FAGLIGT STOF
14
Et vendepunkt inden for design af toriske bløde linser Nye bedømmelsesteknikker har forbedret vores forståelse omkring bevægelsesmønstret for toriske bløde linser og ført til bedre design, siger Anna Sulley. Af Anna Sulley Artiklen er skrevet på bestilling og betalt af Johnson & Johnson Vision Care.
Forbedringer af designet af kontaktlinser i de sidste 10 år har gjort toriske bløde linser til et populært alternativ for astigmatikere. Ordinering af toriske linser er i de senere år steget over hele verden. På verdensplan får en ud af fire, der får tilpasset bløde linser til daglig brug, toriske linser – sammenlignet med en ud af fem i 2003.1 I Storbritannien er en tredjedel af de nye bløde linser toriske.2 Nye produktionsteknikker har forbedret genfremstillingen og gjort toriske bløde linser enklere og hurtigere at tilpasse. Der findes nu engangslinser og silikonehydrogel (SiH) linser, som giver en bedre ydelse både fysiologisk og med hensyn til komfort. En stor fordel har været introduktionen af toriske bløde linser baseret på ASD (Accelerated Stabilisation Design). Dette blev udviklet efter megen forskning for at forstå, hvad der sker når man blinker, og samspillet mellem øjenlågene og linserne. Dette vellykkede design fås nu i tre forskellige materialer og typer: 1•Day Acuvue® for Astigmatim, Acuvue® Advance™ for Astigmatism og senest Acuvue® Oasys™ for Astigmatism, der efterhånden kan fås i hele Europa. ASD linser har vist sig at have en række fordele frem for traditionelle design, idet de reducerer varierende synsskarphed og slørethed.3-6 I prisme- og dobbeltslebne design kan linserne ramme øjenlåget, når man blinker – selv når de er sat rigtigt på – hvilket kan resultere i uønskede linsebevægelser. Med ASD er der minimal destabilisering i forhold til øjenlågene, når linsen sidder korrekt. Kun når linserne sidder forkert, for eksempel når de lige placeres på øjet, er øjenlågenes indvirkning maksimal. Kræfterne i øjenlågene forneden og foroven forsøger derfor hele tiden at orientere og stabilisere linsen, så den sidder rigtigt. For øjenspecialisten er nøglefaktorerne at opnå en stabil og pålidelig til-
Figur 1 – Visuel søgning efter afsnit fremhævet i en avis (efter Zikos4)
Figur 2 – Optagelse af linsens placering ved brug af Eyetrack Monitoring System (efter Zikos4)
pasning på kortest mulig tid, når det handler om toriske linser.3 Ustabil linseplacering og varierende synsskarphed er nogle af de grunde, optikerne har angivet for ikke at anbefale flere bløde toriske linser.7 For brugerne er hurtig linseorientering lige så vigtig, så de kan opnå optimal synskorrigering så hurtigt som muligt, efter at linserne sættes i hver morgen. De seneste undersøgelser har derfor fokuseret på rotationsstabiliteten for toriske bløde linser, hvilket har ført til bedre forståelse af de faktorer, der påvirker linsernes pasform. Daglige opgaver
Selv om tilpasning af toriske linser kan synes vellykket hos øjenspecialisten, vender nogle patienter stadig tilbage og klager over varierende syn. Synsskarphed
og vurdering af linsebevægelse, centrering og rotation med brug af en spaltelampe er ikke nødvendigvis i overensstemmelse med patientens oplevelse af synskvaliteten i sin dagligdag. Astigmatikere har høje forventninger med hensyn til syn og komfort. I en undersøgelse med deltagelse af 335 brugere af toriske bløde linser for et par år siden,8 inden introduktionen af ASD-linser, beskrev kun 70 % deres sædvanlige toriske linser som “fantastiske” eller “meget gode” og nævnte synskvalitet og stabilitet og komfort som de vigtigste faktorer. Blandt de, der rapporterede symptomer, sagde 86 %, at de havde oplevet sløret syn, og 57 % rapporterede om svingende syn. Det kan sammenlignes med 82 %, hvis samlede bedømmelse af sfæriske silikonehydrogel linser var, at de var “fantastiske” eller “meget gode”.9 En nylig artikel udarbejdet af Zikos et al. og gennemgået af kolleger beskriver nye teknikker til bedømmelse af toriske linsers rotationsstabilitet under en række naturlige synsforhold, der var valgt for at efterligne virkelige situationer.4 Formålet med forsøget var at afgøre om brug af en mere naturlig testprocedure, der gav mulighed for store øjenbevægelser og hyppige blink, kunne bruges til objektivt at sammenligne rotationsstabiliteten for toriske bløde linser. Efter en indledende tilpasningsperiode, blev fire visuelle opgaver og stimuli valgt – tilpasning, læsning, søgning ved brug af synet og opgaver, der krævede store øjenbevægelser, og efter hver af disse opgaver blev linseplaceringen (grader af rotation) registreret ved at se lige frem. Opgaverne krævede en stigende grad af øjenbevægelser og indebar derfor risikoen for destabilisering af linserne. Først fik patienten mulighed for at se sig omkring i rummet i 15 minutter, mens linserne satte sig på plads på øjnene. Derefter læste patienten en avis i to minutter på en afstand af 40 cm med teksten placeret 40° vandret og 15° lodret. Derefter blev patienten bedt om
FAGLIGT STOF
15
at finde et givent tal i avisen, læse afsnittet og derefter at se lige frem. Opgaven blev gentaget med afsnit placeret tilfældigt 12° til 30° fra midten (Figur 1). Endelig blev patienten bedt om at blinke til lyden af en metronom, der var sat til 40 slag i minuttet, og hvert 20. sekund at vende blikket mod genstande placeret ±40° vandret og ±32° lodret på en plade 60 cm borte. Under denne opgave blev linserotationen løbende registreret ved hjælp af et Eyetrack Monitoring System (Figur 2) – et infrarødt videobaseret instrument placeret på hovedet, som tidligere blev brugt til at følge hoved- og øjenbevægelser under læsning med brilleglas. Kontaktlinserne blev markeret med små sorte prikker for at vurdere linseplaceringen. Systemet optog billeder af linserotationen fra indsættelse af linserne til afslutning af forsøget, hvorefter billederne blev analyseret på særligt udvalgte tidspunkter. Teknikken blev anvendt på to typer af toriske bløde linser ved brug af forskellige stabiliseringsmetoder: Johnson & Johnson Vision Care’s Acuvue® Advance® for Astigmatism (galyfilcon A), som bygger på ASD-design, og Bausch & Lomb’s SofLens 66 Toric (alphafilcon A), en linse med prismeballast. Omkring 20 forsøgspersoner prøvede hver af linsetyperne efter hinanden med en hvileperiode ind imellem. Alle målene blev foretaget på venstre øje under binokulære synsforhold med linser på begge øjne. Den gennemsnitlige rotation (maksimal ændring af position observeret under forsøget) var væsentligt større med en linse med prismeballast end med ASD-linsen ved tilpasning og i forbindelse med opgaven med store øjenbevægelser (Figur 3). Ved begge disse forsøg var den gennemsnitlige rotation 2 til 2,5 gang større med en linse med prismeballast, som viste en rotation fra aksen på næsten 25° ved store øjenbevægelser. Variationen i rotation hos den enkelte forsøgsperson var altid større for linsen med prismeballast. Tidligere forsøg med brug af mere
Figur 3 – Standardafvigelse af linserotation ved fire visuelle opgaver og to toriske bløde design (efter Zikos4)
Figur 4 Forsøgsperson under undersøgelsen (efter Chamberlain5) (Billede med tilladelse fra Eurolens Research)
Figur 5 - Ortogonale kontra diagonale målinger af rotationsstabili tet med spaltelampe (Figur med tilladelse af Paul Chamberlain5).
Figur 6 – Refixation af skarphed efter synsretning (efter Chamberlain5) (Figur med tilladelse fra Eurolens Research)
konventionelle bedømmelsesteknikker underbygger disse resultater. Acuvue® Advance™ for Astigmatism har vist sig at orientere sig hurtigere og mere præcist end design med prismeballast eller dobbelttynde zoner. De er mere rotationsstabile og fungerer godt med hensyn til syn og komfort.3 Forfatterne konkluderer, at ASD er et mere stabilt design efter indsættelse og under perifere synsopgaver, hvilket kan tolkes som bedre ydeevne i virkelige situationer, hvor de tilbyder et mere konsistent klart syn. Ved krævende øjenbevægelser som ekstrem fokusering under kørsel (for eksempel baneskift), under sport (for eksempel ved tee off i golf) kan en fejlplaceret linse hæmme synet væsentligt. De mener, at teknikken beskrevet i dette forsøg kunne anvendes til at teste nye toriske linsedesign eller i særlige tilfælde teste patienter, mens de foretager særlige øjenbevægelser, der kræves i forbindelse med deres erhverv. Anvendelse i praksis
Hvordan kan disse resultater så anvendes i daglig klinisk praksis? Rotationen af toriske bløde linser bedømmes sædvanligvis ved, at patienten ser lige frem med hovedet fastholdt af hage- og pandeholderen i spaltelampen. Selvom det kan identificere dårligt tilpassede linser under statiske synsforhold, afspejler det ikke normale daglige aktiviteter med en række forskellige synskrav. Nogle forfattere har allerede foreslået at bedømme rotationsstabiliteten under forceret blink og øjenbevægelser.10 Anvendelse af mere realistiske opgaver og stimuli, der ligner dem, der er brugt i dette forsøg, kan bidrage til støre patienttilfredshed under virkelige forhold. Et andet muligt nyt værktøj til bedømmelse af rotationsstabiliteten for bløde toriske linser og deraf følgende synsevne er at anvende visuelle opgaver til at simulere og kvantificere synsforstyrrelse.5 Chamberlain et al. målte synsskarpheden ved at anvende et nært logMAR mål ved baseline og efter hver
FAGLIGT STOF
16
af fire diagonale synsretninger (Figur 4). Forsøget viste sig følsomt med hensyn til kvantificering af ændringer i synsskarpheden og til at give mål for de toriske linsers ydeevne. Foreløbige resultater med fire typer af bløde toriske linser (balafilcon A toric (BT), lotrafilcon B toric (LT), omafilcon A toric (OT) og senofilcon A toric (ST)) viste, at diagonal bevægelse af øjnene førte til en større visuel forstyrrelse end bevægelser langs den primære ortogonal (Figur 5), hvilket understregede, at det er bedre at måle rotationsstabilitet efter diagonale øjenbevægelser end de mere traditionelt anvendte ortogonale øjenbevægelser. Forskellene mellem linsetyperne blev påvist for specifikke synsretninger, hvor ASD design (Acuvue® Oasys™ for Astigmatism) opnåede det mest konstante synsmæssige resultat i alle synsretninger (Figur 6).
Figur 7 – Højhastigheds videooptagelse af blink (Billede med tilladelse fra Queensland University of Technology, Australien)
Tyngdekraft og andre kræfter
Denne forskning er blot en del af det seneste arbejde, der har ført til en revurdering af toriske bløde linser og deres tilpasning.11 Den indvirkning som tyngdekraft, hovedbevægelser og kroppens stilling har på linsens placering har også været genstand for undersøgelser.12 I mange år troede man, at trykket fra øjenlågene, der skubbede linserne ind mod øjet, påvirkede placeringen af toriske linser, og at linser med prismeballast orienterede sig på grund af samspillet med øjenlågene og ikke tyngdekraften. Selvom man erkendte, at øjenlågets kræfter har en vis indvirkning på linserotationen, når man blinker, blev dette nedtonet, da lågene bevæger sig i forskellige retninger. Både øjenlågene og tyngdekraften kan indvirke på placeringen af toriske linser. En højhastigheds optagelse (Figur 7) af linsens placering før og efter blink har nu ført til endnu større forståelse omkring indvirkning af blink på rotationen af toriske bløde linser, idet rotation grundet øjenlågene finder sted under og ikke mellem blink.13 De kræfter i det øverste øjenlåg, der genereres under et
Figur 8 – Fotografering af linseplacering, hvor forsøgspersonen befinder sig i liggende stilling (Billede med tilladelse fra Visioncare Research)
Figur 9 – Tyngdekraftens indvirkning på en torisk linse med prismeballast (Billede med tilladelse fra Visioncare Research)
blink, har større indvirkning end kræfterne fra det statiske nederste øjenlåg, der presser mod linsen og øjet. Eksperimenter, hvor brugere af bløde linser lå på siden (Figur 8), viser, at tyngdekraften virkelig har en indvirkning. Prismebasen svinger mod lodret, selvom det ikke er hele 90° (Figur 9). Design uden ballast såsom ASD viser lidt eller ingen rotation under disse forhold. Disse design er måske derfor det foretrukne valg til visse erhverv eller hobbyer, såsom dansere, mekanikere eller militærpersoner13 eller ganske enkelt i forbindelse med mere dagligdags aktiviteter som for eksempel at ligge på sofaen og se fjernsyn. Det seneste forsøg brugte begge disse teknikker til at sammenligne effekten af abnorm synsretning og kroppens stilling på placeringen af toriske bløde linser.6 Fire linsetyper blev bedømt: Acuvue® Oasys™ for Astigmatism, PureVision Toric (Bausch & Lomb), Air Optix Toric (Ciba Vision) og Proclear Toric (CooperVision). I første del af forsøget blev linsens placering fotograferet, mens forsøgspersonerne lå ned. I den anden del sad forsøgspersonerne ved en spaltelampe, og videooptagelsen foregik, mens de skiftede blikket fra primærretningen til hver af de otte kardinale synsretninger. Den gennemsnitlige rotation, når forsøgspersonerne lå på siden, var lavest med ASD-linsen Acuvue® Oasys™ for Astigmatism med 11° sammenlignet med 30° for e.g. Proclear Toric, og den deraf følgende reduktion i synsskarphed var lavest ud af de fire linsetyper. ASD-linsen viste væsentlig mindre rotation på inferionasal versionen end nogen af de andre design med prismeballast. Forfatterne konkluderer, at stabiliteten med toriske bløde linser ved ekstreme øjenbevægelser, især diagonalt, og kroppens stilling kan indvirke på linseplacering og synsskarphed.
±
FAGLIGT STOF
18
VIGTIGE PUNKTER • Rotationsstabilitet er vigtig for en god synsevne og patientens tilfredshed med toriske bløde linser • ASD-linser tilbyder væsentlige synsmæssige fordele i forhold til design med prismeballast • Øjenspecialisterne skal forstå patienternes synsmæssige behov og livsstil i deres normale omgivelser • Nylige forsøg har ført til en revurdering af design og tilpasning af toriske bløde linser • Nye bedømmelsesteknikker hjælper med at finde de bedste muligheder for et godt syn både i og uden for undersøgelsesværelset
Referencer
1. Morgan, International Contact Lens Prescribing in 2008, Contact Lens Spectrum, January 2009 2. Morgan P, Trends in UK Contact Lens Prescribing 2008, Optician, June 2008, 18-19 3. Hickson-Curran S and Rocher I. A new daily wear silicone hydrogel lens for astigmatism. Optician 2006;232:6067 2125. 4. Zikos GA, Kang SS, Ciuffreda KJ et al. Rotational stability of toric soft contact lenses during natural viewing conditions. Optom Vis Sci 2007;84:11 1039-45.
Konklusioner
Om forfatteren
De nylige gennemgåede resultater viser, hvilken betydning designet på toriske bløde linser har for synsevnen. I klinisk praksis er ASD-linserne særligt anvendelige i aktive situationer, hvor et klart og stabilt syn er kritisk, som for eksempel når man ser på eller udøver sport. Men det er værd at huske, at de fleste astigmatikere lever et aktivt liv, som er en udfordring til linsens ydeevne på mange forskellige måder, selv i stillesiddende situationer eller erhverv. Hverdagsaktiviteter som at se i bakspejlet, når man kører, eller at se fjernsyn liggende, er andre krævende situationer for synet, hvor rotationsstabilitet er vigtig, og ASD-linserne ville give væsentlige fordele.
Optiker Anna Sulley er klinisk konsulent, har sin egen praksis og er tidligere formand og medlem af BCLA (Britisk Contact Lens Association).
5. Chamberlain P, Morgan P, Maldonado-Codina C and Moody K. A vision chart to quantify disturbances in acuity during wear of toric contact lenses. Optom Vis Sci 2008; E-abstract 85079. 6. Young G and McIlraith R. Toric soft contact lens visual acuity with abnormal gaze and posture. Optom Vis Sci 2008; E-abstract 85051. 7. Hickson-Curran S, Veys J and Dalton L. A new dual-thin zone disposable toric lens. Optician 2000;219:5736 1826. 8. Hickson-Curran S, Dias L. Toric contact lens wearers: Where are we now? Optometric Management, February 2005
9. Sulley A. Practitioner & Patient Acceptance of a New Silicone Hydrogel Contact Lens. Optician September 2005 10. Veys J, Meyler J and Davies I. Essential contact lens practice. Part 7: Soft toric contact lens fitting. Optician 2007;234:6118: 28-34. 11. Young G. Reassessing toric soft lens fitting. CL Spectrum 2005;20:1 42-45. 12. Young G. Toric lenses, gravity and other forces. CL Spectrum 2007;22:1 39-40. 13. Young G. Toric contact lens designs in hyper-oxygen materials. Eye & Contact Lens 2003; 29: S171-173.