ตาย-เป็น: การแพทย์สมัยใหม่ ความตาย และความหมายของปลายทางชีวิต • บวรศม ลีระพันธ์ แปล จากเรื่อง Be i n g Mort a l: Me dic ine a nd Wha t Ma t ters i n the End โดย A tu l G a wa n d e พิมพ์ครั้งแรก: ส�ำนักพิมพ์ open wo rld s, เมษายน 2559 ราคา 365 บาท คณะบรรณาธิการอ�ำนวยการ ภิญโญ ไตรสุริยธรรมา สฤณี อาชวานันทกุล แอลสิทธิ์ เวอร์การา กรมัยพล สิริมงคลรุจิกุล พลอยแสง เอกญาติ วรพจน์ วงศ์กิจรุ่งเรือง ปกป้อง จันวิทย์ กฤดิกร เผดิมเกื้อกูลพงศ์ บรรณาธิการบริหาร วรพจน์ วงศ์กิจรุ่งเรือง บรรณาธิการส�ำนักพิมพ์ ฐณฐ จินดานนท์ บุญชัย แซ่เงี้ยว ณัฏฐพรรณ เรืองศิรินุสรณ์ กัญญ์ชลา นาวานุเคราะห์ ศิลปกรรม พรชนิตว์ วิศิษฐชัยชาญ ผู้จัดการส�ำนักพิมพ์ ภรณ์ทิพย์ ปิยฤทธิพงศ์ • บรรณาธิการเล่ม กิตติพงศ์ สนธิสัมพันธ์ ออกแบบปก w rongd e sig n • จัดท�ำโดย บริษัท โอเพ่นเวิลด์ส พับลิชชิ่ง เฮาส์ จ�ำกัด 33 อาคารเอ ห้องเลขที่ 48 ซอยประดิพัทธ์ 17 แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทรศัพท์ 0 2 - 6 1 8 - 4 7 3 0 e m a il: o p e n wo r ld sth a ila n d @ g ma il.c om f ac e book : www.fa ce b o o k.co m/o p e n w orlds tw it t e r: www.twitte r .co m/o p e n wo r ld s _t h w e bs it e : www.o p e n wo r ld s.in .th จัดจ�ำหน่าย บริษัท ซีเอ็ดยูเคชั่น จำ�กัด (มหาชน) S E -E DUCA TIO N P UB L IC CO MP A NY L IMI TED เลขที่ 1858/87-90 อาคารทีซีไอเอฟทาวเวอร์ ชั้นที่ 19 ถนนบางนา-ตราด แขวงบางนา เขตบางนา กรุงเทพฯ 10260 โทรศัพท์ 0 - 2 7 3 9 - 8 2 2 2 , 0 - 2 7 3 9 - 8 0 0 0 โทรสาร 0 - 2 7 3 9 - 8 3 5 6 - 9 w e bs it e : h ttp ://www.se - e d .co m/
สำ�หรับสถาบันการศึกษา องค์กร หรือบุคคล ที่ต้องการสั่งซื้อหนังสือ จำ�นวนมากในราคาลดพิเศษ โปรดติดต่อ สำ�นักพิมพ์โอเพ่นเวิลด์ส หมายเลขโทรศัพท์ 02-618-4730 และ 097-174-9124 หรือ Em a il: o p e n w o rld st h a ila n d @ gmail.c om
ข้อมูลทางบรรณานุกรมของสำ�นักหอสมุดแห่งชาติ กาวานดี, อาทูล. ตาย-เป็น: การแพทย์สมัยใหม่ ความตาย และความหมายของปลายทางชีวิต.-กรุงเทพฯ : โอเพ่นเวิลด์ส พับลิชชิ่ง เฮาส์, 2559. 376 หน้า. 1. ผู้สูงอายุ--การดูแลและสุขวิทยา. I. บวรศม ลีระพันธ์, ผู้เแปล. II. ชื่อเรื่อง. 613.0438 ISBN 978-616-7885-29-2
• Copyright © 2014 by Atul Gawande All rights reserved including the rights of reproduction in whole or in part in any form.
สารบัญ n คำ�นิยม โดย นพ. สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์ 6 คำ�นิยม โดย ผศ. ดร. ภาวิกา ศรีรัตนบัลล์ 12 คำ�นำ�ผู้แปล 16 บทนำ� 25 1. อิสรชน 38 2. สังขารแตกสลาย 56 3. การพึ่งพาอาศัย 94 4. ความช่วยเหลือ 124
5. ชีวิตที่ดีกว่า 162 6. การปล่อยวาง 208 7. บทสนทนาที่ยากลำ�บาก 262 8. ความกล้าหาญ 312 บทส่งท้าย 348 ที่มาของข้อมูล 356 กิตติกรรมประกาศ 370 รู้จักผู้เขียน 374 รู้จักผู้แปล 375
ค�ำนิยม n
คุณหมออาทูล กาวานดี ชวนพวกเราตัง้ คำ�ถามและหาคำ�ตอบให้กบั ตัวเองว่าการแก่ที่ดีเป็นอย่างไร ความตายที่ดีเป็นอย่างไร ไม่ใช่ด้วยการ บอกเล่าความคิดความเชื่อของตนเองอย่างเป็นนามธรรม คุณหมอเป็นนักเล่าเรือ่ งทีด่ ี มีพนื้ ฐานเป็นนักวิชาการ ชอบค้นหา ข้อมูล ข้อเท็จจริง จึงเลือกที่จะเอาความรู้ทางวิชาการที่มีการศึกษาวิจัย ผสมผสานกับมุมมองของฝ่ายต่างๆ ที่ได้จากการพูดคุย ผสมผสานกับ เรือ่ งราวของผูค้ นทีม่ ชี วี ติ อยูจ่ ริงๆ ทีค่ ณ ุ หมอรวบรวมทัง้ จากเอกสาร หรือที่ มีโอกาสไปสัมผัส รูจ้ กั และพูดคุย ผสมมุมมองเชิงวิเคราะห์ ตัง้ คำ�ถามด้วย ท่วงทำ�นองที่อ่อนโยน แต่ลุ่มลึกและหนักหน่วง ตามบุคลิกที่หล่อหลอม จากการเป็นศัลยแพทย์ และการเป็นนักสังเกตการณ์ทางสังคมผูเ้ ฉียบคม เมื่อได้อ่านและคิดตามจะเกิดคำ�ถาม พร้อมกับข้อสรุปเบื้องต้น เอาไปคิดต่อได้มากมาย เพราะคุณหมอไม่ได้เล่าเพียงแค่ปญ ั หา แต่พดู ถึง ทางออก พร้อมชีถ้ งึ ความท้าทายของทางออกทีไ่ ม่ได้มแี ค่การปรับเปลีย่ น ทัศนคติของผูค้ นว่าด้วยความชรา ความเจ็บป่วย และความตาย แต่ไปถึง 6
B eing Mor tal
การปรับเปลีย่ นเชิงระบบและนโยบาย ทีไ่ ม่ได้เกิดขึน้ ได้งา่ ยๆ เพียงเพราะ ผู้มีอำ�นาจในบ้านเมืองเห็นพ้องต้องกัน แต่ต้องมาจากความเข้าใจของ สาธารณะและของคนไม่มีอำ�นาจกำ�หนดนโยบาย เพราะเรื่องการจัดการกับ เกิด แก่ เจ็บ ตาย มีผลกระทบต่อชีวิต ผู้คนโดยตรง และความเชื่อความหวังของมนุษย์ที่มีต่อสี่เรื่องนี้แปรผัน ไปตามสภาวะเศรษฐกิจและสังคม รวมถึงสถานะของแต่ละคนในสังคม จะใช้อำ�นาจสั่งให้เป็นไปในทิศทางใดง่ายๆ เป็นเรื่องที่เป็นไปได้ยาก คุณหมอบวรศมมีโอกาสรูจ้ กั กับคุณหมออาทูลเมือ่ คราวไปศึกษา หาความรูท้ คี่ ณะสาธารณสุขศาสตร์ มหาวิทยาลัยฮาร์วาร์ด แม้จะไม่ได้เป็น ศัลยแพทย์ แต่กเ็ ป็นนักวิชาการทีส่ นใจความเปลีย่ นแปลงของสังคม และมี มุมมองทีน่ า่ สนใจ อาจารย์มฉี นั ทะ แบ่งปันเวลาจากงานประจำ�ทีม่ ากมาย ทับถม มาแปลหนังสือเล่มนี้ ด้วยเห็นคุณค่าและความจำ�เป็นทีผ่ คู้ นจะต้อง รีบทำ�ความเข้าใจสิ่งที่กำ�ลังเผชิญ ว่าด้วยความเจ็บ ความแก่ และความ ตาย นับเป็นการใช้เวลาที่สร้างประโยชน์ให้กับผู้คนในสังคมไทย ที่กลาย เป็นสังคมสูงอายุมากว่าสิบปีแล้ว ทุกคนจำ�เป็นต้องทำ�ความเข้าใจกับความชราและการจัดการกับ ความเจ็บป่วย ก่อนจะไปถึงความตายทีไ่ ม่มใี ครหนีพน้ รวมทัง้ ปรับเปลีย่ น มุมมองของปัจเจกและการจัดระบบในสังคม หากมองดูแนวโน้มบางอย่างในสังคม จากการพูดคุย หรือแม้ กระทัง่ ข่าวในสือ่ มวลชน น่าจะไม่ผดิ หากจะบอกว่าเนือ้ หาสาระของหนังสือ เล่มนี้สอดคล้องกับ “แนวโน้มขนาดจิ๋ว” (microtrend) ที่ค่อยๆ ก่อตัวขึ้น ในสังคมไทยช่วงหนึ่งทศวรรษที่ผ่านมา ไม่ว่าจะเป็นความสนใจในการเรียนรู้ “ธรรมะ” (ซึ่งสังเกตได้จาก ยอดขายหนังสือธรรมะที่มีสัดส่วนสูงกว่าหนังสือประเภทอื่น) หรือการพูดถึงสังคมไทยว่าเป็นสังคมสูงอายุมากขึ้นเรื่อยๆ (แม้ ความจริงประเทศไทยจะได้เข้าสู่สังคมสูงอายุมากว่าสิบปีแล้ว) Atul Gawande
7
หรือการให้ความสนใจกับเรื่องเกณฑ์สมองตายหมายถึงตาย (ที่ กำ�หนดโดยแพทยสภาตั้งแต่ปี 2532) หรือการถกเถียงเรื่องพินัยกรรมชีวิตที่ระบุไว้ในมาตรา 12 ของ พระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติตั้งแต่ปี 2550 และก่อให้เกิดข้อถกเถียง ถึงขั้นฟ้องร้องขอให้ศาลปกครองยกเลิกกฎกระทรวงที่ออกตามมาตรา นี้ และศาลปกครองมีคำ�พิพากษาเมื่อกลางปี 2558 รับรองว่าเป็นกฎ กระทรวงที่ชอบแล้ว หากการตายอย่างมีคุณภาพเป็นส่วนหนึ่งของการมีชีวิตที่มี คุณภาพ และเกีย่ วพันกับการขอใช้หรือไม่ใช้โอกาสและสิทธิแห่งการรักษา พยาบาล ทั้งไม่อาจเกิดขึ้นได้ง่ายๆ อันเนื่องมาจากมุมมองที่แตกต่างกัน ไม่ว่าจะในหมู่ญาติๆ รวมไปถึงเจ้าหน้าที่ทางการแพทย์และสาธารณสุข ที่เกี่ยวข้อง การทำ�ความรู้จักกับความซับซ้อนของการตัดสินใจผ่าน เรื่องราวของผู้คนที่ต้องพบกับสภาวะแห่งความยากลำ�บากใจยิ่ง ย่อมถือ เป็นโอกาสอันงาม โดยเฉพาะเมื่อเรื่องราวเหล่านั้นได้รับการถ่ายทอดมา จากผู้มีประสบการณ์ตรงและมีฉันทะ อยากให้ผู้คนรู้เท่าทันความว้าวุ่น ในจิตใจตนเอง ไม่ว่าจะเป็นฝ่ายที่มีหน้าที่ช่วยชีวิต ฝ่ายที่กำ�ลังถูกช่วย หรือผู้ที่รักผู้ป่วยที่กำ�ลังเป็นเป้าหมายแห่งความช่วยเหลือ คุณหมออาทูลเห็นว่าหลายอย่างที่กำ�ลังเป็นประเด็นท้าทาย การแก่ชราและการดูแลผู้สูงอายุและคนไข้ระยะสุดท้าย ต้องการ “ความ กล้าหาญ” ทั้งในส่วนของญาติ คนไข้ และบุคลากรสาธารณสุขเอง พร้อม กับชวนตั้งคำ�ถามเชิงปรัชญา เพื่อกระตุ้นให้ลองคิดใหม่ ความกล้ า หาญอาจไม่ ใ ช่ ค วามสามารถในการทำ�สิ่ ง ที่ ค นอื่ น ไม่กล้าทำ� แต่เป็นความสามารถในการอดทน และบางทีค่านิยมที่ว่าเราทุกคนควรทำ�ทุกอย่างเพื่อเอาชนะ ข้อจำ�กัด อาจต้องปรับเปลีย่ นเป็นคนเราควรรูจ้ กั อยูก่ บั ข้อจำ�กัด พยายาม ทำ�สิ่งที่ดีที่สุดเท่าที่ทำ�ได้ภายใต้ข้อจำ�กัด 8
B eing Mor tal
นี่อาจไม่ได้เป็นเพียงค่านิยมที่มาพร้อมกับความชราหรือสังคม สูงอายุ แต่เป็นค่านิยมที่ถูกมองข้าม อันเป็นผลมาจากความสำ�เร็จของ วิทยาศาสตร์และเทคโนโลยี และอาจถึงเวลาทีต่ อ้ งกลับมาสำ�รวจตรวจตรา คุณหมออาทูลทิง้ ท้ายเหมือนเป็นปริศนาธรรม แต่มนั คือความจริง ที่ต้องรีบทำ�ความรู้จัก เพื่อสร้างระบบสุขภาพและชีวิตที่มีสมดุลมากกว่า ที่เป็นอยู่ นั่นคือ “ข้อจำ�กัด” ของความรู้และเทคโนโลยี และที่น่าเป็นห่วงกว่า คือ “การรู้ไม่เท่าทันความไม่รู้” ไม่ใช่เฉพาะในหมูป่ ระชาชนทัว่ ไปทีอ่ าจมีความหวังมากเกินความ เป็นจริง แต่บุคลากรสาธารณสุขที่เป็นฝ่ายให้ความช่วยเหลือ ก็ดูจะสร้าง ความเชื่อมั่นและกระตุ้นความหวังด้วยการรู้ไม่เท่าทันไปพร้อมกัน อาจารย์ธาดา ยิบอินซอย เคยปรารภว่าอยากเห็นใครลุกขึ้นมา ทำ�งานกับสื่อ เพื่อให้บุคลากรสาธารณสุขปรับความรู้และความคาดหวัง ไปพร้อมๆ กับผู้คนในสังคม ผลที่ตามมาน่าจะไม่ใช่เพียงแค่เพิ่มคุณภาพชีวิต แต่จะลดความ ขัดแย้งอันเนื่องมาจากความคาดหวังผิดๆ ได้อีกมากมาย นอกจากการรู้เท่าทันความไม่รู้ (ทางเทคนิค) สำ�หรับบุคลากร สาธารณสุข หรือผู้ที่อยากช่วยกันจัดระบบหรือร่วมดูแลให้ผู้สูงอายุและ ผู้ป่วยระยะสุดท้ายมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น ยังอาจต้องถามใจตัวเองว่าเรา หวังดีกับเขามากเกินไปหรือเปล่า เรามีทกั ษะและเครือ่ งมือทีจ่ ะทำ�ความเข้าใจความต้องการ และมี ความเคารพในความต้องการของผู้ที่เรากำ�ลังดูแลมากเพียงพอหรือยัง ขอให้ความพยายามของคุณหมออาทูลในฐานะเจ้าของเรื่องราว และมุมมองอันลึกซึง้ กับอาจารย์บวรศม ในฐานะแพทย์ผเู้ ห็นความสำ�คัญ ของการทำ�ความเข้าใจกับเรื่องยากๆ ซึ่งเป็นเครื่องมือเล็กๆ ที่ช่วยให้ Atul Gawande
9
ทุกฝ่ายพบคำ�ตอบที่ดีที่สุดร่วมกัน เมื่อยามต้องเผชิญกับสถานการณ์ อันยากลำ�บากใจ และที่ดกี ว่า คือกระตุ้นให้คนทีย่ งั มีชีวติ สุขสบายได้ฉุกคิด เรียนรู้ และเตรียมตัว เป็นเครื่องมือช่วยสร้างมรณานุสติให้กับคนไทยที่อาจยัง โชคดี มีชวี ติ อยูอ่ ย่างมีความสุขในระหว่างการเดินทางสูค่ วามชราและวาระ สุดท้ายแห่งชีวิตที่อาจยังอยู่อีกยาวไกล
10
Being Mor tal
นพ. สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์ อดีตรัฐมนตรีช่วยว่าการกระทรวงสาธารณสุข
ค�ำนิยม n
มนุษย์ทุกคนย่อมประจักษ์ดีว่า “ความตาย” เป็นสิ่งเดียวที่ไม่มีใคร หนีพน้ ความตายเป็นชะตาประเภทเดียวทีม่ นุษย์ทกุ ชาติกำ� เนิดมีรว่ มกัน จึงไม่น่าจะเกินความจริงหากจะกล่าวว่ามีหลายเรื่องเหลือเกินเกี่ยวกับ “ความตาย” ที่ผู้คนอยากรู้ แต่ไม่อาจรู้ หรือไม่รู้จะไปถามใคร และคงมีใคร เพียงไม่กคี่ น หากไม่นบั ศาสนา ทีจ่ ะมีคำ� ตอบให้กบั หลายๆ เรือ่ งทีย่ งั เป็น ปริศนาเกี่ยวกับความตาย เราคงเคยได้อ่านได้ฟังเรื่องราวการต่อสู้ หรือ แม้แต่ปาฏิหารย์ทางการแพทย์ จากปากผู้ป่วยและครอบครัวของเขา เรา ได้รับรู้ว่าเขาสู้มาอย่างไร ผ่านวันอันเลวร้ายของสนามรบแห่งสุขภาพนี้ มาอย่างขมขื่นและทุกข์ทรมานเพียงใด บ่อยครั้งที่เราได้รับแรงบันดาลใจ ในการมีชวี ติ อยูต่ อ่ ไป ได้เห็นคุณค่าของตัวเองจากความเจ็บปวดของพวก เขา และเราก็อดไม่ได้ที่จะร้องไห้ไปกับเรื่องราวที่แลกมาด้วยชีวิตของคน เหล่านั้น และก็บ่อยครั้งเช่นกันที่ประสบการณ์ชีวิตของพวกเขาเหล่านี้ ได้ตอกย�ำ้ ศักยภาพที่ดเู หมือนจะไร้ขีดจ�ำกัดของระบบการแพทย์และของ แพทย์ให้เกิดขึ้นในการรับรู้ของเราและฝังรากลึกลงเรื่อยๆ ... การใช้ชีวิต เป็นหน้าที่ของเรา การเจ็บป่วยเป็นหน้าที่ของหมอ 12
Being Mor tal
ความเจริญก้าวหน้าทางการแพทย์และเทคโนโลยีชนั้ สูงทีป่ รากฏ เป็นรูปธรรมเด่นชัดเป็นเครือ่ งพิสจู น์ให้เราเชือ่ ว่าไม่มกี ารเจ็บป่วยใดทีเ่ กิน กว่าความสามารถของการแพทย์จะเอาชนะได้ อย่างมากก็เพียงแค่รอเวลา แล้วทุกปัญหาจะมีทางออก มันคือความจริงทีร่ ะบบการแพทย์เข้มแข็งขึน้ เรือ่ ยๆ แต่ในอีกมุมหนึง่ ระบบสังคมก็ออ่ นแอลง และผลักภาระเข้าสูร่ ะบบ การแพทย์ จะเห็นได้จากการที่มนุษย์พึ่งตัวเองน้อยลง กลไกของสังคม ที่จะท�ำให้เราพึ่งตนเองได้ ไม่ว่าจะเป็นครอบครัวที่เข้มแข็ง เศรษฐกิจ ที่ปลดปล่อยมนุษย์จากความเป็นทาส ก็หมดก�ำลังลงทุกที กลไกทาง สังคมและวัฒนธรรมพร้อมใจกันท�ำงานอย่างแยบยลในการการถ่ายโอน อ�ำนาจไปสู่ระบบการแพทย์นั้นปรากฏชัดขึ้นเรื่อยๆ ระบบการแพทย์ โรงพยาบาล เทคโนโลยี ยา และหมอ คือค�ำตอบของสังคม เราก�ำลังมีชวี ติ ในสังคมที่ (แกล้ง) ลืมความตาย หนังสือเล่มนี้ก�ำลังบอกเราว่ามีแพทย์จ�ำนวนหนึ่ง อย่างน้อยก็ ผู้เขียน นายแพทย์อาทูล กาวานดี และผู้แปล นายแพทย์บวรศม ลีระพันธ์ กล้าหาญที่จะตั้งค�ำถามต่อภาวะควบคุมเกือบเบ็ดเสร็จที่การแพทย์ และแพทย์นั้นมีต่อมนุษย์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งมนุษย์ที่เพียงมีลมหายใจ อยู่ในร่างที่ก�ำลังแตกสลายให้มี “ความหวัง” ความหวังที่ท�ำให้แพทย์ ผูป้ ว่ ย และญาติ ยอมรับได้ยากยิง่ ว่าก�ำลังสูอ้ ยูก่ บั สิง่ ทีไ่ ม่มวี นั ชนะ บ่อยครัง้ ที่การแพทย์น�ำผู้ป่วยกลับมาได้เพียงร่างที่ไร้ความเป็นมนุษย์ และนั่น ควรจะถูกนิยามว่าเป็นความส�ำเร็จหรือเป็นความพ่ายแพ้ของระบบการ แพทย์กันแน่ นายแพทย์อาทูลถ่ายทอดให้ความสัมพันธ์ลักษณะพิเศษ ที่แพทย์และผู้ป่วยมีต่อกันเป็นความสัมพันธ์ที่ด�ำเนินอยู่ทั้งบนความเป็น วิทยาศาสตร์และความไร้เหตุผล เปี่ยมไปด้วยการฉายภาพของอารมณ์ ความรู้สึก ความคาดหวัง ความขัดแย้ง และการปรับตัวที่ด�ำเนินไปอย่าง มิอาจก�ำหนดจุดจบจนวันสุดท้ายมาถึง ทั้งยังสะท้อนให้เห็นถึงทรรศนะ ใหม่ๆ ทางการแพทย์ที่เคลื่อนไปสู่การปรับเปลี่ยนวิธีคิดทั้งกระบวน Atul Gawande
13
เกี่ยวกับผู้ป่วยและการให้การดูแลรักษาผู้ป่วย โดยนัยนี้ ทั้งความเจ็บไข้ และบทบาทหน้าที่ของแพทย์และระบบการแพทย์จึงเกิดการตีความและ ก�ำหนดความหมายใหม่ สิ่งที่เกิดตามมาคือความตายถูกยอมรับมากขึ้น เรื่อยๆ ในฐานะสัจธรรมของชีวิต ไม่ใช่ความล้มเหลวของแพทย์ เกิด กระบวนการดูแลผู้ป่วยที่เคารพความสุขและคุณภาพชีวิตที่พึงมีในเวลา ที่เหลืออยู่ของพวกเขา “ตายเยี่ยงมนุษย์” คือค�ำที่กระชับ กินใจ และลุ่มลึกที่ผู้แปลเลือก มาสรุปหัวใจส�ำคัญของหนังสือเล่มนี้ เสมือนหนึ่งเป็นค�ำถามมายังผู้อ่าน ทุกท่านว่าถึงเวลาแล้วหรือยังที่เราจะถามตัวเองว่าชีวิตคืออะไร เราจะ ต้องการสิ่งใดจากชีวิตนี้มากไปกว่าความตายที่สงบและสง่างาม ค�ำตอบ เป็นสิง่ ทีผ่ อู้ า่ นทุกท่านควรต้องพิเคราะห์ดดู ว้ ยตัวท่านเอง ไม่มสี ตู รส�ำเร็จ ตายตัว ไม่มีค�ำตอบถูก-ผิด ชั่ว-ดี จึงไม่มีข้อจ�ำกัดใดๆ เลย หากใครสักคน จะหยิบหนังสือเล่มนี้ขึ้นมาอ่าน ผศ. ดร. ภาวิกา ศรีรัตนบัลล์ ภาควิชาสังคมวิทยาและมานุษยวิทยา คณะรัฐศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
14
Being Mor tal
ค�ำน�ำผู้แปล n
ในฐานะมนุษย์คนหนึ่ง เราทุกคนต่างก็ต้องแก่ตัวลง และมีโอกาส ในช่วงใดช่วงหนึ่งของชีวิตที่จะเจ็บป่วยร้ายแรงจนถึงขั้นที่มีความเสี่ยง ต่อการเสียชีวิต และแม้ว่าความแก่ชราและความเจ็บป่วยเหล่านั้นจะเป็น เพียงธรรมชาติอย่างหนึ่งของชีวิตมนุษย์ แต่ว่าหลายๆ สิ่งหลายๆ อย่าง ที่เราทุกคนต้องเผชิญเมื่อตัวเราเองหรือคนที่เรารักแก่ชราหรือมีการ เจ็บป่วยขั้นร้ายแรงกลับไม่ใช่เรื่องปกติที่เกิดขึ้นตามธรรมชาติ ผู้สูงอายุ และผู้ป่วยระยะสุดท้ายจ�ำนวนมากไม่เพียงแต่ต้องเผชิญหน้ากับปัญหา ที่เกิดจากตัวโรคเหล่านั้น แต่ยังต้องเผชิญหน้ากับปัญหาต่างๆ ที่เกิดจาก คุณลักษณะของระบบบริการสุขภาพของประเทศไทยในปัจจุบัน ซึ่งเป็น ระบบบริการสุขภาพทีม่ รี ากฐานของการพัฒนามาจากการให้ความส�ำคัญ ต่อความก้าวหน้าของการแพทย์สมัยใหม่ในการรักษาโรคหรือการท�ำให้ ผูป้ ว่ ยหายจากโรค แต่อาจจะยังไม่ใช่ระบบบริการสุขภาพทีใ่ ห้ความส�ำคัญ มากนักต่อการจัดประสบการณ์ที่ดีให้แก่ผู้สูงอายุ ผู้ป่วย และครอบครัว ในระหว่างที่ผู้ป่วยเหล่านั้นก�ำลังอยู่ในกระบวนการรักษาพยาบาล และ 16
Being Mor tal
ที่ส�ำคัญมากไปกว่านั้นก็คืออาจจะยังไม่ใช่ระบบบริการสุขภาพที่ให้ความ ส�ำคัญมากเท่าที่ควรต่อการจัดกระบวนการเพื่อประคับประคองคุณภาพ ชีวิตของผู้ป่วยเมื่อผู้ป่วยอยู่ในวาระสุดท้ายของชีวิต ซึ่งเป็นช่วงเวลาที่ เราทุกคนต่างก็ไม่เหลือทางเลือกของการรักษาพยาบาลที่ได้ผลหายขาด อีกต่อไป เบื้องหลังของปัญหาเหล่านี้คือข้อจ�ำกัดของบุคลากรทางการ แพทย์ซึ่งท�ำงานอยู่ในระบบบริการสุขภาพ ไม่ว่าจะเป็นข้อจ�ำกัดในการ ศึกษาอบรมของวิชาชีพสุขภาพ หรือการทีบ่ คุ ลากรทางการแพทย์จำ� นวน มากยังขาดองค์ความรูล้ า่ สุดทีใ่ ช้ในการดูแลผูส้ งู อายุ และผูป้ ่วยทีเ่ ป็นโรค ร้ายแรงและไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ หรือแม้แต่การทีว่ งการแพทย์ ยังมีความเข้าใจทีค่ อ่ นข้างจ�ำกัดเกีย่ วกับระบบบริหารจัดการเพือ่ สนับสนุน การดูแลผูส้ งู อายุและการดูแลผูป้ ว่ ยในระยะใกล้ตาย อย่างไรก็ตาม ความ บกพร่องของระบบบริการสุขภาพในแง่มมุ ต่างๆ เหล่านีไ้ ม่ใช่เรือ่ งจ�ำเพาะ ของสังคมไทยเท่านัน้ เพราะแม้แต่ในประเทศพัฒนาแล้วหลายๆ ประเทศ ทั่วโลกก็ยังคงพบข้อจ�ำกัดของระบบบริการสุขภาพเหล่านี้ในรูปแบบที่ ไม่แตกต่างกันมากนัก ซึ่งส่งผลท�ำให้ผู้ป่วยและครอบครัวทั่วโลกยังอาจ ได้รับประสบการณ์ที่เลวร้ายจากระบบบริการสุขภาพอยู่เป็นประจ�ำเช่น เดียวกัน ผูแ้ ปลในฐานะแพทย์คนหนึง่ ซึง่ มีโอกาสได้ทำ� งานทีเ่ กีย่ วข้องกับ การพัฒนาคุณภาพของระบบบริการสุขภาพ รูส้ กึ โชคดีอย่างมากทีม่ โี อกาส รู้จักงานเขียนของคุณหมออาทูล กาวานดี ในขณะที่ผู้แปลก�ำลังศึกษา อยู่ในประเทศสหรัฐอเมริกา ซึ่งในขณะนั้นคุณหมอกาวานดีเพิ่งจะเริ่มมี ชื่อเสียงจากการท�ำงานในบทบาทนักวิชาการ เป็นอาจารย์ทั้งในภาควิชา ศัลยศาสตร์ของคณะแพทยศาสตร์ และภาควิชานโยบายและการจัดการ สุขภาพของคณะสาธารณสุขศาสตร์ แห่งมหาวิทยาลัยฮาร์วาร์ด แต่ที่น่า ทึง่ มากกว่านัน้ ก็คอื คุณหมอกาวานดีได้เขียนบทความซึง่ วิเคราะห์วจิ ารณ์ Atul Gawande
17
ปัญหาต่างๆ ในวงการแพทย์ โดยน�ำเสนอแง่มมุ ทางการแพทย์ สาธารณสุข ปรัชญา เศรษฐศาสตร์ การเมือง และสังคม ให้ประชาชนทั่วไปได้อ่านใน นิตยสารชื่อดังอย่าง The New Yorker ตั้งแต่คุณหมอกาวานดียังไม่จบ การฝึกอบรมเป็นศัลยแพทย์เต็มตัวเลยด้วยซ�ำ้ และในทีส่ ดุ ก็กลายมาเป็น นักเขียนซึ่งได้รับความนิยมอย่างกว้างขวางทั้งจากประชาชนทั่วไปและ จากคนในวงการแพทย์และสาธารณสุขเอง เนื้อหาส่วนหนึ่งของหนังสือ เล่มนี้ก็มีที่มาจากการเขียนบทความต่างๆ เหล่านั้น ซึ่งคุณหมอกาวานดี ได้น�ำเสนอประเด็นต่างๆ ในเชิงวิเคราะห์และวิพากษ์วงการแพทย์และ สาธารณสุขออกมาได้อย่างลุ่มลึก โดยสื่อสารออกมาเป็นบันทึกส่วนตัว ของศัลยแพทย์คนหนึง่ ซึง่ ก�ำลังพยายามค้นหาหาความรูเ้ ชิงลึกในทางการ แพทย์ และพยายามอธิบายเรื่องยากๆ ทางการแพทย์ให้ผู้อ่านทั่วไปได้ เข้าใจ ผ่านการสะท้อนประสบการณ์ส่วนตัว (self-reflection) ซึ่งท�ำให้ ผู้อ่านสามารถเข้าถึงประสบการณ์เหล่านั้นได้โดยง่าย เรื่องราวและกรณีศึกษาต่างๆ ซึ่งผู้เขียนได้น�ำเสนอในหนังสือ เล่มนี้ เป็นตัวอย่างรูปธรรมทีช่ ใี้ ห้เราเห็นถึงความสลับซับซ้อนในชีวติ ของ ผูค้ นทีต่ อ้ งใช้ชวี ติ อยูท่ า่ มกลางข้อจ�ำกัดด้านต่างๆ ในเวลาทีต่ อ้ งเผชิญหน้า กับความชราและความเจ็บป่วยร้ายแรง ผู้เขียนเชื่อมโยงเรื่องราวต่างๆ เหล่านัน้ เข้ากับความรูท้ างวิทยาศาสตร์การแพทย์ รวมทัง้ น�ำเสนอหลักฐาน จากการศึกษาวิจัยล่าสุดที่บ่งชี้ประสิทธิผลและประสิทธิภาพของการ จัดการบริการสุขภาพในรูปแบบต่างๆ ทีม่ อี ยูใ่ นปัจจุบนั ซึง่ ผูแ้ ปลเชือ่ เป็น อย่างยิง่ ว่า การน�ำเสนอประเด็นเหล่านีใ้ ห้เป็นทีร่ บั รูอ้ ย่างกว้างขวางมากขึน้ อาจจะมีส่วนช่วยจุดประกายให้มีการถกเถียงกันอย่างสร้างสรรค์ เพื่อ ค้นหาแนวทางการพัฒนาระบบสุขภาพที่พึงประสงค์ส�ำหรับผู้ป่วยกลุ่ม ดังกล่าวในสังคมไทย มีแนวคิดทีแ่ ยบคายหลายอย่างซึง่ ผูเ้ ขียนได้นำ� เสนอไว้ในหนังสือ เล่มนี้ ไม่ว่าจะเป็นแนวคิดเรื่องการตัดสินใจร่วมกันระหว่างแพทย์และ 18
Being Mor tal
ผู้ป่วย (shared desicion making) ซึ่งรวมถึงการพัฒนาความสัมพันธ์ ระหว่ า งแพทย์ แ ละผู ้ ป ่ ว ยในเชิ ง การแปลความหมาย (interpretive relationship) หรือการออกแบบการบริบาลสุขภาพ (care design) โดย เฉพาะการบริบาลสุขภาพในบริบทนอกเหนือจากโรงพยาบาล หรือการให้ ความส�ำคัญกับการลดความทุกข์ทรมานของผูป้ ว่ ยโดยการจัดการใช้ชวี ติ โดยได้รบั ความช่วยเหลือ (assisted living) มากกว่าทีจ่ ะสนใจเพียงแค่การ ท�ำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตโดยได้รับความช่วยเหลือ (assisted death) หรือการ ตัง้ เป้าหมายในการจัดระบบบริการสุขภาพส�ำหรับผูป้ ว่ ยระยะสุดท้ายโดย ไม่มงุ่ เน้นเพียงแค่การท�ำให้ผปู้ ว่ ยปลอดภัย แต่ควรมุง่ ตอบสนองต่อความ ต้องการอื่นๆ ของผู้ป่วยทุกคน ซึ่งล้วนแต่ต้องการเป็นผู้ประพันธ์ตอนจบ ของชีวติ ตนเองด้วยตัวเอง (autonomy) เพราะในฐานะมนุษย์ นอกจากเรา ทุกคนจะต้องการมีชีวิตที่ดีและมีคุณค่าแล้ว เราต่างก็ต้องการความตาย ที่ดี ความตายที่สงบ หรือต้องการ “ตายเยี่ยงมนุษย์” ด้วยเช่นกัน ผู้แปลมีความเห็นว่าแนวคิดเหล่านี้ควรจะถูกน�ำมาประยุกต์ใช้ ในการดูแลผู้ป่วยซึ่งมีความเจ็บป่วยรุนแรงทุกคน ไม่ว่าผู้ป่วยคนนั้นจะ อยู่ในภาวะใกล้เสียชีวิตหรือไม่ก็ตาม และถ้าผู้ป่วยและครอบครัวของ ผู้ป่วยและผู้ให้บริการสุขภาพ โดยเฉพาะแพทย์ทุกคนที่ท�ำหน้าที่ดูแล ผู้ป่วย ต่างก็มีแนวคิดที่ตรงกันแล้ว เราก็น่าจะสามารถร่วมกันพัฒนา คุณภาพของระบบการดูแลผู้ป่วยในประเทศไทยได้ง่ายมากขึ้น ไม่ว่าจะ เป็นการสร้างนวัตกรรมในกระบวนการดูแลผู้ป่วย การพัฒนาระบบการ ศึกษาของวิชาชีพสุขภาพ และแก้ไขข้อจ�ำกัดในกระบวนการฝึกอบรมเพือ่ พัฒนาความเชี่ยวชาญเฉพาะทางของบุคลากรทางการแพทย์ในปัจจุบัน รวมไปถึงการส่งเสริมการใช้ความรู้ที่ได้จากหลักฐานเชิงวิชาการในการ ตัดสินใจเชิงนโยบายโดยผู้ก�ำหนดนโยบายสุขภาพและผู้บริหารระบบ บริการสุขภาพของประเทศไทย โดยไม่จ�ำเป็นต้องฝากความหวังไว้กับ แพทย์เพียงสาขาใดสาขาหนึ่งหรือผู้ให้บริการสุขภาพเพียงวิชาชีพใด Atul Gawande
19
วิชาชีพหนึง่ เท่านัน้ ซึง่ สอดคล้องกับสิง่ ทีผ่ เู้ ขียนได้เสนอไว้ในหนังสือเล่มนี้ ว่า การปฏิรูประบบการดูแลผู้ป่วยจะประสบความส�ำเร็จอย่างยั่งยืนได้ “ก็ต่อเมื่อแพทย์เวชปฏิบัติทั้งหมดประยุกต์ใช้แนวคิดดังกล่าวกับคนไข้ ทุกคนที่พวกเขาสัมผัส โดยไม่จ�ำเป็นต้องแยกเป็นความเชี่ยวชาญพิเศษ” ผูแ้ ปลขอขอบคุณคุณพลอยแสง เอกญาติ และคุณวรพจน์ วงศ์กจิ รุ่งเรือง ที่แนะน�ำให้ผู้แปลริเริ่มท�ำงานแปลชิ้นนี้ ขอขอบคุณคุณกิตติพงศ์ สนธิสัมพันธ์ และกองบรรณาธิการของส�ำนักพิมพ์ openworlds ทุกท่าน ที่ช่วยสนับสนุนการท�ำงานของผู้แปลในทุกขั้นตอน จนท�ำให้งานชิ้นนี้ ส�ำเร็จลุลว่ งด้วยดี ท่ามกลางเงือ่ นไขข้อจ�ำกัดด้านเวลาทีเ่ กิดจากภาระงาน ด้านอื่นๆ ของผู้แปล และสุดท้ายขอขอบคุณแพทย์หญิงนุช ตันติศิรินทร์ ภรรยาของผู้แปลซึ่งเป็นผู้ให้ก�ำลังใจและสนับสนุนผู้แปลในทุกๆ ด้าน และอนุญาตให้ผู้แปลได้ใช้ส่วนหนึ่งของเวลาอันมีค่าของครอบครัวในการ ท�ำงานแปลชิ้นนี้ ผู้แปลหวังว่าหนังสือเล่มนี้น่าจะมีประโยชน์ไม่มากก็น้อยในการ ช่วยท�ำให้สังคมไทยเข้าใจถึงความจ�ำเป็นในการพัฒนาเชิงระบบของ การดูแลผู้สูงอายุ การดูแลระยะยาว การดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง และการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย รวมทั้งมีความเข้าใจในภาพรวมของการ จัดการระบบบริบาลสุขภาพโดยมีผปู้ ว่ ยเป็นศูนย์กลาง (patient-centered care) อย่างลึกซึ้งมากขึ้น ผู้แปลเชื่อเป็นอย่างยิ่งว่า ถ้าหากบุคลากร ทางการแพทย์และประชาชนทั่วไปต่างก็มีความเข้าใจในปัจจัยต่างๆ ซึ่ง มีผลต่อคุณภาพของระบบบริการสุขภาพของประเทศไทยแล้ว เราคงจะ สามารถร่วมกันค้นหาแนวทางการจัดการกับปัญหาดังกล่าวได้อย่าง ถูกต้องและตรงตามความเป็นจริงในบริบทของสังคมไทย และร่วมกันสร้าง ระบบบริการสุขภาพที่พึงประสงค์ส�ำหรับสังคมไทยให้เป็นจริงได้ภายใน อนาคตอันใกล้นี้
20
Being Mor tal
หวังว่าทุกท่านจะมีความสุขในการอ่านและได้เรียนรูส้ งิ่ ใหม่ๆ จาก หนังสือเล่มนี้ครับ บวรศม ลีระพันธ์ leerapan@post.harvard.edu
Atul Gawande
21
Being Mortal Medicine and What Matters in the End
. by
Atul Gawande
ตาย-เป็น การแพทย์สมัยใหม่ ความตาย และความหมายของปลายทางชีวิต
แปลโดย
บวรศม ลีระพันธ์
“บัดนี้ข้าเข้าใจแล้ว—โลกนี้ก�ำลังหมุนไปในชั่วพริบตา” —กรรณะยอดนักรบ, มหาภารตะ “ผู้คนพักอยู่ข้างทางทุกแห่งหน: ถนนทุกสายในเวลานั้นมีผู้มาเยือน” —ฟิลิป ลาร์กิน, “รถพยาบาล”
บทนำ�
ผมได้เรียนรูส้ งิ่ ต่างๆ มากมายในโรงเรียนแพทย์ แต่กลับไม่ได้เรียนรู้ เรื่องความตาย ถึงแม้ว่าผมจะได้ผ่าศพ1 ที่ทั้งแห้งและเหนียวเหมือน หนังสัตว์ในภาคการศึกษาแรก แต่นั่นเป็นเพียงวิธีเรียนรู้ร่างกายมนุษย์ วิธีหนึ่งเท่านั้น ต�ำราเรียนของพวกเราเกือบไม่มีอะไรเกี่ยวข้องกับความ แก่ชรา ความเปราะบางของชีวติ หรือกระบวนการตาย กระบวนการเหล่านี้ คลี่คลายออกมาอย่างไร ผู้คนมีประสบการณ์กับระยะสุดท้ายของชีวิต อย่างไร และระยะสุดท้ายของชีวิตส่งผลกระทบต่อคนรอบตัวอย่างไร ดูเหมือนค�ำถามเหล่านี้จะเป็นประเด็นที่วิชาแพทย์ไม่ได้ให้ความสนใจ ในมุมมองของพวกเราและมุมมองของอาจารย์พวกเรา วัตถุประสงค์ของ การศึกษาวิชาแพทยศาสตร์คือสอนให้รู้จักวิธีช่วยชีวิตคน ไม่ใช่สอนวิธี เฝ้าดูการตายของพวกเขา หมายถึงศพทีใ่ ช้ในการศึกษาวิชากายวิภาคศาสตร์ ซึง่ นักศึกษาแพทย์ในประเทศไทยเรียกว่า “อาจารย์ใหญ่” 1
Atul Gawande
25
มีอยูค่ รัง้ หนึง่ ผมจ�ำได้วา่ เราอภิปรายเรือ่ งความตายระหว่างเรียน วรรณกรรมคลาสสิกของตอลสตอย2 เรือ่ ง ความตายของ อีวาน อีลชิ (The Death of Ivan Ilyich) ในการสัมมนารายสัปดาห์ที่เรียกว่า ผู้ป่วย-แพทย์ (Patient-Doctor) ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งในความพยายามของโรงเรียนแพทย์ ทีจ่ ะท�ำให้พวกเรามีความรูร้ อบด้านมากขึน้ และเป็นแพทย์ทมี่ มี นุษยธรรม บางสัปดาห์ พวกเราได้ฝกึ มารยาทการตรวจร่างกายผูป้ ว่ ย ในบางสัปดาห์ พวกเราได้เรียนรู้ว่าภาวะทางสังคมและเศรษฐกิจ รวมถึงเชื้อชาติ มีผล กระทบต่อภาวะทางสุขภาพ และในบ่ายวันหนึง่ พวกเราได้ครุน่ คิดเกีย่ วกับ ความทุกข์ทรมานของ อีวาน อีลิช ขณะที่เขานอนป่วย และอาการก�ำลัง ทรุดจากโรคที่ไม่มีชื่อและรักษาไม่หาย ในวรรณกรรมเรื่องนี้ อีวาน อีลิช ผู้มีอายุ 45 ปี เป็นผู้พิพากษา ที่มีต�ำแหน่งระดับกลางๆ ในเมืองเซนต์ปีเตอร์สเบิร์ก และชีวิตส่วนใหญ่ ของเขาวนเวียนอยู่กับข้อกังวลใจเล็กๆ น้อยๆ เรื่องสถานะทางสังคม วันหนึง่ เขาตกจากบันไดและเริม่ มีอาการเจ็บบริเวณสีขา้ ง แต่แทนทีอ่ าการ เจ็บจะทุเลาลงตามเวลา กลายเป็นว่าความเจ็บปวดของเขารุนแรงมากขึน้ เรื่ อ ยๆ จนไม่ ส ามารถท� ำ งานได้ จากที่ เ คยเป็ น คนที่ “เฉลี ย วฉลาด มีการศึกษา มีชวี ติ ชีวา และเป็นมิตร” เขาเริม่ ซึมเศร้าและอ่อนแอลงเรือ่ ยๆ จนเพื่อนๆ และเพื่อนร่วมงานหนีหน้าเขา ภรรยาของเขาเชิญแพทย์ หลายคนมารักษา และก็ถูกเรียกเก็บค่ารักษาพยาบาลแพงขึ้นเรื่อยๆ แต่ บรรดาแพทย์วนิ จิ ฉัยโรคไม่ตรงกัน และการเยียวยาทีแ่ พทย์เหล่านัน้ แนะน�ำ ก็ไม่ได้ผลอะไรเลย ส�ำหรับอีลชิ กระบวนการทัง้ หมดนีเ้ ป็นการทรมานเขา เขาขุ่นเคืองและโกรธแค้นสถานการณ์ที่ตนเผชิญอยู่ ตอลสตอยเขียนไว้ว่า “สิ่งที่ทรมาน อีวาน อีลิช มากที่สุด คือการ เลโอ ตอลสตอย (Leo Tolstoy: 1828-1910) นักประพันธ์ชาวรัสเซียผู้มีชื่อเสียง เป็นที่ รู้จักจากผลงานวรรณกรรมแบบสัจนิยม (literary realism) เช่น War and Peace (1869) 2
26
Being Mor tal
โกหกหลอกลวงว่าเขาเจ็บป่วยธรรมดาๆ ไม่ถึงกับใกล้ตาย ด้วยเหตุผล บางอย่าง ท�ำให้คนรอบตัวเขายอมรับค�ำโกหกนี้ เขาไม่จำ� เป็นต้องพูดอะไร เพียงแต่เข้ารับการรักษา แล้วบางสิ่งบางอย่างที่ดีมากๆ ก็อาจจะเกิดขึ้น” อีวาน อีลิช ได้เห็นประกายแห่งความหวังว่าสิ่งต่างๆ อาจเปลี่ยนแปลงไป ในทางที่ดีขึ้น แต่ในขณะที่เขาอ่อนแอลงและผอมแห้งมากขึ้นเรื่อยๆ เขา รู้ดีว่าก�ำลังจะเกิดอะไรขึ้น เขากลัวตาย และก�ำลังมีชีวิตอยู่ในห้วงทุกข์ ทรมานแสนสาหัส แต่แพทย์ของเขา เพือ่ นของเขา หรือครอบครัวของเขา ไม่อาจยอมรับความตายได้ และนั่นคือสิ่งที่ท�ำให้เขารู้สึกเจ็บปวดสาหัส ที่สุด “ไม่มีใครสงสารเขาอย่างที่เขาอยากให้สงสาร” ตอลสตอยเขียน “ในบางเวลา หลังจากทุกข์ทรมานมายาวนาน สิ่งที่เขาต้องการมากที่สุด (แม้ว่าเขาอาจละอายใจที่ต้องสารภาพเรื่องนี้) ก็คือมีใครสักคนสงสารเขา เหมือนกับที่เด็กสักคนซึ่งก�ำลังเจ็บป่วยได้รับความสงสาร เขาปรารถนา การปลอบประโลมคลายทุกข์และการเป็นที่รักที่โปรดปรานของคนอื่นๆ เขารู้ว่าเขาเป็นเจ้าหน้าที่คนส�ำคัญคนหนึ่ง และเขารู้ว่าเคราของเขาเริ่ม เปลี่ยนเป็นสีเทา ดังนั้นสิ่งที่เขาอยากได้จึงเป็นไปไม่ได้ แต่เขาก็ยังคง อยากให้มันเกิดขึ้น” ในมุมมองของพวกเรานักศึกษาแพทย์ ความล้มเหลวของการที่ ผู้คนรอบข้าง อีวาน อีลิช ไม่อาจช่วยให้เขารู้สึกสบายหรือยอมรับในสิ่ง ที่ก�ำลังเกิดขึ้นกับเขา เป็นผลมาจากความล้มเหลวด้านลักษณะนิสัยและ วัฒนธรรม เรื่องราวของตอลสตอยในรัสเซียช่วงปลายศตวรรษที่ 19 นั้น ดูเหมือนจะโหดร้ายและค่อนข้างโบราณส�ำหรับพวกเรา พวกเราทึกทัก เอาเองว่าความซือ่ สัตย์สจุ ริตและความเมตตาเป็นความรับผิดชอบพืน้ ฐาน ของแพทย์สมัยใหม่ เช่นเดียวกับที่พวกเราเชื่อว่าการแพทย์สมัยใหม่ น่าจะรักษา อีวาน อีลิช ได้ พวกเรามั่นใจว่าหากอยู่ในสถานการณ์เช่นนั้น เราน่าจะท�ำหน้าที่แพทย์ด้วยความเห็นอกเห็นใจต่อผู้ป่วยได้ Atul Gawande
27
สิ่งที่พวกเรากังวลก็คือความรู้ แม้พวกเราจะรู้วิธีแสดงความ เห็นอกเห็นใจ แต่พวกเราไม่แน่ใจเลยว่ารูว้ ธิ กี ารวินจิ ฉัยและการรักษาโรค อย่างเหมาะสมแล้วหรือไม่ พวกเราจ่ายค่าเล่าเรียนให้โรงเรียนแพทย์เพือ่ เรียนรูก้ ระบวนการภายในร่างกาย เรียนรูก้ ลไกทีซ่ บั ซ้อนของการเกิดโรค ต่างๆ และได้รับขุมทรัพย์จากการค้นพบทางวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยี จ�ำนวนมากที่โลกได้สะสมไว้เพื่อหยุดยั้งโรคร้าย พวกเราไม่ได้คิดว่าเรา จ�ำเป็นต้องสนใจเรื่องอื่นๆ อีก ดังนั้นจึงลบเรื่องราวของ อีวาน อีลิช ออก จากหัว แต่ในอีกไม่กี่ปีถัดมา เมื่อผมเข้ารับการฝึกอบรมและท�ำงานด้าน ศัลยกรรม ผมได้พบผูป้ ว่ ยซึง่ ถูกบังคับให้เผชิญหน้ากับความเป็นจริงแห่ง ความเสื่อมของร่างกายและความตาย โดยไม่ต้องใช้เวลามากมาย ผมก็ ตระหนักได้ว่าผมไม่พร้อมให้ความช่วยเหลือพวกเขา
n ผมเริม่ เขียนหนังสือเมือ่ ผมเป็นแพทย์ประจ�ำบ้านสาขาศัลยศาสตร์ ชัน้ ปีตน้ ๆ และหนึง่ ในบทความชิน้ แรกๆ ทีผ่ มเขียน ผมได้บอกเล่าเรือ่ งราว ของชายคนหนึง่ ซึง่ ผมเรียกเขาว่า โจเซฟ ลาซารอฟฟ์ (Joseph Lazaroff) เขาเป็นผูบ้ ริหารเทศบาลเมืองซึง่ สูญเสียภรรยาไปด้วยโรคมะเร็งปอดเมือ่ ไม่ก่ีปีก่อน ตอนนั้นเขาอยู่ในวัยหกสิบกว่าปี และก�ำลังทุกข์ทรมานจาก โรคมะเร็งที่รักษาไม่หาย นั่นคือ มะเร็งต่อมลูกหมากระยะแพร่กระจาย ไปทั่วร่างกาย น�้ำหนักตัวของเขาลดลงไปมากกว่า 50 ปอนด์ บริเวณ หน้าท้อง ถุงอัณฑะ และขามีอาการบวมน�้ำ วันหนึ่งเมื่อเขาตื่นขึ้นมา เขาไม่สามารถขยับขาขวาและไม่สามารถควบคุมการถ่ายหนักได้ เขา เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ผมพบเขาทีน่ นั่ ในฐานะแพทย์ฝกึ หัดในทีม ศั ล ยกรรมระบบประสาท เราพบว่ า มะเร็ ง แพร่ ก ระจายไปยั ง กระดู ก 28
Being Mor tal
สันหลังและกดทับเส้นประสาทไขสันหลัง เราไม่สามารถรักษาโรคมะเร็ง ของเขาให้หายขาดได้ แต่เราหวังว่าอาจจะพอให้การรักษาบางอย่างได้ บ้าง อย่างไรก็ตาม การใช้รังสีรักษาแบบฉุกเฉินไม่ได้ท�ำให้ก้อนมะเร็ง หดตัวลง ทีมศัลยกรรมระบบประสาทจึงเสนอทางเลือกในการรักษาให้ เขาสองทาง คือการรักษาตามอาการเพื่อให้รู้สึกสบายขึ้น หรือการผ่าตัด เอาก้อนเนื้องอกที่ก�ำลังโตขึ้นออกจากกระดูกสันหลัง ลาซารอฟฟ์เลือก การผ่าตัด งานของผมในฐานะแพทย์ฝึกหัดที่ท�ำงานด้านศัลยกรรมระบบ ประสาท คือการขอรับค�ำยืนยันเป็นลายลักษณ์อักษรจากเขาว่าเขาเข้าใจ ความเสี่ยงของการผ่าตัด และมีความประสงค์เข้ารับการผ่าตัด ผมยืนอยู่นอกห้องของเขา แฟ้มประวัติของเขาอยู่ในมือที่ชุ่ม เหงื่อ พยายามคิดว่าจะเริ่มพูดคุยเรื่องที่ยากล�ำบากเช่นนี้กับเขาอย่างไร เราหวังว่าการผ่าตัดจะระงับความเสียหายของประสาทไขสันหลังไม่ให้ ลุกลามได้ แต่มันจะไม่ท�ำให้เขาหายขาด ไม่สามารถท�ำให้อาการอัมพาต หายไปได้ และไม่ท�ำให้เขากลับมาใช้ชีวิตในแบบที่เขาต้องการ ไม่ว่า เราจะท�ำอะไร เขาก็มีเวลาเหลืออย่างมากเพียงไม่กี่เดือน และการผ่าตัด ครั้งนี้ก็เต็มไปด้วยอันตราย เราต้องเปิดหน้าอกของเขา ผ่าตัดเอาซี่โครง ออก และท�ำให้ปอดยุบตัวลง เพือ่ จะได้เข้าไปให้ถงึ กระดูกสันหลัง ระหว่าง ผ่าตัด เขาน่าจะเสียเลือดมาก และในระยะพักฟื้นก็น่าจะเต็มไปด้วย อุปสรรค ด้วยสภาพร่างกายทีอ่ อ่ นแอ เขาจะเผชิญกับความเสีย่ งทีส่ ำ� คัญ เกี่ยวกับภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด การผ่าตัดครั้งนี้เป็นภาวะคุกคาม ที่อาจท�ำให้เขามีชีวิตสั้นลงและมีคุณภาพชีวิตย�ำ่ แย่มากขึ้น แต่ประสาท ศัลยแพทย์มีประสบการณ์ในการจัดการกับอันตรายเหล่านี้ และลาซารอฟฟ์กแ็ สดงเจตนาชัดเจนว่าต้องการเข้ารับการผ่าตัด ดังนัน้ งานทัง้ หมด ที่ผมต้องท�ำก็คือเข้าไปในห้องและจัดการเรื่องเอกสารต่างๆ ให้เรียบร้อย ลาซารอฟฟ์นอนอยู่บนเตียง แลดูตัวซีดและผอมแห้ง ผมบอก เขาว่าผมเป็นแพทย์ฝึกหัด และผมมาขอค�ำยินยอมให้ผ่าตัดจากเขา โดย Atul Gawande
29
จ�ำเป็นต้องได้รับการยืนยันว่าเขาตระหนักดีถึงความเสี่ยง ผมบอกว่าการ ผ่าตัดอาจเอาเนื้องอกออกมาได้ แต่อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง ตามมา เช่น อัมพาตหรือโรคหลอดเลือดสมอง ภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้ อาจเป็นอันตรายถึงชีวิต ผมพยายามใช้น�้ำเสียงที่ชัดเจนและไม่กระด้าง แต่เขาไม่ชอบใจนักกับการที่ผมถกปัญหาเรื่องนี้ เช่นเดียวกันกับที่เมื่อ ลูกชายของเขาซึ่งอยู่ในห้องเช่นกันถามผมว่าการรักษาที่ดูเหมือนต้อง ใช้ความกล้าหาญอย่างมากนี้เป็นความคิดที่ดีจริงๆ หรือ ลาซารอฟฟ์ก็ ไม่ชอบสิ่งที่เขาได้ยินแม้แต่น้อย “คุ ณ ห้ า มยอมแพ้ เ รื่ อ งผม” เขาบอก “คุ ณ ต้ อ งให้ โ อกาสผม ในทุกโอกาสทีผ่ มเหลืออยู”่ หลังจากเขาลงนามในแบบฟอร์มให้คำ� ยินยอม เรียบร้อยแล้ว ลูกชายของเขาชวนผมออกมาคุยนอกห้อง แม่ของเขา เสียชีวิตขณะที่ใช้เครื่องช่วยหายใจในหอผู้ป่วยหนัก ในเวลานั้นพ่อของ เขาบอกว่าไม่ต้องการให้ท�ำอะไรแบบนั้นกับตัวเอง แต่ในเวลานี้เขากลับ ยืนกรานให้ท�ำ “ทุกอย่าง” ผมเชื่อว่าในเวลานั้นคุณลาซารอฟฟ์ตัดสินใจเลือกได้ไม่ดี และ ในตอนนี้ผมก็ยังเชื่ออย่างนั้น ที่เขาตัดสินใจเลือกได้ไม่ดีไม่ใช่เพราะการ ผ่าตัดมีอันตรายมาก แต่เป็นเพราะการผ่าตัดไม่ได้มอบโอกาสในสิ่งที่ เขาต้องการจริงๆ ไม่ว่าจะเป็นการควบคุมการขับถ่าย ความแข็งแรงของ ร่างกาย และชีวติ ในแบบทีเ่ ขาเคยรูจ้ กั ก่อนหน้านี้ เขาก�ำลังไขว่คว้าหาสิง่ ที่ เกือบจะเป็นความเพ้อฝัน โดยเสีย่ งทีจ่ ะท�ำให้การเสียชีวติ ของเขาเลวร้าย และยืดยาวมากขึ้น ซึ่งก็ชัดเจนว่านั่นคือสิ่งที่เขาเผชิญ การผ่าตัดประสบความส�ำเร็จทางเทคนิค หลังจากใช้เวลาผ่าตัด ยาวนานกว่าแปดชั่วโมงครึ่ง ทีมผ่าตัดก็เอาก้อนมะเร็งที่กินลึกเข้าไปใน กระดูกสันหลังของเขาออกมาได้ และซ่อมแซมกระดูกสันหลังขึ้นมาใหม่ ด้วยซีเมนต์อะคริลิก แรงกดที่มีต่อประสาทไขสันหลังของเขาหายไป แต่ เขาไม่สามารถฟื้นตัวจากหัตถการนี้ได้ ในหอผู้ป่วยหนัก เขาเริ่มมีอาการ 30
Being Mor tal