OPTIKEREN 6 . 2007
s t o f F a g l i g t
36
FORIMÅLINGER - validitet og pålidelighed Karsten H. Nielsen, O.D., M.S. Faglig konsulent F. A. Thiele A/S
Validitet og pålidelighed er generelle betragtninger, der ikke kun er vigtige ved udmåling af forien. De gælder også for alle andre dele af synsprøven.
Fori
Forimålinger
Forien er en vigtig del af enhver synsprøve. Ved bedømmelsen af de resultater, optometristen er nået frem til under synsprøven, indgår resultatet af forimålingerne ofte som en vigtig del af bedømmelsen af prøven. Til tider kan forimålingerne få afgørende indflydelse på den endelige recept. Derfor er det også vigtigt at kunne have tillid til resultatet af forimålingen.
Der anvendes mange forskellige metoder til udmåling af forien. De metoder, der nævnes i det efterfølgende, er blot et par af metoderne.
Validitet Derfor er der to ting, der er vigtige: For det første er det vigtigt, at validiteten er i orden. Det vil sige, at man rent faktisk måler det, man ønsker at måle - at vi rent faktisk måler synsaksernes deviation og hvor meget de devierer. Pålidelighed Dernæst er det vigtigt, at resultatet af prøven er pålidelig. Det vil sige, at man vil opnår det samme resultat fra gang til gang, hvis prøven gentages. Dette gælder både, hvis prøven gentages ret hurtigt, og hvis den gentages på et senere tidspunkt. Det vigtigt at huske på, at en prøve godt kan have stor pålidelighed, men ringe validitet. Det vil sige, at testen giver det samme resultat, hver gang man udfører den. Imidlertid måler man ikke det, man tror man måler. Det omvendte kan også værre tilfældet. En prøves validitet kan være høj men pålideligheden lav. Det betyder, at man rent faktisk måler det, man ønsker at måle. Desværre er det ikke muligt at opnå et nøjagtigt resultat, idet dette varierer, når prøven gentages.
Von Grafe Metode Den mest almindelige metode er sandsynligvis von Grafe metoden. Her danner man to identiske billeder ved at dissociere med prismer foran øjnene. Derefter forskyder man billederne i forhold til hinanden. Typisk anvender man 6 PD base op foran det ene øje og 15 PD base ind foran det andet. Kunden skal nu se på det nederste billede og sige til, når de to billeder står lodret over hinanden. Optometristen drejer på prismeværdien til dette resultat opnås. Nogle optometrister mener, at når man måler forien efter von Grafe metoden, er det vigtigt, at det er det dominerende øje, der fikserer, mens man justerer prismet på det ikke dominerende øje. Jeg har aldrig selv lagt vægt på dette. Maddox cylinder metode En anden, lidt mindre brugt, metode er at måle forien med en Maddox cylinder. Her skal kunden se på et lys med et farvet (rødt) glas foran det ene øje og en vandret (hvid) Maddox cylinder foran det andet. Et prisme base ind placeres nu foran øjet med det røde glas. Kunden ser nu en rød lysprik og en lodret hvid lysstreg. Kunden skal se på den lodrette lysstreg. Prismet reduceres, indtil kunden ser en lodrette lysstreg der går gennem
lyspletten. Ved undersøgelse af børn kan man eventuelt bede dem om at sige ”nu” når ”boldtræet” rammer den røde bold. Denne prøve kan også anvendes på den måde, at øjet tildækkes, mens prismet justeres. Således vil linjen og prikken komme tættere og tættere på hinanden for hver justering, uden at kunden ser selve bevægelsen af den røde prik. Denne variation kaldes ”Flash” metoden. Thorinton metode Denne metode består i at anvende et prøvekort med en række tal og eller bogstaver og en lodret pil. Afstanden mellem bogstaverne kan indstilles til at svare til en dioptri. Samsynet dissocieres med fire til seks prismer basis op på højre øje. Dette vil bevirke, at øjnene drejer i hvilestilling. Personen vil nu se to tavler, én oppe med højre og én nede med venstre øje. Da billederne bliver forskudt i modsat retning af øjets drejning betyder det, at forskydning af det øverste billede til venstre at der er tale om en exofori, mens en forskydning af det nederste billede til højre indikerer en esofori. Foriens størrelse kan aflæses ved at notere hvilket tal eller bogstav på den nederste tavle pilen på den øverste tavle peger på. Hvis man ønsker at konstruere sit eget prøvekort på en computer, skal man blot huske på, at en afbøjning på 1 cm på 1 m. svarer til én prismedioptri. Modificeret Thorinton metode Denne prøve består i, kunden ser et kort med påtrykte lodrette streger. Afstanden mellem hver streg bør svare til en prismedioptri. Over den midterste streg står der f.eks. et nul. På samme lodrette linje er der lavet et hul i kortet, så der kan skinnes et lys fra en penlight, et ophtalmoskop, eller
OPTIKEREN 6 . 2007
s t o f F a g l i g t
38
lignende igennem. Til den ene side står der bogstaver over stregerne og på den anden side tal. En Maddox cylinder placeres med aksen vandret foran det ene øje. Dette øje vil se en lodret lysstreg, der går gennem tal/bogstavlinien. Optometristen beder nu kunden oplyse hvilket bogstav/tal, stregen går igennem. Man kan også bede kunden om at læse linjen fra venstre mod højre, indtil han kommer til lysstregen. Ved denne prøve skal der slet ikke anvendes prismer for at måle forien. Med hensyn til validiteten er vi nok nødt til at antage, at vi rent faktisk måler tendensen til en deviation. Men når der nu er flere metoder til udmåling af forien, kunne det være interessant at undersøge, om pålideligheden varierer fra prøve til prøve, og om resultaterne eventuelt bliver forskellige under varierende forhold. Sammenlignende studier Doherty og Geraci har undersøgt forskellen på nærforien målt på 40 cm med von Grafe metoden. Resultaterne viste, at gennemsnitsforskellen på forien, når henholdsvis det højre og det venstre øje blev brugt som det fikserende øje, var på 0,7 prismer. De nævner ikke hvilket øje, der er det dominerende. Dette har heller ingen betydning i dette tilfælde. De anvendte 40 forsøgspersoner, der hver fik foretaget tre par målinger. Forskellen på 0,7 PD kan vist roligt, i hvert fald i klinisk forstand, kaldes for betydningsløs. Schobee og Green har undersøgt forskellen på en testgruppe på 100 personer. Dog anvendte de Maddox cylinder metoden. Her fandt de, at den gennemsnitlige fori med Maddox cylinderen placeret foran det dominerende øje var 1,5 esofori, mens resultatet med maddoxcylinderen foran det ikke dominerende øje var 1,6 esofori. Denne forskel er ikke statistisk signifikant og har, som det fremgår, ingen klinisk betydning overhovedet. Som test for øjendominans anvendte de et kort med et 10 mm hul holdt med begge hænder i strakte arme.
Som nævnt tidligere er det vigtigt at pålideligheden af en prøve er i orden. Derfor er det interessant at se på et andet studie udført af Schobee og Green. Til dette forsøg anvendte de Maddox cylinder ”flash” metoden på seks m afstand. Prøverne blev udført af både Schoobe og Green på to forskellige dage. De gentog yderlig hver prøven fire gange. Forsøgsgruppen bestod af 50 personer. De fandt henholdsvis en gennemsnitsfori på 1,1 eso og 1,3 eso. De har også sammenlignet resultaterne, når Maddox cylinder metoden blev udført uden og med ”flash” systemet. Her fandt de 0,4 mere eso når ”Flash” metoden blev anvendt. Effekt af belysning Flere lægger stor vægt på, at belysningen på prøvekortet er ”korrekt”. Schobee og Green undersøgte også effekten af belysning i prøverummet på 60 forsøgspersoner. Forien målt på seks meters afstand i et helt mørkt prøverum og et prøverum belyst med en 60 watt pære placeret over forsøgspersonens hoved var henholdsvis 1,2 PD esofori og 1,0 PD esofori. Denne forskel er ligeledes uden betydning for optometristen i det daglige arbejde. Det ser således ud til, at de forhold som vi ellers lægger vægt på at kontrollere, ikke nødvendigvis har helt så stor betydning for prøvens resultat, som vi ellers antager. Ved bedømmelsen af disse eksperimenter er det værd at huske på, at de som oftest blev foretaget på trænede observatører som f.eks. optometristuderende. I det daglige arbejde vil vi nok opleve en større variation i resultaterne, når vi tager prøverne på almindelige kunder. Sammenligning af prøver Der er blevet foretaget et stort antal undersøgelser af hvilken af de tre omtalte prøver, der giver det mest pålidelige resultat, ligesom resultaterne opnået med de tre metoder er blevet sammenlignet med hinanden. I stedet for at gennemgå en hel del tørre tal og statistik over disse vil jeg summere resultaterne op ved at sige,
at generelt er prøverne ret pålidelige. Dog viser resultaterne, at Thorington testen nok er mere pålidelig and de andre. Samtidig er resultaterne af von Grafe prøven mere pålidelige end resultaterne af Maddox cylinder testen. Maddox cylinder testen giver højere exo på nært hold. Dette hænger sandsynligvis sammen med det lavere eller manglende krav til akkommodationen. Konstruktion af eget prøvekort Jeg går selv ind for, at man skal anvende den prøve, der giver det mest pålidelige resultat, så længe det er praktisk muligt. Jeg har selv i enkelte tilfælde anvendt Thorington metoden, men - indrømmet - det var ikke så ofte, det skete. Imidlertid er den god at anvende i situationer, hvor det ikke er muligt at anvende en phoroptor. Derfor kan den også være god til undersøgelse af børn. For de optometrister, der er interesserede i at prøve metoden, skulle det være relativt let at fremstille et kort. Man kan f.eks. fremstille kortet i et tekstbehandlingsprogram, udskrive det, montere det på et stykke karton og prikke et hul til lyset fra penlighten (eller opthalmoskopet) i kortet. Nu mangler der bare en Maddox cylinder, der normalt findes i enhver prøvekasse. Man kan også fremstille et kort, der kan monteres på phoroptoren. Hvor stor afstand skal der være mellem bogstaverne? Som sagt bør afstanden mellem to bogstaver svare til en prismedioptri. Dette gør, at det er lettere at aflæse resultatet af prøven. Afstanden mellem bogstaverne afhænger derfor af, hvilken afstand man ønsker at anvende den på. Fra vor børnelærdom kan vi huske, at en prismedioptri svarer til en deviation på en cm på en meters afstand. Hvis man ønsker at anvende prøven på 40 cm svarer det altså til, at afstanden mellem to bogstaver skal være 4 mm. Som det også fremgår, er von Grafe metoden, vi anvender til daglig, stadig et godt bud på en pålidelig prøve til udmåling af forien på afstand og nær. ■