Comparación entre técnicas de tratamiento en Radioterapia
Jorge Emilio Muñoz Bravo Físico Médico
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Definiciones Radioterapia Teleterapia Braquiterapia Conclusiones
INTRODUCCIÓN La Física Médica ha sido una consecuencia natural de la evolución moderna de las ciencias físicas y la tecnología
DEFINICIONES Radioterapia: Tratamiento de las enfermedades con radiación ionizante, se asocia principalmente con el tratamiento del cáncer, pero también se utiliza, hasta cierto punto, para tratar algunas enfermedades no malignas. Teleterapia: Es la radioterapia de haces externos consiste en dirigir haces de radiación, generados en el exterior del paciente, hacia la zona a tratar. Estos haces se producen normalmente en un acelerador lineal o una unidad de cobalto. Braquiterapia: Es la radioterapia que coloca pequeñas fuentes radiactivas selladas directamente dentro o cerca del volumen a tratar.
Fuente: https://rpop.iaea.org/RPOP/RPoP/Content-es/InformationFor/HealthProfessionals/2_Radiotherapy/index.htm#
RADIOTERAPIA • Generalmente el 60 % de los pacientes con cáncer se benefician de la radioterapia, utiliza radiaciones ionizantes • El objetivo es eliminar toda célula cancerosa aplicando dosis al blanco o tumor (PTV, Planning Target Volume) mientras se minimiza la dosis a tejidos sanos aledaños, entre más alta la dosis se incrementa el control locoregional de la enfermedad pero hay que mejorar la protección a órganos a riesgo cercanos (OAR) • Radioterapia se utiliza como: paliativo para reducir el dolor y tratar síntomas agudos, radical como modalidad primaria para la cura y como tratamiento en conjunto con otras modalidades especialidades.
RADIOTERAPIA • Con la ayuda de la tecnología y la informática se logra suministrar dosis más altas al volumen tumoral • Existen diferentes técnicas de tratamiento de braquiterapia y teleterapia • Las unidades monitor (UM) es una unidad mínima de funcionamiento de un acelerador, en determinada geometría se puede establecer que 1 UM = 1cGy. • Su evolución principalmente se debe a los aceleradores lineales clínicos (Linac), sistema de multihojas (MLC), tomografía computarizada (CT) y la informática. • Cambio de tecnología rápidamente en nuestro país, del Co-60 a los Linac con técnicas de intensidad modulada
¡Tener precisión en la administración de la dosis es determinante!, el ambiente complejo y de alta tecnología requiere atención a la garantía de calidad y la protección radiológica
TELETERAPIA
EQUIPOS DE TELERAPIA
Cobalto 60 asociada con equipo, ejemplo Theratron 780
Gamma Knife
Aceleradores lineales
FUNCIONAMIENTO ACELERADOR LINEAL
Fuente: Imagen tomada de http://www.cun.es/material-audiovisual/infografia/acelerador-lineal-elekta-radioterapia
ESQUEMA DE SECUENCIA DE TRATAMIENTO
Inmovilización del paciente
Inicio de tratamiento
Adquisición de datos anatómicos con sistemas de imágenes
Verificación dosimétrica
Delimitación de volúmenes
Planeación de tratamiento
INTRAOPERATORIA Es una técnica que permite la administración única mediante electrones, en el lecho quirúrgico, de una dosis alta de radiación ionizante.
Esta técnica permite la demarcación visual y palpable del tumor, así como la exclusión de OAR del campo de tratamiento.
RADIOTERAPIA 2D-3DCRT • Más del 90% del total de los pacientes de radioterapia son tratados con teleterapia, principalmente se utiliza una geometría isocéntrica para la entrada de los haces de radiación • Puede utilizarse modificadores de haz como bloques, cuñas (física, universal, dinámica), compensadores o sistema de multihojas (MLC) para conformar el volumen tumoral
RADIOTERAPIA CON ELECTRONES • Hay Linac que permiten la entrega de haces de electrones, por sus características físicas de partículas cargadas su comportamiento es diferente a los fotones, pierden la energía hasta detenerse en pocos cm con un rápido decrecimiento de la dosis • Sirve para tratamiento de lesiones desde la superficie hasta las situadas a algunos centímetros de profundidad, se suele utilizar bolus superficializador o compensador para homogenizar la dosis según la región a irradiar
INTENSIDAD MODULADA • La radioterapia de intensidad modulada conocida como IMRT en técnica sliding Windows inicia en 1995 y step and shoot en 1992, donde la fluencia no es uniforme debido a la variación de las MLC • La técnica de radioterapia de arco es conocida como VMAT descubierta en el 2008 por Karl Otto consiste en la variación sincrónica del movimiento del gantry, MLC y tasa de dosis. • Estas técnicas utiliza procesos dinámicos para el cálculo de la dosis conocidos como planeación inversa. • Permiten homogenizar la dosis al blanco y minimizar la dosis fuera del blanco • Las técnicas de intensidad modulada son relativamente nuevas en nuestro país
Intensidad modulada tiene un incremento en las Unidades Monitor, fluencias altas con mayor precisiรณn al volumen tumoral con reducciรณn del volumen de tejido sano expuesto a dosis altas de irradiaciรณn.
INTENSIDAD MODULADA
IMRT Y VMAT
Adaptada de ICRU 83
Las técnicas de radioterapia se pueden comparar por las unidades monitor, volumen irradiado, índice de conformidad y el índice de homogeneidad Fuente: Imagen tomada de https://es.slideshare.net/AnaghaSPachat/icru-83-report-on-dose-prescription-in-imrt
COMPARACIÓN IMRT vs VMAT • IMRT mayor número de UM que VMAT • VMAT e IMRT son técnicas muy similares respecto a conformación y protección a OAR • En varias ocasiones VMAT entrega el tratamiento en menor tiempo, disminuyendo la incertidumbre del movimiento del paciente por cansancio • VMAT generalmente irradia más tejido sano • VMAT mayor control de calidad de los equipos • VMAT un proceso de planificación más lento • Entradas no coplanares mejor la conformidad del volumen tumoral
Se recomienda IMRT en volúmenes irregulares, VMAT en volúmenes regulares, en volúmenes irregulares y grandes debido a que disminuye las UM y la contaminación por transmisión de las MLC.
RADIOCIRUGIA • Consiste en irradiar con dosis elevadas en volúmenes muy bien delimitados y con una precisión espacial de 1 mm, se administra con haces de radiación altamente conformados y convergentes sobre la lesión • Se utiliza inmovilizadores que aseguren exactitud en el posicionamiento del paciente (marco, máscaras rígidas, compresor abdominal, etc.) • Se puede administrar en una única fracción o en más de una fracción, requiere de un alto nivel de confianza de seguridad y precisión de todo el proceso de tratamiento (simulación, planificación y tratamiento)
RADIOTERAPIA IGRT • Las imágenes juegan un papel muy importante en todo el proceso de la radioterapia, desde la preparación, inmovilización y adquisición de datos anatómicos hasta la ubicación del paciente y seguimiento en la entrega de la dosis • Diferentes tipo de imágenes permiten mejorar la delineación tumoral, información de IGRT permite establecer dosis en el tumor y a OAR de forma adaptativa y continuar con el tratamiento • La IGRT permite corregir errores del movimiento inter fracción e intra fracción durante el tratamiento
2D – 3DCRT – IMRT – VMAT - RCX
De arriba abajo: Entrada de campos y distribución de dosis en radioterapia 2D – 3DCRT - IMRT Tomado de Protocolo clínico institucional de Indicaciones de IMRT, INC E.S.E. 2014
2D – 3DCRT – IMRT – VMAT - RCX
Distribución de dosis y arreglo de campos o hemiarcos según técnica de tratamiento Izq. IMRT – Der. VMAT
Configuración de campos o hemicarcos según técnica de tratamiento Izq. 3DCRT – Der. VMAT
BRAQUITERAPIA • Se caracteriza por fuertes gradientes de dosis, se dispone de múltiples técnicas y fuentes • Utilización de materiales radiactivos en contacto directo con los pacientes - más problemas de seguridad radiológica que en la radioterapia por haz externo (teleterapia) • Por pacientes tratados el número de accidentes en braquiterapia es considerablemente mayor que en la terapia por haz externo • Todas las fuentes de braquiterapia son de una actividad tal que las hace objeto de preocupación regulatoria • Cuando se decide sobre una fuente también hay que tener presente los requisitos para el blindaje
BRAQUITERAPIA HDR La braquiterapia HDR esta asociada aun equipo de carga remota, puede utilizar diferentes fuentes radiactivas, en Colombia es frecuente el uso de Iridio -192
Braquiterapia 2D ginecolรณgica, sistema de imรกgenes ortogonales
Braquiterapia 3D de prรณstata, distribuciรณn de dosis en el sistema de planeaciรณn Sistema de carga diferida
BRAQUITERAPIA LDR
Braquiterapia de Baja Tasa de Dosis (LDR) para implantes Oftรกlmicos, no estรกn asociados con un equipo debido a que son procedimientos de carga diferida manual, en Colombia es frecuente el uso de I125
Implante y distribuciรณn de dosis en braquiterapia oftรกlmica
Sistema de carga manual
RADIOTERAPIA POR EL ORGANISMO INTERNACIONAL DE ENERGÍA ATÓMICA (IAEA)
Se recomienda revisar el material en Radioterapia del IAEA en: https://rpop.iaea.org/RPOP/RPoP/Content/AdditionalResources/Training/training-material-es/Radiotherapy-es.htm
CONCLUSIÓN • Existen diversas técnicas de tratamiento que requieren diferentes condiciones para garantizar la protección radiológica de los trabajadores ocupacionalmente expuestos, público y pacientes. • Existe una amplia variedad de calidades de radiación disponibles, para la optimización personalizada de la radioterapia según el paciente.
MUCHAS GRACIAS
Jorge Emilio MuĂąoz Bravo jemunozbr@gmail.com