FAGLIGT STOF
48
Øjenkomplikationer hos fynske type 1 diabetikere gennem 35 år
Af Jakob Grauslund, læge, ph.d.-studerende
Indledning Det skønnes, at knap 230.000 danskere i dag lider af diabetes – et tal der forventes fordoblet i løbet af de næste tyve år. Den store synder er danskernes ændrede livsstil med usund kost, overvægt og manglende motion. Disse omstændigheder kan ofte lede til type 2 diabetes, som udgør 90% af alle diabetestilfælde. Da type 1 diabetikere generelt er yngre og har færre følgesygdomme end type 2 diabetikere, er det oftest lettere at følge disse patienter i langtidsundersøgelser, hvilket netop er en disciplin vi i Danmark mestrer på grund af vores mange registre, der bevirker, at vi i undersøgelsesøjemed har mulighed for at følge patienterne i mange år, selv hvis de flytter eller skifter navn. Øjet – det udsatte organ Den høje blodsukkerkoncentration ved diabetes skader kroppens mikrovaskulatur, hvilket især har betydning for øjnene, som er det organ, der oftest rammes af diabetiske komplikationer. Især nethinden er sæde for diabetiske forandringer (retinopati). De vigtigste risikofaktorer for udviklingen af retinopati er dårlig regulering af blodsukker og blodtryk samt især lang diabetesvarighed. Initialt ses non-proliferativ retinopati, som hyppigst viser sig som små blødninger i nethinden (BILLEDE 1), men senere kan tilstanden udvikle sig, og synet kan komme i fare. Man skelner mellem to typer af synstruende nethindeforandringer. Ved proliferativ retinopati (BILLEDE 2) dannes nye kar på nethinden, og ved maculopati (BILLEDE
3) ophobes væske i området nær macula, hvor øjet har sit skarpsyn. Proliferativ retinopati kan medføre synstab, da de nydannede kar er skrøbelige og kan give ophav til blødninger eller nethindeløsning, og ligeledes kan maculopati svække synet pga. forstyrrelse af de tætsiddende sanseceller i macula. For at sikre diabetespatienter det bedst mulige syn er det vigtigt med regelmæssige øjenundersøgelser og – såfremt der fremkommer synstruende nethindeforandringer – at forebygge synstab med laserbehandling.
Billede 1. Let non-proliferativ retinopati med spredte små blødninger (mikroaneurismer).
Billede 2. Proliferativ retinopati med karnydannelse fra papillen.
Billede 3. Diabetisk maculopati med væskeansamling omgivet af hårde ekssudater ved macula.
Verdens længste øjenundersøgelse af type 1 diabetikere Siden 1973 har vi fulgt alle 727 type 1 diabetikere, der boede på Fyn på daværende tidspunkt. Det er en fordel, at undersøgelsen er populationsbaseret, da mange undersøgelser udelukkende inkluderer patienter, som i forvejen er kendt i sygehusregi. Herved risikerer man, at overestimere det undersøgte, da det er kendt, at sygehuspatienter generelt har en højere komplikationsrate. Vores patienter blev undersøgt i 1981, og vi har nu foretaget en opfølgende undersøgelse af de patienter, som fortsat er i live og bosiddende i Danmark. Ud af de 315 overlevende patienter har 255 i det forløbne år deltaget i en undersøgelse på Øjenafdelingen på Odense Universitetshospital. Det er ved undersøgelsen påvist, at 97% af patienterne har udviklet retinopati, hvoraf de 52% har udviklet synstruende komplikationer og er derfor blevet laserbehandlet på mindst et øje. 45% har non-proliferativ retinopati på et eller begge øjne, og kun 3% af alle patienter har helt undgået øjenforandringer efter mindst 35 års sygdom. Mange blinde Trods laserbehandling er 7,5% af patienterne blevet blinde siden 1981. Det er især de patienter, der allerede havde synstruende komplikationer i 1981, der efterfølgende har mistet synet. Således blev 14% og 16% af patienter med hhv. proliferativ retinopati og maculopati blinde, og patienter, der både havde proliferativ retinopati og maculopati i 1981, havde næsten 9 gange så stor risiko for at blive blinde som patienter, der var øjenraske på daværende tidspunkt. Endvidere havde værdien af langtidsblodsukkeret (HbA1c) betydning for den efterfølgende risiko for blindhed, som steg 69% for hver procent stigning i HbA1c. Den største risiko for blindhed optræder mellem 20 og 40 års diabetesvarighed, hvor 73% af de patienter, der
FAGLIGT STOF
49
Blindhed blandt fynske type 1 diabetikere: 1981-2006.
Fremtiden Diabetes er en alvorlig sygdom – både for synet, men også for antallet af leveår. Da antallet af diabetikere er hastigt stigende i hele den vestlige verden kan man frygte, at vi indtil videre kun har set toppen af isbjerget. Heldigvis har flere undersøgelser vist, at udviklingen af komplikationer falder i takt med den tiltagende bedring af behandlingen. For at forhindre synstab og blindhed anbe-
Blindhed blandt fynske type 1 diabetikere med debut før 1973 6
5
4
3
2
1
År
Overlevelse hos fynske type 1 diabetikere i henhold til retinopatistatus i 1981.
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
0 1982
En høj overdødelighed Diabetes øger også risikoen for tidlig død. Vores patienter havde over 3 gange så stor mortalitet som resten af befolkningen. Det er især i de tidlige år, man er udsat som diabetiker. Blandt patienter mellem 30 og 39 år var dødeligheden 9,8 gange så høj som i resten af befolkningen, hvilket naturligvis også skal ses i lyset af en generelt meget lav dødelighed i befolkningen i denne aldersgruppe. Vi fandt endvidere, at de patienter der havde proliferativ retinopati i 1981 ikke blot havde en større risiko for blindhed, men også en højere dødelighed. Blandt disse patienter var blot 34% i live 25 år senere i modsætning til 63% og 55% blandt patienter med hhv. ingen retinopati og non-proliferativ retinopati (FIGUR 2). Det viste sig, at især patienter, som både havde proliferativ retinopati og nyrekomplikationer havde en meget dårlig prognose. Blandt disse var kun 22% fortsat i live 10 år senere. Sluttelig fandt vi også en sammenhæng mellem blindhed og død. Patienter, som
fales alle diabetikere en stram regulering af blodsukker og blodtryk – og ikke mindst regelmæssige øjenkontroller på sygehuset eller hos de praktiserende øjenlæger. Især er det vigtigt at tilskynde nydiagnosticerede type 2 diabetikere til at opsøge en øjenlæge, da mange type 2 diabetikere allerede har øjenkomplikationer på diagnosetidspunktet. Det er vigtigt, at der også i de kommende år forskes intensivt i diabetes og sygdommens indvirkning på nethinden og synet. Kun herved kan de diabetespatienter få den bedste behandling, og flest mulige kan bevare synet trods diabetes.
mistede synet, havde 45% større risiko for at dø efterfølgende, og blandt de blinde patienter, som døde, gik der gennemsnitlig kun 7 år fra synet forsvandt til døden indtraf.
Antal nyregistrerede blinde
mistede synet siden 1981, blev blinde. Generelt var der lidt flere mænd, der mistede synet, og mændene blev endvidere blinde i en tidligere alder end kvinderne. I FIGUR 1 ses antallet af blinde patienter inddelt efter hvilket år, patienterne mistede synet. Der var især mange, der blev blinde i 1980’erne. Forhåbentlig et tegn på, at forekomsten af blindhed er faldende blandt type 1 diabetikere.