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Ultraschallgest체tzte Punktionen in der An채sthesiologie
er gen d A n u l h pfe SUR en Em UM und I d t h c G ri E Entsp , ESRA, D A R AS
2. Auflage
V. femoralis A. femoralis
Nadel (sichtbar)
Nadel (kaum sichtbar) Femur Lokalan채sthetikum lateral lat attera erall
N. ischiadicus
medial
Thomas Grau - Tim M채cken
Impressum
Priv. Doz. Dr. med. Thomas Grau Dr. med. Tim Mäcken
Ultraschallgestützte Punktionen in der Anästhesiologie Klinik für Anaesthesiologie, Intensiv-, Palliativ- und Schmerzmedizin Berufsgenossenschaftliches Universitätsklinikum Bergmannsheil Bürkle-de-la-Camp Platz 1 44789 Bochum
2. Auflage 2009 ISBN 978-3-941-022003 - www.medical-publishing.com Herrenweg 46 - 69151 Neckargemünd - Tel 0160-6888266 - Fax 0231-5438 2631 ultraschall@medical-publishing.com Planung: Thomas Grau, Tim Mäcken Layout: Nicole Altenbeck, Tim Mäcken Lektorat: Nicole Altenbeck, Stefanie Fatehi Zeichnungen: Thomas Grau Grafiken und Tabellen: Nicole Altenbeck, Thomas Grau, Tim Mäcken Druck: Advantage Printpool GmbH, Gilching Vertrieb: www.medical-publishing.com - Verlag, Neckargemünd
Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Der Verlag www.medical-publishing.com, Neckargemünd hält sämtliche begründete Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, der Entnahme von Bildern und Tabellen, der medialen Wiedergabe und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, auch in auszugsweiser Verwertung. Eine Vervielfältigung des Werkes oder von Teilen dieses Werkes unterliegt den Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland in der jeweils gültigen Fassung. Jede Verwendung ist vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Produkthaftung: Für die Angaben zur Durchführung von Methoden, Techniken und Applikationsformen sowie zur Dosierung und Applikation von Medikamenten kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Die hier gemachten Angaben entsprechen dem derzeitigen Stand im Fachgebiet und geben unser Behandlungskonzept wieder. Die einzelnen Vorgehensweisen müssen vom Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen und Warenbezeichungen berechtigen auch ohne besondere Kennzeichung nicht zur Annahme, dass diese Namen im Sinne des Waren- und Markenschutzes frei benutzt werden dürfen.
Vorwort
Ultraschall in der Anästhesiologie ist eine Methode, die derzeit stärkstes Interesse weckt. Dies äußert sich in der deutlichen Zunahme der wissenschaftlichen Publikationen über ultraschallgesteuerte periphere Nervenblockaden. Wir möchten in diesem Buch allerdings den Blick auch auf den Gebrauch und den Nutzen von Ultraschall für die Gefäßpunktionen und die zentralen Nervenblockaden lenken. Die Kapitel Schall- und Punktionstechniken sowie Ausbildungs- und Abrechnungsfragen, runden das Thema der ultraschallgestützten Punktionen in der Anästhesiologie ab. Das Buch ist bewusst klinisch und praxisnah gehalten. Abbildungen nativer Ultraschallaufnahmen und Überzeichnungen der relevanten Strukturen bilden zusammen mit Fotos aus der Klinik nachvollziehbare Anleitungen für ultraschallgestützte Punktionen. Wir wünschen Ihnen viel Spaß mit diesem Buch. Thomas Grau & Tim Mäcken
.
Editorial Es ist eigentlich verwunderlich, dass es ausgerechnet in der Anästhesie so lange gedauert hat, bis Ultraschall eine akzeptierte Routinemethode geworden ist. Wir haben als Anästhesisten über Jahrzehnte Nachbardisziplinen beim Einsatz des Ultraschalls beobachtet, in der Geburtshilfe, Orthopädie, Chirurgie, Urologie und Kardiologie aber selbst der jahrelange Einsatz von Ultraschall auf unseren Intensivstationen hat nicht dazu geführt, diese Technik auch einmal für Nervenblockaden zu probieren, die nicht immer von Erfolg gekrönt waren. Die ersten Arbeiten haben sich in den späten 70-er Jahren mit dem Doppler als indirekte Methode bei Plexusblockaden beschäftigt [1]. Noch 1983 wurde eine Technik der Plexusblockade beschrieben, bei der eine Blockade nach chirurgischer Präparation des Plexus erfolgte [2]. Die folgende Zeit war durch die zunehmende Verbreitung der Nervenstimulation bestimmt. Erst 1992 erfolgte die erste Publikation zur „sonografisch assistierten Plexus-brachialis-Anästhesie“. Diese Arbeit - leider nicht aus einer Anästhesieklinik, sondern aus der Chirurgischen Universitätsklinik Heidelberg - beschreibt eine Methode, bei der Ultraschall nicht zur Identifizierung der Nerven, sondern lediglich der Gefäße im Gefäß-Nerven-
Bündel eingesetzt wurde [3]. Diese Arbeit blieb weitgehend unbeachtet. Sie wurde lediglich zweimal zitiert. Die Regionalanästhesie hat mittlerweile durch die Ultraschall-Methoden neue Attraktivität und Verbreitung gefunden. Ultraschall erlaubt ein schonendes Vorgehen. Eine elektrische Nervenreizung ist nicht erforderlich. Die direkte Sicht erlaubt eine klare Identifikation von Nerv und Nadel. Die Ausbreitung des Lokalanästhetikums ist sichtbar. Die Erfolgsraten können deutlich gesteigert werden. Die Anschlagszeiten sind deutlich verkürzt. Ultraschall ist inzwischen Routine geworden. An dieser Entwicklung hat das Autorenteam einen wesentlichen Anteil. Insbesondere Priv. Doz. Dr. Grau hat durch zahlreiche Kongresse und Workshops vielen Kollegen diese Methode nahe gebracht und an der weiteren Perfektionierung dieser gearbeitet. Nun legt er zusammen mit Dr. Mäcken ein zweites Buch vor, das einen sehr kompletten und instruktiven Überblick über die verschiedenen Ultraschalltechniken in der Anästhesiologie gibt. Ich wünsche dem Buch und den darin
beschriebenen Methoden den Erfolg, den diese im Sinne einer höheren Patientensicherheit und Effektivität verdienen. Allerdings kann kein Buch allein die notwendigen handwerklichen Fähigkeiten vermitteln. Nach der Lektüre muss es also heißen: üben - üben - üben. Michael Zenz Bochum
[1] La Grange P, Forster PA, Pretorius LK. Application of the Doppler ultrasound bloodflow detector in supraclavicular brachial plexus block. Br J Anaesth 1978 Sept;50(9):965-7. [2] Tonczar L, Illias W, Mayrhofer O, Munk P, Sandbach G. An unusual procedure in performing brachial plexus block. Arch Orthop Trauma Surg 1983;101(4):297-9. [3] Friedl W, Fritz T. Ultrasound assisted brachial plexus anesthesia. Chirurg 1992 Sept;63(9):759-60.
Inhaltsverzeichnis 1 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. 1.7. 1.8. 1.9. 1.9.1. 1.9.2. 1.9.3. 1.9.4.
2 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.6.1. 2.7. 2.7.1. 2.7.2. 2.7.3. 2.7.4. 2.7.5. 2.7.6.
Geräte und Punktionstechniken
1
Geräteentwicklung ........................................................................1 Gerätekunde.................................................................................1 Umgang mit den Ultraschallsystemen ..........................................5 Doppler-Einstellungen ..................................................................6 Kopplungsmedien ........................................................................6 Reinigung und Desinfektion .........................................................6 Schallkopfsonden .........................................................................8 Physikalische Grundlagen ......................................................... 10 Techniken zur Darstellung ........................................................ 13 Punktionstechniken ............................................................ 13 Schallkopfbewegungen ....................................................... 17 Sondenabdeckungen .......................................................... 18 Standardprozedur Punktion ............................................... 21
Gefäßpunktionen unter Ultraschallsicht
24
Einführung................................................................................. 24 Prinzipen der Gefäßpunktion..................................................... 25 Darstellung der Blutgefäße mit Ultraschall ............................... 26 Schall- und Punktionsebenen von Blutgefäßen ........................ 26 Doppler-Einstellungen ............................................................... 28 Indikationen für den Gebrauch von Ultraschall ......................... 29 Flussdiagramm für ZVK-Anlagen ........................................ 29 Spezielle Gefäßzugänge ............................................................ 31 V. jugularis interna .............................................................. 31 „Notch“-Punktion (V. brachiocephalica) ............................ 35 V. subclavia ......................................................................... 36 V. femoralis ......................................................................... 39 V. basilica/cephalica ............................................................ 40 Periphere Venen ................................................................. 40
2.7.7. 2.7.8. 2.7.9. 2.7.10. 2.8.
3 3.1. 3.2. 3.2.1. 3.2.2. 3.2.3. 3.2.4. 3.3. 3.3.1. 3.3.2. 3.4. 3.5. 3.6. 3.6.1. 3.6.2. 3.6.3. 3.6.4. 3.7. 3.8. 3.9. 3.10. 3.11. 3.12. 3.12.1. 3.12.2.
Distale Punktion der A. radialis .......................................... 40 Proximale Punktion der A. radialis ..................................... 42 A. axillaris ........................................................................... 44 A. femoralis......................................................................... 45 Literatur .................................................................................... 46
Periphere Nervenblockaden
48
Einführung................................................................................. 48 Ursachen für eine unzureichende Blockade ............................. 48 Anatomische Gründe .......................................................... 48 Methodische Gründe .......................................................... 49 Ausbildung und Anwendung ............................................... 50 Ist die Bildgebung eine Lösung? ........................................ 50 Darstellung der Nerven ............................................................ 50 Periphere Nerven im Ultraschallbild ................................... 52 Darstellung der Nadeln ...................................................... 53 Medikamente und Nerveninteraktionen .................................... 54 Ist Ultraschall mit Nervenstimulation sinnvoll? ......................... 60 Spezielle Blockadetechniken ..................................................... 63 Plexus brachialis - interskalenär ........................................ 63 Plexus brachlis - supraklavikulär ........................................ 67 Plexus brachilis - infraklavikulär ......................................... 70 Plexus brachialis - axillär .................................................... 75 N. femoralis ............................................................................... 79 N. saphenus .............................................................................. 82 N. cutaneus femoris lateralis .................................................... 84 N. obturatorius .......................................................................... 84 N. ilioinguinalis und iliohypogastricus ....................................... 86 Proximale N.-ischiadicus-Blockade ........................................... 88 Zugang von anterior ........................................................... 88 Zugang von posterior (subgluteale Blockade)................... 91
Inhaltsverzeichnis 3.12.3. 3.13. 3.13.1. 3.13.2. 3.13.3. 3.13.4. 3.13.5. 3.13.6. 3.14. 3.15.
4 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 4.5. 4.6. 4.7. 4.8. 4.9. 4.10.
5 5.1. 5.2. 5.2.1. 5.2.2. 5.2.3. 5.2.4.
Distale N.-ischiadicus-Blockade ......................................... 93 Rescue Blocks ........................................................................... 96 N. medianus........................................................................ 96 N. ulnaris ............................................................................ 99 N. radialis ......................................................................... 100 N. musculocutaneus ......................................................... 102 N. peronaeus profundus .................................................. 102 N. tibialis ........................................................................... 104 Postoperatives Dosierungsschema ........................................ 104 Literatur .................................................................................. 106
Neuroaxiale Blockaden
109
Konzepte der Ultraschalluntersuchung .................................. 109 Offline-Technik......................................................................... 109 Online-Technik ......................................................................... 112 Punktion in der Thorakalregion .............................................. 116 Klinische Studien ..................................................................... 119 Ausbildung .............................................................................. 119 Schwangerschaftsbedingte Effekte ......................................... 120 Klinische Einsatzbereiche ....................................................... 121 Zusammenfassung .................................................................. 122 Literatur .................................................................................. 125
Ausbildung und Qualitätskonzept
126
Die DEGUM .............................................................................. 126 Einführung in das Stufenkonzept ............................................ 126 Qualitätssystem Zertifikat Anästhesiologie....................... 126 DEGUM-Stufe I .................................................................. 126 DEGUM-Stufe II ................................................................. 128 DEGUM-Ausbilder und -Seminarleiter ............................... 129
5.2.5. 5.2.6. 5.2.7. 5.3. 5.3.1. 5.4. 5.4.1. 5.4.2. 5.4.3. 5.4.4. 5.5. 5.6.
6 6.1. 6.2. 6.3. 6.4. 6.6. 6.7. 6.8.
DEGUM-Kursleiter ............................................................. 129 DEGUM-Stufe III ................................................................ 131 Einsatzgebiete .................................................................. 131 Geräteklassifikation und Einteilung ......................................... 131 Leistungskatalog und Abrechnung ................................... 131 Ausbildung .............................................................................. 133 Theorie ............................................................................. 133 Praxis................................................................................ 135 Anwendung am Patienten ................................................. 138 Blockaden und Punktionen am Patienten ........................ 139 Zusammenfassung .................................................................. 140 Literatur .................................................................................. 142
Schaubilder für die Punktion
143
Lagerungs- und Schemazeichnungen .................................... 143 Interskalenär ........................................................................... 144 Supraklavikulär........................................................................ 146 Infraklavikulär .......................................................................... 148 Axillär....................................................................................... 152 N. femoralis ............................................................................. 154 N. ischiadicus (distal).............................................................. 156
.
Einleitung Ultraschallsysteme 1 1.1.
eine verbesserte Darstellung von Strukturen, die bislang nur schwer möglich war.
Geräteentwicklung
In den letzten Jahren wurden deutlich verbesserte Ultraschallgeräte entwickelt. Frühere Untersuchungen und Studien sind mit schweren, teilweise kaum beweglichen und auch kompliziert zu bedienenden Ultraschallgeräten durchgeführt worden. Bei diesen Ultraschallsystemen bestand eine spürbare obere Leistungsgrenze. Feingewebliche Strukturen konnten nicht oder nur schlecht dargestellt werden. Aktuelle Systeme mit hochauflösenden Sonden (10-18 MHz) verbessern die Darstellungsmöglichkeiten erheblich. Diese technischen Entwicklungen ermöglichen die sogenannte small-parts-Sonografie, die Darstellung von feinsten Strukturen wie zum Beispiel Nerven, in nun ausreichend guter Qualität. Die Geräte der neueren Generationen steuern die elektrischen Schallkristalle effektiver an. Die Schallwellen werden mittlerweile nicht nur in longitudinaler, sondern auch in paralleler und querer Schallebene abgegeben und ausgewertet. Die Hersteller benennen diese Technik unterschiedlich (cross-beam, multi-beam etc.). Die damit erfassten Signale werden miteinander verrechnet und als Bild dargestellt. Das Ergebnis ist die deutliche Reduktion von Artefakten und
Weitere Vorteile der Entwicklung sind die zunehmende Kompaktheit und Mobilität der Ultraschallgeräte (Abbildung 1.1). Insbesondere durch tragbare und leichte Systeme ist eine einfache Anwendung am Patienten auch in räumlich eingeschränkten Situationen wie in den Einleitungsräumen oder auf Intensivstationen möglich. Trotz empfindlicher Elektronik und hoher Mobilität sind die Geräte heute wenig störanfällig. Durch die hohe Leistungsfähigkeit der Geräte ist ein entsprechender Gebrauch auch auf verschiedenen Gebieten möglich. Es reichen häufig ein Schallkopfwechsel oder das Installieren neuer Software (-module), um das Spektrum für den klinischen Einsatz zu erweitern. Somit sind kardiologische oder abdominelle Untersuchungen ebenso möglich wie die small-parts-Sonografie zum Beispiel für Nervenblockaden. Abbildung 1.1 MyLab 25XV Gold der Firma Esaote®. auf einem Transportwagen mit Drucker, Akku und unterschiedlichen Sonden. Weitere Informationen unter: http://www.esaote.de/
1.2.
Gerätekunde
Die Durchführung von ultraschallgestützten Nervenblockaden erfordert sowohl ein Grundwissen über die eingesetzten Geräte, was deren 1
1 Ultraschallsysteme 1
2
3
4 5
6
7
8 9 10
11
12
26 13 14 15
25
16
17
18
19 20 21
22
23
24
Abbildung 1.3 Schematische Tastenübersicht MyLab Five®. Bild mit freundlicher Genehmigung von Esaote®, Köln, Deutschland. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Abbildung 1.2 MyLab Five®, ein modulares Ultraschallsystem der Firma Esaote® auf einem Transportwagen mit drei unterschiedlichen Sonden. Weitere Informationen unter: http://www.esaote.de/
2
8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.
Untersuchung starten/beenden Auswahl der Sondenvoreinstellung (Preset) Ein-/Ausschalten des Pulse-Wave-Dopplers Wechsel der Sondenfrequenz Zugriff auf Patienten-/Untersuchungsdatenbank Aktuelle Untersuchung erneut anzeigen Schallrichtung im B-Mode, Farb- und Dopplermodus steuern (kippen) Ansicht der generierten Messungen Depth: Verändern der Schalltiefe oder des Zooms Umschalten auf den B-Mode Gain: Einstellung der Verstärkung Power: Einstellen der Transmitterstärke Ein-/Ausschalten des CW-Dopplers (kont. Doppler) Gain CFM: Verstärkung von Ultraschallsignalen im CW-,
15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26.
PW- oder Farbdoppler-Modus Ein-/Ausschalten des Colour-Flow-Modus (Farbdoppler) Aktiviert das Anzeigen von Piktogrammen Aktiviert die Ansicht „Spezielle Messungen“ Aktiviert den Messcursor für grundlegende Messungen (Länge, Abstand etc.) Pointer: Zeiger-Cursor wird aktiviert Umschalten auf Dual-Ansicht von zwei Bildern Aktiviert je nach Modus: Fokus verschieben, Farbfenster optimieren Einstellen des Zeilencursors, bevor M-Mode gestartet wird Ein-/Ausschalten des Zooms Speichern eines Bildes oder einer Bildsequenz Tasten für Peripheriegeräte (z.B. Drucker) Funktion der Kippschalter variiert nach Modus
Ultraschallsysteme 1
1 10 11 2
5 3
6
4
7
8 9
Abbildung 1.5 Schematische Tastenübersicht LOGIQ e®. Bild mit freundlicher Genehmigung von GE® Healthcare, München, Deutschland.
Abbildung 1.4 LOGIQ e®: Hochauflösendes mobiles Ultraschallsystem der Firma General Electrics® (GE) auf einem Transportwagen mit mehreren Schallköpfen und Drucker. Weitere Informationen unter: http://www.gehealthcare.com/dede/index.html
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Ein/Aus: Gerät ein- und ausschalten TGC: Tiefenabhängige Verstärkung (time gain control) Patient: Neuer Patientendatensatz wird angelegt Modus-, Verstärkungs- und Automatiktasten: M-Mode (M), Pulse-Wave-Doppler (PW), Farbdoppler (CF) und B-Mode (B) Bildgebungs-/Messungstasten: Cursor, löschen, Körpermarkierung, M/D Cursor, Scanbereich, Set/B Pause Tiefe, Zoom, Ellipse
7.
Programmierbare Tasten: z.B. speichern, drucken, exportieren 8. Einfrieren: Stoppt die Sequenz 9. Start/Stopp 10. Fokus: Anzahl Fokuszonen, Fokusposition 11. Frequenz
3
1 Ultraschallsysteme
Abbildung 1.6 Schematische Tastenübersicht M-Turbo®. Bild mit freundlicher Genehmigung von SonoSite®, Erlangen, Deutschland. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
4
Ein/Aus: Ein- und ausschalten des Systems. Text: Ein- und ausschalten der Tastatur für die Eingabe von Text. Pikto: Ein- und ausschalten von Piktogrammen. Zoom: Vergrößerung des Bildes um den Faktor 2. Tiefe: Erhöhung oder Erniedrigung der Tiefeneinstellung. Nah-, Weitverstärkung: Anpassen der Verstärkung (nah, weit, gesamt). Autogain: Automatische Anpassung der Verstärkung.
8.
Eingabe: Eingabe-/Bestätigungstaste bzw. Maustaste. Im Farbdoppler: Umschalten zwischen den Modi „Fenster verschieben“ und „Fenstergröße ändern“. Im Doppler: Umschalten zwischen den Modi „Zielfenster verschieben“ und „Winkelkorrektur ändern“. In der Messfunktion: Umschalten zwischen den beiden Messpunkten. 9. Messen: Aktivieren eines Messtasterzirkels. 10. Kalk: Aktivieren/deaktivieren des Berechnungsmenüs. 11. Fixieren: Anhalten der Bildaufnahme. 12. Bildschirmmenüs bzw. die dazugehörigen Tasten.
Abbildung 1.7 Das M-Turbo® Ultraschallsystem der Firma SonoSite® - modular, tragbar und hochauflösend. Weitere Informationen unter: www.sonosite.de 13. Zugriff auf Systemeinstellungen, Patientenbericht, gespeicherte Bilder und Patientenmaske/-daten. 14. Exam: Auswahl der Untersuchungsbilder. 15. Programmierbare Taste. 16. Programmierbare Taste. 17. Umschalten von Ansichten: Dualbildmodus (linkes<-> rechtes Bild), Doppler (Frequenzspektrum <-> B-Bild-Fenster), M-Mode (M-Mode-Kurve <-> B-BildFenster).
Ultraschallsysteme 1
Hinweis: Die Bedienungsanleitungen sollten für Anwender stets einsehbar und in der Nähe des Arbeitsplatzes sein. Eine Möglichkeit wäre z.B. das Bereitstellen von PDF-Dateien der Anleitungen auf dem Arbeitsplatzrechner. Diese könnten auch in regelmäßigen Abständen im Rahmen der Geräteeinweisungen von Medizinprodukten auf CD verteilt werden (Einweisung nach MPG).
Esaote® MyLab Five Abbildungen 1.2 und 1.3
General Electric® LOGIQ e Abbildungen 1.4 und 1.5
Sonosite® M-Turbo Abbildungen 1.6 und 1.7
Linearschallkopf: LA 523
Linearschallkopf: 12 LRS
Linearschallkopf: HFL38x
Auflösung: 7,5-12 MHz Dynamik: 10
Auflösung: 5-13 MHz
Auflösung: 6-13MHz GEN ggf. PEN bei femoralen Gefäßen
Anwender preset: Nerven 2 oder vascular
Anwender preset: neuro 2 (eigenes Preset)
Doppler scale: cm/s
Videostandard: PAL, NTSC über S-VHS
Videostandard: VGA, PAL
Videoausgabe: PAL oder NTSC über S-VHS
Tabelle 1.1 Voreinstellungen und mögliche Schallköpfe von 3 mobilen Ultraschallgeräten.
Bedienung und Pflege angeht, als auch über die physikalischen Eigenschaften von Ultraschallwellen, deren Fortleitung in Geweben und insbesondere die Entstehung und Deutung von Artefakten. Wir stellen aktuelle Ultraschallgeräte von drei Herstellern vor. Sie sind modular, vielseitig einsetzbar und eignen sich, mit entsprechenden Sonden bestückt, für alle Einsätze in der Anästhesie (siehe dazu auch Abschnitt 1.7). Des Weiteren werden in diesem Kapitel Anleitungen für Schallsonden- und Nadelführung sowie Standardprozeduren für die Durchführung von Punktionen beschrieben.
Alle Geräte besitzen konfigurierbare Voreinstellungen (presets, Tabelle 1.1). Diese presets sind optimierte Einstellungen. Bei Anwendern mit langer Erfahrung und guten Kenntnissen der Ultraschalltechnik kann das vorübergehende Ändern der presets sinnvoll sein. Allerdings sollte nach dem Gebrauch für spätere unerfahrene Nutzer die ursprüngliche Einstellung wiederhergestellt werden. Die Systeme verfügen über die Möglichkeit, Ultraschallbilder zu speichern, was für die Dokumentation oder die Lehre und Wissenschaft sinnvoll ist. Eine kurze Übersicht dazu bietet Tabelle 1.1.
1.3.
Umgang mit den Ultraschallsystemen
Ein schonender Umgang mit der hochsensitiven Mikroelektronik ist aus unserer Sicht selbstverständlich. Das heißt: ein stoßfreier Transport, die Sondenkabel nicht verdrehen oder knicken und Steckeranschlüsse nicht belasten. Besonders vorsichtig müssen die Schallsonden behandelt werden. Stürze der Sonden auf den Boden bei unvorsichtiger Lagerung oder Benutzung können zu einem Ausfall führen. Um die Systemsoftware nicht zu beeinträchtigen, sollten die Geräte gemäß deren Anleitungen ein- und ausgeschaltet werden. 5
1 Kopplungsmedien
1.4.
Doppler-Einstellungen
Der Gebrauch eines farbkodierten Dopplers ist bei der schwierigen Gefäßidentifizierung sinnvoll (Tabelle 1.2). Das Problem beim Gebrauch eines Dopplers kann sein, dass niedrige Schallfrequenzen eingesetzt werden, um die Flüsse darzustellen und damit die Auflösung herabgesetzt wird. Im Allgemeinen bedeutet beim Dopplerverfahren die rote Farbe einen Fluss auf die Schallsonde zu, die blaue Farbe einen Fluss von der Schallsonde weg. Diese Einstellung kann am Gerät geändert werden. Technisch wird zwischen Farbdoppler und PW (pulse wave)-Doppler unterschieden. Der CW (continuous wave)-Doppler ist eine Kombination aus beiden Messformen. 1.5.
Esaote® MyLab Five
General Electric® LOGIQ e
DCP- und DCPD-Taste „color“ drücken
Einschalten: „CFM“-Knopf (color flow mode)
CF-Taste zum Einschalten drücken
Einstellung der Strahllenkung (Winkeleinstellung)
Einstellung des Schallwinkels
Einstellung des Schallwinkels
Die Verstärkung wird über den Drehregler unten links am Bedienfeld erhöht oder vermindert.
Die Verstärkung (gain) wird über das flache linke Drehrad eingestellt.
Die Einstellung des Farbsignals erfolgt über das linke Drehrad „Gain“.
Ziel: gut sichtbares und rauscharmes Signal Tabelle 1.2 Einstellung für den Gebrauch eines Dopplers.
zwischen Folie und Haut gibt Tabelle 1.3 eine Übersicht für verschiedene Medien. Verschiedene Techniken der Sondenabdeckung werden in Abschnitt 1.9.3 aufgezeigt.
Kopplungsmedien
Luft ist für Ultraschallwellen der schlechteste Leiter. Zwischen der Schallsonde und der Folie sowie zwischen der Folie und der Haut muss eine perfekte akustische Kopplung hergestellt werden. Diese Kopplung von Schallkopf und Haut dient der Durchleitung von Schallwellen. Als Kopplungsmedium zwischen Sonde und Folie wird Gel blasenfrei aufgetragen. Für die Kopplung 6
Sonosite® M-Turbo
Da sich in den verschiedenen Ultraschallgelen Konservierungsstoffe, Parfüme und Stabilisatoren befinden, über deren Neurotoxizität bisher nichts bekannt ist, muss auf strengste Sterilität geachtet werden. Das Einbringen von Kontaktgel unter die Haut ist auf jeden Fall zu vermeiden. Desinfektionslösungen dürfen durch den Einstich wegen ihrer potentiellen Neurotoxizität nicht zu den Nerven „transportiert“ werden. Aus unserer
Sicht sind daher steriles NaCl oder Lokalanästhetikum sehr sichere Kopplungsmedien. Lokalanästhetika sind darüber hinaus auch bakterizid. Der Nachteil von NaCl und Lokalanästhetika gegenüber Gel ist die verminderte Gleitfähigkeit. 1.6.
Reinigung und Desinfektion
Der möglichst saubere und sorgfältige Umgang mit den Geräten versteht sich von selbst. Insbesondere die Mikroelektronik der Schallköpfe ist bei den einzelnen Geräten sehr empfindlich. Die Umsetzung von Hygienemaßnahmen ist im Rahmen der Hygienepläne des Krankenhauses
Reinigung der Systeme 1 auch für die gezielten Punktionen mit Ultraschall verbindlich. Die Reinigung und Desinfektion des Ultraschallgerätes muss bei ausgeschaltetem Gerät durchgeführt werden, da sonst die Gefahr eines Kurzschlusses besteht. Die Reinigung der Systemoberfläche erfolgt bei nicht angeschlossenem Netzstecker. Die Schallkopfsonde ist bis zum Geräteanschluss wasserdicht. Das Besprühen oder das übermäßige Befeuchten des Bedienfeldes und der Anschlüsse (Schallkopfzuleitung am Gerät, Batteriefach, Docking-Station) ist zu vermeiden. Die Säuberung des Bildschirmes sollte nur mit einem feuchten Tuch, welches mit einer verdünnten Ammoniak- oder Alkohollösung getränkt ist, erfolgen (Tabelle 1.4). Systemoberfläche: Oberflächen mit einem feuchten Tuch und milder Seife zunächst abwischen, um grobe Partikel oder Körperflüssigkeiten zu entfernen. Anschließend die Desinfektionsmittellösung auf ein Tuch (nicht auf das Gerät!) auftragen und Oberflächen erneut abwischen (Einwirkzeiten s. Herstellerangaben).
Material
Kontaktmittel (steril)
Kosten
Eigenschaft / Nachteile
Ultraschallgel steril
++
Teuer
Sehr gute Kopplung, Stütz- und Konservierungsstoffe im Gel. Bei Punktionen kann Gel in die Haut und zum Nerven gelangen, Auswirkungen unklar (neurotoxisch?)
Instillagel®
++
Preiswert
Sehr guter Kontakt. Stütz- und Konservierungsstoffe im Gel. Risiko: s. Ultraschallgel
Isopropanol (Hautdesinfektionslösung)
(+)
Preiswert
Verdampft sehr schnell. Nicht für Schallköpfe zugelassen. Schallkopf lässt sich nicht so gut bewegen, Folie oder steriles Tegaderm® Pflaster kann durch das Lösungsmittel angegriffen werden (schlechtere Sichtbarkeit). Darf wegen der Neurotoxizität nicht zum Nerven gelangen.
Kochsalzlösung
++
Preiswert
Bessere Ankopplung als Isopropanol, aber nicht so gut wie Gel als Gleitmittel, keine Wechselwirkungen mit steriler Abdeckung. Keine Wechselwirkungen
Lokalanästhetikum
++
Preiswert
Bessere Ankopplung als Isopropanol, aber Gleiten des Schallkopfes nur schwer möglich. Wechselwirkungen mit Tegaderm® deutlich geringer ausgeprägt als bei Alkohol.
Tabelle 1.3 Übersicht und Charakteristika einiger Substanzen, die zur Kopplung von Ultraschallwellen verwendet
werden.
Schallkopf und Zuleitung: Grobe Partikel und Körperflüssigkeiten mit einem weichen Tuch 7