formulir_pendaftaran_lomba_sebar_doa

FORMULIR PENDAFTARAN DAN SURAT PERNYATAAN Nama

: ...................................................................................

No. KTP/SIM/Paspor/

: ...................................................................................

Tempat, tanggal lahir

: ...................................................................................

Alamat

: ...................................................................................

Pendidikan

: ...................................................................................

No. Telpon

: ...................................................................................

No. HP

: ...................................................................................

Email

: ...................................................................................

Facebook Id/Twitter Id

: ............................................/.............................................

Judul Selebaran Doa Digital

: ............................................................................................

(pilih salah satu dari enam belas doa)

Pernyataan Dengan ini saya menyatakan bahwa: 1.

Selebaran doa digital yang saya sertakan dalam lomba ini merupakan gambar yang dimiliki Lazuardi Birru.

Selebaran tersebut saya simpan dan kemudian saya siarkan melalui akun Facebook saya secara sadar dan semata-mata untuk berpartisipasi dalam activity yang diselenggarakan Lazuardi Birru;

2.

Saya memahami dan menyetujui untuk menyimpan dan menyiarkan ulang selebaran doa digital tersebut menggunakan akun Facebook milik saya;

3.

Saya memahami dan menyetujui segala persyaratan dan ketentuan yang berlaku dalam lomba ini;

4.

Berikut surat pernyataan ini saya lampirkan fotokopi dari identitas diri saya yang masih berlaku.

__________, _____________20__ Peserta,

(________________) Catatan: - Formulir harus diisi lengkap

Menara Karya, Lantai 28 Jl. Rasuna Said Blok X-5 Kav 1-2 Jakarta 12950, Indonesia Tel 021 91303456 Email info@lazuardibirru.org http://www.facebook/islamdidadaku http://twitter.com/islamdidadaku http://www.youtube.com/islamdidadaku