6
FRA OPTIKERHØJSKOLEN
Pupilundersøgelse AF HEIDI DAM-
D
e fleste pupilforandringer er ikke ledsaget af symptomer og opdages ofte ved et tilfælde – f.eks. af venner og familie eller ved undersøgelse af anden årsag hos lægen, øjenlægen, optikeren eller andet sundhedspersonel. Nogle pupilforandringer kan være direkte livstruende, og dermed understreges vigtigheden af, at også optikeren bør være i stand til at udføre en pupilundersøgelse, vurdere resultatet deraf samt træffe beslutning om henvisning eller ej.
GAARD BUCHHOLT, OPTOMETRIST, M.SC. (OPTOM), DIPL. EDU., UNDERVISER PÅ OPTIKERHØJSKOLEN I RANDERS
Lysrefleksen Når integriteten og funktionen af iris, retina, synsbanerne, midthjernen og den sympatiske/para-
sympatiske innervering af øjet er intakt, vil iris reagere normalt på lysstimuli. Lysrefleksen på figur 1 viser, at pupillen trækker sig sammen i dét øje, der bliver belyst (= den direkte lysrefleks), og at den modsatte pupil ligeledes trækker sig sammen (= den konsensuelle/ indirekte lysrefleks). Forklaringen på, at begge pupiller trækkes sammen, når blot ét øje belyses, er, at der sker en overkrydsning af nervefibre i såvel synsnervekrydsningen som i hjernestammen – og fra hjernestammen løber impulser retur til iris i begge øjne på samme tid. Impulserne løber via det parasympatiske nervesystem frem til musculus sphincter pupillae, hvilket er en slags ringmuskulatur, der kon-
traheres, så pupillen bliver mindre (miosis). Den radiære muskulatur, der får pupillen til at udvide sig (mydriasis), hedder musculus dilatator pupillae og er innerveret af det sympatiske nervesystem.
Normal pupilstørrelse En normal pupilstørrelse kan variere fra ca. 1 til 8 mm alt afhængig af faktorer som f.eks. lysforhold, alder og sindsstemning. Pupiller er typisk større i mørke og i teenageårene. De er også større, hvis man er glad, bange, overrasket eller hvis man inhalerer dybt. Derudover har kvinder, myope og mennesker med lyseblå iris også generelt større pupiller i forhold til mænd, hyperope og menne-
Pupillerne (P):
Hvordan undersøger jeg?
Hvordan noterer/grader/tolker jeg?
E (er ens)
Vurdér med det blotte øje om pupillerne er ens. Hvis du aner en forskel, så brug »halvmåner« eller en lineal til at måle den præcise pupilstørrelse på højre og venstre øje. Start med at mål i normal rumbelysning. Hvis der er forskel i størrelsen, mål da både i lys og mørke.
Notér pupilstørrelsen i mm. Eks.: OD: 4 mm i lys, 6 mm i mørke OS: 5 mm i lys, 7 mm i mørke (tal for højre øje er noteret øverst og tal for venstre øje nederst. Begge pupiller er 2 mm større i mørke end i lys, men der er forskel i størrelsen. Her er der tale om fysiologisk anisokori, da pupilforskellen er ens i lys og mørke; 1 mm forskel i begge situationer)
R (runde)
Se med det blotte øje (evt. i en spaltelampe) om begge pupiller er runde
Skriv R hvis pupillerne er runde. Hvis ikke, så skriv hvad årsagen er – f.eks. et colobom, synerkier eller andet.
RL (reagerer på lys)
Brug en kraftig lyskilde – f.eks. et oftalmoskop – til at vurdere pupilsammentrækningen. Belys pupillen fra den nedre temporale side og hold lyset i ca. 5-10 cm’s afstand. Lys et par sekunder på pupillen. Observer udstrækningen og hastigheden af pupilsammentrækningen. Efter pupilsammentrækningen er det normalt at se en lille udvidelse igen (»escape«). Fjern lyset og gentag proceduren et par gange før du skifter til det andet øje.
Den direkte og konsensuelle refleks (hhv dét øje der belyses og dét øje, der ikke belyses) bør være ens og derfor noterer man ofte ikke noget vedr. den konsensuelle refleks. Reflekserne bør dog bedømmes hver for sig, hvis de er forskellige. Man kan bedømme ud fra følgende tal: 0 – ingen respons 1 – meget lille/kun netop synlig respons 2 – lille sløv respons 3 – moderat respons (typisk for ældre) 4 – stor hurtig respons (typisk for raske unge mennesker) Husk at begge pupiller skal bedømmes. Eks.: OD: RL4 OS: RL4
A (reagerer på akk.)
Kun hvis lysrefleksen er dårlig, eller helt mangler, så undersøges det, om pupillerne trækker sig sammen ved skift fra afstand til nær (skift blikket så det kommer tæt på konvergensnærpunktet. Hold gerne en blyant eller lign. op foran patienten i netop denne afstand, som han/hun skal se på, når blikskiftet sker)
Pupilsammentrækningen vurderes på samme måde, som ved den direkte lysstimuli. Eks.: OD: A4 OS: A4
Tabel 1: PERRL(A)
>> Figur 1
sker med stærkt pigmenteret (brun) iris. Pupiller er desuden typisk mindre i lys, hos nyfødte, hos ældre, når man sover, og når man er udmattet.
Isokori vs anisokori Lysrefleksens baner ind til de Edinger-Westphale kerner, som ligger i hjernestammen, kaldes for afferente og banerne fra de Edinger-Westphale kerner og frem til muskulaturen i iris kaldes for efferente. En skade på de afferente nervefibre, som f.eks. en skade på retina eller n. opticus, vil ikke give forskel i pupilstørrelsen på de to øjne – der vil være lige store pupiller, hvilket benævnes isokori. Pupillerne »følges ad« pga. den konsensuelle refleks (intakte efferente baner). En skade på de efferente nervefibre, vil derimod medføre forskel i pupilstørrelsen – også kaldet for anisokori. Knap 20% af befolkningen har en forskel i pupilstørrelsen på mere end 0,4 mm uden patologisk årsag. Denne form for anisokori kaldes for fysiologisk anisokori og er altså helt normal. Årsagen til fysiologisk anisokori menes at være asymmetrisk hæmning af de Edinger-Westphale kerner. Og det kan være arveligt. Hvis optikeren ser anisokori hos sin patient, vil det være vigtigt at kunne afgøre, om denne er af fysiologisk eller patologisk karakter og derved træffe beslutning om henvisning eller ej. Hvis pupilreaktionerne er normale (se senere), og forskellen på pupilstørrelserne er den samme i lys og mørke, så er anisokorien fysiologisk, og der skal ikke henvises til øjenlægen. Bed også patienten om at se nærmere på gamle fotografier af sig selv – fysiologisk anisokori kan være svær at se for det utrænede øje, men forstørres billedet lidt op, vil man ofte kunne se, om man har haft det hele tiden. Patologisk anisokori eller blot mistanke derom, skal derimod straks henvises til øjenlægen.
Figur 2
Swinging flashlight test a. Når der lyses i det raske øje, kontraheres begge pupiller normalt b. Når man efter ca. 3 sekunder hurtigt skifter til det andet øje, skal pupillerne, under normale forhold, have samme størrelse som før (evt. ses en lille sammentrækning) c. Hvis pupillerne mod forventning dilateres (som det første man ser efter det hurtige skift), så har patienten en RAPD på dét øje, der belyses (her venstre øje) d. Når der efter ca. 3 sekunder igen skiftes til det raske øje, kontraheres begge pupiller igen Vær opmærksom på den normale udvidelse/«escape« der ses lige efter en kontrahering – denne kan forvirre, så prøv at ignorer den i denne test. Hold fokus på det første, der sker, efter hvert skift. Derudover er det svært at iagttage begge pupiller på en gang og det er tilstrækkeligt at se på den, der belyses.
7
8
FRA OPTIKERHØJSKOLEN
Isokori med normal pupilstørrelse
Relativ afferent pupildefekt, bilateral afferent pupildefekt
Isokori med små pupiller
Argyll-Robertsons pupiller (neurosyfilis), bilateral administration af pupilkontraherende medicin (miotika), toksisk bilateral pupilkontraktion (f.eks. svampeforgiftning), inflammatorisk bilateral pupilkontraktion (f.eks. meningitis)
Isokori med store pupiller
Parinauds syndrom (tumor i koglekirtlen), bilateral administration af pupiludvidende medicin (mydriatika), systemisk medicin (antidepressiva, anti-parkinson midler o.a.), euforiserende stoffer (f.eks. kokain)
Anisokori med lille pupil på det afficerede øje
Horners syndrom, unilateral administration af pupilkontraherende medicin (miotika)
Anisokori med stor pupil på det afficerede øje
Okulomotoriusparese, tonisk pupil / Adies syndrom, irisdefekter (f.eks. colobom, synerkier, sekundært til akut glaukom, sekundært til traume), unilateral administration af pupiludvidende medicin (mydriatika)
Tabel 2: årsager til pupilforandringer (eksempler)
Nærrefleksen Begge pupiller vil trækkes sammen, når man skifter fra syn på afstand til syn på nær – dette kaldes for nærrefleksen og består af en triade af konvergens, akkommodation og miosis. Teknisk set er der ikke tale om en »ægte refleks«, da hver komponent har vist sig at være uafhængig af de to andre og i det hele taget er nærrefleksen dårligt forstået. Når den alligevel er værd at nævne, så er det fordi, at nærrefleksen i nogle tilfælde er bevaret, hvor lysrefleksen er dårlig eller helt manglende – en tilstand kaldet for lys-nær dissociation. Nærrefleksen undersøges kun, når den direkte lysrefleks er dårlig/helt manglende og er en stor hjælp i forbindelse med diagnosticeringsarbejdet.
Undersøgelsesmetoder En grundig pupilundersøgelse indeholder flere del-elementer, som skal tages i betragtning, før man kan træffe beslutning pupillens natur/ pupilreaktionens kvalitet. Nedenfor beskrives og eksemplificeres de forskellige del-elementer i pupilundersøgelsen.
PERRL(A) Det undersøges, om pupillerne er ens i størrelse, runde og reagerer på direkte lysstimuli. Hvis ikke de reagerer på direkte lysstimuli – eller kun svagt – så undersøges også, om de reagerer ved blikskift fra afstand til nær. Disse undersøgelser udgør tilsammen udtrykket PERRL(A) og er uddybet nærmere i tabel 1 (P står for »pupil« og er blot en fortælling
om, hvad man er ved at undersøge). Derfor uddybes den ikke nærmere. Når man laver pupilundersøgelser, er det vigtigt, at patienten ikke akkommoderer (lad dem se mod afstandstavlen og helst uden briller, så reflekser ikke generer i din bedømmelse af pupilreaktionerne – det er ligegyldigt om han/hun kan se optotyperne skarpt eller ej). Hvis man i sin journal »blot« skriver PERRL, så tolkes det som om, at pupillerne er ens i størrelse (isokori), runde og reagerer fint på lys – altså, at de (indtil videre) er helt normale. Når man i tillæg noterer tal og/eller på anden måde uddyber sine fund, så er undersøgelsen mere kvalitativ, og man kan sammenligne resultater på sigt – derfor anbefales dette. PERRL(A) har sine begrænsninger – f.eks. kan man ud fra denne undersøgelse ikke bedømme, om patienten har en relativ afferent pupildefekt (RAPD). Afferente defekter giver som sagt ikke forskel i pupilstørrelsen, da den konsensuelle refleks sørger for, at også pupillen på det »syge øje« trækker sig sammen. Så selvom man ser isokori i ovenstående undersøgelse, så er man ikke sikker på, at »alt er normalt«. For at undersøge nærmere for afferente defekter, bruger man »swinging flashlight« testen.
Swinging flashlight Patienten ser stadig på afstand og igen helst uden brillekorrektion. Brug en kraftig lyskilde – f.eks. et oftalmoskop – til at belyse pupillerne på skift. Hold lyset i ca. 5-10 cm’s
afstand og belys højre pupil i ca. 3 sekunder. Skift hurtigt til den venstre pupil og hold igen lyset i ca. 3 sekunder. Fortsæt disse skift et par gange til du er sikker i din bedømmelse. Og hvad skal du så bedømme? Figur 2 viser, hvad man skal se efter i en »swinging flashlight test« for dermed at kunne afgøre, om patienten har en relativ afferent pupildefekt (RAPD). Hos patienter med RAPD er den konsensuelle refleks bedre end den direkte refleks, da den afferente del af det »syge øje« har svært ved at lede direkte stimuli videre ind til hjernestammen – ofte pga. en lidelse i synsnerven. Den efferente del fungerer normalt på begge øjne, så når det »raske øje« belyses, vil også iris i det »syge øje« modtage stimuli (via de efferente baner) – derfor er den konsensuelle refleks intakt. I journalen noteres, om der er RAPD eller ej og hvilket øje, det i så fald drejer sig om (eks.: +RAPD OS). RAPD må bestemt ikke negligeres – patienten skal straks henvises til øjenlægen for nærmere udredning.
Pupilforandringer Formålet med denne artikel er ikke at uddybe de forskellige årsager til pupilforandringer – dog viser tabel 2 en række tilstande, som optikeren bør overveje, når der i pupilundersøgelsen ses afvigelser fra det normale udseende/den normale reaktion. Tak til Martin Bassett samt Gads Forlag for udlån af illustrationer, som i øvrigt er at finde i bogen »Praktisk oftalmologi«, der er en del af pensum på optikeruddannelsen ved Optikerhøjskolen i Randers.
Kilder: Elliott, D.B., 2007, Clinical Procedures in Primary Eye Care, 3rd ed., pp. 283286 »Pupil light reflexes and swinging flashlight test«, Butterworth Heinemann, Elsevier Fahmy, P., Hamann, S., Larsen, M. & Sjølie, A.K., 2007, Praktisk oftalmologi, 2. Udg., kapitel 16 »Neuro-oftalmologi«, Gads Forlag Harvey, B. & Franklin A., »Routine eye examination, part 4 – Pupil assessment«, Optician, 08.02.08 pp. 16-18 Høvding, G., 2004, Oftalmologi – Nordisk lærebok og atlas, 14. Utg., kapitel 18 »Pupillens neurologi«, Studia, Bergen Lang, G.K., 2000, Ophthalmology – a Pocket Textbook Atlas, chapter 9 »Pupil«, Thieme Stuttgart, New York Pinney, H., 2004, »Pupils in practice«, Optician, no 5951 vol 227, pp. 22-25 Pinney, H., 2004, »Pupils in practice – part 2«, Optician, no 5955 vol 227, pp. 28-33