FAGLIGT STOF
12
Klinisk træning er den mest effektive behandling af konvergensinsufficiens Ny videnskabelig undersøgelse af børn i alderen 7 – 17 år viser, at klinisk træning er den mest effektive behandling af konvergensinsufficiens. Der var i undersøgelsen ingen forskel mellem ”blyant til næse” træning, computertræning og placebotræning.
Af optometrist Anne Preisler
Denne artikel er en opsummering af en ny større undersøgelse, der afdækker effekten af forskellige behandlingsmetoder for konvergensinsufficiens. Undersøgelsen er udført af CITT studiegruppen, som står for ”Convergence Insufficiency Treatment Trial Study Group” under ledelse af Dr. Scheiman fra Pennsylvania College of Optometry. Undersøgelsen opfylder alle krav, der stilles til en videnskabelig undersøgelse. Der er detaljerede beskrivelser af klientudvælgelse, undersøgelsesprocedurer, randomisering og maskering af forsøgspersoners gruppetilhørsforhold, træningsprotokoller, kontrol for placeboeffekt, anvendte statistiske metoder og hypoteser. Artiklens udsagn er underbygget af referencer. Konvergensinsufficiens er en almindelig kendt (og anerkendt) binokulær dysfunktion, og der er bred enighed om, at behandling gavner klienten gennem en reduktion af både symptomer og kliniske tegn. Der er imidlertid flere forskellige bud på, hvad den mest effektfulde behandling for konvergensinsufficiens er. I klinisk praksis tilbydes der forskellige metoder som ”blyant til næsen” træning, computertræning, kliniktræning med hjemmetræning og mere passiv behandling i form af basis-ind prismekorrektion i en læsebrille. Formålet med undersøgelsen var at evaluere forskellige aktive behandlingsformer for konvergensinsufficiens, der tilbydes i klinisk praksis. Man har undersøgt, hvilken effekt den enkelte behandlingsform har på symptomer og
kliniske tegn i forbindelse med konvergensinsufficiens. Undersøgelsen ser helt konkret på effekten af tre forskellige behandlingsformer: 1. ”blyant til næsen” hjemmetræning 2. hjemmebaseret computer vergens/akkomodativ træning og ”blyant til næsen” hjemmetræning 3. klinikbaseret vergens/akkomodativ træning med opfølgende hjemmetræning Da disse tre grupper går igen mange gange i artiklen, er følgende ”forkortelser” anvendt herefter: 1. ”blyant til næsen” træning 2. computertræning 3. kliniktræning Derudover modtog en fjerde gruppe placebo-træning med opfølgende hjemmetræning. Deltagere i undersøgelsen 221 børn i alderen 9-17 år deltog i undersøgelsen (gennemsnit: 11,8 år). Gennemsnitlige baseline-målinger (udgangspunktet før træning) var som følgende: • 2 prismer exodeveation på afstand (SD: 2.8 prismer) • 9.3 prismer exodeveation på nær (SD: 4,4 prismer) • NPC break/recovery på 14,2 cm (SD: 7,5 cm)/17,9 cm (SD: 8.2 cm) • PFV break/recovery på nær på 12,7 prismer (SD: 4,6 prismer)/8,8 prismer (SD: 4,5 prismer) Børn med konstant skelen blev ekskluderet fra undersøgelsen, mens forsøgspersoner med lejlighedsvis exotropi deltog (et mindre antal blev fordelt mellem grupperne). Der var et meget lille frafald af deltagere i undersøgelsen. Ud af de 221 deltagere fuldførte 218 træningen samt 12 ugers undersøgelsen. Målinger anvendt til at evaluere effekten af træningen Som hovedmåling til at evaluere effekten af træning blev der anvendt et ”konvergensinsufficiens symptom score skema” (Figur 1), som samtlige delta-
gere i undersøgelsen udfyldte før og efter 12 ugers træning. Da målet med træning for konvergensinsufficiens ikke bare er at eliminere klientens symptomer, men også at forbedre klientens konvergensevne, blev denne evalueret gennem test af konvergensnærpunkt (NPC) og konvergensamplitude (PFV: positiv fusionel vergens, på nær) før og efter træningsperioden. Symptomer efter træning Deltagerne i kliniktrænings-gruppen havde en signifikant lavere gennemsnitlig symptom-score sammenlignet med de tre andre grupper efter 12 ugers træning. Der var ingen signifikant forskel på den gennemsnitlige symptom-score mellem de tre andre grupper, der havde udført ”blyant til næsen” træning, computertræning og placebo-træning. Procentdelen af deltagere for hver gruppe, der var symptomfrie eller forbedrede i relation til ”konvergensinsufficiens symptom scoren”, var signifikant højere for kliniktrænings-gruppen i forhold til de andre tre grupper. Der var derimod ingen signifikant forskel mellem placebo-gruppen og de to grupper, der havde udført ”blyant til næsen” træning og computertræning. Konvergensevnen efter træning Ved 12 ugers undersøgelsen efter træning var konvergensnærpunktet (NPC) signifikant forbedret for kliniktræningsgruppen i forhold til de andre tre grupper, og procentdelen af deltagere med normalt eller forbedret NPC var signifikant større i gruppen sammenlignet med de andre grupper. Ligeledes var den positive fusionelle vergens (PFV på nær) signifikant større for kliniktræningsgruppen sammenlignet med de andre tre grupper, og procentdelen af deltagere med normal eller forbedret PFV på nær efter 12 ugers træning var også signifikant højere i kliniktræningsgruppen. Ses der samlet på både symptomer og kliniske tegn efter træningen klarede gruppen, der havde udført kliniktræning, sig også signifikant bedre.
FAGLIGT STOF
13
Kommentarer og opsummering Undersøgelsen har sammenlignet effekten af tre aktive behandlingsformer hos 221 børn med symptomatisk konvergensinsufficiens. Klinikbaseret vergens/akkomodativ træning med opfølgende hjemmetræning viste sig at være signifikant mere effektiv til forbedring af både symptomer og kliniske tegn end både ”blyant til næsen” træning, ”vergens/akkomodativ computertræning + blyant til næsen træning” og placebo-træning. Selvom symptomer blev forbedret for de to grupper med ”blyant til næsen” træning og computertræning, var disse behandlinger ikke mere effektive end placebo-træning. Undersøgelsen er ikke designet til at vise den størst mulige forbedring, der kan opnås med træning. Længere tids træning kunne have resulteret i større ændringer i symptomer og tegn. Anvendt kliniktrænings-procedure Den klinikbaserede træning, der er anvendt i denne undersøgelse, repræsenterer den tilgang til klinisk praksis, der er beskrevet i Clinical Management of Binocular Vision (Scheiman M, Wick B. Heterophoric, Accomodative and Eye Movement Disorders). Philadelphia, PA: Lippencott, Williams and Wilkins; 2002). Denne specifikke træningsprocedure var succesfuld i denne undersøgelse og burde være anvendelig til børn med lignende kliniske fund. Men under-
søgelsens resultat kan ikke automatisk ”oversættes” til også at gælde for voksne. En bedre forståelse af hvilke procedurer, der er mest effektive, ville kunne undersøges nærmere. Klinikbaseret træning giver gode muligheder for kontrol, løbende justering og klient feedback i brugen af de mange forskellige træningsøvelser. Effekten af motivation er ikke nævnt i artiklen, men klinikbaseret træning i kombination med hjemmetræning giver også ”terapeuten” god mulighed for at motivere klienten undervejs. Det er forståeligt, at hjemmebaseret træning er klinisk populært, da det er enkelt og prisvenligt. Klienten kan på kort tid instrueres i både ”blyant til næsen” træning og computertræning, og begge dele kræver færre follow-up besøg end klinikbaseret træning. Sammenfattet konklusion af undersøgelsen Denne store randomiserede, kliniske undersøgelse af behandlingsformer for symptomatisk konvergensinsufficiens viser, at en 12 ugers periode med klinikbaseret vergens/akkomodativ træning og opfølgende hjemmetræning er mere effektiv til forbedring af symptomer og tegn forbundet med konvergensinsufficiens end et 12 ugers program med enten ”blyant til næsen” træning, computer vergens/akkomodativ træning kombineret med ”blyant til næsen” træning og placebotræning.
Langtidseffekten er ikke kendt, men CISS gruppen har planlagt en 12 måneders follow-up undersøgelse. Artiklen er udgivet i Arch. Ophthalmol./vol 126 (no. 10), oct 2008 og kan læses i sin helhed på DO’s hjemmeside: www.optikerforeningen.dk