FORMULIR PENDAFTARAN DAN SURAT PERNYATAAN Nama
: ...................................................................................
No. KTP/SIM/Paspor/Kartu Pelajar: ................................................................................... Tempat, tanggal lahir
: ...................................................................................
Alamat
: ...................................................................................
Pekerjaan/pendidikan
: ...................................................................................
No. Telp
: ...................................................................................
No. HP
: ...................................................................................
: ...................................................................................
Facebook Id/Twitter Id
: ............................................/.............................................
Tema
: ............................................................................................
(pilih salah satu dari lima tema)
Pernyataan Dengan ini saya menyatakan bahwa: 1.
Karya Fotografi yang saya sertakan dalam lomba ini adalah hasil karya pribadi bukan hasil karya orang lain dan saya bersedia menanggung segala akibat hukum apabila dikemudian hari terdapat klaim dari pihak lain terhadap karya yang saya sertakan;
2.
Karya ini belum pernah atau tidak sedang dipublikasikan dalam bentuk/format apapun atau diikutsertakan dalam lomba lainnya;
3.
Saya memahami dan menyetujui untuk menyerahkan hak siar dari karya yang saya sertakan dalam perlombaan ini kepada Lazuardi Birru untuk dipublikasikan dalam berbagai format termasuk namun tidak terbatas pada website, facebook, blog, e-book dan cetak untuk kepentingan non komersial;
4.
Saya memahami dan menyetujui bahwa Lazuardi Birru dapat melakukan editing terhadap hasil karya saya sebelum dipublikasikan tanpa persetujuan terlebih dahulu dari saya selaku peserta;
5.
Saya memahami dan menyetujui segala persyaratan dan ketentuan yang berlaku dalam perlombaan ini;
6.
Berikut surat pernyataan ini saya lampirkan fotokopi dari identitas diri saya yang masih berlaku.
__________, _____________2012 Peserta,
(________________) Catatan: - Formulir harus diisi lengkap
Menara Karya, Lantai 28 Jl. Rasuna Said Blok X-5 Kav 1-2 Jakarta 12950, Indonesia Tel 021 91303456 Email info@lazuardibirru.org http://www.facebook/islamdidadaku http://twitter.com/islamdidadaku http://www.youtube.com/islamdidadaku
Caption hasil karya: ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………
Menara Karya, Lantai 28 Jl. Rasuna Said Blok X-5 Kav 1-2 Jakarta 12950, Indonesia Tel 021 91303456 Email info@lazuardibirru.org http://www.facebook/islamdidadaku http://twitter.com/islamdidadaku http://www.youtube.com/islamdidadaku