Référentiels interrégionaux de bonnes pratiques en cancérologie digestive 2018 by RCGE-NEON

CAROL

Réseau Régional de Cancérologie de Lorraine

Réseau Régional de Cancérologie Alsace

Les référentiels sont accessibles sur oncologik.fr et via l’application pour tablettes et smartphones.

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Introduction 4 Carcinome épidermoïde de l’œsophage

Adénocarcinome de l’œsophage et de la jonction œsogastrique 26 Cancers de l’estomac

Tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST)

Tumeurs kystiques du pancréas

Tumeurs exocrines du pancréas

Tumeurs neuroendocrines du grêle

103

Tumeurs neuroendocrines du pancréas

109

Vésicule biliaire

120

Cholangiocarcinome extrahépatique

125

Cholangiocarcinome intrahépatique

130

Carcinome hépatocellulaire (CHC)

136

Ampullome 150 Adénocarcinomes exocrines du grêle

156

Tumeurs appendiculaires

164

Polypes dégénérés

180

Cancers du côlon

188

Carcinose péritonéale d’origine digestive

218

Cancers du rectum

229

Cancers de l’anus

249

Nutrition en oncologie

260

La 7ème édition de la version de poche des référentiels régionaux de bonnes pratiques en cancérologie digestive est enrichie cette année d’un nouveau référentiel sur la prise en charge nutritionnelle en cancérologie digestive. Comme précédemment, pour rendre le fascicule maniable, nous avons supprimé de cette version le détail des protocoles de chimiothérapie et les références bibliographiques, le tout étant accessible on-line sur le site internet Oncologik. Ces référentiels insistent sur l’importance de la traçabilité et de la qualité des actes à toutes les étapes, que ce soit dans l’imagerie, l’exérèse chirurgicale, les informations anatomo-pathologiques, la préparation optimale des fiches de RCP, la précision de la radiothérapie et le suivi de la chimiothérapie, des points clés pour la réussite des traitements. Ils intègrent les changements substantiels survenus en 2017 dans la classification TNM. Merci aux membres du comité d’organisation, aux collègues des groupes de travail par tumeur et à ceux du comité scientifique, ainsi qu’aux conférenciers qui nous ont honorés de leur présence à Vittel. Vos remarques susceptibles d’améliorer ce fascicule seront les bienvenues. Toute l’équipe du comité d’organisation vous donne rendez-vous dès à présent pour un prochain séminaire d’actualisation à octobre 2019.

Pr T. CONROY, Dr F. FAITOT, Pr B. HEYD

Thierry CONROY, François FAITOT, Bruno HEYD

ONCOLOR

CAROL

ONCOLIE

S. BERNARD V. BLOCK T. CONROY I. KLEIN S. RHOUNI

F. BOESCHLIN F. FAITOT S. JAEGGY F. LEMANCEAU

E. BEY B. HEYD G. NALLET C. QUERRY

Ahmet AYAV Nancy Philippe BACHELLIER Strasbourg Mathieu BECK Thionville Christophe BORG Besançon Meher BEN ABDELGHANI Strasbourg Laurent BRESLER Nancy Gilles BREYSACHER Strasbourg Laurent BRUNAUD Nancy Patrick CHABOD Besançon Loïc CHAIGNEAU Besançon Laurence CHONÉ Nancy Jean-Baptiste CLAVIER Strasbourg Thierry CONROY Nancy Berardino DE BARI Besançon Laurence DELIQUE Metz Christelle D’ENGREMONT Besançon Bernard DUCLOS Strasbourg Patrick DUFOUR Strasbourg François FAITOT Strasbourg Serge FRATTÉ Besançon Bernard GOICHOT Strasbourg Damien HEITZ Strasbourg Bruno HEYD Besançon Marine JARY Besançon Stéphane KOCH Besançon Jean-Emmanuel KURTZ Strasbourg Zaher LAKKIS Besançon Valérie LAURENT Nancy Frédéric MARCHAL Nancy Jean-Louis MERLIN Nancy Didier PEIFFERT Nancy Patrick PESSAUX Strasbourg Marc RÉVILLE Metz Serge ROHR Strasbourg Célia TURCO Besançon Séverine VALMARY-DEGANO Besançon Jérôme WATELET Nancy

Philippe BACHELLIER Strasbourg Jean-Baptiste BACHET Paris Emmanuel BOLESLAWSKI Lille Christophe BORG Besançon Laurent BRESLER Nancy Thierry CONROY Nancy Jean-Robert DELPÉRO Marseille Mathilde DEBLOCK Nancy Jean-Baptiste DELHORME Strasbourg Christelle D’ENGREMONT Besançon Julienne GRILLOT Besançon Alexandre HARLÉ Nancy Damien HEITZ Strasbourg Gilles HERENGT Nancy Bruno HEYD Besançon Zaher LAKKIS Besançon Aurélie MALGRAS Nancy Frédéric MARCHAL Nancy Françoise MONTRAVERS Paris Didier QUILLIOT Nancy Catherine SCHUMACHER Strasbourg Charles SABBAGH Amiens Karem SLIM Clermont-Ferrand Jérôme WATELET Nancy

Pietro ADDEO Strasbourg Nidal AL-AUKLA Thionville Laurent ANTUNES Thionville Gerlinde AVEROUS Strasbourg Ahmet AYAV Nancy Philippe BACHELLIER Strasbourg Christophe BAZIN Nancy Mathieu BECK Thionville Arthur BELLE Nancy Meher BEN ABDELGHANI Strasbourg Camille BESCH Strasbourg Florian BILBAULT Metz Oleg BLAGOSKLONOV Besançon Christophe BORG Besançon Bruno BOULAY Saint-Dié Laurent BRESLER Nancy Gilles BREYSACHER Colmar Cécile BRIGAND Strasbourg Jean-Pierre BRONOWICKI Nancy Laurent BRUNAUD Nancy Fabien CALCAGNO Besançon Loïc CHAIGNEAU Besançon Jacqueline CHAMPIGNEULLE Nancy

Elodie CHEVALIER Nancy Jean-Baptiste CHEVAUX Nancy Laurence CHONÉ Nancy Jean-Baptiste CLAVIER Strasbourg Thierry CONROY Nancy Jean-Pierre CRUMBACH Saint Avold Berardino DE BARI Besançon Marjolaine DE BILLY Besançon Mathilde DEBLOCK Nancy Laurence DELIQUE Metz Christelle D’ENGREMONT Besançon Christine DEVALLAND Besançon Marie Caroline D’HUART Metz Vincent DI MARTINO Besançon Lotfi DUCALI Dole Bernard DUCLOS Strasbourg Patrick DUFOUR Strasbourg Anne-Claire DUPONT GOSSART Besançon François FAITOT Strasbourg Magali FAU Nancy Francine FEIN Besançon Romain FRISONI Nancy Claire GAMELON-BENICHOU Metz Céline GAVOILLE Nancy Adeline GERMAIN Nancy Bernard GOICHOT Strasbourg Michel GREGET Strasbourg Julienne GRILLOT Besançon Denis GROSDIDIER Nancy David GUENAT Besançon Florence GUILLERME Strasbourg François HABERSETZER Strasbourg Bruno HEYD Besançon Stéphanie HUSSON Mulhouse Alessio IMPERIALE Strasbourg Philippe JONVEAUX Nancy Elsa KALBACHER Besançon Marie-Christine KAMINSKY Nancy Audrey KELLER Strasbourg Stefano KIM Besançon Stéphane KOCH Besançon Jean-Emmanuel KURTZ Strasbourg Zaher LAKKIS Besançon Aurélien LAMBERT Nancy Najib LAMFICHEKH Besançon Valérie LAURENT Nancy Anthony LOPEZ Nancy Frédéric MALEVILLE Metz Aurélie MALGRAS Nancy Frédéric MARCHAL Nancy Isabelle MARQUIS Nancy Pierre MATHIEU Besançon Patrick MERLIN Nancy Sébastien MOLIÈRE Strasbourg Karine MONTAGNE Nancy Thierry NGUYEN Besançon Guillaume OLDRINI Nancy Alina ONEA Strasbourg

Brice PAQUETTE Besançon Claire PARIZET-SERRADO Besançon Didier PEIFFERT Nancy Jérôme PLAZA Metz Jean-Luc PRETET Besançon Marc RÉVILLE Metz Carine RICHOU Besançon Maria RIOS Nancy Oliviane RIVALS Metz Serge ROHR Strasbourg Benoit ROMAIN Strasbourg Philippe SCHEUNEMANN Besançon Catherine SCHUMACHER Strasbourg Amélie SCHWARZENBART Strasbourg Thomas SERRADORI Metz Anne-Agathe SERRE Nancy Shan Rong SUN Besançon Marlene TAMBOU Strasbourg Marie Caroline TAQUET Strasbourg Thierry THEVENOT Besançon Célia TURCO Besançon Séverine VALMARY-DEGANO Besançon Lucine VUITTON Besançon Jérôme WATELET Toul

Les référentiels de bonnes pratiques en cancérologie sont des documents synthétiques d’aide à la décision élaborés par des groupes de travail pluridisciplinaires de professionnels de santé membres des réseaux CAROL, ONCOLIE et ONCOLOR, à partir des recommandations nationales, notamment celles de l’INCa. Ils sont destinés à présenter les principes de prise en charge des tumeurs et des symptômes, principes reconnus au niveau alsacien, franc-comtois et lorrain dans le cadre des réseaux. En aucun cas, ils ne se substituent à la connaissance médicale ou personnelle des utilisateurs.

Cette version imprimée des référentiels est une transposition papier des informations diffusées sur le site Internet de chaque réseau suite au séminaire des 19 et 20 octobre 2017 à Vittel. Les référentiels sont accessibles :

- en version web : sur oncologik.fr

- en version PDF : à partir des sites des réseaux : CAROL : reseau-carol.fr ONCOLIE : oncolie.fr

- via l’application gratuite Oncologik téléchargeable pour smartphone.

Les références bibliographiques, les essais cliniques, les thésaurus non mentionnés dans ce fascicule ainsi que les documents à visualiser ou à télécharger y sont également consultables. Dans cette version imprimée, les liens à visualiser ou à télécharger sont indiqués en orange. Les renvois vers d’autres pages du fascicule sont indiqués selon la couleur du chapitre.

Comité éditorial de la version imprimée : BERNARD Sabine – Coordinatrice administrative BLOCK Véronique – Pharmacien « référentiels » HERBST Alexandra – Infographiste KLEIN Isabelle – Médecin coordonnateur RHOUNI Samia – Assistante « référentiels »

Illustration de couverture : Réseau ONCOLOR

Validation de la version imprimée : Comité scientifique et comité d’organisation (Cf. page 5).

Situation de prise en charge Question Diagnostic Chirurgie Traitement médical spécifique Traitement par rayons ionisants Traitements de supports, non spécifiques Traitements combinés Surveillance Renvoi (suite) dans un autre arbre Avis RCP préconisé Lien

Lien texte

●●

Ce référentiel concerne les carcinomes épidermoïdes in situ et invasifs de l’œsophage.

●●

Il contient des arbres de décision (Cf. page 21) en fonction de l’extension tumorale (Cf. classifications, page 13) ainsi que les principes de prise en charge diagnostique (Cf. ci-dessous) et thérapeutique.

●●

Réalisé dans le cadre du bilan initial (Cf. page 12), il repose sur l’interrogatoire, l’examen clinique du patient et la fibroscopie œso-gastrique avec biopsies.

Interrogatoire ●●

Etat général OMS (Cf. page 13)

●●

Poids actuel, poids habituel

●●

% d’amaigrissement

●●

Degré de dysphagie avec date de début

●●

Douleurs thoraciques

●●

Modification de la voix

●●

Antécédents personnels : reflux gastro-œsophagien ? autre ?

●●

Consommation d’alcool (g/j) et de tabac (paquet-année).

Examen clinique ●●

●●

Rechercher : ||

des adénopathies cervicales et/ou sus-claviculaires

des signes de cirrhose

des signes d’artérite

des signes de neuropathie

des stigmates d’une insuffisance respiratoire (ongles, cyanose...)

d’autres tares associées.

Evaluer l’état dentaire.

La fibroscopie œsophagienne

Standard ●●

Interrogatoire et examen clinique (Cf. page 11)

●●

Consultation cardiologique avant radiochimiothérapie et/ou chirurgie.

●●

Scanographie cervico-thoraco-abdominale.

●●

Examen ORL : recherche ||

d’une 2ème localisation

d’une paralysie récurrentielle

●●

Fibroscopie bronchique : recherche d’envahissement trachéo-bronchique ou d’une deuxième localisation si un traitement à visée curative est envisagé.

●●

Morpho-TEP, en particulier pour les carcinomes épidermoïdes curables pour éliminer une maladie métastatique et pour préciser les champs de radiothérapie.

●●

Index de masse corporelle (IMC) IMC =

●●

Poids (kg) / (Taille x Taille) (en mètre)

Index de Buzby ou Nutritional Risk Index (NRI) Nutritional Risk Index (NRI) =

1,519 x albuminémie (g/L) + [41,7 x (poids actuel/poids de forme)]

Exemple : Patient pesant 63 kg et ayant un poids de forme de 70 kg et albuminémie = 30g/L. NRI = 1,519 x 30 + [41,7 x (63/70)] = 83,1. ●●

Patients répartis en 3 classes : ||

absence de dénutrition : NRI >97,5

dénutrition moyenne : 83,5 ≤ NRI ≤ 97,5

dénutrition sévère : NRI <83,5

●●

Consultation diététique systématique.

●●

Classification OMS de l’état général : ||

0 : capable d’une activité identique à celle précédant la maladie, sans aucune restriction

1 : activité physique diminuée mais ambulatoire et capable de mener un travail

2 : ambulatoire et capable de prendre soin de soi, incapable de travailler. Alité <50 % de son temps

3 : capable de seulement quelques soins personnels. Alité >50 % de son temps

4 : incapable de prendre soin de lui-même, alité ou chaise en permanence

Options ●●

Echoendoscopie œsophagienne si cancer non sténosant et non métastatique, éventuellement avec ponction pour déterminer le stade N si celui-ci modifie la stratégie thérapeutique.

●●

Echographie cervicale et sus-claviculaire + ponction si adénopathie.

●●

IRM hépatique si examen scanographique douteux.

●●

Scintigraphie osseuse en cas de signe(s) d’appel(s).

●●

Scanner cérébral en cas de signe(s) d’appel(s).

Elles s’appliquent uniquement aux carcinomes.

Localisations et sous-localisations anatomiques 1 - L’œsophage cervical Il commence au bord inférieur de l’hypopharynx, au bord inférieur du cartilage cricoïde, et finit à l’entrée dans le thorax (creux sus-sternal), approximativement à 18 cm des incisives supérieures. 2 - L’œsophage intra-thoracique ●●

●●

Tiers supérieur : de l’orifice supérieur du thorax à la bifurcation trachéale, à 24 cm des incisives supérieures.

●●

Tiers moyen : de la bifurcation trachéale, de 24 à 32 cm des incisives supérieures.

Tiers inférieur : de 32 à 40 cm approximativement des incisives supérieures (incluant l’œsophage abdominal). 3 - La jonction œsogastrique ●●

●●

Les tumeurs de la jonction œsogastrique sont considérées comme des cancers de l’œsophage sauf si leur épicentre est dans l’estomac à plus de 5 cm de la jonction œsogastrique ou si l’épicentre est gastrique à moins de 5 cm de la JOG mais sans extension œsophagienne.

Classification TNM (8ème édition 2017) T- Tumeur primitive ●●

Elle est classée à l’aide d’un examen clinique, de l’imagerie, de l’endoscopie (incluant une bronchoscopie) et/ou de l’exploration chirurgicale.

Pas de signe de tumeur primitive

Tis

Carcinome in situ ou dysplasie de haut grade

Tumeur envahissant la lamina propria, la muscularis mucosae ou la sous-muqueuse T1a

La tumeur envahit la lamina propria ou la muscularis mucosae

T1b

La tumeur envahit la sous-muqueuse

Tumeur envahissant la musculeuse

Tumeur envahissant l’adventice

Tumeur envahissant les structures adjacentes T4a

La tumeur envahit la plèvre, le péricarde, la veine azygos, le diaphragme ou le péritoine

T4b

La tumeur envahit d’autres structures l’aorte, un corps vertébral ou la trachée.

adjacentes

comme

N- Adénopathies régionales ●●

Les adénopathies cervicales, thoraciques et abdominales supérieures, y compris cœliaques, sont considérées comme régionales. Seules les adénopathies susclaviculaires et les adénopathies lombo-aortiques sont considérées comme métastatiques. NX

Le statut des ganglions régionaux ne peut être évalué

Pas de signe d’atteinte des ganglions lymphatiques régionaux

Métastases dans 1 à 2 ganglions lymphatiques régionaux

Métastases dans 3 à 6 ganglions lymphatiques régionaux

Métastases dans 7 ganglions régionaux ou plus

pN0

L’examen histologique d’une pièce opératoire de lymphadénectomie incluera habituellement 6 ganglions lymphatiques ou plus. Classer pN0 même si le nombre préconisé de ganglions réséqués n’est pas atteint.

M- Métastases M0

Pas de métastase à distance

Présence de métastase(s) à distance

Symbole c : le signe TNM ou cTNM correspond à la classification clinique pré-thérapeutique, résultat de l’examen clinique, de l’imagerie, de l’endoscopie, des biopsies et des autres examens complémentaires. Symbole y : dans tous les cas où la classification est effectuée durant ou après traitement néo-adjuvant, le cTNM ou le pTNM est précédé du préfixe y. Symbole p : le pTNM correspond à la classification histologique postopératoire, complétée ou modifiée par les observations supplémentaires recueillies au cours de l’acte chirurgical et de l’examen histopathologique.

Groupement par stades Stade 0

Tis

Stade IA

T1a

T1b

N1,N2

T4a

N0,N1

T4a

T4b

Tous N

Tous T

Tous N

Stade IB Stade II Stade IIIA

Stade IIIB

Stade IVA Stade IVB

Classification de Paris des lésions œsophagiennes superficielles Classification morphologique

●●

0.Ip : lésion en relief, pédiculée

●●

0.Is : lésion en relief, sessile

●●

0.IIa : lésion plane légèrement surélevée, la hauteur étant inférieure à la hauteur des cuillers d’une pince à biopsie fermée (2,5 mm)

●●

0.IIb : lésion plane non surélevée, repérable par son caractère dyschromique

●●

0.IIc : lésion plane légèrement déprimée

●●

0.III : lésion creusante

Classification histologique ●●

m1 (Tis) : intra-épithélial (= in situ)

●●

m2 (pT1a) : atteinte de la lamina propria

●●

m3 (pT1a) : atteinte de la musculaire muqueuse

●●

sm1 (pT1b) : atteinte du premier tiers de la sous-muqueuse, évaluée à 200 µm pour les lésions épidermoïdes

●●

sm2 (pT1b) : atteinte du 2ème tiers de la sous-muqueuse

●●

sm3 (pT1b) : atteinte du 3ème tiers de la sous-muqueuse

La mesure s’effectue depuis la face profonde de la musculaire muqueuse jusqu’à la partie la plus profonde du cancer.

●●

Données socio-démographiques

●●

Etat général OMS

●●

Poids habituel et perte de poids, index de masse corporelle (IMC)

●●

Antécédents majeurs, en particulier cardiaques et artériels

●●

Si cirrhose, score de Child

●●

Endoscopie œsophagienne et biopsies, localisation de la tumeur

●●

Fibroscopie bronchique

●●

Examen ORL

●●

Scanner cervico-thoraco-abdominal

●●

Stade déterminé par une échoendoscopie si possible (tumeur non sténosante et non métastatique)

●●

Morpho-TEP si non métastatique

●●

Compte-rendu anatomo-pathologique (biopsie ou pièce-opératoire)

●●

Compte-rendu opératoire (si malade déjà opéré).

Résection endoscopique ●●

La résection muqueuse en monobloc est le traitement de référence en cas de carcinome in situ (Tis de la classification TNM ou T1m1) ou microinvasif (T1m2) bien ou moyennement (grade 1 ou 2) différencié avec absence d’embole lymphatique et/ou veineux.

●●

Pour être efficace et éviter les récidives locales, la résection doit être effectuée de préférence de manière complète en monobloc. ||

Pour les lésions de plus de 10 mm, la technique de dissection sous-muqueuse (ESD) sera à privilégier dans un centre expert. Les meilleurs indications sont les cancers intramuqueux classés T1m1 et T2m2 et à la morphologie favorable (0-I et 0-II) dans la classification de Paris.

Pour les lésions de moins de 10 mm, la résection par mucosectomie reste une option.

Les critères de succès de la résection sont définis par des marges de résection profonde saine, la limitation de la lésion au niveau de la muqueuse (m1, m2) et le caractère bien ou moyennement différencié en histologie. Si l’examen de la pièce relève une atteinte au-delà de T1m3 ou des emboles veineux ou lymphatiques, un traitement complémentaire par chirurgie ou par radiochimiothérapie doit être proposé en raison du risque d’extension ganglionnaire (au moins 8 % pour T1m3, 8 à 50 % pour T1sm1). Compte-rendu anatomo-pathologique ●●

●●

Le compte-rendu doit contenir plusieurs renseignements : ||

le type histologique selon l’OMS et le grade de différenciation

le degré d’infiltration tumorale par rapport à la musculaire muqueuse si elle est clairement identifiée, en se référant à la classification pTNM et à la classification de Paris.

Classification histologique :

pTis = m1 = carcinome in situ

pT1a = m2 = infiltration de la lamina propria

pT1a = m3 = infiltration de la musculaire muqueuse sans la franchir

pT1b = infiltration de la sous-muqueuse : mesurer l’extension tumorale en profondeur au micromètre à partir de la musculaire muqueuse. Une infiltration tumorale inférieure ou égale à 200 µm est classée en sm1 selon la classification de Paris.

l’absence ou la présence d’invasion lymphatique (L + ou -) et/ou vasculaire (V+ ou -)

la qualité de l’exérèse profonde (saine, électrocoagulée non interprétable, tumorale)

la qualité de l’exérèse latérale (saine, non appréciable car électrocoagulée ou mucosectomie fragmentée, en zone lésionnelle)

Chirurgie ●●

Ce référentiel a été élaboré en intégrant la recommandation produite par la Société Française de Chirurgie Digestive (SFCD) et l’Association de Chirurgie Hépatobiliaire et de Transplantation Hépatique (ACHBT) intitulée « Cancérologie digestive : pratiques chirurgicales ». Elle a reçu le label INCa-HAS en février 2009. Le texte argumenté des recommandations (version longue) est disponible sur le site de l’INCa ainsi qu’une version synthétique.

Bilan d’opérabilité ●●

Score ASA

●●

Etat nutritionnel avec pré-albuminémie

●●

Exploration fonctionnelle respiratoire et gazométrie

●●

ECG et avis cardiologique

●●

Bilan de coagulation

●●

Bilan hépatique avec albuminémie, score de Child

●●

Score G8 permettant de sélectionner les patients âgés nécessitant une évaluation oncogériatrique (G8 ≤ 14).

Standard

●●

La prise en charge chirurgicale des carcinomes de l’œsophage relève d’un centre de référence

●●

Renutrition préopératoire et immunonutrition

●●

Sevrage alcool/tabac

●●

Kinésithérapie respiratoire préopératoire

●●

Œsophagectomie : ||

La voie d’abord de l’œsophagectomie doit être adaptée à la localisation du pôle supérieur de la tumeur (marge supérieure de 8 cm) avec curage adapté à la localisation (2 ou 3 champs).

La possibilité de réaliser un examen extemporané est souhaitable.

Une voie transthoracique associée à une laparotomie (double voie : LewisSanty) ou à une laparotomie et à une cervicotomie (triple voie : Mac Keown, Akiyama) sont les voies d’abord permettant d’adapter au mieux le curage.

La voie d’abord transhiatale exclusive ainsi que la thoraco-phréno (± laparotomie) gauche selon Sweet ne sont par conséquent pas recommandées pour les carcinomes épidermoïdes de l’œsophage.

L’œsophagectomie sans thoracotomie par une double voie abdominale et thoracique doit être réservée aux contre-indications à la thoracotomie.

Le pronostic étant corrélé au nombre de ganglions analysés, il est recommandé de prélever 23 ganglions (abdomen et thorax). Si le nombre de ganglions prélevés est inférieur à 15, faire le rapport ganglions analysés / ganglions prélevés.

La valeur du nombre de ganglions prélevés disparait après radiochimiothérapie.

Options ●●

Œsophagectomie subtotale avec plastie colique.

●●

Œsophagectomie à thorax fermé (transhiatale) ou par laparoscopie et/ou thoracoscopie (en voie d’évaluation).

●●

L’abord abdominal laparoscopique est une option validée.

●●

La thoracoscopie est réalisable techniquement au prix d’une courbe d’apprentissage assez longue mais elle n’a pas encore démontré sa non infériorité en terme de survie.

Anatomo-pathologie ●●

Des critères de qualité ont été définis par l’Institut National du Cancer.

●●

Visualiser ou télécharger le contenu minimum des comptes-rendus anatomopathologiques pour les tumeurs de l’œsophage élaboré par l’INCa en lien avec la Société Française de Pathologie.

Pièces opératoires : ●●

Classification histologique OMS 2010 : ||

●●

Carcinome épidermoïde :

néoplasie intra-épithéliale de haut grade = carcinome épidermoïde in situ

carcinome épidermoïde bien différencié

carcinome épidermoïde moyennement différencié

carcinome épidermoïde peu différencié.

Variantes histologiques :

carcinome verruqueux

carcinome à cellules carcinosarcome)

carcinome basaloïde.

fusiformes

(ou

carcinome

sarcomatoïde

Carcinome indifférencié (expression en immunohistochimie des marqueurs de différenciation épidermoïde)

Extension tumorale : classification histopathologique pTNM 8ème édition 2017 (Cf. page 13).

Chimiothérapie ●●

Nécessité d’un état général conservé OMS 0-2 (Cf. page 13)

●●

Renutrition

●●

Mise en état dentaire

●●

Évaluation de l’état cardiovasculaire avec ECG

●●

Pour le détail des chimiothérapies, voir aussi le thésaurus.

Radiothérapie Principes ●●

Nutrition par voie entérale (pose préalable d’une GEP ou d’une sonde nasogastrique si difficultés alimentaires).

●●

Surveillance au minimum hebdomadaire du poids

●●

Rx de plus de 10 MV, dosimétrie sur scanner, étalement et fractionnement classiques : 1,8 à 2 Gy/fraction, 5 fractions/semaine.

●●

Recommandation (tiers inférieur de l’œsophage) : patient 3 heures à jeun avant le scanner dosimétrique et les séances de radiothérapie.

●●

Volume cible anatomo-clinique (Lazarescu, 2013) : tumeur avec marges de 3 à 5 cm de part et d’autre en hauteur et 1 à 2 cm latéralement et en antéropostérieur ; marges adaptées aux contraintes dosimétriques pour les organes à risque.

Options ●●

Radiothérapie Conformationnelle en Modulation d’Intensité (RCMI) (non validé par l’HAS).

●●

Scanner 4D (en particulier pour les tiers inférieurs de l’œsophage).

●●

Réduction du volume cible après 45 à 50 Gy.

Radiochimiothérapie préopératoire ●●

●●

41,4 Gy en 23 fractions (5 fractions/semaine) chaque semaine pendant 5 semaines : ||

paclitaxel 50 mg/m² avec prémédication

carboplatine AUC 2.

Adaptation de doses : ||

selon hémogramme au jour du traitement : si leucocytes <1 000/mm3 ou plaquettes <50 000/mm3, report d’une semaine jusqu’à récupération

si neutropénie fébrile ou hémorragie sévère ou transfusion plaquettaire, arrêt de la chimiothérapie

mucite ou vomissements : report d’une semaine.

Radiochimiothérapie concomittante exclusive Radiothérapie : ●●

50,4 Gy en 28 fractions de 1,8 Gy ou 50 Gy en 25 fractions de 2 Gy.

Chimiothérapie : ●●

5-Fluorouracile continu + oxaliplatine (FOLFOX modifié)

●●

Options : se référer au thésaurus.

●●

Hémogramme avec plaquettes, créatininémie avant chaque cure.

Evaluation de la réponse : ●●

6 à 8 semaines après la fin de la radiochimiothérapie, évaluation par fibroscopie œsogastroduodénale et scanographie cervico-thoraco-abdominale. Le patient est considéré comme en réponse complète endoscopique si tout le site tumoral est visible lors de l’endoscopie et qu’il n’y a ni ulcération ni bourgeonnement, ni autre lésion

à l’endoscopie. En cas d’anomalie, les lésions doivent être biopsiées. La présence de biopsies positives fera discuter en RCP une chirurgie de rattrapage s’il n’y a pas de signe d’évolution à distance. En cas de doute et avec biopsies négatives, il est conseillé de répéter les biopsies avec un contrôle endoscopique et scanographique. ●●

Un PET-Scan est souvent utile dans cette situation.

Radiothérapie seule ●●

60 Gy (à 66 Gy : essai thérapeutique CONCORDE).

●●

Réduction du volume cible après 44 à 50 Gy.

●●

Dans tous les cas, une prise en charge nutritionnelle est indispensable ainsi qu’un sevrage en alcool et tabac.

●●

Six situations de prise en charge : ||

tumeur in situ Tis (m1) ou microinvasive (T1m2, T1m3) (Cf. page 22)

stade ≥ T1sm1 ou T2N0 (Cf. page 23)

stade T1N1, T2N1 ou T3N0 (Cf. page 23)

œsophage cervical et T3N1 ou T4N0 quelle que soit la localisation (Cf. page 24)

cancer de l’œsophage associé à un cancer des voies aéro-digestives supérieures (Cf. page 24)

maladie métastatique viscérale (Cf. page 24).

Tumeur in situ Tis (m1) ou microinvasive (T1m2, T1m3) ●●

C’est-à-dire Tis ou T1a selon la classification TNM.

Œsophage moyen et inférieur Stade ≥ T1sm1 ou T2N0

Stade T1N1, T2N1 ou T3N0

Œsophage cervical et T3N1 ou T4N0 quelle que soit la localisation

Cancer de l’œsophage associé à un cancer des voies aéro-digestives supérieures ●●

Pas de standard.

●●

Décision pluridisciplinaire en RCP dépendant de la taille, de l’extension et du pronostic des lésions. Si les 2 lésions sont curables, envisager le traitement curatif des 2 lésions.

Maladie métastatique viscérale Standard ●●

Traitement symptomatique (dysphagie, douleur en particulier)

Options

●●

Chimiothérapie palliative

●●

Prothèse si dysphagie œsophagienne

●●

Radiochimiothérapie symptomatique (Cf. page 20).

●●

Elle a pour objectif : ||

la poursuite du sevrage alcoolo-tabagique

la recherche d’une 2ème localisation ORL ou œsophagienne

la surveillance de l’état nutritionnel

La recherche systématique de métastases à distance n’a pas d’intérêt démontré.

Standard ●●

Surveillance clinique : poids, examen clinique, dysphagie

●●

Sevrage alcool/tabac

●●

Endoscopie œsophagienne annuelle

●●

Examen ORL annuel, à la recherche d’un cancer métachrone

●●

Autres examens complémentaires seulement si signes d’appel ou facteurs de risque.

En cas de traitement curatif, surveillance par scanner tous les 4 à 6 mois et endoscopie annuelle avec coloration vitale ou virtuelle.

●●

Ce référentiel concerne les adénocarcinomes in situ et invasifs de l’œsophage, Siewert I et II.

●●

Il contient des arbres de décision (Cf. page 36) en fonction de l’extension tumorale (Cf. classifications page 30, ainsi que les principes de prise en charge diagnostique et thérapeutique page 27).

●●

Pour les adénocarcinomes situés sous le cardia (Siewert III), voir le référentiel Estomac (Cf. page 48).

●●

L’adénocarcinome de l’œsophage est fréquemment associé à un endobrachyœsophage ((EBO) ou œsophage de Barrett) qu’il faut systématiquement rechercher.

●●

La plupart des tumeurs malignes de la jonction œsogastrique sont représentées par les adénocarcinomes. Le type histologique est déterminé selon l’architecture (tubuleux, à prédominence papillaire, mucineux ou à cellules dissociées). Ils sont gradés selon leur degré de différenciation : bien, moyennement ou peu différencié. Les carcinomes adénosquameux et les carcinomes endocrines à petites cellules existent mais sont exceptionnels.

●●

Plus de 95 % des adénocarcinomes du bas œsophage sont associés à un endobrachyœsophage. Les adénocarcinomes non liés au Barrett sont très rares, survenant sur hétérotopie gastrique ou sur les glandes muqueuses œsophagiennes.

●●

La définition histologique d’un œsophage de Barrett est la présence d’une muqueuse métaplasique au dessus de la ligne Z. Cette métaplasie peut être fundique, cardiale ou de type intestinale. La métaplasie intestinale (ou spécialisée) est la seule qui définisse la muqueuse de Barrett laquelle est le précurseur de presque tous les adénocarcinomes. Le risque absolu de dégénérescence d’une muqueuse de Barrett est évalué à 0,12 % par an selon une étude en population générale.

●●

Les biopsies étagées réalisées sur la zone de jonction doivent préciser le caractère métaplasique, la présence ou non de dysplasie ou néoplasie intra-épithéliale (à classer selon la classification de Vienne) ou la présence de lésions infiltrantes.

●●

En cas de récidive locale ou de métastase à distance (adénopathie exclue), il faut rechercher une surexpression ou une amplification d’HER2.

●●

Classification de Vienne révisée (2002) des lésions néoplasiques épithéliales gastro-intestinales :

Catégories diagnostiques 1

Absence de néoplasie/dysplasie

Indéterminée pour la néoplasie/dysplasie

Néoplasie non invasive de bas grade (adénome/dysplasie de bas grade)

Néoplasie non invasive de haut grade

●●

4.1 Adénome/dysplasie de haut grade

●●

4.2 Carcinome in situ ou carcinome intra-épithélial (non invasif)

●●

4.3 Suspicion de carcinome invasif

●●

4.4 Carcinome intramuqueux

Néoplasie invasive envahissant la sous muqueuse et au-delà.

●●

Fiche standardisée INCa - Compte-rendu anatomo-pathologique : Tumeur primitive de l’œsophage.

●●

Réalisé dans le cadre du bilan initial (Cf. page 29), il repose sur l’interrogatoire, l’examen clinique du patient et la fibroscopie œso-gastrique avec biopsies.

Interrogatoire ●●

Etat général OMS

●●

Poids actuel, poids habituel, indice de masse corporelle (IMC)

●●

% d’amaigrissement sur les 6 derniers mois

●●

Degré de dysphagie avec date de début

●●

Douleurs thoraciques

●●

Antécédents personnels : reflux gastro-œsophagien ? Autre ?

●●

Consommation d’alcool (g/j) et de tabac (paquet-année)

●●

Antécédents familiaux de cancer gastrique ou de syndrome de Lynch.

Examen clinique ●●

●●

Rechercher : ||

des adénopathies cervicales et/ou sus-claviculaires

des signes de cirrhose

des signes d’artérite

d’autres tares associées.

Evaluer l’état dentaire.

Examen endoscopique

Description d’un endobrachyoesophage selon la classification de Prague ●●

Exemple d’une représentation schématique de l’œsophage de Barrett endoscopique montrant une zone classée C2M5 : elle décrit la hauteur de l’atteinte circonférentielle (C) et la hauteur maximale de l’atteinte (M), ce qui permet d’en déduire la hauteur des languettes éventuelles.

Cartographie des biopsies selon le protocole de Seattle en cas d’endobrachyœsophage

Standard ●●

Examen clinique (Cf. page 27)

●●

Scanographie cervico-thoraco-abdominale

●●

Echoendoscopie œsophagienne si cancer non sténosant et non métastatique, éventuellement avec ponction pour déterminer le stade N si celui-ci modifie la stratégie thérapeutique

●●

PET-Scan si traitement à visée curative possible, sauf si tumeur localisée relevant d’un traitement endoscopique. Le PET-Scan n’est pas utile lorsque des métastases ont été retrouvées par d’autres examens d’imagerie.

●●

Evaluation nutritionnelle par exemple par l’Index de Buzby ou Nutritional Risk Index (NRI) Nutritional Risk Index (NRI) =

1,519 x albuminémie (g/L) + [41,7 x (poids actuel/poids de forme)]

Exemple de NRI : patient pesant 63 kg et ayant un poids de forme de 70 kg et albuminémie = 30g/L. NRI = 1,519 x 30 + [41,7 x (63/70)] = 83,1 ●●

Patients répartis en 3 classes : ||

absence de dénutrition : NRI >97,5

dénutrition moyenne : 83,5 < NRI <97,5

dénutrition sévère : NRI <83,5

Options ●●

Fibroscopie bronchique et examen ORL si facteurs de risques (tabac et/ou alcool)

●●

Si adénopathie cervicale : ponction éventuellement échoguidée

●●

IRM hépatique si examen scanographique douteux

●●

La laparoscopie est une option pour détecter une carcinose péritonéale, en particulier pour les tumeurs indifférenciées et opérables. Elle permet de mettre en place si nécessaire une jéjunostomie.

Description de l’œsophage (TNM 8ème édition 2017) 1 - L’œsophage cervical ●●

Il commence au bord inférieur de l’hypopharynx, au bord inférieur du cartilage cricoïde, et finit à l’entrée dans le thorax (creux sus-sternal), approximativement à 18 cm des incisives supérieures.

2 - L’œsophage intra-thoracique ●●

Tiers supérieur : de l’orifice supérieur du thorax à la bifurcation trachéale, à 24 cm des incisives supérieures.

●●

Tiers moyen : de la bifurcation trachéale, de 24 à 32 cm des incisives supérieures.

●●

Tiers inférieur : de 32 à 40 cm approximativement des incisives supérieures (incluant l’œsophage abdominal)

3 - La jonction œsogastrique ●●

Les tumeurs de la jonction œsogastrique sont considérées comme des cancers de l’œsophage si leur épicentre est dans les 2 cm au-dessus du cardia (Siewert 1 et 2). Si leur épicentre est dans l’estomac à plus de 2 cm de la jonction œsogastrique ou si l’épicentre est gastrique à moins de 5 cm de la JOG mais sans extension oesophagienne, ils sont considérés comme des tumeurs de l’estomac.

Classification clinique TNM (8ème édition 2017) T- Tumeur primitive ●●

Elle est classée à l’aide d’un examen clinique, de l’imagerie, de l’endoscopie (incluant une bronchoscopie) et/ou de l’exploration chirurgicale.

Pas de signe de tumeur primitive

Tis

Carcinome in situ ou dysplasie de haut grade

Tumeur envahissant la lamina propria, la muscularis mucosae ou la sous-muqueuse T1a

La tumeur envahit la lamina propria ou la muscularis mucosae

T1b

La tumeur envahit la sous-muqueuse

Tumeur envahissant la musculeuse

Tumeur envahissant l’adventice

Tumeur envahissant les structures adjacentes T4a

La tumeur envahit la plèvre, le péricarde, la veine azygos, le diaphragme ou le péritoine

T4b

La tumeur envahit d’autres structures l’aorte, un corps vertébral ou la trachée.

adjacentes

comme

N- Adénopathies régionales ●●

Les ganglions régionaux sont ceux du territoire de l’œsophage incluant les ganglions de l’axe cœliaque et les ganglions para-œsophagiens du cou mais pas les ganglions sus-claviculaires. NX

Le statut des ganglions régionaux ne peut être évalué

Pas de signe d’atteinte des ganglions lymphatiques régionaux

Métastases dans 1 à 2 ganglions lymphatiques régionaux

Métastases dans 3 à 6 ganglions lymphatiques régionaux

Métastases dans 7 ganglions régionaux ou plus

pN0

●●

L’examen histologique d’une pièce opératoire de lymphadénectomie incluera habituellement 6 ganglions lymphatiques ou plus. Si les ganglions ne sont pas atteints, classer pN0 même si le nombre habituel de ganglions n’est pas atteint.

Notes : ||

Les ganglions sus-claviculaires sont toujours cotés M.

L’examen sur une pièce opératoire d’au moins 7 ganglions est souhaitable.

M- Métastases

●●

Les métastases ne peuvent être évaluées

Pas de métastase à distance

Présence de métastase(s) à distance

Symbole c : le signe TNM ou cTNM correspond à la classification clinique préthérapeutique, résultat de l’examen clinique, de l’imagerie, de l’endoscopie, des biopsies et des autres examens complémentaires.

●●

Symbole y : dans tous les cas où la classification est effectuée durant ou après traitement néo-adjuvant, le cTNM ou le pTNM est précédé du préfixe y.

●●

Symbole p : le pTNM correspond à la classification histologique postopératoire, complétée ou modifiée par les observations supplémentaires recueillies au cours de l’acte chirurgical et de l’examen histopathologique.

Regroupement en stades Stade 0

Tis

Stade IA

T1a

Stade IB

T1b

Stade IIA

N1, N2

T4a

N0, N1

T4a

T4b

Tous N

Tous T

Tous N

Stade IIB Stade IIIA

Stade IIIB

Stade IVA Stade IVB

Classification de Siewert Localisation et sous-localisations anatomiques

●●

Type I : adénocarcinome de l’œsophage distal dont le centre de la tumeur est situé entre 1 cm et 5 cm au-dessus de la jonction œsogastrique.

●●

Type II : adénocarcinome à localisation cardiale moyenne dont le centre est situé entre 1 cm au-dessus (limite supérieure) et 2 cm (limite inférieure) au-dessous de la jonction œso-gastrique. Cette entité correspond aux adénocarcinomes du cardia vrai.

●●

Type III : lésion du cardia à localisation gastrique prédominante dont le centre tumoral est situé entre 2 cm et 5 cm au-dessous de la jonction œso-gastrique : il s’agit d’un cancer gastrique sous-cardial.

Classification des cancers du cardia selon Siewert : ●●

Le type est défini en fonction de la distance entre le centre de la tumeur et la ligne Z ||

- 5 à - 1 cm : Siewert I (adénocarcinome sur endobrachyœsophage)

- 1 à + 2 cm : Siewert II (vrai adénocarcinome du cardia)

+ 2 à + 5 cm : Siewert III (adénocarcinome gastrique sous-cardial).

Classification de Paris des lésions œsophagiennes superficielles Classification morphologique

●●

0.Ip : lésion en relief, pédiculée

●●

0.Is : lésion en relief, sessile

●●

0.IIa : lésion plane légèrement surélevée, la hauteur étant inférieure à la hauteur des cuillers d’une pince à biopsie fermée (2,5 mm)

●●

0.IIb : lésion plane non surélevée, repérable par son caractère dyschromique

●●

0.IIc : lésion plane légèrement déprimée

●●

0.III : lésion creusante

Classification histologique ●●

m1 (Tis) : intra-épithélial (= in situ)

●●

m2 (pT1a) : atteinte de la lamina propria

●●

m3 (pT1a) : atteinte de la musculaire muqueuse

●●

sm1 (pT1b) : atteinte du premier tiers de la sous muqueuse, évalué à 500 µm pour l’adénocarcinome superficiel sur endobrachyœsophage (EBO)

●●

sm2 (pT1b) : atteinte du 2ème tiers de la sous muqueuse

●●

sm3 (pT1b) : atteinte du 3ème tiers de la sous muqueuse

Classification échoendoscopique ●●

u (ou us) T1 : tumeur limitée à la muqueuse (3ème et 5ème couche hyperéchogène intacte)

●●

uT2 : tumeur atteignant la musculeuse sans la dépasser (5ème couche hyperéchogène intacte)

●●

uT3 : tumeur dépassant la séreuse (5ème couche hyperéchogène franchie)

●●

uT4 : envahissement d’un organe de voisinage

●●

uN0 : pas d’adénopathie d’allure néoplasique

●●

uN+ : adénopathie d’allure néoplasique (ronde, hypoéchogène, contours nets).

Classification histopathologique pTNM ●●

Elle est établie sur pièce opératoire. Les catégories pT, pN et pM correspondent aux catégories T, N et M.

●●

pN0 : (sur N exploré) l’examen histologique d’une lymphadénectomie régionale doit inclure au moins 15 ganglions lymphatiques. Classer pN0 si les ganglions ne sont pas envahis, même si le nombre de 15 ganglions n’est pas atteint.

●●

Symbole y : dans tous les cas où la classification est effectuée durant ou après traitement néo-adjuvant, le cTNM ou le pTNM est précédé du préfixe y.

●●

Symbole c : le signe TNM ou cTNM correspond à la classification clinique préthérapeutique, résultat de l’imagerie, de l’endoscopie, des biopsies, de l’exploration chirurgicale et des autres examens complémentaires.

●●

Classification OMS de l’état général 0

Capable d’une activité identique à celle précédant la maladie, sans aucune restriction

Activité physique diminuée mais ambulatoire et capable de mener un travail

Ambulatoire et capable de prendre soin de soi, incapable de travailler. Alité <50 % de son temps

Capable de seulement quelques soins personnels. Alité ou chaise >50 % de son temps

Incapable de prendre soin de lui-même, alité ou chaise en permanence

Compte-rendu d’anatomo-pathologie ●●

Cf. le compte-rendu type.

(avant toute décision thérapeutique) ●●

Données socio-démographiques

●●

État général OMS

●●

Poids habituel et perte de poids, état nutritionnel

●●

Antécédents majeurs, en particulier cardiaques et artériels

●●

Endoscopie œsophagienne et biopsies

●●

Classification de Prague (C et M)

●●

Classification de Paris si lésion superficielle (Cf. page 33)

●●

Localisation précise de la tumeur (classification de Siewert)

●●

Scanner cervico-thoraco-abdominal

●●

Stade déterminé par une échoendoscopie si possible (tumeur non sténosante)

●●

Compte-rendu anatomo-pathologique (biopsie ou pièce opératoire)

●●

Compte-rendu opératoire (si malade déjà opéré)

●●

Statut HER2 si maladie métastatique ou récidive.

Trois situations de prise en charge sont disponibles :

Adénocarcinome in situ (Tism1) ou microinvasif (T1m2 et T1m3) ●●

C’est-à-dire Tis ou T1a du TNM

●●

Rappel : une dysplasie de haut grade est un carcinome in situ.

Standard

●●

Discussion en RCP avec les résultats de l’échoendoscopie et des biopsies multiples.

Option ●●

Choix à faire en RCP : œsophagectomie subtotale.

Adénocarcinome invasif Arbre 1

Arbre 2

Arbre 3

cT4b ou tumeur non résécable

Si envahissement trachéal ou bronchique : Cf. référentiel carcinome épidermoïde de l’œsophage (Cf. page 11)

Maladie métastatique viscérale Standard ●●

Traitement symptomatique (discuter d’une prothèse œsophagienne si dysphagie).

Options

●●

Chimiothérapie palliative (Cf. page 43)

●●

Radiochimiothérapie si tumeur en place (Cf. page 46)

●●

Abstention thérapeutique

●●

Essai thérapeutique.

●●

Le traitement endoscopique est le traitement de référence en cas de carcinome in situ (Tis de la classification TNM ou T1m1) ou microinvasif (T1m2 ou T1m3). Il doit permettre l’exérèse de toutes les lésions visibles. En l’absence de lésion visible, un traitement d’éradication par radiofréquence devra être proposé.

●●

Le traitement endoscopique pour être efficace et éviter les récidives locales, doit être effectué de préférence de manière complète en monobloc. Pour les lésions de plus de 2 cm ou bombantes, la technique de dissection sous-muqueuse (ESD) sera à privilégier dans un centre expert. Les meilleures indications sont les cancers intramuqueux (T1a) et à morphologie favorable (0-I et 0-II) dans la classification de Paris.

●●

Les critères de succès de la résection sont définis par des marges de résection profonde saine, la limitation de la lésion au niveau de la muqueuse (pT1a). Si l’examen de la pièce révèle une atteinte au-delà de la sous-muqueuse (pT1b) de moins de 500 µm (sm1), avec une exérèse curative (lésion bien différenciée, résection complète, monobloc avec des marges latérales et profondes saines et sans embole veineux et lymphatique), le traitement endoscopique peut être suffisant.

●●

En cas de résection endoscopique de la lésion tumorale, le traitement de la muqueuse de Barrett résiduelle doit être envisagé car le risque de lésion métachrone est estimé à 20 % à 2 ans. La radiofréquence est le traitement de référence dans cette situation.

●●

Seule une chirurgie à visée curative est envisageable (R0). Une chirurgie palliative n’a pas sa place sauf situation d’urgence (les résidus tumoraux seront alors clippés lors de l’intervention).

Bilan d’opérabilité standard ●●

Etat nutritionnel avec albuminémie et pré-albuminémie et CRP

●●

Exploration fonctionnelle respiratoire

●●

Score ASA

●●

Bilan hépatique

●●

Morpho-TEP

●●

Score G8 permettant de sélectionner les patients âgés nécessitant une évaluation oncogériatrique (G8 ≤ 14).

Recommandations ●●

Sevrage alcool/tabac.

●●

Kinésithérapie respiratoire préopératoire.

●●

Renutrition préopératoire, au mieux, par voie entérale.

●●

Immunonutrition recommandée.

●●

Œsogastrectomie polaire supérieure avec plastie gastrique et lymphadénectomie cœliaque et médiastinale par double voie abdominale et thoracique droite (intervention de Lewis-Santi) (il n’y a pas de place pour la voie de gauche (Sweet)) et comportant l’exérèse monobloc : ||

du canal thoracique

des ganglions médiastinaux moyens

des ganglions médiastinaux inférieurs et cœliaques.

●●

Marge œsophagienne supérieure d’au moins 8 cm (incluant en outre la totalité de l’endobrachyœsophage). Marge inférieure d’au moins 5 cm. Un examen extemporané de la recoupe supérieure est une option à la recherche d’une résurgence tumorale sous-muqueuse.

●●

L’abord cœlioscopique pour la gastrolyse (suivi de la résection œsophagienne par thoracotomie) réduit la morbidité pulmonaire de moitié mais sans impact sur le nombre de décès postopératoire (étude MIRO).

●●

Cas particuliers ||

dysplasie de haut grade (et si chirurgie indiquée), pTis ou pT1N0 : lambeau pédiculé de grêle ?

adénocarcinome avec linite gastrique : œsogastrectomie totale avec anse en Y selon Roux anastomosée sous la crosse de l’azygos.

Options

●●

Œsogastrectomie totale (pour une tumeur envahissant le cardia avec extension gastrique) avec coloplastie ou anse en Y anastomosée à hauteur de la crosse de l’azygos.

●●

Œsophagectomie subtotale avec plastie colique.

●●

Œsophagectomie à thorax fermé (transhiatale) si la thoracotomie est contreindiquée.

●●

Un adénocarcinome du cardia jugé non résécable est traité par chimiothérapie ou par radiochimiothérapie. Un contrôle de la maladie peut être obtenu par ces 2 traitements de façon durable.

●●

En cas de nouvelle progression après radiochimiothérapie, il peut se discuter une chirurgie de rattrapage si celle-ci est à but curative. Il n’y a pas de place pour une chirurgie palliative laissant en place des résidus macroscopiques. Cette chirurgie est risquée car la tumeur a reçu une dose de radiothérapie plus importante que pour un traitement préopératoire (50,4 Gy versus 41,4 Gy). Les tissus sont très remaniés.

●●

En cas de chimiothérapie première et de nouvelle progression, toutes les options sont possibles : reprise de chimiothérapie, radiochimiothérapie, et chirurgie de rattrapage précédée ou non d’un traitement néo-adjuvant.

Standard ●●

Nécessité d’un état général conservé : patient ambulatoire, OMS 0-2.

●●

Nutrition entérale si amaigrissement >15 %.

●●

Mise en état dentaire.

●●

Évaluation de l’état cardiovasculaire avec avis cardiologique et bilan cardiaque (contre-indication si angor, infarctus <1 an ou ischémie réversible après repos au thallium-effort).

●●

Évaluation nutritionnelle pour la chimiothérapie postopératoire.

●●

Clairance de la créatinine et créatininémie.

●●

Hémogramme avec plaquettes.

●●

5-Fluorouracile en perfusion continue + cisplatine ou oxaliplatine.

●●

Évaluation après 2 mois de traitement (scanner thoraco-abdominal avec injection avant et après chimiothérapie), transmettre les scanners à l’équipe chirurgicale si chimiothérapie préopératoire.

●●

Pour le détail des chimiothérapies, voir aussi le thésaurus.

Si chimiothérapie néo-adjuvante, attitude après chirurgie

Standard

●●

60 à 64 Gy (traitement exclusif seulement si chimiothérapie contre-indiquée) et 45 à 50 Gy avec chimiothérapie concomittante.

●●

Rx de plus de 10 MV, dosimétrie sur scanner, étalement et fractionnement classiques : 1,8 à 2 Gy/fraction, 5 fractions/semaine.

●●

Dose maximale à la moelle 45 Gy.

●●

Simulation virtuelle avec histogrammes dose-volume.

●●

Recommandation (tiers inférieur de l’œsophage) : patient 3 heures à jeun avant le scanner dosimétrique et les séances de radiothérapie.

●●

Au moins 3 faisceaux.

●●

Morpho-TEP pour préciser l’extension locale et ganglionnaire ainsi que les volumes cibles de la radiothérapie.

●●

Volume cible anatomo-clinique : tumeur avec marges de 3 à 5 cm de part et d’autre en hauteur et 1 à 2 cm latéralement et en antéropostérieur ; réduction du volume cible après 45 à 50 Gy ; marges adaptées avec l’aide du TEP-TDM.

●●

Nutrition 1 500 Kcal/jour par voie entérale (pose préalable d’une GEP ou d’une sonde nasogastrique si difficultés alimentaires).

Options ●●

Radiothérapie Conformationnelle en Modulation d’Intensité (RCMI).

●●

Scanner 4D (en particulier pour les tiers inférieurs de l’œsophage).

●●

Prend en compte la situation tumorale et le risque ganglionnaire (Cf. schémas).

Siewert I ●●

CTV1 : tumeur macroscopique + ganglion à risque : groupes 10R, 10L, 8M, 8L, 9D, 15, 16, 17, 20

●●

CTV2 : tumeur macroscopique + marge de 2 cm dans l’axe crânio-caudal et de 1 cm dans le sens transversal.

Siewert II ●●

CTV1 : tumeur macroscopique + ganglions à risque 10R, 10 L, 8M, 8L, 15, 16, 17, 18, 19, 20

●●

CTV2 : tumeur macroscopique + marge de 2 cm dans l’axe crânio-caudal et de 1 cm dans le sens transversal.

Vue antérieure des sites ganglionnaires de drainage des cancers de l’œsophage (Schémas adaptés de Casson AG et Bosset JF) ●●

●●

a) Tumeur de type Siewert I ||

CTV1 : contourage violet

CTV2 : contourage rouge

b) Tumeur de type Siewert II ||

CTV1 : contourage violet

CTV2 : contourage rouge

Radiochimiothérapie préopératoire Standard ●●

●●

41,4 Gy en 23 fractions (5 fractions/semaine) chaque semaine pendant 5 semaines : ||

paclitaxel 50 mg/m² avec prémédication

carboplatine AUC 2.

Adaptation de doses : ||

selon hémogramme au jour du traitement : si leucocytes <1 000/mm3 ou plaquettes <50 000/mm3, report d’une semaine jusqu’à récupération

si neutropénie fébrile ou hémorragie sévère ou transfusion plaquettaire, arrêt de la chimiothérapie

mucite ou vomissements : report d’une semaine.

Options ●●

CTV1 36 à 40 Gy

●●

CTV2 45 Gy

Radiochimiothérapie exclusive Standard ●●

Support nutritionnel >1500 calories/jour

●●

50,4 Gy ; 1,8 Gy/fraction ; 5 fractions/semaine

●●

1 seul CTV

Options ●●

CTV1 36 à 40 Gy ; 1,8 Gy/fraction ; 5 fractions/semaine

●●

CTV2 50,4 Gy ; 1,8 Gy/fraction ; 5 fractions/semaine

Chimiothérapie associée à la radiothérapie ●●

ECG préalable et évaluation du risque cardiovasculaire

●●

5-Fluorouracile en perfusion continue + cisplatine ou oxaliplatine (Cf. protocole correspondant)

●●

Hémogramme, créatinine avant chaque cure.

Surveillance en cours de traitement : 1 fois/semaine

●●

Statut OMS, poids, nutrition (NRI, nutritional Index)

●●

Adaptation des doses de chimiothérapie (Cf. page 43). Arrêt temporaire de la radiothérapie : état général, chute de poids ≥ 20 %.

Radiothérapie exclusive si contre-indication à la chimiothérapie Pas de standard Options ●●

CTV1 45 Gy

●●

CTV2 60 à 63 Gy

●●

La recherche systématique de métastases à distance n’a pas d’intérêt démontré.

Standard ●●

Surveillance clinique : poids, examen clinique, dysphagie

●●

Sevrage tabagique

●●

Autres examens complémentaires seulement si signes d’appel ou facteurs de risque

●●

Surveillance d’un endobrachyœsophage résiduel (le cas échéant).

Option ●●

Endoscopie œsophagienne annuelle.

●●

Scanner thoraco-abdomino-pelvien.

●●

Ce référentiel présente les principes de prise en charge des adénocarcinomes gastriques et de la jonction œso-gastrique Siewert III.

●●

Pour les GIST, consulter le référentiel page 69.

●●

Les adénocarcinomes de la jonction œso-gastrique Siewert I et II sont traités dans le référentiel Adénocarcinome de l’œsophage et de la jonction œso-gastrique page 26.

●●

Après une phase diagnostique (Cf. ci-dessous) et de bilan d’extension (Cf. page 49), la stratégie thérapeutique est définie (Cf. page 57). La chirurgie (Cf. page 58) occupe une place centrale dans la prise en charge des traitements complémentaires pouvant être proposés (Cf. page 61).

●●

Rappel de la classification des tumeurs de la jonction œso-gastrique en fonction de leurs localisations endoscopiques : ||

Siewert I : lésion du cardia étendue au bas œsophage et traitée comme un cancer du tiers inférieur de l’œsophage (Cf. référentiel Adénocarcinome de l’œsophage et de la jonction œso-gastrique page 32)

Siewert II : lésion n’intéressant que le cardia (Cf. référentiel Adénocarcinome de l’œsophage et de la jonction œso-gastrique page 32).

Siewert III : lésion du cardia étendue à l’estomac.

Diagnostic ●●

Réalisé dans le cadre du bilan initial, il repose sur l’interrogatoire, l’examen clinique du patient et la fibroscopie œso-gastrique avec 5 à 8 biopsies.

(Cf. page suivante)

Bilan d’extension ●●

●●

Standard : ||

Interrogatoire et examen clinique

Scanographie abdomino-pelvienne

Scanographie thoracique

Options en cas de cancer invasif : ||

IRM hépatique et/ou échographie abdominale ± produit de contraste si doute au scanner

Echoendoscopie (détermination du stade uT et uN ± biopsies) si cancer non sténosant et non métastatique

Laparoscopie avec lavage péritonéal et biopsies (surtout T3, T4 et linites) ± jéjunostomie d’alimentation ± pose d’une chambre implantable

Dosage des marqueurs ACE et CA 19.9 avant tout traitement

●●

Le morpho TEP n’est pas systématique : indiqué en cas de doute sur une lésion métastatique ou si une chimiothérapie intrapéritonéale est envisagée et après discussion.

●●

Sur signes d’appels :

●●

scintigraphie osseuse

IRM cérébrale

Immunohistochimie : ||

|| ●●

Si patient de moins de 60 ans : recherche de mutations sur les gènes de réparation de l’ADN (mismatch repair : MMR) (Cf. page 209) :

PMS2

MLH1

MSH2

MSH6

HER2

Biologie moléculaire : MSI.

Prévention du cancer de l’estomac ●●

Dans la famille d’un patient atteint de cancer gastrique, la recherche de l’infection à Helicobacter pylori des apparentés au 1er degré (enfants, frères/sœurs, parents) du patient est recommandée car : ||

80 % des cancers de l’estomac sont dus à la bactérie Helicobacter pylori (la plupart des 20 % restants sont des cancers du cardia associés au reflux gastroœsophagien)

l’infection à Helicobacter pylori s’acquiert dans l’enfance et persiste toute la vie

les apparentés au 1er degré (enfants, frères/soeurs, parents) des personnes ayant un cancer de l’estomac, ont un risque de cancer de l’estomac doublé voire triplé par rapport au risque de la population générale

la recherche puis l’éradication de la bactérie Helicobacter pylori constituent une méthode de prévention efficace contre le cancer gastrique, surtout lorsqu’elles sont mises en œuvre tôt, c’est-à-dire avant l’apparition d’une lésion gastrique pré-cancéreuse.

●●

En pratique, les méthodes de recherche de l’infection à Helicobacter pylori seront choisies en fonction de l’âge des apparentés : ||

Âge <45 ans : test respiratoire à l’urée marquée C13* ou sérologie Helicobacter pylori

Âge >45 ans : endoscopie + biopsies.

L’éradication d’Helicobacter pylori, pour être voisine de 90 % nécessite l’utilisation de quadrithérapies (compte tenu du fort taux de résistance à la clarithromycine en France). Deux schémas thérapeutiques sont possibles en première intention : ||

Quadrithérapie bismuthée : 10 jours

PYLERA® (citrate de bismuth 140 mg + métronidazole 125 mg + tétracycline 125 mg) 3 gélules 4 fois par jour

oméprazole 20 mg matin et soir.

Traitement concomittant : 14 jours

amoxicilline 1 g matin et soir

métronidazole 500 mg matin et soir

clarithromycine 500 mg matin et soir

inhibiteur de la pompe à protons (esoméprazole 40 mg ou rabéprazole 20 mg) matin et soir.

De nouvelles possibilités de traitement sont diffusées par la Société Nationale Française de Gastro-Entérologie (SNFGE) et le Groupe d’Etudes Français des Helicobacters (GEFH).

●●

La vérification de l’éradication de la bactérie Helicobacter pylori est réalisée par un test respiratoire à l’urée marquée C13* (4 semaines après l’arrêt de l’antibiothérapie et 2 semaines après l’arrêt du traitement IPP).

●●

Télécharger la fiche du GEFH

●●

Données démographiques (date de naissance, lieu d’habitation)

●●

Médecin correspondant, date et lieu du diagnostic

●●

Index OMS (Cf. page 54), poids habituel, poids actuel, taille

●●

Antécédents familiaux de cancer

●●

Comorbidités du patient (cardiaque, rénal, neurologique en particulier)

●●

Compte-rendu d’endoscopie et résultats écrits des biopsies avec statuts HER2

●●

Compte-rendu opératoire et anatomo-pathologique (si malade déjà opéré en urgence) avec recherche du statut HER2

●●

Bilan d’extension tel qu’il est prévu dans le référentiel (Cf. page 49).

●●

Tout dossier de cancer de l’estomac doit être discuté avant traitement.

Tumeur primitive Tx

Renseignements insuffisants pour classer la tumeur

Pas de tumeur primitive

Tis

Carcinome in situ : tumeur intra-épithéliale sans invasion de la lamina propria (dysplasie de haut grade)

Tumeur envahissant la lamina propria, la muscularis mucosae ou la sousmuqueuse

T1a

Tumeur envahissant la lamina propria ou la muscularis mucosae

T1b

La tumeur envahit la sous-muqueuse

Tumeur envahissant la muscularis propria

Tumeur envahissant la sous-séreuse, le tissu conjonctif sans envahissement des structures adjacentes ou du péritoine viscéral[2][3]

Tumeur perforant la séreuse (péritoine viscéral) ou les structures adjacentes[1][2][3]

T4a

Tumeur perforant la séreuse (péritoine viscéral)

T4b

Tumeur envahissant les structures adjacentes

[1] La tumeur pénètre la muscularis propria avec extension aux ligaments gastro-colique ou gastrohépatique ou au grand ou au petit épiploon sans perforation du péritoine viscéral couvrant ces structures. Dans ce cas, la tumeur est classée T3. S’il y a perforation du péritoine viscéral couvrant les ligaments gastriques ou l’épiploon, la tumeur est classée T4. [2] Les structures adjacentes de l’estomac sont la rate, le côlon transverse, le foie, le diaphragme, le pancréas, la paroi abdominale, la surrénale, les reins, le grêle et le rétropéritoine. [3] L’extension dans la paroi du duodénum ou de l’œsophage est classée selon la profondeur du plus grand envahissement dans n’importe lequel de ces sites, y compris l’estomac.

Adénopathies régionales ●●

●●

Les ganglions lymphatiques régionaux sont les ganglions périgastriques le long de la petite et de la grande courbure et les ganglions situés le long de l’artère gastrique gauche (coronaire stomachique), de l’artère hépatique commune, de l’artère splénique et du tronc cœliaque. Les ganglions régionaux de la jonction gastroœsophagienne sont les ganglions paracardiaux, gastriques gauches, cœliaques, diaphragmatiques et para-œsophagiens médiastinaux inférieurs (voir schéma). Nx

Renseignements insuffisants pour classer les ganglions lymphatiques régionaux

Pas de signe d’atteinte des ganglions lymphatiques régionaux[1]

Envahissement de 1 à 2 ganglions lymphatiques régionaux

Envahissement de 3 à 6 ganglions lymphatiques régionaux

Envahissement de 7 ou plus ganglions lymphatiques régionaux

N3a

Envahissement de 7 à 15 ganglions lymphatiques régionaux

N3b

Envahissement de 16 ou plus ganglions lymphatiques régionaux

L’envahissement des autres ganglions lymphatiques intra-abdominaux tels que rétro-pancréatiques, mésentériques et para-aortiques, est classé comme métastases à distance.

[1] L’examen histologique d’une pièce opératoire de lymphadénectomie incluera habituellement 16 ganglions lymphatiques ou plus. Si les ganglions ne sont pas atteints, classer pN0 même si le nombre habituel de ganglions n’est pas atteint.

M - Métastases à distance ●●

Les métastases incluent le lavage péritonéal positif, les métastases péritonéales et les tumeurs du grand épiploon qui ne sont pas en continuité avec la tumeur primitive. MX

Renseignements insuffisants pour classer la (les) métastase(s) à distance

Pas de métastase à distance

Présence de métastase(s) à distance

Classification en stades Stade 0

Tis

Stade I Stade IA Stade IB

Stade II Stade IIA

Stade IIB

N3a

T4a

N3a

Stade III

Stade IIIA

Stade IIIB

Stade IIIC Stade IV

T4a

N1, N2

T4b

T1, T2

N3b

T3,T4a

N3a

T4b

N1, N2

T3, T4a

N3b

T4b

N3a, N3b

Tous T

Tous N

●●

La lésion doit être décrite selon la classification de Paris.

●●

0.Ip : lésion en relief, pédiculée

●●

0.Is : lésion en relief, sessile

●●

0.IIa : lésion plane légèrement surélevée, la hauteur étant inférieure à la hauteur des cuillers d’une pince à biopsie fermée (2,5 mm)

●●

0.IIb : lésion plane non surélevée, repérable par son caractère dyschromique

●●

0.IIc : lésion plane légèrement déprimée

●●

0.III : lésion creusante

●●

u (ou us) T1 : tumeur limitée à la muqueuse (3ème et 5ème couche hyperéchogène intacte)

●●

uT2 : tumeur atteignant la musculeuse sans la dépasser (5ème couche hyperéchogène intacte)

●●

uT3 : tumeur dépassant la séreuse (5ème couche hyperéchogène franchie)

●●

uT4 : envahissement d’un organe de voisinage

●●

uN0 : pas d’adénopathie d’allure néoplasique

●●

uN+ : adénopathie d’allure néoplasique (ronde, hypoéchogène, contours nets).

●●

pN : (sur N ganglion exploré) l’examen histologique d’une lymphadénectomie régionale doit inclure au moins 15 ganglions lymphatiques. Classer pN0 si les ganglions ne sont pas envahis, même si le nombre de 15 ganglions lymphatiques pour un curage D1 et 25 ganglions lymphatiques pour un curage D2 n’est pas atteint.

●●

Symbole y : dans tous les cas où la classification est effectuée durant ou après traitement néo-adjuvant, le cTNM ou le pTNM est précédé du préfixe y.

●●

Capable d’une activité identique à celle précédant la maladie, sans aucune restriction

Activité physique diminuée mais ambulatoire et capable de mener un travail

Ambulatoire et capable de prendre soin de soi, incapable de travailler. Alité <50 % de son temps

Capable de seulement quelques soins personnels. Alité ou chaise >50 % du temps

Incapable de prendre soin de lui-même, alité ou chaise en permanence

●●

Le diagnostic est évoqué sur l’aspect radiologique (en tuyau de plomb au TOGD, paroi épaissie et homogène dans sa globalité au scanner), endoscopique (paroi rigide), échoendoscopique (épaississement pariétal) ou macroscopique à la cœlioscopie (paroi rigide blanchâtre, épaissie et ayant l’aspect du lin) avec à l’examen anatomopathologique un adénocarcinome peu différencié infiltrant, constitué le plus souvent de cellules indépendantes en bague à chaton, envahissant les différentes couches de la paroi sans les détruire et un stroma fibreux. Les biopsies doivent être profondes, étagées et souvent répétées pour confirmer le diagnostic car la muqueuse est souvent saine. L’envahissement est intramural avec une diffusion ganglionnaire et péritonéale fréquente. Une gastrectomie totale est recommandée.

●●

Il existe des adénocarcinomes à cellules indépendantes en bague à chaton non linitiques (Cf. page 55) dont le pronostic et le traitement rejoignent celui des adénocarcinomes gastriques habituels même si la chimiothérapie préopératoire est remise en question (essai prodige 19).

Renseignements cliniques et type d’exérèse réalisée ●●

Il faut veiller à faire parvenir les pièces fraîches le plus rapidement possible au service d’anatomo-pathologie pour que soit réalisé un prélèvement destiné à la tumorothèque. Voir les documents de bonnes pratiques des prélèvements tissulaires sur le site de l’AFAQAP et de la SFP.

Description macroscopique (préciser si pièces fraîches ou fixées) ●●

Pièce de gastrectomie totale mesurant ... cm sur la petite courbure, ... cm sur la grande courbure, comportant une collerette duodénale de ... cm comportant une collerette œsophagienne de ... cm. Tumeur à ... cm du pylore, à ... cm de la petite courbure, à ... cm de la section œsophagienne développée au niveau de la face antérieure - postérieure. Il existe une tumeur ulcérée / ulcéro - infiltrante / infiltrante / végétante mesurant ... cm (axe vertical) X ... cm (axe horizontal) X ... cm (épaisseur).

●●

Pièce de gastrectomie polaire inférieure (des 4/5èmes) mesurant ... cm sur la petite courbure, ... cm sur la grande courbure, comportant une collerette duodénale de ... cm Tumeur à ... cm du pylore, à ... cm de la petite courbure, à ... cm de la section supérieure la plus proche développée au niveau de la face antérieure - postérieure. Il existe une tumeur ulcérée / ulcéro - infiltrante / infiltrante / végétante mesurant ... cm (axe vertical) X ... cm (axe horizontal) X ... cm (épaisseur).

Classification histologique ●●

m1 (Tis) : intra-épithélial (= in situ)

●●

m2 (pT1a) : atteinte de la lamina propria

●●

m3 (pT1a) : atteinte de la musculaire muqueuse

●●

sm1 (pT1b) : atteinte du premier tiers de la sous muqueuse, évalué à 500 µm

●●

sm2 (pT1b) : atteinte du 2ème tiers de la sous muqueuse

●●

sm3 (pT1b) : atteinte du 3ème tiers de la sous muqueuse

Histologie ●●

Cette tumeur répond à un adénocarcinome : préciser la proportion des différentes composantes : ||

papillaire

tubulaire

mucineux (composante mucineuse supérieure ou égale à 50 % des territoires tumoraux)

à cellules isolées (supérieure ou égale à 50 % des territoires tumoraux examinés)

indifférencié.

Degrés de différenciation ●●

Bien (G1), moyennement (G2), peu (G3), indifférencié (G4)

Extension aux différentes tuniques pariétales gastriques (pT) ●●

Cf. Classification clinique T page 51.

Ganglions régionaux (plus de 15) : intérêt d’une analyse par région anatomique plus précise à discuter ●●

Petite courbure : N ganglions dont X métastasé(s) avec ou sans effraction capsulaire

●●

Grande courbure qui pourra être subdivisée en 2 parties haute et basse : N ganglions dont X métastasé(s) avec ou sans effraction capsulaire

●●

Autres : N ganglions dont X métastasé(s) avec ou sans effraction capsulaire.

A préciser ●●

Extensions vasculaires ou périnerveuses

●●

Stroma réaction lymphoïde

●●

Pathologies associées (métaplasie, gastrite, polype, dysplasie, endobrachyœsophage...)

●●

Taux de nécrose tumorale sur la pièce de gastrectomie

●●

Régression post-thérapeutique après traitement néo-adjuvant le cas échéant.

Marges de section chirurgicales ou endoscopiques ●●

Marges haute, inférieure

●●

Résection R0 (complète) ou R1 (incomplète au plan microscopique) ; une résection R2 (incomplète au plan macroscopique) étant définie macroscopiquement peropératoire par le chirurgien.

Mucosectomie

●●

Le traitement endoscopique pour être efficace et éviter les récidives locales, doit être effectué de préférence de manière complète en monobloc. Pour les lésions de plus de 10 mm, la technique de dissection sous-muqueuse (ESD) sera à privilégier dans un centre expert.

●●

La pièce de résection doit être étalée et orientée avant fixation.

●●

Les meilleurs indications sont les cancers intramuqueux (T1a) et à morphologie favorable (0-I et 0-II) dans la classification de Paris.

●●

Les critères de succès de la résection sont définis par des marges de résection profonde saine, la limitation de la lésion au niveau de la muqueuse (pT1a). Si l’examen de la pièce révèle une atteinte au-delà de la sous-muqueuse, (pT1b) de moins de 500 µm (sm1) avec une exérèse curative (complète, monobloc avec des marges latérales et profondes saines et sans embole veineux et lymphatique), le traitement endoscopique peut être suffisant dans certaines situations.

Non ulcéré

pT1a (m)

pT1b (sm1)

Ulcéré

≤ 2 cm

>2 cm

≤ 3 cm

>3 cm

Différencié

Exérèse curative *

Exérèse curative avec réserve *

Exérèse non curative

Peu différencié

Exérèse curative avec réserve *

Exérèse non curative

Différencié

Exérèse curative avec réserve *

Exérèse non curative

Peu différencié

Exérèse non curative

* si exérèse complète monobloc avec des marges latérales et profondes saines et sans embole veineux et lymphatique

Compte-rendu Fiche Standardisée INCa ●●

Fiche standardisée en pathologie cancérologique : Tumeurs de l’estomac.

Stratégie générale

Tumeur non métastatique et opérable

●●

Chirurgie d’exérèse ●●

Gastrectomie carcinologique ||

totale en cas de tumeur proximale ou du cardia Siewert III

des 4/5èmes en cas de tumeurs distales

●●

± cholécystectomie

●●

± jéjunostomie d’alimentation

●●

Les marges requises au niveau œsophagien sont de 6 à 7 cm pour avoir une exérèse carcinologique en cas d’adénocarcinome bien différencié et de 8 à 10 cm en cas de tumeur à cellules isolées, ce qui permet une gastrectomie totale par voie abdominale avec ablation de l’œsophage abdominal et anastomose œsojéjunale transhiatale.

Curage ganglionnaire Standard ●●

On recommande un curage D1,5 adaptée à la localisation de la tumeur et l’état général du patient.

●●

Le curage D1,5 comporte au moins 25 ganglions et correspond à l’exérèse des 2 premiers relais ganglionnaires (D1 et ganglions le long des axes vasculaires : hépatique commune, coronaire stomachique ou gastrique gauche et splénique ainsi que le tronc cœliaque). La splénectomie (Cf. page 67) et la pancréatectomie caudale augmentent la morbidité et ne doivent être réalisées que si nécessaire.

Options ●●

Curage au minimum de type D1 : réservé aux gastrectomies prophylactiques. Il emporte des ganglions périgastriques (petite courbure, grande courbure, supra-pylorique, paracardial droit et infra-pylorique ou gastro-épiploïque droit et gastrique gauche) en cas de gastrectomie des 4/5èmes. Il convient de rajouter les ganglions paracardiaux gauches en cas de gastrectomie totale. Il est souhaitable de réaliser une dissection au-delà des groupes macroscopiquement envahis.

Le type de curage en fonction de la localisation tumorale est visualisé dans les schémas à télécharger.

Préparation à la chirurgie ●●

Prise en charge diététique ||

Évaluation de la dénutrition clinique (BMI, perte de poids) et biologique (albumine, préalbumine, CRP)

Renutrition par des compléments per os, par sonde naso-jéjunale, par sonde de jéjunostomie

Information sur l’alimentation du gastrectomisé

Immuno-nutrition préopératoire : en préopératoire, chez tous ces patients quel que soit leur état nutritionnel, 1 briquette (Oral Impact®) 3x/jour pendant 7 jours. Un apport moyen de 1 000 kcal/jour est recommandé en plus de l’alimentation orale.

●●

Temps accompagnant soignant.

●●

Évaluation cardiologique et pulmonaire en fonction du terrain.

●●

Si une splénectomie est envisagée ou réalisée, voir les recommandations vaccinales : Cf. page 67.

●●

Si une gastrectomie totale est envisagée : supplémentation vitaminique nécessaire : Cf. page 66.

Si chimiothérapie néo-adjuvante

Si chirurgie première

Chimiothérapie Chimiothérapie première ou néo-adjuvante

●●

Etat général satisfaisant : OMS 0-2

●●

Pas de contre-indication à la chimiothérapie

●●

Bilan d’extension fait

●●

Avis chirurgical préalable

●●

Poursuivre en postopératoire à concurrence de 6 cycles au total

●●

Pour la chimiothérapie néo-adjuvante, évaluation de la réponse avant décision de chirurgie

●●

Standard : FLOT : 4 cycles préopératoires et 4 cycles postopératoires toutes les 2 semaines

●●

Options : ||

chimiothérapie de type ECF / DCF ou association 5-Fluorouracile-cisplatine

FOLFOX

●●

Recommandation : inclusion dans un protocole de recherche

●●

Contre-indications à la chimiothérapie : ||

fonctions cardiaque et rénale altérées (>1,25 fois la limite supérieure normale pour la créatinine et FEVG <50 %)

risque hémorragique majeur.

Chimiothérapie palliative (métastases, tumeur ou résidus tumoraux non résécables) ●●

Etat général satisfaisant : OMS 0-2

●●

Pas de contre-indication à la chimiothérapie

●●

Standard : chimiothérapie de type FOLFOX, DCF ou ECF ou EOX

●●

Options :

●●

5-Fluorouracile-cisplatine : en 1ère ligne métastatique, on recherche une surexpression HER2+ (IHC3+ ou IHC2+ et FISH+). Si une surexepression HER2+ est retrouvée, ajouter le trastuzumab à l’association 5-Fluorouracile + cisplatine conformément aux préconisations de la FFCD suite à la présentation des résultats de l’essai ToGA

ELF ou chimiothérapie à base de 5-Fluorouracile en bolus si tares cardiaques

FOLFIRI

2ème ligne : paclitaxel + ramucirumab.

En l’absence de possibilité thérapeutique, screening systématique de l’amplification de MET (FISH) pour l’étude AcSé Crizotinib.

Indication ●●

Objectif curatif en adjuvant, le plus souvent associée à la chimiothérapie.

●●

Objectif palliatif : essentiellement antalgique, hémostatique, en complément éventuel d’une chimiothérapie.

Prérequis techniques ●●

Simulateur - scanner

●●

Calculateur 3D

●●

Accélérateur linéaire : photons X ≥ 10 MeV

●●

Imagerie portale (éventuellement cône beam ou équivalent)

●●

Dispositifs de repositionnement - contention.

Prérequis médico-pathologiques ●●

Imagerie et compte-rendu endoscopique préopératoire

●●

Compte-rendu opératoire détaillé avec en particulier (description de l’étendue du curage ganglionnaire)

●●

Compte-rendu anatomo-pathologique détaillé (en particulier sur la topographie et l’extension de la lésion primitive et des extensions ganglionnaires)

●●

Imagerie postopératoire si patient opéré.

Réalisation pratique ●●

Positionnement du patient : décubitus dorsal, mains au-dessus de la tête ou à la rigueur sur le thorax et dispositif permettant un repositionnement précis.

●●

Volume cible (CTV) : ||

il ne s’agit plus de traiter tous les cancers de l’estomac avec le même volume anatomique «classique» (traitant systématiquement l’ensemble des zones à risque et procédant de l’analyse topographique des séries anciennes de récidives post-chirurgicales)

il faut personnaliser le CTV et l’adapter à la topographie de la tumeur dans l’estomac, à sa taille, à son extension locale, à son extension ganglionnaire, à l’importance du curage réalisé, à d’éventuelles extensions extrahépatiques et à la topographie de(s) anastomose(s).

●●

Une éventuelle réduction (boost) du volume irradié pourra être réalisée après 45 Gy pour apporter un complément de dose sur la région plus particulièrement à risque (l’analyse des documents iconographiques préopératoires est à ce sujet très importante).

●●

Balistique : les champs antéro-postérieurs parallèles opposés ont l’avantage de la simplicité mais ils ne permettent pas de dépasser une dose de 45 Gy à cause de la tolérance de la moelle épinière. L’adjonction de champs latéraux parallèles opposés ou d’autres agencements plus complexes avec des pondérations adaptées peuvent être préférables et seront déterminés «sur mesure» au cas par cas.

●●

La topographie immédiatement sous diaphragmatique de l’estomac rend compte de la mobilité d’une partie significative du CTV dont on tiendra compte classiquement par l’adaptation des marges du PTV (ou par une technique de type gating en cours d’évaluation, IMRT est bien entendu également en cours d’évaluation).

●●

Dose, fractionnement, étalement ||

Pour les indications curatives, la dose variera généralement de 45 à 55 Gy en fonction de l’indication pré- ou postopératoire et de l’association ou non à une chimiothérapie concomitante. La dose par fraction variera dans les mêmes conditions de 1,8 à 2 Gy.

On traitera tous les champs tous les jours et on veillera à faire 5 séances par semaine sur un étalement de 5 à 7 semaines.

Pour les indications palliatives : la dose sera généralement limitée à 30-40 Gy.

●●

Organes critiques ||

Reins Il n’est pratiquement jamais possible d’éviter l’irradiation des reins en particulier le rein gauche. On veillera donc à ce qu’au moins un rein (généralement le droit) ne reçoive pas sur plus d’un quart de son volume une dose >20 Gy. Le reste étant protégé.

Cœur Les cancers du tiers supérieur de l’estomac peuvent conduire à irradier un certain volume du myocarde dont il faudra systématiquement maximiser la protection par un blocage adéquat ou un arrangement spécifique des faisceaux.

Foie Il n’y a en principe pas de risque puisque un tiers et une moitié du foie peuvent recevoir 40 Gy sans aucune complication et que l’ensemble de l’organe supporte jusqu’à 30 Gy. Une étude systématique des histogrammes dose/volume sera réalisée pour le foie, les reins et le fourreau médullaire.

Moelle épinière Ne jamais dépasser 45 Gy en 25 fractions et cinq semaines.

Tolérance et mesures hygièno-diététiques ●●

La radiothérapie de la région épigastrique est émétigène (intérêt de prescription systématique d’un sétron), anorexigène (intérêt de suivre régulièrement la courbe pondérale et de veiller à une nutrition correcte dès le début du traitement qu’il faudra s’attacher à maintenir pendant celui-ci, fût-ce au prix d’une alimentation entérale par sonde).

●●

On pourra être conduit à mettre en place une alimentation parentérale.

●●

De façon générale, la tolérance digestive à la radiothérapie est inversement proportionnelle à l’étendue de la gastrectomie.

Risques hématologiques ●●

En association avec la chimiothérapie, la radiothérapie peut exposer à des risques de myélosuppression qui devront être détectés et traités. On veillera à maintenir un taux d’hémoglobine suffisant ≥ 12-13 g/L et à compenser les carences vitaminiques et martiales.

Radiochimiothérapie postopératoire ou palliative ●●

A discuter en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP), en particulier lorsque le curage est insuffisant (<D1).

●●

45 Gy (1,8 Gy par fraction) avec 5-Fluorouracile et acide folinique (le tout de J1 à J4 et les 3 derniers jours de radiothérapie).

●●

LV5FU2 (9 cures) ou capécitabine.

Surveillance standard ●●

Elle consiste en un examen clinique avec contrôle du poids et évaluation des séquelles.

Modalités ●●

Examen clinique

●●

NF (si gastrectomie totale)

●●

Examens orientés en fonction de la symptomatologie clinique

●●

ACE, CA 19.9 si élevé initialement (option)

●●

Scanner de référence post-thérapeutique dans les 3 mois suivant la fin du traitement (option).

Fréquence ●●

Tous les 3 mois pendant les 2 premières années

●●

Puis tous les 6 mois pendant 3 ans.

Patients métastatiques ●●

La surveillance est adaptée au contexte clinique et sera fonction du projet thérapeutique.

Surveillance endoscopique ●●

N’est pas recommandée en cas de gastrectomie totale.

●●

Est recommandée au moins une fois par an pour les tumeurs superficielles après gastrectomie partielle ou résection endoscopique, avec coloration au bleu ou virtuelle.

●●

Chez les patients guéris après gastrectomie partielle, une surveillance endoscopique après 10 ans est nécessaire afin de détecter une réévolution sur le moignon gastrique.

●●

Chez un patient traité pour un cancer de l’estomac par gastrectomie partielle, il est essentiel de rechercher et de traiter une infection à Helicobacter pylori pour empêcher le développement d’un cancer de l’estomac sur le moignon restant. Cf. chapitre sur prévention du cancer de l’estomac, page 49. Le diagnostic de l’infection doit être fait à l’occasion de l’endoscopie.

Si gastrectomie totale ●●

Un traitement vitaminique B12 est instauré ± folates.

●●

Une supplémentation systématique est indispensable après gastrectomie totale car la prévalence des carences est très élevée.

●●

Après gastrectomie totale, la supplémentation orale est efficace et suffisante.

●●

Les modalités de la supplémentation peuvent être discutées selon l’observance et la facilité pour le patient :

●●

soit une dose quotidienne de 350 μg

soit un apport hebdomadaire de 1000 μg

soit un apport parentéral de 1000 μg tous les 1 à 3 mois serait nécessaire pour maintenir le niveau plasmatique.

Les doses présentes dans les suppléments vitaminiques sont insuffisantes pour éviter les carences après gastrectomie totale.

●●

En cas de carence préopératoire de vitamine B12 ou si chute importante en postopératoire : passer à la forme intra-musculaire.

●●

Si le dosage de vitamine B12 en préopératoire et postopératoire immédiat est normal, l’administration per os de vitamine B12 est possible.

●●

Il faut contrôler tous les 6 mois le taux de vitamine B12, si le dosage chute, repasser à la forme parentérale (1000 μg/IM/mois ± folates).

Si une splénectomie est réalisée ●●

Il faut réaliser une prévention des infections responsables du syndrome postsplénectomie à germes encapsulés : Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis.

●●

Lorsqu’une splénectomie est prévue dès la consultation préopératoire, il est souhaitable de réaliser les vaccinations au moins 15 jours avant la chirurgie et idéalement entre 2 à 6 semaines avant la chirurgie. Si les vaccinations n’ont pu être réalisées avant la splénectomie, les faire dans les 10 à 30 jours qui suivent.

●●

Vaccinations : ||

Vaccin anti-méningococcique (A+C+Y+W-135) : MENVEO® ou NIMENRIX®

Vaccin anti-méningococcique B : BEXSERO®

1 dose ACT-HIB® (ou vaccin pentavalent combinant anti-diphtérie, tétanos, poliomyélite, coqueluche et Haemophilus type b, si non à jour)

Vaccin antigrippal saisonnier

●●

1 dose de PREVENAR 13® puis 2 mois après, 1 dose de PNEUMO 23®.

Vaccin anti-Haemophilus influenzae de type b

2 doses à 1 mois d’intervalle

Vaccin anti-pneumococcique

2 doses à 6 mois d’intervalle

1 dose tous les ans.

Pénicilline V ||

ORACILLINE® 1 cp à 1 MUI 2 fois/j en 2 prises pendant au moins 2 ans après la splénectomie

En cas d’allergie aux pénicillines : érythromycine : 500 mg/j en 1 prise.

●●

Antiagrégant plaquettaire si taux de plaquettes reste >106/mm3

●●

Nécessité d’informer le patient des risques infectieux encourus et des situations à risques (voyages et vaccinations spécifiques, plaies, morsures).

●●

Un arrêt du tabac doit être recommandé.

Syndromes familiaux ●●

S’il existe un ou plusieurs cas de carcinome gastrique dans la famille : gastroscopie avec biopsies à la recherche d’Helicobacter pylori chez les apparentés au 1er degré et éradication d’Helicobacter pylori si la recherche est positive.

●●

Interrogatoire à la recherche d’antécédents familiaux d’adénocarcinome ou de linite.

●●

L’adénocarcinome gastrique peut appartenir à l’ensemble des cancers relevant du syndrome de Lynch[1] (voir aussi le référentiel Côlon, page 188) mais fait aussi partie du phénotype de la polypose adénomateuse rectocolique familiale, du syndrome de Peutz-Jeghers et de la polypose juvénile.

●●

Les cancers gastriques de type diffus, associant faible différenciation cellulaire et présence de cellules en « bague à chaton », peuvent être sporadiques ou héréditaires. Les formes héréditaires sont caractérisées par un mode de transmission autosomique dominant et une pénétrance élevée, probablement de l’ordre de 70 % à 60 ans.

●●

Le diagnostic de cancer gastrique de type diffus héréditaire est généralement plus précoce que dans les formes sporadiques et des cas ont été rapportés à des âges particulièrement jeunes, inférieurs à 18 ans. Le pronostic est redoutable, comparable à celui des formes sporadiques (survie de 10 % à 5 ans).

●●

Une mutation germinale délétère du gène CDH1, qui code pour la protéine d’adhésion inter-cellulaire E-cadhérine, est identifiée dans 50 % des cas environ. Cette altération serait également associée à une augmentation du risque d’autres types tumoraux : carcinomes mammaires de type lobulaire infiltrants et adénocarcinomes colorectaux principalement.

●●

Une mutation du gène CDH1 doit être recherchée chez un individu atteint dans les situations cliniques suivantes : ||

au moins deux cas de cancers gastriques de type diffus avérés chez des apparentés au premier ou second degré dont un cas diagnostiqué avant l’âge de 50 ans

au moins trois cas de cancers gastriques de type diffus avérés chez des apparentés au premier ou deuxième degré quels que soient les âges au diagnostic, et par extension

cancer gastrique de type diffus diagnostiqué à un âge inférieur à 40 ou 45 ans

association d’un cancer gastrique de type diffus et d’un carcinome mammaire de type lobulaire infiltrant ou d’un carcinome colorectal à cellules indépendantes chez un même individu ou chez deux apparentés au premier ou au second degré. Cette recherche pourrait également être indiquée dans les agrégations familiales de carcinomes mammaires de type lobulaire infiltrant non liées à BRCA, en l’absence d’antécédent familial de cancer gastrique.

●●

Compte tenu des difficultés et de l’absence d’efficacité démontrée de la surveillance endoscopique, de l’absence de traitement médical préventif permettant de diminuer le risque de cancer et de la gravité des risques carcinologiques, une gastrectomie totale prophylactique doit être systématiquement envisagée chez les individus porteurs d’une mutation du gène CDH1.

Patients de moins de 60 ans ●●

Recherche d’une instabilité des microsatellites et/ou immunomarquage (MLH1, MSH2 et MSH6) en fonction des disponibilités.

●●

Les GIST (Gastro Intestinal Stromal Tumors) sont les tumeurs conjonctives les plus fréquentes du tube digestif.

●●

Le plus souvent, elles sont caractérisées par un profil immunohistochimique spécifique, c-kit/CD117+/DOG.1+.

●●

Dans la majorité des cas, elles se développent au niveau de l’estomac, du jéjunum, de l’iléon.

●●

Toute GIST est potentiellement maligne.

●●

Il s’agit de tumeurs rares dont la prise en charge diagnostique et thérapeutique doit obligatoirement faire appel à une équipe pluridisciplinaire.

●●

Enregistrement dans NetSarc et relecture par le réseau de référence en pathologie des sarcomes des tissus mous et des viscères (RRePS).

●●

Histologie + immunohistochimie (IHC) + biologie moléculaire

Histologie ●●

3 formes : ||

à cellules fusiformes 70 %

à cellules épithélioïdes 20 %

mixte 10 %.

Immunohistochimie ●●

c-kit/CD117+ dans 95 % des cas

●●

CD34+ dans 70 % des cas

●●

H-caldesmone+ dans 80 % des cas

●●

DOG.1+ dans 98 % des cas.

Biologie moléculaire ●●

Mutation de kit : exon 11 (70 %), exon 9 (10 %), exon 13 (1 %), exon 17 (1 %)

●●

Mutation de PDGFR alpha : exon 18 (6 %), exon 12 (0,7 %), exon 14 (0,2 %) Centres de références : sur la région Nord-Est, Besançon et Strasbourg sont centres référents de biologie moléculaire. Autres sites sur www.gist-france.org

●●

L’étude des mutations des GIST par biologie moléculaire est recommandée à visée pronostique et thérapeutique.

●●

La biologie moléculaire est recommandée en cas de forte suspicion de GIST malgré une immunohistochimie négative.

●●

La conservation de tissu tumoral congelé doit être encouragée dans un but de recherche (dans ce cas, une information écrite doit être délivrée au patient).

●●

Relecture par le réseau de référence en pathologie des sarcomes des tissus mous et des viscères (RRePS).

Diagnostics différentiels ●●

Tumeurs musculaires lisses (léiomyome et léiomyosarcome)

●●

Tumeurs nerveuses

●●

Autres sarcomes

●●

Fibromatose.

Critères pronostiques : classification de Miettinen ●●

La classification de Fletcher est maintenant remplacée par la classification de Miettinen qui prend en compte la localisation tumorale en plus de la taille et de l’index mitotique. Risque de récidive

Index mitotique[1]

Taille tumorale

Estomac

Jéjunum Iléon

Duodénum

Rectum

≤ 5 mitoses

≤ 2 cm

Aucun

>2 et ≤ 5 cm

Très faible

Faible

>5 et ≤ 10 cm

Faible

Modéré

Elevé

>10 cm

Modéré

Elevé

>5 mitoses

≤ 2 cm

Aucun*

Elevé**

Elevé

>2 et ≤ 5 cm

Modéré

Elevé

>5 et ≤ 10 cm

Elevé

>10 cm

Elevé

* Le compte mitotique sur «50 hpf» est évalué sur une surface de 5 mm² (soit 20 à 25 champs X 400 sur des microscopes récents) ** Très faible nombre de cas ND : pas de données disponibles (aucune tumeur de ce type incluse dans l’étude)

Autres facteurs de mauvais pronostic

●●

La nécrose tumorale et surtout l’effraction tumorale sont de mauvais pronostic.

●●

La localisation gastrique a un meilleur pronostic que les autres localisations qui sont par gravité croissante > jéjunum-iléon > duodénum-côlon-rectum-œsophage.

●●

Une exérèse marginale ou incomplète est un facteur de mauvais pronostic.

●●

L’absence de mutation kit/PDGFR alpha, mutation exon 9 de kit ou exon 18 de PDGFR alpha (résistance au traitement) est un facteur pronostique défavorable.

●●

Présence d’une maladie métastatique.

Indications de la biopsie ●●

Il est souhaitable d’obtenir une preuve histologique pré-thérapeutique chaque fois que possible.

●●

Les tumeurs localement avancées, difficilement résécables d’emblée, de localisation délicate (duodénum, rectum) doivent être biopsiées avant d’initier un traitement néo-adjuvant.

●●

Les tumeurs métastatiques doivent être biopsiées avant d’initier un traitement médical.

●●

Les petites tumeurs (<2 cm) facilement accessibles à une exérèse chirurgicale peuvent bénéficier en 1 temps d’une biopsie exérèse.

●●

Les petites tumeurs difficiles d’accès peuvent bénéficier d’une simple surveillance.

Modalités pratiques ●●

Il faut toujours préférer l’abord endoscopique à l’abord percutané pour éviter les risques d’essaimage tumoral.

●●

En cas d’abord percutané, l’utilisation d’une aiguille protégée est recommandée.

●●

Lorsque cette ponction se fait par échoendoscopie, il faut essayer d’obtenir des biopsies à l’aiguille permettant l’extraction de copeaux tissulaires qui, a priori, permettent de mieux caractériser la tumeur qu’une simple cytologie.

●●

Il faut privilégier la fixation dans le formol pour permettre une analyse de biologie moléculaire (Bouin proscrit).

Circonstances de découverte ●●

Découverte lors du bilan d’un syndrome de masse abdominal.

●●

Découverte forfuite lors de la réalisation d’un TDM abdomino-pelvien.

●●

Le bilan d’extension radiologique doit comporter :

Scanner thoraco-abdomino-pelvien ●●

Si localisation gastrique ||

gastroscanner : distension de l’estomac avec 1,5 L à 2 L d’eau si possible

acquisition volumique en coupes fines

avant injection de produit de contraste : étage sus mésocolique

|| ●●

●●

après injection de produit de contraste :

phase artérielle sur le thorax et l’étage sus mésocolique

phase portale étage sus mésocolique

phase post équilibre sur l’ensemble de la cavité abdomino-pelvienne

reformations coronales et sagittales.

Si localisation de l’intestin grêle ||

entéroscanner : distension de l’ensemble de l’intestin grêle sans ou avec entérolyse

mêmes paramètres d’acquisition que pour le gastroscanner.

Si localisation colique ||

coloscanner à l’eau : distension du cadre colique avec 1,5 L à 2 L d’eau tiède

mêmes acquisitions que pour le gastroscanner.

Si localisation rectale ||

commencer par un coloscanner à l’eau avec reconstructions MPR sagittales et frontales sur le pelvis

compléter le bilan d’extension par une IRM rectale +++

à faire en plus du scanner thoraco-abdomino-pelvien

technique :

imageur 1,5 T ou 3 T

préparation patient : distension de l’ampoule rectale avec 100-150 mL de gel d’échographie

séquences : –– Fast Spin Echo T2 sans saturation du signal de la graisse –– Plans frontal, sagittal et axial perpendiculaire à la tumeur –– Coupes de 4 à 5 mm d’épaisseur –– Utilisation d’un petit champ de vue : 24 cm –– Option seulement si tumeur basse : séquence après injection de chélate de gadolinium : 3D Echo de gradient T1 haute résolution (plans axial et frontal).

En option : TEP Scanner ●●

A faire avant le traitement médical.

●●

Dans le cadre du bilan d’extension et pour évaluation de la réponse au traitement.

Tumeur de découverte fortuite au scanner

●●

Vérifier que le patient a bénéficié d’un scanner thoraco-abdomino-pelvien.

●●

Si paramètres d’acquisition semblent suffisants et pas de lésion secondaire : pas de nouvel examen.

●●

Sinon refaire l’examen avec les recommandations précédentes.

●●

Données démographiques (date de naissance, lieu d’habitation).

●●

Médecin correspondant et date du diagnostic.

●●

Indice OMS, poids habituel, poids actuel, taille.

●●

Antécédents familiaux de cancer.

●●

Antécédents personnels (en particulier de chondrome pulmonaire, de paragangliome, d’autres GIST ou de maladie de Recklinghausen. Ces tumeurs font partie de la triade de Carney).

●●

Comorbidités du patient (cardiaque, rénale, neurologique en particulier).

●●

Localisation de la tumeur.

●●

Bilan d’extension tel qu’il est prévu dans le référentiel.

●●

Comptes-rendus d’endoscopie ou d’échoendoscopie et résultat pathologique des biopsies (si biopsies appropriées selon le référentiel).

●●

Comptes-rendus opératoire et anatomo-pathologique précisant le risque selon Miettinen (Cf. page 70) (si malade déjà opéré), avec en particulier taille de la tumeur, l’index mitotique, état des berges, effraction tumorale constatée en peropératoire, immuno-marquage, type de mutation.

●●

Dates : imagerie, anatomo-pathologie, chirurgie.

●●

Enregistrement dans NetSarc et relecture par le réseau de référence en pathologie des sarcomes des tissus mous et des viscères (RRePS).

anatomo-

Traitement chirurgical ●●

Les GIST non opérées doivent faire l’objet d’une surveillance attentive.

Etendue de l’exérèse ●●

L’objectif de la chirurgie est la résection macroscopiquement complète de la tumeur, sans effraction tumorale avec des marges de tissu sain. L’énucléation des tumeurs stromales est à déconseiller fortement même pour des petites lésions car elle fait courir un risque non négligeable de marges positives.

●●

La chirurgie sous laparoscopie est possible pour les tumeurs <4 cm essentiellement gastriques et par une équipe entraînée.

●●

Pour les tumeurs <2 cm : Cf. Traitement GIST particulières <2 cm (Cf. page 76)

Marges ●●

Les organes adjacents envahis doivent être réséqués en bloc, de façon à éviter la rupture de la capsule tumorale et l’essaimage intra-abdominal.

Reprises d’exérèses après chirurgie marginale ●●

Il n’existe pas de standard dans cette situation. Lorsque la séreuse n’est pas envahie et que la tumeur est potentiellement curable par la chirurgie, une reprise d’exérèse doit être discutée en réunion pluridisciplinaire en cas de tranches de sections viscérales positives. Lorsque la séreuse est envahie, le pronostic est lié à l’essaimage péritonéal et non plus à la tranche de section viscérale et une reprise d’exérèse n’est pas nécessaire.

Lymphadénectomie ●●

Les GIST ne métastasent que rarement vers les ganglions lymphatiques locorégionaux et les récidives ganglionnaires sont exceptionnelles. La lymphadénectomie ne doit être réalisée que dans les cas d’atteinte ganglionnaire évidente.

Traitement médical ●●

Il est proposé après discussion en RCP.

●●

En situation néo-adjuvante ||

dans les formes difficilement résécables d’emblée du fait de leur localisation anatomique

dans les formes mettant en jeu le pronostic fonctionnel

dans les formes où la chirurgie fait courir un risque de morbidité important

●●

il repose sur l’imatinib (GLIVEC®) pendant 6 à 12 mois.

En situation adjuvante : dans les formes à risque intermédiaire et élevé ou en cas d’effraction tumorale : ||

il repose sur l’imatinib. La durée optimale du traitement par l’imatinib est toujours en cours d’évaluation.

pour les formes à risque intermédiaire ou élevé, la durée de traitement actuellement recommandée est au minimum de 3 ans.

en cas de rupture tumorale, un traitement au long cours est recommandé.

La mutation D842V de PDGFR alpha est prédictive d’une absence de réponse à l’imatinib. Il existe un consensus pour ne pas proposer de traitement adjuvant et néo-adjuvant dans cette indication.

●●

En fonction du risque d’après la classification de Miettinen (Cf. page 70).

●● ●●

GIST gastrique ●●

Le risque d’évolution maligne des GIST gastriques de moins de deux centimètres parait très faible.

●●

Le choix entre surveillance ou résection est donc licite en tenant compte du terrain et de la localisation de la lésion rendant simple ou complexe son exérèse. Dans tous les cas, une information et une discussion avec le patient sont nécessaires.

GIST du grêle et du rectum ●●

Dans tous les cas, la résection est la règle du fait du risque évolutif.

Autres localisations ●●

Une exérèse chirurgicale est souhaitable mais en cas de risque opératoire élevé, ou de geste chirurgical difficile et/ou mutilant, la surveillance est une option.

Schéma de surveillance ●●

Les GIST non opérées doivent faire l’objet d’une surveillance attentive par endoscopie et/ou échoendoscopie à 6 mois, 18 mois puis tous les deux ans.

Définition ●●

GIST opérées avec résection R0/R1 d’un nodule de sarcomatose ou d’une métastase hépatique

●●

GIST opérées avec résidus R2

●●

GIST localement avancées inopérables (contre-indication médicale) et/ou non résécables

●●

GIST métastatiques d’emblée.

●●

Privilégier la participation à des essais cliniques existants.

●●

L’imatinib (GLIVEC®) est le traitement de première ligne de référence. Dose de 400 mg/jour en continu jusqu’à progression ou intolérance (hors essai thérapeutique).

●●

Le traitement doit être poursuivi au long cours (réévolution attendue à l’arrêt), même après exérèse chirurgicale.

●●

La connaissance du statut mutationnel de c-KIT ou PDGFR alpha doit être privilégiée : ||

les patients porteurs d’une mutation de l’exon 9 ont une meilleure SSR avec 800 mg/jour, dose standard dans ce sous-groupe.

●●

Evaluation de la réponse à poursuivre en cours de traitement en raison du risque persistant de progression secondaire.

●●

En cas d’échec à 400 mg/jour : vérifier l’observance (possibilité d’un dosage sanguin) et les éventuelles interactions médicamenteuses puis augmenter la dose à 800 mg/jour. Augmenter également la dose de GLIVEC® à 800 mg/jour en cas de mutation de l’exon 9 de KIT.

●●

Si échec ou intolérance : sunitinib (SUTENT®) standard de 2ème ligne SUTENT® schéma 50 mg/jour, 4 semaines on/2 semaines off (option 37,5 mg en continu).

●●

Si échec ou intolérance au sunitinib : regorafinib (STIVARGA®) à la posologie de 160 mg (4 comprimés de 40 mg) une fois par jour pendant 3 semaines, suivies d’une semaine de pause.

●●

Il est préférable de maintenir une antityrosine kinase en phase de progression en l’absence d’autres alternatives.

●●

La combinaison de plusieurs antityrosines kinases n’est pas recommandée en dehors d’un essai clinique.

Scanner thoraco-abdomino-pelvien ●●

Délai de réalisation : 2 mois après la mise en place du traitement. Vérifier que la technique d’acquisition avant traitement est superposable à celle réalisée après traitement pour comparatif.

Traitement des données ●●

Choix de lésions cibles : mesures comparables avant et après traitement.

●●

Prise de densité (à prendre dans les lésions initialement décrites avant traitement et sur ces mêmes lésions après traitement, sur l’acquisition réalisée à la phase portale).

●●

Recherche attentive de prise de contraste tissulaire à la phase artérielle au sein des lésions initialement décrites et recherche de nouvelles lésions hypervascularisées.

Interprétation de l’imagerie des patients sous GLIVEC® ●●

Attention critères RECIST NON FIABLES pour l’évaluation des patients sous GLIVEC®

●●

Limites :

●●

lésions cibles stables ou augmentées en taille mais rémission car évolution tumorale vers la nécrose.

apparition de nouvelles lésions sous traitement, qui correspondent en fait à des plages de nécrose consécutives au traitement, non objectivées initialement pour deux raisons : réalisation inadéquate du protocole scanographique (pas de réelle phase artérielle) ou lésion de très petite taille. Ces lésions ne doivent pas faire considérer le patient en maladie progressive mais en maladie stable ou même en rémission.

Utiliser de préférence les critères de Choi : ||

maladie considérée comme stable ou en régression :

critères RECIST mais diminution en taille des lésions cibles seulement de 10 % (au lieu de 30 % pour tous les autres types de cancers).

et/ou diminution de la densité de 15 % avant et après traitement étudiée sur la phase portale.

apparition de fausses nouvelles lésions qui restent hypodenses après injection.

maladie progressive :

apparition de nouvelles lésions hypervasculaires

et/ou augmentation en taille des lésions préexistantes de 20 %

et/ou augmentation de la densité >0 % (prise de contraste) des lésions.

Place du TEP Scanner ●●

Il a été montré que la TEP-FDG était susceptible d’identifier précocement, parmi les patients porteurs d’une GIST traités par GLIVEC®, les patients non répondeurs et ce de façon très précoce - dès 48 H après institution du traitement - pour certains auteurs.

●●

Si lésion fixante au départ, renouveler l’examen 1 mois après l’institution du traitement.

Traitement des données et critères d’interprétation ●●

Il n’existe pas de standard relatif aux critères d’interprétation de la TEP vis-à-vis de la réponse au traitement dans le cas particulier des GIST pour lesquelles les critères EORTC ne peuvent donc être retenus.

●●

En pratique et à défaut de standard, on utilisera les critères qui définissent les patients répondeurs à deux mois par l’association :

●●

d’une diminution relative du SUVmax >70 %

d’une valeur de SUVmax après traitement <2,5.

Remarques ||

les zones d’intérêt utilisées seront les mêmes que celles utilisées avec le scanner.

le SUVmax à partir duquel est déterminé la diminution relative de SUVmax est représenté par la moyenne des valeurs de SUVmax des différentes lésions évaluées chez chaque patient.

Options (en fonction des possibilités des centres) en cours d’évaluation

Echographie de contraste ●●

A faire sur toutes les lésions accessibles en échographie.

IRM avec séquences de diffusion ●●

A faire sur lésions cibles hépatiques.

●●

Si le risque de perforation ou d’hémorragie (lié à la nécrose) est majeur, discuter l’exérèse de la tumeur primitive avant d’initier le traitement médical (par imatinib).

●●

La place de la chirurgie des métastases et des masses résiduelles reste en cours d’investigation (avis RCP).

●●

L’exérèse doit être réalisée après obtention d’une réponse maximale.

●●

L’exérèse chirurgicale en phase de progression tumorale est non recommandée.

●●

La chirurgie sur une lésion d’évolution limitée comme « un nodule dans une masse », peut être une alternative au traitement médical.

●●

Ce référentiel présente la démarche diagnostique et thérapeutique ainsi que la surveillance devant une tumeur kystique du pancréas (TKP). Nous ne traiterons que des lésions les plus fréquentes : ||

cystadénome séreux

cystadénome mucineux

Tumeur Intra Papillaire et Mucineuse du Pancréas (TIPMP)

Tumeur Pseudo-Papillaire et Solide (TPPS) ou tumeur de Frantz.

Nous ne traiterons pas des lésions moins fréquentes (ni des lésions bénignes) : ||

pseudo kyste du pancréas

tumeur endocrine kystique

adénocarcinome kystique

pancréatoblastome

tératome et kyste desmoïde

tumeurs kystiques à cellules acineuses

métastases pancréatiques kystiques.

●●

Le matériel recueilli (souvent sans microfragments tissulaires) est partagé entre l’analyse biochimique (ACE, lipase) et la cytopathologie.

●●

Dans le cadre de l’analyse cytologique, le matériel recueilli doit être immédiatement inclus sur un fixateur pour analyse.

●●

L’analyse biochimique nécessite du matériel frais, liquidien, recueilli dans un tube sec (1 à 2 mL). Lorsque le matériel recueilli est minime, il faut favoriser le dosage de l’ACE (0,5 mL suffisent), très utile dans la distinction entre tumeur mucineuse et non mucineuse.

●●

Le cytopathologiste doit disposer de tous les renseignements nécessaires pour la démarche diagnostique : ||

les antécédents du malade

la clinique

les résultats de l’imagerie/échoendoscopie

si possible les résultats du dosage biochimique

le trajet de l’aiguille de cytoponction (transgastrique ou transduodénale)

l’aspect du liquide de ponction (filant au « string test »)

hypothèses diagnostiques.

●●

Mode de diagnostic

●●

Données sociodémographiques

●●

Etat général, indice OMS, comorbidités

●●

Antécédents familiaux

●●

Description des symptômes éventuels

●●

Les résultats de l’imagerie actuelle et antérieure : scanner thoraco-abdominopelvien, IRM pancréatique et échoendoscopie (avec ponctions).

●●

Bilan sanguin : il n’existe pas de bilan discriminant à orientation diagnostique.

●●

Bilan d’imagerie : il repose sur les 3 examens suivants : ||

TDM thoraco-abdomino-pelvien : examen de première intention. Le scanner doit comprendre au minimum les acquisitions suivantes :

acquisition sans injection : recherche d’éventuelles calcifications au sein de la lésion, en périphérie ou parenchymateuses.

acquisitions après injection de produit de contraste iodé à la phase artérielle différée (40 s) et à la phase portale (70 s), en coupes submillimétriques.

avec reformations multiplanaires.

IRM pancréatique comportant au minimum :

une exploration canalaire biliopancréatique.

une exploration multiphasique du parenchyme pancréatique après injection du produit de contraste.

Echoendoscopie bilio-pancréatique : elle doit être réalisée avec un échoendoscope linéaire afin d’effectuer une ponction guidée sous échoendoscopie pour au minimum un dosage d’ACE et de lipase mais aussi de pouvoir réaliser l’échographie de contraste en cas de suspicion de nodule tissulaire.

Le PET-Scan n’est pas indiqué en 1ère intention.

●●

Le diagnostic d’atteinte du canal principal (CP1) est basé sur : ||

l’épaississement de sa paroi

sa dilatation ≥ 6 mm

Lorsque le diagnostic est porté sur l’imagerie : ||

en cas d’atteinte du canal principal (CP1), qu’elle soit isolée ou associée à une atteinte d’un canal secondaire (CP2), le risque de dégénérescence à 5 ans est de l’ordre de 50 %. 40 à 50 % des patients opérés présentent un carcinome invasif à l’anatomo-pathologie.

en cas d’atteinte isolée des canaux secondaires (CP2), le risque de dégénérescence à 5 ans est de 5 à 15 % lorsque les patients sont asymptomatiques. Moins de 10 % des patients opérés présentent un carcinome invasif à l’anatomo-pathologie.

L’indication opératoire doit être portée : ||

●●

dans tous les cas d’atteinte du canal principal (diamètre ≥ 6 mm sans autre cause) :

si patient opérable : tous les opérer car risque de dégénérescence important.

commentaires : en cas de lésion maligne suspectée, le bilan de résécabilité en imagerie doit être le même que pour un adénocarcinome pancréatique

en cas d’atteinte isolée des canaux secondaires associée aux critères de haut risque suivants :

symptomatique (ictère)

nodule mural avec réhaussement

canal pancréatique principal ≥ 10mm.

indication à discuter :

selon nombre, fréquence et gravité des pancréatites aiguës.

en fonction du nombre d’antécédents d’adénocarcinome pancréatique.

familiaux

1er

degré

Type d’exérèse : ||

privilégier l’exèrèse droite ou gauche (duodénopancréatectomie céphalique (DPC) ou pancréatectomie gauche) avec examen extemporané obligatoire de la tranche de section.

la duodénopancréatectomie totale (DPT) doit rester une indication d’exception. Une alternative à la DPT est de traiter les lésions principales (selon les critères) et surveiller les autres lésions.

si tumeur invasive : curage ganglionnaire dans le même temps

si absence de dégénérescence : résections limitées possibles, cœlioscopie possible.

Examen extemporané sur la recoupe du canal communicant : ||

dysplasie de bas grade : pas de recoupe

dysplasie de haut grade : il faut faire une recoupe et refaire un examen extemporané.

●●

Facteurs de risque de malignité (selon la conférence de consensus de Tanaka) : ||

à haut risque :

ictère

nodule solide avec rehaussement

canal pancréatique principal ≥ 10 mm

présentant des caractéristiques inquiétantes :

pancréatite

kyste ≥ 3 cm

épaississement ou un rehaussement des parois

canal pancréatique principal mesurant entre 5 et 9 mm

nodule mural sans rehaussement

changement de calibre du canal pancréatique principal avec atrophie d’amont du pancréas

en cours de validation :

la vitesse de progression des dilatations canalaires

canal secondaire ≥ 30 mm.

●●

Il n’y a pas de consensus validé en prospectif sur la surveillance des TIPMP des canaux secondaires (les lésions du canal principal ont été opérées).

●●

Différentes stratégies de surveillance peuvent être proposées dont celle de TEAM-P (cohorte nationale prospective en cours) :

Temps

Risque faible : Taille ≤ 10 mm Pas de facteur de risque

Risque moyen : 10 mm ≤ Taille ≤ 30 mm Pas de facteur de risque

Risque fort : Présence d’au moins un facteur de risque

6 mois

EE et TDM

1 an

IRM

EE+IRM

EE+IRM+TDM

2 ans

TDM

EE+IRM+TDM

3 ans

TDM

EE+IRM

EE+IRM+TDM

4 ans

IRM

TDM

EE+IRM+TDM

5 ans

EE+IRM

EE+IRM+TDM

>5 ans

IRM/EE/TDM (en alternance 1/an)

Rythme similaire

●●

Dans la mesure du possible, il faut privilégier les examens non irradiants.

●●

Surveillance post-opératoire : ||

si le compte-rendu anatomo-pathologique définitif retrouve une TIPMP sans critères de dégénérescence : poursuite de la surveillance selon le tableau cidessus.

si le compte-rendu anatomo-pathologique définitif retrouve une dégénérescence en adénocarcinome : voir la prise en charge des adénocarcinomes du pancréas.

●●

Epidémiologie : femme âgée (60-70 ans).

●●

Le diagnostic est porté sur l’imagerie.

●●

Définition de « l’imagerie typique » : ||

lésion siège de microkystes lui conférant un aspect aréolaire, avec un aspect en nid d’abeille

calcifications centrales, parfois périphériques

possibles macrokystes en périphérie

grande taille

absence

communication

avec

canal

pancréatique

principal.

●●

Définition de la « biochimie intrakystique typique » non mucineuse : ACE intrakystique <5 ng/mL.

●●

Le cystadénome séreux n’a pas de potentiel de dégénérescence.

●●

En cas de diagnostic formel, aucune surveillance ne doit être proposée.

●●

La chirurgie et le traitement endoscopique ne doivent être réservés qu’aux complications.

●●

Epidémiologie : femme jeune (40-50 ans).

●●

Définition de « l’imagerie typique » :

●●

aspect macro kystique uni- ou macroloculaire

présence de septas possible mais non obligatoire

pas de communication avec le canal pancréatique principal

discret hypersignal du contenu sur les séquences en pondération T1 avant injection de produit de contraste

absence de calcification (ou parfois périphérique)

absence de prise de contraste

Définition de la « biochimie typique mucineuse » : ||

●●

ACE élevé (80 % des cystadénomes mucineux ont un taux d’ACE >200 ng/mL) (d’après la conférence de Tanaka.)

Traitement : ||

devant toute suspicion de cystadénome mucineux, si le patient est opérable, proposer une chirurgie d’éxèrese pancréatique réglée.

pour les patients âgés et opérables avec une lésion inférieure à 4 cm et une absence de nodules intra-muraux : une surveillance peut être proposée.

Surveillance postopératoire : ||

si anatomo-pathologie définitive retrouve un cystadénome mucineux (CM) bénin : pas de surveillance.

pour les patients non opérables : pas de surveillance.

si anatomo-pathologie définitive retrouve un cystadénome mucineux (CM) malin : voir la prise en charge de l’adénocarcinome du pancréas (Cf. page 95).

●●

Epidémiologie : lésion de la femme jeune.

●●

Il n’existe pas d’imagerie typique, ni de marqueurs tumoraux spécifiques.

●●

En cas de certitude diagnostique : réaliser une chirurgie d’emblée.

●●

Pas de consensus sur le type de chirurgie ni le curage mais la résection doit être R0.

●●

Ce référentiel propose la démarche diagnostique et thérapeutique devant une tumeur exocrine maligne du pancréas.

●●

Les tumeurs endocrines malignes (Cf. page 109), les tumeurs kystiques du pancréas (Cf. page 81) et les cholangiocarcinomes de la voie biliaire principale du pancréas (Cf. page 125) font l’objet de référentiels distincts.

●●

Ce chapitre est traité dans le référentiel sur les tumeurs kystiques du pancréas (Cf. page 81).

●●

Données démographiques (âge, lieu d’habitation)

●●

Médecin correspondant, date et lieu du diagnostic

●●

Index OMS, taille, poids et perte de poids, état nutritionnel

●●

Antécédents familiaux de pancréatite chronique ou de cancer (en particulier du pancréas, du côlon, de l’ovaire, du sein ou de mélanome)

●●

Comptes-rendus opératoire et anatomo-pathologique (si malade déjà opéré)

●●

Comorbidités du patient (cardiaque, rénal, neurologique en particulier)

●●

Nombre de cycles et type de chimiothérapie en cas de chimiothérapie néo-adjuvante (dans le cadre d’un essai thérapeutique)

●●

Bilan d’extension (Cf. page 91) tel qu’il est prévu dans le référentiel (dont scanner thoraco-abdomino-pelvien).

●●

Evaluation onco-gériatrique si score G8 ≤ 14 et patient >75 ans.

(Cf. page 91)

Particularités du bilan diagnostique ●●

Le scanner thoraco-abdomino-pelvien, accompagné d’une demande motivée et explicite, doit dater de moins de 3 semaines avant la chirurgie lorsque le patient est opérable et la tumeur résécable. Il est effectué conformément aux recommandations de la Société Française de Radiologie : ||

donner à boire 500 mL d’eau avant d’installer le patient

injection de produit de contraste : 1,5 mL/kg à 2 mL/kg à un débit de 3 mL/ seconde, 4 phases d’acquisition :

phase parenchymateuse du pancréas, des coupoles diaphragmatiques à la pointe hépatique, 40 secondes après le début de l’injection en inspiration bloquée

abdomen pelvis, des coupoles diaphragmatiques à la symphyse pubienne, 80 secondes après le début de l’injection en inspiration bloquée

Paramètres d’acquisition :

coupes fines submillimétriques

reconstructions coronales et sagittales notamment en projection d’intensité maximale avec reconstruction vasculaire.

●●

L’IRM pancréatique est indiquée : ||

pour le diagnostic positif si le scanner n’est pas contributif (lésion <2 cm, isodense) ou en cas de contre-indication au scanner injecté

pour le diagnostic différentiel de lésions pancréatiques auto-immunes.

L’IRM hépatique avec séquences de diffusion est indiquée : ||

pour le bilan d’extension chez les malades opérables

pour la recherche et la caractérisation de lésions hépatiques indeterminées au scanner (Cf. : « Tumeur résécable »).

L’échoendoscopie avec biopsie (à l’aiguille tranchante), pratiquée par un opérateur entraîné est fortement recommandée pour : ||

éliminer les diagnostics différentiels de l’adénocarcinome du pancréas,

obtenir une histologie si nécessaire (maladie inopérable ou traitement néoadjuvant proposé en RCP)

optionnelle : pour préciser la résécabilité.

Le Morpho-TEP est très discuté (Cf. « Tumeur résécable ») : ||

il ne différencie pas pancréatite chronique et cancer

il a un intérêt pour éliminer une carcinose péritonéale si tumeur résécable sur la tomodensitométrie (mais sera moins fiable qu’une cœlioscopie)

il a un intérêt si doute sur une atteinte ganglionnaire rétropéritonéale

il peut être utile dans les cas de doute diagnostique mais doit être réservé aux patients sans hyperglycémie (<1,25 g/L).

●●

Le drainage biliaire endoscopique ou radiologique ne se conçoit qu’après le bilan d’extension terminé et relève impérativement d’une discussion en RCP et/ou une discussion avec les résultats du bilan d’extension, avec l’équipe chirurgicale. Un drain biliaire surtout lorsqu’il est métallique, rend l’interprétation des images, la décision d’opérabilité, l’opérabilité elle-même, très difficile.

●●

Une biopsie négative n’élimine pas le diagnostic de tumeur du pancréas.

(Cf. page 99)

(Cf. page 98)

(Cf. page 99)

(Cf. page 95) ●●

Le scanner doit être effectué moins de 3 semaines avant la chirurgie.

**Résécabilité de la tumeur : ●●

Le dossier doit être discuté en RCP hautement spécialisée, avec au moins un chirurgien expert et un radiologue expert dans la prise en charge du cancer du pancréas.

Critères NCCN 2015 : 3 situations (résécable, borderline, non résécable) ||

Critères de résécabilité d’un cancer du pancréas :

absence de métastase à distance

présence d’un liseré graisseux entre la tumeur, l’axe cœliaque, l’artère hépatique et l’artère mésentérique supérieure : pas de contact artériel

pas de contact de la tumeur avec la veine mésentérique supérieure ou la veine porte, ou contact veineux (VMS ou veine porte) ≤ 180°, mais sans irrégularité du contour de la veine.

Définition des tumeurs borderlines :

pour toute tumeur pancréatique, quelle que soit sa localisation dans le pancréas : –– contact avec l’artère mésentérique supérieure sur moins de la moitié de sa circonférence (≤ 180°)

–– contact avec la veine mésentérique supérieure (VMS) ou la veine porte >180° –– contact veineux (VMS ou veine porte) ≤ 180°, mais avec irrégularités du contour de la veine (altérations pariétales) ou une occlusion veineuse segmentaire courte avec présence de vaisseaux distaux et proximaux compatibles avec un geste de résection/reconstruction veineuse –– contact avec la veine cave inférieure ou envahissement de celle-ci.

pour les tumeurs de la tête (dont uncus et isthme) : –– contact avec l’artère hépatique commune, sans extension au tronc cœliaque ou à la bifurcation de l’artère hépatique, compatible avec un geste de résection, suivie d’une reconstruction –– les variations anatomiques, notamment des artères hépatiques, doivent être prises en compte pour définir la résécabilité (exemple : une lésion tumorale au contact de l’artère hépatique droite foie total naissant de l’artère mésentérique supérieure, est considérée comme une tumeur localement avancée).

pour les tumeurs du corps et de la queue du pancréas : contact avec le tronc cœliaque ≤ 180°.

Cancers du pancréas non résécables :

les tumeurs de la tête du pancréas en cas de contact avec le tronc cœliaque

les tumeurs du corps et de la queue du pancréas en cas d’engainement du tronc cœliaque de plus de la moitié de sa circonférence (>180°)

les tumeurs au contact de l’artère mésentérique supérieure sur plus de la moitié de sa circonférence (>180°)

les tumeurs avec occlusion veineuse (VMS ou veine porte) non accessible à une reconstruction

les tumeurs avec des adénopathies inter-aortico-caves ou para-aortiques avec envahissement tumoral histologiquement prouvé.

Sous-localisations anatomiques Tête du pancréas (C25.0) ●●

Les tumeurs de la tête du pancréas sont celles qui se situent à la droite du bord gauche de la veine mésentérique supérieure. L’uncus est considéré comme faisant partie de la tête.

Corps du pancréas (C25.1) ●●

Les tumeurs du corps sont celles qui se situent entre le bord gauche de la veine mésentérique supérieure et le bord gauche de l’aorte.

Queue du pancréas (C25.2) ●●

Les tumeurs de la queue sont celles qui se situent entre le bord gauche de l’aorte et le hile de la rate.

Radicalité de la résection ●●

En cas de chirurgie de la tumeur primitive, il faut apprécier la qualité de la résection : ||

R0 : résection complète macroscopiquement et microscopiquement (marges négatives)

R1 : marges positives (<1 mm) en microscopie (D’après le Royal College of Pathology)

R2 : résidu macroscopique Ces données ne font pas partie de la classification TNM mais ont une importance pronostique.

Recommandations pour la rédaction d’un compterendu anatomo-pathologique standardisé pour les adénocarcinomes du pancréas exocrine réséqués ●●

●●

Le type de pièce opératoire doit être précisé : ||

duodénopancréatectomie standard

duodénopancréatectomie totale

pancréatectomie gauche avec ou sans splénectomie.

Les aspects macroscopiques incluent : ||

des mesures sur la pièce opératoire : longueur du duodénum, de l’estomac, de la voie biliaire et du pancréas

la situation de la tumeur dans le pancréas

la taille de la tumeur

la distance entre la tumeur et la marge la plus proche : uncus, voie biliaire, isthme pancréatique, marge rétropéritonéale, capsule antérieure, duodénum.

Les aspects microscopiques incluent : ||

le type histologique

la différenciation

l’envahissement local

l’envahissement éventuel des marges chirurgicales (résection R1)

l’envahissement lymphatique

l’envahissement vasculaire en cas de résection vasculaire associée

l’envahissement périnerveux.

●●

La classification s’applique aux carcinomes du pancréas exocrine et aux carcinomes neuroendocrines de haut grade. La maladie doit être confirmée histologiquement ou par cytologie.

T- Tumeur primitive Carcinome in situ

Tis T1

Tumeur ≤ 2 cm T1a

Tumeur ≤ 0,5 cm

T1b

Tumeur >0,5 cm et <1 cm

T1c

Tumeur >1 cm et ≤ 2 cm

Tumeur >2 cm et ≤ 4 cm

Tumeur >4 cm

Tumeur étendue à l’axe cœliaque, à l’artère mésentérique supérieure et/ou à l’artère hépatique commune

N- Adénopathies régionales N0

Pas de métastase ganglionnaire régionale

Envahissement de 1 à 3 ganglions lymphatiques régionaux

Envahissement ≥ 4 ganglions lymphatiques régionaux

●●

Les ganglions lymphatiques régionaux pour les tumeurs de la tête et de l’isthme sont ceux du canal biliaire commun, de l’artère hépatique commune, de la veine porte, pyloriques, infra-pyloriques, sous-pyloriques, mésentériques proximaux, cœliaques, antérieurs ou postérieurs aux vaisseaux pancréatico-duodénaux, et le long de la veine mésentérique supérieure et du bord latéral droit de l’artère mésentérique supérieure.

●●

Les ganglions lymphatiques régionaux pour les tumeurs du corps et de la queue sont ceux le long de l’artère hépatique commune, de l’axe cœliaque, de l’artère splénique, du hile splénique, et ceux rétro-péritonéaux et latéro-aortiques.

M- Métastases

Pas de métastase à distance

Présence de métastase(s) à distance.

●●

La présence d’une carcinose péritonéale classe la maladie en M1, de même que la présence de cellules tumorales dans l’ascite. En l’absence d’ascite, un lavage péritonéal positif est également considéré comme M1.

●●

Une adénopathie inter-aortico-cave histologiquement prouvée pour une tumeur de la tête du pancréas est une métastase, et non une adénopathie régionale.

Groupement par stades Stade 0

Tis

Stade IA

Stade IB

Stade IIA

Stade IIB

T1, T2, T3

Stade III

Tous N

Stade IV

Tous T

Tous N

Classification histopathologique pTNM ●●

Les catégories pT, pN et pM correspondent aux catégories T, N et M.

●●

pN0 : l’examen histologique de la pièce de lymphadénectomie régionale doit inclure au moins 12 ganglions. Classer pN0 si les ganglions ne sont pas envahis, même si le nombre de 12 ganglions n’est pas atteint.

(Cf. site internet)

Recommandations concernant la chirurgie d’exérèse des adénocarcinomes du pancréas ●●

Cancers de la tête du pancréas ●●

La nutrition périopératoire est adaptée à la gravité de la dénutrition : ||

une prise en charge nutritionnelle peri-opératoire est impérative, ce d’autant que bon nombre de patients accusent une perte pondérale conséquente lors de la première consultation.

discuter l’intérêt d’une nutrition entérale préopératoire surtout si les patients ont bénéficié d’un drainage biliaire et que l’on a le temps.

elle améliore l’évolution des patients.

une immunonutrition est recommandée 5 à 7 jours avant la chirurgie et 7 jours après la chirurgie (si le patient est dénutri) type IMPACT©.

●●

La duodénopancréatectomie céphalique est l’intervention standard pour les cancers de la tête du pancréas : l’exérèse s’étend jusqu’au bord droit de l’artère mésentérique supérieure et elle emporte la lame rétroportale.

●●

Certains points techniques sont discutés : ||

un « picking » ganglionnaire inter-aortico-cave systématique est recommandé

la place du drainage biliaire est à discuter avec un chirurgien spécialisé

la conservation pylorique :

elle aurait comme intérêt de diminuer les séquelles fonctionnelles de l’intervention avec notamment amélioration du statut nutritionnel

elle ne doit pas être envisagée chez les patients qui présentent un envahissement du premier duodénum ou une tumeur proche du pylore.

le mode de rétablissement de la continuité digestive notamment le drainage du pancréas restant :

l’occlusion du canal de Wirsung n’est pas recommandée

différents anastomoses pancréato-digestives peuvent être réalisées. Aucune de ces techniques n’a fait la preuve scientifique de sa supériorité et le choix sera fonction des habitudes de l’équipe chirurgicale.

l’extension de principe de l’exérèse au pancréas distal :

il n’y a aucun avantage carcinologique à étendre de principe l’exérèse au pancréas distal

cette extension induit des troubles métaboliques et nutritionnels parfois graves

elle ne peut être envisagée qu’en cas d’extension du néoplasme à l’ensemble du pancréas sans extension extra-pancréatique.

l’extension de principe ou de nécessité de l’exérèse à la veine porte :

Il n’y a pas de preuve scientifique de l’amélioration des résultats carcinologiques quand une exérèse de la veine porte est réalisée de principe. Ce geste ne peut pas être recommandé

L’existence en préopératoire d’un envahissement de la veine porte ou de la veine mésentérique supérieure doit faire discuter l’indication opératoire première (discussion d’une chimiothérapie néo-adjuvante)

Inversement, une exérèse veineuse de nécessité lors d’une découverte peropératoire d’un envahissement veineux n’accroit pas la mortalité et la morbidité postopératoire et peut être envisagée par des équipes entraînées

Une extension de l’exérèse à l’artère mésentérique supérieure ne peut être recommandée car elle accroît la mortalité postopératoire sans bénéfice carcinologique.

l’étendue des curages lymphatiques :

l’exérèse standard est recommandée et elle emporte les premiers relais ganglionnaires qui sont les ganglions péri-pancréatiques et bord droit de l’artère mésentrique supérieure jusqu’au niveau du tronc cœliaque. Ils n’améliorent pas le pronostic carcinologique et ne peuvent donc pas être proposés en routine.

Cancers du corps et de la queue du pancréas ●●

La splénopancréatectomie est le traitement d’exérèse standard des adénocarcinomes du corps et de la queue du pancréas.

●●

Il s’y associe une lymphadénectomie régionale emportant les premiers relais ganglionnaires qui sont les ganglions péri-pancréatiques et bord gauche de l’artère mésentérique supérieure jusqu’au versant gauche du tronc cœliaque.

●●

Les vaccinations habituelles en cas de splénectomie sont effectuées (de préférence au moins 15 jours avant la chirurgie et idéalement entre 2 à 6 semaines avant la chirurgie. Si les vaccinations n’ont pu être réalisées avant la splénectomie, les faire dans les 10 à 30 jours qui suivent) : ||

Vaccin anti-méningococcique (A+C+Y+W-135)

Vaccin anti-méningococcique B

1 dose de PREVENAR 13® puis 2 mois après, 1 dose de PNEUMO 23®.

Vaccin anti-Haemophilus influenzae de type b

2 doses à 1 mois d’intervalle (REMBOURSÉ)

Vaccins anti-pneumococciques

1 dose

1 dose (ou vaccin pentavalent combinant anti-diphtérie, tétanos, poliomyélite, coqueluche et Haemophilus type b, si non à jour)

Vaccin antigrippal saisonnier

1 dose tous les ans.

●●

Avant de commencer la chimiothérapie adjuvante, un scanner postopératoire est souhaitable ainsi qu’un dosage du CA 19.9.

●●

La chimiothérapie a démontré sa supériorité sur la radiochimiothérapie adjuvante.

●●

Un traitement adjuvant par mFolfirinox est recommandé pendant 6 mois (12 cycles de chimiothérapie) en tant que standard thérapeutique (que la résection soit R0 ou R1 et quel que soit le stade) pour les patients OMS 0-1 et en l’absence de contre-indication (en particulier problème cardiaque ou diarrhée sévère). La gemcitabine en monothérapie est le standard en cas de contre-indication au mFolfirinox.

●●

Le début de la chimiothérapie adjuvante peut commencer entre 6 à 12 semaines après la chirurgie.

●●

L’inclusion dans un essai thérapeutique est hautement recommandée.

●●

Le traitement d’induction est à présent recommandé. Il repose sur plusieurs options : bi ou tri-chimiothérapie néo-adjuvante, radiochimiothérapie ou essai thérapeutique (base de 5FU oxaliplatine ± irinotécan).

●●

En cas de tumeur borderline associée à une thrombose veineuse, la prescription d’une HBPM de type tinzaparine ou enoxaparine est recommandée pour éviter qu’en cas d’extension de la thrombose, la tumeur devienne non résécable.

●●

Les dossiers de tumeurs « Borderline » doivent être impérativement discutés en RCP spécialisée.

●●

Une réévaluation par scanner s’impose si l’on constate l’absence de progression, pour pouvoir rediscuter la chirurgie en RCP.

Commentaires ●●

La réponse au traitement initial doit faire reconsidérer la possibilité d’autres options thérapeutiques : exérèse chirurgicale ou radiochimiothérapie.

●●

L’essai LAP07 évaluant l’intérêt d’une radiochimiothérapie (RCT) après stabilité tumorale obtenue par une première ligne de chimiothérapie n’a pas montré de bénéfice en terme de survie globale par rapport à la poursuite de la chimiothérapie seule. En revanche, il existe un intérêt en terme de contrôle local de 46 % contre 32 % (p=0,03). La RCT doit être discutée au cas par cas. Une étude rétrospective a évalué l’intérêt de la radiothérapie stéréotaxique par rapport à la RCT et a montré une supériorité en terme de survie globale (13,9 vs 11,6 mois) et un bénéfice sur le taux de survie à 2 ans (21,7 versus 16,5 mois p= 0,0014). Cette stratégie peut être discutée en clôture pour les tumeurs localement avancées ou les patients présentant une contre-indication chirurgicale.

●●

L’alcoolisation cœliaque précoce, faisable en échoendoscopie peut réduire significativement les douleurs.

●●

En cas d’atteinte vasculaire limitée associée à un bon état général du patient et à une bonne réponse aux traitements, il est justifié de rediscuter le dossier en RCP régulièrement, avec relecture radiologique par un expert.

(Cf. site internet)

●●

La chimiothérapie du cancer du pancréas est une chimiothérapie ambulatoire. L’état général du patient doit cependant permettre d’entreprendre un tel traitement.

●●

L’ensemble des mesures symptomatiques n’est pas détaillé dans ce référentiel (Cf. référentiels soins de support). Une attention particulière doit être portée à la prise en charge de la douleur dans le cancer du pancréas, et à la douleur induite par les actes douloureux (biopsies).

●●

L’association FOLFIRINOX améliore la survie par rapport à la gemcitabine chez les patients en bon état général (OMS 0-1), en maladie métastatique et ayant une bilirubine normale ou subnormale. Ce protocole est détaillé dans le chapitre « Thésaurus ».

●●

Pour les patients traités par gemcitabine en première ligne, la deuxième ligne par FOLFOX est validée. C’est également applicable aux patients traités en première ligne par nab-paclitaxel + gemcitabine (en s’assurant de l’absence de neuropathie périphérique induite par le nab-paclitaxel).

100

●●

Surveillance : aucune modalité particulière de surveillance n’est recommandée. La surveillance clinique peut être confiée au médecin traitant et d’éventuels examens complémentaires seront réalisés en fonction des symptômes présentés, en particulier perte de poids ou apparition de douleurs.

●●

Les patients atteints de cancers du pancréas doivent être interrogés sur leurs antécédents familiaux : pancréatite, cancers du sein ou de l’ovaire, cancers du pancréas, cancers colorectaux ou de l’endomètre, et mélanomes en particulier.

●●

En présence d’antécédents familiaux de cancers du pancréas ou d’autres types de cancers, ils doivent faire l’objet d’une consultation d’oncogénétique visant à déterminer s’il s’agit de cancers du pancréas familiaux ou bien si ces cancers s’intègrent dans des syndromes génétiques connus.

●●

Les recommandations de sevrage tabagique doivent également être délivrées.

●●

Le syndrome du cancer pancréatique familial (CaPaFa) est une entité récemment définie par l’existence d’au moins deux apparentés au premier degré (parents, enfants, frères, sœurs) ou au moins 3 apparentés quel que soit le degré ayant un adénocarcinome pancréatique, en l’absence d’un autre syndrome de cancer familial. Le risque de cancer pancréatique est multiplié par 1,9 à 13 en cas d’antécédent familial par rapport à la population générale. Son incidence annuelle est comprise entre 1 et 10/1 000 000. Il représente 5-10 % de l’ensemble des CPFs.

●●

De nombreux gènes suspectés être des gènes prédisposant au développement de CPF (comme les gènes BRCA2, PALB2, ATM, CDKN2A) sont en cours d’étude.

●●

La pancréatite héréditaire est liée dans 80 % des cas à une mutation ponctuelle du gène PRSS1/2. Elle est alors de transmission autosomique dominante, à pénétrance élevée.

●●

Les cancers du pancréas peuvent être observés dans des familles avec des syndromes héréditaires de cancers pour lesquels un ou plusieurs gènes prédisposant ont déjà été identifiés. ||

Il s’agit principalement :

du syndrome Mélanome-Pancréas (FAMMM-PC) associant des cancers du pancréas et des mélanomes, prédisposition associée à une mutation de CDKN2A

de certaines familles de syndrome de cancers du sein et de l’ovaire associant aux cancers du pancréas des cancers du sein et/ou des cancers de l’ovaire, prédisposition associée à une mutation de BRCA1 ou BRCA2

du syndrome de Peutz-Jeghers associant lentiginose périorificielle, polypes hamartomateux (avec par ordre de prévalence le jéjunum, l’iléon, et le duodénum mais aussi estomac et côlon), des cancers de l’estomac, du pancréas, du sein, des tumeurs des cordons sexuels de l’ovaire, des tumeurs des cellules de Sertoli chez les hommes, prédisposition associée à une mutation de LKB1/STK11

101

●●

102

du syndrome de Lynch associant des cancers du côlon, de l’estomac, de l’intestin grêle, des voies excrétrices mais aussi chez la femme des cancers de l’endomètre ou plus rarement de l’ovaire, prédisposition associée à une mutation des gènes de la famille MMR

de la polypose adénomateuse familiale, prédisposition associée à une mutation des gènes de la famille APC

du syndrome de Li-Fraumeni (voir référentiel Sein), observé dans certaines familles (prédisposition associée à une mutation de TP53).

Toutes ces situations d’oncogénétique.

doivent

faire

l’objet

d’une

consultation

La connaissance de formes familiales de cancer du pancréas ou en présence de cancer du pancréas dans les syndrômes génétiques identifiés amène à discuter des stratégies de dépistage chez les sujets à haut risque. ||

Plusieurs équipes ont proposé de réaliser, à partir de 40/50 ans tous les 1 à 2 ans, une échoendoscopie, +/- avec ponction en cas d’image anormale et/ou IRM pancréatique.

A ce jour, aucune stratégie de dépistage ne fait l’objet d’un consensus, mais la proposition en alternance d’une IRM pancréatique et d’une échoendoscopie tous les 2 ans à partir de 45 ans, en se calquant sur ce qui est offert actuellement aux porteurs d’une mutation de LKB1 (appelée aussi STK11) dans le contexte du syndrome de Peutz-Jeghers représente une alternative à discuter.

D’autres situations prédisposent aux cancers du pancréas exocrine.

●●

Le grêle est la localisation la plus fréquente des tumeurs neuroendocrines digestives avec l’appendice et elles représentent environ 30 % des tumeurs neuroendocrines digestives.

●●

Elles sont souvent multiples, localement avancées au moment du diagnostic, pouvant être responsables de symptômes obstructifs. Elles sont parfois associées à un syndrome carcinoïde, habituellement corrélé à la présence de métastases hépatiques.

●●

Le terme « neuroendocrine » remplace les autres dénominations de ces tumeurs.

●●

Dans son acceptation la plus restreinte, le terme de carcinoïde est réservé actuellement aux tumeurs neuroendocrines digestives bien différenciées associées à un syndrome carcinoïde clinique dû à l’hypersécrétion de sérotonine (tumeurs dites fonctionnelles).

●●

On distingue les tumeurs fonctionnelles (responsables de symptômes liés à une production tumorale de peptides ou d’amines) des tumeurs non fonctionnelles (sans symptôme lié à une production de peptides ou d’amines), les premières nécessitant un traitement symptomatique spécifique.

●●

L’analyse anatomo-pathologique de la tumeur doit être obtenue (biopsie, chirurgie) avant tout traitement médical.

●●

Les principaux facteurs de mauvais pronostic sont le caractère peu différencié de la tumeur, le grade élevé (indice de prolifération, index mitotique) et le stade métastatique.

●●

Tous les dossiers de malades atteints de tumeurs neuroendocrines (TNE) doivent être discutés en RCP régionale dans le cadre du réseau national spécifique aux tumeurs neuroendocrines, RENATEN, agréé par l’INCa.

●●

Voir aussi le site du GTE (Groupe d’étude des Tumeurs Endocrines).

103

Classification OMS 2010 Grades

Nombre de mitoses (10 champs à fort grossissement)

Ki67 Index

≤2

2 - 20

3 - 20

>20

●●

Il existe des carcinomes neuroendocrines de grade 3 bien différenciés dont le diagnostic est difficile et doit faire envisager une relecture par le Réseau National de référence anatomo-pathologique de prise en charge des Tumeurs Endocrines Malignes Rares Sporadiques et Héréditaires : TENpath et dont la prise en charge nécessite une stratégie thérapeutique différente.

●●

L’évaluation de l’index mitotique nécessite une lecture sur 50 champs x 400 (1 champs x 400 = 0,2 mm²). L’index de prolifération se calcule sur 500 à 2000 cellules dans les zones où le nombre de noyaux marqués est le plus élevé.

●●

Dans les néoplasies de grade 3, le degré de différenciation doit impérativement apparaitre sur le compte-rendu histologique.

●●

Suivant les recommandations du Réseau National de référence anatomopathologique de prise en charge des Tumeurs Endocrines Malignes Rares Sporadiques et Héréditaires : TENpath || une double lecture est indispensable dans les cas suivants : 1. TNE considérées comme « peu différenciées » notamment lorsque l’index Ki67 est inférieur à 50 % 2. TNE considérées comme « bien différenciées », mais avec un index Ki67 compris entre 20 et 50 % 3. Suspicion de tumeur neuroendocrine de phénotype immunohistochimique incomplet 4. Suspicion de carcinome mixte comportant un contingent neuroendocrine.

Classification TNM des TNE du grêle : 8ème édition AJCC 2017 T. Tumeur endocrine primitive Tx

Tumeur primitive non évaluable

Pas de tumeur primitive décelable

Tumeur envahit la lamina propria ou sous-muqueuse et est ≤ 1 cm

Tumeur envahit la musculeuse ou >1 cm

Tumeur envahit la sous-séreuse (respecte la séreuse)

Tumeur envahit la séreuse ou autres organes/structures adjacents

N. Adénopathie(s) régionale(s)

104

Adénopathie(s) régionale(s) non évaluable(s)

Absence de métastase ganglionnaire

Présence de métastases ganglionnaires régionales <12 ganglions

Masse mésentérique >2 cm et/ou >12 ganglions métastatiques, notamment des vaisseaux mésentériques supérieurs

M. Métastase(s) Mx

Métastase(s) à distance non évaluable(s)

Absence de métastase à distance

Présence de métastase(s) à distance :

M1a métastases hépatiques dans au moins un site extra-hépatique (poumon, ovaire, M1b métastases ganglion non régional, péritoine, os) M1c métastases hépatiques et osseuses

●●

Données socio-démographiques.

●●

État général.

●●

Symptômes cliniques ou non (liés à la sécrétion).

●●

Résultats du bilan d’extension tel qu’il est prévu par le référentiel, les explorations biologiques étant orientées par les données cliniques.

●●

Comorbidités.

●●

Résultat des biopsies (le cas échéant : degré de différenciation et grade histologique, Ki67 et/ou index mitotique).

●●

Comptes-rendus opératoire et anatomo-pathologique avec TNM et grade (si malade déjà opéré).

●●

Stade OMS, signes cliniques (diarrhées, flush), examen clinique (cardiaque).

●●

Ionogramme sanguin, fonction rénale.

●●

Chromogranine A (après arrêt des IPP pendant 15 jours).

●●

5 HIAA urinaires sur 24 heures (après régime approprié en fonction du contexte, des prises médicamenteuses...).

●●

Ne plus réaliser de dosage de la sérotonine (trop de faux positifs).

●●

Échographie cardiaque réalisée par un cardiologue sensibilisé à la pathologie.

Les examens minimum obligatoires sont une imagerie non-fonctionnelle (TDM), une imagerie fonctionnelle ainsi que l’histologie. Le reste des examens d’imagerie est à discuter en fonction de la présentation clinique, histologique et du projet thérapeutique. ●●

Scanner thoraco-abdomino-pelvien et entéroscanner.

●●

Choix des imageries fonctionnelles (à discuter en RCP) :

●●

TEP-DOPA pour les tumeurs bien différenciées

TEP-FDG pour les tumeurs peu différenciées ou en cas de TEP-DOPA négatif

scintigraphie à l’octréotide.

Iléo-coloscopie (biopsies de la lésion, primitive du grêle, recherche d’un cancer du côlon associé).

105

●●

IRM hépatique ou scanner hépatique 3D (si métastases résécables).

●●

Biopsie des métastases hépatiques (en l’absence d’histologie de la tumeur primitive, si doute sur l’origine endocrine des métastases hépatiques).

●●

Scintigraphie osseuse (couplée à un scanner) si suspicion de métastase(s) osseuse(s) non trouvée(s) par les autres examens d’imagerie.

●●

Si l’évolution ultérieure paraît inhabituelle, il est nécessaire d’obtenir une nouvelle preuve histologique.

●●

Option : l’exploration du grêle par vidéocapsule (après exclusion d’une sténose) a peu d’intérêt surtout si l’indication chirurgicale est posée.

Stratégie pour les TNE localisées du grêle

106

Stratégie pour les TNE métastatiques du grêle Traitement symptomatique du syndrome carcinoïde ●●

La prise en charge du syndrome sécrétoire doit être une des premières étapes de la prise en charge d’un patient porteur d’une TNE lorsqu’elle est fonctionnelle (c’est-à-dire que la sécrétion est responsable de manifestations cliniques) car il peut parfois mettre en jeu rapidement le pronostic vital et a toujours un impact sur les symptômes et la qualité de vie.

●●

La réduction du volume tumoral (« debulking ») peut permettre de contrôler le syndrome sécrétoire. La méthode est à discuter : chirurgie, radiologie interventionelle, chimiothérapie à visée cytoréductive, radiothérapie métabolique...

Stratégie thérapeutique des TNE métastatiques du grêle

(Cf. page suivante)

107

Traitement systémique ●●

●●

Niveau de preuve élevé : ||

Evérolimus

Radiothérapie interne vectorisée

Niveau de preuve moindre : ||

5-Fluorouracile-streptozocine

interféron : 3 M UI / 3 fois par semaine. L’interféron pégylé pourrait être plus efficace et mieux toléré que l’interféron.

dacarbazine ± 5-FU (LV5FU2-dacarbazine)

ou son analogue, le témozolomide ± 5-FU oral (TEMCAP)

bévacizumab + capécitabine

5-FU continu ou fluoropyrimidine orale

FOLFIRI

FOLFOX

XELOX

Transplantation hépatique (indications restreintes).

Suite

108

●●

Les TNE du pancréas sont des tumeurs développées au niveau pancréatique avec une différenciation neuroendocrine prédominante.

●●

Le terme « neuroendocrine » remplace les autres dénominations de ces tumeurs.

●●

Les néoplasies peuvent se situer dans tout l’appareil digestif, incluant le tube digestif, le pancréas et le foie.

●●

L’analyse anatomo-pathologique de la tumeur doit être obtenue (biopsie, chirurgie) avant tout traitement médical.

●●

Les principaux facteurs de mauvais pronostic sont le caractère peu différencié de la tumeur, le grade élevé (indice de prolifération, index mitotique) et le stade métastatique.

●●

Les TNE du pancréas incluent : ||

les tumeurs neuroendocrines bien différenciées G1 et G2 (de bas grade et de grade intermédiaire). Les tumeurs neuroendocrines peuvent être associées à des symptômes cliniques caractéristiques liés à une hypersécrétion hormonale (tumeur neuroendocrine fonctionnelle) ou elles peuvent être non fonctionnelles.

les G3, avec nouvelle classification OMS/IARC 2017 qui distingue :

●●

les tumeurs neuroendocrines (TNE), bien différenciées

et les carcinomes neuroendocrines (CNE) peu différenciés (Cf. Classification OMS 2017, page 112). Cela a un impact pronostic et thérapeutique.

les carcinomes adénoneuroendocrines mixtes (MENEN (ou MiNEN) : Mixed Endocrine -NonEndocrine Neoplasm) présentent 2 contingents à la fois exocrine et neuroendocrine. Chaque composante étant représentée à plus de 30 %.

Diagnostic positif : la morphologie et l’expression immunohistochimique des marqueurs neuroendocrines chromogranine A et synaptophysine. Elles doivent être classées selon la classification OMS 2017 commune aux TNE digestives (Cf. page 112). En pratique, il est également nécessaire de préciser la différenciation tumorale même pour les G3.

109

●●

En fonction des caractères cliniques, l’étude immunohistochimique des sécrétions peptidiques peut être utile pour confirmer un diagnostic de tumeur fonctionnelle.

●●

La dénomination tumorale basée sur les syndromes (insulinome, gastrinome) est réservée aux tumeurs fonctionnelles s’accompagnant du syndrome clinique correspondant. Elle ne doit pas être utilisée pour les tumeurs non fonctionnelles même si les hormones sont détectées dans les cellules tumorales en immunohistochimie et/ ou dans le sérum.

●●

Elles s’intègrent dans un tableau de néoplasie endocrinienne multiple de type 1 (NEM 1) dans 15 à 25 % des cas : ||

calcémie et parathormone à doser systématiquement

évaluation biomoléculaire NEM 1 :

si âge ≤ 50 ans

si histoire familiale évocatrice

si atteinte de deux organes (hypothalamus, surrénale, hypophyse, thymus/ bronche, duodénopancréas).

●●

La chromogranine A sérique, connaissant les limites de son dosage, est utile avant traitement pour évaluer la masse tumorale et l’évolutivité de la tumeur après traitement (dans le suivi).

●●

La localisation des tumeurs neuroendocrines du pancréas est pancréatique pour toutes les tumeurs sauf pour : ||

insulinome : 98 % pancréas et 2 % ailleurs (pancréas aberrant, duodénum, antre, hile de la rate)

gastrinome : 45 % pancréas, 45 % paroi duodénum et 10 % ailleurs (ganglion, estomac, pylore, jéjunum, foie, vésicule, capsule rénale, mésentère, cœur, épiploon).

●●

Voir aussi le site du GTE (Groupe d’étude des Tumeurs Endocrines).

●●

La prise en charge du syndrome sécrétoire doit être une des premières étapes de la prise en charge d’un patient porteur d’une TNE lorsqu’elle est fonctionnelle (c’est-àdire que la sécrétion est responsable de manifestations cliniques) car il peut parfois mettre en jeu rapidement le pronostic vital et a toujours un impact sur les symptômes et la qualité de vie.

●●

Insulinome ●●

110

La priorité est de contrôler les hypoglycémies, en pré-opératoire pour les insulinomes bénins et au long cours pour les insulinomes malins, par : ||

1ère intention : diazoxide : action rapide, à débuter entre 200 et 400 mg/j et augmenter progressivement jusqu’à contrôle des glycémies.

2ème intention : analogues de la somatostatine : introduction prudente car risque possible d’aggravation paradoxale des hypoglycémies.

évérolimus (inhibiteur mTOR) : option intéréssante pour les insulinomes malins car possède une efficacité antitumorale et un effet hyperglycémiant.

autres mesures : fractionnement des repas, perfusion de sérum glucosé 30 %, corticoïdes... (à utiliser de façon adjuvante ou dans l’attente de l’efficacité des autres traitements).

Syndrome de Zollinger-Ellison (SZE) ●●

Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) à fortes doses : à ne jamais arrêter car les complications liées peuvent mettre en jeu le pronostic vital.

Vipome ●●

Analogues de la SMS efficaces contre les diarrhées et les troubles hydroélectrolytiques

●●

Réduction du volume tumoral souvent nécessaire.

Glucagonome ●●

Analogues de la SMS efficaces sur l’atteinte cutanée et les troubles digestifs.

Hypercorticisme par sécrétion d’ACTH ●●

●●

Les différents traitements disponibles peuvent : ||

inhiber la sécrétion tumorale d’ACTH

bloquer la synthèse surrénalienne de cortisol

bloquer le récepteur du cortisol

Les traitements peuvent être associés entre eux dans les formes sévères. Dans les formes très sévères, une surrénalectomie bilatérale de sauvetage est parfois nécessaire, à discuter en milieu spécialisé pour ne pas retarder le traitement antitumoral.

Hypercalcitonémie ●●

Rarement symptomatique, il n’existe pas de molécule bloquant spécifiquement la sécrétion ou l’effet de la calcitonine.

●●

Les analogues de la SMS sont inefficaces.

111

Classification OMS 2017 ●●

La classification OMS 2017 distingue, en fonction de l’index de prolifération : Ki67

Index mitotique nombre de mitoses pour 10 champs

TNE G1

<3 %

<2/10 HPF

TNE G2

3-20 %

2-20/10 HPF

TNE G3

>20 %

>20/10 HPF

>20 %

>20/10 HPF

Classification OMS 2017 Tumeurs Neuro-Endocrines (TNE) bien différenciées

Carcinomes Neuro-Endocrines (CNE) peu différenciés G3 Carcinomes adénoneuroendocrines mixtes (MENEN) ●●

●●

Classification TNM des TNE du pancréas : édition UICC (2017) T. Tumeur endocrine primitive Tx

Tumeur primitive non évaluable

Pas de tumeur identifiable

Tumeur limitée au pancréas* <2 cm

Tumeur limitée au pancréas* de taille 2 à 4 cm

Tumeur limitée au pancréas* de taille >4 cm ou envahissant le duodénum ou le canal biliaire

Tumeur envahissant les organes adjacents (estomac, rate, côlon, surrénale) ou la paroi des gros vaisseaux (axe cœliaque ou artère mésentérique supérieure)

Noter m si tumeurs multiples quel que soit T N. Adénopathie(s) régionale(s) Nx

Adénopathie(s) régionale(s) non évaluable(s)

Pas d’adénopathie régionale métastatique

Adénopathie(s) régionale(s) métastatique(s)

M. Métastase(s) Mx

112

Métastase(s) à distance non évaluable(s)

Pas de métastase à distance

Métastase(s) à distance : M1a métastases hépatiques M1b métastase dans au moins un site extra-hépatique (poumon, ovaire, ganglion non régional, péritoine, os) M1c métastases hépatiques et osseuses

* limitée au pancréas : pas d’invasion des organes adjacents ni de la paroi des gros vaisseaux ; l’extension du tissu adipeux péripancréatique n’est plus un critère de la classification TNM.

●●

Données socio-démographiques.

●●

État général.

●●

Symptômes cliniques ou non (liés à la sécrétion).

●●

Résultats du bilan d’extension tel qu’il est prévu par le référentiel, les explorations biologiques étant orientées par les données cliniques.

●●

Comorbidités.

●●

Histoire personnelle et familiale - recherche NEM 1 (tumeur hypophyse, hyperparathyroïdie primaire, tumeur surrénale, tumeur endocrine thymique et/ou bronchique).

●●

Comptes-rendus opératoire et anatomo-pathologique avec TNM et grade (si malade déjà opéré), nombre de mitoses, Ki67 et différenciation tumorale.

●●

Résultat des biopsies (le cas échéant).

113

●●

L’échoendoscopie pratiquée par un opérateur entraîné est recommandée. Elle permet la réalisation de ponction/biopsie en cas de doute diagnostique.

●●

L’échoendoscopie est à réaliser systématiquement en cas de gastrinome car elle explore la paroi du duodénum et la tête du pancréas.

●●

Scanner thoraco-abdomino-pelvien (TDM-TAP) : avec temps artériel tardif (30 secondes) puis portal (70 secondes) ; les TNE bien différenciées sont très vascularisées.

●●

IRM hépatique :

●●

est plus sensible que la TDM pour détecter les métastases hépatiques

doit comporter obligatoirement des séquences de diffusion.

Pour les TNE du pancréas bien différenciées G1/G2 : ||

114

scintigraphie des récepteurs à la somatostatine (OCTRÉOSCAN®)

TEP-FDG à discuter si :

OCTRÉOSCAN® négatif

index de prolifération Ki67 >10 %.

●●

Pour les TNE du pancréas peu différenciées G3 : TEP-FDG.

●●

Recherche des métastases osseuses : si les tumeurs ne fixent pas l’OCTRÉOSCAN®

●●

scintigraphie osseuse (avec acquisition complémentaire couplée) et

IRM du rachis si autres examens négatifs et patient symptomatique.

Option : imagerie fonctionnelle (TEP-FDOPA ou TEP-GALLIUM selon disponibilité) : à discuter avec le service de médecine nucléaire.

(Cf. page 117)

(Cf. page 116)

(Cf. page 119) (Cf. page 118)

115

(Cf. TNCD)

Traitement d’une tumeur neuroendocrine bien différenciée G1/G2 du pancréas isolée ou localement avancée

116

Traitement d’une néoplasie G3 du pancréas isolée ou localement avancée

(Cf. page 119)

117

Traitement d’une tumeur neuroendocrine bien différenciée G1/G2 avec métastases hépatiques isolées potentiellement résécables

(Cf. page 119)

●●

La chirurgie doit être systématiquement discutée et proposée en présence de métastases exclusivement hépatiques car c’est le seul traitement potentiellement curatif pour ces malades.

●●

La chirurgie du foie peut être réalisée en même temps que la chirurgie de la tumeur primitive (généralement lorsqu’il s’agit d’une hépatectomie mineure <3 segments du foie) ou dans un deuxième temps opératoire.

118

Traitement résécables

des

formes

métastatiques

non

TNE bien différenciées du pancréas G1/G2 métastatiques

(Cf. page 118)

TNE et CNE du pancréas G3 métastatiques

(Cf. site internet)

●●

En l’absence de larges séries homogènes prospectives randomisées, l’efficacité et la chronologie des différents traitements non chirurgicaux restent controversées.

●●

Le cumul des toxicités est à prendre en compte.

119

●●

Ce référentiel propose la conduite à tenir devant un cancer de la vésicule biliaire.

●●

La chirurgie a une place essentielle dans la prise en charge qui dépend du mode de découverte de la tumeur : découverte lors d’une cholécystectomie simple sous cœlioscopie, ou en raison de symptômes (ictère, masse, douleur).

●●

Découverte fortuite sur pièce de cholécystectomie d’une petite tumeur pTis ou pT1a :

●●

120

scanner thoraco-abdomino-pelvien

bilan biologique standard et hépatique

ACE, CA 19.9

IRM

hépatique

(recherche

lésions

secondaires

intrahépatiques).

Autres situations (tumeurs volumineuses, cholestase, tumeur à l’imagerie...) : ||

scanner thoraco-abdomino-pelvien

cholangio-IRM et IRM hépatique

reconstructions vasculaires au scanner ou à l’IRM sauf maladie métastatique

bilan biologique standard et hépatique, ACE, CA 19.9

TEP en option.

●●

Cette classification s’applique uniquement aux carcinomes. Une confirmation histologique est indispensable.

●●

Les ganglions lymphatiques régionaux sont les ganglions du canal cystique et les ganglions péricholédociens, hilaires, péri-pancréatiques (tête seulement), périduodénaux, périportaux, cœliaques et mésentériques supérieurs.

Classification clinique TN T - Tumeur primitive TX

La tumeur primitive ne peut être évaluée

Pas de tumeur primitive décelable

Tis

Carcinome in situ

Tumeur envahissant la lamina propria ou la musculeuse T1a tumeur envahissant la lamina propria T1b tumeur envahissant la musculeuse Tumeur envahissant le tissu conjonctif péri-musculaire sans extension au-delà de la séreuse ou dans le foie

T2 T2a

Tumeur envahissant le tissu conjonctif péri-musculaire du côté hépatique sans extension à la séreuse

T2b

Tumeur envahissant le tissu conjonctif péri-musculaire du côté hépatique sans extension au foie

Tumeur perforant la séreuse (péritoine viscéral) et/ou envahissant par contiguïté le foie et/ou un seul autre organe ou une seule autre structure de voisinage, par exemple, l’estomac, le duodénum, le côlon, le pancréas, l’épiploon, les canaux biliaires extrahépatiques

Tumeur envahissant le tronc principal de la veine porte ou de l’artère hépatique ou deux organes ou structures extrahépatiques N - Adénopathies régionales

Les adénopathies régionales ne peuvent être évaluées

Pas d’adénopathie régionale métastatique

1 à 3 adénopathies régionales métastatiques

≥ 4 adénopathies régionales métastatiques

Les ganglions lymphatiques régionaux comprennent ceux du hile hépatique, les ganglions cœaliques et les ganglions de l’artère mésentérique supérieure.

Classification histopathologique pTN ●●

Les catégories pT et pN correspondent aux catégories T et N.

●●

pN0 : l’examen histologique d’un prélèvement de ganglions régionaux comprend habituellement 3 ganglions ou plus. Si les ganglions lymphatiques examinés sont négatifs, mais que le nombre habituellement réséqué n’est pas atteint, classer pN0.

121

Stades Groupement par stades Stade 0

Tis

Stade IA

T1a

Stade IB

T1b

Stade IIA

T2a

Stade IIB

T2b

Stade IIIA

Stade IIIB

T1, T2, T3

Stade IVA

N0, N1

Tous T

Tous N

Stade IVB

Dossier présenté avant intervention chirurgicale ●●

Données démographiques (âge, lieu d’habitation).

●●

Médecin correspondant.

●●

Coordonnées de l’équipe chirurgicale sollicitée.

●●

Date et lieu du diagnostic.

●●

Index OMS, poids, taille.

●●

Comorbidités du patient (cardiologique, rénale, neurologique en particulier).

●●

Bilan d’extension selon référentiel (clichés d’imagerie et biologie).

Dossier présenté après cholécystectomie ●●

122

Idem plus : ||

compte-rendu opératoire

compte-rendu anatomo-pathologique complet.

●●

Chimiothérapie ●●

Réduction du risque de rechute et de décès.

●●

Bénéfice de la chimiothérapie adjuvante pour les tumeurs pN1 ou R1.

●●

Pas de différence significative en survie sans rechute (surveillance versus chimiothérapie de type GEMOX) (Essai PRODIGE 12 - ACCORD 18).

●●

Bénéfice de survie pour la capécitabine adjuvante par rapport à la chirurgie seule (Essai BILCAP).

Essais de phase III ●●

Un seul essai randomisé a conclu à l’efficacité identique de l’association épirubicine, cisplatine et 5-Fluorouracile (ECF) par rapport à l’association 5-Fluorouracile, étoposide et acide folinique, avec un meilleur profil de toxicité pour la première citée. Le 5-Fluorouracile en perfusion continue peut être remplacé par la capécitabine (ECX).

Essais de phase II ●●

D’autres protocoles sont acceptables, basés sur la gemcitabine en monothérapie ou sur l’association d’une fluoropyrimidine (5-Fluorouracile, capécitabine) ou de la gemcitabine à un sel de platine (cisplatine, oxaliplatine).

123

●●

La radiothérapie ou la radiochimiothérapie n’ont aucun effet démontré sur la survie mais peuvent également contribuer à améliorer les symptômes.

●●

Il n’y a, à l’heure actuelle, aucune place pour une thérapeutique néo-adjuvante.

●●

Les tumeurs métastatiques ou non résécables peuvent bénéficier d’une chimiothérapie (si l’état général le permet) et doivent bénéficier de procédures palliatives : drainage biliaire, prise en charge de la douleur, de la dénutrition.

●●

Après chirurgie, aucune recommandation particulière de surveillance n’est formulée.

●●

On peut réaliser une imagerie postopératoire et surveiller les marqueurs s’ils étaient élevés en préopératoire.

124

●●

Seule la prise en charge des tumeurs de Klatskin sera abordée dans ce référentiel (Cf. page 128).

●●

Tumeur de KLATSKIN : ||

elle correspond à un adénocarcinome biliaire situé au niveau du hile

elle est appelée cholangiocarcinome et intégrée aux cholangiocarcinomes extrahépatiques de la voie biliaire.

Bilan diagnostique ●●

IRM hépatique et cholangio-IRM.

Bilan d’extension ●●

Les examens sont à réaliser avant la mise en place d’une prothèse biliaire.

●●

Le bilan d’évaluation doit idéalement être pratiqué au sein ou en relation étroite avec une équipe chirurgicale entraînée à la chirurgie hépatique.

●●

TDM thoraco-abdomino-pelvien avec reconstructions et évaluation : ||

du retour portal

de la distribution artérielle

de la volumétrie du foie restant.

●●

Si la résécabilité apparaît possible : drainage protection du futur foie restant par voie percutanée.

●●

Option : morpho-TEP si résection curative envisagée et si la réalisation de cet examen ne retarde pas le bilan.

Classification anatomique Cancer du tiers supérieur ●●

Atteignant le canal hépatique commun et la convergence biliaire = tumeur de KLATSKIN.

Cancer du tiers moyen ●●

Tumeur entre le canal cystique et le bord supérieur du duodénum.

Cancer du tiers inférieur ●●

Tumeur comprise entre le bord supérieur du duodénum et l’ampoule de Vater.

125

Classification de Bismuth-Corlette (tumeur de Klatskin) Type I

Tumeur sous la convergence, sans l’atteindre

Type II

Tumeur atteignant le plafond de la convergence

Type III Type IV ●●

Droit : atteint la convergence secondaire du canal droit Gauche : atteint la convergence secondaire du canal gauche Atteinte des deux convergences secondaires des canaux droit et gauche

Cette classification est peu utile car elle n’évalue pas l’envahissement vasculaire.

Classification du MSKCC (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center) T1

Tumeur envahissant la confluence biliaire ± extension unilatérale à un canal biliaire secondaire

Tumeur envahissant la confluence biliaire ± extension unilatérale à un canal biliaire secondaire avec envahissement d’une branche de la veine porte homolatérale sans atrophie lobaire hépatique homolatérale

Tumeur envahissant la confluence biliaire avec extension bilatérale aux canaux secondaires ou extension unilatérale à un canal biliaire secondaire avec envahissement controlatérale de la veine porte ou extension unilatérale à un canal biliaire secondaire avec atrophie lobaire controlatérale ou envahissement de la veine porte

Classification TNM (8ème édition 2017) ●●

Cette classification s’applique uniquement aux carcinomes des voies biliaires extrahépatiques et au canal cholédoque. Une confirmation histologique est indispensable.

●●

Les ganglions lymphatiques régionaux sont les ganglions cystiques, les ganglions péricholédociens, hilaires, péri-pancréatiques (tête seulement), périduodénaux, périportaux, cœliaques et mésentériques supérieurs. T - Tumeur primitive

126

La tumeur primitive ne peut être évaluée

Pas de tumeur primitive décelable

Tis

Carcinome in situ

Tumeur envahissant la paroi des canaux bilaires à une profondeur <5 mm

Tumeur envahissant la paroi des canaux biliaires à une profondeur comprise entre 5 et 12 mm

Tumeur envahissant la paroi des canaux biliaires à une profondeur >12 mm

Tumeur envahissant l’axe coeliaque, l’artère mésentérique supérieure et/ou l’artère hépatique commune

N - Adénopathies régionales NX

Les adénopathies régionales ne peuvent être évaluées

Métastases envahissant de 1 à 3 ganglions

Métastases envahissant 4 ganglions ou plus M - Métastases à distances

Pas de métastase à distance

Métastases à distance

Classification histopathologique pTN ●●

Les catégories pT et pN correspondent aux catégories T et N.

●●

Stades Groupement par stades Stade 0

Tis

Stade I

Stade IIA

Stade IIB

Stade IIIA

T1, T2, T3

Stade IIIB

tous N

Stade IV

tous T

tous N

●●

Données démographiques (âge, lieu d’habitation).

●●

Médecin correspondant.

●●

Coordonnées de l’équipe chirurgicale sollicitée.

●●

Date et lieu du diagnostic.

●●

Index OMS, poids, taille.

●●

Comorbidités du patient (cardiologique, rénale, neurologique en particulier).

●●

Bilan d’extension selon référentiel.

127

●●

Le drainage biliaire préopératoire est optionnel, son indication ne devrait être posée qu’après concertation avec l’équipe chirurgicale.

●●

Les caractéristiques techniques du geste chirurgical à visée curative seront déterminées par l’équipe chirurgicale en fonction des résultats du bilan d’extension locale.

●●

Objectif : chirurgie R0.

128

●●

Option : examen extemporané de la tranche de section biliaire/vasculaire.

●●

En cas de contre-indication à un geste de résection curative, liée à l’extension de la maladie ou à toute autre cause, une preuve histologique devra être recherchée avant d’entreprendre toute procédure palliative, particulièrement pour ce qui concerne une décision de chimiothérapie.

●●

Il n’y a, à l’heure actuelle, aucune indication de transplantation hépatique dans les cholangiocarcinomes extrahépatiques.

Chimiothérapie adjuvante ●●

Réduction du risque de rechute et de décès.

●●

Bénéfice de la chimiothérapie adjuvante pour les tumeurs pN1 ou R1.

●●

Pas de différence significative en survie sans rechute (surveillance versus chimiothérapie de type GEMOX) (Essai PRODIGE 12 - ACCORD 18)

●●

Bénéfice de survie pour la capécitabine adjuvante par rapport à la chirurgie seule (Essai BILCAP)

Option : radiothérapie adjuvante ●●

Une méta-analyse sur l’utilité de la radiothérapie adjuvante a montré un bénéfice en survie globale pour les patients atteints d’un cholangiocarcinome extrahépatique, les patients irradiés étant plus souvent R1 que les autres.

●●

Tous les traitements palliatifs effectués dans les cancers de la vésicule biliaire s’appliquent aux cholangiocarcinomes (Cf. page 123).

●●

Aucune recommandation particulière de surveillance n’est formulée.

129

●●

Définition : carcinome des voies biliaires débutant après les convergences secondaires

●●

Cancers biliaires : 2000 nouveaux cas par an en France, 3 % des cancers digestifs

●●

Cholangiocarcinome intrahépatique : 15 % des cholangiocarcinomes.

Bilan diagnostique ●●

IRM hépatique et cholangio-IRM : ||

●●

critères diagnostiques :

lésion souvent volumineuse et hétérogène en T1 et en T2.

hypersignal T2 périphérique fréquent

après injection de gadolinium : rehaussement périphérique puis remplissage centripète (si rehaussement prolongé jusque tardivement : très évocateur)

La preuve histologique par biopsie ne doit être obtenue que lorsqu’un traitement chirurgical à visée curative est contre-indiqué.

Bilan d’extension ●●

IRM hépatique et cholangio-IRM.

●●

TDM thoraco-abdomino-pelvien avec reconstructions et évaluation de la distribution artérielle.

●●

Option : morpho-TEP si résection curative envisagée et si ne retarde pas le bilan.

Bilan d’opérabilité ●●

Le bilan d’évaluation doit idéalement être pratiqué au sein ou en relation étroite avec une équipe chirurgicale entraînée à la chirurgie hépatique.

●●

TDM de volumétrie hépatique si une hépatectomie majeure est envisagée.

●●

Le compte-rendu anatomo-pathologique sera rédigé sur la base du compte-rendu fiche standardisé de l’INCa dans sa dernière version de décembre 2011.

●●

Description récente de l’hépatocholangiocarcinome : stratégie postopératoire à définir en fonction de la composante cellulaire majoritaire.

130

Classification TNM (8ème édition 2017) ●●

Cette classification s’applique uniquement aux cholangiocarcinomes intrahépatiques.

●●

Les ganglions lymphatiques régionaux des cholangiocarcinomes intrahépatiques droits sont les ganglions du pédicule hépatique (péricholédociens et péricystiques, artère hépatique propre et ses branches, veine porte), les ganglions péri-duodénaux et péri-pancréatiques céphaliques.

●●

Les ganglions lymphatiques régionaux des cholangiocarcinomes intrahépatiques gauches sont les ganglions du pédicule hépatique et les ganglions gastro-hépatiques. Note : les ganglions cœliaques, péri-aortiques et caves ne sont pas considérés comme des ganglions régionaux.

Tumeur primitive (T) Tx

La tumeur primitive ne peut être évaluée

Pas de tumeur primitive décelable Carcinome in situ (tumeur intracanalaire)

Tis

T1a Tumeur unique ≤ 5 cm sans invasion vasculaire

T1b Tumeur unique >5 cm sans invasion vasculaire T2

Tumeur unique avec invasion vasculaire ou tumeurs multiples, avec ou sans invasion vasculaire

Tumeur envahissant le péritoine viscéral infiltrant des éléments du pédicule hépatique par invasion directe

Tumeur infiltrant des éléments du pédicule hépatique par invasion directe

Adénopathies régionales (N) Nx

Les adénopathies régionales ne peuvent pas être évaluées

Pas d’adénopathie régionale métastatique

Métastases ganglionnaires régionales

Les ganglions cœliaques, péri-aortiques et caves sont considérés comme des métastases à distance (M1) s’ils sont envahis.

Métastases à distance (M) M0

Pas de métastase à distance

Présence de métastase(s) à distance

131

Stades TNM Stade 0

Tis

Stade I

Stade IA

T1a

Stade IB

T1b

Stade II

Stade IIIA

Stade IIIB Stade IV

●●

132

Tous T

Tous N

Le dossier doit être présenté en RCP avant tout geste chirurgical ou biopsie avec : ||

les données démographiques (âge, lieu d’habitation)

le médecin correspondant

les coordonnées de l’équipe chirurgicale sollicitée

la date et le lieu du diagnostic

l’index OMS, le poids, la taille

les comorbidités du patient (cardiologique, rénale, neurologique en particulier)

les comorbidités digestives ou hépatiques (MICI, cholangite sclérosante, hépatite C)

le bilan d’extension selon référentiel (clichés d’imagerie et biologie).

133

●●

Les caractéristiques techniques du geste chirurgical à visée curative seront déterminées par l’équipe chirurgicale en fonction des résultats du bilan d’extension locale.

●●

L’objectif de toute chirurgie à visée curative est d’obtenir une résection complète avec marges saines R0.

●●

Le curage ganglionnaire et le picking ganglionnaire systématiques ne sont pas recommandés, ils permettent néanmoins une stadification de la maladie. Une extension ganglionnaire macroscopique est une contre-indication à la chirurgie. En cas de contre-indication à un geste de résection curative liée à l’extension de la maladie ou à toute autre cause, une preuve histologique devra être recherchée avant d’entreprendre toute procédure palliative, particulièrement pour ce qui concerne une décision de chimiothérapie.

●●

Il n’y a, à l’heure actuelle, aucune indication de transplantation hépatique dans les cholangiocarcinomes intrahépatiques.

●●

Un seul essai randomisé discutable sur le plan statistique a évalué l’association mitomycine C et 5-Fluorouracile et concluait à une tendance à la réduction du risque de décès et de rechute. Seule l’analyse en perprotocole était positive et de plus, le bras expérimental bénéficiait aux patients opérés d’un cholangiocarcinome vésiculaire.

●●

Cependant, dans les tumeurs classées pN1 ou en résection R1, une méta-analyse sur données rétrospectives suggère qu’une chimiothérapie adjuvante pourrait apporter un bénéfice en survie globale.

●●

Un essai ancien (2002) discutable sur le plan statistique, concluait à une tendance à la réduction du risque de rechute et de décès, pour les tumeurs de la vésicule et en analyse per protocole. Une méta-analyse sur données rétrospectives suggérait un bénéfice de la chimiothérapie adjuvante pour les tumeurs pN1 ou R1. Néanmoins, l’essai PRODIGE 12 - ACCORD 18, comparant la surveillance à une chimiothérapie de type GEMOX ne montrait pas de différence significative en survie sans rechute.

●●

Plus récemment, l’essai BILCAP montrait un bénéfice de survie de 51 mois sous l’effet de la capécitabine adjuvante, par rapport à la chirurgie seule. En analyse per protocole, (430/447 patients), un traitement par capécitabine (1250 mg/m², de J1 à J4, J1=J22) pendant 6 mois réduisait le risque de décès de 25 %.

134

●●

Un seul essai randomisé de phase III a montré un bénéfice en survie globale, survie sans progression et contrôle de la maladie par l’association cisplatine-gemcitabine par rapport à gemcitabine seule.

●●

La radiothérapie ou la radiochimiothérapie n’ont aucun effet démontré sur la survie mais peuvent contribuer à améliorer les symptômes.

●●

Il n’y a, à l’heure actuelle, aucune place pour une thérapeutique néo-adjuvante en dehors d’un essai clinique.

●●

Après chirurgie, aucune recommandation particulière de surveillance n’est formulée.

135

●●

Ce référentiel concerne le Carcinome HépatoCellulaire (CHC).

●●

Le CHC se développe le plus souvent sur une hépatopathie chronique sous-jacente, cirrhose le plus souvent. Sa gravité tient aux caractéristiques de la tumeur ellemême et au terrain sur lequel elle se développe, la cirrhose, qui peut se compliquer d’hypertension portale et d’insuffisance hépatocellulaire.

●●

Pour ces raisons, la prise en charge du CHC développé sur foie sain est traitée dans un arbre décisionnel indépendant, et, de fait, l’essentiel du référentiel se rapporte à la survenue beaucoup plus fréquente du CHC développé sur un foie d’hépatopathie chronique.

●●

Les décisions thérapeutiques doivent tenir compte du terrain sous-jacent, qui impacte les possibilités de traitement envisageables ; en conséquence, et de façon systématique, tout dossier de CHC doit être discuté en RCP en vue d’une décision thérapeutique en présence de spécialistes ayant des compétences dans la prise en charge des maladies du foie. La possibilité d’un traitement à visée curative (transplantation, résection, destruction percutanée par radiofréquence ou radiothérapie stéréotaxique) doit être évaluée systématiquement en l’absence de contre-indication locale ou générale. L’avis d’une RCP de recours spécifique aux tumeurs hépatiques doit être pris en considération quand plusieurs options thérapeutiques sont possibles.

●●

Le dossier doit également repasser en RCP au terme de chacune des différentes phases de traitement du CHC afin d’en évaluer la réponse et de définir les éventuelles nouvelles options thérapeutiques envisageables au vu de la réponse thérapeutique obtenue.

Recommandations ●●

●●

136

Echographie hépatique motivée et dosage de l’alpha-fœto-protéine (AFP) : ||

chez tous les porteurs d’une cirrhose

quelle que soit l’étiologie

tous les 6 mois

en l’absence de cirrhose, chez les patients porteurs d’une hépatite virale chronique à VHB quel que soit le stade de fibrose ; chez les porteurs chroniques du VHB ayant un antécédent familial de cancer primitif du foie ; chez les porteurs d’une hépatite chronique à VHC ou d’une stéato-hépatite non alcoolique (NASH) au stade de fibrose avancée (F3)

à poursuivre après extinction de la charge virale B et après guérison virologique du VHC.

Chez les cirrhotiques Child C non éligibles à une transplantation hépatique, le dépistage est optionnel.

(Cf. page 143)

137

Caractérisation tumorale : critères de Barcelone (AASLD 2011-EASL 2012 modifiés)

●●

Les critères radiologiques de Barcelone ne sont applicables que si l’existence d’une cirrhose est certaine et si la qualité des examens radiologiques est suffisante. Les examens d’imagerie doivent comporter une phase sans injection, un temps artériel, un temps portal et un temps tardif. Si tous les critères diagnostiques ne sont pas réunis, une biopsie reste indispensable.

●●

L’examen d’imagerie dynamique initial peut être indifféremment l’IRM ou la TDM pour établir le diagnostic. Une IRM hépatique est indispensable pour préciser l’extension intrahépatique si un traitement à visée curative est envisageable.

●●

En l’absence des 2 critères diagnostiques du CHC (hypervascularisation au temps artériel et lavage au temps portal), on peut proposer le second examen d’imagerie dynamique (sauf contre-indication) ou une ponction biopsie dirigée.

138

●●

La comparaison des données d’imagerie doit impérativement prendre en compte le 1er examen disponible et le dernier, et la comparaison se faire avec un même type d’examen (IRM ou scanner).

●●

La biopsie est recommandée si une thérapeutique systémique est envisagée.

●●

En cas de biopsie, un prélèvement du foie non tumoral est indispensable. En l’absence de biopsie, une évaluation de la fibrose hépatique par une méthode non invasive (élastométrie ou tests biochimiques) peut être proposée.

●●

En cas de biopsie non contributive, une nouvelle biopsie reste recommandée (à discuter au cas par cas).

●●

L’échographie avec injection de produit de contraste n’a pas une spécificité suffisante et n’a pas de place diagnostique dans le CHC.

●●

Les critères diagnostiques morphologiques selon la classification LI-RADS peuvent être utilisés.

●●

Le PET-Scan au 18-FDG n’est pas validé en dehors du cadre de la transplantation où il peut être proposé comme élément de discussion, une fixation tumorale pouvant être considérée comme une contre-indication. La place du PET-Scan à la fluorocholine doit être évaluée.

●●

Les facteurs anatomo-pathologiques de bon pronostic du carcinome hépatocellulaire sont : ||

macroscopiques : présence d’une capsule complète, non envahie*, lésion unique* de petite taille, sans envahissement des gros vaisseaux.

microscopiques : tumeur bien différenciée, sans invasion micro-vasculaire*. * obtenus sur pièce opératoire

●●

Le facteur pronostique essentiel reste le terrain.

●●

Le taux d’AFP a une valeur prédictive de la différentiation cellulaire tumorale et de l’invasion vasculaire ; à ce titre, un taux supérieur à 1000 ng/mL a une valeur pronostique défavorable.

●●

Le carcinome fibro-lamellaire se distingue sur le plan anatomo-pathologique. Son meilleur pronostic est lié au terrain plus favorable (sujet plus jeune, foie non cirrhotique) sur lequel il se développe habituellement.

●●

Les formes indifférenciées et les formes mixtes associant carcinome hépatocellulaire et cholangiocarcinome (marquage CK-7 et CK-19 positifs) sont de plus mauvais pronostic.

●●

L’immunomarquage par HSP70 glypican 3 et glutamine synthétase en cas de doute diagnostique sur un carcinome hépatocellulaire est recommandé.

139

●●

Données sociodémographiques.

●●

Comorbidités, évaluation de l’hypertension portale (plaquettes ; endoscopie digestive haute ; gradient porto-sushépatique si disponible).

●●

Etiologie de la cirrhose, sevrage alcool.

●●

Index OMS.

●●

Score de Child-Pugh (et score de MELD si une transplantation hépatique est envisagée, Cf. ci-dessous).

●●

Résultats et iconographie de l’ensemble des examens d’imagerie disponibles et en particulier de l’imagerie diagnostique initiale avant tout traitement.

●●

Anatomo-pathologie du foie tumoral et non tumoral (si disponible).

●●

Dosage de l’AFP.

●●

Lors d’une présentation en RCP, il est nécessaire : ||

d’avoir évalué l’état et la fonction du foie non tumoral

d’avoir la certitude (ou au moins une forte probabilité) du diagnostic de CHC

d’avoir évalué l’extension tumorale

d’avoir recherché les signes de mauvais pronostic : extension vasculaire locale ; forme infiltrante de la tumeur ; AFP >1000 ng/mL ou évolution rapide (critères d’imagerie et AFP).

Score de Child-Pugh

140

Points par critère

Grade

Encéphalopathie

Ascite

confusion

coma

discrète

abondante

Grade A : 5-6 points

Albuminémie (g/L) Bilirubinémie (mg/L) Taux de prothrombine (%)

>35 <20 >50

28-35 20-30 40-50

<28 >30 <40

Grade B : 7-9 points Grade C : 10-15 points

Stades BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) OMS

Morphologie tumorale

Fonction hépatique

Unique, <2 cm

Pas d’HTP, bilirubinémie N

Unique, <5 cm

Pas d’HTP, bilirubinémie N

Unique, <5 cm

HTP, bilirubinémie N

Unique, <5 cm

HTP, hyperbilirubinémie

3 lésions, <3 cm

Child-Pugh A-B

Stade intermédiaire

Multinodulaire

Child-Pugh A-B

Stade évolué

1-2

Invasion vasculaire, métastases

Child-Pugh A-B

Stade terminal

3-4

Indifférente

Child-Pugh C

STADES Stade très précoce

Stades précoces

Stades 0, A et B : tous les critères doivent être remplis ; Stades C et D : un seul critère suffit.

Score de MELD ●●

Formule : ||

●●

MELD Score = (0,957 x ln(Créatinine) + 0,378 x ln(Bilirubine) + 1,120 x ln(INR) + 0,643) x 10

Site de calcul : http://www.mdcalc.com/meld-score-model-for-end-stageliver-disease-12-and-older/

Score AFP Critères

Points Diamètre (cm)

≤3

3-6

4 Nombre de nodules

1-3

≥4

2 AFP (µg/L)

●●

≤ 100

100-1000

>1000

L’indication d’une transplantation hépatique n’est recommandée que si le score AFP est inférieur ou égal à 2.

141

●●

Si le score AFP est >2, une greffe hépatique pourra être envisagée si le score redevient ≤ 2 après le traitement du CHC (downstaging), ou après discussion collégiale. Le nombre et la taille des nodules ne doivent pas servir de facteurs isolés de contreindication à la transplantation. L’évolution après traitement d’attente, le taux d’AFP et le grade de différenciation semblent des critères bien plus efficaces. Dans ce cas, l’accès à la greffe est limité mais reste possible (greffon hors-tour).

(Cf. page 143)

(Cf. page 148)

(Cf. page 144 et 146)

142

(Cf. page 147)

143

●●

On distingue 3 situations dans les CHC sur cirrhose : ||

Très petit et petit CHC (sans métastase, sans envahissement veineux) : Cf. ci-dessous

CHC évolué (sans métastase, sans envahissement veineux) : Cf. page 146

CHC avec envahissement veineux (sans métastase) : Cf. page 147.

Très petit et petit CHC (absence de métastase, sans envahissement veineux) : stade très précoce BCLC 0 et précoce BCLC A

144

●●

Pour les patients éligibles à une transplantation hépatique, le moment de l’inscription sur la liste est à discuter en RCP et avec le centre de transplantation.

●●

En l’absence d’hypertension portale (plaquettes >100000/mm3) et d’hyperbilirubinémie, le traitement du très petit CHC (<2 cm) doit privilégier la résection chirurgicale, qui donne les meilleurs résultats, apporte les arguments anatomo-pathologiques macro- et microscopiques d’évaluation du pronostic, et ne ferme pas la porte à une transplantation hépatique de rattrapage en cas de récidive.

●●

Une transplantation doit être systématiquement évoquée et faire l’objet d’un bilan pré-greffe le cas échéant. Mais, la priorité sera donnée à un traitement curatif d’attente : destruction percutanée ou chirurgie à discuter au cas par cas en RCP et avec l’équipe de transplantation.

●●

La place de la transplantation préemptive peut être discutée selon les résultats de l’examen anatomo-pathologique (présence d’invasion micro-vasculaire, degré de différenciation grade 3, nodule satellite).

●●

Le traitement de référence pour la destruction focale est la radiofréquence. L’alcoolisation percutanée n’est plus recommandée. La radiothérapie stéréotaxique, si elle est disponible, peut être proposée en alternative à la radiofréquence.

●●

Le traitement du CHC ne doit pas occulter le traitement curatif et/ou préventif des autres complications de la cirrhose et le traitement étiologique de l’hépatopathie lorsque disponible. L’indication d’un traitement anti-VHC peut être discutée en RCP spécifique.

145

CHC évolué (absence envahissement veineux)

146

métastase,

sans

CHC sur cirrhose avec envahissement veineux (sans métastase)

147

Carcinome cirrhotique

hépatocellulaire

sur

foie

non

●●

Aucun traitement adjuvant n’a fait preuve de son efficacité.

●●

Après traitement à visée curative, un traitement adjuvant peut être discuté dans le cadre de protocoles thérapeutiques.

●●

La prise en charge de l’hépatopathie pourrait améliorer le pronostic et réduire le risque de récidive, en particulier éradication du VHC et contrôle de la réplication du VHB.

148

●●

La surveillance après traitement du CHC doit faire appel aux critères radiologiques d’évaluation de la réponse adaptés au traitement mis en œuvre et doit faire l’objet d’une nouvelle discussion en RCP.

●●

Après transplantation hépatique :

●●

Après résection chirurgicale :

●●

IRM 6 à 8 semaines puis tous les 3 mois pendant 1 an.

Après radioembolisation ou radiothérapie stéréotaxique : ||

●●

Examen clinique, AFP et imagerie (TDM ou IRM) tous les 3 mois la première année puis tous les 6 mois.

Après traitement percutané : ||

●●

Suivre les recommandations du centre de transplantation.

IRM à 3 mois puis tous les 3 à 6 mois évaluée selon les critères mRecist.

Après chimioembolisation artérielle : ||

TDM sans injection (si chimioembolisation lipiodolée, inutile si chimioembolisation par microbilles chargées) couplée à une IRM avec injection à 1 mois (critères mRecist).

L’utilisation de nouveaux scores d’évaluation de la réponse à la chimioembolisation (score ART, score ABCR) peut constituer une aide à la décision de poursuivre ou d’interrompre le traitement (avis RCP).

En cours de traitement par sorafénib : ||

Surveillance biologique mensuelle.

Examen d’imagerie tous les 2 à 3 mois (scanner thoraco-abdomino-pelvien ou IRM hépatique et TDM thoracique).

Sous traitement symptomatique : ||

Surveillance clinique et biologique à la demande.

Poursuite du traitement selon tolérance et évolution.

149

●●

Ce référentiel concerne la tumeur de la papille. Les adénocarcinomes périampullaires pancréatiques ne seront pas traités dans ce référentiel. Du point de vue anatomique, ces tumeurs peuvent concerner la partie duodénale, la partie ampullaire ou les deux.

●●

En fonction du type histologique, voir les référentiels « Tumeurs neuroendocrines du grêle » (Cf. page 103) ou « Adénocaricnomes exocrines du grêle » (Cf. page 156).

●●

Du point de vue anatomo-pathologique, ces tumeurs peuvent être de sous-type intestinal développées sur un adénome duodénal et de sous type excréto-biliaire (pancréato-biliaire) développées sur le versant endobiliaire.

●●

Le pronostic de la tumeur ampullaire de type intestinal est bien meilleur que celui de type excréto-biliaire.

Diagnostic ●●

Clinique : ictère cholestatique (prurit) continu progressif, amaigrissement récent, antécédents personnels ou familiaux de polyadénomatose familiale (mutation du gène APC ?), fièvre.

●●

Biologie : anémie ferriprive, cytolyse, cholestase ictérique.

●●

Duodénoscopie (latéroscope haute définition indispensable) avec biopsies multiples : localisation précise, développement endoluminal ou endoampullaire, diamètre, degré de sténose, présence d’une ulcération, adénomes associés de D2.

●●

Echographie : dilatation souvent très marquée de la voie biliaire principale et du canal pancréatique sur tout le trajet en l’absence de pancréas divisum.

Bilan d’extension Standard ●●

Echoendoscopie avec biopsies (avec aiguille tranchante pour histologie) : statut usT (usT2 : extension à la sous-muqueuse ; usT3 : extension au pancréas), statut N, extension endocanalaire au canal pancréatique principal et/ou à la voie biliaire principale.

●●

Scanner thoraco-abdomino-pelvien en coupes fines de 1 mm centré sur la région duodénopancréatique avec remplissage du duodénum à l’eau et acquisition aux trois phases de l’injection : recherche les contre-indications à la DPC (métastases ganglionnaires à distance inter-aortico-cave, métastases hépatiques) et précise la cartographie vasculaire.

●●

Cholangio-pancréato-IRM : recherche une extension tumorale endocanalaire.

●●

Gastroscopie et coloscopie haute résolution à la recherche de lésions associées.

150

Options ●●

Selon disponibilité et si la tumeur semble très limitée et superficielle : minisonde d’échoendoscopie endocanalaire à haute fréquence 20 MHz permet une étude plus précise de l’infiltration sous-muqueuse, des végétations intracanalaires et de l’envahissement éventuel des sphincters propres et communs.

●●

Marqueurs tumoraux éventuels ACE, CA19.9 (après normalisation de la cholestase ictérique).

●●

Cas particulier : coloscopie et gastroscopie longue et haute résolution dans le cadre d’une PAF (Polypose Adénomateuse Familiale), consultation oncogénétique.

Éléments histologiques ●●

Le sphincter d’Oddi représente l’équivalent d’une musculaire muqueuse. Le risque ganglionnaire n’existe pas en l’absence d’extension tumorale à la sousmuqueuse duodénale, alors qu’il est de 30 % en cas d’envahissement de celle-ci.

●●

Il s’agit d’adénocarcinomes. Deux sous-types histologiques principaux sont décrits : le sous-type intestinal développé sur adénome duodénal et le sous-type excrétobiliaire (pancréato-biliaire) développé sur le versant endobiliaire.

●●

Lorsque la morphologie n’oriente pas aisément vers une différenciation histologique précise, il est recommandé de réaliser une étude immunohistochimique ||

un profil immunohistologique cytokératine 7+ / cytokératine 20- est en faveur d’une origine pancréatobiliaire.

un profil immunohistologique cytokératine 7- / cytokératine 20+ est en faveur d’une origine intestinale.

●●

La mutation KRAS est retrouvée dans environ la moitié des cas et pourrait constituer un élement pronostic.

●●

La recherche d’une instabilité des microsatellites est souhaitable chez les patients de moins de 70 ans ayant une tumeur de type intestinale.

151

Classification TNM (8ème édition 2017) Tumeur Tx

Tumeur inclassée

Tis

Carcinome in situ

T1a

Tumeur limitée à l’ampoule de Vater ou au sphincter d’Oddi

T1b

Tumeur envahissant au-delà du sphincter d’Oddi et/ou envahissant la sous-muqueuse duodénale

Tumeur envahissant la muscularis propria du duodénum

Tumeur envahissant le pancréas

T3a

Tumeur envahissant le pancréas de moins de 0,5 cm

T3b

Tumeur envahissant le pancréas sur plus de 0,5 cm ou dans le tissu péri-pancréatique ou atteignant la séreuse duodénale sans envahissement artériel cœliaque ou mésentérique supérieur

Tumeur envahissant le tronc cœliaque, l’artère mésentérique supérieure ou l’artère hépatique Extension ganglionnaire

Absence d’adénopathie régionale métastatique

Présence d’adénopathies régionales métastatiques <2

Présence d’adénopathies régionales métastatiques ≥ 3 Métastases à distance

Pas de métastase

Métastases à distance ou adénopathie splénique ou caudale

Stade 0

Tis

Stade IA

Stade IB

T1b T2

Stade IIA

T3a

Stade IIB

T3b

Tout T

tout N

Tout T

tout N

T1a Stade IIIA

T1b T2 T3

Stade IIIB Stade IV

152

●●

La différenciation histologique (intestinale vs pancréatobiliaire) est un facteur pronostique majeur et déterminant dans le choix des chimiothérapies adjuvantes.

●●

Il est également possible de s’aider d’autres marqueurs comme CDX2 et MUC2 dont la positivité est en faveur d’une origine intestinale et de MUC1 dont la positivité est en faveur d’une origine pancréatobiliaire.

Prise en charge à visée curative En présence d’éléments en faveur d’une tumeur maligne invasive ●●

≥ T2 ou

●●

N+ ou

●●

Tumeur ulcérée.

Le traitement sera une Duodéno Pancréatectomie Céphalique (DPC) avec les mêmes critères de qualité que pour les adénocarcinomes pancréatiques.

Si le bilan pré-thérapeutique est en faveur d’une tumeur a priori bénigne (adénome) ou maligne non invasive (<T1) ●●

L’échoendoscopie est indispensable

●●

≤ T1a et

●●

tumeur non ulcérée et

●●

us N0 et

●●

pas d’extension endocanalaire biliaire ou pancréatique et

●●

M0 et

●●

pas de caractère infiltrant sur les biopsies.

●●

En cas d’ampullome non dégénéré pour lesquels une ampullectomie endoscopique est envisagée : il est nécessaire de réaliser au moins 2 séries de biopsies avec duodénoscope interprétées par 2 anatomopathologistes différents confirmant l’ampullome. En cas de papille adénomateuse non tumorale, sans anomalie du bilan hépatique, aucun geste n’est réalisé en l’absence de dysplasie de haut grade au minimum.

Ampullectomie ●●

ampullectomie endoscopique : ||

exérèse monobloc de l’ensemble de la structure ampullaire sans injection « sous muqueuse »

stenting de canal pancréatique principal souhaitable par une prothèse plastique de 3-7Fr. Elle sera retirée après 4 à 6 semaines après le geste afin de diminuer les pancréatites post résection.

utilisation de courant de section pure sans courant de coagulation.

153

●●

ampullectomie chirurgicale : ||

avec examen histologique extemporané des sections de canaux pancréatique et biliaire

le risque d’extension rétrograde endobiliaire justifie une section haute de la voie biliaire principale infundibulaire

le résultat histologique définitif de la lésion ampullaire doit être donné très rapidement (moins de 4 jours) afin de permettre une réintervention rapide dans de bonnes conditions si la tumeur est finalement invasive (DPC).

Prise en charge à visée curative d’un adénocarcinome de l’ampoule invasif

154

Prise en charge à visée palliative d’un adénocarcinome de l’ampoule invasif

Surveillance après ampullectomie ●●

Première duodénoscopie à 3 mois. But : dépister une résection incomplète

Puis : ●●

Surveillance clinique tous les 3 mois

●●

Echographie, duodénoscopie et scanner tous les 6 mois pendant 2 ans puis tous les ans pendant 3 ans.

155

●●

Il s’agit de tumeurs rares, représentant moins de 5 % des tumeurs du tractus digestif, de diagnostic tardif. Les tumeurs du grêle sont plus fréquemment malignes que bénignes (leur incidence est d’environ 200 nouveaux cas par an en France). Il s’agit essentiellement d’adénocarcinomes (1 fois sur 2 du duodénum), de tumeurs neuroendocrines, de lymphomes ou de tumeurs stromales. Les lymphomes et les tumeurs stromales sont traités dans d’autres référentiels.

●●

Ces tumeurs sont généralement de diagnostic tardif avec, dans 1/3 des cas, des métastases synchrones présentes au diagnostic et dans 1/3 des cas, des métastases ganglionnaires.

●●

Après une phase diagnostique et de bilan d’extension, la stratégie thérapeutique pour laquelle la chirurgie occupe une place centrale, est définie.

●●

Les adénocarcinomes du duodénum sont distingués de ceux du reste du grêle.

●●

L’ampullome n’est pas traité dans ce référentiel car il fait l’objet d’un référentiel propre, page 150.

Diagnostic standard Tumeurs duodénales ●●

Endoscopie digestive haute avec biopsies pour les tumeurs duodénales ; degré de sténose duodénale.

●●

Option : échoendoscopie duodénale pour les petites tumeurs.

Tumeurs distales ●●

Entéroscanner ou entéroIRM pour les tumeurs duodénales distales, jéjunales ou iléales.

●●

Option : entéroscopie avec biopsies.

Bilan d’extension Standard ●●

Examen clinique ; recherche d’antécédents familiaux de cancer

●●

Examen gynécologique

●●

Dosage de l’ACE

●●

Scanner thoraco-abdomino-pelvien : localisation et extension tumorale locale, extension à distance

●●

Gastroscopie et coloscopie à la recherche de lésions associées dans le cadre d’une maladie prédisposante (Cf. « Cas particuliers » page suivante).

●●

Une exploration de l’intestin grêle par entéroscopie, entéroscanner ou vidéocapsule (en l’absence de lésion sténosante) doit être discutée.

156

Options ●●

Echoendoscopie duodénale pour les tumeurs non sténosantes de D1/D2.

●●

PET-TDM devant une tumeur iléale avec suspicion de GIST ou de lymphome.

Cas particuliers - maladies prédisposantes ●●

Syndrome de Lynch (Cf. Cancers du côlon, page 208).

●●

Polypose adénomateuse familiale (Cf. Cancers du côlon, page 212) : surveillance systématique duodénale et/ou d’un réservoir d’anastomose iléo-anale.

●●

Maladie de Crohn.

●●

Maladie cœliaque.

●●

Syndrome de Peutz-Jeghers.

●●

Données démographiques.

●●

Médecin correspondant, date et lieu du diagnostic.

●●

Index OMS, poids, taille, IMC.

●●

Antécédents familiaux de cancer, de polypose adénomateuse familiale.

●●

Antécédents personnels de pathologies prédisposantes.

●●

Comorbidités (cardiaque, rénale...).

●●

Bilan d’extension tel qu’il est prévu dans le référentiel.

●●

Compte-rendu endoscopique et résultat écrit des biopsies.

●●

Comptes-rendus opératoire et anatomo-pathologique (si malade déjà opéré).

●●

Les carcinomes primitifs sont rares au niveau de l’intestin grêle et surviennent souvent dans le cadre de syndromes génétiques familiaux, notamment la polypose adénomateuse familiale ou dans l’évolution à long terme de maladies inflammatoires chroniques comme la maladie de Crohn.

●●

Diagnostic différentiel : les tumeurs neuroendocrines et les lymphomes du grêle surviennent souvent en association avec une lésion précurseur (néoplasie endocrinienne multiple, maladie cœliaque...).

●●

L’intestin grêle est le site principal des localisations métastatiques dans le tractus gastro-intestinal.

157

●●

Cette classification s’applique seulement aux carcinomes.

●●

La 8ème édition de la classification TNM (2017) est la suivante :

T-Tumeur primitive Tx

Renseignements insuffisants pour classer la tumeur primitive

Pas de signe de tumeur primitive

Tis

Carcinome in situ

Tumeur envahissant la lamina propria muqueuse, la musculaire muqueuse ou la sous-muqueuse

T1a

Tumeur envahissant la lamina propria ou la musculaire muqueuse

T1b

Tumeur envahissant la sous-muqueuse

Tumeur envahissant la musculeuse

Tumeur envahissant la sous-séreuse ou le tissu périmusculaire non péritonéalisé (mésentère ou rétropéritoine[1]), sans infiltration de la séreuse

Tumeur perforant le péritoine viscéral ou avec envahissement direct d’autres organes ou structures (autres anses de l’intestin grêle, mésentère, rétropéritoine, paroi abdominale à travers la séreuse, et dans le cas du duodénum seulement, envahissement du pancréas)

[1] Le tissu périmusculaire extrapéritonéal correspond au mésentère dans le cas du jéjunum ou de l’iléon, alors qu’il s’agit du rétropéritoine dans les zones du duodénum où la séreuse est absente.

N-Adénopathies régionales

●●

Renseignements insuffisants lymphatiques régionaux

pour

classer

l’atteinte

Pas d’atteinte ganglionnaire

Atteinte de 1 ou 2 ganglions lymphatiques régionaux

Atteinte de 3 ou plus ganglions lymphatiques régionaux

des

ganglions

Examen d’au moins 6 ganglions.

M-Métastases à distance

●●

158

Pas de métastase à distance

Présence de métastase(s) à distance

Classification de Spiegelman pour les localisations hautes des PAF (Cf. Cancers du côlon, page 214).

●●

Stratégie générale pour un adénocarcinome du duodénum, jéjunum ou iléon

159

Stratégie générale à visée curative pour un adénocarcinome du grêle Duodénum, jéjunum et iléon

160

Prise en charge d’un adénocarcinome du grêle métastatique d’emblée Duodénum M1

161

Jéjunum/iléon M1

●●

Ils sont assimilés à des cancers du côlon (Cf. thésaurus côlon) et le cisplatine a une activité qui n’est pas utilisée dans les cancers du côlon.

●●

Ainsi, les protocoles suivants peuvent être proposés : ||

XELOX

Cisplatine-LV5 ou 5-FU

FOLFOX Si contre-indication : 5-Fluorouracile seul.

|| ●●

En 2

ème

ligne, il peut être proposé :

l’irinotécan

la gemcitabine.

●●

Toutes ces propositions reposent sur de petites séries souvent rétrospectives et non randomisées.

●●

Les biothérapies ne sont pas recommandées dans les cancers du grêle.

162

●●

Après traitement à visée curative : pas de standard sauf pour les PAF (Cf. Cancers du côlon, page 212) : ||

clinique tous les 3 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois la 3ème année puis tous les ans pendant 2 ans

option : échographie abdominale et radiographie pulmonaire ou scanner thoraco-abdomino-pelvien au même rythme que la clinique, ACE.

Si traitement palliatif, évaluation par imagerie tous les 2 à 3 mois pour évaluer l’efficacité de la chimiothérapie.

163

●●

Ce référentiel propose la conduite à tenir diagnostique et thérapeutique devant une tumeur de l’appendice.

●●

Ces tumeurs sont le plus souvent de découverte fortuite lors d’une appendicectomie pour syndrome appendiculaire ou lors d’une exploration chirurgicale de l’abdomen.

●●

Le terme de mucocèle est réservé à la macroscopie (accumulation de mucus dans l’appendice).

Terminologie OMS (2010) versus PSOGI (2016) adoptée par l’AJCC 8ème édition OMS 2010

PSOGI 2016

Lésions précurseurs : adénome Lésions non invasives conventionnel, adénome / polype dentelé, polype hyperplasique (SSA/P, ●● Adénome conventionnel (rare) TSA, HP) ●● Polype dentelé avec ou sans dysplasie Néoplasie mucineuse appendiculaire de bas grade (LAMN)

●●

Néoplasie appendiculaire mucineuse de bas grade (LAMN)* - extension « pushing type » jusque dans la musculeuse = pTis

●●

Néoplasie appendiculaire mucineuse de haut grade (HAMN)* - extension « pushing type » jusque dans la musculeuse = pTis

* la totalité de l’appendice doit être soumis à l’examen histologique

Adénocarcinome mucineux ●●

>50 % mucosécrétion, <50 % de cellules en bague à chaton

Adénocarcinome à cellules en bague à chaton ●●

>50 % de cellules en bague à chaton

Adénocarcinome non mucineux - type colo-rectal classique

164

Lésions invasives ●●

Adénocarcinome mucineux : >50 % de mucosécrétion, <50 % de cellules en bague à chaton

●●

Adénocarcinome à cellules en bague à chaton : >50 % de cellules en bague à chaton

Adénocarcinome non colorectal classique)

mucineux

(type

Grading des néoplasies mucineuses appendiculaires (AJCC 8ème édition) Grade AJCC 8ème édition

Caractéristiques

Grade selon Davison (2014)

G1 bien différencié

Néoplasie mucineuse de bas grade cyto-nucléaire (LAMN)

Bas grade

G2 modérément différencié

Haut grade cyto-nucléaire sans cellules en bague à chaton

Haut grade

G3 peu différencié

Haut grade cyto-nucléaire avec cellules en bague à chaton

Terminologie AJCC 8ème édition versus PSOGI 2016 : proposition d’une terminologie homogène entre les tumeurs primitives et les localisations péritonéales Maladie péritonéale

Tumeur primitive

Terminologie PSOGI 2016**

Néoplasie appendiculaire et péritonéale Terminologie AJCC 8ème édition

Néoplasie appendiculaire mucineuse de bas grade (LAMN)

Carcinose mucineuse péritonéale de bas grade

Néoplasie mucineuse de bas grade (G1)

Adénocarcinome mucineux sans cellules en bague à chaton

Carcinose mucineuse péritonéale de haut grade

Adénocarcinome mucineux avec haut grade cyto-nucléaire modérément différencié (G2)

Adénocarcinome mucineux avec ou à cellules en bague à chaton

Carcinose mucineuse péritonéale de haut grade avec cellules en bague à chaton

Adénocarcinome mucineux avec haut grade cyto-nucléaire et/ ou à cellules en bague à chaton (G3)

Les grades G2 et G3 correspondent à des hauts grades pour l’AJCC. ** Des discordances existent rarement entre le grade de la tumeur appendiculaire et celui de la localisation péritonéale. Le grade de la maladie péritonéale reflète mieux l’évolution clinique et devrait donc être pris en compte pour la prise en charge thérapeutique.

165

Pseudomyxome péritonéal (carcinose mucineuse péritonéale) ●●

Terme clinique (et non histopathologique) correspondant à la dissémination intrapéritonéale de cellules muco-sécrétantes responsables d’une accumulation de mucine dans la cavité péritonéale. L’appendice est maintenant reconnu comme le premier organe responsable, même si les carcinoses mucineuses peuvent occasionnellement provenir d’adénocarcinomes mucineux d’autres organes (vésicule biliaire, estomac, trompe, ovaire ou origine colorectale).

●●

La classification OMS 2010 distingue :

●●

pseudomyxome de bas grade

pseudomyxome de haut grade

Pour le groupe PSOGI 2016 : ||

Mucine sans cellule épithéliale

Pseudomyxome de bas grade = carcinose mucineuse péritonéale de bas grade

Pseudomyxome de haut grade = carcinose mucineuse péritonéale de haut grade

Pseudomyxome avec cellules en bague à chaton = carcinose mucineuse péritonéale de haut grade avec cellules en bague à chaton

Remarques : ||

Le pseudomyxome peut être associé à tout type de tumeur mucineuse.

Le terme d’adénomucinose péritonéale disséminée (DPAM) anciennement utilisé pour les carcinoses mucineuses péritonéales de bas grade développées sur LAMN doit être évité d’après l’OMS 2010.

Les carcinoses mucineuses péritonéales font partie des tumeurs rares du péritoine. Ces tumeurs, avec les mucocèles, font l’objet d’un recensement par le groupe RENAPE depuis 2011 et une relecture par l’un des pathologistes du groupe RENAPATH est recommandée depuis 2012.

Tumeurs neuroendocrines appendiculaires ●●

Dans son acceptation la plus restreinte, le terme de « carcinoïde » est réservé actuellement aux tumeurs endocrines digestives associées à un syndrome carcinoïde clinique dû à l’hyper-sécrétion de sérotonine (tumeurs dites fonctionnelles), rares au niveau de l’appendice.

●●

Les tumeurs neuroendocrines appendiculaires représentent 20 % de l’ensemble des tumeurs endocrines digestives ; ce sont les tumeurs endocrines digestives les plus fréquentes après les tumeurs du grêle. Le plus souvent situées au niveau de la pointe de l’appendice, ces tumeurs ont dans la grande majorité des cas un comportement très peu agressif, bénin malgré l’infiltration quasi-constante de la musculeuse.

●●

Les goblet cell carcinoid correspondant à 6 % des tumeurs neuroendocrines de l’appendice hybrides entre les tumeurs neuroendocrines et l’adénocarcinome de pronostic plus péjoratif que les tumeurs neuroendocrines pures. Possibilité d’évolution vers un adénocarcinome mucineux ou à cellules en bague à chaton.

●●

Les carcinomes neuroendocrines, très rares au niveau de l’appendice, sont presque exclusivement bien différenciés. La survie à 5 ans des patients traités pour une tumeur endocrine de l’appendice est excellente pour les formes localisées.

166

Classification anatomo-pathologique des tumeurs neuroendocrines de l’appendice (modifiée d’après OMS 2010) ●●

Cf. Classification OMS 2010 des tumeurs de l’appendice

Grading ●●

Index mitotique (IM) = nombre de mitoses/10 champs à fort grossissement (1 champ = 0,2 mm²) avec comptage sur 50 champs.

●●

Index de prolifération (Ki67, anticorps Dako monoclonal MIB-1) : évalué en % de cellules marquées, comptage sur 500 à 2000 cellules. Ces comptages sont réalisés dans la zone de plus forte activité. G1

IM <2 et/ou Ki67 ≤2 %

IM de 2 à 20 et/ou Ki67 de 3 à 20 %

IM >20 et/ou Ki67 >20 %

Intervention ●●

Appendicectomie

●●

Appendicectomie avec colectomie totale

●●

Autres

Localisation de la tumeur Cf. Fiche anatomo-pathologique standardisée du réseau RENAPE sur le pseudomyxome ●●

Moitié proximale / moitié distale / diffus / autres

●●

Invasion de la base appendiculaire : oui / non / non évaluable

●●

Taille de la tumeur (cm)

●●

Type histologique

●●

Différenciation : bien / modérée / peu / indifférenciée

●●

Aspect histologique de la tumeur : plan / villeux / cribriforme...

●●

Pushing : oui / non

●●

Budding : oui / non ||

●●

Pour les tumeurs neuroendocrines :

Tumeur neuroendocrine de grade I, tumeur neuroendocrine de grade II, carcinome neuroendocrine

Ki67 en %

Compte de mitoses pour 10 grands champs

Invasion vasculaire

167

●●

Infiltration péri-nerveuse

●●

Présence de cellules en bague à chaton : oui / non et %

●●

Evaluation de l’infiltration pariétale de la mucine / évaluation de l’infiltration pariétale de la tumeur

●●

Statut ganglionnaire TNM

●●

Marges : distance aux marges chirugicales et état des marges (cellules tumorales / dysplasie ou mucine acellulaire).

●●

Le bilan est habituellement fait après appendicectomie et dépend de la forme anatomo-pathologique.

Tumeurs neuroendocrines

(Cf. page 164)

168

Autres tumeurs

(Cf. page 164)

Carcinoses mucineuses

169

●●

Données démographiques (date de naissance, lieu d’habitation).

●●

Médecin correspondant, date et lieu du diagnostic.

●●

Index OMS (Cf. page 171), poids habituel, poids actuel, taille.

●●

Antécédents familiaux de cancer.

●●

Comptes-rendus opératoire et anatomo-pathologique (si malade déjà opéré).

●●

Comorbidités du patient (cardiaque, rénal, neurologique en particulier).

●●

Bilan d’extension tel qu’il est prévu dans le référentiel (Cf. page 176).

●●

En cas de carcinomatose péritonéale, décrire l’étendue des lésions selon le score de Sugarbaker (Cf. ci-dessous).

Régions 0

Central

Inférieur droit

Supérieur droit

Flanc droit

Epigastre

Jéjunum supérieur

Supérieur gauche

Jéjunum inférieur

Flanc gauche

Iléon supérieur

Inférieur gauche

Iléon inférieur

Pelvis

●●

Index péritonéal définissant précisément l’étendue de la carcinose.

●●

Chacune des 13 régions est notée selon le volume tumoral :

●●

170

0 si absence de tumeur

1 si tissu tumoral inférieur à 0,5 cm

2 si entre 0,5 et 5 cm

3 si supérieur à 5 cm ou atteinte de la totalité de la région.

L’index total peut varier de 1 à 39.

●●

La qualité de la cytoréduction est exprimée selon l’index de « completness of cytoreduction » (CCR) ||

CCR 0 : aucun résidu tumoral macroscopique

CCR 1 : aucun des nodules résiduels ne mesurent plus de 2,5 mm

CCR2 : diamètre des nodules tumoraux résiduels supérieur à 2,5 mm.

Classification OMS 0

Capable d’une activité identique à celle précédant la maladie, sans aucune restriction

Activité physique diminuée mais ambulatoire et capable de mener un travail

Ambulatoire et capable de prendre soin de soi, incapable de travailler. Alité <50 % de son temps

Capable de seulement quelques soins personnels. Alité ou chaise >50 % du temps

Incapable de prendre soin de lui-même, alité ou chaise en permanence

Classification des tumeurs de type adénocarcinome Classification pTNM 2017 ●●

Le terme dysplasie de haut grade signifie carcinome in situ (Tis) Tumeur primitive (T) Tx

La tumeur ne peut être évaluée

Pas de tumeur

Tis

Carcinome in situ : tumeur intra-épithéliale ou envahissant la lamina propria (intra-muqueuse) sans extension à la sous-muqueuse à travers la muscularis mucosae (1) Tis (LAMN / HAMN) : tumeur mucineuse appendiculaire de bas grade / haut grade confinée à l’appendice (définie comme l’envahissement par de la mucine acellulaire ou épithélium mucineux qui peut envahir la muscularis propria)

La tumeur envahit la sous-muqueuse sans la dépasser

La tumeur envahit la musculeuse propria sans la dépasser

La tumeur envahit la sous-séreuse ou le mésoappendice La tumeur perfore le péritoine viscéral incluant la tumeur péritonéale mucineuse ou la mucine acellulaire sur la séreuse de l’appendice ou le mésoappendice et/ou envahit directement les organe de voisinage.

T4 (2)

T4a : tumeur perforée dans le péritoine viscéral, incluant les tumeurs mucineuses péritonéales ou la mucine acellulaire sur la séreuse de l’appendice ou le mésoappendice. T4b : tumeur envahissant directement les organes de voisinage ou structures (3)

(1) Tis inclut les cellules cancéreuses dans la membrane basale glandulaire (intraépithéliale) ou lamina propria (intramuqueuse) sans extension à travers la muscularis mucosae dans le sousmuqueuse.

171

(2) Dans les T4, l’envahissement direct inclut l’envahissement d’autres segments intestinaux par l’intermédiaire de la séreuse (par exemple l’iléon). (3) Une tumeur adhérente à d’autres organes ou structures, macroscopiquement, est classée T4b. Toutefois, si aucune cellule tumorale n’est présente dans les adhésions, microscopiquement, la classification est pT1, 2 ou 3. (4) LAMN avec envahissement de la sous-séreuse ou de la surface séreuse (péritoine viscéral) doit être classé respectivement comme T3 ou T4a. (5) T1 et T2 non applicable pour les LAMN ou HAMN.

Ganglions régionaux (N)(1) N0

Pas d’adénopathie régionale métastatique

1 à 3 adénopathies régionales métastatiques N1a : 1 adénopathie régionale métastatique N1b : 2 à 3 adénopathies régionales métastatiques N1c : nodule tumoral (satellite) dans la sous-séreuse ou dans le tissu péricolique non péritonéisé sans invasion ganglionnaire régionale

4 ou plus adénopathies régionales métastatiques

Les adénopathies régionales ne peuvent être évaluées

Un nodule tumoral (satellite) est un discret micro ou macroscopique nodule cancéreux dans le tissu adipeux péri-colique du territoire de drainage de la tumeur primitive sans résidu ganglionnaire évident dans le nodule ou de structure vasculaire ou nerveuse identifiable. Si un vaisseau est identifiable sur la coloration HES, il doit être classé comme une invasion veineuse (V1/2) ou invasion lymphatique (L1). Si une structure neurologique est identifiée, elle doit être classée comme invasion périneurologique (Pn1). pN0 : Nombre minimum de ganglions examinés : 12 (1) Si les ganglions lymphatiques examinés sont négatifs mais que le nombre habituellement réséqué n’est pas atteint (12 au minimum), classer pN0. Les ganglions régionaux sont les ganglions iléocoliques.

Métastases (M) M0

Absence de métastase

Métastases à distance M1a : métastase intrapéritonéale avec seulement mucine acellulaire M1b : métastase intrapéritonéale incluant la mucine épithéliale M1c : métastase non péritonéale

Statut métastatique inconnu

Grading

●●

172

Grade ne pouvant être défini

Bien différencié, mucineux de bas grade

Moyennement différencié, mucineux de haut grade sans cellule en bague à chaton

Peu différencié, mucineux de haut grade avec ou à cellules en bague à chaton

Indifférencié

Le grade histologique, en particulier pour les tumeurs mucineuses (plus de 50 % de la tumeur est constituée de mucus extracellulaire) est nécessaire pour séparer le stade IVa du stade IVb.

Classification en stades Stade

TNM Tis

Tis (LAMN)

T1 T2

N0 N0

M0 M0

Stade IIa

Stade IIb

T4a

Stade IIc

T4b

Stade IIIa

T1-T2

Stade IIIb

T3-T4

Stade IIIc

Tous T

M1a

Tous T

M1b G1

Stade IVb

Tous T

Tous N

M1b G2, G3, Gx

Stade IVc

Tous T

Tous N

M1c, Tous G

Stade 0 Stade I Stade II

Stade III

Stade IV Stade IVa

Tumeurs neuroendocrines de l’appendice Classification pTNM 2017 ●●

La classification s’applique aux tumeurs neuroendocrines bien différenciées (tumeurs carcinoïdes et tumeurs carcinoïdes atypiques).

●●

Les hauts grades (grade 3) sont exclus et sont classés comme des carcinomes. Grade

Compte mitotique (10 grands champs)

Index Ki67 (%)

≤2

2-20

3-20

>20

Tumeur primitive (T)(1) Tx

La tumeur ne peut être évaluée

Pas de tumeur

Tumeur de 2 cm ou moins dans sa plus grande dimension (T ≤ 2 cm)

Tumeur de plus de 2 cm mais de moins de 4 cm

Tumeur de plus de 4 cm ou avec invasion sous-séreuse ou invasion du mésoappendice

La tumeur perfore le péritoine viscéral et/ou envahit les organes de voisinage ou les structures (envahissement direct mural vers la sousséreuse adjacente comme la paroi abdominale ou muscles squelettiques)(2)

173

Ganglions régionaux (N)(3) N0

Pas d’adénopathie régionale métastatique

Adénopathies régionales métastatiques

Les adénopathies régionales ne peuvent être évaluées

Nombre minimum de ganglions examinés : 12 Métastases (M) M0

Absence de métastase

Métastases à distance M1a : Métastases hépatiques seules M1b : Métastases extrahépatiques seules M1c : Métastases hépatiques et extrahépatiques

Statut métastatique inconnu

(1) les tumeurs adénocarcinoïdes à cellules caliciformes (Goblet cell carcinoid), les tumeurs neuroendocrines de haut grade et les tumeurs mixtes sont considérées comme plus agressives et sont classées comme les adénocarcinomes de l’appendice. (2) une tumeur adhérente à d’autres organes ou structures, macroscopiquement, est classée T4. Toutefois, si aucune cellule tumorale n’est présente microscopiquement dans les adhésions, la classification est pT1, 2 ou 3. (3) Si les ganglions lymphatiques examinés sont négatifs mais que le nombre habituellement réséqué n’est pas atteint, classer pN0.

Classification en stades Stade

TNM

Stade I

Stade II

T2, 3

Stade IIIa

Stade IIIb

Tous T

Tous N

Stade III

Stade IV

Tumeur résiduelle R

174

Résection complète, berges histologiquement saines, pas de tumeur résiduelle laissée après la résection

Résection incomplète, berges histologiquement envahies, tumeur résiduelle microscopique laissée après la résection de la tumeur

Résection incomplète, centimétriques

berges

envahies

reliquats

tumoraux

●●

175

Tumeurs neuroendocrines

176

Adénocarcinome

177

Mucocèle appendiculaire Diagnostic préopératoire ou peropératoire

Adénocarcinome et et goblet cell carcinoid ●●

Même démarche que pour l’adénocarcinome du côlon (Cf. page 196).

Carcinome endocrine ●●

Même démarche que pour le carcinome endocrine métastatique du grêle.

Carcinose mucineuse ●●

Drogues à privilégier : oxaliplatine, 5-FU IV ou prodrogues orales, irinotécan. Discussion au cas par cas de l’utilisation du bévacizumab.

●●

Faible chimiosensibilité : LV5FU2, LV5FU2 platine, FOLFOX, FOLFIRI, capécitabine, bévacizumab.

178

Adénome appendiculaire : coloscopies ●●

Si coloscopie négative : refaire à 5 ans

●●

Si coloscopie positive : refaire à 1 an.

Adénocarcinome ●●

voir Cancers du côlon (Cf. page 206).

Tumeur mucineuse - LAMN / HAMN ●●

Non rompu, pas de malignité : pas de surveillance

●●

Rompu : examen clinique + scanner TAP ou IRM abdominale de diffusion + dosage ACE et CA 19.9 : surveillance à moduler en fonction de la cellularité et du grade de la tumeur.

Tumeurs neuroendocrines ●●

Les métastases pouvant survenir très tardivement, le malade doit être informé de la nécessité d’une surveillance prolongée en fonction des facteurs pronostiques.

●●

Tumeurs appendiculaires ≤ 1 cm ou 1 à 2 cm et base non envahie et absence de métastase ganglionnaire dans le méso-appendice et absence d’emboles veineux ou lymphatiques et nature non adénocarcinoïde : pas de suivi.

●●

Autres situations : suivi minimal annuel comprenant interrogatoire, examen clinique, contrôle de l’efficacité du traitement symptomatique éventuel, dosage chromogranine A sérique, échographie hépatique (ou TDM).

●●

L’intérêt de l’OCTRÉOSCAN® à titre systématique pour la surveillance des malades opérés à visée curative étant inconnu, cet examen n’est pas recommandé.

●●

Les TNE de l’appendice rentrent exceptionnellement dans le cadre d’une NEM.

●●

Le suivi des Goblet cell carcinoid ou des adénocarcinoïdes est identique à celui de l’adénocarcinome.

179

●●

Ce référentiel propose la conduite à tenir en présence de polypes dégénérés du côlon et du rectum (en dehors des formes familiales : Cf. page 206).

●●

Par définition, le polype dégénéré correspond à un adénome transformé : il s’agit d’un adénome présentant un foyer localisé ou étendu d’adénocarcinome.

●●

Les carcinomes intramuqueux relèvent d’un traitement endoscopique.

●●

Seuls les adénocarcinomes envahissant la sous-muqueuse peuvent présenter un risque d’envahissement ganglionnaire.

●●

Les polypes bénins et les lésions in situ - Tis (foyer de dysplasie de haut grade) ne relèvent pas en général d’une discussion en RCP.

●●

Sur le plan anatomo-pathologique, le contingent adénocarcinomateux le moins différencié doit être retenu et gradé selon la classification OMS 2010 : ||

bien différencié (grade I)

moyennement différencié (grade II)

peu différencié (grade III)

Les adénocarcinomes mucineux (colloïde) ou à cellules en bague à chaton sont considérés de principe comme peu différenciés. ●●

En cas de doute, une seconde lecture est souhaitable.

●●

Avant toute résection ou biopsie d’un polype, un diagnostic endoscopique précis doit être réalisé à l’aide d’endoscopes de haute définition (HD), et au besoin après une chromoendoscopie au bleu ou virtuelle. Pour cela deux classifications doivent être utilisées : ||

Classification de PARIS (Cf. page 184) et classification LST (Lateral Spread Tumor) pour la forme de la lésion

Classification de KUDO (Cf. page 183) ou classification NICE ou classification SANO pour le Pit Pattern.

Polypes sessiles/plans ●●

Il faut toujours favoriser des résections complètes et, si possible en bloc.

●●

Ce qui doit contre-indiquer une résection endoscopique, et orienter vers une chirurgie carcinologique (avec curage) : ||

lésion ulcérée : Paris III

Pit Pattern et/ou vascularisation destructurée étendu au sein de la lésion (KUDO Vn/SANO IIIb/ NICE III)

●●

Une résection endoscopique est possible, si elle est monobloc (EMR (Endoscopic mucosal resection monobloc) ; ESD (endoscopic sub-mucosal dissection) ou TEM (Transanal endoscopic microsurgery)) : KUDO Vi sur une partie minime de la lésion.

●●

Une résection endoscopique plurifragmentaire est possible (par technique de mucosectomie) : KUDO II, III et IV + décollement complet.

180

Polypes pédiculés ●●

L’exérèse endoscopique des adénomes pédiculés dont l’ablation totale est possible en 1 temps.

●●

La polypectomie doit être réalisée à visée R0 c’est-à-dire de façon à ce que l’analyse anatomo-pathologique puisse formellement conclure à l’exérèse complète de la lésion. Pour cela, il faut : ||

une marge de tissu sain entre le plan de coupe et la lésion, en profondeur et latéralement

la résection doit avoir été réalisée en une seule pièce et non par fragments.

Préparation de la pièce pour analyse histologique ●●

Le pédicule doit être repéré pour les polypes Paris 0-Ip en accord avec l’anatomopathologiste.

●●

La pièce de mucosectomie doit être mise à plat par épinglage sur support.

●●

L’examen anatomo-pathologique doit être effectué sur des coupes sagittales à partir de l’axe médian passant par le pédicule et intéressant dans la mesure du possible la base d’implantation.

181

●●

Tis : Tumeur intra-épithéliale ou envahissant la lamina propria (intramuqueuse) sans extension à la sous-muqueuse à travers la muscularis mucosae ||

●●

polypectomie endoscopique suffisante si exérèse complète

T1 : Tumeur invasive envahissant la sous-muqueuse sans la dépasser ||

Si polype pédiculé

Polypectomie suffisante si et seulement si tous les critères suivants sont réunis : –– exérèse et examen anatomo-pathologique complet (à partir de l’axe médian passant par le pédicule et intéressant obligatoirement la base d’implantation) –– cancer bien ou moyennement différencié (grade histologique I ou II) –– absence d’embole lymphatique ou vasculaire caractéristique –– absence de tumeur budding (cellules carcinomateuses isolées ou en amas de moins de 5 cellules au-delà du front d’invasion) –– marge de sécurité >1 mm –– niveau 0, I ou II ou III de Haggitt (s’il s’agit d’un polype à pédicule étroit et bien différencié)

En l’absence d’un de ces critères ou si histologie défavorable (niveau IV de Haggitt, peu différencié) : discuter une colectomie. Toutefois si le niveau IV de Haggit est l’unique facteur péjoratif, il sera à confronter aux autres facteurs de risque : statut MSI (plutôt favorable), à la localisation, à la différenciation... Au préalable, réaliser un repérage et un marquage du site d’exérèse par clips métalliques.

Si polype sessile, adénome plan et autres cas : (Cf. classification de Paris, page 184)

T1 sm1 (infiltration de la sous-muqueuse <1000 µm ou envahissement du premier tiers (superficiel) de la sous-muqueuse : risque d’envahissement ganglionnaire de 0 à 1 %) –– Traitement endoscopique suffisant après discussion en RCP et information du patient, si : –– exérèse et examen anatomo-pathologique complet –– cancer bien ou moyennement différencié –– absence d’embole lymphatique ou vasculaire artério-veineux –– marge profonde de sécurité ≥ 1 mm –– absence de cellule carcinomateuse isolée ou amas de moins de 5 cellules au-delà du front d’invasion (tumor budding). –– En l’absence d’un de ces critères, colectomie segmentaire à visée carcinologique nécessaire pour curage ganglionnaire.

182

T1 sm2 (infiltration de la sous-muqueuse ≥ 1000 µm et ≤ 2000 µm ou envahissement du deuxième tiers (intermédiaire) de la sous-muqueuse :

risque d’envahissement ganglionnaire d’environ 6 %). A valider en RCP en prenant en compte le risque opératoire car le risque ganglionnaire reste faible si tous les autres critères de sécurité sont présents.

T1 sm3 (envahissement de la sous-muqueuse >2000 µm ou du troisième tiers (inférieur) de la sous-muqueuse : risque d’envahissement ganglionnaire >14 %) : colectomie segmentaire à visée carcinologique nécessaire car risque d’envahissement ganglionnaire élevé.

Classification de KUDO (Pit Pattern) Non-néoplasique (hyperplasique, inflammatoire)

Adénomateux

Carcinome

I normal

IIIs petit tubulaire

Vi irrégulier

II stellaire

IIIL large tubulaire

VN non structuré

IV branché Cf. classification avec images

Classification de NICE Critères

Intensité colorée par rapport à la muqueuse avoisinante (densité vasculaire)

Identique ou plus clair

Plus foncé

Mélange Plus clair dans la zone d’intérêt

Vaisseaux

Aucun ou Lacis de vaisseaux bruns autour des cryptes

Gros vaisseaux bruns autour des cryptes

Zones de vaisseaux très tortueux ou absents

Aspect des cryptes

Cryptes punctiformes, rondes ou étoilées - brunes ou noires - entourée de muqueuse blanchâtre

Cryptes allongées, tubulaires ou branchées - blanchâtres - entourées de vaisseaux bruns

Zones de distorsions des cryptes ou cryptes manquantes

Histologie la plus probable

Hyperplasique

Adénome

Carcinome

Classification de SANO ●●

Sano I : vaisseaux entourant les cryptes mais non branchés, pas de capillaire visible, couleur identique ou plus pâle par rapport à la muqueuse normale

●●

Sano II : aspect branché des vaisseaux réguliers, densité moyenne

●●

Sano III A : vaisseaux branchés irréguliers sans zone avasculaire, haute densité

●●

Sano III B : quasi avasculaire ou vaisseaux éparses, très rares et/ou très larges.

183

Classification de Paris Classification morphologique

●●

0.Ip : lésion en relief, pédiculée

●●

0.Is : lésion en relief, sessile

●●

0.IIa : lésion plane légèrement surélevée, la hauteur étant inférieure à la hauteur des cuillers d’une pince à biopsie fermée (2,5 mm)

●●

0.IIb : lésion plane non surélevée, repérable par son caractère dyschromique

●●

0.IIc : lésion plane légèrement déprimée

●●

0.III : lésion creusante

Classification LST (Lateral Spread Tumor) ●●

Elle correspond aux lésions Paris 0-Is + 0-II de plus de 10 mm d’extension.

●●

Ces lésions sont différenciées en granulomateuses et non granulomateuses.

184

Classification de Vienne et de Haggitt Classification de Vienne modifiée (2002) ●●

Catégorie 1 : pas de néoplasie.

●●

Catégorie 2 : indéfini pour néoplasie.

●●

Catégorie 3 : néoplasie de bas grade.

●●

Catégorie 4 : néoplasie de haut grade.

●●

4.1 dysplasie de haut grade

4.2 carcinome in situ (non invasif)

4.3 suspicion de carcinome intramuqueux

4.4 carcinome intramuqueux

Catégorie 5 : carcinome infiltrant la sous-muqueuse.

Classification de Haggitt ●●

Définition de la profondeur d’envahissement sous-muqueux pour les polypes pédiculés : ||

niveau 0 : intramuqueux ou in situ (muqueux et tête (confiné à la muqueuse) risque ganglionnaire 0 %)

niveau I : superficiel 1/3 supérieur de l’axe (tête - risque ganglionnaire 0 %)

niveau II : partie moyenne et inférieure du pédicule (collet - risque ganglionnaire 0 %)

niveau III : partie inférieure du pédicule, sous le collet (pied - risque ganglionnaire 15 %)

niveau IV : extension à la sous-muqueuse colique sous-jacente (paroi colique - risque ganglionnaire 27 %).

185

●●

Données démographiques.

●●

Médecin correspondant, date, lieu du diagnostic.

●●

Index OMS.

●●

Comorbidités du patient.

●●

Antécédents familiaux de cancer.

●●

Les comptes-rendus d’endoscopie (CRE) et d’anatomo-pathologie (CRA). ||

Le CRE doit faire figurer :

la qualité de la préparation, coloscopie complète ou non, l’utilisation de la chromoendoscopie

pour chaque polype : –– dans tous les cas, la lésion doit être localisée très précisément sur le cadre colique : rectum, sigmoïde, côlon G, angle G, transverse G, transverse D, côlon D, cæcum –– par clip + scanner sans injection (ou imagerie selon possibilité locale) dans les 24h et/ou tatouage. –– la distance par rapport à la marge anale n’est utile que dans le rectum. Dans le rectum doivent être précisées : la face, la hauteur par rapport à la ligne pectinée, la situation par rapport aux valves de Houston –– dans le cæcum, le polype doit être situé par rapport à la valvule.

la taille (référence pince à biopsie ouverte = 7 mm),

la classification de Paris du polype (0-Ip, 0-Is, IIa, IIb, IIc),

la classification de KUDO/ SANO/ NICE

la technique de résection : section mucosectomie (EMR) / dissection sousmuqueuse (ESD). Le terme MONOBLOC doit apparaître si la résection est considérée comme telle.

la fixation avant envoi en anatomo-pathologie : –– nombre de fragments adressés en anatomo-pathologie en cas de mucosectomie plurifragmentaire –– tous les fragments doivent être étalés et fixés en salle d’endoscopie pour pouvoir permettre une analyse correcte des marges en profondeur.

●●

Le CRA doit faire figurer : ||

186

pour chaque polype :

festonné : hyperplasique, polype ou adénome festonné sessile et adénome festonné traditionnel

adénomateux

signes de dysplasie : bas grade ou haut grade

caractères R0 de la résection avec limites latérales et profondes pour les mucosectomies

●●

pour le cancer : le type (adénocarcinome, carcinome colloïde, carcinome d’un type histologique particulier), la différenciation (bien, moyennement ou peu différencié), les emboles lymphatiques et artério-veineux, les cellules carcinomateuses isolées ou en amas de moins de 5 cellules au-delà du front d’invasion (tumor budding), la classification de Haggitt pour les polypes pédiculés de 0 à IV, l’envahissement de la sous-muqueuse pour les polypes plans (sm1 ≤ 1000 µm, sm2 entre 1000 et 2000 µm, sm3 >2000 µm) ; classification pTNM selon UICC 2017 (8ème édition), R0 ou R1, les limites d’exérèse par rapport au pied ou à la marge profonde, et la taille des marges en profondeur.

En cas de résection endoscopique et pT1<sm1, sans budding, bien différencié, sans embole, sans critère péjoratif : ||

résection monobloc : coloscopie à 3 ans (Cf. page 206)

résection en plusieurs fragments (piece meal) : coloscopie entre 3 et 6 mois.

Dans tous les autres cas : ||

discuter de la stratégie en RCP

si chirurgie, coloscopie à 3 ans de la chirurgie (Cf. page 206).

187

●●

Ce référentiel propose la conduite à tenir diagnostique et thérapeutique devant un adénocarcinome du côlon.

●●

Il aborde le cas particulier du syndrome de Lynch, anciennement syndrome HNPCC (Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer), notamment les situations où il faut suspecter un syndrome de Lynch et la surveillance à mettre en place (Cf. page 208).

●●

Il aborde également les modalités de surveillance des polyposes adénomateuses familiales (Cf. page 212).

●●

Pour le dépistage du cancer colorectal, voir le référentiel correspondant. Le site ADECA 68 dédié au cancer du côlon et du rectum peut être consulté également.

Bilan standard ●●

Antécédents personnels et familiaux, en particulier antécédents tumoraux (particulièrement ceux du spectre du syndrome de Lynch, surtout cancers colorectaux, cancers de l’endomètre et cancers de l’ovaire, des voies biliaires ou du grêle)

●●

Examen clinique complet

●●

Coloscopie avec biopsies

●●

Scanner thoraco-abdomino-pelvien

●●

Bilan biologique

●●

Consultation d’oncogériatrie si indiquée (score G8 ≤ 14)

●●

Vérifier les indications de consultation d’oncogénétique et de recherche d’instabilité des microsatellites (Cf. page 208).

Options ●●

Si coloscopie contre-indiquée (occlusion) ou incomplète pour une tumeur du côlon gauche : imagerie complémentaire à la recherche d’une lésion synchrone (coloscanner à l’eau).

●●

Au moindre doute et si métastase(s) hépatique(s) opérable(s), IRM hépatique (avec l’ensemble des séquences y compris les séquences de diffusion) et morpho-TEP.

●●

ACE et CA 19.9.

188

●●

Données démographiques.

●●

Médecin correspondant, date et lieu du diagnostic.

●●

Etat général OMS (Cf. page 193), poids, taille.

●●

Antécédents personnels et familiaux de cancer.

●●

Comptes-rendus opératoire et anatomo-pathologique (si malade déjà opéré).

●●

Compte-rendu d’endoscopie et résultat écrit de l’examen anatomo-pathologique des biopsies.

●●

Comorbidités du patient (cardiaque, rénal, neurologique en particulier).

●●

Bilan d’extension tel qu’il est prévu dans le référentiel (Cf. page précédente).

●●

Instabilité des microsatellites si stade II.

●●

Recherche de mutations (profil génomique RAS et BRAF et statut MSI) si maladie métastatique.

●●

Ce chapitre est destiné à aider les pathologistes dans l’examen des pièces d’exérèse pour cancers colorectaux. La résection chirurgicale est la thérapeutique la plus efficace pour traiter les cancers colorectaux et la meilleure estimation du pronostic est donnée par les constatations du pathologiste lors de l’examen de la pièce. Cet examen doit donc fournir les informations pertinentes qu’attend le clinicien pour la prise en charge ultérieure du patient.

●●

Chez les patients présentant un cancer colorectal avant 60 ans ou un cancer colorectal de stade II, la recherche d’une instabilité des microsatellites (MSI : Cf. page 207) est indiquée. Il est recommandé que le pathologiste réalise l’immunohistochimie à la recherche d’une perte d’expression des gènes de réparation et adresse lui-même un prélèvement tumoral au laboratoire de plateforme de génétique moléculaire des cancers pour tout patient de moins de 60 ans, sans attendre la demande du clinicien.

●●

Chez les patients présentant un statut métastatique, le séquençage de RAS et BRAF est indiqué.

●●

Le compte-rendu anatomo-pathologique sera rédigé sur la base du formulaire de l’INCa (« Données minimales à renseigner pour une tumeur primitive côlonrectum ») dans sa version de décembre 2011.

189

Classification clinique TNM ●●

Cette classification s’applique uniquement aux carcinomes. La maladie doit être confirmée histologiquement. La définition des catégories, T, N et M repose sur l’examen clinique, l’imagerie, l’endoscopie et/ou l’exploration chirurgicale. L’appendice relève d’une classification TNM séparée (Cf. page 171).

T- Tumeur primitive TX

Renseignements insuffisants pour classer la tumeur primitive

Pas de signe de tumeur primitive

Tis[1]

Carcinome in situ : intra-épithélial ou envahissant la lamina propria (chorion de la muqueuse)

Tumeur envahissant la sous-muqueuse

Tumeur envahissant la musculeuse

Tumeur envahissant la sous-séreuse ou les tissus péri-coliques ou péri-rectaux non péritonisés Tumeur envahissant directement d’autres organes ou d’autres structures et/ou perforant le péritoine viscéral

T4a : tumeur perforant le péritoine viscéral T4b : tumeur envahissant directement d’autres organes ou d’autres structures [2],[3]

[1] Tis inclut les cas de cellules cancéreuses confinées par la membrane basale glandulaire (intraépithéliales) ou dans le chorion de la muqueuse (intramuqueuse), mais sans extension à la sousmuqueuse à travers la muscularis mucosae. [2] L’invasion directe d’un stade T4b comprend l’extension aux autres organes ou segments du côlon ou du rectum par l’intermédiaire de la séreuse (confirmée par l’examen microscopique) ou, pour les tumeurs situées dans une région rétropéritonéale ou sous-péritonéale, l’extension directe à d’autres organes ou structures par l’intermédiaire d’une extension au-delà de la musculeuse. [3] Une tumeur qui est adhérente à d’autres organes ou structures macroscopiquement est classée cT4b. Toutefois, s’il n’y a pas de cellule tumorale présente dans la zone d’adhésion à l’examen microscopique, la classification peut être pT1-3, en fonction de la profondeur de l’envahissement dans la paroi.

N- Adénopathies régionales ●●

Pour chaque site anatomique, les ganglions lymphatiques régionaux sont les suivants : Cæcum Côlon ascendant Angle droit Côlon transverse Angle gauche

Côlon descendant Sigmoïde

190

iléocoliques, coliques droits iléocoliques, coliques droits, coliques moyens coliques droits, coliques moyens coliques droits, coliques moyens, coliques gauches, mésentériques inférieurs coliques moyens, coliques gauches, mésentériques inférieurs coliques gauches, mésentériques inférieurs sigmoïdiens, coliques gauches, rectales supérieures (hémorroïdales), mésentériques inférieures, rectosigmoïdiennes.

●●

Les métastases dans des ganglions autres que ceux cités ci-dessus sont classées comme des métastases à distance. NX

Renseignements insuffisants pour classer les ganglions lymphatiques régionaux

Pas de métastase ganglionnaire régionale

Métastases dans 1 à 3 ganglions lymphatiques régionaux N1a : métastases dans 1 seul ganglion régional N1b : métastases dans 2-3 ganglions lymphatiques régionaux N1c : nodules tumoraux (c’est-à-dire satellites) dans la sous-séreuse ou dans les tissus mous non péritonéalisés péri-coliques ou péri-rectaux sans atteinte ganglionnaire lymphatique

Métastases dans 4 ou plus ganglions lymphatiques régionaux N2a : métastases dans 4 à 6 ganglions lymphatiques régionaux N2b : métastases dans 7 ou plus ganglions lymphatiques régionaux.

●●

Les dépôts tumoraux (satellites), c’est-à-dire des nodules ou ilôts tumoraux macroscopiques ou microscopiques, dans le territoire de drainage lymphatique du tissu adipeux péri-colorectal d’un carcinome primitif (sous-séreuse ou tissus périrectaux non péritonéalisés) sans preuve histologique d’un ganglion résiduel dans le nodule, peuvent représenter la propagation discontinue d’une invasion veineuse avec une propagation extravasculaire (V1/2) ou un ganglion totalement remplacé par de la tumeur (N1/2). Si ces dépôts tumoraux sont observés dans des lésions, qui autrement, seraient classées T1 ou T2, la classification T n’est pas modifiée, mais le(s) nodule(s) est(sont) enregistré(s) comme N1c. Si un nodule est considéré par l’anatomopathologiste comme un ganglion lymphatique totalement remplacé par de la tumeur (il a alors généralement un contour régulier), il doit être comptabilisé comme un ganglion lymphatique positif et non comme un dépôt tumoral satellite, et chaque nodule doit être comptabilisé séparément comme un ganglion lymphatique dans la détermination finale du stade pN.

M-Métastases à distance M0

Pas de métastase à distance Présence de métastase(s) à distance

M1a : métastases dans un seul organe (foie, poumon, ovaire, ganglion(s) lymphatique(s) non régional(aux)) M1b : métastases dans plus d’un organe ou dans le péritoine. M1c : métastases dans le péritoine avec ou sans atteinte d’un autre organe

191

Classification histopathologique pTNM ●●

Les catégories pT et pN correspondent aux catégories T et N.

●●

pM1 correspond à une métastase confirmée histologiquement.

●●

L’examen histologique d’une lymphadénectomie régionale doit inclure au moins 12 ganglions lymphatiques. pN0

Si les ganglions lymphatiques ne sont pas atteints mais que le nombre minimal n’est pas atteint, classer comme pN0. Métastases dans 1 à 3 ganglions lymphatiques régionaux N1a : métastase dans 1 seul ganglion régional

pN1

N1b : métastases dans 2 - 3 ganglions lymphatiques régionaux N1c : nodules tumoraux (c’est-à-dire satellites) dans la sous-séreuse ou dans les tissus mous non péritonéalisés péri-coliques ou périrectaux sans atteinte ganglionnaire lymphatique Métastases dans 4 ou plus ganglions lymphatiques régionaux

pN2

N2a : métastases dans 4 à 6 ganglions lymphatiques régionaux N2b : métastases dans 7 ou plus ganglions lymphatiques régionaux

Groupement par stade STADE Tis

Stade I

T1, T2

Stade II

T3, T4

Stade IIA

Stade IIB

T4a

Stade IIC

T4b

Stade III

Quel que soit T

N1, N2

Stade IIIA

Stade IIIB

Stade IIIC

192

TNM

Stade 0

T1, T2

N2a

T3, T4a

T2, T3

N2a

T1, T2

N2b

T4a

N2a

T3, T4a

N2b

T4b

N1, N2

Stade IVA

Quel que soit T

Quel que soit N

M1a

Stade IVB

Quel que soit T

Quel que soit N

M1b

Classification OMS de l’état général 0

Capable d’une activité identique à celle précédant la maladie, sans aucune restriction

Activité physique diminuée mais ambulatoire et capable de mener un travail

Ambulatoire et capable de prendre soin de soi, incapable de travailler. Alité <50 % de son temps

Capable de seulement quelques soins personnels. Alité ou chaise >50 % du temps

Incapable de prendre soin de lui-même, alité ou chaise en permanence.

Conduite à tenir initiale (Cf. page 188)

(Cf. page 197)

193

Attitude peropératoire

(Cf. page 170)

Attitude en présence d’un résidu tumoral

194

Attitude postopératoire pour un adénocarcinome localisé

Options de chimiothérapie adjuvante Stade II ●●

Validation de l’indication de chimiothérapie adjuvante éventuelle en RCP. Au stade II, une chimiothérapie adjuvante par fluoropyrimidine seule paraît délétère en cas d’instabilité des microsatellites (MSI). Cette notion d’un caractère délétère n’est pas retrouvée en cas d’utilisation du FOLFOX. Par contre, la notion d’instabilité des microsatellites (MSI) est un facteur favorable, quelle que soit la cause du MSI, sporadique (perte d’expression protéique en immunohistochimie pour MLH1 et BRAF muté) ou constitutionnel (syndrome de Lynch).

●●

Les options ci-dessous sont décrites par ordre de préférence : ||

LV5FU2 (12 cures)

Capécitabine (8 cycles).

195

●●

Si nombreux facteurs de risque : ||

FOLFOX (12 cures). Surveillance attentive des complications neurologiques éventuelles : si paresthésies permanentes, arrêt FOLFOX et poursuite avec LV5FU2 sans oxaliplatine.

ou XELOX (8 cures)

Stade III ●●

Les options sont citées par ordre de préférence : ||

FOLFOX (12 cures). Surveillance attentive des complications neurologiques éventuelles : si paresthésies permanentes, arrêt FOLFOX et poursuite avec LV5FU2 sans oxaliplatine

XELOX (8 cures)

FOLFOX / XELOX 3 mois si T1-3 N1

Capécitabine, 8 cycles

LV5FU2 (12 cures)

●●

L’inclusion dans un essai est encouragée : voir le chapitre Essais cliniques.

●●

En cas de métastases hépatiques, le dossier doit être discuté en RCP en présence d’un chirurgien hépatique avant toute chimiothérapie et avec un bilan d’imagerie complet (scanner, IRM hépatique ± PET-Scan).

●●

Recherche de mutations RAS, BRAF et MSI (tumeur primitive ou métastases).

Métastases hépatiques ●●

Chirurgie : meilleur traitement curatif. La chirurgie itérative des récidives métastatiques est possible.

●●

Facteurs de bon pronostic : ||

<4 métastases

diamètre <5 cm

absence de localisation extrahépatique

taux ACE, <200 ng/mL

métastases métachrones (délai >2 ans)

marge négative

intervalle libre >12 mois

absence d’atteinte ganglionnaire initiale.

●●

Discuter une imagerie cérébrale si métastase pulmonaire associée.

●●

Possibilité de calculer le score du Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) en prenant en compte les facteurs ci-dessus.

●●

Rediscuter à chaque étape le dossier avec bilan d’imagerie complet.

196

Recommandations techniques chirurgicales ●●

Cf. les recommandations de la SFCD-ACHBT (Société Française de Chirurgie Digestive - Association de Chirurgie Hépato Biliaire et de Transplantation)

Métastases hépatiques synchrones

197

Métastases hépatiques métachrones

●●

198

En cas de disparition des métastases hépatiques, la résection hépatique du site initial doit être discutée.

Métastases pulmonaires

Prise en charge des métastases péritonéales (MP) d’origine colorectale ●●

A qui proposer une CHIP ? ||

âge physiologique <70 ans

statut OMS <2

pas de localisation extrapéritonéale (<3 métastases hépatiques)

carcinose résécable en totalité

pas de progression sous chimiothérapie

index péritonéal <17

Le bévacizumab augmente les complications postopératoires d’un facteur 2 et doit être utilisé avec prudence.

199

Score ●●

Score PCI (Peritoneal Cancer Index) : établir le score de Sugarbaker en peropératoire (Cf. page 170).

Arbres décisionnels Métastases péritonéales découvertes au diagnostic en préopératoire

200

Métastases péritonéales découvertes lors de l’intervention chirurgicale curatrice

Métastases ovariennes ●●

Discuter d’une résection chirurgicale ± CHIP.

●●

Résection à discuter à visée symptomatique, même en cas de métastases extraovariennes non résécables.

« Second-look » chirurgical + CHIP ●●

Chez les patients à risque élevé de récidive péritonéale (métastases ovariennes, perforation tumorale spontanée ou iatrogène, résection complète d’une carcinomatose localisée avec le primitif), la stratégie de « second-look » chirurgical + CHIP systématique a permis de diagnostiquer une carcinose péritonéale à un stade précoce chez plus de 50 % des patients et d’obtenir une survie globale à 5 ans de 90 %.

Options de chimiothérapie Métastases opérables ●●

FOLFOX 4 péri-opératoire. C’est-à-dire : ||

6 cycles de chimiothérapie préopératoire

puis réévaluation par la même méthode d’imagerie (TDM TAP ± IRM hépatique)

puis chirurgie suivie de 6 cycles de chimiothérapie par FOLFOX 4.

201

Métastases potentiellement résécables ●●

FOLFOXIRI ou FOLFIRINOX ± bévacizumab

●●

FOLFIRI - cétuximab si RAS non muté

●●

FOLFOX - cétuximab si RAS non muté

●●

FOLFOX - panitumumab si RAS non muté

●●

FOLFIRI - bévacizumab (arrêter le bévacizumab au moins 5 semaines avant la chirurgie)

●●

FOLFOX - bévacizumab (arrêter le bévacizumab au moins 5 semaines avant la chirurgie)

●●

XELOX-bévacizumab (arrêter le bévacizumab au moins 5 semaines avant la chirurgie)

●●

Si contre-indication au 5-Fluorouracile :

●●

raltitrexed-oxaliplatine (TOMOX) ou IRINOX

cétuximab/irinotécan (si RAS non muté).

Recommandations de la Fédération Francophone de Cancérologie Digestive (FFCD) : ||

les métastases sont à opérer dès qu’elles deviennent résécables (sans attendre au-delà de 4 mois)

respect d’un délai de 4 à 6 semaines après la chimiothérapie avant d’opérer

pour les patients opérés, une chimiothérapie de 6 mois au total est recommandée (pré- et postopératoire).

Situation palliative avec métastases inopérables ●●

La résection de la tumeur primitive ne fait pas l’objet d’un consensus. Seules 7 % des tumeurs primitives laissées en place nécessitent une réintervention en cours d’évolution.

●●

Option : inclusion essai PRODIGE 30 - CLIMAT.

1. Chimiothérapie de 1ère ligne ●●

Il est nécessaire de rechercher au préalable une mutation RAS, BRAF et MSI sur la tumeur primitive ou sur les métastases (voir l’exemple de Formulaire de demande de recherche de mutations RAS).

●●

Chez les patients présentant des facteurs prédictifs de faible évolutivité (LDH et phosphatases alcalines normales, bon état général (OMS 0-1), un seul site métastatique, tumeur non symptomatique) et souhaitant privilégier la qualité de vie, une stratégie progressive avec utilisation d’une monothérapie en 1ère ligne peut être considérée.

●●

Peuvent être utilisés :

202

FOLFIRI ± bévacizumab

FOLFOX ± bévacizumab

FOLFIRI ± cétuximab si RAS non muté

FOLFOX + panitumumab si RAS non muté

●●

FOLFIRI + panitumumab si RAS non muté

panitumumab si RAS non muté

LV5FU2 ± bévacizumab

XELODA ± bévacizumab

XELOX ± bévacizumab

FOLFOX ± cétuximab si RAS non muté

FOLFOXIRI ± bévacizumab.

Si contre-indication au 5-Fluorouracile ||

IRINOX

TOMUDEX

irinotécan monothérapie

TOMOX

TOMIRI

cétuximab/irinotécan (si RAS non muté).

Réévaluation après 2 à 3 mois de chimiothérapie ●●

Standard : réévaluation toujours par la même méthode d’imagerie (scanner ± IRM). Le PET-Scan ne peut être utilisé comme méthode d’évaluation de la réponse tumorale (risque de faux négatifs sous chimiothérapie).

●●

Option : dosage de l’ACE (toujours par le même laboratoire) surtout si maladie non mesurable.

●●

En cas de réponse : discussion de la résécabilité en RCP notamment si un seul organe envahi (poumon, foie, péritoine).

●●

En cas de stabilité ou de réponse mais avec lésions restant non résécables :

●●

discussion de la poursuite de la chimiothérapie (même protocole jusqu’à progression ou toxicité)

ou traitement d’entretien par monothérapie (essai OPTIMOX) ou association 5-Fluorouracile + bévacizumab (essai CAIRO 3)

ou pause thérapeutique (notamment si les marqueurs se sont normalisés ou si un seul site métastatique) avec surveillance régulière tous les 2 mois et reprise de la chimiothérapie dès progression -> à discuter avec le patient.

En cas de progression : chimiothérapie de 2ème ligne (Cf. ci-dessous).

2. Chimiothérapie de 2ème ligne ●●

A discuter si progression et en fonction de l’état général.

●●

Quand il y a progression après une première ligne à base de chimiothérapie + bévacizumab, on peut envisager un changement de chimiothérapie avec le maintien d’un traitement antiangiogénique en deuxième ligne

●●

Peuvent être utilisés : ||

FOLFIRI + aflibercept (patients traités préalablement par FOLFOX)

FOLFIRI-bévacizumab

203

●●

FOLFOX-bévacizumab

XELOX-bévacizumab

FOLFIRI-cétuximab (si RAS non muté)

FOLFIRI-panitumab (si RAS non muté)

FOLFIRI 3

FOLFIRI

FOLFOX

IRINOX

XELOX

panitumumab (si RAS non muté)

Si contre-indication au 5-Fluorouracile : ||

TOMOX

irinotécan

TOMIRI

3. Chimiothérapie de 3ème ligne ou au-delà ●●

A discuter si progression en fonction de l’état général du patient.

●●

Peuvent être utilisés :

204

irinotécan-cétuximab (si RAS non muté)

FOLFIRI

FOLFOX

FOLFIRI 3

XELOX

cétuximab monothérapie (si RAS non muté)

TOMOX

TOMIRI

irinotécan

panitumumab (si RAS non muté)

TAS 102

regorafénib (si bon état général).

●●

Type de chirurgie ●●

Le type de résection chirurgicale varie en fonction du siège de la tumeur et dans certaines situations particulières.

●●

Chirurgie possible sous cœlioscopie sauf si T4 ou carcinose péritonéale.

●●

Mettre des clips si une radiothérapie complémentaire est à envisager.

●●

Préciser sur la demande d’anatomo-pathologie s’il existe ou non des métastases (pour l’établissement du TNM).

●●

Nombre minimum de ganglions à prélever : 12.

Indications particulières ●●

Formes compliquées ||

Occlusion (évaluer la possibilité d’une dérivation digestive ou exérèse. La prothèse colique est à retenir en dernier recours si aucune stratégie curative n’est ou ne sera envisageable).

Perforation : type et technique de chirurgie optionnels, fonction de la localisation, âge, état général (colectomie totale, chirurgie en plusieurs temps).

205

Surveillance standard Examen clinique

Tous les 3 mois pendant 3 ans, puis tous les 6 mois pendant 2 ans

Recommandations Surveillance par imagerie

Chez les patients susceptibles d’être réopérables en cas de découverte de métastases Contrôle à 2-3 ans puis tous les 5 ans coloscopie initiale incomplète : contrôle dans les 6 mois

Coloscopie

présence de 3 adénomes dont un >1 cm ou contingent villeux : Cas particuliers contrôle à 1 an syndrome de Lynch : contrôle endoscopique avec chromoendoscopie à l’indigo carmin tous les 1 à 2 ans

Scanner thoraco-abdomino-pelvien Option : échographie abdominale associée à un scanner thoracique injecté

En cas d’antécédents de métastases traitées, surveillance par scanner

ACE

Tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans

●●

Tous les 3 mois pendant 3 ans, puis tous les 6 mois pendant 2 ans

Le morpho-TEP n’est pas un examen recommandé au titre de la surveillance. Il est indiqué en cas de doute ou en cas d’élévation confirmée de l’ACE avec imagerie conventionnelle normale.

Formes familiales de cancers colorectaux Recommandations à l’usage du clinicien ●●

Une consultation en oncogénétique est indispensable pour effectuer une évaluation familiale, prescrire et réaliser le diagnostic moléculaire et envisager la prise en charge ultérieure des apparentés après avoir précisé leur statut génétique. Le diagnostic génétique doit être réalisé en premier chez le parent atteint (cas-index ou proposant) ou chez le cas probant (personne vivante porteuse de la maladie qui a la probabilité la plus élevée d’être un cas génétique). La surveillance familiale repose sur le statut génétique de l’individu. Une consultation d’oncogénétique avec accompagnement psychologique sera proposée.

●●

Le diagnostic repose sur les constatations cliniques et endoscopiques et sera confirmé par l’analyse moléculaire. Celle-ci devra être effectuée après évaluation familiale soigneuse dans le cadre d’une consultation d’oncogénétique après obtention d’un consentement éclairé. Cette évaluation nécessite de transmettre au consultant en oncogénétique les résultats des examens endoscopiques ainsi que des comptesrendus anatomo-pathologiques des polypes dont l’exérèse a été pratiquée.

206

●●

Une décision de chirurgie prophylactique doit faire l’objet d’une concertation pluridisciplinaire entre chirurgien, gastroentérologue et oncogénéticien.

Analyse somatique Diagnostic moléculaire ●●

Le consentement n’est pas nécessaire pour l’analyse immunohistochimique ni pour la recherche d’instabilité des microsatellites sur les fragments tumoraux. Il sera demandé par l’oncogénéticien pour la recherche de mutation constitutionnelle.

●●

Une RCP de recours en oncogénétique permet de discuter de l’analyse des gènes à réaliser.

●●

Arbres décisionnels à télécharger sur le site.

Etude de l’instabilité tumorale des microsatellites ●●

MSS : stabilité des microsatellites (anciennement RER - : replication error -) ou pMMR (proficient MisMatch Repair)

●●

MSI : instabilité des microsatellites (anciennement RER + : replication error +) ou dMMR (deficient MisMatch Repair) ||

au moins 2 microsatellites instables (sur les 5 testés)

●●

En présence d’une tumeur MSI, l’analyse immunohistochimique de la pièce tumorale peut révéler une perte d’expression isolée de la protéine MLH1 ou couplée des protéines MLH1 et PMS2, une analyse génétique complémentaire est alors nécessaire sur la pièce tumorale : recherche de la mutation V600E du gène BRAF et recherche d’une hyperméthylation du promoteur du gène MLH1, qui si elles sont présentes, sont en faveur du caractère sporadique de la tumeur.

●●

Une instabilité des microsatellites (MSI) est retrouvée dans environ 15 % des CCR : 3 % correspondent à des syndromes de Lynch, 12 % à des formes sporadiques (non familiales) avec hyperméthylation du promoteur du gène MLH1 (et souvent mutation V600E du gène BRAF).

●●

L’instabilité des microsatellites (MSI) n’est donc pas spécifique du syndrome de Lynch mais doit faire poursuivre les investigations. Dans certains cas de patients porteurs de mutation MSH6, l’analyse somatique peut être en défaut.

●●

En cas de déficit MMR, la conclusion du test doit indiquer s’il s’agit d’une anomalie sporadique (acquise) ou fortement évocatrice d’un syndrome de Lynch (familial) avec alors la mention « indication d’une consultation d’oncogénétique ». Plus précisément, concernant le risque familial, l’une des trois interprétations/conclusions suivantes doit figurer sur le compte rendu (recommandations INCa) : ||

les résultats des tests somatiques recherchant une déficience du système MMR sont fortement évocateurs d’un syndrome de Lynch. Dans ce contexte, une consultation d’oncogénétique doit être proposée. Vous trouverez ci-après les coordonnées des sites de consultation de la région et des régions limitrophes

les résultats des tests somatiques recherchant une déficience du système MMR ne sont pas en faveur du diagnostic de syndrome de Lynch. Ces résultats doivent néanmoins être interprétés en fonction des données cliniques de la personne et de ses antécédents familiaux. Si le contexte clinique et/ou familial est très évocateur d’une prédisposition génétique à une pathologie autre que le syndrome de Lynch, une consultation d’oncogénétique est conseillée

les résultats des tests somatiques recherchant une déficience du système MMR ne permettent pas d’émettre une conclusion précise en faveur ou défaveur d’un diagnostic potentiel de syndrome de Lynch.

207

Recherche de l’instabilité tumorale des microsatellites ●●

A demander : ||

devant tout cancer colorectal ou un cancer de l’endomètre et un cancer de l’intestin grêle diagnostiqué avant l’âge de 70 ans pouvant faire évoquer un syndrome de Lynch

sans notion d’âge s’il existe un antécédent familial de cancer du spectre du syndrome de Lynch chez un apparenté du premier degré (fratrie, parents, enfants)

polypes dégénérés (en soulignant que la sensibilité du test est bien moindre sur un tel tissu).

Syndrome de Lynch Définitions Cancers du spectre Lynch étroit

Cancers du spectre Lynch élargi : = spectre étroit +

adénocarcinome colorectal

cancer de l’ovaire

adénocarcinome de l’endomètre

cancer de l’estomac

adénocarcinome de l’intestin grêle

cancer des voies biliaires

cancer des voies urinaires excrétrices

glioblastomes tumeurs cutanées (adénomes et carcinomes sébacés, kératoacanthomes) cancer du pancréas

Indications de consultations en oncogénétique pour syndrome de Lynch ●●

Le patient doit être adressé en consultation d’oncogénétique avec ses comptesrendus d’endoscopie, d’anatomo-pathologie et chirurgicaux.

●●

Tout patient atteint d’un cancer colorectal ou de l’endomètre diagnostiqué à moins de 50 ans quel que soit son statut MSS ou MSI.

●●

Tout patient atteint d’un cancer colorectal ou de l’endomètre ayant un antécédent personnel (synchrone ou métachrone) ou familial (apparenté au premier ou second degré) de cancer du spectre large de Lynch. ||

Tout patient dont le cancer présente une instabilité des microsatellites (MSI) avec, en immunohistochimie, une perte isolée de protéines MSH2 ou MSH6 ou PMS2. Dans le cas d’une perte isolée de la protéine MLH1 ou, couplée des protéines MLH1 et PMS2, une analyse génétique complémentaire est nécessaire sur la pièce tumorale : recherche de mutation V600E du gène BRAF et recherche d’une hyperméthylation du promoteur du gène MLH1 qui, si elles sont présentes, sont en faveur du caractère sporadique de la tumeur. Dans ce cas, il n’y a pas d’indication à réaliser une consultation d’oncogénétique sauf s’il existe une histoire familiale évocatrice d’une prédisposition (apparenté au premier degré avec cancer du spectre de Lynch).

●●

Tout patient dont la famille répond aux critères d’AMSTERDAM II, même s’il est atteint d’un cancer MSS.

●●

Les apparentés d’un cas index atteint d’un syndrome de Lynch avec identification d’une mutation délétère sur un des gènes MMR (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2).

208

Critères d’Amsterdam II ●●

Les critères d’Amsterdam II sont peu sensibles : un grand nombre de porteurs de mutations sur les gènes de réparation de l’ADN (mismatch repair : MMR) ne répondent pas à ces critères. Il ne faut donc pas se limiter à ces critères pour l’accès à une consultation d’oncogénétique.

●●

Par ailleurs, ils peuvent également identifier des patients non Lynch (cancers du côlon familial). Environ 60 % des familles remplissant les critères d’Amsterdam ont un syndrome de Lynch et environ 40 % ont une forme familiale de cancer colorectal.

●●

Les critères d’Amsterdam II modifiés sont les suivants :

●●

au moins 2 sujets atteints de cancer (spectre étroit) ou d’adénome colorectal >1 cm de diamètre.

sujets atteints liés au premier degré sur 2 générations (parent-enfant).

l’un au moins s’est révélé avant l’âge de 50 ans (40 ans si adénome).

Plus d’informations sur le site de l’association HNPCC-LYNCH.

(Cf. page 208)

●●

(Cf. page 208)

La recherche d’une déficience du système MMR au sein des tumeurs du spectre du syndrome de Lynch doit être effectuée devant : ||

un cancer colorectal diagnostiqué avant 60 ans

ou un cancer colorectal ET une histoire personnelle OU familiale évocatrice d’un syndrome de Lynch, quel que soit l’âge ou le diagnostic.

209

Autres diagnostics Syndrome Lynch-like ●●

Le syndrome de Lynch-like correspond à une famille pour laquelle la recherche de mutations constitutionnelles chez le cas-index s’est révélée non informative (impossibilité d’identifier la mutation associée au risque de cancer de la famille) alors que l’analyse de la pièce tumorale évoque manifestement un syndrome de Lynch (notamment absence de mutation BRAF ni d’hyperméthylation MLH1). Le phénotype MSI pourrait être en lien avec la présence de deux événements survenus au niveau de la tumeur dans un gène MMR, le plus souvent d’origine somatique. Toutefois, il a été démontré que des mutations constitutionnelles dans d’autres gènes contrôlant la correction des erreurs de l’ADN tels MUTYH, POLE ou POLD1 peuvent dans certains cas être à l’origine d’un phénotype MSI dans la tumeur en raison de l’altération somatique des gènes MMR. Une consultation de génétique est alors nécessaire pour adapter la surveillance clinique.

Cancer du côlon familial (Syndrome X) ●●

Définition ||

210

Agrégation familiale de cancers colorectaux.

●●

Critères d’Amsterdam II remplis.

Pas de défaillance du système MMR : pas d’instabilité des microsatellites (MMS) et/ou expression normale des protéines codées par les gènes MMR en immunohistochimie.

Particularités éventuelles ||

Moindre risque de cancers colorectaux au cours de la vie.

Pas de localisation colique préférentielle.

Âge au diagnostic de cancer colorectal plus tardif.

Pas de test génétique prédictif pour les apparentés.

Surveillance ●●

Des réseaux d’accompagnement du suivi des personnes prédisposées héréditairement aux cancers sont mis en place avec des consultants en oncogénétique sous l’égide de l’INCa. ||

Réseau GENECAL :

Réseau GENECAL Alsace : 03.88.11.52.53

Réseau GENECAL Lorraine : 03.83.15.50.83 / 03.83.15.50.84

Réseau ONCOGENE :

Réseau ONCOGENE Champagne-Ardenne : 03.26.36.94.07

Réseau ONCOGENE Franche-Comté : 03.81.21.86.08

Personnes concernées ●●

●●

La surveillance s’applique (cas-index et apparentés) : ||

aux personnes porteuses d’une mutation constitutionnelle d’un gène MMR (mismatch repair), c’est-à-dire avec un syndrome de Lynch confirmé

à celles en attente d’un résultat de recherche d’une mutation constitutionnelle avec une analyse somatique évocatrice d’un syndrome de Lynch (ou analyse somatique impossible)

à celles ayant refusé soit la proposition de diagnostic constitutionnel, soit la consultation d’oncogénétique.

La surveillance doit être discutée en RCP d’oncogénétique en fonction de l’arbre généalogique en cas de : ||

syndrome Lynch-like

cancer du côlon familial (Syndrome X).

Examens à réaliser ●●

Une coloscopie totale avec coloration (chromo-endoscopie à l’indigo carmin) réalisée dès l’âge de 20 ans, avec un intervalle maximum de 2 ans, si coloscopie normale avec préparation correcte (selon les recommandations de la SFED). En cas de préparation insuffisante, refaire la coloscopie dans les plus brefs délais. La découverte d’un adénome >1cm, à contingent villeux ou en dysplasie de haut grade doit faire discuter d’une intervention chirurgicale.

●●

Il est préconisé de réaliser une gastroscopie lors de la première coloscopie avec recherche ± éradication d’Helicobacter pylori. La surveillance ultérieure tous les 2 ans n’est recommandée formellement qu’en présence d’un cas dans la famille.

211

●●

Une bandelette urinaire annuelle sera faite pour rechercher une hématurie microscopique en cas d’antécédent familial de cancer des voies excrétrices urinaires.

●●

Un examen gynécologique tous les 2 ans à partir de l’âge de 30 ans : ||

avec échographie endo-vaginale avec mesure de l’épaisseur endométriale

avec prélèvement endométrial avec aspiration par pipelle de Cornier. En cas de dysplasie avérée, l’hystérectomie doit être réalisée.

Chirurgie prophylactique d’un syndrome de Lynch ●●

●●

Chirurgie prophylactique ||

La colectomie prophylactique n’est pas indiquée.

Discuter hystérectomie et annexectomie bilatérale après accomplissement du projet parental à partir de 40 ans.

Chirurgie prophylactique colorectale en cas de cancer colique ||

Deux interventions sont possibles : colectomie segmentaire ou colectomie subtotale avec anastomose iléo-rectale (décision après concertation en tenant compte essentiellement de l’âge du patient et de son choix après qu’il a été informé des risques et bénéfices de ces techniques).

Les sujets jeunes atteints de cancers précoces sont probablement les meilleurs candidats à une colectomie subtotale avec anastomose iléo-rectale.

Chirurgie prophylactique colorectale en cas de cancer rectal ||

Lorsque la conservation sphinctérienne est possible : proctectomie avec anastomose colo-anale et réservoir colique ou coloproctectomie avec anastomose iléo-anale (décision après concertation en tenant compte essentiellement de l’âge du patient et de son choix après qu’il a été informé des risques et bénéfices de ces techniques). Les sujets jeunes atteints de cancers du rectum diagnostiqués à un stade « précoce » sont probablement les meilleurs candidats à la coloproctectomie totale avec anastomose iléo-anale.

Lorsque la conservation sphinctérienne n’est pas possible : amputation abdominopérinéale avec colostomie (intervention privilégiée compte-tenu des séquelles moindres de la colostomie par rapport à l’iléostomie) ou coloproctectomie totale avec iléostomie

Surveillance des formes familiales d’un cancer colorectal non MMR ●●

Coloscopie tous les 3 ans.

Polypose Adénomateuse Familiale (PAF) et Polypose Associée à MUTYH (MAP) Polypose Adénomateuse Familiale associée au gène APC (hérédité autosomique dominante) ●●

La recherche de la mutation causale doit être idéalement réalisée sur le cas-index, porteur de la polypose.

●●

La recherche de la mutation identifiée chez le cas index peut être proposée chez les apparentés dès l’âge de 10 ans (en pratique entre 8 et 12 ans).

Examens cliniques annuels ●●

212

Abdominal : examen abdominal en raison du risque de tumeur desmoïde. Echographie abdominale et IRM au moindre doute. Un avis multidisciplinaire est indispensable auprès d’une RCP « Sarcomes des tissus mous et des viscères ».

●●

Neurologique : risque de médulloblastome.

●●

Thyroïdien : palpation simple annuelle. Avis spécialisé (endocrinologue) et échographie thyroïdienne annuelle (risque de cancer thyroïdien).

Surveillance coloscopique et chirurgie ●●

Une surveillance au cas par cas peut être requise, selon l’avis de l’oncogénéticien (ORPHANET).

●●

La surveillance coloscopique devra commencer dès l’âge de 12 ans (entre 10 et 12 ans, si le patient est porteur de la mutation familiale ou de façon systématique en cas d’impossibilité d’identifier la mutation familiale). ||

●●

De 12 à 20 ans : coloscopie complète annuelle, indigo carmin pancolique, avec 6 biopsies par segment (côlon D, côlon transverse, côlon G, rectum) sur les polypes visibles en ciblant les plus gros et/ou anormaux.

L’âge de la chirurgie (colectomie) prophylactique dépend du phénotype colorectal ||

Avant 20 ans, si le risque de dégénérescence apparaît élevé : nombre de polypes, dysplasie de haut grade, lésion ulcérée ou de grande taille (>15 mm).

Vers 25-30 ans, seulement si peu de polypes (moins de 20 avec coloration, petite taille <5 mm et dysplasie de bas grade), mais attention le risque de dégénérescence devient significatif à partir de 25 ans.

Le type de chirurgie est fonction de la sévérité de l’atteinte colique et rectale : ||

Si sévère >1000 adénomes coliques ou plus de 20 adénomes rectaux après coloration, la coloprotectomie totale avec anastomose iléo-anale est recommandée en première intention. Le risque d’infertilité doit être discuté de façon détaillée avec les jeunes patientes désireuses de grossesse avant l’intervention.

La colectomie totale avec anastomose iléo-rectale est recommandée, s’il y a moins de 1000 polypes coliques et moins de 5 adénomes rectaux après coloration, sans dysplasie de haut grade.

Entre 6 et 19 polypes dans le rectum, la discussion s’établira au cas par cas.

Dans les cas d’impossibilité de surveillance rigoureuse du rectum restant, une anastomose iléo-anale peut être indiquée même pour une atteinte modérée.

Après anastomose iléo-rectale : surveillance annuelle du rectum restant en débutant 6 mois après la chirurgie. La coloration de la totalité du rectum à l’indigo carmin est recommandée, de même que la pratique systématique de biopsies (au moins 10), destruction des adénomes de petite taille.

En cas de croissance incontrôlable des polypes (>30 et/ou polypes >1 cm et/ ou de dysplasie de haut grade), la surveillance est rapprochée à 6 mois et une proctectomie est à discuter.

Surveillance du réservoir iléal après coloproctectomie et anastomose iléo-anale : suivi endoscopique avec chromoendoscopie à l’indigo carmin à 6 mois, 1 an puis tous les 2 ans en l’absence d’adénome ou de muqueuse rectale résiduelle. Biopsies multiples. Traitement endoscopique : en fonction du nombre, de la taille et de l’existence de dysplasie sévère.

213

Surveillance du tube digestif haut ●●

Gastroscopie lors de la première coloscopie (ou du moins avant 15 ans : gastroscopie de référence) pour détecter des lésions ampullaires précoces, puis duodénoscopie avant 25 ans. ||

Estomac : pas de surveillance particulière pour les polyposes fundiques glandulokystiques. En revanche, surveillance de l’antre et biopsies des lésions suspectes.

Duodénum et jéjunum proximal : la surveillance requiert un endoscope long à vision axiale pour l’exploration jéjunale proximale et un duodénoscope (endoscope à vision latérale) pour l’exploration duodénale ampullaire.

●●

Il est recommandé de réaliser l’examen sous anesthésie générale avec coloration à l’indigo carmin (la majorité sont des adénomes plans). Des biopsies systématiques devront être réalisées en cas d’anomalies après coloration (tous les polypes >10 mm, toute lésion de morphologie suspecte) ainsi que des biopsies systématiques de l’ampoule de Vater en évitant l’orifice pancréatique.

●●

L’intervalle de surveillance peut être défini en fonction du stade de Spiegelman, le délai maximum entre 2 endoscopies étant de 3 ans pour les stades les moins sévères, tous les ans pour les polyposes sévères, tous les 6 mois en cas de dysplasie de haut grade. Une cartographie des polypes doit être réalisée. En cas de dysplasie de haut grade confirmée, un contrôle endoscopique avec nouvelles biopsies rapproché à 6 semaines est recommandé et un traitement spécifique doit être discuté.

Classification de Spiegelman Scores

1 point

2 points

3 points

Nombre de polypes

1-4

5-20

>20

Taille des polypes (mm)

1-4

5-10

>10

Histologie

Tubuleux

Tubulo-villeux

Villeux

Dysplasie

Légère

Modérée

Sévère

Classification en stades (pas de polype = stade 0) 1-4 points = stade I

5-6 points = stade II

Stade selon Spiegelman

214

7-8 points = stade III

9-12 points = stade IV

Intervalle de surveillance

0/I/II

3 ans

III

1 à 2 ans

discuter chirurgie

Modalités de thérapeutiques Début

25 ans au plus tard [1]

surveillance

Rythme

Modalités

En fonction du stade, délai maximum de 2-3 ans

Anesthésie Duodénoscopie longue et examen en vision axiale Chromoscopie

duodéno-jéjunale

indications

Indications thérapeutiques Endoscopiques

Chirurgicales

Adénomes >1 cm ou en DHG ou carcinome intramuqueux

Adénocarcinomes sous-muqueux Stade IV de Spiegelman (discussion alternative endoscopie)

[1] Une gastroscopie de référence aura été réalisée avant 15 ans.

Traitement ●●

Il doit être discuté avec un centre expérimenté (en endoscopie et chirurgie). Le traitement endoscopique ou chirurgical doit être discuté pour les stades IV avec dysplasie sévère. Le traitement endoscopique seul sera réservé aux lésions superficielles sans cancer invasif.

Polypose associée à MUTYH (hérédité autosomique récessive) Patients porteurs de mutations bi-alléliques du gène MUTYH ●●

●●

Surveillance : ||

Colorectale par coloscopie avec chromoendoscopie pancolique à l’indigo carmin. Cette surveillance doit commencer à 20 ans. En cas de normalité, l’examen doit être renouvelé à 25 ans et à 30 ans, puis au minimum tous les 2 ans à partir de cet âge.

Gastrique et duodénale à partir de 25 ans. En cas de normalité, cette surveillance est à renouveler à 30 ans, puis au minimum tous les 2 ans, à l’occasion des coloscopies de surveillance. En cas de polypose duodénale, le rythme de surveillance doit être adapté en fonction du degré de sévérité.

Dermatologique, avec une consultation initiale de dermatologie qui a pour objectif de détecter les tumeurs sébacées.

Chirurgie : ||

Chirurgie colorectale en cas de polypose dégénérée ou en cas de polypose non dégénérée si celle-ci n’est pas « contrôlable » en endoscopie.

La colectomie totale carcinologique avec anastomose iléo-rectale est l’intervention de référence en cas de polypose associée à un cancer colique lorsque l’atteinte rectale est compatible avec une conservation du rectum.

La coloproctectomie carcinologique avec anastomose iléo-anale est recommandée en cas de polypose associée à un cancer du rectum (lorsque la conservation sphinctérienne est possible) ou en cas de polypose associée à un cancer colique et à une atteinte rectale incompatible avec la conservation du rectum.

215

Apparentés au premier degré de personnes avec polypose associée à MUTYH porteurs d’une des 2 mutations identifiées chez le cas-index ●●

L’existence possible d’un sur-risque de cancer colorectal chez ces apparentés justifie la mise en place d’un dépistage endoscopique systématique selon les modalités établies chez les apparentés au premier degré de personnes atteintes de cancers colorectaux sporadiques.

●●

Coloscopies tous les 5 ans à partir de l’âge de 45 ans. L’identification et l’exérèse d’au moins un polype adénomateux « avancé » ou de polypes adénomateux multiples (≥ 3) lors d’une coloscopie, doit conduire à rapprocher à 3 ans la date du contrôle ultérieur.

●●

Absence d’indication à la mise en place d’un dépistage coloscopique chez les personnes avec mutation mono-allélique du gène MUTYH, apparentées au-delà du premier degré à un patient atteint de polypose associée à MUTYH.

Parmi les polyposes adénomateuses ●●

Dans les formes à hérédité dominante (mutation monoallèlique), outre le gène APC (responsable de la PAF), il existe les formes plus rares liées aux gènes POLE et POLD1 (Polymerase proofreading–associated polyposis) avec polypose modérée, cancer colorectal de survenue précoce et pour POLD1 risque de cancer de l’endomètre et de tumeurs cérébrales.

●●

Dans les formes à hérédité récessive (mutations bialléliques), outre le gène MUTYH, il existe des formes plus rares liées au gène NTHL1 et celles liées aux mutations bialléliques des gènes MMR (CMMRD : Constitutional mismatch repair deficiency) pour lesquelles, à coté de polyposes et de cancers colorectaux de survenue précoce des spectres tumoraux plus variés sont décrits (avec notamment un début dans l’enfance pour CMMRD).

●●

Plus rares sont les polyposes hamartomateuses qui prédisposent aussi au cancer colorectal. Ce sont des affections génétiques répondant à un mode d’hérédité autosomique dominant parmi lesquelles on distingue le syndrome de PeutzJeghers (lié au gène STK11) prédisposant entre autres au cancer du sein, le syndrome de polypose juvénile (lié aux gène BMPR1A et SMAD4) et les syndromes liés au gène PTEN (syndrome de Cowden et syndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba).

●●

Certaines polyposes festonnées (serrated polyposis) prédisposant au cancer colorectal ont été reliées au gène RNF43 et certaines polyposes mixtes (associant des polypes de morphologie variée, hamartomateuse, festonnée et adénomateuse avec un risque de cancer colorectal) ont été reliées au gène GRIM1.

●●

Toutes ces situations rares doivent faire l’objet d’une consultation d’oncogénétique qui selon les données personnelles, familiales et les informations anatomo-pathogiques, orientera les explorations génétiques à effectuer afin d’adapter le suivi médical du cas-index et de sa famille.

216

Autres syndromes ●●

Syndrome de Peutz-Jeghers : Cf. référentiel Sein parties oncogénétique et surveillance.

●●

Syndrome de Cowden : Cf. référentiel Sein parties oncogénétique et surveillance.

●●

Syndrome de Li et Fraumeni : Cf. référentiel Sein parties oncogénétique et surveillance.

●●

Cancer de l’estomac familial : Cf. référentiel Estomac, page 48.

Recommandations à destination des généticiens ●●

A télécharger

217

●●

Ce référentiel propose la conduite à tenir diagnostique et thérapeutique devant une carcinose péritonéale.

●●

Il aborde le bilan à réaliser devant une carcinose péritonéale et les principes de base pour une présentation en RCP.

●●

Les principes généraux de la Chimiothérapie Intra Péritonéale sont également rappelés, ainsi que les données pronostiques et de morbi-mortalité.

●●

Les étiologies digestives sont détaillées : colorectale, gastrique, appendiculaire, mésothéliale, et peuvent renvoyer vers les référentiels correspondants (Cf. page 3).

●●

La carcinose péritonéale est la dissémination et l’implantation de cellules tumorales dans la cavité péritonéale.

●●

Plusieurs critères pronostiques permettent son évaluation :

Score PCI (Peritoneal Cancer Index) ●●

Il permet d’établir le score de Sugarbaker en peropératoire.

Régions

218

Central

Inférieur droit

Supérieur droit

Flanc droit

Epigastre

Jéjunum supérieur

Supérieur gauche

Jéjunum inférieur

Flanc gauche

Iléon supérieur

Inférieur gauche

Iléon inférieur

Pelvis

Calcul du score PCI ●●

●●

Compter pour chaque région : ||

0 : pas de tumeur

1 : tumeur <0,5 cm

2 : 0,5 et 5 cm

3 : >5 ou nodules confluents pour chaque région => la somme des scores des 13 régions représente le PCI

Calcul possible du PCI en ligne permettant une harminisation du calcul du score : www.e-promise.org

Score de qualité d’exérèse : completeness of cytoreduction after surgery (CC score) Milan 2006 ●●

L’exérèse est classée comme étant complète ou incomplète : ||

CC0 : absence de résidu tumoral macroscopique

CC1 : résidu tumoral ≤ 0,25 cm

CC2 : résidu tumoral 0,25< R <2,5 cm

CC3 : résidu tumoral ≥ 2,5 cm.

Facteurs pronostiques favorables indépendants selon les analyses multivariées ●●

Qualité d’exérèse : CC0 vs CC1 vs CC2/3

●●

Score PCI : <17 pour les carcinomes colorectaux

●●

Expérience du centre

●●

Absence des métastases synchrones hépatiques ou ganglionnaires

●●

Chimiothérapie adjuvante (pour les carcinomes colorectaux seulement) (série AFC 2008)

Facteurs de risque des complications postopératoires selon analyses multivariées ●●

Score PCI élevé

●●

Centre non expert

●●

Âge

●●

Temps chirurgical

●●

Péritonectomie extensive

●●

Nombre d’anastomoses

219

●●

La chimiothérapie intrapéritonéale a l’avantage de mettre le tissu péritonéal tumoral (qui au début de l’évolution carcinomateuse est peu ou pas vascularisé), ou la maladie péritonéale micrométastatique, en contact direct avec l’agent cytotoxique. Ceci limite les concentrations systémiques de chimiothérapie et donc le risque de toxicité systémique.

●●

Il existe également un effet cytotoxique propre de l’hyperthermie à 42,5°C, démontré in vitro dès les années 1980. L’hyperthermie augmente enfin l’efficacité de certaines molécules comme la mitomycine, le cisplatine ou l’oxaliplatine, en augmentant leur cytotoxicité propre ou leur pénétration au sein des tissus tumoraux.

●●

La durée d’exposition aux molécules de chimiothérapie a un effet bénéfique sur l’efficacité, celle-ci étant maximale pendant la première heure. La morbidité postopératoire est par ailleurs directement liée au temps opératoire, il est donc nécessaire de trouver le durée d’intervention minimale efficace.

●●

Les Chimiothérapies Hyperthermiques Intra Péritonéales (CHIP) représentent une technique de prise en charge de traitement ou de prévention de certaines carcinoses péritonéales d’origine digestive, chez des patients sélectionnés, en association à la chirurgie de cytoréduction.

●●

En dehors des indications gynécologiques, cette technique est recommandée dans le traitement des carcinomes mucineux péritonéaux et celui des mésothéliomes péritonéaux qui relèvent d’un ensemble de critères à discuter en RCP et détaillés ci-dessous.

●●

Les conséquences en termes de morbi-mortalité sont à évaluer dans chaque indication, même si une méta-analyse récente semble montrer un bénéfice persistant à 5 ans en qualité de vie.

●●

Les techniques chirurgicales, ainsi que les agents cytotoxiques utilisés en intrapéritonéal ou en intraveineux lors de l’intervention, ne sont pas des standards et peuvent varier selon les équipes.

●●

Les deux agents les plus communément étudiés étaient la mitomycine C et le cisplatine, souvent utilisés en combinaison. L’oxaliplatine a également montré de bons résultats en termes de tolérance et de réponse, dans les carcinoses péritonéales d’origine colorectales notamment, avec un temps d’exposition de seulement 30 minutes. Plusieurs modalités sont décrites, l’utilisation d’oxaliplatine 460 mg/m² pour les techniques à ventre ouvert, administré dans 2 L/m² de Glucosé 5 %, de façon concomitante à l’administration systémique de 5-Fluorouracile en induction (400 mg/m² de 5-FU et 20 mg/m² d’acide folinique) afin de potentialiser les effets de l’oxaliplatine. Dans certaines indications, la diminution de dose d’oxaliplatine à 250 mg/m² pourrait être intéressante afin de réduire le taux de morbidité postopératoire, en cours de validation dans le cadre d’essais cliniques prospectifs.

220

Bilan standard ●●

Antécédents personnels et familiaux

●●

Examen clinique incluant un toucher rectal

●●

Coloscopie et/ou gastroscopie avec biopsies

●●

Scanner thoraco-abdomino-pelvien

●●

Option : IRM avec séquences de diffusion, particulièrement pour les pseudomyxomes.

●●

Bilan biologique, ACE, CA 19.9 et CA 125

●●

Vérifier les indications de consultation d’oncogénétique

●●

TEP scanner FDG pour rechercher des métastases extrapéritonéales en option

●●

En l’absence de primitif évident : cœlioscopie exploratrice avec description des lésions, macro-biopsies pour examen anatomo-pathologiques avec nécessité de mises en place des trocarts sur la ligne médiane.

Informations minimales pour dossier de carcinose en RCP

présenter

●●

Données démographiques

●●

Médecin correspondant, date et lieu du diagnostic

●●

Etat général OMS, Poids, Taille

●●

Antécédents familiaux de cancer

●●

Comptes-rendus opératoire et anatomo-pathologique (si malade déjà opéré)

●●

Compte-rendu d’endoscopie et résultat écrit de l’examen anatomo-pathologique des biopsies

●●

Comorbidités du patient (cardiaque, rénal, hépatique, neurologique en particulier)

●●

Bilan d’extension tel qu’il est prévu dans le référentiel.

●●

Biomarqueurs ACE, CA 19.9, CA 125 en fonction du primitif

●●

Recherche de mutations (profil génomique RAS, BRAF et MSI) si origine colorectale

●●

Décrire l’étendue des lésions selon le score de Sugarbaker. Les photos et/ou vidéos opératoires sont souhaitables si l’évaluation n’est pas faite par l’équipe chirurgicale qui réalisera la CHIP.

221

Spécificités concernant la prise en charge chirurgicale d’une carcinose péritonéale ●●

Support nutritionnel

●●

Cœlioscopie diagnostique si possible réalisée par l’équipe qui réalisera la CHIP

●●

Information du patient (et de l’équipe d’urologie) de la possibilité de pose de sondes JJ avant ou pendant le geste.

●●

Cœlioscopie diagnostique si possible réalisée par l’équipe qui réalisera la CHIP ||

Trocarts sur la ligne médiane

Proscrire tout décollement lors de la chirurgie

Peut sous estimer la valeur du score PCI.

Carcinose péritonéale d’origine colorectale ●●

Les carcinoses péritonéales (métastases péritonéales, MP) sont présentes dans 5 à 20 % au diagnostic et dans 10 à 44 % à la récidive.

●●

La présence des MP est un facteur indépendant de mauvais pronostic pour la survie globale (SG) et pour la survie sans progression (SSP).

●●

La SG à 5 ans des patients traités par la chimiothérapie systémique est <5 %.

●●

La chimiothérapie hyperthermie intrapéritonéale (CHIP) augmente de manière significative la SSP par rapport à la chimiothérapie systémique (7.7 mois vs 12.6, p = 0.02).

●●

Chez des patients traités par une résection macroscopiquement complète des MP suivie d’une CHIP, la survie globale à 5 ans est de 45 à 51 % et la survie sans progression à 5 ans de 16 %.

●●

A qui proposer une CHIP ? ||

âge physiologique <65-70 ans

statut OMS <2

pas de localisation extrapéritonéale (<3 métastases hépatiques)

carcinose résécable en totalité

pas de progression sous chimiothérapie

index péritonéal <17.

Options de chimiothérapie pour les origines colorectales ●●

Le bévacizumab augmente les complications postopératoires d’un facteur 2 et doit être utilisé avec prudence.

●●

Cf. Thésaurus de chimiothérapies des référentiels Côlon et Rectum.

●●

Métastases ovariennes de carcinomes colorectaux

222

Discuter d’une résection chirurgicale ± CHIP.

Résection des métastases ovariennes à discuter même en cas de carcinoses péritonéales non résécables.

●●

« Second-look » chirurgical + CHIP ||

Chez les patients à risque élevé de récidive péritonéale (métastases ovariennes, perforation tumorale spontanée ou iatrogène, résection complète d’une carcinomatose localisée avec le primitif), la stratégie de « second-look » chirurgical + CHIP systématique a permis de diagnostiquer une carcinose péritonéale à un stade précoce chez plus de 50 % des patients (sur 41 patients) et d’obtenir une survie globale à 5 ans de 90 %, avec une survie sans récidive de 44 %.

Un essai thérapeutique comparant cette nouvelle stratégie de « second-look » + CHIP à la surveillance clinique, biologique et radiologique (standard actuel) a été réalisé. En attendant la publication des résultats, les patients à risque élevé de récidive péritonéale (carcinose synchrone minime, métastases ovariennes, tumeur perforée) doivent être adressés à un centre expert pour discuter d’une CHIP.

Arbres décisionnels Métastases péritonéales découvertes au diagnostic en préopératoire

223

Métastases péritonéales limitées découvertes lors de l’intervention chirurgicale curatrice

Carcinose péritonéale d’origine gastrique ●●

En cas de carcinose péritonéale d’origine gastrique, la seule stratégie thérapeutique permettant une survie à long terme est la réalisation, chez des patients très sélectionnés, de CHIP et de résection du primitif. Cette stratégie permet alors d’atteindre un taux de survie à 5 ans de 23 %.

●●

Chez les patients présentant un adénocarcinome gastrique, la CHIP peut être :

224

Prophylactique dans le cadre de l’étude GASTRICHIP (tumeur T3 ou T4 et/ou N+ et/ou cytologie positive)

Curative dans un centre expert en fonction du PCI :

PCI ≤ 6 : indication de CHIP

6 < PCI ≤ 10 discuter CHIP

PCI >10 CHIP contre-indiquée.

Carcinose péritonéale d’origine mésothéliale ●●

Le mésothéliome malin péritonéal est une pathologie rare qui se caractérise par l’envahissement diffus des surfaces péritonéales. Le mésothéliome malin péritonéal représente 1/5 à 1/4 de toutes les formes cliniques de mésothéliome.

●●

Particularités du bilan complémentaire des mésothéliomes péritonéaux :

●●

bilan standard comportant TDM TAP et cœlioscopie exploratrice

immunohistochimie avec panel d’anticorps dont l’anti-calrétinine et relecture par RENAPATH

déclaration obligatoire (INVS et MESOPATH)

et recherche d’exposition à l’amiante.

Une fois le diagnostic établi, adresser les patients à un centre référent RENAPE.

Options de chimiothérapie pour les mésothéliomes péritonéaux ●●

La technique la plus largement utilisée est la CHIP utilisant polychimiothérapie avec le cisplatine et la doxorubicine.

●●

Elle peut être associée à une chimiothérapie postopératoire immédiate ou au long cours utilisant cisplatine et le pemetrexed ou taxol ou taxotère.

Surveillance spécifique d’origine mésothéliale ●●

d’une

carcinose

péritonéale

Examen clinique, CA 125 et scanner thoraco-abdomino-pelvien tous les 3 à 4 mois les 2 premières années puis tous les 6 mois jusqu’à 5 ans.

Carcinose mucineuse péritonéale ●●

La carcinose mucineuse péritonéale est le terme clinique correspondant à la dissémination intrapéritonéale de cellules muco-sécrétantes responsables d’une accumulation de mucine dans la cavité péritonéale. L’appendice est reconnu comme le premier organe responsable, même si les carcinoses mucineuses peuvent occasionnellement provenir d’adénocarcinomes mucineux d’autres organes (vésicule biliaire, estomac, trompe, ovaire ou origine colorectale).

●●

Bilan minimal : endoscopies haute et basse, marqueurs, biopsies (cœlioscopie en particulier d’origine appendiculaire).

●●

Classification : Cf. Référentiel Tumeurs appendiculaires (Cf. page 171).

●●

Les carcinoses mucineuses péritonéales font partie des tumeurs rares du péritoine. Ces tumeurs, avec les mucocèles, font l’objet d’un recensement par le groupe RENAPE depuis 2011. Une relecture par l’un des pathologistes du groupe RENAPATH est recommandée depuis 2012. Cf. fiche anatomo-pathologique standardisée du réseau RENAPE sur le pseudomyxome

Surveillance post-thérapeutique ●●

Examen clinique + scanner TAP ou IRM abdominale de diffusion + dosage ACE et CA 19.9 : tous les 6 mois pendant 5 ans puis tous les ans jusqu’à 10 ans.

225

Arbres décisionnels

Devant un mucocèle appendiculaire Diagnostic préopératoire ou peropératoire

226

Conduite à tenir en postopératoire

Devant une carcinose mucineuse

227

●●

Ce chapitre renvoie aux différents référentiels spécialisés (Côlon : page 206, Estomac : page 66, Tumeurs appendiculaires : page 179).

●●

Il est nécessaire de réaliser un premier scanner TAP juste après la CHIP, et avant mise en place de la thérapie adjuvante ou de la surveillance.

●●

Certaines localisations nécessitent des surveillances prolongées de 10 ans.

228

●●

Ce référentiel concerne les adénocarcinomes du rectum (du bord supérieur du sphincter interne à 15 cm de la marge anale).

●●

Les cancers de la charnière rectosigmoïdienne (lorsqu’ils sont entièrement situés au-dessous de la ligne de réflexion péritonéale) sont traités comme les cancers du côlon (Cf. page 188).

●●

Pour le dépistage du cancer colorectal, le site ADECA 68 dédié au cancer du côlon et du rectum peut être consulté. Cf. référentiel Les dépistages du cancer du sein et du cancer colorectal en Lorraine.

●●

Les patients et leurs proches peuvent accéder à un document rédigé à leur intention : le guide de référence Cancer Info sur le cancer du rectum édité par l’Institut National du Cancer.

●●

La conduite à tenir est indiquée dans l’arbre suivant, en fonction notamment du caractère métastatique d’emblée ou non.

(Cf. page 241)

(Cf. page 235) (Cf. page 236) (Cf. page 237) (Cf. page 239)

229

●●

Le compte-rendu d’IRM pourra être standardisé selon le modèle de la Société d’Imagerie Abdominale et Digestive (SIAD). Le compte-rendu doit préciser le T et le N, les rapports avec l’appareil sphinctérien, le CRM prévisible, l’extension tumorale dans la graisse mésorectale, et l’extension aux organes de voisinnage et le rapport avec le cul de sac péritonéal (Cf. Recommandations de l’ESGAR 2012).

●●

Après les examens du bilan initial, le stade pré-thérapeutique est déterminé et le dossier pourra être présenté en RCP.

●●

Une éventuelle discordance entre l’IRM et l’échoendoscopie peut exister, il faut alors retenir la stadification la plus péjorative.

●●

L’IRM de réévaluation après traitement néo-adjuvant est indispensable, le plus près possible de l’acte chirurgical, sauf en cas de radiothérapie courte avec chirurgie immédiate. Elle doit comporter obligatoirement une séquence de diffusion.

●●

Le rectum s’étend du bord supérieur de l’appareil sphinctérien au sigmoïde, soit de 3 à 15 cm de la marge anale.

●●

Après toucher rectal, rectoscopie rigide et IRM, on distingue les tumeurs du :

●●

230

bas rectum : de 0 à 2 cm du bord supérieur de l’appareil sphinctérien

moyen rectum : de 2 à 7 cm de l’appareil sphinctérien

haut rectum : au-delà de 7 cm de l’appareil sphinctérien

Ces notions sont importantes, la position exacte de la tumeur en IRM déterminant en effet le traitement néo-adjuvant, le type de chirurgie, ainsi que les suites.

●●

Données démographiques (âge, lieu d’habitation).

●●

Médecin correspondant, date et lieu du diagnostic.

●●

Index OMS, poids, taille.

●●

Antécédents familiaux et personnels de cancer.

●●

Compte-rendu d’endoscopie et résultat écrit des biopsies.

●●

Comorbidités du patient (cardiaque, rénal, neurologique en particulier).

●●

Evaluation oncogériatrique si nécessaire.

●●

Recherche d’une déficience du système MMR (en immunohistochimie et/ou recherche d’instabilité de microsatellites) si stade II à haut risque ou patient <60 ans ou métastatique.

●●

Recherche de mutations RAS si maladie métastatique.

●●

Bilan initial tel qu’il est prévu dans le référentiel (Cf. page 230) en précisant en particulier la distance du pôle inférieur de la tumeur au bord supérieur de l’appareil sphinctérien (ou du bord supérieur du muscle puborectal) et le stade TNM (IRM).

●●

Comptes-rendus opératoire et anatomo-pathologique (si malade déjà opéré) avec, en particulier, la mesure de la marge de résection distale et circonférentielle et l’évaluation de la qualité de l’exérèse du mésorectum.

●●

Ce chapitre est destiné à aider les pathologistes dans l’examen des pièces d’exérèse pour cancers du rectum. La résection chirurgicale est la thérapeutique la plus efficace pour traiter les cancers du rectum. La meilleure estimation du pronostic est donnée par les constatations du pathologiste lors de l’examen de la pièce. Cet examen doit donc fournir les informations pertinentes qu’attend le clinicien pour la prise en charge ultérieure du patient.

●●

L’utilisation du compte-rendu fiche standardisé (CRFS) relatif aux cancers colorectaux est un standard. Il est disponible sur le site de la Société Française de Pathologie (SFP) et de l’Institut National du Cancer.

●●

Les principaux éléments du compte-rendu sont :

●●

les facteurs histopronostiques : infiltration pariétale, emboles vasculaires et lymphatiques, engainements périnerveux

le rapport nombre de ganglions envahis/nombre de ganglions examinés

les marges longitudinales (intrapariétale et extrapariétale) et circonférentielle

l’appréciation de la qualité du mésorectum (sur pièces fraîches) : classification de QUIRKE

le degré de régression tumorale.

Chez les patients présentant un cancer colorectal avant 60 ans ou un cancer colorectal de stade II, la recherche déficience du système MMR pour une recherche d’instabilité des microsatellites (MSI : Cf. page 207) est indiquée. Il est

231

recommandé que le pathologiste réalise l’immunohistochimie à la recherche d’une perte d’expression des gènes de réparation et adresse de lui-même un prélèvement tumoral au laboratoire de plateforme de génétique moléculaire des cancers pour tout patient de moins de 60 ans, sans attendre la demande du clinicien. ●●

Chez les patients présentant un statut mutations RAS, BRAF et MSI est indiquée.

métastatique,

recherche

●●

Ce chapitre intègre également les recommandations de l’HAS publiées en novembre 2005 et intitulées « Choix des thérapeutiques du cancer du rectum ».

Classification clinique ●●

Cette classification s’applique uniquement aux carcinomes. La maladie doit être confirmée histologiquement. La définition des catégories T, N et M repose sur l’examen clinique, l’imagerie, l’endoscopie et/ou l’exploration chirurgicale. L’appendice relève d’une classification TNM séparée (Cf. page 171).

T- Tumeur primitive TX

Renseignements insuffisants pour classer la tumeur primitive

Pas de signe de tumeur primitive

Tis[1]

Carcinome in situ : intra-épithélial ou envahissant la lamina propria (chorion de la muqueuse)

Tumeur envahissant la sous-muqueuse

Tumeur envahissant la musculeuse

T4a : tumeur perforant le péritoine viscéral T4b : tumeur envahissant directement d’autres organes ou d’autres structures [2],[3]

[1] Tis inclut les cas de cellules cancéreuses confinées par la membrane basale glandulaire (intra-épithéliales) ou dans le chorion de la muqueuse (intra-muqueuses), mais sans extension à la sous-muqueuse à travers la muscularis mucosae. [2] L’invasion directe d’un stade T4b comprend l’extension aux autres organes ou segments du côlon ou du rectum par l’intermédiaire de la séreuse (confirmée par l’examen microscopique) ou, pour les tumeurs situées dans une région rétro-péritonéale ou sous-péritonéale, l’extension directe à d’autres organes ou structures par l’intermédiaire d’une extension au-delà de la musculeuse. [3] Une tumeur qui est adhérente à d’autres organes ou structures macroscopiquement est classée cT4b. Toutefois, s’il n’y a pas de cellule tumorale présente dans la zone d’adhésion à l’examen microscopique, la classification peut être pT1-3, en fonction de la profondeur de l’envahissement dans la paroi.

232

N- Adénopathies régionales ●●

Pour chaque site anatomique, les ganglions lymphatiques régionaux sont les suivants :

Rectum ●●

rectaux supérieurs, moyens et inférieurs (hémorroïdal), mésentériques inférieurs, iliaques internes (mésorectal), latéro-sacrés, pré-sacrés, promontoire sacré (Gerota)

Les métastases dans des ganglions autres que ceux cités ci-dessus sont classées comme des métastases à distance. NX

Renseignements insuffisants pour classer les ganglions lymphatiques régionaux

Pas de métastase ganglionnaire régionale Métastases dans 1 à 3 ganglions lymphatiques régionaux N1a : métastases dans 1 seul ganglion régional

N1b : métastases dans 2-3 ganglions lymphatiques régionaux N1c : nodules tumoraux (c’est-à-dire satellites) dans la sous-séreuse ou dans les tissus mous non péritonéalisés péri-coliques ou périrectaux sans atteinte ganglionnaire lymphatique Métastases dans 4 ou plus ganglions lymphatiques régionaux

N2a : métastases dans 4 à 6 ganglions lymphatiques régionaux N2b : métastases dans 7 ou plus ganglions lymphatiques régionaux.

●●

Les dépôts tumoraux (satellites), c’est-à-dire des nodules ou ilôts tumoraux macroscopiques ou microscopiques, dans le territoire de drainage lymphatique du tissu adipeux péri-rectal d’un carcinome primitif (sous-séreuse ou tissus périrectaux non péritonéalisés) sans preuve histologique d’un ganglion résiduel dans le nodule, peuvent représenter la propragation discontinue d’une invasion veineuse avec une propagation extravasculaire (V1/2) ou un ganglion totalement remplacé par de la tumeur (N1/2). Si ces dépôts tumoraux sont observés dans des lésions, qui autrement, seraient classées T1 ou T2, la classification T n’est pas modifiée, mais le(s) nodule(s) est (sont) enregistré(s) comme N1c. Si un nodule est considéré par l’anatomopathologiste comme un ganglion lymphatique totalement remplacé par de la tumeur (il a alors généralement un contour régulier), il doit être comptabilisé comme un ganglion lymphatique positif et non comme un dépôt tumoral satellite, et chaque nodule doit être comptabilisé séparément comme un ganglion lymphatique dans la détermination finale du stade pN.

M-Métastases à distance M0

Pas de métastase à distance Présence de métastase(s) à distance

M1a : métastases dans un seul organe (foie, poumon, ovaire, ganglion(s) lymphatique(s) non régional(aux)) sans métastase péritonéale M1b : métastases dans plus d’un organe M1c : métastases dans le péritoine avec ou sans atteinte d’autres organes

233

●●

Les catégories pT et pN correspondent aux catégories T et N.

●●

pM1 correspond à une métastase confirmée histologiquement.

●●

L’examen histologique d’une lymphadénectomie régionale doit inclure au moins 12 ganglions lymphatiques. pN0

●●

Si les ganglions lymphatiques ne sont pas envahis, mais que le nombre minimal n’est pas atteint, classer comme pN0.

Symbole y : Dans tous les cas où la classification est établie pendant ou après un traitement initial, le cTNM ou le pTNM est précédé par la lettre « y » placée en préfixe.

Groupement par stade STADE Stade 0

Tis

Stade I

T1, T2

Stade II

T3, T4

Stade IIA

Stade IIB

T4a

Stade IIC

T4b

Stade III

Quel que soit T

N1, N2

T1, T2

N2a

T1, T2

N2b

Stade IIIA

Stade IIIB

234

TNM

T2, T3

N2a

T3, T4a

N2b

Stade IIIC

T4a

N2a

T4b

N1, N2

Stade IVA

Quel que soit T

Quel que soit N

M1a

Stade IVB

Quel que soit T

Quel que soit N

M1b

Stade IVC

Quel que soit T

Quel que soit N

M1c

cT1 N0 M0

235

cT2 N0 M0

236

cT3-T4 résécables ou tout T / N+ / M0

(Cf. page 238)

237

Résidus R1 ou R2 Risque de résidus R1/R2 évident en peropératoire ●●

L’envahissement des berges d’exérèse (R1, R2) est directement corrélé à un risque accru de récidives locales. Une technique et une stratégie rigoureuses peuvent permettre d’en diminuer l’incidence.

●●

Si en peropératoire, il apparaît que l’exérèse risque d’être incomplète, il est recommandé d’arrêter l’intervention et de rediscuter le dossier en RCP.

Présence de résidus R1/R2

238

Situations particulières Cancers sous-évalués en préopératoire

239

Récidives locales

240

Tumeurs classées T4b ●●

Ce sont des tumeurs envahissant directement d’autres organes ou d’autres structures (sacrum, utérus, vagin, prostate, vessie).

(Cf. page 232)

Urgences ●●

Pas d’exérèse chirurgicale de la tumeur

●●

Stomie

●●

Bilan complet

●●

RCP avant poursuite du traitement.

Métastases métachrones ●●

Pour les métastases métachrones, voir le chapitre « Métastases hépatiques » du référentiel Cancer du côlon, Cf. page 196.

Métastases synchrones hépatiques ●●

●●

La prise en soins du patient comporte toutjours de la chimiothérapie, de la radiothérapie et de la chirurgie. La chronologie de ces différentes thérapeutiques varie selon les éléments suivants : ||

le caractère symptomatique ou non de la lésion rectale

le caractère bipolaire ou non des lésions hépatiques qui pourrait nécessiter la réalisation d’une hépatectomie en plusieurs temps, avec possibilité éventuelle de réaliser le premier temps de l’hépatectomie en même temps que la chirurgie rectale

la taille des lésions avec le risque de voir « disparaître » certaines lésions sous chimiothérapie, qui pourrait faire envisager une chirurgie première de ces lésions ou alors un marquage de ces lésions avant le début de la chimiothérapie

le type d’hépatectomie (mineure ou majeure) à réaliser.

Tous ces facteurs doivent nécessairement être pris en considération avant de décider de la stratégie thérapeutique. Celle-ci doit être discutée en RCP au cas par cas avant l’instauration de tout traitement en présence au minimum d’un oncologue, d’un radiothérapeute, d’un chirurgien colorectal et d’un chirurgien hépatobiliaire.

241

Métastases hépatiques résécables

●●

Voir le chapitre correspondant dans le référentiel « Côlon », Cf. page 208.

●●

Voir le chapitre correspondant dans le référentiel « Côlon », Cf. page 212.

242

●●

Principes de base ●●

Le toucher rectal (TR) doit être fait par le chirurgien avant tout traitement néoadjuvant.

●●

Si besoin, prescription de kinésithérapie respiratoire préopératoire et renutrition.

●●

Le délai recommandé entre la fin de la radiothérapie et la chirurgie doit être de 6 à 8 semaines quel que soit le schéma de radiothérapie utilisé.

●●

La chirurgie peut avoir lieu la semaine suivant une radiothérapie courte (5 x 5 Gy) ou 6 à 8 semaines plus tard.

●●

Il est indispensable de réaliser une exérèse monobloc de la tumeur dont la qualité influence le pronostic.

●●

Le curage ganglionnaire comprend une lymphadénectomie mésentérique inférieure, la veine mésentérique inférieure étant sectionnée sous le bord inférieur du pancréas avec ou sans section de l’artère colique supérieure gauche.

●●

Il est recommandé de repérer en préopératoire le site de l’iléostomie ou de la colostomie.

●●

L’exérèse totale du mésorectum doit être réalisée pour les tumeurs du moyen et du bas rectum, ce qui implique une anastomose colorectale basse ou colo-anale (réservoir recommandé). Une stomie temporaire de protection est recommandée. Voir le Thésaurus national de cancérologie digestive sur le site de la SNFGE.

●●

Pour les tumeurs haut rectum, une exérèse subtotale du mésorectum est suffisante.

●●

La marge de sécurité est supérieure à 2 cm sur une pièce fraîche, étalée non tendue. Cette marge peut être de 1 cm pour les tumeurs du bas rectum afin de permettre une conservation sphinctérienne.

Techniques ●●

Cette chirurgie peut être réalisée par voie cœlioscopique conventionnelle ou robot-assisté par des opérateurs expérimentés avec des résultats carcinologiques équivalents à ceux de la chirurgie ouverte.

●●

Il existe différents types d’anastomoses, un réservoir en J permet de diminuer le risque de LARS (Low Antérior Resection Syndrom).

●●

En cas de réalisation d’une protectomie, celle-ci doit être cylindrique.

●●

La chirurgie endo-rectale concerne les petits cancers usT1N0 avec possibilité d’exérèse locale par voie trans-anale, éventuellement par voie cœlioscopique (TEM : Trans Endoscopic Microsurgery). Ce type de prise en charge nécessite : ||

une information du patient du risque de réintervention avec pour protectomie (en fonction de l’anatomo-pathologie)

une exérèse de toute l’épaisseur de la paroi rectale jusqu’à la graisse périrectale (« full-thickness »)

243

des marges latérales supérieures à 1 cm

une indication posée seulement lorsque ces 4 conditions sont toutes remplies :

1/3 inférieur ou 1/3 moyen du rectum

latérale ou postérieure

cancers moyennement ou bien différenciés

diamètre inférieur à 3 cm.

●●

La dissection sous-muqueuse endoscopique (ESD) est une alternative valide.

●●

Si le stade T1 est confirmé, il faut faire préciser le degré d’infiltration de la sousmuqueuse, qui est déterminant dans la prévision de l’atteinte ganglionnaire, selon la classification de Paris, et qui orientera la conduite vers une reprise chirurgicale ou une surveillance. ||

T1sm1 (infiltration de la sous-muqueuse <1000 μm ou envahissement du premier tiers (superficiel) de la sous-muqueuse : risque d’envahissement ganglionnaire de 0 à 1 %) : traitement endo-anal suffisant après discussion en RCP et information du patient si :

exérèse et examen anatomo-pathologique complet

cancer bien ou moyennement différencié

absence d’embole lymphatique ou veineux

marge de sécurité >1 mm

absence de cellules carcinomateuses isolées ou amas de moins de 5 cellules au-delà du front d’invasion (tumor budding)

en l’absence d’un de ces critères, exérèse à visée carcinologique nécessaire pour curage ganglionnaire.

T1sm2 (infiltration de la sous-muqueuse ≥ 1000 μm et ≤ 2000 μm ou envahissement du deuxième tiers (intermédiaire) de la sous-muqueuse : risque d’envahissement ganglionnaire d’environ 6 %. A valider en RCP en prenant en compte le risque opératoire car le risque ganglionnaire est minime si tous les critères de sécurité sont présents.

T1sm3 (envahissement de la sous-muqueuse >2000 μm ou du troisième tiers (inférieur) de la sous-muqueuse : risque d’envahissement >14 %) : exérèse complémentaire avec curage à visée carcinologique nécessaire car risque d’envahissement ganglionnaire élevé.

Indications particulières ●●

244

Conservation sphinctérienne dans les cancers du bas rectum : ||

Théoriquement, la décision d’une chirurgie conservatrice ou non doit être prise avant tout traitement.

En pratique, selon la réponse au traitement, une réévaluation peut être envisagée dans les centres experts à l’aide du TR et de l’IRM, afin d’augmenter le taux de gestes conservateurs (down staging, down sizing).

L’intervention reste une exérèse complète du rectum et du mésorectum ; si une marge distale macroscopique de 1 cm au moins est obtenue d’emblée ou après dissection inter-sphinctérienne partielle ou complète : anastomose colo-anale protégée. Si la marge distale prévisible est inférieure à 1 cm, notamment si la tumeur envahit le muscle strié (sphincter ou releveur) ou en cas de raison particulière (incontinence préopératoire ancienne) : amputation abdominopérinéale.

●●

En cas de découverte fortuite d’une carcinomatose péritonéale (CP) dans un centre ne pratiquant pas la CHIP, il est recommandé de : ||

faire une biopsie des lésions

de décrire méticuleusement la CP de façon macroscopique quadrant par quadrant en précisant la présence d’une ascite ou non, l’atteinte de l’intestin grêle ainsi que la présence d’une rétraction du mésentère ou non, l’atteinte des coupoles diaphragmatiques et son caractère mobile ou non

de calculer le PCI (Peritoneal Cancer Index (anciennement score de Sugarbaker))

d’interrompre l’intervention en laissant la tumeur primitive et maladie métastatique en place.

●●

Un éventuel syndrome occlusif sera traité par une iléo-ou colostomie.

●●

Chirurgie des récidives si elle est possible : ||

amputation abdomino-périnéale après résection antérieure

résection antérieure ou amputation abdomino-périnéale après exérèse locale.

Radiothérapie externe Préopératoire ●●

Patient vu par un chirurgien avant RT préopératoire.

●●

Photons ≥ 5 MV (accélérateur haute énergie).

●●

Volume cible : T avec marges de 3 à 5 cm et ganglion iliaque interne et ilio-obturateur ± fosse ischiorectale + mésorectum.

●●

Repérage scanographique.

●●

Irradiation en technique 3D ou IMRT.

●●

Dose : dose équivalente de 45 à 50 Gy (selon les comorbidités et les contraintes dosimétriques validées dans chaque centre) - 1,8 à 2 Gy/séance - 5 séances/ semaine.

●●

25 Gy en 5 fractions de 5 Gy/séance ; chirurgie la semaine suivante en cas de situation particulière ou 6 à 8 semaines plus tard.

●●

Chirurgie 6 à 8 semaines après la fin de la radiothérapie.

●●

Une stratégie de surveillance après traitement néo-adjuvant ne doit pas être proposée sans une nouvelle discussion en RCP et de préférence dans le cadre d’une inclusion dans un essai clinique.

Postopératoire ●●

Idem.

●●

Dose : 46 à 54 Gy - 1,8 à 2 Gy/séance - 5 séances/semaine.

●●

Attention au volume d’intestin grêle irradié.

245

Radiothérapie endo-rectale curative ●●

Pour usT1 N0 <3 cm, bien différenciée, située à moins de 10 cm de la marge anale : contact thérapie + ou curiethérapie.

●●

Inconvénients :

●●

pas de traitement ganglionnaire

pT inconnu

non disponible en Alsace, Franche-Comté et Lorraine.

Voir également le document « Indications de la radiothérapie - Cancer du rectum » - INCa (janvier 2010).

1 - Radiochimiothérapie préopératoire ●●

Elle est standard pour les stades cT3, cT4 ou N+ (sauf contre-indication à la chimiothérapie, Cf. page 232).

●●

Elle s’applique aussi aux tumeurs inextirpables d’emblée (fixées).

●●

La chimiothérapie comporte une perfusion continue de 5-Fluorouracile ou de la capécitabine per os (800 mg/m² matin et soir les jours de radiothérapie) pendant toute la durée de la radiothérapie.

2 - Chimiothérapie adjuvante (postopératoire) ●●

Sa durée est habituellement de six mois. La chimiothérapie adjuvante doit débuter préférentiellement dans les 6 à 8 semaines suivant la chirurgie (Cf. page 243).

●●

ypT1-T2N0 - ypTN0 : pas de traitement adjuvant

●●

ypT3-T4-N0 ou yPN1-2 : discuter en RCP chimiothérapie adjuvante par Folfox

3 - Traitement postopératoire en l’absence de radiothérapie préopératoire ●●

Folfox adjuvant si N+

●●

et radiochimiothérapie à discuter si R1 ou N+

4 - Chimiothérapie palliative du cancer colorectal ●●

La chimiothérapie retarde l’apparition des symptômes et améliore la survie, même chez les sujets âgés (s’ils n’ont pas de comorbidités majeures). Il est donc préférable de la débuter dès le diagnostic, sans attendre le stade symptomatique. Les indications sont à discuter en fonction du terrain, de l’état général, des antécédents cardiovasculaires, du statut mutationnel RAS, du volume tumoral et de l’existence d’une cholestase, éléments qui conditionnent efficacité et toxicité.

Options de chimiothérapie ●●

246

Voir le référentiel Côlon (Cf. page 201).

Cancers métastatiques du rectum ●●

Voir le référentiel Côlon (Cf. page 196).

Métastases opérables ●●

FOLFOX 4 ou FOLFIRINOX ou FOLFOXIRI périopératoire. C’est-à-dire : ||

6 cycles de chimiothérapie préopératoire

puis réévaluation par la même méthode d’imagerie

puis chirurgie suivie de 6 cycles de chimiothérapie par FOLFOX 4.

Métastases non résécables d’emblée ●●

●●

Chimiothérapie première, à évaluer tous les 3 mois, avec l’un des protocoles suivants : ||

FOLFOXIRI ou FOLFIRINOX

FOLFOXIRI - bévacizumab ou FOLFIRINOX - bévacizumab

FOLFOX - cétuximab si RAS non muté (étude OPUS)

FOLFIRI - cétuximab si RAS non muté (étude CRYSTAL)

FOLFIRI - bévacizumab (arrêter le bévacizumab au moins 5 semaines avant la chirurgie)

FOLFOX - bévacizumab (arrêter le bévacizumab au moins 5 semaines avant la chirurgie)

Si contre-indication au 5-Fluorouracile : raltitrexed-oxaliplatine (TOMOX) ou IRINOX

Cf. « Thésaurus des protocoles de chimiothérapie ».

247

●●

Elle fait l’objet d’un Programme Personnalisé d’Après Cancer (PPAC) remis au patient et adressé aux différents intervenants.

Surveillance standard ●●

La surveillance par imagerie ne se conçoit que pour les patients susceptibles de supporter une réintervention et peut être adaptée au risque de récidive (stade TNM, type de résection, qualité de la résection (R0-R1-R2), comorbidité (insuffisance rénale)). Examens

Jusqu’à 2 ans

de 3 à 5 ans

Examen clinique + Toucher rectal (TR)

Tous les 3 mois

Tous les 6 mois

Scanner thoraco-abdominopelvien (avec injection de produit de contraste iodé). Option : échographie abdominale associée à un scanner thoracique non injecté.

Tous les 3 mois

Tous les 6 mois

Coloscopie totale

- Dans les 2 à 3 ans si coloscopie totale effectuée initialement. - Dans les 6 mois, si coloscopie initiale incomplète, puis dans les 2 à 3 ans

Après 5 ans

Tous les 5 ans si normale[1]

[1] (plus fréquente si adénomes ou HNPCC) ●●

Option : ACE

●●

Surveillance renforcée avec rectoscopie (au même rythme que l’examen clinique) si traitement endo-rectal d’un T1 N0 (Cf. page 235).

Surveillance renforcée Examens Examen clinique Rectoscopie Dosage de l’ACE Option : échoendoscopie IRM

248

1ère année

2ème année

jusqu’à 5 ans

Tous les 2 à 3 mois

Tous les 3 mois

Tous les 6 mois

Tous les 2 à 3 mois

Tous les 3 mois

Tous les 6 mois

●●

Ce référentiel propose la conduite à tenir devant un carcinome épidermoïde de l’anus. Mélanomes et lymphomes sont exclus. Les adénocarcinomes seront traités comme les cancers du bas rectum (Cf. page 229).

●●

On distingue deux cas de figure selon que la tumeur siège au niveau du canal anal ou de la marge anale cette dernière situation étant assimilable à un cancer cutané.

●●

Identité du patient

●●

Âge, sexe, état général OMS

●●

Description de la lésion et situation (canal anal - marge anale).

●●

Bilan pré-thérapeutique complet

●●

Compte-rendu anatomo-pathologique (statut HPV)

●●

Taille de la tumeur et extension ganglionnaire

●●

Comorbidités, notamment celles qui peuvent interférer sur la prise en charge (sérodiagnostic HIV et immunodéficience)

●●

Classification TNM.

●●

Antécédents personnels et familiaux.

●●

Examen clinique : ||

toucher rectal (examen sous AG si besoin)

palpation du périnée

aires ganglionnaires inguinales

examen gynécologique (toucher, spéculum, état cloison recto-vaginale et lésions associées du col)

anuscopie - rectoscopie avec biopsie (si non faite)

recherche HPV (col, vagin et canal anal)

analyse cytologique du frottis du col utérin

évaluation de la continence.

249

●●

Scanner thoraco-abdomino-pelvien avec exploration des régions inguinale et périnéale

●●

IRM pelvi-périnéale et inguinale

●●

Cytoponction ganglionnaire si adénopathies

●●

Bilan biologique avec sérodiagnostic HIV (autorisation)

●●

Schéma annoté avec classification TNM et photos si possible

●●

PET-CT FDG (si ≥ T2 ou N+).

●●

Bilan spécifique pour un carcinome in situ : si la lésion est suspecte d’infiltration (taille, induration), envisager une nouvelle biopsie et une échographie endo-anorectale avant la décision d’exérèse.

●●

Options : ||

échographie endo-ano-rectale

examen clinique ORL

PET-CT FDG (T1N0M0)

anatomo-pathologie :

recherche p16 et p53

SCC commun basaloïde.

IRM pelvi-périnéale et inguinale ●●

●●

Préparation : ||

voie veineuse

options :

250

gel d’échographie en endo-rectal (environ 60 cc)

préparation rectale par suppositoire de DULCOLAX® 1 h avant l’examen.

Protocole : ||

●●

séquences T2 petit champ en coupes de 3 mm :

sagittal

axial oblique perpendiculaire à l’axe du canal anal (option : coro oblique, perpendiculaire au précédent si nécessité d’explorer les sphincters)

séquence axiale T2 grand champ : exploration des ganglions depuis les veines rénales jusqu’aux creux inguinaux inclus

séquence de diffusion axiale sur le même champ d’exploration

séquences injectées après gado, LAVA ou VIBE selon la machine de 30 secondes à 3 minutes sur axiales obliques petit champ du T2 précédent ; option coro oblique post gado pour les sphincters si nécessaire.

Option : échoendoscopie endo-anale pour les lésions ≤ T3.

●●

cTNM correspond à la classification clinique et imagerie excluant usTNM.

●●

usTNM est utilisé après échographie endocavitaire.

●●

pTNM est utilisé après examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire.

●●

ypTNM est utilisé après examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire et traitement néo-adjuvant.

Canal anal T - Tumeur primitive Tx

Tumeur primitive non évaluable

Pas de signe de tumeur primitive

Tis

Carcinome in situ, maladie de Bowen, lésion intra-épithéliale squameuse de haut grade, néoplasie intra-épithéliale du canal anal (AIN II-III)

Tumeur ≤ 2 cm dans sa plus grande dimension

Tumeur >2 cm et ≤ 5 cm dans sa plus grande dimension

Tumeur de plus de 5 cm dans sa plus grande dimension

Tumeur envahissant un ou plusieurs organes de voisinage

N - Ganglion Nx

Envahissement ganglionnaire non évaluable

Pas d’adénopathie régionale métastatique

Adénopathies régionales métastatiques péri-rectales

Adénopathies unilatérales iliaques internes et/ou inguinales

Adénopathies métastatiques péri-rectales et inguinales et/ou iliaques internes bilatérales et/ou inguinales bilatérales

M - Métastase M0

Pas de métastase à distance

Présence de métastases à distance

Classification usTN ●●

Après discussion avec des experts d’autres régions qui utilisent aussi largement cette technique nous pensons que les petites tumeurs peuvent bénéficier de ce staging. Le but est d’améliorer le classement T2 vs T3. usT0

Pas de tumeur visible

usT1

Atteinte muqueuse et sous muqueuse sans atteinte du sphincter interne

usT2

Atteinte du sphincter interne ou de la musculeuse rectale sans atteinte du sphincter externe ou de la graisse péri-rectale

usT3

Atteinte du sphincter externe ou de la graisse péri-rectale

usT4

Atteinte d’organe de voisinage

usN0

Pas de ganglion anormal en péri-rectal ou iliaque interne

usN1

Ganglion péri-rectal d’allure métastatique

usN2

Ganglion iliaque interne d’allure métastatique

251

Stades 0

Tis

T2-3

T1-3

tout T

N2, N3

tout T

tout N

IIIA IIIB IV

Marge anale T - Tumeur primitive Tx

Tumeur primitive non évaluable

Pas de signe de tumeur primitive décelable

Tis

Carcinome in situ

Tumeur ≤ 2 cm dans sa plus grande dimension

Tumeur ≥ 2 cm et ≤ 5 cm dans sa plus grande dimension

Tumeur de plus de 5 cm dans sa plus grande dimension

Tumeur envahissant les structures profondes sous dermiques, par exemple : cartilage, muscle strié ou os

N - Ganglion Nx

Envahissement ganglionnaire non évaluable

Pas d’adénopathie régionale métastatique

Adénopathies régionales métastatiques (ganglions inguinaux homolatéraux)

M - Métastase à distance

252

Atteinte métastatique à distance non évaluable

Pas de métastase à distance

Présence de métastases à distance (toute adénopathie autre que celle des ganglions régionaux est considérée comme M1)

●●

Les adénocarcinomes sont traités comme les adénocarcinomes du bas rectum. Les autres histologies sont à discuter au cas par cas en RCP.

Stratégie thérapeutique

253

Radiothérapie et curiethérapie Rayonnement ●●

Photons = 6 MV à 25 MV.

Techniques 1) Irradiation prophylactique ganglionnaire ●●

Comprenant les ganglions : ||

inguinaux

iliaques externes

iliaques internes

péri-rectaux

présacrés. Option : ganglions iliaques communs en fonctions du bilan d’imagerie et en cas de tumeur ≥ T3 ou ganglions positifs.

●●

Volume cible qui comprend la marge, le canal anal et les fosses ischio-rectales.

●●

Accélérateur : haute énergie RX de 6 à 25 MV.

●●

L’irradiation est réalisée par une technique conformationnelle et éventuellement avec modulation d’intensité (IMRT).

●●

Si chimiothérapie concomitante, la dose délivrée est soit de 44-45 Gy, soit de 36 Gy à raison de 1,8 à 2 Gy/séance - 5 séances par semaine.

●●

En l’absence de chimiothérapie : la dose délivrée est de 45 Gy à 50 Gy en 5 semaines.

2) Surimpression ●●

Peut se faire après un repos de 1 à 3 semaines ou sans repos. ||

volume cible : tumeur primitive et ganglions envahis sauf N+ avec adénectomie R0.

par radiothérapie externe, par voie périnéale ou pelvienne.

par curiethérapie interstitielle par Ir 192 sous AG.

par radiochimiothérapie (option : si 1ère séquence de radiochimiothérapie à faible dose de 36 Gy).

●●

Dans tous les cas, la dose cumulée à la tumeur ou aux ganglions considérés envahis n’est pas inférieure à 59-60 Gy.

●●

Pas de boost intégré en dehors d’un essai clinique.

Chimiothérapie ●●

Dans les cancers du canal anal localement avancés, le traitement de référence est représenté par la radiochimiothérapie concomitante, associant 5-Fluorouracile en perfusion continue et mitomycine C. Dans des études randomisées, ce traitement combiné permet un meilleur contrôle local en comparaison à la radiothérapie seule. La capécitabine peut remplacer le 5-Fluorouracile (essai de phase II).

●●

Il n’y a pas de place pour une chimiothérapie d’induction, ni adjuvante.

●●

En cas de maladie métastatique, une chimiothérapie est proposée.

254

●●

Aucun protocole n’est actuellement référencé. Les résultats les plus intéressants ont été observés avec les protocoles DCF. Une chimiothérapie à base de mitomycine-5Fluorouracile peut être administrée si la maladie est d’emblée métastatique ou si la récidive survient plus de 6 mois après la fin de la radiochimiothérapie, ou à base de cisplatine-5-Fluorouracile si la maladie récidive dans les 6 mois après la fin de la radiochimiothérapie.

●●

En cas de maladie oligométastatique, une radiochimiothérapie et/ou chirurgie encadrée par la chimiothérapie peut être proposée.

●●

Un essai multicentrique de confirmation de l’efficacité du DCF (Epitope-HPV02) est actuellement en cours.

Chirurgie ●●

Chirurgie de dérivation première dans les cancers fistulisés (exemple vagin), occlusifs ou incontinence anale invalidante...

●●

Chirurgie ganglionnaire : adénectomie avant ou après radiothérapie plus ou moins chimiothérapie (technique du ganglion sentinelle à évaluer).

●●

Chirurgie de rattrapage de type amputation abdomino-périnéale (récidive confirmée par biopsie), élargie aux fosses ischio-rectales et aux muscles releveurs ± élargie (selon l’extension locorégionale).

255

Traitement des stades T1-T2 N0

256

Traitement des stades T3-T4 ou N1-2-3

Radiothérapie d’une tumeur de la marge anale Volume cible ●●

Il comprend l’ensemble de la marge anale avec une marge de sécurité autour de la tumeur visible avec ou sans les aires inguinales (Cf. canal anal, page 253).

Rayonnement ●●

Photons = 6 MV à 25 MV ou électrons.

Technique ●●

Conformationnelle ou RCMI.

Dose ●●

Cf. canal anal, page 253.

Aires ganglionnaires inguinales ●●

L’irradiation est la même que pour le cancer du canal anal, page 254.

257

●●

A combiner avec la stratégie du traitement de la tumeur primitive.

●●

A discuter en RCP, avec possibilité d’adaptation des doses de radiothérapie et de l’indication de chimiothérapie en tenant compte de l’état général du patient.

●●

A discuter en RCP.

258

●●

Eviter les biopsies de principe (risque de radionécrose). Examens

1ère et 2ème année

3ème à 5ème année

après 5 ans

tous les 3 à 4 mois

tous les 6 mois

optionnel

TR Examen clinique Anuscopie (option) Scanner Options : IRM et PET

tous les 6 mois (pour les tumeurs de stade III)

1/an

(pour les tumeurs de stade III)

259

●●

Ce référentiel concerne la prise en charge nutritionnelle des patients présentant un cancer digestif.

●●

Il s’appuie sur les recommandations d’experts : ||

de l’ESPEN (The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism)

de la SFAR (Société Française d’Anesthésie et de Réanimation)

de la SFNEP (Société Francophone Nutrition Clinique et Métabolisme)

et sur le référentiel « Nutrition chez le patient atteint de cancer » de l’AFSOS (Association Francophone des Soins Oncologiques de Support).

●●

Les cancers digestifs et plus particulièrement de l’œsophage, de l’estomac et du pancréas sont des cancers à haut risque de dénutrition. La dénutrition pouvant être présente avant même le début des traitements mais également apparaitre tout au long de la prise en charge. Le surpoids ou une obésité peuvent masquer une dénutrition.

●●

L’évaluation du statut nutritionnel et le dépistage de la dénutrition doivent s’inscrire dans le projet thérapeutique multidisciplinaire du patient atteint de cancer digestif. Ils doivent être réalisés dès le diagnostic, intégrés au dispositif d’annonce et réalisés tout au long des traitements.

●●

Selon les résultats de l’évaluation nutritionnelle, une consultation spécialisée doit être demandée auprès d’une diététicienne nutritionniste et selon la gravité auprès d’un médecin compétent en nutrition.

●●

La chirurgie digestive à elle seule peut entraîner une dénutrition en raison :

●●

260

des modifications anatomiques (gastrectomie partielle ou totale, duodénopancréactomie…)

des modifications fonctionnelles (hormonales et enzymatiques) qui ont une action sur l’absorption digestive. Ces modifications pouvant induire une diminution de l’appétit ou une augmentation de la sensation de satiété, une maldigestion...

Evaluer le risque de dénutrition et l’état nutritionnel du patient : ||

dépistage

diagnostic.

Préciser les indications de prise en charge nutritionnelle selon : ||

l’état nutritionnel du patient

la phase thérapeutique

et le suivi nutritionnel.

Préciser les modalités de prise en charge nutritionnelle et le suivi nutritionnel.

Dépistage ●●

Recherche des facteurs de risque nutritionnels : troubles de la mastication, de la déglutition, dysgeusie, dyosmie, mucite...

●●

Evaluation du statut nutritionnel : par les soignants, le diététicien nutritionniste, le médecin nutritionniste.



Poids : pesée systématique à chaque consultation sur la même balance ou à domicile dans les mêmes conditions

Pourcentage de perte de poids : poids habituel – poids actuel / poids habituel x 100

IMC : Poids (kg) /taille 2 (m)

Evaluation des ingestas (échelle analogique ou verbale) : échelle EPA

Albuminémie en g/L

Utilisation d’index :

PG-SGA (Patient Generated-Subjective Global Assessment)

SGA (Subjective Global Assessment)

MNA (Mini Nutritional Assessment)

Cf. fiche récapitulative de la SFNEP

(Cf. page 264) (Cf. page 265)

261

Diagnostic nutritionnel ●●

En oncologie, la perte de poids >5 % et en chirurgie la perte de poids >10 % induisent une augmentation du risque de complications postopératoires, de toxicité de la chimiothérapie et de la radiothérapie, une diminution de la survie et altèrent la qualité de vie.

●●

La diminution de la prise alimentaire de 30 % soit une EVA <7 majore le risque de dénutrition.

●●

Dénutrition :

●●

perte de poids récente >5 % en 1 mois ou 10 % dans les 6 mois ou

IMC ≤ 18,5 ou 21 (>70 ans) ou

albuminémie <30 g/L indépendamment de la PCR.

Les besoins nutritionnels : ||

|| ●●

chez une patient atteint d’un cancer selon la phase thérapeutique :

en oncologie médicale : 30 à 35 Kcal/kg de poids/jour

en périopératoire : 25 à 30 Kcal/kg de poids/jour

les besoins protidiques : 1,2 à 1,5 g de protéines/kg de poids/jour.

Syndrome de renutrition inappropriée (SRI) : ||

Lors d’une dénutrition ou d’une perte de poids ou des apports oraux négligeables, il est recommandé une prise en charge spécifique par une équipe experte en raison du risque de syndrome de renutrition inappropriée.

Définition : ensemble des manifestations adverses cliniques et biologiques observées à la renutrition par voie orale, entérale ou parentérale des patients dénutris ou ayant subi un jeûne ou une restriction alimentaire prolongée.

Patients à risque de SRI : le National Institute for Health and Clinical Excellence a défini des critères majeurs et mineurs à rechercher afin de permettre une meilleure identification des patients à risque de SRI :

critères majeurs : risque élevé de SRI si un critère ou plus : –– BMI <16 kg/m2 –– perte de poids involontaire supérieure à 15 % en 3 à 6 mois –– jeûne ou nutrition très réduite supérieur à 10 jours –– niveaux bas de potassium, phosphore ou magnésium avant la renutrition.

critères mineurs : risque élevé de SRI si 2 critères ou plus : –– BMI >18,5 kg/m2 –– perte de poids involontaire de 10 à 15 % en 3 à 6 mois –– jeûne ou nutrition très réduite entre 5 et 10 jours –– antécédents d’alcoolisme, d’insulinothérapie, de chimiothérapie, de traitement diurétique et antiacides.



262

A télécharger gratuitement : application pour l’aide à la prise en charge nutritionnelle des patients (SFNEP)

Selon l’état nutritionnel ●●

Stratification du risque nutritionnel : ||

Grade nutritionnel 1 (GN1) = patient non dénutri ET chirurgie non à risque élevé de morbidité ET pas de facteur de risque de dénutrition

Grade nutritionnel 2 (GN2) = patient non dénutri ET présence d’au moins un facteur de risque de dénutrition OU chirurgie avec un risque élevé de morbidité

Grade nutritionnel 3 (GN3) = patient dénutri ET chirurgie non à risque élevé de morbidité

Grade nutritionnel 4 (GN4) = patient dénutri ET chirurgie à risque élevé de morbidité.

263

Selon la phase thérapeutique En cas de chirurgie ●●

264

La chirurgie en cancérologie est à risque élevé de morbidité : les 2 grades retenus sont GN2 et GN4 (non dénutri/ dénutri)

En cas de radiothérapie, radiochimiothérapie ou chimiothérapie

265

●●

Le conseil diététique personnalisé est réalisé par un expert en nutrition tout au long du traitement. Il intègre l’évaluation nutritionnelle, la prise d’ingesta et les conseils diététiques adaptés aux besoins identifiés.

●●

La nutrition artificielle comporte la nutrition entérale utilisant la voie digestive (sonde nasogastrique, nasojéjunale, gastrostomie ou jéjunostomie) et la nutrition parentérale qui utilise une voie veineuse centrale.

●●

Lorsque la nutrition artificielle est indiquée et notamment en périopértoire, la voie d’abord doit être discutée. La nutrition entérale sera toujours privilégiée sauf si le tube digestif est non fonctionnel ou inaccessible, dans ce cas la nutrition parentérale sera retenue mais l’indication devra être fréquemment réévaluée.

●●

La chirurgie digestive engendre des modifications anatomiques (gastrectomie partielle ou totale, duodénopancréatectomie...) et des modifications fonctionnelles (motricité, hormonale et enzymatique...) qui ont une action sur l’absorption digestive. Elle peut donc majorer le risque de dénutrition déjà induit par les traitements oncologiques.

●●

Les conséquences nutritionnelles de la chirurgie digestive doivent être connues de façon à les dépister, les prévenir et adapter une prise en charge précoce.

Conséquences fonctionnelles SYNDROME Anorexie

Syndrome du petit estomac

MECANISMES ●●

Diminution de la sécrétion de ghréline

●●

Réduction de la capacité de réservoir de l’estomac et trouble de la vidange gastrique par vagotomie

●●

Dumping syndrome ●●

266

Arrivée brutale du chyme hyperosmotique dans le grêle provoquant un appel d’eau et d’électrolytes, libération inappropriée de peptides digestifs Vagotomie avec accélaration de la vidange des liquides

CONDUITE A TENIR ●●

Conseils diététiques personnalisés

●●

Alimentation fractionnée

●●

Mastication +++

●●

Boisson en dehors des repas

●●

Apports en fibres

●●

Alimentation fractionnée

●●

Mastication +++

●●

Boisson en dehors des repas

●●

Éviter les aliments déclencheurs de symptômes (selon patient)

Hypoglycémies tardives réactionnelles

●●

(2 à 3 heures après un repas) ●●

Diarrhée motrice

●●

Diarrhée de malabsorption

Sécrétion d’insuline réactionnelle excessive à l’arrivée massive et brutale du glucose et absorption rapide provoquant une franche hyperglycémie Suppression de la pompe antro-pylorique post gastrectomie Ralentissement de la vidange gastrique avec accélération de la vidange des liquides et du transit intestinal Asynchronisme entre l’arrivée du bol alimentaire dans le grêle et les sécrétions biliopancréatiques

●●

Insuffisance pancréatique exocrine par résection pancréatique

●●

Pullulation microbienne par déconjugaison des sels biliaires dans anse afférente

●●

Eviter la consommation isolée d’aliments à index glycémique élevé

●●

Mastication

●●

Ralentisseur de transit 1/2h avant le repas

●●

Hydratation

●●

Régime hypercalorique et hyperprotidique

●●

Extraits pancréatiques au début du repas et pendant le repas

●●

Cure séquentielle d’antibiotiques

●●

Hydratation

Défaut de stimulation de la sécrétion pancréatique par vagotomie

Conséquence métabolique SYNDROME Diabète

PRISE EN CHARGE / TRAITEMENTS

MECANISMES Insuffisance pancréatique endocrine

Antidiabétiques oraux ou insuline

Conséquences nutritionnelles SYNDROME

Amaigrissement

Carence en vitamines liposolubles

PRISE EN CHARGE / TRAITEMENTS

MECANISMES ●●

Maldigestion

●●

Conseils diététiques

●●

Carence d’apport

●●

Traitement des diarrhées

●●

Troubles fonctionnels

●●

CNO ou assistance nutritionnelle

●●

Carence d’apport

●●

Extraits pancréatiques

●●

Insuffisance pancréatique exocrine

●●

Supplémentation en vitamine D

●●

Asynchronisme de sécrétion biliopancréatique

●●

Supplémentation en vitamines K, E, A (en fonction des dosages)

267

Carence en vitamine B12

Carence en fer, zinc sélénium, B1, B9

●●

Carence d’apport

●●

Apport en vitamine B12

●●

Malabsorption

●●

Extraits pancréatiques

●●

Pullulation microbienne

●●

Traitement de la pullulation microbienne

●●

Carence d’apport

●●

Malabsorption liée aux montages chirurgicaux

●●

Supplémentation adaptée

●●

Carence d’apport en calcium, phosphore, magnésium

●●

Apport en calcium et vitamine D

●●

Carence en vitamine K

Correction des troubles du phosphore, magnésium et vitamine K

Ostéopénie/ ostéoporose

Supplémentation en micronutriments et extraits pancréatiques en fonction du type de chirurgie TYPE de CHIRURGIE

SUPPLEMENTATION SYSTEMATIQUE

Œsophagectomie polaire supérieure

Œsophagectomie coloplastie

●●

Vitamine B12

●●

Fer

●●

Calcium et vitamine D

●●

Extraits pancréatiques

Gastrectomie partielle

Gastrectomie totale

DPC ou pancréatectomie SPC

268

●●

Vitamine B12

●●

Fer

●●

Calcium et vitamine D

SUPPLEMENTATION EVENTUELLE ●●

Vitamine B12

●●

Fer

●●

Zinc

●●

Extraits pancréatiques

●●

Zinc

●●

Cuivre

●●

Vitamines A, E K

●●

Vitamine B12

●●

Fer

●●

Zinc

●●

Extraits pancréatiques

●●

Zinc

●●

Cuivre

●●

Vitamines A, E K

●●

Extraits pancréatiques

●●

Vitamine D et calcium

●●

Vitamines A, E, K, B12

●●

Extraits pancréatiques

●●

Fer

●●

Vitamines A, D, E, K

●●

Extraits pancréatiques

Résection de grêle étendue (grêle restant >2 m)

Résection iléale

●●

Vitamine B12 (si résection >60 cm)

●●

Vitamines A, D, E, K, B12

●●

Calcium et fer

●●

Zinc

●●

Magnésium

●●

Sélénium

●●

Vitamine B12 (si résection <60 cm)

●●

Vitamines A, D, E, K

●●

Calcium

Surveillance nutritionnelle biologique en fonction du type de chirurgie ●●

Avant chaque chirurgie, un dépistage des carences est à réaliser de façon systématique puis la fréquence de la surveillance est fonction du type de chirurgie.

TYPE de CHIRURGIE

Calcium, phosphore, magnésium, cuivre, zinc, sélénium

Vitamine B12

Vitamines liposolubles (A, D, E, K)

Vitamines hydrosolubles

Œsophagectomie polaire supérieure

2 fois / an

1 fois /an

2 fois / an

Œsophagectomie avec coloplastie

2 fois / an

Gastrectomie totale et partielle

2 fois / an

DPC ou pancréatectomie

2 fois / an

Colectomie

2 fois / an

Résection courte iléale

2 fois / an

(<60 cm)

Résection longue (>60 cm)

269

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