CAMPANHA
DE SOBREVIVÊNCIA
À SEPSE
Atendimento ao paciente com SEPSE GRAVE/choque séptico
TEM P O É VI DA!
www.ilas.org.br
www.saude.pr.gov.br
A CAMPANHA A Campanha Sobrevivendo à Sepse é um esforço mundial para reduzir a mortalidade por Sepse. No Brasil, ela é coordenada pelo Instituto Latino Americano de Sepse – ILAS. A conscientização se baseia em sete intervenções que geram indicadores de qualidade assistencial que norteiam políticas de melhoria assistencial.
IMPLEMENTE PROTOCOLOS PARA TRATAMENTO DE SEPSE EM SUA INSTITUIÇÃO PASSOS FUNDAMENTAIS 1. Constituir um grupo de Sepse englobando administração, chefias médicas e de enfermagem do pronto-socorro, unidades de internação e terapia intensiva, CCIH, laboratório e farmácia; 2. Desenvolver estratégias para detecção e triagem desses pacientes no pronto-socorro, nas unidades de internação e na terapia intensiva; 3. Elaborar um protocolo de tratamento; 4. Elaborar um guia de terapia antimicrobiana empírica; 5. Criar fluxos especiais para a coleta de exames; 6. Criar fluxos especiais para disponibilizar antimicrobianos dentro da primeira hora; 7.Treinar sua equipe: focar na enfermagem e na equipe médica.
O ILAS Ao longo de toda a história da Medicina, a SEPSE GRAVE e o choque séptico permaneceram como condições de extrema gravidade e sem possibilidade de tratamento eficaz. O Brasil tem uma das maiores taxas de letalidade por Sepse no mundo. Em anos recentes, o conhecimento científico acumulado permitiu pela primeira vez o estabelecimento de um conjunto de medidas que reduzem a mortalidade e os custos hospitalares. A Campanha de Sobrevivência à Sepse tornou-se um marco na luta contra essa síndrome. O Instituto Latino Americano da Sepse – ILAS é uma entidade sem fins lucrativos, fundada em 2004, com o objetivo de auxiliar o processo de aperfeiçoamento da qualidade assistencial do paciente com SEPSE GRAVE por meio da geração e difusão de conhecimentos, do desenvolvimento de estudos clínicos e da implementação de protocolos de reconhecimento e tratamento baseados em evidências científicas.
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ATENDIMENTO AO PACIENTE COM SEPSE GRAVE/CHOQUE SÉPTICO
DETECÇÃO PRECOCE
+
TRATAMENTO CORRETO
Sepse = Infecção + SRIS (pelo menos dois dos critérios/sinais) SEPSE GRAVE = Sepse + Disfunção orgânica (pelo menos de um órgão) CHOQUE SÉPTICO = Hipotensão persistente, não responsiva a volume (refratária)
MORTALIDADE
NÃO ADIE O ATENDIMENTO À ESPERA DE VAGA EM UTI 3
A SEPSE GRAVE DEVE SER SUSPEITADA EM TODOS OS PACIENTES COM QUADRO INFECCIOSO A equipe multidisciplinar deve estar atenta à presença dos sinais de resposta inflamatória sistêmica que definem a presença de Sepse: • Febre ou hipotermia • Frequência respiratória > 20 rpm ou PaCO2 < 32mmHg • Frequência cardíaca > 90 bpm • Leucócitos totais > 12.000/mm³ ou < 4.000 ou presença de > 10% de formas jovens
A PRESENÇA DE DISFUNÇÃO ORGÂNICA DEFINE O DIAGNÓSTICO DE SEPSE GRAVE. FIQUE ATENTO PARA: • Hipotensão (PAS < 90, PAM < 65 ou queda de 40mmHg na PA basal) • Diurese < 0,5ml/Kg/h ou elevação abrupta da creatinina • Necessidade de suplementação de oxigênio (PaO2/FiO2 < 250) • Coagulopatia: plaquetopenia < 100.000/mm³ ou redução de 50% em relação ao valor registrado nos últimos três dias ou INR > 1,5 • Acidose metabólica inexplicável: déficit de bases ≤ 5,0 mEq/L e lactato > 1,5 vezes o valor normal • Rebaixamento do nível de consciência, agitação ou delirium • Aumento significativo de bilirrubinas ( > 2 vezes o valor de referência)
LEMBRE-SE A ausência dos critérios de SIRS não exclui o diagnóstico de SEPSE GRAVE. Alguns pacientes, principalmente idosos e imunossuprimidos, não apresentam esses sinais. Na presença de uma dessas disfunções, sem outra explicação plausível, pense em Sepse e inicie as medidas recomendadas. 4
ATENDIMENTO AO PACIENTE COM PROVÁVEL SEPSE GRAVE/CHOQUE SÉPTICO ABORDAGEM INICIAL DA ENFERMAGEM Infecção
+
Pelo menos 2 critérios de SRIS
+
Pelo menos 1 disfunção orgânica
Provável SEPSE GRAVE
Enfermeira
Providenciar acesso venoso periférico calibroso
Chamar o médico referência
PERANTE SUSPEITA CLÍNICA DE SEPSE GRAVE, SEGUIR OS SEGUINTES PASSOS PACOTE 3 HORAS PASSO 1 obrigatório em todos os casos
Coletar lactato + hemoculturas + culturas de sítios pertinentes • utilizar ROTINA específica para o protocolo Sepse • acionar o profissional responsável pela coleta*
PACOTE 3 HORAS PASSO 2 obrigatório em todos os casos
Iniciar antibioticoterapia empírica em 1 hora • consultar o guia da CCIH para a escolha do antimicrobiano • prescrever o antibiótico • notificar a enfermeira responsável pelo leito para administração imediata
+
PACOTE 3/6 HORAS PASSO 3 Se lactato > 2x o valor normal ou hipotensão OTIMIZAÇÃO HEMODINÂMICA
Tempo ideal máximo para resultado do lactato = 30 min Caso seja comprovado posteriormente não se tratar de Sepse, sempre poderemos suspender a antibioticoterapia *Colha Kit Sepse – hemocultura, gasometria arterial/lactato, hemograma, creatinina, bilirrubinas, coagulograma.
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Vasopressores Noradrenalina
Persiste necessidade de vasopressor?
Manter observação clínica Colher lactato em caso de piora
NÃO
SIM
SIM
NÃO
Hipotensão persistente ou hipotensão ameaçadora à vida
Cristalóide (SF ou Ringer lactato) 30ml/kg peso em 30 a 60 min
Sempre que possível, medir a pressão arterial de forma invasiva.
Em pacientes com lactato inicialmente alterado deve-se buscar a normalização.
Em casos de hipotensão ameaçadora à vida, o vasopressor pode ser iniciado antes mesmo da reposição volêmica inicial. Manter a pressão arterial média entre 65 e 75mmHg.
Em pacientes cardiopatas pode ser necessário reduzir a velocidade de hidratação.
Hipotensão arterial pressão arterial sistólica ≤ 90 ou pressão arterial média ≤ 65mmHg
PACOTE 3/6 HORAS – PASSO 3 – OTIMIZAÇÃO HEMODINÂMICA
Nenhum paciente deve permanecer hipotenso por mais que 30-40 min. O vasopressor pode ser iniciado em veia periférica para garantir normotensão até que o acesso central seja providenciado.
(SF ou Ringer lactato) 30ml/kg peso em 30 a 60 min
Lactato arterial > 2x o valor normal
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Manter observação Colher novo lactato e SvcO2 se deterioração clínica
Infundir Ringer lactato ou SF 500ml EV em bolus SvcO2 > 70%?
SIM
SIM
SvcO2 > 70%?
NÃO
Iniciar dobutamina 2,5mcg/Kg/min Titular dose até SvcO2 ≥ 70% ou ausência de resposta ao aumento da dose (Se Hb < 7 g/dL – considerar transfusão em regime de urgência)
NÃO
Em VM-PVC ≥ 12mmHg Sem VM-PVC ≥ 8mmHg
NÃO
Colher SvcO2 e mensurar PVC
SIM
Se HB < 9.0 g/dl – transfundir em regime de urgência Se HB > 9,0 g/dl – avaliar controle de temperatura, sedação, intubação e ventilação mecânica
É desejável obter diurese > 0,5ml/Kg/hora, entretanto não há evidências que suportem a perseguição desse alvo terapêutico, quando lactato SvcO2 e PVC estão otimizados
PACOTE 6 HORAS – PASSO 4 – OTIMIZAÇÃO DE SVCO2 / PVC (PUNCIONAR ACESSO VENOSO CENTAL)
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