Ur Acta Orthopaedica

ARTIKELN I ACTA: “Great balls on fire:” known algorithm with a new instrument? | Stephan M Röhrl Pages: 621-623 | DOI: 10.1080/17453674.2020.1840029

Då har man kunnat rädda tusentals patienter undan komplikationer och återoperationer. Därför uppskattar granskare och tidskrifter också RSA-studier. En grupp journalister har påpekat att medicinska implantat ofta inte har testats tillräckligt ("Implantfiler" 2018) och de ville därför använda RSA för alla nya implantat. Detta kräver dock markörer i benet (invasiv metod), är extremt tidskrävande och betalas inte av industrin.

Sedan millennieskiftet har en grupp svenska forskare lagt stor energi på att utveckla en lika bra metod som RSA med datortomografi (CT). Olivecrona och hans forskargrupp insåg att CT kan leverera tredimensionell data utan att använda ett referensbord och utan markörer i kroppen. Nackdelen med CT har å andra sidan tidigare varit en oförsvarligt hög strålningsdos och artefakter från metall.

Idag har CT utvecklats i riktning mot mycket lägre strålningsdoser (Låg dos CT) och mer exakta identifieringsmöjligheter för ben och metall (segmentering). Störningar i bildkvaliteten har dessutom blivit mycket mindre.

Sectra, ett av de ledande bildföretagen inom det medicinska området i världen, har blivit medvetet om metoden och fortsätter att arbeta med dessa forskare för att göra programvaran mer användarvänlig.

Programvaran finns nu i två former. Den första kan användas som RSA för implantat över tid men helt utan markörer och kallas Computer Tomography Motion Analysis (CTMA). Den andra är Image Motion Analysis (IMA) och är avsedd att hjälpa till att identifiera lösa

Great balls on fire

– known algorithm with a new instrument?

Jag hoppas att Jerry Lee Lewis skulle haft överseende med min ordlek med namnet på hans berömda rock'n roll-låt, men den kan metaforiskt visa att radiostereometrisk analys, RSA, på nytt har blivit ett hett ämne.

Sedan Göran Selvik utvecklade RSA i Umeå under 70- och 80-talet har denna teknik etablerat sig över hela världen som en av de mest pålitliga forskningsmetoderna inom ortopedi.

Pionjärer som Johan Kärrholm och Leif Ryd har förtjänstfullt vidareutvecklat metoden och tagit fram standarder för hur man använder och presenterar RSA-data. Men metoden är inte helt enkel och kräver ett mycket speciellt intresse.

Som RSA-forskare kan du ibland vara ganska frustrerad när du letar efter markörer eller att du måste inse att markörspridningen eller bildkvaliteten helt enkelt inte har varit tillräckligt bra. Men om du får bilderna "hemma", vilket innebär att allt kan analyseras, känner du dig som den lyckligaste ortopedforskaren i hela universum.

Under de senaste 40 åren har metoden också blivit mycket mer användarvänlig. I början användes "stanskort" som en dataset och man var tvungen att markera vanliga röntgenbilder av plast för hand och med ett speciellt mätbord. Nu är allt digitalt och processen går mycket snabbare, men ändå måste du vara mycket försiktig under hela processen, så att du inte står där med tomma händer i slutändan.

Men det viktigaste är att metoden verkligen gynnar patienten. RSA har en extremt hög precision och kan mäta implantatens rörelse och slitage i kroppen mycket tidigt. Således har det varit möjligt att upptäcka proteslossning och identifiera mindre bra implantat i ett tidigt skede med endast ett fåtal patienter som underlag (Figur 1).

Figur 1. “The power of RSA”. RSA används för att förutse implantatöverlevnad. Illustration: Alf Inge Hellevik.

implantat genom provokationer. Detta kan öppna många nya möjligheter för att mäta rörelse i många olika leder.

Den stora frågan är om CTMA och IMA är lika exakta som RSA? Men det finns också många andra frågor gällande metoden. Kan den användas för alla implantat? Hur påverkas mätprecisionen av ben som förändras över tiden? Vad kommer metoden att kosta? Vem kommer att använda den mest i framtiden – ortoped eller radiolog? Kan IMA etablera sig som en ny diagnostisk metod för instabilitet – med eller utan implantat? Är det dags att ersätta RSA med CTMA?

Oavsett dessa frågor är den nya CT-tekniken spännande och lovande. Kanske får vi ortopeder ett nytt verktyg för nya användningar och kan förbättra behandlingen för våra patienter.

Men tillbaka till början och jämförelsen med musik: oavsett vilken rytm (metod) vi spelar i framtiden, måste algoritmen vara korrekt. Nu är det dags för alla RSA-användare i världen att testa den nya metoden mycket noggrant. Du kan höra de senaste resultaten vid den första virtuella internationella RSAkonferensen i maj: meeting2021.radiostereometry.org/

Stephan M. Röhrl

PhD. Överläkare Division for Ortopedi Universitetssjukhuset i Oslo, Norge s.m.rohrl@medisin.uio.no

FAKTA

• Starkt biofilmsproducerande bakterier minskar chansen till infektionsutläkning.

Biofilmsmätning kan vara ett värdefullt tillägg vid diagnostik av protesinfektioner. • Byte av rörliga proteskomponenter vid

DAIR reducerar risken med 50% för ny reoperation jämfört med DAIR utan byte. • Risken för ny reoperation efter en- och två-stegsrevision pga infektion är lika stor vilket stödjer användningen av en-stegsrevision. • Protesinfektion har en stor negativ emotionell inverkan på operatören.

Kollegialt samarbete och tätt samarbete med infektionsläkare lyfts fram som ett viktigt stöd under handläggningen av infekterade patienter.

Illustration: Linnéa Teljas Puranen

Diagnosis and management

of periprosthetic joint infections

Protesinfektion är en svår komplikation efter höft- och knäproteskirurgi. För patienten är den förenad med stort fysiskt och psykiskt lidande men innebär också höga samhällskostnader i form av sjukvård, hemvård och arbetsfrånvaro. Under 2018 opererades cirka 34 000 höft- och knäproteser i Sverige. Illustration: Linnéa Teljas Puranen Protesinfektion kan vara svår att fastställa men uppträder hos cirka 1% av patienter. Eftersom befolkningen blir allt äldre kommer efterfrågan av proteskirurgi sannolikt att öka. Därmed förväntas protesinfektioner bli ett större problem, också med tanke på ökande antibiotikaresistens.

Trots ett ökat forskningsintresse saknas det tillräckligt med kunskap om hur protesinfektioner bäst diagnostiseras, behandlas och förhindras. Behandlingen är oftast en kombination av antibiotika och kirurgi där infekterad vävnad avlägsnas och protesdelarna i olika omfattning ersätts. Ofta påverkas behandlingen av flera faktorer och dessvärre leder inte all behandling till infektionsutläkning. Ibland krävs flertalet behandlingsomgångar med antibiotikakurer och operationer. I vissa fall läker infektionen inte ut utan att protesen behöver tas bort permanent och i sällsynta fall måste benet amputeras. Protesinfektion är vidare förknippat med en ökad dödlighet.

Avhandlingens studier syftade till att förbättra kunskapen om protesinfektioner genom att utvärdera; sjukdomsbildande egenskaper hos bakterier i relation till infektionsutläkning, olika kirurgiska behandlingsmetoder samt att öka förståelsen för proteskirurgers erfarenheter och upplevelser av protesinfektioner.

För att utvärdera sjukdomsbildande egenskaper analyserades bakterier från höft- och knäprotesinfektionsoperationer avseende förmågan att bilda biofilm (studie I). Biofilmen, som utgör ett skydd från kroppens immunförsvar och antibiotika, tros vara en anledning till att vissa bakterier är svåra att bekämpa. I studie I påvisades att patienter med infektion orsakad av starkt biofilmsproducerande bakterier löpte större risk att inte läka ut. Att mäta biofilm ingår inte i rutindiagnostik men skulle kunna vara fördelaktigt för att på ett tidigt stadium kunna optimera behandlingsupplägg.

Vad gäller kirurgisk behandling uppnås överlag bäst resultat med metoder där man byter ut hela protesen. Detta är dock påfrestande för patienten och dyrt. Ett alternativ är en ”DAIR” operation (Debridement, Antibiotics and Implant Retention) som innebär en noggrann rengöring av protesen och omkringliggande vävnad. Ofta byts rörliga icke-benförankrade delar av protesen ut. De flesta studier på DAIR-metoden omfattar ett begränsat antal patienter. Därför studerades DAIR via Svenska Höftprotesregistret med komplettering av nationellt insamlad infektionsspecifik data (studie II). I studie II påvisades att DAIR med byte av rörliga protesdelar är överlägset jämfört med att inte byta delar. Detta är den största studien i sitt slag (575 patienter) och DAIR med byte bör användas i möjligaste mån.

Om DAIR inte anses vara ett alternativ byts hela protesen, antingen under en och samma operation (en-seans-operation) eller vid två tillfällen (två-seansrevision). Två-seansrevision har varit förknippat med en bättre chans till utläkning men är påfrestande för patienten och dyrare varför en-seansrevision är önskvärd. I studie III jämfördes metoderna avseende risk för ny revision med hjälp av Svenska Höftprotesregistret, och ingen skillnad kunde påvisas. Fyndet stödjer användandet av enseansrevision.

Då protesinfektioner innebär stort patientlidande och kan vara svårbehandlade gjordes en intervjustudie med protesoperatörer (studie IV). Protesinfektioner hade en negativ känslomässig påverkan med mycket skuldkänslor hos operatören. Operatörerna upplevde kollegialt stöd liksom samarbete, inte minst med infektionsläkare, som mycket viktigt. Vidare identifierades förbättringsområden för att underlätta situationen för både patient och behandlande läkare. Studie IV belyser medarbetarperspektivet och ger en bättre förståelse för operatörens komplexa situation.

Karin Svensson Malchau

Operationen är till för patienter med kraftig smärta som skapar lidande och därmed nedsatt livskvalitet. Vi forskar Årets Avhandling kring verktyg som kan underlätta att skapa rätt anatomi, kraftflöde och biomekanik. Därmed kommer vi att kunna Avståndet från längdaxeln för det tillgodose de allt större krav på funktion som patienter har, proximala lårbenet till höftens rotationscenter kallas för femoral offset (FO). Acatabular offset (AO) är och därmed underlätta deras återgång till ett normalt avståndet från höftens rotationscenter till symfysiska planet. Global livsmönster. offset (GO) är det gemensamma avståndet av FO och AO. Vidare definierade vi kondylarplanet som Höftprotesoperationer har blivit ett säkert och mycket den bakre subkondrala ledytan på de mediala och laterala femorala framgångsrikt kirurgiskt ingrepp och lever upp till mycket av kondylerna. Vinkeln mellan FO och kondylplanet kallas för anteverde förväntningar som patienterna har. Förbättring av material, sionsvinkeln. The importance of protesdesign och kirurgiska tekniker har förlängt biomechanical protesöverlevnaden påtagligt. Emellertid är icke optimal protesplacering och felaktigt val av komponentstorlekar känt för att öka risken för biomekaniska problem och ökat slitage FAKTA restoration for total • Mindre än 10° anteversion ökar risken för lossning hos cementerade stammar. vilket kan leda till tidig lossning såväl som missnöje hos patienterna. Huvudsyftet med denna avhandling var att utvärdera vikten av förbättrad biomekanisk kirurgisk rekonstruktion avseende funktion och hip arthroplasty • Vi kunde inte påvisa skillnader i stammigration (ocementerad ABG II-stam) relativt till avvikelser i våra anatomiska parametrar. protesöverlevnad, samt att hitta sätt att uppnå denna förbättring. Vi använde radiostereometri (RSA), lågdos datortomografi (CT) för 3D-mätningar, 3D-mallningssystem, modularitet av proteskomponenter gånganalys, tillsammans med patientrapporterade resultat. • 3D-mallning, baserad på Operationen är till för patienter med kraftig smärta som skapar lidande och därmed nedsatt livskvalitet. Vi forskar kring verktyg som kan underlätta att skapa rätt anatomi, kraftflöde och biomekanik. Därmed kommer vi att femoral offset (FO), acetabular offset (AO) och global offset (GO). Vi såg inga statistiska skillnader i RSA-migration mellan modulära och standardtyper av ocementerade stammar, båda stabiliserades och uppvisade bra migrationsmönster. Postoperativ anteversion och FO/AO-kvota hade ingen påverkan på lågdos datortomografi (CT), är överlägsen 2D vid uppskattning av stamstorlek och nacklängd. • Pålitliga mallningssystem förbättrar noggrannheten i preoperativa bedömningar. Vi fann en stark korrelation mellan hur man initialt positionerade en cementerad protesstam i anteversion och hur den senare migrerade med bakre rotation. Våra 3D-mättekniker uppvisade nästan perfekt precision vad gäller våra mätningar av femoral offset (FO), acetabular offset (AO) och global offset (GO). Vi såg inga statistiska skillnader i RSA-migration mellan modulära och standardtyper av kunna tillgodose de allt större krav på funktion som patienter har, och därmed underlätta deras återgång till ett normalt livsmönster. H öftprotesoperationer har blivit ett säkert och mycket framgångsrikt kirurgiskt ingrepp och lever upp till många av de förväntningar som patienterna har. Förbättring av matestam-migrationen, möjligen kan uteblivna skillnader bero på för få patienter i studien. Standardstammen tenderade att resultera i otillräcklig GO, medan modulära stammen inte gjorde det. 3D-mallning var överlägsen för korrekt förutsägelse av den slutliga stamstorleken och halslängden, men 2D-mallningen överskattade stamstorlek och underskattade halslängd. Det fanns ingen statistisk signifikant skillnad vad gäller förutsägelser om cupstorlek. Vi hittade en oväntad progre• Våra halvautomatiserade 3D-mätningar baserade på lågdos CT var mycket tillförlitliga och gav utmärkt repeterbarhet med nästan perfekt observatörsöverenskommelse. • Ett år efter operation gick patienterna snabbare med mindre hälta och med ett mer normalt gångmönster. ocementerade stammar, båda stabiliserades och uppvisade bra migrationsmönster. Postoperativ anteversion och FO/AO-kvota hade ingen påverkan på stam-migrationen, möjligen kan uteblivna skillnader bero på för få patienter i studien. Standardstammen tenderade att resultera i otillräcklig GO, medan modulära stammen inte gjorde det. 3D-mallning var överlägsen för korrekt förutsägelse av den slutliga stamstorleken och halslängden, men 2D-mallningen överskattade stamstorlek och underskattade halslängd. Det fanns ingen statistisk signifikant skillnad vad gäller förutsägelser om cupstorlek. Vi rial, protesdesign och kirurgiska tekniker har förlängt protesöverlevnaden påtagligt. Emellertid är icke optimal protesplacering dierande varusdeformation, med samtidig korrosionsrelaterad koboltjon-frisättning från den modulära stam-hals-kopplingen. • Patienterna gick med foten mindre utåtroterad. • Efter operation ökade hittade en oväntad progredierande varusdeformation, med samtidig korrosionsrelaterad koboltjonfrisättning från den modulära stam-hals-kopplingen. Jonkoncentrationerna korrelerade emellertid inte och felaktigt val av komponentstorlekar känt för att öka risken för biomekaniska probJonkoncentrationerna korrelerade emellertid inte med lokala vävnadsreaktioner (ALTR) höftadduktionsmomentet och patienterna lutade med lokala vävnadsreaktioner (ALTR) mätt med magnetkamera upp till 8 år. Biomekanisk förbättrad lem och ökat slitage vilket kan leda till tidig lossning såväl som missnöje hos patienterna. mätt med magnetkamera upp till 8 år. mindre över sin opererade sida. rekonstruktion vid höftproteskirurgi påverkar positivt kvaliteten på det totala gångmönstret med Huvudsyftet med denna avhandling var att utvärdera vikten av förbättrad biomekanisk Biomekanisk förbättrad rekonstruktion vid höftproteskirurgi påverkar positivt kvaliteten • Vi såg ett samband mellan ökad anteversion och att snabbare gånghastighet och med mindre bållutning över på den drabbade sidan. Förändring i höftrotation kirurgisk rekonstruktion avseende funktion på det totala gångmönstret med snabbare gå mer inåtroterat.under gång var associerad med förändring i stammens anteversion i samma riktning. En ökning av och protesöverlevnad, samt att hitta sätt att uppnå denna förbättring. Vi använde ragånghastighet och med mindre bållutning över på den drabbade sidan. Förändring i externa höftadduktionsmoment var däremot inte förknippad med förändring av FO/AO-kvoten utan med diostereometri (RSA), lågdos datortomografi (CT) för 3D-mätningar, 3D-mallningssystem, höftrotation under gång var associerad med förändring i stammens anteversion i samma en mer upprätt gångposition och ökad gånghastighet. modularitet av proteskomponenter samt riktning. En ökning av externa höftadduktions3D-gånganalys, tillsammans med patientrapporterade resultat. moment var däremot inte förknippad med förändring av FO/AO-kvoten utan med en Biomekanisk rekonstruktion är betydelsefull vid höftproteskirurgi och våra studier konfirmerar behovet Vi fann en stark korrelation mellan hur mer upprätt gångposition och ökad gång hastighet.av noggranna mät- och utvärderingsverktyg för denna typ av forskning. man initialt positionerade en cementerad protesstam i anteversion och hur den Biomekanisk rekonstruktion är betydelsefull Sverrir Kiernan senare migrerade med bakre rotation. Våra vid höftproteskirurgi och våra studier kon- Med Dr, PhD 3D-mättekniker uppvisade nästan perfekt firmerar behovet av noggranna mät- och ut- Skånes universitetssjukhus precision vad gäller våra mätningar av värderingsverktyg för denna typ av forskning. Lund

Rotator Cuff Tears

Short- and long-term aspects on treatment outcome

En av de vanligaste orsakerna till smärta och nedsatt lyftförmåga i axeln är kuffruptur. Trots att operation av kuffruptur görs på flera tusen patienter varje år i Sverige, och alltså kräver mycket resurser, så råder stor osäkerhet om lämplig behandling.

När det gäller den traumatiskt orsakade kuffrupturen hos tidigare axelfriska personer, så har det fram tills nu inte funnits några jämförande studier alls mellan operation och träning. Det saknas också kunskap om vad som händer på lång sikt om man inte reparerar en kuffruptur. Det finns mycket som talar för att det vid stora kuffrupturer utvecklas en sekundär artros (s.k. kuffartropati), men om detta gäller även vid små genomgående och icke-genomgående (partiella) kuffrupturer vet man inte. I denna avhandling har vi nu försökt besvara några av dessa frågor genom fyra publikationer i Journal of Shoulder and Elbow Surgery (JSES).

I delarbete 1 (JSES 2017) undersöktes 69 patienter med röntgen, ultraljud och kliniska scorer 21-25 år efter att de genomgått en artroskopisk acromioplastik, där man inte lagat själva kuffrupturen. Patienter med genomgående kuffruptur hade i 87% av fallen fått en större kuffruptur och 74% hade utvecklat någon grad av kuffartropati. De med partiell ruptur hade i 42% av fallen fått större kuffruptur och bara 7% hade utvecklat kuffartropati. Genomgående kuffruptur var också en tydlig riskfaktor när vi i regressionsanalys justerade för andra möjliga faktorer. I delarbete 2 (JSES 2018) undersöktes andra axeln hos samma patienter och 50,8% hade genomgående kuffruptur på andra sidan också. Dessutom noterades en stark korrelation med förhållandena i den opererade axeln. De som fortfarande hade partiell ruptur i operationsaxeln efter mer än 20 år hade kuffruptur i andra axeln i 13% av fallen medan motsvarande siffra var 90% för de med stor kuffruptur och kuffartropati i operationsaxeln. Även här var genomgående kuffruptur en stark riskfaktor för kuffruptur i andra axeln, när vi justerade för andra faktorer. I delarbete 3 (JSES 2018) undersöktes om täckande av en defekt med syntetisk graft (Dacron©) vid icke reparerbar kuffruptur 1720 år tidigare hade förhindrat kuffartropati och vi fann att 9 av 12 opererade patienter hade fått kuffartropati i operationsaxeln (Figur 1) och 7 av 12 hade detta även i andra icke opererade axeln.

Delarbete 4 (JSES 2020) är en prospektiv randomiserad studie där 58 patienter med tidigare frisk axel och nu färsk traumatisk supraspinatusruptur på ca 1 cm randomiserades till antingen kuffsutur eller träning utan operation. Vid 1 års uppföljning fann vi ingen säkerställd skillnad mellan grupperna, när det gäller smärta och funktion, men det noterades på MR ökad rupturstorlek hos 29% av de som inte opererats.

Sammanfattningsvis visar avhandlingen att tidig operation av mindre traumatisk kuffruptur inte ger bättre 1-årsresultat efter operation än sjukgymnastisk träning utan operation. Däremot finns det på 20 års sikt en betydande risk för större ruptur och kuffartropati om en genomgående kuffruptur inte repareras. Vid partiell kuffruptur är dessa risker mindre. Om det finns kuffruptur i en axel, är en ökad vaksamhet på besvär från andra sidan motiverad. Att täcka en icke reparerbar defekt i rotatorkuffen med konstgjort material kunde inte förhindra kuffartropati. Resultaten i avhandlingen bidrar till att stärka beslutsunderlaget när det gäller handläggning av kuffruptur.

FAKTA

• Tidig sutur av liten (ca 10 mm) akut traumatisk supra- spinatusruptur ger inte bättre 1-årsresultat än sjukgymnastledd träning utan operation.

• På 20 års sikt har patienter med genomgående kuffruptur en ökad risk för större ruptur och kuffartropati om den behandlas utan sutur.

• Vid partiell kuffruptur är dessa risker mindre.

• Vid kuffruptur i en axel är det kraftigt ökad förekomst av ruptur även i andra axeln.

• Vid icke reparerbar kuffruptur kunde en syntetisk interpositionsgraft inte förhindra kuffartropati efter 17-20 år. Figur 1. Kuffartropati 17 år efter operation av icke reparerbar kuffruptur med syntetisk interpositionsgraft fixerad lateralt med skruv och bricka. Figur 1. Kuffartropati 17 år efter operation av icke reparerbar kuffruptur med syntetisk interpositionsgraft fixerad lateralt med skruv och bricka.

Mats Ranebo