la laceración. La primera sutura se debe colocar justo detrás del ángulo de la laceración. Los puntos restantes se pueden colocar en forma cruzada o separada. El cirujano debe visualizar la peristalsis ureteral a través de su curso en el ligamento ancho para asegurar que la reparación uterina no ha dañado el uréter.

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Injuria del Tracto Urinario La injuria de la vejiga es más común con la incisión Pfannenstiel, cesárea iterativa, ruptura uterina y cesárea-histerectomía. Es menos común con la disección cortante entre el segmento uterino inferior y la vejiga que con la disección roma. La cúpula vesical se puede reparar con sutura absorbible 2-0 en 2 planos. Si la base del trígono vesical está comprometida, se sugiere realizar una consulta. Se debe colocar cánula a los uréteres para facilitar su identificación durante la reparación. El catéter uretral debe permanecer en su lugar por 5 días después de la cistostomía.

El uréter es más frecuentemente injuriado durante los esfuerzos de controlar el sangrado de las laceraciones uterinas laterales. Se reporta que la injuria ureteral ocurre en 0.1 % de los partos por cesárea y en 0.2 á 0.5 % de las cesáreas-histerectomías. Esta injuria puede quedarse sin reconocer, pero si se sospecha, es necesario disecar el largo del uréter para asegurar que la peristalsis ureteral está presente. La reparación ureteral puede requerir de consulta urológica. Si se ha seccionado el uréter se debe enhebrar directamente en el orificio ureteral el catéter ureteral French número 8. Otra aproximación es colocar una cánula en el uréter a través de una cistostomía en la cúpula vesical.

La cistostomía se puede cerrar en 2 planos con sutura absorbible 2-0.

Injuria Gastrointestinal Las injurias gastrointestinales ocurren en el 0.0076 % de las cesáreas y son más comunes cuando las pacientes presentan adherencias debidas a procedimientos quirúrgicos anteriores. El riesgo de injuria en el intestino se puede minimizar limitando la disección con instrumentos cortantes en el peritoneo transparente y mediante la lisis de las adherencias con disección cortante con las tijeras apuntando lejos del intestino. Los defectos de llenado grueso o menores de un centímetro se reparan con cierre transverso en 2 planos de una laceración longitudinal para evitar el estrechamiento del lúmen intestinal. La mucosa se repara con sutura absorbible 3-0 con puntos separados. Los planos de la muscular y la serosa se cierran con seda 3-0 con puntos separados. Las laceraciones más grandes y complejas pueden requerir de consulta y asistencia de un cirujano general o colo-rectal. Si ocurre la contaminación fecal del campo operatorio, se requiere irrigación copiosa y antibióticos de amplio espectro con cobertura para gram negativos, aerobios y anaerobios. Los antibióticos apropiados incluyen sulfato de gentamicina (Garamycin) 1.5 mg/kg cada 8 horas o cefazolina (Ancef) 1 gramo cada 8 horas, además ya sea clindamcina (Cleocin) 600 mg cada 8 horas o metronidazol (Flagyl) 1 gramo cada 6 horas endovenoso.15 (Categoría C) El drenaje profiláctico de la herida raramente se necesita, con excepción del grupo de morbilidad de las obesas o de heridas “húmedas”. La contaminación significativa puede requerir un cierre secundario, especialmente en pacientes obesas.15 (Categoría C)

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Complicaciones Anestésicas A pesar de los avances en anestesia y el aumento en el uso de la anestesia regional, el número de muertes debido a anestesia general no ha disminuido. 29 Frecuentemente estas muertes son atribuidas a la inhabilidad de intubar o ventilar a la paciente y son más comunes cuando la paciente es obesa. Otras complicaciones son la aspiración, ventilación inadecuada, falla respiratoria, paro cardiaco, toxicidad anestésica local, hipotensión relacionada a anestesia espinal alta / epidural, sobredosis y cefalea espinal.

Cuidado Post-operatorio El cuidado post-operatorio de la paciente con cesárea es similar a la que se proporciona a cualquier cirugía abdominal mayor. (Tabla 7) Las gasas que cubren la herida serán removidas luego de 24 horas y la herida será monitorizada diariamente. Los clips quirúrgicos pueden ser removidos en 3 días y se puede colocar esparadrapo para las incisiones transversas de piel.

Con las incisiones verticales, los clips son removidos y el esparadrapo es colocado por 5 á 7 días. Se debe estimular la lactancia materna en todas las mujeres. La hemoglobina post-operatoria determinará la reposición con fierro. El alta usualmente se puede realizar en 2 á 4 días con un retorno gradual a las actividades completas basado en la comodidad de la paciente. Se debe discutir la planificación de la fertilidad antes del alta y nuevamente en la visita de las 6 semanas.

Tabla 7. Ordenes Post-operatorias 1. Signos vitales y estado del fondo uterino cada hora x 4, cada 4 horas x 24, luego cada 8 horas.

2. Masaje uterino de acuerdo al esquema de arriba; informe por exceso de loquios.

3. Ingreso y egreso cada 4 horas x 24.

4. Actividad ad lib, estimule la deambulación tid.

5. Incentive la tos, respiración profunda y la espirometría cada hora cuando despierte.

6. Foley para cerrar el drenaje, descontinúe el catéter en la primera mañana post-operatoria o cuando deambule correctamente.

7. Dieta según tolerancia, después que se resuelvan las náuseas.

8. D5 en lactato ringer con 20 unidades de oxitocina (Pitocin) / litro a 125 cc/hr 2 bolsas, luego D5 en lactato de ringer @ 125 cc/hr. Convertir a jeringa heparinizada lock cuando haya buena tolerancia oral.

9. Cefazolina (Ancef) 1 gramo endovenoso después de pinzar el cordón umbilical.

10. Sulfato de morfina 2 á 8 mg endovenosos cada 2 horas, de acuerdo al dolor.

11. Droperidol (Inapsine) 1.25 á 5 mg cada 4 horas endovenoso, prn náuseas (o prometacina (Fenergan) 25 á 50 mg cada 4 horas intramuscular prn) 12. Oxicodone y acetaminofen (Percocet) 1 á 2 cada 3 á 4 horas, prn, después de tolerancia oral.

13. Lab: primera AM post-operatoria – hemoglobina/hematocrito.

14. Administre Rhogam , si está indicado por el estado Rh del cordón del bebé.

15. Administre las vacunas contra la rubeola y hepatitis al alta, si están indicadas.

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Instrucciones a la Paciente en el Post-operatorio Las instrucciones a la paciente post-cesárea son similares a cualquier cirugía abdominal mayor. (Tabla 8) Tabla 8. Instrucciones Post-operatorias a las Pacientes

General Debe llamar al consultorio por cualquier problema, incluido el aumento del dolor abdominal, fiebre o flujo vaginal.

Cuidado de la Herida Operatoria La herida operatoria abdominal debe mantenerla seca y tiene mejor tratamiento si se la cubre con gasa mínima. El área se puede limpiar con agua tibia y jabón suave. Usted debe notificar a su proveedor si nota enrojecimiento o aumento del calor, drenaje o siente líquido debajo de o o la piel, o por temperatura mayor a 100.5 F, o 38 C. Actividad Usted puede regresar a sus actividades de acuerdo a su comodidad. Usted puede subir escaleras en forma inmediata, pero debe evitar cargar objetos pesados en las escaleras por 2 semanas. Levantar objetos que pesan más de 20 libras y manejar se puede realizar de acuerdo a su comodidad. Kegel, la elevación de una de las piernas y los ejercicios con inclinación de la pelvis pueden realizarse de acuerdo a su comodidad. Las relaciones sexuales se pueden realizar después que el drenaje vaginal se detenga. Discuta la contracepción y el cuidado del bebé con su médico antes del alta y en sus visitas post-parto.

Psicológico Si usted tiene preguntas sin responder después de la cesárea, entonces usted debe discutirlas con su médico. Una conversación sin prisas con su doctor, cuando usted se sienta bien, irá hacia un mejor camino para resolver las preguntas que usted pueda tener.

Se debe educar a las pacientes acerca del riesgo de as incisiones uterinas verticales versus las incisiones transversas bajas para futuros embarazos. En nuestra sociedad cada vez más cambiante, es razonable proporcionar a la paciente una copia de su reporte operatorio para que lo presente a su clínico durante un embarazo posterior.

Complicaciones Post-operatorias Tempranas Las complicaciones tempranas más comunes después de la cesárea son las infecciones. La tasa de infección sin antibiótico profiláctico es sólo aproximadamente 5 %. Entonces, la terapia antibiótica de rutina es más que un “profiláctico”. La dosis única de una cefalosporina o ampicilina de primera generación es tan efectiva como otros regímenes, incluyendo las dosis múltiples o las técnicas de lavado.13 (Categoría A) La atelectasia es una fuente común de fiebre y puede llevar a una neumonitis. El shock séptico, el absceso pélvico y la tromboflebitis séptica ocurren en menos del 2 % de los casos.

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Endometritis La endometritis es un diagnóstico clínico que se presenta con sensibilidad uterina o en el parametrio, fiebre (2 temperaturas post-operatorias sobre 38 o C después de las 24 horas), y leucocitosis. El recuento leucocitario normalmente está elevado en el trabajo de parto y en el puerperio inmediato, promediando 14,000 á 16,000 por milímetro y puede ser que no ayude en distinguir una etiología infecciosa. Los cultivos de los loquios usualmente no orientan. Los cultivos de sangre frecuentemente son negativos. El 90 % de casos se resuelve dentro de las 72 horas con antibióticos endovenosos de amplio espectro. Un pequeño porcentaje de pacientes desarrollará tromboflebitis séptica, flemón parametrial, absceso pélvico y peritonitis.

Infección de Herida Operatoria La infección de herida operatoria se presenta con eritema y sensibilidad, y puede desarrollar purulencia y fiebre. La infección de herida es un diagnóstico clínico con datos de laboratorio que sirven como adjuntos. La leucocitosis es variable y los cultivos de herida usualmente no orientan. El ultrasonido de la pared abdominal puede ser de ayuda para localizar un absceso. El tratamiento incluye antibióticos de amplio espectro y cuidado vigoroso de herida operatoria. La herida puede requerir ser examinada, abierta, irrigada y empaquetada y debridar el tejido necrótico. La paciente y la auxiliar deben ser instruidas acerca de los cuidados en la casa. La decisión acerca de demorar el cierre por segunda vez versus la curación por segunda intención estará influenciada por el tamaño de la herida y la logística del seguimiento en el cuidado.

La dehiscencia de la fascia ocurre en aproximadamente el 5 % de las infecciones de herida. La dehiscencia de la fascia se presenta con secreción abundante seguida de protrusión del intestino a través de la herida operatoria. Si esto ocurre, se debe cubrir el intestino con una gasa húmeda estéril y se debe obtener consulta en forma inmediata. La herida debe ser explorada, limpiada, debridada y cerrada con retención de suturas o un cierre en masa (ej., cierre de Smead-Jones), usando sutura absorbible de largo tiempo.

Infección del Tracto Urinario Las infecciones del tracto urinario usualmente están asociadas con el uso del catéter uretral. Se debe iniciar el tratamiento con antibióticos de amplio espectro y la terapia antibiótica posterior se debe basar en el urocultivo y los resultados de sensibilidad.

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Complicaciones Gastrointestinales El íleo se presenta con distensión abdominal, náuseas, vómitos y falla para pasar los flatos. El examen físico puede revelar la ausencia de ruidos intestinales. Los estudios radiográficos muestran asas distendidas del intestino delgado y grueso, usualmente con presencia de gas en el colon. El tratamiento implica suspender la vía oral, esperar el retorno de la función intestinal y proporcionar fluidos y electrolitos adecuados.

En contraste, la obstrucción tiene un alto grado de ruidos intestinales y movimientos peristálticos. Los estudios radiográficos muestran múltiples asas intestinales distendidas, usualmente en el intestino delgado, con niveles hidroaéreos. La paciente puede necesitar aspiración nasogástrica o un tubo duodenal / yeyunal. Si la obstrucción persiste puede ser necesario la consulta con el cirujano y la posible lisis de las adherencias.

Complicaciones Tromboembólicas La trombosis venosa profunda (DVT) es 3 á 5 veces más común después del parto por cesárea que del parto vaginal. La DVT puede progresar a embolia pulmonar si no se trata. La DVT se presenta típicamente con sensibilidad en la pierna, hinchazón, un cordón palpable, el signo de Homan o una prueba de Lowenberg positiva. (Vea el Capítulo B. Complicaciones Médicas)

Tromboflebitis Séptica La tromboflebitis séptica es un diagnóstico de exclusión. Una fiebre persistente e inexplicable frecuentemente es el único signo de tromboflebitis séptica, a pesar que algunas pacientes se quejan de dolor pélvico. El examen físico, el ultrasonido y la tomografía computarizada son frecuentemente negativos. La fiebre continua sin origen conocido a pesar de varios días de antibióticoterapia sugiere tromboflebitis séptica. La defervescencia con la terapia con heparina proporciona tratamiento efectivo y confirma el diagnóstico.

Complicaciones Tardías del Post-operatorio Dehiscencia y/o Ruptura Uterina La dehiscencia y ruptura de la cicatriz uterina son complicaciones poco comunes que se diagnostican durante el embarazo posterior. La tasa de ruptura uterina durante un VTOL posterior es 0.7 %. El meta-análisis de 11,417 partos reveló que las pacientes que iban hacia un VTOL no están en riesgo más alto de

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dehiscencia o ruptura, ya sea en el período del ante-parto o intra-parto, que aquellas pacientes que van hacia una cesárea repetida. 30 (Categoría B) Dehiscencia El término dehiscencia uterina comúnmente se aplica a la separación asintomática de la cicatriz que no penetra en la serosa y no produce hemorragia.

La dehiscencia ocurre en menos del 2 % de los embarazos que siguen al parto por cesárea. La dehiscencia se presenta como una “ventana en la serosa” y frecuentemente es descubierta en forma inesperada durante la cesárea iterativa.

Ruptura En contraste a la dehiscencia, la ruptura uterina es una separación en todo su espesor que es sintomática clínicamente y requiere intervención quirúrgica. La ruptura uterina ocurre aproximadamente en el 0.7 % de mujeres con una cesárea anterior. Las manifestaciones clínicas incluyen la pérdida de la estación fetal durante el trabajo departo, un cambio brusco en el patrón de la frecuencia cardiaca fetal o del tono uterino, sangrado vaginal o hipotensión y taquicardia más allá de lo que se espera para la cantidad de hemorragia observada. La sensibilidad uterina o de la cicatriz está presente en sólo el 25 % de casos. El tratamiento de la ruptura uterina sintomática depende en gran medida del estado hemodinámico de la paciente y el deseo de una fertilidad futura. En algunos casos, el cierre del plano del miometrio con sutura absorbible será suficiente, a pesar que la histerectomía puede ser necesaria.

Placenta Acreta Una de 4 pacientes que va hacia una cesárea iterativa debido a placenta previa requerirá una cesárea-histerectomía por hemorragia causada por placenta acreta. Esta complicación aumenta con el número de incisiones uterinas previas.

En la placenta acreta focal, el lecho placentario se puede curetear y sobrecoser con puntos separados colocados alrededor del área de la hemorragia. Si esto no tiene éxito, entonces puede ser necesaria una histerectomía completa, debido a que la histerectomía supracervical puede no controlar la hemorragia.

Parto por Cesárea Iterativa Una complicación mayor del parto por cesárea es que cerca de 2/3 de pacientes irán a un parto por cesárea en los embarazos posteriores. Las cirugías repetidas también pueden implicar adherencias y subfertilidad, síndromes de dolor crónico y cicatriz queloide.

Cesárea-Histerectomía Las indicaciones para la cesárea histerectomía son hemorragia uterina que no responde al tratamiento, laceración uterina que puede resultar en una reparación inestable, placenta acreta, laceración de los vasos mayores de la pelvis, miomas

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grandes y displasia cervical avanzada o carcinoma. Las complicaciones de la cesárea-histerectomía son más comunes durante el procedimiento de emergencia e incluyen el aumento de la pérdida sanguínea y del tiempo anestésico, además de infección, transfusión sanguínea y esterilidad anticipada.

Controversias El uso extendido del monitoreo fetal electrónico (EFM) y la tasa aumentada de partos por cesárea en respuesta a los patrones de la frecuencia cardiaca fetal detectada por el EFM no ha disminuido la morbilidad relacionada con la acidosis del recién nacido, ni ha disminuido la incidencia de parálisis cerebral. (Vea el Capítulo E. Vigilancia Fetal Intraparto) Hay evidencias inadecuadas en las cuales basar una recomendación para el parto por cesárea de rutina en bebés con presentación en posición podálica a término que reúnen criterios aceptados, ej., nalgas francas, 1,500 á 3500 gramos, cabeza flexionada.31 (Categoría C) (Vea el Capítulo G. Malas Presentaciones) El intento de la versión cefálica a término parece ser que reduce la oportunidad de nacimientos no cefálicos y de partos por cesárea.32 (Categoría A) Algunos clínicos eligen la realización de la cesárea en pacientes cerca al término si la paciente tiene otra indicación para la cirugía, ej., deseo de esterilización.

Están disponibles varios métodos simples que resultan en oclusión tubaria. La realización de una cesárea electiva debido a un procedimiento quirúrgico secundario debe ser desincentivado debido a la morbilidad aumentada y la estancia hospitalaria.

La responsabilidad primaria del cirujano es un parto quirúrgico seguro, aún cuando se encuentre patología. La remoción de las anormalidades de los anexos se debe reservar para lesiones malignas obvias o lesiones susceptibles a la torsión. La mayoría de los leiomiomas regresiona después del embarazo y son altamente dependientes de la circulación, entonces, su remoción no se debe intentar a menos que se anticipe a una torsión y pedículo accesible. Dichas lesiones se deben pinzar en forma cruzada y ligarla con puntos transfixiantes de Heaney con sutura absorbible. El riesgo de por vida de una mujer con apendicitis aguda es de aproximadamente 10 % a la edad de 17, pero cae a sólo 3.5 % a la edad de 37. Entonces, la remoción electiva de rutina del apéndice al momento de la cesárea no está indicada. Es adecuada la palpación del apéndice durante la exploración abdominal y la expresión de fecalitos. En cada uno de los casos arriba mencionados, se sugiere realizar la consulta apropiada.

Muchos proveedores del cuidado de la salud asumen en forma incorrecta que la realización de la cesárea ayuda a evitar los juicios por mala práctica. La realización de la cesárea no ofrece protección contra los juicios por mala práctica si nace un bebé menos que perfecto. El equipo legal demandante puede

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cambiar a otro asunto, como que la cesárea no fue realizada oportunamente, o una percepción de ausencia de pruebas antenatales o del cuidado prenatal.

El parto por cesárea ha sido recomendado en forma variada para fetos con peso estimado de 4,000 gramos, 4,250 gramos. 4,500 gramos y 5,000 gramos con o sin intolerancia a la glucosa.33,34 (Categoría C) Desafortunadamente el ultrasonido es un predictor pobre del peso al nacimiento en embarazos en mujeres diabéticas.35 (Categoría C) Entonces, 3,695 partos por cesárea se deberían realizar a un costo adicional de $ 8.7 millones para prevenir una injuria permanente del plexo braquial en fetos sobre 4,500 gramos en madres sin diabetes.36 La mayoría de injurias del plexo braquial se resuelve espontáneamente y puede ocurrir en fetos que pesan menos de 4,000 gramos nacidos por cesárea. En resumen, existe pequeña evidencia para apoyar el parto electivo o el manejo expectante en una mujer con embarazo a término con diabetes insulino-dependiente.37 (Categoría C)

Parto por Cesárea Perimortem El parto por cesárea ha completado el círculo desde su origen antiguo como un procedimiento post-mortem para enterrar a la madre y al bebé en forma separada, para incluir ahora médicos con destrezas apropiadas a ser urgidos a realizar una cesárea perimortem que puede salvar 2 vidas. 38 (Categoría C) La Asociación Americana del Corazón ha recomendado el parto por cesárea perimortem en mujeres gestantes que no han respondido a los esfuerzos de resucitación.39,40 (Categoría C) La evacuación uterina puede aumentar el gasto cardiaco en 25 % al mejorar la compresión aorto-cava. Si se realiza rápidamente, la cesárea perimortem mejora la sobrevivencia materna y del bebé. Las mejores tasas de sobrevivencia se han obtenido cuando se realiza la cesárea perimortem dentro de los 5 minutos de circulación materna inefectiva. Todavía es de gran valor perseguir el parto después de los 5 minutos, debido a que la mortalidad fetal es de 100 % si no se toma ninguna acción. No es necesario obtener el consentimiento de los miembros de la familia antes de realizar este procedimiento. (Vea el Capítulo K. resucitación Materna) Indicaciones para el Parto por Cesárea Perimortem El personal con destrezas adecuadas y los equipos apropiados para realizar el procedimiento se encuentran comprometidos.

La madre falla en responder al retorno de la circulación espontánea en 5 minutos y hay una viabilidad fetal potencial, ej., un feto único de 23 á 24 semanas o mayor, o aproximadamente 3 á 4 dedos de amplitud sobre el ombligo.

Hay disponibilidad de personal y de estructura apropiados para cuidar a la madre y al bebé después del procedimiento. La resucitación exitosa en

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circunstancias de campo se ha reportado cuando los servicios de emergencia médica son activados rápidamente.

Resumen El parto por cesárea es el procedimiento quirúrgico más común en los Estados Unidos y cuenta con tanto como ¼ de todos los partos. El parto por cesárea puede implicar morbilidad y mortalidad significativa, ambas de las cuales pueden ser minimizadas por una selección pensada de pacientes, cuidado preoperatorio, intra-operatorio y post-operatorio. Considerando a la Población Saludable 2010 las metas para la tasa de cesáreas primarias de 15.5 % y una reducción en la tasa de cesárea iterativa de 63 % serían 2 buenos pasos hacia minimizar cualquier exceso de morbilidad o mortalidad relacionado con la cesárea. Otros pasos son la aplicación de la práctica basada en la evidencia para este procedimiento y una excelente asistencia quirúrgica. Por el momento, el parto por cesárea ha cerrado el círculo desde sus orígenes antiguos como procedimiento post-mortem para enterrar a la madre y el bebé en forma separada, para ahora incluir a todos los proveedores de salud que sean capaces de realizar una cesárea perimortem que pueda salvar 2 vidas.

Resumen de la Tabla de Recomendaciones Categoría A Una dosis única de una cefalosporina o ampicilina de primera generación es tan efectiva como otros regímenes, incluyendo las dosis múltiples o las técnicas de lavado, reduciendo significativamente la morbilidad infecciosa.12,13 La técnica de Misgav Ladach tiene un tiempo operatorio más corto, tiempo anestésico corto y menor estancia hospitalaria, con menor morbilidad febril, menor infección de herida operatoria y menores adherencias. 19 Se prefiere el alumbramiento espontáneo asistido de la placenta a la extracción manual, debido a que está asociada con menor pérdida sanguínea, menor riesgo de endometritis y no aumenta el tiempo operatorio significativamente. 20 Ni el riesgo de ruptura uterina en una prueba de trabajo de parto vaginal (VTOL) ni el resultado post-operatorio han mejorado con el cierre en 2 planos del útero. 22 Los dispositivos uterinos de grapas absorbibles no están indicados y pueden prolongar el tiempo del parto del bebé.23

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El cierre de la facia de Camper puede disminuir la disrupción post-operatoria de la herida, especialmente si la profundidad del tejido subcutáneo es mayor a 2 centímetros.26 Las incisiones Pfannenstiel cerradas con sutura subcuticular resulta en menor incomodidad post-operatoria y tienen mejor apariencia cosmética en la visita a las 6 semanas post-operatorias.27 Intentar la versión cefálica en un embarazo a término reduce la oportunidad de partos no cefálicos y de partos por cesárea.32 Categoría B Las pacientes sometidas a VTOL no tienen riesgo más alto de dehiscencia o ruptura ya sea en el período anteparto o intraparto, que las pacientes que son sometidas a una cesárea iterativa.30 Categoría C No están probadas las ventajas de mantener las tasas de cesárea en más de 15 %. Muchos países con tasas de cesárea menores al 15 % tienen mejores tasas de mortalidad perinatal que los países con tasa de cesárea mayores al 15 %.6 La externalización del útero ofrece una exposición aumentada del útero y los anexos, además de un masaje uterino más fácil, sin aumento de la morbilidad febril o pérdida sanguínea. Con la anestesia regional se pueden aumentar las náuseas o la incomodidad.21 El cierre del peritoneo no ofrece ventajas, incrementa el tiempo operatorio, la morbilidad febril, la cistitis, el uso de narcóticos, el uso de antibióticos y prolonga la estadía hospitalaria.

Si la hemorragia continua después de que la atonía uterina ha sido resuelta y la paciente está hemodinámicamente estable, la colocación de un catéter Foley French No 30 con el balón lleno con 30 cc, a través del cérvix dentro de la cavidad uterina puede taponar el sangrado.

No hay adecuada evidencia en la que se base una recomendación de una cesárea de rutina en bebés con presentación podálica a término que reúnen los criterios aceptados, ej., nalgas francas, peso entre 1500 a 3500 grs., cabeza flexionada.31

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El parto por cesárea perimorten está indicado cuando:39 El personal con destrezas adecuadas y el equipo apropiado para realizar el procedimiento se encuentran comprometidos.

La madre falla en desarrollar un retorno espontáneo de la circulación en cinco minutos y existe viabilidad fetal potencial.

El personal y la estructura apropiadas están disponibles para el cuidado de la madre y el bebé después del procedimiento.

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R : CRISIS AL NACIMIENTO: CUIDADO DE LA FAMILIA QUE EXPERIMENTA UNA MUERTE PERINATAL O EL NACIMIENTO DE UN NIÑO CON COMPLICACIONES MEDICAS

Jim Damos, M.D. Hill Leventhal, M.S.S.W. Maureen Van Dinter, F.N.P.-C., C.P.N.P. Traducción: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D. Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)

Objetivos Al final de esta lectura-discusión, los participantes serán capaces de: 1. Describir las posibles respuestas emocionales en la crisis al nacimiento.

2. Discutir las respuestas específicas que los profesionales de la salud pueden utilizar en esta situación.

3. Identificar la disponibilidad de los grupos de apoyo e instituciones que pueden asistir a las familias con una crisis perinatal.

4. Definir las estrategias de manejo actual para las familias afectadas.

Antecedentes La mayoría de parejas que se encuentran esperando un bebé esperan un bebé saludable. Descubrir que existe algo significativamente malo con su niño o que el niño ha sufrido una muerte dentro del útero es una noticia devastadora.

Mientras que los proveedores de la salud no pueden disminuir la enormidad de esta tragedia para los padres, sin embargo pueden proporcionar cuidado compasivo y una guía médica que puede ayudar a los padres a enfrentarse con esta abrumadora pérdida. Este capítulo discute las estrategias que los proveedores de salud pueden usar para dar soporte a las familias que experimentan pérdidas de esta naturaleza.

Crisis al Nacimiento La crisis perinatal puede ocurrir en cualquier momento después del período de viabilidad. Las pérdidas que pueden ocurrir antes del período de viabilidad, se discuten en el capítulo de complicaciones en el primer trimestre. Estos eventos usualmente son inesperados, no planeados y frecuentemente ocurren después que los padres han empezado a prepararse para el nacimiento del niño.

Muchos factores afectan el manejo de la crisis al nacimiento. Durante algunas crisis, como el diagnóstico de un óbito fetal antes del inicio del trabajo de parto,

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los proveedores de salud y las familias tienen tiempo para orientar su tragedia sin añadir el estrés de una emergencia médica. Las emergencias médicas proporcionan menos tiempo al inicio para ofrecer apoyo a los padres. La salud física completa de la madre y la edad gestacional en el momento de la pérdida son críticos para determinar el resultado de la crisis al nacimiento. Además, la calidad de la relación marital y cualquier pérdida de la salud mental previa afectará los estilos de afrontar la pérdida de ambos padres.

La disponibilidad de apoyo social afecta la experiencia de aflicción, así como los antecedentes cultural y étnico y las creencias de los padres. Para muchos padres, la pérdida de un bebé dentro del útero, o justo después del nacimiento, puede ser tan significativo como la pérdida de alguna vida de mayor edad. 1 Arnold y Gemma describen elocuentemente la pérdida de un adulto como la pérdida del pasado, mientras que la del bebé es la pérdida del futuro. 2 La pérdida del embarazo puede ser un evento tan estresante que el fracaso en resolver la aflicción, de adaptarse a la pérdida o de mantener la autoestima puede afectar los embarazos posteriores, así como la relación de pareja.

El proveedor de salud tiene control sólo sobre un número pequeño de estos factores. Uno de los más importantes en estas áreas es la manera como el/ella comparte la información con los padres durante la crisis al nacimiento. Este es un momento altamente vulnerable para los padres, y las respuestas de los proveedores de salud impactarán en la manera cómo los padres manejen el estrés. Los proveedores de salud comúnmente luchan con la elección de las palabras durante estos momentos. Las sugerencias incluyen: “Estoy muy preocupado acerca del bienestar de su bebé. No puedo encontrar los latidos cardiacos. Necesitamos tomar un ultrasonido en forma inmediata para evaluar la situación”.

“Tengo algunas noticias muy difíciles de compartir con ustedes… no podemos encontrar los latidos cardiacos del bebé. Siento tener que decirles que su bebé ha muerto”.

“Después de revisar las pruebas, siento mucho tener que decirles que hemos encontrado algunas anormalidades”.

Luego en forma breve revise la naturaleza de estas anormalidades con la paciente y su familia.

Evaluación Inicial y/o Resucitación La primera responsabilidad que los profesionales de la salud presentan al nacimiento es asegurar que el bebé y la madre están médicamente estables. Si se requiere un esfuerzo de resucitación intensiva, tal como con el bebé que ha nacido con onfalocele obvio, enfermedad cardiaca congénita o hernia

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diafragmática, se debe asignar algún miembro del personal del equipo de resucitación para proporcionar apoyo e información a los padres.

Es esencial que los padres tengan la oportunidad de ver e, idealmente, tocar a su bebé antes que se lo lleven a la sala de atención de recién nacidos. Sólo en casos de absoluta emergencia se debe omitir este paso. El bebé ausente sólo generará más temores y ansiedades, así como preguntas acerca de la disponibilidad y veracidad de los proveedores de cuidados. La presencia del bebé puede facilitar el vínculo y permitir a los padres enfocarse en aquello que es normal en sus bebés. Si el bebé es trasladado a una unidad diferente, se debe invitar por lo menos a un miembro de la familia para que esté con el bebé.

Las familias pueden tratar con esta situación en forma diferente. Los padres se pueden sentir en la disyuntiva de permanecer con su pareja en este momento de mutua crisis o dejarla para ir con su recién nacido. La elección personal se debe respetar y las disposiciones institucionales deben ser lo suficientemente flexibles para acomodarse a las preferencias individuales. Esta es una área en la cual los padres pueden tener una elección en una situación más allá de su habilidad normal de control. Si el padre es incapaz/no desea dejar a su pareja en este momento, es importante para él disponer el consentimiento para cualquiera de los procedimientos que se harán en el bebé, o de autorizar a un miembro cercano de la familia de hacerlo.

Reunión con la Familia Tan pronto como sea posible después del nacimiento, el proveedor de salud necesita reunirse con los padres e informarles acerca del estado de su bebé.

Cando se disponga de estas reuniones con los padres, se les debe estimular a tener a una persona de apoyo que también asista. El momento de compartir el diagnóstico inicial marca el estadío de una futura relación profesional. Es en este momento que la relación padre-profesional que se basa en la confianza, cuidado y respeto mutuo se enciende como alivio audaz en la memoria y conciencia de la familia.3 Es importante que esta reunión tenga lugar en un ambiente silencioso, privado y cómodo, para evitar interrupciones. En situaciones en las cuales esto no es posible (tal como el nacimiento de un parto por cesárea), las condiciones menos que óptimas deben darse a conocer.

“Siento que tengamos que llevar a cabo esta reunión aquí. Hubiera deseado que las circunstancias nos hubieran permitido ir a un ambiente más tranquilo y más privado”.

Cuando se comunica información acerca de una crisis al nacimiento, es mejor ser directos, honestos, tener empatía y ser breves. La mayoría de padres recordará para siempre las palabras exactas que fueron usadas para comunicarle la información acerca de su bebé. Este no es el momento para

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presentar hallazgos médicos complicados o información médica detallada.

Usualmente los padres están demasiado chocados y afligidos para procesar las explicaciones. Se debe tener cuidado en proporcionar información veraz de una manera compasiva que fortalezca el vínculo padre-niño y la confianza de los padres en el proveedor de salud. Sin embargo no hay necesidad de detenerse al mostrar preocupación y tristeza sobre esta pérdida. Es apropiado inclinarse hacia delante, mantener contacto visual y ofrecer comodidad física. Las pacientes usualmente aprecian una mano sobre el hombro o un abrazo, si esta clase de intercambio es para mantener la relación entre el proveedor y los padres y en general con el estilo del proveedor de salud. No es poco común que los proveedores de salud lloren mientras dan la noticia. Mientras la aflicción del proveedor sirva para dar apoyo o soporte a los padres en la enormidad de su pérdida, éste debe ser visto como cuidado y apoyo.

Después de compartir en forma inicial esta noticia potencialmente catastrófica, es útil permitir un silencio, excepto para extender un gesto cálido y de cuidado físico de soporte o de apoyo como tocar suavemente el hombro de alguien o expresar nuestra condolencia por su angustia.

“Se cuán ilusionada estaba usted acerca de su embarazo y cuánto quería/deseaba este bebé. Siento mucho que esto haya sucedido. Todos quieren un niño completamente normal y saludable. Es una enorme pérdida haber encontrado que su bebé tiene (x)”.

Se debe ofrecer a los padres quedarse solos por un período de tiempo, dándoles la oportunidad de digerir su pérdida en privado.

“Les gustaría que salga y les dé un tiempo para quedarse a solas? Cuando regrese podemos hablar de lo que sucederá después y puedo contestar sus preguntas. O quisieran que hablemos ahora acerca de los que sucederé después?”

No Corra la Agenda Médica Después de haber dado la noticia devastadora a los padres, los proveedores de salud son enfrentados con la agenda médica, que puede incluir le necesidad de inducir el trabajo de parto para un óbito fetal, ordenar pruebas adicionales, compartir posibles causas y explicaciones de los hallazgos, esquematizar las opciones, solicitar consultas por especialistas, etc. Antes de proceder con la información de manejo médico, frecuentemente es de ayuda evaluar si la paciente se encuentra lista.

“Usted se siente lista para hablar acerca de los pasos siguientes que necesitamos tomar?”

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Anticipe que ellos pueden no estar listos. Ellos pueden querer tiempo para hacer preguntas, tales como: “Porqué sucedió esto? Puede esto suceder nuevamente? Cómo podemos prevenir que esto suceda nuevamente?”

Conteste en forma simple y honesta. Si usted no sabe, dígaselos directamente.

Si es posible, permita a los padres el tiempo de formularle sus preguntas, y procesar sus respuestas. Esto puede asistir en prestar un sentimiento de control en una situación de otra manera incontrolable.

Cuando esquematice las opciones médicas, sea breve y haga pausas frecuentes y suficientes para que los padres digieran lo que usted está diciendo. Evite predicciones: no coloque al bebé prematuramente en una caja diagnóstica, a menos que usted sepa con certeza que las intervenciones específicas ocurrirán con resultados previsibles. La reparación quirúrgica de una gastrosquisis o un labio leporino tiene resultados esperados, mientras que un bebé con espina bífida tiene un resultado incierto. Pregunte frecuentemente si tienen algunas preguntas y continúe expresando su preocupación, tristeza y pesar sobre su pérdida.

Ayudando a la Familia a Enfrentar la Pérdida Mientras el proveedor de salud conozca mejor a la familia, podrá ser más específico en ofrecer compasión y preocupación. En algún punto, antes que el proveedor de salud finalice una visita con los padres, él/ella debe guiar a los padres a recibir apoyo de su comunidad. Pregunte a los padres, “Quién sería capaz de ayudarlo a tratar con este pérdida?” La respuesta puede ser sus padres, hermanos, amigos, vecinos, un ministro o un rabí, o un grupo de apoyo.

Estimule a los padres a comunicarse con estas personas u organizaciones. La tragedia es un tiempo de aislamiento. Los padres frecuentemente observan cada madre que camina sonriendo ante su bebé saludable, mientras que ellos acaban de encontrar que ellos serán padres de un niño con anormalidades significativas o que irán a una casa donde el cuarto del niño estará vacía. El apoyo emocional y espiritual y la ayuda práctica son esenciales para asistir a los padres que atraviesan el período de una aflicción aguda. Ellos pueden identificar un “comunicador designado”, quien los puede ayudar a difundir la palabra de esta tragedia a sus conocidos de manera que los padres no tienen que seguir repitiendo el triste escenario.

Además, una crisis al nacimiento usualmente tensa la relación marital o de pareja. Mientras que no sería apropiado dirigir este asunto al momento de la crisis en sí, un proveedor de cuidado primario de la salud puede verificar en forma frecuente el curso del cuidado para ver si los padres requieren de apoyo como una pareja que comparte su aflicción de una manera que no mine su relación. Los proveedores deben evitar preguntar a un solo padre para tomar

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decisiones que pueden tener implicancias a largo plazo. Las reacciones de aflicción pueden volverse más complicadas si el proveedor de cuidado separa a los padres involuntariamente.

Existen trabajos considerables realizados en el aspecto de la intervención en la crisis en general. Los principios básicos de la teoría de la crisis se aplican al manejo de la crisis al nacimiento: 1. Cuando sea posible, permita a los padres ver e idealmente cargar a su bebé antes que sea llevado a la sala de atención del recién nacido. Si fuera posible, disponga para que haya privacidad. Piense que éste puede ser el único momento que estos padres tienen para hacer de padres del niño. No permita que se lamenten esta oportunidad perdida para decir adiós.4 2. Cuando sea posible, déle a los miembros de la familia o a las personas de apoyo la opción de permanecer con la madre o a seguir al bebé a una unidad diferente. Respete y apoye las decisiones que cada familia tome en esta situación.

3. Para bebés que tienen enfermedad o anomalías significativas, apoye y estimule el vínculo padre/bebé al referirse al bebé por su nombre y discutiendo las características normales del bebé. Refuerce la perspectiva de que los niños con esas incapacidades físicas o cognoscitivas son individuos llenos de cariño y dependencia.

Aflicción y Culpa Otro asunto crucial que orientar es el temor común de los padres de que ellos han causado de alguna manera la tragedia que ha ocurrido. Frecuentemente es útil orientar esto directamente si usted cree que los padres se están culpando a sí mismos. “ Cuando algo va mal en el embarazo, muchos padres temen que sea de alguna manera su culpa. Ellos pueden revisar cada acción y pensamiento que tuvieron durante los últimos 9 meses, tratando de encontrar alguna explicación para esta tragedia. Ellos pueden preguntarse si no comieron lo suficientemente bien, o ellos se pueden preguntar acerca de los momentos en que tuvieron en sus manos una copa de vino”.

“En caso de que usted tenga estos sentimientos, quiero decirle en términos de certeza, que no es su culpa. Usted no hizo nada para causar esta muerte/anormalidad de su niño. Es un misterio de la vida de que estas cosas terribles algunas veces ocurran sin causa aparente”.

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En situaciones en que una madre exprese su preocupación de que sus acciones, como fumar cigarrillos o marihuana, o beber alcohol, hayan contribuido al resultado adverso, sea consolador y tenga empatía. Este no es el momento de recriminar o culpar, sino de brindar apoyo al vínculo parental que es tan crítico para el bienestar del bebé.

“Este tipo de pérdidas es tan extraordinaria para empezar con esto. El sentir que usted haya podido contribuir a esto hace más grande su aflicción.”

Este comentario refleja los sentimientos de la madre sin minimizarlos o reafirmarlos falsamente. Si usted continúa teniendo una relación positiva con la madre, después, cuando ella esté pensando acerca de tener otro bebé, usted puede proporcionar algunas interpretaciones a la madre de que su comportamiento puede haber contribuido al resultado desafortunado.

“Cómo podemos maximizar las oportunidades de un bebé saludable la próxima (esta) vez?”

Virtualmente, cada padre hará la siguiente pregunta “porqué yo?” Esto debe ser comprendido como una solicitud de información, así como la expresión de las emociones complejas creadas en una crisis al nacimiento. Los proveedores de cuidado de la salud deben diferenciar claramente entre la información factual bien establecida y lo que es una conjetura. Al mismo tiempo, los proveedores deben conocer que tales explicaciones no satisfacen por completo cómo se sienten los padres, de manera que se deben preguntar acerca de creencias personales, religiosas o de sistemas de apoyo. Los padres deben ser estimulados a explorar sus valores espirituales con miembros de confianza de la familia, amigos, clérigo o profesionales, con la finalidad de estar en paz con sus aflicciones.

Los padres y madres usualmente se afligen de diferente manera. Las reacciones de los padres parecen basarse en su falta de relación con el embarazo y su propio sentido de paternidad. Ellos frecuentemente van a través del proceso de aflicción más rápido y con menor intensidad que las madres. 5 La aflicción paterna socialmente es aceptada durante el período inmediato de la privación, pero los padres han informado consistentemente haber sido aislados por los amigos y pares, y fracasando en ser reconocidos como padres si su aflicción visible se amplía mucho más de 2 ó 3 semanas después de la crisis al nacimiento.6 Algunos padres han informado dificultad en concentrase en el trabajo, ser incapaces de completar tareas previamente fáciles, y/o no tener la energía y el empeño en el trabajo que antes valoraban. Mientras los padres expresan la necesidad de apoyar a sus parejas en estos momentos difíciles, la aflicción de la madre puede ser injustificada y frustrante para los padres que están tratando de moverse desde su propio sentido de pérdida.

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Los padres muchas veces necesitan ser estimulados a trabajar detrás de “un muro de tristeza” que la madre puede levantar. Cuando las madres han perdido un niño, ellas pueden incluso sentir movimientos fantasmas dentro del útero a medida que reviven su embarazo. Es en este momento que las madres se quejan de sentimientos prevalentes de vacío y falta de esperanza. 1 Una comunicación con el proveedor dentro de las 2 semanas del parto es un momento ideal para verificar esta reacción y para ofrecer servicios de manejo profesional al desconsuelo o de ayudarla con un consejero disponible.

Reacciones de los Padres Los padres reaccionarán de manera diferente cuando se enfrentan con lo inimaginable. Algunos buscarán una ampliación de la información; otros preguntarán muy poco; algunos estarán muy molestos. Su amargura puede derramarse sobre el cuidado médico que recibieron y del personal de salud que les proporcionó este cuidado. Algunos proveedores de salud temen que mostrar su preocupación, su compasión y sus expresiones de pesar puedan ser vistas por los padres como evidencia de un quehacer médico erróneo. Sin embargo, los datos de juicios de mala práctica indican que mientras más estrecha la relación con el proveedor de salud, menor probabilidad que la paciente le haga un juicio.7 En cualquier caso, los temores legales, no deben guiar o interferir con las expresiones de genuino pesar y compasión por los padres.

“Esto es devastador. Existen muy pocas pérdidas que son catastróficas como algo que le está sucediendo a su niño. Siento mucho que esto le haya sucedido.

Sé cuán emocionada estaba toda su familia acerca de este niño” Se debe disponer tiempo para reuniones familiares adicionales, lo que puede incluir hermanos, abuelos y amigos. Los padres siempre repetirán las preguntas más de una vez, pídales que revisen previamente la información compartida, y la necesidad de reforzarlos nuevamente.

Los padres frecuentemente buscan reasegurarse acerca del impacto de este nacimiento en la relación marital y de familia. Si es que hay incapacidades significativas, los padres pueden sentirse que han fallado en forma personal y temen que ellos o sus niños no serán aceptados en la familia extendida o la comunidad. Ellos también pueden temer que experimentarán estrés en su matrimonio. Los proveedores de salud no deben ofrecer reforzarlos falsamente acerca de estas posibilidades, debido a que a veces aparecen problemas en las familias. En lugar de ello, deben ofrecer apoyo y asistencia en tratar con el estrés inevitable generado por la crisis al nacimiento.

Si los padres reaccionan con amargura y preguntan, “Por qué usted no previno esto?” o “Alguien va a tener que pagar por esto”, una respuesta adecuada puede ser: “Los padres generalmente están molestos cuando el niño saludable que estaban esperando no es el niño que ha nacido. Sin embargo, esta

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condición no es algo que se pueda prevenir o predecir.” Las emociones de los padres se deben aceptar así como se presentan, con la idea de que son una respuesta natural a una pérdida significativa. Los padres deben ser aconsejados acerca del rango de las respuestas emocionales que ellos pueden experimentar, y asegurarles que los proveedores de salud estarán disponibles para ayudarles a enfrentarse con sus sentimientos. Si el proveedor está preocupado acerca de la posibilidad de un juicio, es importante trabajar con la oficina de manejo de riesgo, si existe, en su propio hospital u organización profesional. En este momento, sin embargo, los padres necesitan apoyo, no un clínico que súbitamente se vuelve inalcanzable y a la defensiva.

Reacciones de los Hermanos Los niños mayores deben ser incluidos en el proceso de curación de la familia, y deben tener la oportunidad de ver y cargar al niño. Lo que otros individuos pueden percibir como una condición incapacitante, puede no parecerlo a un hermano o hermana mayor. Ellos frecuentemente están dispuestos a aceptar a un bebé sin calificación y necesitan solamente un pequeño estímulo para enfocarse en los aspectos positivos de su hermano.

En caso de un óbito fetal o muerte neonatal, ofrezca al hermano la oportunidad de cargar y decirle adiós al bebé. Ellos pueden desear hacerle un pequeño regalo que se entierre con el bebé con la finalidad de sentir parte de la experiencia y validar su importancia como miembros de la familia. Los miembros de la familia deben trabajar con la extensión de una cadena de apoyo para encontrar las formas de darles la noticia en un estilo que diga la verdad en un lenguaje simple, tal como: “______________ ha muerto y no vendrá a casa con nosotros”. Comentarios como, “____________ va a dormir para siempre” pueden atemorizar mucho a los niños pequeños y los pueden asustar de la noche y de quedarse dormidos. Existen muchos libros maravillosos disponibles para ayudar a los niños a procesar la noticia y aceptar la realidad.

Obito Fetal En óbitos fetales y muertes neonatales, los padres y otros miembros de la familia deben tener la oportunidad de ver y cargar al bebé tanto como deseen. Algunos no elegirán hacerlo inmediatamente, pero se les debe permitir hacerlo más tarde.

Aún cuando haya anomalías significativas, es preferible para los miembros de la familia ver al bebé, debido a que deformidades imaginarias pueden causar dificultades por tiempo más largo que ver las deformidades reales. Si las anomalías son significativas, tal como un bebé macerado o uno con anencefalia u otra deformidad significativa, sería mejor preparar a los padres primero con fotos sugestivas. Algunos padres pueden estar tan molestos con el pensamiento de ver a su niño con deformidades horrorosas que pueden querer solamente ver las partes aparentemente normales de su bebé, tal como el pie, el brazo, etc.

Si por ejemplo, es anencefálico, vista al bebé con una pequeña gorra. Los

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padres también necesitan apreciar la posibilidad de anomalías internas. Es importante reservar recordatorios del bebé, tal como la huella del pie, un mechón de cabello o una foto. Los padres inicialmente no querrán esos recuerdos, pero la mayoría regresa al hospital del parto buscando algún recuerdo de su niño.

Se recomienda el examen post-mortem debido a las posibles implicancias genéticas. La opción de tener una autopsia se debe presentar siempre de una manera respetuosa, enfatizando el cuidado que el cuerpo recibirá y los beneficios de este procedimiento tanto para los sobrevivientes como para los futuros miembros de la familia.

“Hasta este momento desconocemos porqué el bebé falleció. Más adelante, cuando usted desee tener otro bebé usted estará agradecida en saber si el bebé estaba completamente saludable o si había algo definitivamente mal – algo que podía examinarse o prevenirse.”

Niños con Discapacidades Cuando uno se reune con los padres de un niño con discapacidades, es importante mantener un tono que enfatice los atributos positivos del niño mientras, al mismo tiempo, se les da una evaluación realista de los problemas.

Se debe referir al bebé por su nombre, si se ha seleccionado alguno. Si el bebé tiene enfermedad significativa o discapacidades, es imperativo que la información se proporciones de tal manera que se realce y fortalezca el vínculo padre-niño. Se sugiere que inicialmente el cuerpo del niño se vista o se tape de tal manera que se enfoque en las partes más normales del cuerpo. El proveedor de salud puede entonces examinar al bebé, en la presencia de los padres, revelando gradualmente y explicando las áreas de normalidad y de discapacidad.

El proveedor debe ser gentil y gradual, pero realista en la presentación. Los padres deben escoger el paso, pero no evitar la realidad de ver a su bebé.

Comparando los aspectos positivos del bebé a aquellos de los padres o de la familia extendida, ayuda a dar soporte al respeto del niño. Los padres informan consistentemente que las actitudes de los proveedores de salud y del personal del hospital tiene un impacto mayor en la evolución de sus sentimientos acerca de su niño.

Manejo Inicial Los asuntos que se relacionan al futuro del niño también son de tipo emocional.

Bruno Bettelheim observó en 1972: “Los niños pueden aprender a vivir con su discapacidad. Pero ellos no pueden vivir sin la convicción de que sus padres los encuentran absolutamente dignos de amor…si otros van a continuar lo que hacen sus padres”8,9 Si el niño ha nacido con discapacidades significativas, los padres pueden expresar su preocupación acerca de la independencia futura del niño. Una condición incapacitante puede no ser tanto como un impedimento para

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la futura independencia como inicialmente parecía. Se debe proporcionar información acerca de la variedad de apoyo social y servicios disponibles.

Los proveedores de salud necesitan mantenerse familiarizados con los recursos clave de la comunidad, tal como los servicios de apoyo padre a padre, de manera que puedan hacer referencias apropiadas y oportunas. Las familias informan consistentemente que la asistencia de otros padres que han estado en situaciones similares (o que tienen niños con diagnóstico similar) son de ayuda extraordinaria en proporcionarles apoyo emocional, información técnica y como guía de recursos.10 Los padres con conocimientos cumplen un rol que complementa el trabajo de los profesionales. Algunos hospitales y organizaciones de la comunidad han establecido sistemas formales de correspondencia a los padres. El apoyo padre a padre debe ser recomendado para todas las familias que experimentan una crisis al nacimiento.

Si se anticipa una hospitalización prolongada, o si se agregan requerimientos para cuidado en casa, los padres sentirán un estrés añadido mientras ellos intentan equilibrar las necesidades de su recién nacido con la de los otros niños.

Conozca esta realidad y tenga empatía con el estrés que provoca el proceso de ajuste.

Manejo de los Niños con Discapacidad Se debe programar el seguimiento a las interacciones con la familia sobre bases regulares. Sigue siendo importante enfocar al bebé como una persona completa y no primariamente como un problema médico. Tome su tiempo para revisar la información previa y para actualizar a los padres en las consideraciones actuales.

Continúe monitorizando las necesidades de salud de la madre. Cuando sea necesario, oriente cualquier preocupación financiera y haga referencias precoces para explorar la elegibilidad a los programas especiales. Nuevamente, estimule el apoyo padre a padre y, antes del alta, notifique a los padres de los programas de intervención temprana y de asistencia familiar.

Mientras que la secuencia de aflicción es un modelo útil, progresando de la negación a la irritación, al regateo y a la aceptación, no es conveniente aplicarlo rígidamente en este grupo. Los estilos de aflicción varían considerablemente, y no es realista esperar que esta experiencia compleja proceda de una manera ordenada. En lugar de ello, la aflicción es un largo proceso para llegar al término con la pérdida que continúa en el tiempo.

Es importante que a los padres se les de esperanza para el futuro, orientando el problema del niño con valor, energía y fe en uno mismo. Para los padres, la esperanza engloba la convicción de que su amor, cuidado y trabajo duro ayudarán a construir la mejor vida posible para su niño. Los padres de niños que habían sufrido hemorragia intraventricular fueron preguntados, “Tiene algo particularmente amable que decir? Un padre respondió, “Las enfermeras…

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dijeron que el bebé era un luchador”.11 Los padres valoraron este comentario positivo, un signo de alianza honesta de amor a su bebé

Aflicción del Proveedor de Salud Los proveedores del cuidado de la salud luchan contra sus propios temores de haber omitido de alguna manera algo que ellos pudieron haber prevenido para evitar este resultado. No se debe subestimar la cantidad de apoyo que los proveedores necesitan para tratar con su propia aflicción, o con los temores de haber cometido un error. Puede ser útil buscar a personas para discutir la tragedia y su impacto personal. Revisando con los colegas el cuidado de esta madre durante su embarazo también puede ser muy terapéutico, particularmente si hay preguntas acerca de la toma de decisiones que son una preocupación.

Finalmente es importante tomar en cuenta los sentimientos de pérdida de uno cuando ocurre una crisis al nacimiento. Los proveedores de salud invierten en un bebé saludable y se sienten profundamente tristes cuando hay un resultado catastrófico. Es importante no ponerse a la defensiva o admitir en forma prematura haber cometido un error con la finalidad de resolver su propia aflicción.

Si los proveedores del cuidado de la salud han sufrido pérdidas similares, queda a su discreción si elige o no revelar esta información a la familia. El enfoque de cada situación es diferente. Mientras que revelar esto puede ayudar a minimizar o diluir la aflicción de los padres.

Resumen Muchos factores afectan la respuesta de la crisis al nacimiento. La pérdida de un bebé puede ser tan significativa como la pérdida de un adulto. La ausencia de un bebé puede generar ansiedad, mientras que la presencia del bebé puede estrechar el vínculo. La pérdida puede ser tan estresante que puede afectar embarazos posteriores y la relación de pareja. Los proveedores del cuidado de la salud deben tomar en cuenta que las parejas frecuentemente recuerdan las palabras exactas usadas para comunicar la información, por lo tanto, la elección de las palabras y la manera de presentar la noticia son importantes. Es apropiado ser directo, honesto, tener empatía y ser breve, mientras se muestra preocupación y tristeza. Se debe evaluar si la paciente está lista para proseguir la agenda médica. Se deben identificar los recursos clave de la comunidad, con la finalidad de hacer una referencia adecuada. Se debe programar el seguimiento a las interacciones con los padres sobre bases regulares. Es importante darles a los padres esperanza en el futuro.

Las semillas de esperanza apoyan a los padres mientras ellos crean una nueva vida para ellos y para su niño. Los profesionales que nutren la esperanza dejan a los padres con una línea de vida.

Del libro publicado “Socios en el Cuidado”, por Dr. Patty Leff.

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Resumen Tabla de Recomendaciones Categoría C Muchos factores afectan la respuesta de la crisis al nacimiento. La pérdida de un bebé puede ser tan significativa como la pérdida de un adulto. La ausencia de un bebé puede generar ansiedad mientras que la presencia del bebé puede estrechar los vínculos. La pérdida puede ser tan estresante que puede afectar los embarazos posteriores y la relación de pareja.

Los proveedores del cuidado de la salud deben darse cuenta que las parejas frecuentemente recuerdan las palabras exactas usadas para comunicar la información, por lo tanto, la elección de las palabras y la manera de presentar la noticia son muy importantes. Sea directo, honesto, tenga empatía y sea breve.

Es apropiado mostrar preocupación y tristeza. Evalúe si la paciente está lista para continuar la agenda médica.

Pregunte a los padres: “Quién está en la capacidad de ayudarlo a tratar esta pérdida?” Identifique los recursos clave de la comunidad con la finalidad de hacer la referencia apropiadamente.

Se debe programar el seguimiento a las interacciones con los padres sobre bases regulares. Es importante darles a los padres esperanza en el futuro.

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