36 FAGLIGT
>>
Kliniske aspekter omkring Dk/t Del 2 – Modulus, design, overflade – mere end blot frisk luft. I den anden del af en artikelserie i to dele ser Professor Noel Brennan og Dr Philip Morgan nærmere på silikonehydrogellinsers kliniske adfærd med udgangspunkt i andre egenskaber end iltgennemtrængelighed.
I
den første artikel i serien gennemgik vi forskellene mellem silikonehydrogellinser (SiHlinser) med hensyn til deres indvirken på okulære parametre, som man ved påvirkes af iltniveauet. Forskelle i iltgennemtrængelighed (Dk/t) mellem linser i denne kategori synes at have ringe indvirkning på sådanne kliniske resultater. Her vil vi gennemgå de kliniske performanceattributter, som er kendt for at variere mellem linsetyperne og fokusere på de egenskaber, som virkelig er vigtige at overveje for at opnå en optimal oplevelse ved brug af linser.
Ikke iltrelaterede effekter Følgende er en liste over bivirkninger, som kan opstå ved brug af kontaktlinser, men de har hver for sig vist sig at være uafhængige af iltning eller have et omvendt forhold til Dk/t i silikonehydrogellinser.
Infektion Silikonehydrogellinser med høj ilttilførsel blev introduceret med håbet om at reducere risikoen for alvorlig keratitis, som ofte er forbundet med mikrobiel infektion til niveauer, der er forbundet med daglig brug af hydrogellinser. Linserne levede desværre ikke op til forventningerne. Nylige epidemiologiske undersøgelser viser fortsat, at brug af linser i lukkede øjne giver den største risiko for infektion sammen med andre identificerede risikofaktorer, f.eks. kontaktlinsetype, konstant brug, korrektion for hypermetropi eller for at ændre øjenfarve, køb af kontaktlinser på internettet, snavsede hænder ved rengøring af linser, snavset linsebeholder, yngre aldersgruppe, mænd, rygning, årstid, klimaforhold, mindre end seks måneders erfaring med at bruge linser samt højere socioøkonomisk klasse.3-6 Der er hypoteser om, at sværhedsgraden af keratitis og risikoen for at miste synet er forbundet med Dk/t1-3,7, men ingen bevis for effekter inden for silikonehydrogelkategorien, selv der hvor man konstaterede forskelle mellem linsemærkerne blandt forskellige modaliteter.4
Inflammation
Figur 1 Serie af mikrofotografier af en række linser i handelen, som har meget forskellige kantdesign.
Ikke smitsom infiltrativ keratitis er en betændelsestilstand, som kan være generende, danne ar og forårsage linseintolerans. Der er ikke noget, der tyder på, at øget iltgennemtrængelighed fører til en mindre risiko for infiltrativ keratitis. Der er faktisk noget, der tyder på, at konstant brug af silikonehydrogellinser er forbundet med lige så stor, hvis ikke større, risiko for infiltrater end hydrogellinser.1,8 Det er sandsyn-
Konklusionen i denne artikel er, at der er andre vigtige faktorer end Dk/t at tage hensyn til, f.eks. materialet eller anden form for påvirkning.
ligvis ikke forbundet med Dk/t men snarere med, hvor længe man har brugt kontaktliner, materialets overfladeegenskaber eller andre aspekter i den metodik, der er blevet brugt i undersøgelsen, der rapporterer om resultatet. Konklusionen i denne artikel er, at der er andre vigtige faktorer end Dk/t at tage hensyn til, f.eks. materialet eller anden form for påvirkning.
Farvning af hornhinden Farvning af hornhinden forekommer ved brug af både hydrogel- og silikonehydrogellinser. Der har for nylig været stor interesse for farvning af hornhinden ved brug af silikonehydrogellinser afhængigt af linsepleje og opbevaring.9 Forholdet mellem farvning og Dk/t er i bedste fald
38 FAGLIGT
spinkelt. Seks timers anoxi fører i hvert fald ikke til farvning.10
Papillær konjuktivitis Kontaktlinserelateret papillær konjunktivitis er hovedårsagen til kontaktlinseintolerans, især ved konstant brug.11,12 Selv om mekanismen stadig er svær at forstå, mener man, at de vigtigste faktorer er mekanisk skade på det øvre øjenlågs bindehinde samt immunologiske og inflammatoriske mekanismer.11 De kontaktlinserelaterede årsager omfatter materialets modulus, linsens overfladeegenskaber og linsedesignet.
Konjunktivale revner Løfstrøm og Kruse fandt for nylig nye resultater som følge af brugen af silikonhydrogellinser.13 Hos visse patienter er der konstateret konjunktivala revner og frynser i nærheden af kontaktlinsens kant. I de fleste tilfælde har personerne ikke symptomer, og der synes ikke at være nogen alvorlige komplikatio-
ner. Mekaniske effekter er den mest sandsynlige årsag, da konstant brug har en større effekt end daglig brug.14 Materialets modulus og linsedesignet indgår som linserelaterede årsagsfaktorer.
SEAL SEAL (Superior Epithelial Arcuate Lesions) er en sjældent forekommende konsekvens af linsebrug, som giver anledning til bekymring, da det fører til en konstant brydning af hornhindens epiteliale overflade. De forekommer oftere med silikonehydrogellinser. I øjeblikket mener man, at SEAL opstår ved mekanisk gnidning som et resultat af det øvre øjenlågs indadrettede tryk på et område, hvor den perifere hornhindetopografi og linsens design, stivhed og overfladeegenskaber tilsammen udøver et stort »friktionstryk« og ridser den epiteliale overflade.15
den på kontaktlinsen og synes at forekomme oftere med silikoenhydrogellinser, der bruges konstant. Selvom de generelt anses for at have begrænset klinisk betydning, kan de blive inklusionslegemer i hornhindeepitelet.16 Udover patientfaktorer, som påvirker deres udvikling, synes linsens modulus, design og overfladeegenskaber at være de vigtigste etiologiske faktorer.17
Refraktiv fejl Der er observeret uønskede ortokeratologieffekter ved brug af silikonhydrogellinser, især med høj styrke.18 Linser med højere modulus og en fladere optisk zoneradius end hornhinden risikerer at føre til denne effekt, idet midten af hornhinden ved sammenpresses og dermed udflades. Denne effekt opfører sig modsat den myopiprogression, som rapporteres med hydrogellinser.
Mucinkugler Mucinkugler er små sfæriske strukturer, som er synlige under overfla-
4HUNSLY K\ LU OQ¤SWLUKL OrUK P O]LYKHNLU LSSLY MLYPLU
Ube ha g Af de faktorer, som afgør, om brug af kontaktlinser er vellykket, er komfort den allervigtigste.19,20 Der er for nylig udkommet nogle artikler, der antyder, at brug af silikonehydrogellinser giver større komfort end brugen af hydrogellinser.21-24 Selvom undersøgelserne synes at stemme overens, kan standpunktet diskuteres. Det typiske design for disse undersøgelser har været at lade brugere af hydrogellinser skifte til silikonehydrogellinser. Mangelen på en kontrolgruppe betyder, at rapporterne om øget komfort kan være opstået som et resultat af forudindtagethed. Men ingen af disse papirer hævder, at det har forbindelse med iltniveauerne under en kontaktlinkse, og en sådan forbindelse er højst usandsynlig. Sandheden er, at der kan opstå en falsk følelse af komfort ved lave iltniveauer, da hypoxi har vist sig at forårsage cornea hypoestesi.25 Vores forskning antyder, at visse hydrogellinser er mere behagelige end visse silikonehydrogellinser.26 Materialets modulus, linsedesignet og overfladegenskaber såsom smøreevne er mest afgørende for komfort, og der er forskelle i komfortniveauerne mel-
>> 39
Tabel 1 Tilstedeværelse eller mangel på forskelle på performanceattributter ved forskellige linsetyper Performanceattribut
Daglig brug Hydrogel vs SiH
SiH vs SiH
Konstant brug Hydrogel vs SiH
SiH vs SiH
Iltrelaterede Mikrocyster
nej
nej
ja
nej
Endoteliale blærer
ja
nej
ja
nej
Polymegatisme
ja
nej
ja
nej
Vaskularisering
ja
nej
ja
nej
Limbal rødme
ja
nej
ja
nej
Infektion
nej
nej
nej
nej
Inflammation
ja
nej
ja
nej
Farvning af hornhinden
ja
ja
ja
ja
Ikke iltrelaterede
CLPC
ja
ja
ja
ja
Konjunktivale revner
ja
ja
ja
ja
SEAL
ja
ja
ja
ja
Mucinkugler
ja
ja
ja
ja
Komfort
ja
ja
ja
ja
lem silikonehydrogellinser ligesom mellem hydrogellinser. Alle tænkelige forhold mellem komfort og iltniveauer opvejes fuldstændigt af disse andre linseegenskaber.
Nega tive ef fekt er af høj ere Dk/ t I tabel 1 sammenlignes forskellene mellem hydrogel- og silikonehydrogellinser og inden for silikonehydrogelgruppen en række ilt og ikke ilt-relaterede performanceattributter fra kliniske undersøgelser og nuværende holdninger. Udover manglen på effekter inden for silikonehydrogelgruppen, når det handler om iltrelaterede egenskaber, findes der en række mulige negative effekter forbundet med højere Dk/t-værdier. Det er vigtigt at understrege, at disse ikke er et direkte resultat af højere iltning, men en konsekvens af de materialeegenskaber, der kræves for at opnå høj iltgennemtrængelighed. Materialets Dk er normalt et resultat af proportionerne mellem silikone, vand og iltgennemtrængelige komponenter. Andelen af silikone har tendens til at være proportional
med materialets modulus. Selvom man oprindelig mente, at højere modulus ville producere gavnlige effekter ved øget tåredannelse, har det vist sig at være forbundet med talrige negative konsekvenser. I henhold til ovenstående liste virker det, som om højere Dk/t via forbindelsen med højere linsemodulus kan forbindes med øget forekomst af CLPC, konjunktivale revner, SEALs, mucinkugler, refraktiv fejl og ringere komfort.
Vigtige forskelle mellem silikonehydrogellinser, som ikke er forbundet med Dk/t Som redegørelsen ovenfor viser, er der mange linseparametre, som påvirker kontaktlinsens kliniske performance. Udover modulus synes linsens design at spille en vigtig rolle ved udvikling af CLPC, konjunktivale revner, SEAL og ubehag. Figur 1 viser et sæt af linsekantprofiler, der findes i handelen. Tyndere linsekanter kan gøre linserne mere behagelige, men kan også resultere i mindre bevægelse og konjunktival farvning. Mejselformede kanter kan sammen med linsens modulus være en delvis årsag til konjunktivale revner og ubehag.13 Linseoverfladens kvalitet er også skyld i mange bivirkninger med silikonehydrogellinser. Akkumulering
af materiale på overfladen kan føre til infektioner og immunologiske konsekvenser.27 En høj friktionskoefficient kan være forbundet med ubehag og effekter af mekanisk art, f.eks. papillær konjunktivitis og SEAL. Linseprodukter, der bruger Hydraclear-teknologien, synes at have den laveste friktionskoefficient, hvilket menes at gøre linserne glattere og mere behagelige (figur 2).28 Visse forfattere mener, at den fordel kan være kortvarig,29 men når der bruges passende analytiske metoder, er det tydeligt, at der klinisk og statistisk er væsentlig bedre komfort ved brug af linserne.30 Yderligere eksempler på forskelle mellem linserne omfatter vandindhold, hvor let de dehydrerer og UVblokerende egenskaber. I det store laboratorium, dvs. den virkelige verden, synes der at være generel anerkendelse af de punkter, der er taget op i denne artikel. For det første er linser med den lavest mulige Dk/t-værdi de silikonehydrogelmærker, som sælger bedst i verden. Der er ingen rapporter, som vi kender til, der antyder, at denne linse giver hypoxiproblemer. For det andet er den silikonehydrogellinse, som først blev lanceret på markedet, stadig den linse, som har højest Dk/t. Producenterne har ikke