Optik vetenskap 1 14

VETENSKAP # 1/2014 www.optikbranschen.se

Kontaktlinser – ett stort område Å

rets första nummer av Optik är här och det innebär möjlighet till ny kunskap och nya artiklar. Även i år har ni möjligheten att få CET-poäng om ni svarar rätt på frågorna som är kopplade till dessa artiklar, frågorna finns som tidigare på Optikerförbundets hemsida. Det är roligt med responsen jag får på dem, med kommentarer och vidare frågor, det visar att ni är aktiva och intresserade. Artiklarna i detta nummer relaterar till kontaktlinser, en om toriska kontaktlinser och en fallbeskrivning om Lattice Cornealdystrofi. Båda handlar om kontaktlinser men de är ändå vitt skilda områden.

Kontaktlinsområdet är stort och det är stor skillnad på tillpassning av standardlinser kontra speciallinser. De flesta tillpassningar är med standardlinser och stolstiden för en tillpassning har minskat, att tillpassa toriska linser tar idag inte mer tid än sfäriska.

Men för den skull får det inte bli omöjligt att tillpassa mer specialtillverkade kontaktlinser.

En del tycker kanske att linserna i fallbeskrivningen tillhör syncentralernas område, så kan det vara, men det skiljer sig mellan olika landsting och sjukhus vem som tillpassar dessa linser. Det finns också en hel del patienter som behöver linser utanför standardområdet för att få en så bra synupplevelse som möjligt utan att för den skull vara klassad som sjukvård.

Som optiker ska vi vara beredda på att tillpassa olika typer av linser allt efter patientens behov och önskemål eller i alla fall kunna hänvisa till en optiker som gör detta. Att patienter idag får svar att det inte finns linser för deras synfel borde vara väldigt sällsynt då de allra flesta synfel går att korrigera med någon typ av kontaktlins. När månads- och endagars linser kom så talades det om att ” Kontaklinstillpassningen är död, det är endast eftervården kvar”. Om man syftar till de vanligaste tillpassningarna kan det stämma men de passar inte alla patienter. Under Optometridagarna hålls föreläsningar om kontaktlinser och tillpassningar, då är det mer riktat mot speciallinser av olika slag.

Det är viktigt att gå på dessa föredrag för att ha kunskapen att tillpassa olika linser de gånger det behövs .

Nu är det 2014 med nya möjligheter och utmaningar, under året får optiker med vidareutbildning egen behörighet att använda diagnostiska droppar vid undersökningar. Säkert händer det mer inom området optometri med nya saker att ta till sig. Men först ska en tillbakablick från förra året göras, Patientsäkerhetsberättelsen ska skrivas med genomgång av vad som skett under året. Ser fram mot att ser er under Optometridagarna och önskar er ett fortsatt gott optometriår.

CATARINA ERICSON

n Artikel 1: Mjuka toriska linser: förstahandsvalet för personer med astigmatism

2

AV ANNA SULLEY OCH DR. GRAEME YOUNG

n Artikel 2: Lattice corneal dystrophy AV ANITA ROBERTSSON

11

Catarina Ericson är OPTIK:s vetenskapsredaktör. Hon är MSc i Klinisk Optometri och Leg Optiker. e-post: catarina@c-optik.se

2 OPTIK VETENSKAP # 1-2014 n

Redaktörens kommentar:

Hur många vet att toriska linser är ett alternativ? Den delen är intressant och leder till eftertanke. Är vi optiker så dåliga på information?

Mjuka toriska linser första valet för personer med asigmatism AV ANNA SULLEY OCH DR. GRAEME YOUNG

Anna Sulley och dr. Graeme Young berättar hur den nyaste forskningen har spräckt myterna och missuppfattningarna kring mjuka toriska kontaktlinser.

Tidigare ansågs tillpassning av mjuka toriska kontaktlinser vara ett specialområde för enstaka hängivna entusiaster. Idag accepteras mjuka toriska linser allmänt. Men kunde ännu flera astigmatiker använda toriska kontaktlinser? Hur välfungerande och hur lätta att tillpassa är de senaste designerna? Om dina patienter med astigmatism inte använder dem, vad beror det på?

Nya studier har besvarat dessa frågor och gett insyn i patienters och optikers inställningar till korrigering av astigmatism.

Kunde flera astigmatiker använda toriska kontaktlinser?

Få optiker utelämnar cylinderkorrigering i en glasögonkorrektion, men andelen mjuka toriska linser som tillpassas är mindre än den skulle vara, om alla kontaktlinsanvändare med astigmatism hade detta brytningsfel fullkorrigerat.1 Nästan hälften av alla potentiella användare av mjuka kontaktlinser (47 %) har astigmatism på ³ 0,75D i åtminstone det ena ögat (figur 1).

Detta är gränsvärdet för när toriska linser normalt övervägs. För närsynta personer är frekvensen ännu högre (55 %).2 Ändå visar branschdata för Storbritannien år 2010 att bara cirka en av fem patienter med mjuka kontaktlinser tillpassades med toriska linser (19 %).3 Data på ordinationstrender4 visar en något högre andel (35 %) tillpassningar av toriska linser, men även detta är

mindre än den potentiella andelen. Det är också känt att astigmatiker är överrepresenterade bland personer som slutar använda kontaktlinser, s.k drop outs. Detta tyder på att dålig syn på grund av okorrigerad astigmatism är en bidragande orsak til ldrop outs.5-8 Marknadsundersökningar i Storbritannien och Italien år 2011 ger insyn i hindren för tillpassning av mjuka toriska linser. Trots att optiker vet att toriska linser är ett bättre alternativ för patienter, lever uppfattningen fortfarande kvar att de är svåra och tidskrävande att tillpassa.9 Faktorer som uppfattas som hinder för tillpassningen av toriska linser är oron över längre stolstid, behovet att förklara astigmatism och hur toriska linser fungerar samt benägenheten hos optiker att överskatta patientens tillfredsställelse med sin nuvarande synkorrigering.

Affärsmässiga omständigheter, t.ex. antagandet att patienterna vill ha det billigaste alternativet eller att toriska linser är mindre lönsamma än andra alternativ, utgör hinder för en del optiker. En del känner sig osäkra på att tillpassa mjuka toriska linser eller uppfattar sig ha brister i kunskaperna om de nyaste produkterna. En optiker kan anse att patienten har för låg astigmatism för att ha nytta av toriska linser eller tro att astigmatismen korrigeras tillräckligt med sfäriska linser. Dessutom rekommenderar optiker kanske toriska linser mindre ofta för deltidsanvändande patienter.

Känner astigmatiker till toriska linser?

En brittisk studie från år 2011 ger insyn i varför astigmatiker inte använder toriska linser.10 Studien omfattade tre grupper av astigmatiker: personer som använder sfäriska kontaktlinser, personer som slutat använda kontaktlinser och personer som använder glasögon och aldrig hade använt kontaktlinser.

De vanligaste orsakerna till att användare av sfäriska kontaktlinser inte använde toriska linser var att de inte vis-

3 n

ste om att de själva hade astigmatism eller att det finns kontaktlinser för astigmatism. Andra orsaker var att toriska linser var för dyra eller att optikern inte hade erbjudit dessa linser. Astigmatiker som slutat använda kontaktlinser hade gjort detta bl.a. för att kontaktlinserna inte uppfyllde deras individuella synbehov.

Orsakerna till att glasögonanvändande astigmatiker inte använde kontaktlinser återspeglade attityderna bland personer som inte använder kontaktlinser generellt: glasögon ansågs vara mera praktiska eller kontaktlinser alltför obekväma att bära. Denna grupp ansåg också att kostnaden var en bidragande faktor.

En webbenkät i Storbritannien med 600 astigmatiker och 200 icke-astigmatiker visade också att en låg andel personer som behöver synkorrigering känner till toriska linser.11 Nästan alla (94 %) var intresserade av att lära sig mera om astigmatism, men endast 55 % av dem som hade astigmatism visste att toriska linser är ett alternativ.

De angav att optikerns rekommendation var den viktigaste faktorn som påverkar valet av kontaktlinser.

Dessa iakttagelser tyder på att optiker måste förbättra sin kommunikation med patienterna och vara mer proaktiva då de diskuterar toriska linser och deras fördelar.

Vilka kontaktlinsalternativ finns det för astigmatiker?

Optiker har flera kontaktlinsalternativ för astigmatiker. Nu finns toriska linser i ett brett urval av olika material, typer och bytesfrekvenser. Med moderna provlins-set är det nu lika lätt att tillpassa toriska linser som sfäriska linser hos patienter med astigmatism. Produktutvecklingen har lett till allt bättre reproducerbarhet och optisk kvalitet. Linsdesignerna har allt bättre förutsägbarhet när det gäller passform, orientering och stabilitet och det finns ett brett utbud av olika parametrar.

Vid hornhinneastigmatism är stabila sfäriska linser (RGP-linser) ett alternativ. Dessa linser ger god synkvalitet och är relativt lätta att tillpassa men vanligen mindre bekväma än mjuka linser. Vid hög hornhinneastigmatism kan passformen vara instabil, men stabila innertoriska linser kan vara lämpliga när inte ens mjuka toriska linser ger tillfredsställande resultat. Andra tänkbara alternativ är hybridlinser, linser med stor diameter eller i undantagsfall stabila sklerala linser. Varje linstyp har sin roll vid tillpassning av kontaktlinser för astigmatiker.

Vid låg astigmatism kan optiker anse att det är lämpligt med mjuka sfäriska linser av ökad tjocklek eller av material med högre modulus i tron att en tjockare eller styvare lins följer hornhinnans form mindre och skulle därmed maskera astigmatismen i större grad. Studier har dock visat att ingen signifikant maskeringseffekt uppstår med någondera strategi.12-14 En del anser att mjuka asfäriska linser förbättrar synprestationen vid låg astigmatism jämfört med mjuka sfäriska linser. Dock återfinns knapphändigt stöd för detta i litteraturen. De individuella abberationerna i olika ögon är dock av betydelse, vilket kan förklara varför denna linstyp gett varierande resultat. Hos patienter med låg astigmatism ger asfäriska linser sämre synprestation om patien-

ten har stora pupiller, och synskärpan motsvarar inte den som uppnås med fullständig astigmatisk korrigering.15 Patienter med astigmatism enbart i ena ögat måste beaktas separat. En studie från år 2011 visar att en förvånansvärt stor andel av patienterna (nästan hälften) har en signifikant astigmatism (³ 0,75D) enbart i ena ögat.2 Patienter i denna grupp som med större sannolikhet behöver astigmatisk korrigering utgörs bl.a. av patienter med astigmatism i det dominanta ögat, snett axelläge, låg sfärisk styrka, stora pupiller eller tidigare otillfredsställande synprestation.

För ålderssynta astigmatiker är urvalet av kontaktlinser som enda synkorrigeringshjälpmedel mera begränsat, trots att patienterna kan ha en stark motivation att förbli glasögonfria. En del patienter kan behöva en väl genomtänkt kombination av kontaktlinser och glasögon för olika sysslor och situationer.

Multifokala stabila linser är i allmänhet mera lämpliga för patienter som använt stabila linser tidigare. Dessa linser ställer ytterligare krav på optikerns tillpassningsfärdigheter. Succé med övergång till stabila multifokala stabila linser beror på ögonlockens tonus och position. Asfäriska multifokala linsdesigner är däremot mindre lämpade för äldre presbyoper, personer som har stort behov av att kunna se skarpt på långt håll eller personer med stora pupiller.16 Mjuka toriska multifokala linser (t.ex. Proclear® Multifocal Toric) är ett bra tillägg till utbudet, men i nuläget måste dessa linser specialbeställas och materialurvalet är begränsat.

Hur väl fungerar de nyaste mjuka toriska linserna?

Nyare rön ger en bättre förståelse av de faktorer som påverkar linsernas passform och har lett till en omvärdering av mjuka toriska linsers roll.17-19 En litteraturöversikt från år 2011 beskriver utvecklingen av toriska linsmodeller och deras effekt på synprestandan.

I artikeln redovisas flera olika metoder för stabilisering av linsrotationen: prismaballast, periballast, tunna zoner (s.k. ”double slab-off” eller dynamisk stabilisering), trunkering samt innertoriska och yttertoriska linser.20 I artikeln konstateras att nyare linsdesigner vanligen minskar rotationen av linsen och förbättrar stabiliteten. Bättre repro-

Figur 1: Förekomsten av olika grader av astigmatism enligt andel patienter (Px) och ögon2

4 OPTIK VETENSKAP # 1-2014 n

ducerbarhet, tätare linsbyten, utökade parametrar, högre syregenomsläpplighet och bättre fuktegenskaper har också bidragit till den ökade framgången.

Prismaballast var den första metoden som användes för att stabilisera kontaktlinsen på ögat. Sedan dess har linsdesignerna dock förbättrats, vilket har resulterat i prismafri optik och tunnare linsprofiler med bättre syregenomsläpplighet. Den centrala delen av linsmodeller med tunna zoner kan tillverkas i en tjocklek som närmar sig tjockleken av sfäriska linser av motsvarande styrka. Detta ger optimal bekvämlighet och en ökad syregenomsläpplighet, dock ibland på bekostnad av rotationsstabiliteten.

Edrington20 konstaterar om linsdesigner med tunna zoner att ASD-linser (Accelerated Stabilisation Design) är stabilare under stora versionsrörelser med ögonen, påverkas mindre av gravitation och har en jämnare rotationsåtergång än andradesigner. Andra forskare har jämfört prestandan av ASD-linser med traditionella modeller.21 I modeller med prismaballast och dubbla tunna zoner interagerar linsen med ögonlocket vid blinkning också när linsen sitter korrekt. En ASD-lins i rätt läge ger mindre destabiliserande interaktion med ögonlocket. Krafterna i övre och undre ögonlocket tvingar linsen kontinuerligt i korrekt och stabilt läge.

Dessa linser orienterar sig snabbare och mera exakt och har större rotationsstabilitet än kontaktlinser med prismaballast eller dubbla tunna zoner.22 De är signifikant stabilare under insättning och vid större version rörelser än modeller med prismaballast.23 Studier har också påvisat att ASD-linser har bättre prestanda än andra modeller när användaren är i liggande ställning, påverkas av gravitation, utför kraftiga versionsrörelser eller befinner sig i extrema kroppsställningar.24,25 Nyare designer med prismaballast är konstruerade i ett försök att minimera destabiliserande interaktion med det undre ögonlocket.26 Nya förbättringar i linsdesigner med prismaballast har bevisligen förbättrat vissa prestationsaspekter: exempelvis liknande rotationsåtergångshastigheter som ASD-linser och rotationsåtergången är vanligen snabbare ju längre från det normala orienteringsläget linsen är, än tidigare.23,27 Konventionell mätning av synskärpan ger inte en fullständig bild av den verkliga synupplevelsen hos användare av mjuka toriska linser, eftersom testet endast registrerar den bästa synskärpa uppnådd under undersökningen, vilken påvisar skärpan underen mycket kort tid.22,25 En studie som publicerades 2011 visar att synskärpan försämras genast efter versionsrörelser och föreslår därför att mera dynamiska metoder för mätning av synprestandan ska övervägas, eftersom linsstabilitetsmätningar tydligen inte kan förutse synprestandan.25 Hur lätt är det att tillpassa moderna mjuka toriska linser?

Forskningsresultat från år 2011 har spräckt en del missuppfattningar om tillpassning av mjuka toriska linser och visar hur enkelt och snabbt det går att tillpassa de senastedesignerna.10 I studien deltog 200 astigmatiker som ald-

rig hade använt toriska linser och som hade en avståndskorrektion på +4,00D till -9,00D och astigmatism mellan -0,75DC och -3,00DC i båda ögonen.

Tre grupper av patienter (personer som använde sfäriska kontaktlinser, kontaktlins drop outs och personer som använde glasögon) tillpassades med en av två typer av mjuka toriska -linseri ASD-design: 1-DAY ACUVUE® MOIST® for ASTIGMATISM (endagslins) eller ACUVUE® OASYS® for ASTIGMATISM (2-veckorslins i silikonhydrogel). Enligt graden av astigmatism hörde 60 % av deltagarna i studien till gruppen med lågt cylindervärde (<1,50D i åtminstone det ena ögat) och 40 % till gruppen med högt cylindervärde (³ 1,50D i åtminstone det ena ögat).

En stor andel av ögonen (88 %) kunde tillpassas på första försöket, särskilt bland patienter som använt sfäriska linser tidigare (94 %) (figur 2).

Figur 2: Antal tillpassningsförsök enligt patientgrupp10.

Det första tillpassningsbesöket varade i medeltal 22 minuter för linsanvändare och endast något längre (25 minuter) för glasögonanvändare. Majoriteten av linserna orienterades i nolläget (figur 3), orienteringsläget höll sig stabilt och linserna uppvisade acceptabel centrering och rörlighet.

ASD-designen visade sig vara användbar generellt, ef-

Figur 3: Linsorientering vid utvärderingen en vecka efter tillpassning enligt patientgrupp10.

5 n

tersom linsens passform efter en vecka ansågs acceptabel hos alla utom två deltagare och inga deltagare behövde ändringar senare.

Hur väl fungerar de nyaste toriska linsdesignerna?

Oron för att resultatet med mjuka toriska linser inte blir det önskade är också ett hinder för optiker att rekommendera dessa linser. Studien från 2011 med patienter som inte tidigare använt toriska linser tyder på att oron inte är befogad.10 Andelen studiedeltagare som genomförde 1-månadsstudien framgångsrikt var hög (92 %). Dessutomvar sannolikheten för att tidigare drop outs skulle få succé lika stor som för användare av sfäriska linser. Dessa resultat var bättre än resultaten av en brittisk studie år 2002, där kontaktlinser återintroducerades hos patienter som slutat använda linser.5 I studien från år 2011 användes de nya linserna framgångsrikt efter en månad av 94 % av patienterna som tidigare slutat använda linser. Samma andel var 69 % då mjuka toriska linser tillpassades i studien från 2002. Skillnaden i framgång beror på att egenskaperna hos de mjuka toriska linserna har förbättrats under det gångna decenniet.

Studien som publicerades 2011 undersökte också framgångsrik användning av de nya mjuka toriska linserna i relation till vissa kriterier som beskriver linsorientering och passform, synskärpa, subjektiv syn och komfort. Linserna skulle ha stabil orientering efter insättning, bra centrering och rörlighet, den binokulära synskärpan skulle ligga inom en rad av den synskärpa som studiedeltagaren hade med glasögon och linserna skulle rankas inom de tre högsta kategorierna för syn och komfort. Den övergripande framgången var hög (75 %), och även om framgången var högst bland användare av sfäriska linser (80 %), var resultaten uppmuntrande också för patienter som slutat använda linser (74 %) och för glasögonanvändare (70 %). De strikta kriterierna underskattar antagligen den verkliga framgångsgraden.

Det är intressant att sannolikheten att linserna kunde användas framgångsrikt av patienten inte kunde förutses på basis av patientens ålder, kön eller grad av astigmatism. Framgången enligt dessa kriterier var identisk för äldre patienter (>45 år) och för yngre patienter, och endast marginellt bättre för patienter med lägre astigmatism (<1,50D i åtminstone det ena ögat) än med hög astigmatism. Myoper tenderade att använda mjuka toriska kontaktlinser med större framgång än hyperoper, men skillnaderna var inte statistiskt signifikanta.

Personer med låg eller medelhög astigmatism som använder sfäriska linser är antagligen de bästa kandidaterna för uppgradering till toriska linser, men även patienter som slutat använda kontaktlinser samt glasögonanvändare oberoende av ålder och synfel kan använda toriska linser mycket framgångsrikt.

Ser astigmatiker lika bra med toriska linser som med glasögon och är linserna komfortabla?

Forskning visar att optiker är oroliga över att mjuka toriska linser inte uppfyller patienternas förväntningar, sär-

skilt när det gäller synen.9 Studien från år 2011 visar dock att synen kan vara lika bra om inte bättre med mjuka toriska linser jämfört med andra korrigeringsmetoder.10 Med linser med ASD-design uppnådde alla tre grupper av astigmatiker ett medelvärde för monokulär synskärpa som var inom en bokstav från 1,0 och ett medelvärde för binokulär synskärpa som var cirka en halv rad bättre än 1,0. I gruppen som använde sfäriska linser var synskärpan med toriska linser, som väntat, signifikant bättre än med patienternas vanliga linser. För de två andra grupperna i kombination (d.v.s.glasögonanvändarna) var synskärpan jämförbar med deras vanliga glasögon. Resultatet av synkvaliteten motsvarade synskärpans resultat.

Optiker kan också uppfatta att toriska linser är mindre bekväma än sfäriska linser, men den ovan nämnda studien antyder att detta inte stämmer. I gruppen som använde sfäriska linser var bekvämligheten och symtomen lika för toriska linser som för patientens vanliga linser. Studieupplägget reflekterade den mest sannolika vardagsanvändningen av linser och ger därför en inblick i hur patienter sannolikt upplever bytet från sfäriska till toriska linser.

Vilka är de kommersiella fördelarna med tillpassning av toriska linser?

De nyaste mjuka toriska linsmodellerna ger astigmatiker kliniska fördelar, men även kommersiella faktorer spelar en roll för användningen av kontaktlinser. Forskning visar att en del optiker anser att kontaktlinser är mindre vinstbringande än glasögon eller tror att tiden som används på att förklara toriska linser går till spillo om patienten inte är beredd att uppgradera till sådana linser.9 Det finns också bevis på att kostnaden är en orsak till att astigmatiker inte använder mjuka toriska linser.10 Det finns starka bevis att kontaktlinser är mera vinstbringande än glasögon. London Business School utförde en studie som visar att även om kontaktlinser initialt bidrar till lönsamheten något mindre, är lönsamheten på medellång sikt bättre än för enbart glasögon.28 Toriska linser utgör en växande marknad: branschdata för första hälften av år 2011 visar att Storbritanniens marknad för toriska linser ökade nästan dubbelt så mycket som marknaden för sfäriska linser (7,2 % mot 3,7 %).29 En del forskare har föreslagit att kontaktlinser kunde användas som ett hjälpmedel vid utprovning av glasögon för att patienterna skulle få uppleva hur det är att använda kontaktlinser.30 Ett viktigt led i att motarbeta fördomar är att få patienterna att prova linserna i praktiken så att optikern kan demonstrera fördelarna.

I en studie från 2010 introducerades konceptet ”kostnad per användningstillfälle” som baserar sig på linsbytesfrekvensen och antal dagar i veckan som linser används. Studien visar att toriska linser har samma ”kostnad per användningstillfälle” som sfäriska linser.31 Uppgradering från sfäriska till toriska linser kräver en ingående diskussion med patienten i syfte att utreda vilka problem patienten har med den aktuella synkorrigeringen.

Dessutom måste optikern förklara vilka säregenskaper toriska linser har och vilka fördelarna är mot bakgrund av

6 OPTIK VETENSKAP # 1-2014 n

KÄRNPUNKTER: MJUKA TORISKA LINSER • Ordination av toriska linser ökar, men flera astigmatiker kunde använda kontaktlinser.

• Astigmatiker är ofta omedvetna om att toriska kontaktlinser är ett alternativ för dem.

• Mjuka toriska linser ger flera fördelar vid alla typer av astigmatism.

• De nyaste mjuka toriska linsdesignerna ger större fördelar än traditionella designer och en klar, stabil syn i vardagslivet.

• Det går enkelt och snabbt att tillpassa moderna toriska linsdesigner.

• Optiker kan räkna med att tillpassa mjuka toriska linser framgångsrikt hos många olika typer av patienter.

• Mjuka toriska linser ger patienten en syn som är jämförbar med glasögon och samma bekvämlighet.

patientens synproblem. En enkel fråga, t.ex. ”Hur nöjd är du med din syn på en skala från 1 till 10?”, gör det möjligt att nämna en lins som ger bättre syn, vilket kan visas på syntavlan genom att hålla upp cylindrisk överkorrigering.

Slutsatser Trots att användningen av toriska linser ökar, kunde ännu flera astigmatiker använda dessa linser. Optikerns rekommendation är den viktigaste faktorn som påverkar valet av synkorrigering. Trots detta är många astigmatiker omedvetna om att de har astigmatism eller att kontaktlinser, och särskilt mjuka toriska linser, är ett alternativ för dem.

Toriska linser har många fördelar jämfört med andra tillgängliga korrektionsmetoder och är lämpliga för en stor del av patienterna.

De nyaste mjuka toriska linsdesignerna har förutsägbar och stabil passform i både dynamiska och statiska situationer. En stor andel av alla astigmatiker som för närvarande inte använder toriska kontaktlinser kan enkelt, snabbt och med god framgång tillpassas mjuka toriska linser. Astigmatiker som använder sfäriska linser får bättre synskärpa med mjuka toriska linser och komforten blir sällan sämre. Glasögonanvändare uppnår samma synskärpa och komfort med toriska linser som med glasögon.

Många astigmatiker som för närvarande inte använder mjuka toriska kontaktlinser kunde använda denna typ av linser framgångsrikt oberoende av ålder och synfel.

Referenser 1. Morgan PB och Efron N. Prescribing soft lenses for astigmatism. Cont Lens Anterior Eye 2009;32:2 97-98.

2 Young G, Sulley A och Hunt C. Prevalence of astigmatism in relation to soft contact lens usage. Eye & Contact Lens 2011;37:2025.

3. GfK UK disposable fits audit, FY 2010.

4. Morgan P. Trends in UK contact lens prescribing 2011. Optician 2011;242:6314 14-15.

5. Young G, Veys J, Pritchard N m.fl. A multicentre study of lapsed contact lens wearers. Ophthal Physiol Opt 2002;22:516-527.

6. Young G. Why one million contact lens wearers dropped out.

Cont Lens Anterior Eye 2004;27:1 83-85.

7. Rumpakis J. New data on contact lens dropouts: an international perspective. Rev Optom 2010:147:1 37-42.

8. Richdale K, Sinnott LT, Skadahl E m.fl. Frequency of and factors associated with contact lens dissatisfaction and discontinuation. Cornea 2007;26:168-74.

9. Qualitative market research, UK & Italy, 2011.

10. Sulley A, Young G, Osborn K m.fl. A multi-centre study of astigmatic non-users of soft toric contact lenses. BCLA Conference 2011, Poster Presentation.

11. Astigmatism Consumer Awareness and Usage Study. Bruno and Ridgeway Research Associates, 2007.

12. Cho PC and Woo GC. Vision of low astigmats through thick and thin lathecut soft contact lenses. Cont Lens Anterior Eye 2001;24:153-160.

13. Bernstein PR, Gundel RE and Rosen JS. Masking corneal toricity with hydrogels: does it work? Int Contact Lens Clinic 1991;18: 67-70.

14. Edmondson LL, Edmondson W och Price R. Masking astigmatism Ciba Focus Night & Day vs Focus Monthly. Optom Vis Sci, 2003;80 (supp) 184.

15. Morgan PB, Efron SE, Efron N m.fl. Inefficacy of aspheric soft contact lenses for the correction of low levels of astigmatism. Optom Vis Sci 2005;82:9 823-828.

16. Bennett ES. Contact lens correction of presbyopia. Clin Exp Optom 2008;91:3 265-78.

17. Young G, Hunt C och Covey M. Clinical evaluation of factors influencing toric soft contact lens fit. Optom Vis Sci 2002; 79:11-19.

18. Young G. Reassessing toric soft lens fitting. CL Spectrum 2005;20:1 42-45.

19. Sulley A. A turning point in toric soft lens design. Optician 2009;237:6192 20-24.

20. Edrington TB. A literature review: The impact of rotational stabilization methods on toric soft contact lens performance. Cont Lens Anterior Eye 2011;34:3 104-110.

21. Hickson-Curran S and Rocher I. A new daily wear silicone hydrogel lens for astigmatism. Optician 2006;232:6067 21-25.

22. Zikos GA, Kang SS, Ciuffreda KJ m.fl. Rotational stability of toric soft contact lenses during natural viewing conditions. Optom Vis Sci 2007;84:11 1039-45.

23. Young G, McIlraith R och Hunt C. Clinical evaluation of factors affecting soft toric lens orientation. Optom Vis Sci 2009;86:11 E1259-66.

24. McIlraith A, Young G och Hunt C. Toric lens orientation and visual acuity in non-standard conditions. Cont Lens Anterior Eye 2010; 33:1 23-26.

25. Chamberlain P, Morgan PB, Moody KJ m.fl. Fluctuation in visual acuity during soft toric contact lens wear. Optom Vis Sci 2011;88:4 E534-8.

26. Whittaker G. A clinical evaluation of the Biomedics Toric. Optician 2002;224:5867 15-18.

27. Tan J, Papas E, Carnt N m.fl.. Performance standards for toric soft contact lenses. Optom Vis Sci 2007;84:5 422-428.

28. Ritson M. Which patients are more profitable? CL Spectrum 2006;21:3 38-42.

29. GfK UK disposable fits audit, June 2011.

30. Atkins NP, Morgan SL och Morgan PB. Enhancing the approach to selecting eyewear (EASE): A multi-centre, practice-based study into the effect of applying contact lenses prior to dispensing. Cont Lens Anterior Eye 2009;32:3 103-107.

31. Efron N, Efron S, Morgan P m.fl. ‘Cost-per-wear’ of contact lens replacement. Clin Exp Optom 2010;93:4: 253-260.

Anna Sulley är Clinical Affairs Manager EMA vid Johnson & Johnson Vision Care och Graeme Young är verkställande direktör för den kliniska forskningsorganisationen Visioncare Research Ltd.

7 n

Redaktörens kommentar:

En fallbeskrivning ska läsas i sin helhet men historiken visar hur sjukdomasbilden har varit. Diskussionen är en bra sammanfattning av vad som har skett och varför, den ger en bra överblick.

Case report:

Lattice corneal dystrophy AV ANITA ROBERTSSON

HISTORY The patient was diagnosed with lattice corneal dystrophy (LCD) and had penetrating keratoplasty (PK) for the first time about 30 years ago in 2003. Her current vision correction was spectacles but her visual acuity was deteriorating and she could not see well enough to drive a car. She had been wearing corneal RGP lenses as well as scleral lenses for many years. I fitted corneal RGP lenses with a special post graft design and VA on her LE improved to 20/25. She did not wear the RGP lens in the RE as she was waiting for cataract surgery.

In 2003 the patient said that the latest keratoplasty in her RE and LE was performed about 10 years ago. Each transplant on RE and LE had lasted for about 10 years and PK had been repeated 3 times in RE and LE respectively. She said that her vision was good for about four years after each operation and then her vision started deteriorating again.

The decreased VA in the RE in 2003 was mainly caused by nuclear cataract. In February 2004 phacoemulsification cataract surgery with an IOL implant in the capsule of the crystalline lens was performed in her RE. The patient was prescribed Maxidex topical corticosteroids in a tapering dose scheme.

The patient was informed by the surgeon that cataract surgery could cause deterioration and rejection of the corneal transplant. The cataract operation in this patient caused a stromal edema in the corneal transplant and also cells and flare were observed in the anterior chamber postsurgery. Vital stain with fluorescein showed superficial epithelial defects. She was prescribed Maxidex topical corticosteroids in tapering dosage for 5 months and Chloromycetin antibiotic ointment for 6 weeks. Cells and flare disappeared after 2 weeks. The stromal edema persisted for more than five weeks. The corneal surface remained very irregular with epithelial defects and a central dip with a depth of about half the stromal thickness was observed.

In the beginning of May 2004, 9 weeks after cataract surgery in her RE the patient returned to me for a refit of contact lenses. She could only wear the corneal RGP lens on

LE for four hours a day because she experienced scratching and irritations while wearing it. I fitted scleral, preformed, non-fenestrated RGP lenses on RE and LE which improved VA on LE to 20/25. She was unable to start wearing the lens on RE until late June 2004 when the edema and epithelial erosions in the corneal transplant were healed. In August 2004 VA in RE had improved to 20/50 and in LE to 20/32 but she reported that her vision varied a lot, making her feel insecure.

In November 2004 the fourth PK was performed in the RE under general anesthesia and the new graft was cut with the same diameter as the previous graft. Four temporary sutures were made and continuous suturing was performed. At the end of surgery Zinacef 1 mg was injected in the anterior chamber to prevent intraocular infection after surgery. In April 2005 she resumed wearing the scleral RGP lens that had been fitted before the operation on her RE. In October her VA was 20/32 in RE and 20/40 in LE. Sutures were removed in RE in November 2005 and VA with scleral lens improved to 20/25.

At this time the corneal transplant in LE was changing with haze in the temporal part and the crystalline lens had increasing nuclear cataract. On May 11th 2006 phacoemulsification cataract surgery with an IOL implant in the capsule of the crystalline lens was performed in LE. The patient was prescribed Maxidex topical corticosteroids in a tapering scheme.

On May 31st 2006 I ordered new scleral RGP lenses because the pair she was wearing was damaged around the edges and the surface of the lenses was scratched. As a result VA improved to 20/20 in RE and 20/32 in LE. VA in the patient’s LE continued to decrease and in October 2011 the fourth PK was performed in LE. In November some of the sutures had to be redone and on December 25th the transplant was rejected and the patient was diagnosed with endophthalmitis in LE and was hospitalized for five days. Treatment was Oftaquix topical antibiotics administered hourly and Maxidex topical corticosteroids every second hour. On day two the LE was injected with Fortum

8 OPTIK VETENSKAP # 1-2014 n

and Vancocin antibiotics. The cause of the infection was species of staphylococcus due to the patient’s record. VA in LE at the time was recorded to be finger counting at 1.5 meters.

At an appointment with an optometrist in the clinic on the 24th January 2012 VA in LE is 20/32 with a Soclear hybrid contact lens. The patient reported that vision in the LE had been varying since November 2011.

Since I saw her last the patient has been refitted with piggyback contact lenses on RE and a Soclear hybrid contact lens on LE (Figures 1 and 2).

The patient had no systemic diseases and no inherited diseases other than lattice corneal dystrophy. Her father was diagnosed with lattice corneal dystrophy. AN has two siblings but they and their children have no signs of any inherited corneal dystrophy. AN’s daughter and son have both been diagnosed with lattice corneal dystrophy.

Objective findings The patients VA improved significantly with contact lenses in 2003 but her VA and refraction at the examinations with contact lenses varied in both her RE and LE throughout the years as a consequence of both the development of cataract and the decreasing clarity of the corneal transplants. From May 2004 until the last time I saw the patient in 2007 she had been wearing scleral RGP lenses.

Improvement with pinhole was found in RE and LE with spectacles but no improvement with pinhole was found with contact lenses in place.

Anterior segment examinations Slit lamp examination in 2003 showed a quiet palpebral conjunctiva in both eyes. Bulbar conjunctiva showed moderate redness but was not graded.

Lids and eye lashes looked clean and healthy with no signs of blocked meibomian glands or blepharitis.

The corneal transplant in RE looked thin in the center, with irregular surface, superficial clouding in the periphery of the transplant and sub-epithelial haze. Fine lattice lines and exfoliations were also present. The corneal transplant in LE also had irregular surface, superficial clouding in the

periphery of the transplant and sub-epithelial haze but without fine lattice lines. Both corneal transplants have fine folds in Descemet membrane (DM). The peripheral host cornea in RE and LE looked hazy with neo-vascular spikes at 10 and 2 o’clock in RE and at 7 up to 9 and 12, 1 and 5 o’clock in LE. There were scars after the sutures around the edges of both the host cornea and the transplant in both eyes.

Anterior chambers in RE and LE were clear with no cells or flare. Anterior chamber angles RE and LE were open; grade 4 nasally and temporally graded by van Herrick’s method. Both irises were bluish grey. Nuclear cataract could be observed in both RE and LE. In May 2005 slit lamp examination, after the fourth PK on RE in November 2004, showed a clear transplant and evenlooking sutures although the sutures were causing uneven stretching of the transplant. Keratometry with a Javal keratometer showed irregular readings.

In July 2005 slit lamp examination of the RE revealed a little redness nasally an edema in the nasal part and folds in DM of the transplant. The redness was not graded. The patient was prescribed Maxidex topical corticosteroids and had to cease lens wear for four weeks.

The corneal transplant in her LE was also changing and in November 2005 and at all appointments until March 2007 slit lamp examinations showed that the corneal transplant was changing with increasing haze in the temporal part.

Increasing nuclear cataract was also observed in LE. The transplant in RE was clear but with some haze in the nasal part. Redness was not graded in ether eye at any of the appointments.

Examinations of contact lenses The RGP lenses with special post-graft design (Rose K Post Graft) fitted in 2003 were well centered with adequate corneal alignment on her RE and LE. The material of the lenses had oxygen permeability diffusion coefficient (Dk) of 90.

They improved VA significantly in LE but VA improvement in RE was moderate due to nuclear cataract. AN could not wear the left lens for more than 4 hours a day as she found it uncomfortable.

Table 1 shows Visual acuities (VA) with contact lens correction from 2003 to 2007

9 n

Figure 1: RE with piggy back lenses in 2012 Photo: Eva Tov, S: t Erik Eye Hospital

Figure 2: LE with Soclear lens in 2012 Photo: Eva Tov, S: t Erik Eye Hospital

In 2004 preformed, non-fenestrated RGP scleral lenses were fitted. The lens material had Dk 92 and the lenses were filled with unpreserved saline solution on insertion.

They were well aligned and had corneal clearance. The precorneal fluid reservoir extending over the limbus gave limbal clearance on RE and LE. The lenses centered adequately on RE and LE without blanching of conjunctival blood vessels under the haptic scleral zone.

The patient found scleral lenses more comfortable than the previous special post graft design RGP lenses and she had no difficulty handling them as she had worn scleral lenses before. The only problem for her was that the surfaces of the lenses were getting deposited and smeared. She had to take them out several times a day to clean. She could also use a paper tissue to clean the surface while she was still wearing them. At scheduled follow-up visits from 2004 to 2007 only minor adjustments of the total diameter and the spherical powers of the scleral lenses were made.

Table 3 shows IOP pre- and post-cataract surgeries, anterior chamber angles and keratometry readings in 2003.

Other relevant examinations Intraocular pressure (IOP) was measured pre- and post-cataract surgeries in RE and LE using a Goldman tonometer. IOP increased significantly post PK in RE in November 2004. IOP in RE returned to a normal level three weeks after surgery but increased again in March 2005, four months post-PK. In the patient record from 2008 IOP was rather equal in both RE and LE.

Reports from ophthalmologists Ophthalmologists confirmed the diagnosis of LCD and nuclear cataract, possible rejection of the corneal transplant post cataract surgery in RE in 2004 and endophthalmitis in LE post-PK in 2012.

DISCUSSION Corneal dystrophies are a group of progressive, bilateral, non-inflammatory disorders that can be mostly genetically determined. They can be classified by the corneal layer they affect; epithelial, Bowman layer, stromal or endothelial corneal dystrophy (Kanski, 2011). Corneal dystrophies cause progressive loss of corneal transparency as a result of the accumulation of varying deposits within the different corneal layers. ICS3D is a new classification system for corneal dystrophies created by the International Committee for Classification of Corneal Dystrophies (IC3D) formed in 2005. The system summarizes new genetic clinical and pathological information as well as aspects of traditional classification definitions in order to organize the dystrophies in a standardized system. Four categories of dystrophies are defined by the system. Category one describes the most well-defined dystrophies in which a gene mutation has been identified. Category two involves well-defined corneal dystrophies that can be mapped to one or more specific chromosome but where the gene is yet unidentified.

Category three involves well-defined corneal dystrophies in which the chromosomal locus has not been identified, and category four summarizes suspected new or already documented corneal dystrophies where the exact entity is not yet confirmed (Weiss et al. 2008).

Before the ICS3D classification system (see below) corneal dystrophies were classified according to how they appear at slit lamp examination. The corneal layer involved and the morphology and histopathological features of the deposits were used to classify the dystrophy (Poulaki et al. 2008).

Mutations in the gene BIGH3, responsive for Tissue Growth Factor Beta Inducible (TGFBI) have been shown to cause corneal granular, Avellino, lattice and Reis Buckler dystrophies (Poulaki et al. 2008).

10 OPTIK VETENSKAP # 1-2014 n

LCD is one of the most common inherited dystrophies and histology shows accumulation of amyloid in the middle and anterior stroma. A protein ig-h3 that is induced by the TGFBI gene is presumed to be involved in cell adhesion and migration of cell types like epithelial and endothelial cells and vascular smooth muscles cells. (Romero et al. 2010).

In the ICS3D classification system LCD 1 and variants are stromal, TGFBI dystrophies with the genetic locus 5q31. LCD1 is autosomal dominantly inherited. Onset is in the first decade of life. Signs include anterior stromal, glassy dots and thin, branching lattice lines. The fine lines start superficially in the central of the corneal stroma and spread deeply and outward. One mm of the peripheral corneal stroma, DM and endothelium may stay clear. Later on, ground-glass haze and recurrent erosions develop. Unilateral cases have been described and the number of lines may differ between RE and LE. Symptoms are ocular discomfort and visual impairment and often with recurrent erosions. Corneal sensations are reduced. In the fourth decade of life PK or lamellar keratoplasty is often required and recurrences of the dystrophy occur in the graft (Weiss et al.

2008; Kanski 2011).

A contact lens on the eye is a barrier to oxygenation of the cornea as it receives oxygen mainly from the surrounding atmosphere via the tear film. Hypoxia in the cornea can lead to endothelial polymegethism, epithelial and stromal thinning, epithelial and stromal edema, limbal redness, neovascularization, sterile keratitis and conjunctival redness and increases the risk for eye infections (Efron 2004).

It is therefore important to minimize hypoxia with contact lenses.

Discussion of findings The type of LCD has not been verified in this case. Looking at the patient history, one can infer that this patient has LCD 1. AN has had PK four times respectively in her RE and LE up until 2012. LCD is found to reoccur within 3 to 5 years (Ehlers et al. 2008).

Repeated PK has poorer prognosis than initial PK but reasonable outcome can be expected as eyes with the diagnosis of stromal dystrophy or keratokonus have the best prognosis with VA (Al-Mezaine et al. 2006). Deep anterior lamellar keratoplasty (DALK) can also be successful in these patients especially as the endothelium is not affected by the disease (Kanksi 2011).

The results of a review of peer-reviewed literature to compare the outcomes of DALK in 481 eyes compared to PK in 501 eyes show that there was no significant difference in best spectacle corrected visual acuity, refraction and post-surgery astigmatism between the two groups. There was a large range of astigmatism post-surgery in both groups. The values of endothelial cell density (ECD) were higher in the post DALK group reviewed. The difference in ECD post-surgery was significant between the PK and the DALK groups at all times and at 6 months or longer for all the studies. Endothelial immune graft rejection does not occur post DALK (Reinhart et al. 2011). The conclusion of a French study published in 2012 comparing the outcome of

DALK in 142 eyes versus PK in 142 eyes was that long-term graft survival and endothelial cell density are higher after DALK than after PK (Borderie et al. 2012).

Scleral RGP lenses should be filled with non-preserved saline solution and be fitted with apical and limbal clearance. The pre-corneal fluid reservoir is continuously oxygenated with scleral RGP materials with high Dk (Pullum et al.1997).

To minimize corneal swelling induced by hypoxia, scleral lenses should have a maximal central thickness by no more than 250 μm, highest available Dk (>150) and be fitted with no more than 200 μm corneal clearance (Michaud et al 2012).

CONCLUSION The diagnosis LCD means recurrence of the condition and deteriorating VA. Vision is usually improved with repeated PK or DALK. This patient has had four PKs in RE and LE respectively. DALK was planned in LE in April 2012 but I don’t know the outcome of that surgery.

AN has been wearing both soft and RGP lenses for many years. RGP contact lenses are useful to correct irregular corneal surface or irregular astigmatism to improve VA pre and post surgeries.

REFERENCES Applegate RA. Glenn Fry Award Lecture 2002: wave-front sensing ideal corrections and visual performance. Optom Vis Sci.2004; 81:167-77.

Borderie VM, Sandali O, Bulet J, Gaujoux T, Touzeau O, Laroche J. Long-term results of deep anterior lamellar versus penetrating keratoplasy. Ophthalmology 2012; 119(2):249-55.

Ehlers PJ, Shah CP. The Wills Eye Manual, 5th edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2008.

Efron N. Contact lens complications, 2nd edition, Elsevier Limited, 2004.

Kanski JJ, Bowling B; Clinical ophthalmology a systemic approach, 7th edition, Elsevier Limited, 2011.

Al-Mezaine H, Wagoner MD. Repeat penetrating keratoplasty: indications, graft survival and visual outcome. Br J Ophthalmol 2006; 90:324-327.

Michaud L, van der Worp E, Brazeau D, Warde R, Giasson CJ. Predicting estimates of oxygen transmissibility for sclera lenses. CLAO Journal 2012;35: 266-271.

Poulaki V, Colby K. Genetics of anterior and stromal corneal dystrophies. Semin Ophthalmol. 2008; 23(1):9-17.

Pullum KW, Stapleton FJ. Scleral lens induced corneal swelling: what is the effect of varying Dk and lens substance? CLAO Journal 1997; 11.

Romero P, Moraga M, Herrera L. Different phenotypes of lattice corneal dystrophy type 1 in patients with 417C>T (R124C) and 1762A>G (H572R) mutations in TGFBI (BIGH3). Mol Vis. 2010; 16:1601-1609.

Weiss SJ, Möller HU, Lisch W, Kinoshito S, Aldave AJ, Belin MW, Kivelä T, Busin M, Munier FL, Seitz B, Sutphin J, Bredrup C, Mannis MJ, Rapuano CJ, van Rij G; Kim EK, Klintworth GK. The IC3D Classification of the Corneal Dystrophies. Cornea 2008; 27(Suppl 2:S1-83.