Nuevas evidencias del vĂnculo entre violencia
contra la mujer y RepĂşblica Dominicana, Junio 2011
VIH
Nuevas evidencias del vínculo entre violencia
contra la mujer y
VIH
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Nuevas evidencias del vínculo entre violencia contra la mujer y VIH Informe Final, octubre 2011. Santo Domingo, República Dominicana. Esta publicación es el resultado de un análisis de los datos contenidos en el informe de ENDESA 2007 y el estudio “Vidas Vividas en Riesgo” (2010). Fue realizado con el auspicio del Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre VIH/SIDA, ONUSIDA del Fondo de Ejecución Acelerada (PAF).
Responsables • Elizabeth Conklin-Consultora UNFPA/ONUSIDA • Bethania Betances-ONUSIDA • Yordana Dolores-ONUSIDA • Fior D’Aliza Alcántara-UNFPA • Ángela Polanco-UNFPA
Otros colaboradores • Ruth Fernández -PNUD
Revisión y Edición de Estilo: • Carmen Julia Gómez
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Nuevas evidencias del vínculo entre violencia contra la mujer y VIH
Contenido 7. Nuevas evidencias del vínculo entre
11.IV. Marco conceptual y contexto general
violencia contra la mujer y VIH
16. V. Marco Legal y plataforma
7. I. Objetivo del estudio
de servicios en la
7. II. Justificación
República Dominicana
8. III. Metodología
18. VI. Análisis de los resultados
9. 3.1 Análisis secundario de
21. 6.1 Mujer, VIH y nivel educativo
datos de ENDESA 2007: Educación y violencia
11.3.2 Análisis de informaciones cualitativas del estudio “Vidas Vividas en Riesgo”
24. 6.2 Mujer, VIH y experiencia de violencia
26. VII. Conclusiones 28. VIII. Recomendaciones
Siglas
ARV
Anti-retroviral
CEPROSH
Centro de Promoción y Solidaridad Humana
COPRESIDA
Consejo Presidencial de SIDA
DIGECITSS
Dirección General de Control de Infecciones de Transmisión Sexual y SIDA
DNAV
Dirección Nacional de Atención a la Víctima
ENDESA
Encuesta Demográfica y de Salud
ITS
Infecciones de Transmisión Sexual
ONG
Organización No Gubernamental
ONUSIDA
Programa de las Naciones Unidas para el VIH/SIDA
PEN
Plan Estratégico Nacional
REDOVIH
Red Dominicana de Personas Viviendo con VIH/SIDA
SAI
Servicios de Atención Integral
UNFPA
United Nations Population Fund
UNICEF
United Nations Children’s Fund
UNIFEM
Fondo de Desarrollo de las Naciones Unidas para la Mujer
VBG
Violencia Basada en Género
OMS
Organización Mundial de la Salud República Dominicana Junio 2011
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Presentación El Fondo de Población de Naciones Unidas, UNFPA, ha asumido el VIH/SIDA como una de sus prioridades en el V Programa de País 20122016.Como parte del Componente de Salud Sexual y Reproductiva, nos proponemos fortalecer la capacidad nacional en formulación, implementación, monitoreo y evaluación de políticas, programas y servicios de salud sexual y reproductiva de calidad orientados a promover la salud materna, la prevención del VIH, la planificación familiar mediante una estrategia de aseguramiento de insumos y que contribuyan a enfrentar los retos que presentan las situaciones de emergencia. Uno de los medios para lograr dicho producto programático es el fortalecimiento de la Respuesta Nacional frente al VIH y SIDA. En ese contexto, nos satisface presentar este estudio el cual aporta elementos relevantes para la formulación de un marco nacional de políticas públicas para la atención y prevención en el VIH/SIDA y en violencia contra las mujeres con un enfoque vinculante de ambas problemáticas. Es justo reconocer que hay avances esperanzadores. Todavía estamos lejos del acceso universal a los servicios de atención al VIH como establecen los Objetivos de Desarrollo del Milenio, con el agravante de que la violencia contra la mujer se mantiene en niveles muy alarmantes y sigue baja la percepción del riesgo de contraer el virus, sobre todo en la población joven. En consecuencia, el UNFPA reitera su compromiso con seguir contribuyendo a crear las condiciones sociales, materiales y estructurales para la prevención de la violencia de género, de manera que la mujer, en todos sus ciclos de vida pueda realizar su pleno desarrollo.
Sonia Vásquez Representante Auxiliar del UNFPA en República Dominicana
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Resumen Ejecutivo En la República Dominicana, aunque la prevalencia de VIH en la población general es igual para hombres y mujeres (0.8%), las mujeres sin educación formal tienen una mayor prevalencia de VIH (3.7%), en comparación con los hombres en esa misma categoría educativa (1.6%) 1. Este dato sugiere que existen factores, como es el acceso a la educación, que influyen en la probabilidad de infección de VIH en mujeres. Frente a la necesidad de información y dado que el país cuenta con una Encuesta Demográfica de Salud de 2007 con una muestra aleatoria amplia con representatividad al nivel nacional, estos datos sobre ITS, VIH/SIDA proporcionan una fuente confiable de información para un análisis secundario. Igualmente, estudios cualitativos, como es el estudio de Vidas Vividas en Riesgo proporcionan informaciones que ayudan a identificar los múltiples factores y situaciones de riesgo que enfrentan las mujeres en la República Dominicana. El presente estudio se realiza con miras a determinar cuáles son los factores de riesgo o comportamientos que colocan a las mujeres que han experimentado algún tipo de violencia o las que carecen de educación formal en mayor riesgo de contraer el VIH para así aportar a la Repuesta Nacional nuevas evidencias y posibles estrategias para abordar la población de mujeres. Los resultados obtenidos son evidencias sólidas que indican que el nivel educativo y experiencia de violencia son factores que aumentan el riesgo de las mujeres de infectarse por el VIH. La experiencia de violencia a temprana edad de la mujer está directamente vinculada con comportamientos de riesgo como son: a) uso de sustancias para hacer frente al abuso; (b) enfermedad mental debido al abuso; (c) redes sociales más arriesgadas; y al mismo tiempo aumento de la probabilidad de tener sexo sin protección. Igualmente, la educación viene siendo un factor protector, ya que el riesgo de infectarse con VIH de mujeres con 9 años y más de estudio disminuye 84%, comparado con las de menos de 9 años. Las mujeres sin educación cuentan con menos información sobre medidas de prevención de VIH y también se sienten menos empoderadas para negar relaciones sexuales, comparado con sus contrapartes de mayor nivel educativo. La problemática de VIH/SIDA en mujeres requiere de medidas más integrales y coordinadas entre los diferentes sectores e instituciones que están trabajando en la Repuesta Nacional en República Dominicana. Esta coordinación interinstitucional debe producir como resultado la disponibilidad de una red de servicios, compuesto por servicios de salud y apoyo psicológico y familiar, respuesta a denuncias de violencia o abuso y oportunidades para reinserción al sistema educativo como adulta y incorporación en el mercado laboral. El logro de esta red articulada de servicios y promoción de los mismos permitiría a las mujeres el apoyo que necesitan en el momento oportuno para responder a la gama de situaciones que enfrentan.
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CESDEM, Encuesta Demográfica de Salud, 2007
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Nuevas evidencias del vínculo entre violencia contra la mujer y VIH I. Objetivo del estudio El objetivo de este estudio es producir nuevas evidencias que contribuyan a fortalecer la estrategia nacional para el tratamiento del vínculo entre la violencia contra la mujer y el VIH. El análisis realizado está orientado a responder las siguientes preguntas claves: • ¿Cuáles son los factores de riesgo o comportamientos que colocan a las mujeres que han experimentado algún tipo de violencia en mayor riesgo de contraer el VIH? • ¿Cuáles son los factores de riesgo o comportamientos que ponen a las mujeres sin educación formal en más riesgo de contraer el VIH, como demuestran los datos de prevalencia en esta población por ENDESA? • Basado en evidencias, ¿cuáles son posibles estrategias para abordar dicha población?
II. Justificación Los datos nacionales posicionan las mujeres sin educación formal como población vulnerable, ya que la prevalencia de VIH en este grupo es de 3.7% en contraste con 1.3% de las que han completado el cuarto grado de primaria y 1.0% de las que han completado el octavo grado (CESDEM y MACRO International, 2008). Sin embargo, hay pocas evidencias que ayuden a comprender los factores de riesgo de VIH/SIDA que afectan a estas mujeres. De igual manera, la investigación “Vidas Vividas en Riesgo”, publicada en 2007 en la República Dominicana por UNFPA, ONUSIDA y UNICEF, permitió la generación de evidencias a favor de una mayor comprensión
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de cómo la violencia basada en género y el VIH se relacionan de manera bidireccional. Debido a los contundentes hallazgos de este estudio, se determinó la necesidad de seguir profundizando en el tema a través de un análisis cuantitativo multivariado. Frente a las necesidades de información mencionadas, y dado que el país cuenta con una Encuesta Demográfica de Salud de 2007 con una muestra aleatoria amplia de 27,975 hombres y 27,195 mujeres con representatividad al nivel nacional, estos datos sobre ITS/VIH/SIDA proporcionan una fuente confiable de información para un análisis secundario. Este análisis permitirá contar con una mayor base para poder entender la vinculación entre violencia y niveles educativos con la probabilidad de infectarse de VIH. A pesar de que el Plan Estratégico Nacional ITS/VIH/SIDA 2007/2015 de la República Dominicana identifica al género femenino como una base poblacional prioritaria, persisten debilidades que han impedido llegar a una estrategia consensuada de país para su abordaje entre diferentes sectores e instituciones que trabajan con mujeres y VIH/SIDA. Para tal fin, se requiere la generación de evidencias e informaciones que permitan conocer en mayor detalle la interacción de la epidemia del VIH con la violencia contra la mujer.
III. Metodología Para determinar los factores que contribuyen a que las mujeres estén en mayor riesgo de infectarse con VIH, se realizaron dos ejercicios: 1. Análisis secundario de los datos de ENDESA 2007: se hicieron frecuencias básicas y se elaboró un modelo estadístico de regresión logística para determinar las variables que son significativas para los componentes de educación y violencia. 2. Análisis de temas y patrones del estudio “Vidas Vividas en Riesgo” para cruzar las informaciones y poder determinar si las experiencias de las mujeres entrevistadas coinciden con las conclusiones producidas por el análisis estadístico de los datos de la ENDESA 2007.
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3.1 Análisis secundario de datos de ENDESA 2007: Educación y violencia Con el objetivo de determinar los factores que contribuyen a que las mujeres sin educación formal y las que experimentan violencia tengan mayor riesgo de contraer el VIH, se hizo un análisis de frecuencias simples con los datos de la ENDESA 2007. Como variable dicotómica de base se utilizó el status serológico de la mujer y se cruzó una serie de variables socio-demográficas con 1) niveles de educación y 2) experiencia de algún tipo violencia. Las variables utilizadas se encuentran en la Tabla 1. Tabla 1 Componente
Variable Edad Zona de residencia
Sociodemográfico
Quintil de riqueza Ocupación Situación de empleo Sin educación
Nivel educativo
Primaria Secundaria Superior Violencia física alguna vez después de los 15 años Violencia durante los últimos 12 meses
Violencia
Violencia sexual Personas que cometieron la violencia física Iniciación sexual forzada Mujeres que tengan conocimiento comprensivo de VIH Edad en la primera relación sexual (<15, >15 años)
Comportamiento y Conocimiento
Uso de condón durante la última relación sexual en los últimos 12 meses Percepción de riesgo sobre VIH ITS últimos 12 meses Edad de la primera relación sexual
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Quién decide sobre el uso de los Ingresos Edad del marido en relación a la mujer Dinámicas de Poder
Numero de decisiones en las que la mujer participa Razones que justifican que una mujer se niegue a tener relaciones con su esposo Ingreso de la mujer en relación al esposo
Otras variables
Una de las parejas estaban bajo efecto de alcohol o drogas Viajes fuera de su comunidad en el último mes
Con miras a determinar la relación entre las variables violencia y educación con la variable dependiente estatus serológico de VIH y producir datos cuantitativos para apoyar las conclusiones, se elaboró un modelo de regresión logística aplicado a los datos de la ENDESA 2007. Este modelo fue desarrollado a través del programa estadístico “Stata”. La variable dependiente fue el estatus serológico de VIH, y como independientes los conjuntos de variables socio demográficas previamente mencionadas en la tabla. Como primera fase, se generaron unas tablas bi-variadas de asociación entre los indicadores de interés y el VIH, con sus medidas de asociación chi-cuadrado de Pearson, tanto no corregida como la corregida basada en el diseño muestral. Estas últimas son las utilizadas para determinar las posibles diferencias significativas entre las categorías de los indicadores y la presencia del virus de VIH. Los casos de diferencias significativas (p < 0.05) se marcaron para el siguiente análisis. Adicionalmente, para confirmar y explicar cada indicador de interés de manera separada, fueron elaboradas diferentes regresiones logísticas simples utilizando como variable dependiente el resultado de la prueba de VIH. En la etapa final, fue conformado un modelo de regresión logística múltiple para muestras complejas, utilizando como variable dependiente la presencia o no de VIH y como independientes 14
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aquellas con resultados (p < 0.10) en la regresión simple. Para mayor entendimiento de los resultados, se expresan los cambios significativos en términos de odds ratio o razón de probabilidad (Polanco, 2010).
3.2 Análisis de informaciones cualitativas del estudio “Vidas Vividas en Riesgo” En la República Dominicana fue publicado en el 2007 un estudio exploratorio de tipo observacional/descriptivo, usando una combinación de métodos cuantitativos y cualitativos de recolección de datos y un muestreo no probabilístico de conveniencia (UNFPA/ ONUSIDA/UNICEF, 2007). El tamaño muestral fue de 31 mujeres con diagnóstico positivo de VIH. Esta investigación encontró evidencias de cómo la violencia contra la mujer actúa para incrementar el riesgo en las mujeres de adquirir la infección del VIH/SIDA, y cómo el VIH/SIDA provoca más violencia en la vida de las mujeres. Asimismo constató que las diversas formas de violencia en la niñez, de manera particular la violencia psicológica y física, limitan las capacidades de las mujeres en la adolescencia y vida adulta de negociar la incorporación de medidas efectivas como el uso del condón. Luego de examinar las variables que contribuyen a un mayor riesgo de infectarse de VIH entre mujeres, como resultado de los diferentes análisis de la ENDESA 2007, se procedió a hacer un cruce de estas informaciones con los hallazgos cualitativos del estudio “Vidas vividas en riesgo”. A cada una de estas variables que fueron significativas, se le asignó un código, de uno a cinco (relación entre VIH y edad, VIH y educación, etc.), lo cual fue utilizado para analizar los hallazgos del estudio cualitativo según área de interés.
IV. Marco conceptual y contexto general Para finales de 2009, se estimó que alrededor del 50% de los 30.8 millones de adultos que viven con VIH/SIDA a nivel mundial son mujeres, y aproximadamente 98% de estas mujeres viven en países
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en vías de desarrollo (UNAIDS, 2010). Las tres cuartas partes de todas las mujeres con VIH/SIDA viven en África Subsahariana, donde la proporción de mujeres que se han infectado con VIH ha sobrepasado la de los hombres y la prevalencia del VIH entre mujeres de 20 a 24 años es aproximadamente el 21%, en comparación con una prevalencia del 7% registrada entre hombres del mismo grupo etario. Después de África, la Región con mayor prevalencia de VIH es el Caribe, donde la epidemia ha crecido de manera gradual y la proporción infectada en la población femenina es creciente. Las tres cuartas partes de las personas infectadas por VIH en dicha región viven en los dos países que constituyen la isla Hispaniola. En la República Dominicana, de acuerdo a la Encuesta Demográfica y de Salud, la prevalencia nacional de VIH/SIDA en las personas de 15-49 años pasó de 1.1% en el 2002 a 0.8 % en el 2007, mientras en la población joven (de 15 a 24 años) pasó de 0.6% a 0.3%, respectivamente. La forma de transmisión declarada más frecuentemente continúa siendo la sexual. Según las Estimaciones y Proyecciones de Prevalencia de VIH y Carga de Enfermedad (ONUSIDA, COPRESIDA, DIGECITSS, 2010), actualmente en la República Dominicana hay 34,630 mujeres viviendo con VIH y 22,910 hombres; la incidencia estimada en adultos de 15 a 49 años para el año 2010 es mayor en mujeres (2,100 nuevas infecciones) que en hombres (1,480 casos). Como se visualiza en la Gráfica A, de acuerdo a la ENDESA 2007 (Centro de Estudios Sociales y Demográficos -CESDEM y Macro International, 2008) la prevalencia de VIH en la población general es igual para hombres y mujeres (0.8%), las mujeres sin educación formal tienen una mayor prevalencia de VIH (3.7%), en comparación con los hombres en esa misma categoría educativa (1.6%). Esta información evidencia el hecho de que en las personas sin educación formal, la probabilidad de riesgo de infección es mayor en la mujer que el hombre. En otras palabras, la educación constituye un factor protector, ya que en la medida que el nivel de escolaridad aumenta, la prevalencia de VIH es menor.
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EDUCACIÓN
Gráfica A ENDESA 2007-Prevalencia de VIH, según Nivel Educativo Superior
0.3 Secundaria
0.3
Primaria 5-8
0.5
0.5 0.8 1.0 1.6
Primaria 1-4
1.3 1.6
Sin Educación
3.7 0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
Hombre
3.0
3.5
Mujer
Esta tendencia es consistente con patrones observados en otros países, donde se correlaciona un mayor riesgo de infectarse con la falta de acceso a información oportuna sobre prevención. Por ejemplo, en Brasil, el número de nuevas infecciones en mujeres ha ido en aumento y existe una proporción mayor de casos de VIH/ SIDA en hombres y mujeres de menos niveles educativos (Berkman, Garcia, Munoz-Laboy, Paiva y Parker, 2005). El estudio realizado por Veloso, Portela, Vasconcellos et al (2008) constató que las mujeres embarazadas con menos educación tienden a acudir a servicios prenatales y hacerse la prueba de VIH con menos frecuencia en comparación con aquellas que cuentan con mayores niveles de educación. Esta conducta de las mujeres de baja escolaridad las expone a mayor riesgo de complicaciones y constituye una barrera para su acceso a servicios de tratamiento de VIH/SIDA. Diversos estudios han revelado una estrecha relación entre el VIH/ SIDA y la violencia contra la mujer y niñas (Mamans, Campbell et al, 2000). Durante los procesos de socialización del individuo durante la infancia y la adolescencia, se aprenden valores y normas relacionados con el género. Cuando existen experiencias traumáticas durante este importante periodo de desarrollo, como es la violencia, se tiende a interiorizar la percepción de que la violencia y control emocional son conductas normales en una relación de pareja. Como consecuencia,
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las niñas que son víctimas de violencia a temprana edad tienen mayor probabilidad de usar drogas, iniciar precozmente relaciones sexuales, intercambiar sexo por drogas o dinero, tener múltiples parejas y mantenerse en relaciones violentas por los patrones de abuso ya establecidos (Bensley, Van Eenwyk, Simmons, 2000). Las limitaciones económicas de muchas de las mujeres que son víctimas de violencia también generan dependencia y esta condición es una barrera para negociar prácticas sexuales preventivas, como es el uso de condón dentro de la relación. Múltiples estudios realizados en América Latina y el Caribe sobre los perfiles de la violencia doméstica demuestran asociación positiva entre ITS y violencia intrafamiliar (Kishor, S. & Johnson, 2004). Cabe destacar que de acuerdo a la ENDESA 2007, el 20 % de las mujeres ha experimentado violencia física alguna vez en su vida después de cumplir los 15 años y de estas mujeres el 1.3% son VIHpositivas. Dicho estudio comprobó que las mujeres que perciben menores ingresos, tienen parejas que usan alcohol y drogas y ejercen más control en la relación están más propensas a sufrir episodios de violencia. Hay múltiples factores que sitúan a las mujeres en una situación de mayor riesgo para contraer el VIH y SIDA. En primera instancia, al momento de una relación sexual, las probabilidades que tiene una mujer de ser infectada por un hombre con VIH, son dos veces más que la de un hombre de ser infectado por una mujer viviendo con el virus por las características físicas de la de la mujer. Otros factores que contribuyen de manera significativa incluyen: -Normas y cultura. Diferentes normas que dictan cómo las mujeres y hombres se deben comportar refuerzan situaciones de vulnerabilidad. La cultura del “machismo” tiene como norma que los hombres tiendan a tener más parejas y se espera que las mujeres deban ser fieles a su pareja. Muchas infecciones nuevas ocurren justamente dentro de este tipo de relación estable. La misma cultura religiosa, igualmente, limita el acceso a las informaciones sobre sexualidad y prevención de ITS/VIH/SIDA. 18
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En un estudio de 400 mujeres en una clínica de ITS en India, 93% estaban casadas y 91% solo había tenido relaciones con su esposo. De estas mujeres, 14% son VIH+ y 25% tienen ITS (ONUSIDA, UNICEF, UNFPA, UNIFEM, 2004). Este es un ejemplo de los riesgos que existen cuando la fidelidad no es compartida en una relación de pareja. -Existencia de violencia. La existencia de violencia dentro de las relaciones disminuye en la mujer la capacidad y habilidad para tomar decisiones sobre su sexualidad y de manera muy especial sobre su salud sexual y sus derechos sexuales. En términos físicos, cuando la mujer está teniendo relaciones sexuales forzadas y violentas, pueden sufrir laceraciones o heridas que constituyen una puerta de entrada para el virus. En lo social, la misma existencia de violencia reduce a su mínima expresión la posibilidad de negociación de medidas preventivas de ITS/VIH/SIDA como es el uso del condón, poniendo estas mujeres en un riesgo mucho mayor para infectarse. El miedo a la posibilidad de sufrir violencia también impide a las mujeres buscar información sobre el VIH y SIDA, ser examinadas y buscar servicios de salud, tales como tratamiento y apoyo emocional. En la comunidad y en su familia, los riesgos asociados con la revelación de la infección por VIH, incluyendo estigma y discriminación hace que muchas mujeres mantengan en secreto su condición (OMS, 2010). -Pobreza y falta de oportunidades de generar ingresos. A nivel mundial cerca del 60% de la población pobre es mujer. Las mujeres con limitaciones económicas se encuentran más vulnerables, ya que la dependencia a una pareja puede traducirse en menos probabilidades de terminar una relación posiblemente peligrosa, de tomar decisiones frente a su pareja y de tener acceso a información y servicios. De igual forma, tienen mayor probabilidad de recurrir a comportamientos de riesgo como son el intercambio de favores sexuales por dinero, migración para participar en el trabajo sexual por dinero como estrategia de sobrevivencia (OMS, 2010). Como se muestra en la gráfica B, a medida que se eleva el nivel de ingresos, menor es la prevalencia de VIH.
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Gráfica B Prevalencia de VIH en mujeres por nivel de ingresos 20% 1.5% 1.0% 0.5% 0.0% Quintil inferior
Segundo Quintil
Intermedio
Cuarto
Quintil superior
Fuente: ENDESA 2007
Dichas desigualdades por razón de género, como la violencia, el menor acceso a la educación y el nivel de ingresos, posicionan a las mujeres en una situación de mayor vulnerabilidad al VIH, por lo que son necesarias las acciones que aborden los factores estructurales que alimentan la epidemia. En vista del vínculo entre la violencia contra la mujer y el riesgo de contagio del VIH, ONUSIDA y UNFPA plantearon el desarrollo del presente análisis para poder comprender mejor estos factores de riesgo y así propiciar que los programas y servicios que se diseñan respondan a las necesidades de las mujeres.
V. Marco legal y plataforma de servicios en la República Dominicana En la República Dominicana existe una base legal bastante amplia para apoyar los derechos de la mujer y su protección en casos de violencia y maltrato. La adopción de la Ley 24-97 contra la Violencia Intrafamiliar en 1997 introduce modificaciones al Código Penal, al Código de Procedimiento Criminal y al Código para la Protección de Niños, Niñas y Adolescentes, incluyendo variaciones importantes y a la vez visibilizando aspectos tales como el incesto, el acoso sexual y la violación en el matrimonio, entre otras. Igualmente, la Ley 88-03 que instituye en todo el territorio nacional las Casas de Acogida o 20
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Refugios y sus Reglamentos y la Ley 137-03 sobre Tráfico Ilícito de Migrantes y Trata de Personas son avances para el país. En materia de VIH/SIDA, fue promulgada recientemente la Ley No. 135-11, sobre VIH-SIDA, que sustituye la anterior ley 55 que había sido aprobada en 1993. En el marco de la Respuesta Nacional en términos de servicios de apoyo para mujeres víctimas de violencia, se cuenta con la Dirección Nacional de Atención a la Víctima, (DNAV), dependencia de la Procuraduría General de la República. La DNAV fue creada para dirigir, coordinar y articular los esfuerzos de las diferentes instancias que en programas de protección, atención, intervención y/o seguimiento de las víctimas de violencia, y además de prevenir la violación de los derechos de las víctimas. Esto incluye fiscales barriales, una línea telefónica de apoyo y una red de organizaciones sin fines de lucro que están trabajando en apoyo al fortalecimiento de los servicios y atención a mujeres en situaciones de violencia. En cuanto la plataforma para servicios de salud, actualmente existen 73 centros de salud con servicios de atención integral de VIH/SIDA, donde se provee seguimiento y tratamiento anti-retroviral (ARV) a las personas VIH-positivas. A esto se adiciona el hecho de que hay múltiples organizaciones de la sociedad civil que prestan servicios de cuidado y apoyo a personas VIH-positivas a nivel de la comunidad (DIGECITS, 2010). Aunque la mayoría de proveedores de salud reconoce la importancia de abordar situaciones de vulnerabilidad, como es la violencia, ya que tiene un impacto en la adherencia al cuidado y tratamiento ARV, en los servicios de VIH/SIDA, la gran mayoría de estos proveedores no han recibido capacitación sobre el manejo de estas situaciones y no tienen información que permita la vinculación con el apoyo que las mujeres requieren (UNFPA/ONUSIDA/UNICEF, 2007). A pesar de que existe un marco legal para apoyar a las mujeres en situaciones de vulnerabilidad y una plataforma de servicios, la poca vinculación de los servicios de VIH/SIDA con otros tipos de apoyo que pudiera necesitar una mujer, limita una respuesta integral para estas mujeres.
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VI. Análisis de los resultados Los diferentes tipos de análisis realizados para este estudio a partir de la ENDESA 2007 han generado datos cuantitativos que revelan aspectos importantes sobre la relación entre la violencia contra la mujer y los factores que la sitúan en mayor riesgo de infectarse de VIH. Dichos hallazgos sumados a los resultados cualitativos del estudio “Vidas Vividas en Riesgo” dan respuesta a las diferentes preguntas claves del análisis. Un resumen de estos resultados comparados se encuentra en la Tabla 2.
Tabla 2: Resumen de resultados Preguntas
Datos cuantitativos generados por el análisis secundario de ENDESA 2007
Hallazgos cualitativos de “Vidas Vividas en Riesgo”
Las mujeres que han experimentado algún tipo de acto de violencia tienen más que el doble (2.6X) de probabilidad de infectarse de VIH.
De las entrevistadas, alrededor de dos de cada cinco mujeres viviendo con VIH han sido víctimas de violencia física de parte de sus parejas y han citado que sienten miedo de revelar su estatus serológico.
Violencia
¿Cuál es la relación entre violencia contra la mujer y el VIH?
Existen una mayor proporción de mujeres VIHpositivas que han experimentado violencia en zonas rurales, comparado con zonas urbanas y en los índices más bajos de riqueza.
Las mujeres VIH-positivas de menores niveles de educación tienden a experimentar más violencia.
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La violencia a temprana edad está directamente vinculado con comportamientos de riesgo como son: a) uso de sustancias para hacer frente al abuso; (b) enfermedad mental debido al abuso; (c) redes sociales más arriesgadas; y al mismo tiempo, aumento de la probabilidad de tener sexo sin protección.
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Niveles educativos ¿Cuál es la relación entre niveles educativos y VIH en mujeres? ¿Cuáles son las posibles razones de que las mujeres con menos educación tienen mayor prevalencia de VIH comparado con la población general?
El riesgo de infectarse con VIH de mujeres con 9 años y más de estudio disminuye 84%, comparado con las de menos de 9 años.
Menos mujeres sin educación formal creen que es aceptable negar relaciones a la pareja (88%) comparado con mujeres con educación (más que 94%).
La falta de educación se traduce en menos acceso a información sobre ITS, VIH/SIDA y menos oportunidades de empleo, lo cual crea dependencia a la pareja y impide que la mujer esté empoderada para tomar decisiones que le favorezca su desarrollo.
La proporción de mujeres sin educación formal que tienen conocimiento comprensivo de VIH (70%) es menor que las que tienen educación (82-89%).
Edad ¿Qué importancia tiene la edad para el riesgo de infectarse de VIH y la edad de iniciar relaciones sexuales?
Las mujeres de 25-49 años son casi tres veces más probables de estar infectadas que las de 15-24.
Muchos casos citaron que no sabían que eran VIH+ hasta saber el estatus de su pareja o acudir a servicios de salud por alguna otra razón. Es común que los hombres positivos no revelen su estatus de VIH+ a sus parejas.
La edad de la primera relación sexual y edad de su primera pareja sexual también son factores que están directamente relacionados con la infección de VIH.
Un mayor porcentaje en el grupo de mujeres que refirió haber sido víctima de violencia por parte de su pareja tuvo su primera relación sexual en edades menores de los 15 años.
Otros factores ¿Cuáles otros comportamientos preventivos reducen el riesgo de las mujeres de infectarse con VIH?
Uso del condón: La probabilidad de contagio es 3.6 veces mayor en las mujeres cuya pareja no usa condón.
Las mujeres que han sufrido violencia psicológica en la niñez, tienen más probabilidades de tener relaciones sexuales sin el uso del condón que aquellas que no fueron víctimas de violencia psicológica cuando eran niñas.
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Como se resume en la tabla 3, las variables que resultaron con efecto estadístico, producto del análisis de regresión logística, fueron cuatro (4) en relación con VIH y se expresan en términos de la razón de probabilidad (odds ratio): • Edad: Las mujeres de 25-49 años son casi tres veces más probables de estar infectadas que las de 15-24. • Nivel de educación: El riesgo de infectarse con VIH de mujeres con 9 años y más de estudio disminuye 84%, en comparación con las de menos de 9 años. • Experiencia de violencia: Las mujeres que han experimentado algún tipo de acto de violencia tienen más que el doble (2.6X) de probabilidad de infectarse de VIH. • Uso de condón: El no uso del condón pone a las mujeres 3.6 veces más en riesgo.
Tabla 3: Odds de factores asociados al VIH en la República Dominicana, 2007 ( N=7330) Variable
Odds
P<.05
Intervalo de confianza del 95%
Edad
2.7
.015
1.2 - 6.2
Violencia
2.6
.014
1.2 - 5.4
Nivel educativo
.16
.001
.06 - .46
Uso de condón
3.6
.002
1.6 - 8.1
Igualmente, estos hallazgos cuantitativos están apoyados por los hallazgos de los estudios de caso de las 31 mujeres VIH-positivas entrevistadas en el estudio cualitativo “Vidas Vividas en Riesgo”, lo cual se detalla por componente de educación y violencia a continuación.
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6.1 Mujer, VIH y nivel educativo El análisis de regresión logística apoya la hipótesis de que las mujeres con menos educación tienen mayor riesgo de infectarse de VIH/SIDA. Las que han completado cinco o más años de educación son 70% menos propensas a infectarse por el VIH, mientras que las que han completado el octavo grado o más reducen su riesgo en un 84%. En otras palabras, más educación es un factor “protector” que reduce la posibilidad de una mujer infectarse por el VIH. Esto puede deberse a muchas razones, incluyendo mayor conocimiento de las medidas de prevención, mayor posibilidad de generar ingresos, estar empoderadas de su proceso de toma de decisiones y otros. Como expresa una de las mujeres VIH-positivas:
“Con lo poco que sé si hubiese sido profesional quizás en ese momento, no me dejo pisotear ni de mi esposo ni de nadie, entonces como no era profesional tenía que aceptar lo poco que me podía dar para sobrevivir, igual dejar que me usara como él quisiera para poder estar con mis hijos y poder sobrevivir” -Testimonio mujer VIH -positiva, “Vidas Vividas en Riesgo”.
Realizamos varios cruzamientos de variables que presentan informaciones interesantes que arrojan luz sobre las posibles brechas y dinámicas que diferencia las mujeres sin educación formal de las que tienen mayor nivel de escolaridad. Entre éstas: 1) zona de residencia, 2) conocimiento comprensivo sobre VIH, 3) aceptabilidad de negar relaciones sexuales a la pareja. Como se evidencia en la Gráfica C, en términos de conocimiento y acceso a información sobre VIH/SIDA, la menor proporción de mujeres con conocimiento comprensivo sobre VIH/SIDA se sitúan entre las mujeres sin educación formal (70% versus más de 82%); como el conocimiento contribuye al proceso de toma de decisiones, es evidente que esta brecha en el acceso a la información pone a las mujeres sin educación formal en una situación de desventaja frente al VIH/SIDA. También es interesante notar que en todos los grupos, las mujeres VIH-positivas tienen menos conocimiento sobre VIH que las VIH-negativas.
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Gráfica C Porcentaje de mujeres con conocimiento comprensivo de VIH según nivel educativo
100 80 60
70.5
69.2
VIH-
VIH+
85.6
82.3
VIH-
VIH+
88.4
78.5
89.2
40 20 0 Sin educación
Primario
VIH-
VIH+
Secundario
VIH-
VIH+
Superior Fuente ENDESA 2007
Esto está reflejado en las experiencias de muchas mujeres VIHpositivas, que citan el hecho de no haber tenido informacion a tiempo sobre VIH/SIDA y que no creían que era algo real que les pudiera afectar.
Mi marido de tantos años me infectó a mí, y yo desconocía del VIH/ SIDA, simple y llanamente yo sabía que el VIH existía, porque veía reportajes en la televisión, pero no un reportaje continuo, era algo pasajero, yo no encontré una persona que me dijera a mí nada. -Testimonio mujer VIH -positiva, “Vidas Vividas en Riesgo”
Como se demuestra en la Tabla 4, a nivel de las comunidades rurales, el acceso a educación para las mujeres es más limitada, ya que se encuentra mayor proporción de mujeres sin educación formal en zonas rurales comparado con las zonas urbanas. Igualmente, en el caso de las mujeres VIH-positivas sin educación formal la mayor proporción también se encuentra en zonas rurales.
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Nuevas evidencias del vínculo entre violencia contra la mujer y VIH
Tabla 4: Porcentaje de mujeres con y sin VIH según zona de residencia por nivel educativo
Sin educación
Zona
Primaria
Secundaria
Superior
VIH-
VIH+
VIH-
VIH+
VIH-
VIH+
VIH-
VIH+
Zona Urbana
41.0%
43.6%
50.4%
56.1%
65.1%
63.6%
75.8%
88.9%
Zona Rural
59.0%
56.4%
49.6%
43.9%
35.9%
36.4%
24.4%
11.1%
“Yo entiendo que si dan más información sobre el VIH y la transmisión sexual, a los niños que van subiendo y a los adolescentes, yo creo que el VIH se controla más... y quizás si yo hubiese tenido la información que tengo ahora, sobre la transmisión sexual quizás nunca me había pasado. Como yo negocio el condón ahora con mi pareja que no es positiva, lo hubiese hecho estando negativa, mi vida fuera otra cosa”. -Testimonio mujer VIH -positiva, “Vidas Vividas en Riesgo”.
El nivel de participación de la mujer en decisiones y su empoderamiento puede relacionarse con su posibilidad de negociar comportamientos de prevención, como es el uso del condón. Como se visualiza en Gráfica D, cuando se compara la opinión de las mujeres (VIH negativas y positivas) de si es aceptable negar relaciones sexuales a su pareja, la mayor proporción que creen que no debe negarlo son del grupo sin educación. Un total de 87.7% (79% VIH+ y 88% VIH-) de las mujeres sin educación formal creen que es aceptable negar relaciones a la pareja, comparado más de 95% de las que han completado mayores niveles educativos. Gráfica D: Porcentaje de mujeres (VIH- y VIH+) que creen es aceptable negar relaciones sexuales a la pareja según nivel educativo Superior Secundaria Primaria Sin Educación 00.0
85.0
90.0
95.0
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100.0
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Este patrón también fue revelado en los testimonios de las mujeres VIH-positivas donde citaron la falta de oportunidad de educación y de empleo como los factores que contribuía a que se sentían atrapadas y con poco poder en relaciones de violencia y abuso. Ellas reconocieron la importancia de educación y oportunidades para poder tener mayor empoderamiento en la relación de pareja, lo cual se traduce en más igualdad y más posibilidad de adoptar comportamientos para la prevención, como es la negociación del uso de condón.
“A nosotras lo que nos hace falta es la decisión. Yo duré nueve años con mi pareja aguantándole todo lo que se puede aguantar, porque realmente yo no tenía decisión propia... porque estaba enamorada de él, con ese amor ideal. Algunas veces uno se ciega. Si yo hubiera sabido lo que sé hoy, yo no habría aguantado tanto maltrato”. -Testimonio mujer VIH-positiva, “Vidas Vividas en Riesgo”
6.2 Mujer, VIH y experiencia de violencia Las mujeres víctimas de violencia son más de dos veces más propensas a infectarse de VIH. Las situaciones de violencia impiden la negociación o uso del condón, lo cual también es un factor que pone a estas mujeres en mayor riesgo para infectarse. Como se evidencia en la tabla a continuación, hay varios factores socio-demográficos que las mujeres VIH-positivas que han experimentado violencia comparten. Estos incluyen: • Existen una mayor proporción en zonas rurales, comparado con zonas urbanas (2.1% vs. 1.0%). • Las mujeres VIH-positivas de menores niveles de educación tienen tendencia a experimentar más violencia (2.1% versus 1.0% de nivel educativo de 9 y mas años). • Existe una mayor proporción de mujeres VIH-positivas que han experimentado violencia en los índices más bajos de riqueza.
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Tabla 5: Porcentaje de mujeres VIH-positivas que han experimentado violencia según factores socio-demográficos Zona residencia
Han experimentado violencia
Zona Rural
Zona urbana
VIH+ 2.1%
VIH+ 1%
Nivel educativo
0-4 años
VIH+ 2.1%
5-8 años VIH+ 1.4%
Índice de riqueza Medio, pobre, muy pobre
9 años y más VIH+
VIH+
1%
2.1%
En la Tabla 6 que se encuentra a continuación, es interesante notar que entre las mujeres VIH-positivas que han experimentado violencia, una mayor proporción inició sus relaciones sexuales a una edad de menos de 15 años. En términos de decisión sobre ingresos, una mayor proporción de las mujeres que deciden solas, sin participación de su pareja, han experimentado más violencia. La experiencia de estas dinámicas de poder se refleja en el siguiente testimonio:
“Una noche, mi ex marido entró a mi habitación y me violó: me quitó la ropa, me lastimó… me penetró violentamente agarrándome la cara con fuerza… Cuando terminó, me dijo que él creía que yo estaba enamorada de otro y se sentía mal porque yo estaba ganando más dinero que él y estaba estudiando”. -Testimonio mujer 36 años, “Vidas Vividas en Riesgo”.
Tabla 6: Porcentaje de mujeres VIH-positivas que ha experimentado violencia según factores relacionados con empoderamiento Quién decide sobre uso de ingresos Han experimentado violencia
Edad de la primera relación sexual
Ella
Ella y esposo
Menos de 15 años
Más de 15
VIH+
VIH+
VIH+
VIH+
1.6%
0.8%
2.4%
1.0%
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Rico o muy rico VIH+ 1%
El factor de poder también influye en la decisión de asumir diferentes comportamientos preventivos, como el uso de condón con la pareja. Aunque los datos no muestran gran diferencia entre el uso de condón entre mujeres que han experimentado violencia versus las que no (2.3% vs. 1.8%), es evidente por los testimonios de las mujeres VIHpositivas en situaciones de violencia que la negociación del uso del condón es bastante difícil.
“Muchos hombres se ponen renuentes, agresivos con el tema del condón, te dicen que de seguro es porque tú estás en la calle, y que tú por eso le pides el condón». -Testimonio, “Vidas Vividas en Riesgo”.
VII. Conclusiones Este estudio produce evidencias sólidas que indican que el nivel educativo y la experiencia de violencia son factores que aumentan el riesgo de las mujeres de infectarse por el VIH. Además de la relación directa que tiene el nivel educativo y la experiencia de violencia con el riesgo de infectarse de VIH, hay múltiples factores de carácter social, cultural y económico que también contribuyen a poner a la mujer en una situación de mayor riesgo. Relación entre educación y VIH/SIDA: Hay una relación directa entre los bajos niveles de educación en mujeres y el VIH/SIDA. Mientras que la prevalencia de VIH en hombres sin educación es de 1.6%, es más que el doble (3.7%) en mujeres sin educación, lo cual muestra que la probabilidad de riesgo de infección es mayor en la mujer con relación al hombre que posee el mismo nivel educativo. Igualmente, hay una relación importante entre educación y oportunidades para generar ingresos, dado que la prevalencia de VIH es mayor tanto en mujeres sin educación formal como en las que tienen menos ingresos. Como demuestran los datos, la educación viene siendo un factor protector que ayuda a prevenir el VIH/SIDA, ya que las mujeres con más información y mayores oportunidades económicas también tienden a tener mejor autoestima y mayor nivel de empoderamiento, mayor acceso a información y servicios de salud y visión de futuro. 30
Nuevas evidencias del vínculo entre violencia contra la mujer y VIH
En cambio, las limitaciones económicas provocan que las mujeres permanezcan en relaciones abusivas, incluyendo el abuso sexual de parte de la pareja. Relación entre violencia y VIH/SIDA: Las mujeres que se mantienen en situaciones de violencia son casi tres veces más propensas de infectarse por el VIH. La violencia limita la capacidad de las mujeres para prevenir el VIH o el SIDA por varias razones: las amenazas o el uso de la fuerza limitan la toma de decisiones adecuadas como el uso del condón, salir de la relación peligrosa y/o valorar las relaciones que les convienen. La misma limitación económica también está relacionada, ya que pudiera causar que una mujer se mantenga en una relación abusiva. El hecho de que las mujeres se unen a una pareja a temprana edad e inician su relación sexual muy joven se traduce en menos madurez y pocas destrezas para manejar situaciones difíciles o hacer valer sus derechos. En algunos casos así, las mujeres se infectan de VIH de parejas que han mantenido su estatus de VIH en secreto. Aunque se reconoce la existencia del problema de violencia en mujeres y la importancia de proveer apoyo, los servicios sociales y de salud están poco preparados para enfrentar la gama de necesidades que presentan estas mujeres. Como el contacto con cualquier institución o programa presenta una oportunidad para intervenciones preventivas, es importante fortalecer esta red de apoyo. Normas culturales, estigma y otros factores: Las normas culturales en parte aprendidas en el seno familiar y la comunidad promueven ciertos comportamientos que son “esperados” en las mujeres dominicanas. Entre éstos, está la expectativa de que las mujeres necesitan tener un hombre a su lado para ser felices, mantener una sola pareja para toda la vida y ser obediente dentro de la relación. Las mujeres viviendo con el VIH llegan a ser culpabilizadas, tanto por sus parejas, la familia (incluyendo la familia de la pareja) y la comunidad. Estas mujeres están más expuestas a sufrir violencia por parte de su pareja, incluyendo violencia sexual, igualmente son víctimas de abandono por parte de sus familiares y la comunidad.
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Aunque forman parte del diario vivir de la sociedad, las mujeres VIHpositivas reconocieron la importancia de estas normas en su proceso de toma de decisión y comportamiento, lo cual es hay que tomar en cuenta, ya que es necesario considerar el contexto cultural cuando se diseñan estrategias de prevención y respuesta a esta problemática.
VIII. Recomendaciones Es evidente que la problemática de VIH/SIDA en mujeres requiere de respuestas más integrales y coordinadas entre los diferentes sectores e instituciones que están trabajando en la Repuesta Nacional. Entre las recomendaciones están: 1) Desarrollar e implementar una estrategia de fortalecimiento de la oferta de servicios a mujeres en situaciones de vulnerabilidad con una amplia participación de instituciones trabajando a favor de la mujer. 32
Nuevas evidencias del vínculo entre violencia contra la mujer y VIH
Como la vulnerabilidad de la mujer resulta por una multitud de factores, como falta de acceso a ingresos, educación, dificultades en la familia y otros, es necesario desarrollar una estrategia más integral para poder influir en cambiar la realidad de las mujeres en situaciones de riesgo, como es el caso de las VIH-positivas. Los programas que tienen un enfoque comprensivo, que buscan generar cambios no solo en el individuo sino también al nivel familiar, social y comunitario tienen más impacto en la reducción de los factores que ponen a las mujeres a riesgo de infectarse de VIH. Una intervención de este tipo debe incluir: oportunidades para seguir su educación, adquirir destrezas para poder generar ingresos, campañas con miras a disminuir el estigma y discriminación, educación enfocada no solo en adquirir conocimiento de VIH sino también de cómo negociar uso del condón y otras prácticas sexuales que protegen a la mujer de situaciones de riesgo. Aunque este análisis está enfocado en la situación de mujeres VIH-positivas, es necesario unir a las instituciones y sectores que trabajan a favor de la mujer para asegurar una mayor integración de las acciones. Una mayor sinergia de acciones y esfuerzo tiene el potencial de producir un impacto más significativo en las mujeres en situaciones de riesgo. 2) Fortalecer y expandir el involucramiento de hombres y la familia en intervenciones de prevención de ITS/ VIH/SIDA. Por la importancia que tiene la dinámica familiar en los comportamientos y patrones de las mujeres, es esencial involucrar a la pareja y familia en el abordaje de ITS/ VIH/SIDA. Para lograr esto, se necesita implementar nuevas estrategias para alcanzar a los hombres en una manera efectiva con mensajes que promuevan un cambio de cultura y de comportamiento. Una iniciativa exitosa que se ha implementado en tres países de África consistió de capacitación y asistencia técnica a más de 40 organizaciones que implementan acciones en VIH/SIDA, apoyándoles en la inclusión acciones hacia los hombres, con miras a generar cambios en sus normas y comportamientos. Evaluaciones indican
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que estas intervenciones que involucran el hombre de manera activa han generado un cambio en las normas relacionadas con el género y ha fomentado relaciones de mayor equidad entre las parejas (USAID, AIDSSTAR-One, 2008). 3) Ampliar el alcance y abordaje de programas educativos de ITS/ VIH/SIDA para incluir más mujeres sin educación formal. Como la población de mujeres sin educación formal se ha identificado como una población vulnerable, es importante que ellas sean priorizadas en los esfuerzos de prevención. Esto implica el diseño de una estrategia que permita llegar a ellas en sus comunidades o lugares de encuentro. De igual manera, estas intervenciones deben ir más allá de actividades informativas y deben incluir componentes relacionados con violencia, cómo negociar el uso de condón con la pareja, cómo acudir a los servicios de ITS/ VIH/SIDA y ofrecerles oportunidades de capacitación, generación de ingresos y otros servicios de apoyo. 4) Fortalecer la vinculación de los servicios de atención integral de VIH/SIDA y otros servicios de apoyo para mujeres que se dispone a nivel comunitario. Una experiencia exitosa en Ruanda, África del Sur y Uganda enfocada en el fortalecimiento de 18 establecimientos de salud mejoró la oferta de servicios para mujeres víctimas de violencia incluyendo servicios de profilaxis post-exposición y otros servicios clínicos, apoyo emocional, referimiento a otros servicios sociales al nivel de la comunidad. Se logró a través de una intervención sistemática que combinó capacitación continua de los proveedores de salud, desarrollo de protocolos para manejo de casos de violencia al nivel de cada centro de salud, creación de redes de servicios y vínculos con servicios al nivel de las comunidades y desarrollo de alianzas con diversas instancias para asegurar la captación de mujeres que necesitaban estos servicios (USAID, AIDSSTAR-One, 2008). Para lograr una verdadera coordinación de este tipo en República Dominicana, se requiere trabajar con los proveedores de servicios de salud y los diferentes representantes de instituciones que brindan 34
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servicios para las mujeres en situaciones de vulnerabilidad como oportunidades de educación y capacitación vocacional, apoyo familiar al nivel de hogar y apoyo para enfrentar situaciones de violencia. Esta coordinación tiene el fin de: 1) conocer con mayor profundidad las necesidades de las mujeres en diferentes situaciones de vulnerabilidad, 2) socializar los servicios existentes que se disponen para las mujeres en las diferentes localidades, 3) empezar a construir relaciones entre proveedores de salud y representantes de otras instituciones que trabajan con mujeres para poder referir casos y apoyarse entre sí, 4) ampliar la oferta de servicios preventivos y de atención de VIH/SIDA para mujeres.
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BibliografĂa
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