Preguntas y respuestas sobre Protección Radiológica en Intervencionismo by Diplomado_Proteccion_Radiologica

PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN INTERVENCIONISMO El presente documento, organizado por Sievert S.A.S. a partir de la información publicada en la página web del Organismo Internacional de Energía Atómica, constituye un apoyo y un complemento para los asistentes al curso de protección radiológica. Se trata de un compendio de “preguntas frecuentes” resueltas por expertos en términos fáciles de comprender. En el contenido a continuación pueden explorar las preguntas y buscar sus respuestas en el documento.

Contenido Fluoroscopia ........................................................................................................................... 7 Preguntas frecuentes .......................................................................................................... 8 1. ¿Afecta el valor de kV que yo selecciono en fluoroscopia a la dosis absorbida en los tejidos del paciente? ....................................................................................................... 8 2. ¿Cuál es la medida más importante que puedo adoptar para reducir la exposición de mis pacientes a los rayos X durante la fluoroscopia? ..................................................... 9 3. ¿Me asegura el uso del control automático de brillo (ABC) que estoy exponiendo a mis pacientes lo menos posible? .................................................................................... 9 4. Cambiar la selección del tamaño del campo de visión o del modo de magnificación ¿afecta a la exposición del paciente? ........................................................................... 10 5. Desplazar al haz de rayos X por diferentes zonas del cuerpo del paciente ¿afecta a la exposición del mismo? .................................................................................................. 11

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6. Además del tiempo de exposición, ¿hay otros aspectos que puedan reducir la exposición de los pacientes? ......................................................................................... 12 7. ¿Puedo estimar la exposición de un paciente en un estudio de fluoroscopia?........ 13 8. ¿Cuáles son las medidas adecuadas que se pueden adoptar en un centro médico para evitar la exposición innecesaria del paciente en la fluoroscopia? ................................ 13 9. ¿Cuáles son las dosis típicas en la fluoroscopia? ...................................................... 14 Protección Radiológica en Gastroenterología ...................................................................... 16 Protección Radiológica de los pacientes........................................................................... 17 1. ¿Existen guías para la protección radiológica de los pacientes en los procedimientos gastroenterológicos con fluoroscopia? ......................................................................... 17 2. ¿Cuáles son las dosis típicas de radiación asociadas con procedimientos gastroenterológicos? ..................................................................................................... 18 3. ¿Puedo estar seguro de estar impartiendo la menor dosis posible a mis pacientes si utilizo equipos digitales de última generación?............................................................ 19 4. ¿Por qué la colimación es un elemento importante en la reducción de la dosis? ... 19 5. ¿Tienen todos los pacientes el mismo riesgo?.......................................................... 19 6. ¿Cómo puedo saber la dosis que se recibe en un procedimiento? .......................... 20 7. ¿Existe diferencia de dosis de radiación entre procedimientos diagnósticos y terapéuticos?................................................................................................................. 20 8. ¿Cómo hacer protección radiológica de una paciente embarazada? ....................... 20 9. ¿Cómo hacer protección radiológica de un niño? .................................................... 21 Protección Radiológica para el personal .......................................................................... 21

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1. ¿Cuánta radiación puede considerarse que es segura para mí como gastroenterólogo? ......................................................................................................... 21 2. ¿Cuánta radiación puedo recibir durante la CPRE? .................................................. 22 3. ¿Cómo puedo protegerme y proteger al personal de sala? ..................................... 22 4. ¿Qué es lo que hace aumentar mi riesgo de radiación? ........................................... 22 5. Los nuevos equipos, ¿ofrecen una mejor protección contra las radiaciones? ......... 23 6. ¿Es la exposición de un gastroenterólogo superior o inferior a la de un cardiólogo intervencionista? ........................................................................................................... 23 7. ¿Puedo trabajar toda mi vida profesional con rayos y no tener efectos de la radiación? ...................................................................................................................... 23 8. ¿Cuál es la fuente de la radiación en los procedimientos endoscópicos? ................ 24 9. ¿Cuán importante es utilizar lentes plomadas y protector de tiroides? .................. 24 10. ¿Cuántos dosímetros se deben usar y cómo y dónde deben ponerse? ................. 24 Cirugía ortopédica ................................................................................................................ 25 Protección Radiológica de los pacientes........................................................................... 25 1. ¿Puede un paciente sufrir efectos importantes de la radiación por una intervención con fluoroscopia? .......................................................................................................... 25 2. ¿Qué factores pueden influir en la dosis al paciente en las intervenciones ortopédicas o de columna asistidas por imagen? ............................................................................. 26 3. ¿Cómo puedo gestionar la dosis al paciente?........................................................... 26 4. ¿Qué efectos adversos pueden ocasionar las medidas para reducir la dosis? ......... 27 Protección del personal .................................................................................................... 27 5. ¿Cuánta radiación puedo recibir sin peligro para mí? .............................................. 27

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6. ¿Son las dosis de los cirujanos ortopédicos muy superiores que las de otros intervencionistas? ......................................................................................................... 28 7. ¿Existe riesgo de cataratas por haber trabajado varios años en una sala de cirugía ortopédica? ................................................................................................................... 28 8. ¿Puedo trabajar toda mi vida profesional en quirófano y no tener efectos de la radiación? ...................................................................................................................... 28 9. What are the typical radiation doses associated with orthopaedic procedures? .... 29 Urología ................................................................................................................................ 32 Protección Radiológica en Urología .................................................................................. 32 Protección de los Pacientes .............................................................................................. 33 1. ¿Cuáles son las fuentes de exposición de los pacientes en los estudios por imagen en urología?........................................................................................................................ 33 2. ¿Cuáles son las dosis típicas de algunos exámenes urológicos? .............................. 34 3. ¿Cuánta dosis recibe el paciente en los exámenes de seguimiento de un episodio agudo de cálculos renales? ........................................................................................... 35 4. ¿Se puede reducir la dosis al paciente en urología? ................................................. 35 5. ¿Existen protocolos específicos para los niños? ....................................................... 35 6. ¿Son altas las dosis que reciben los pacientes en las intervenciones urológicas asistidas por fluoroscopia? ............................................................................................ 36 Protección del personal .................................................................................................... 36 7. ¿Cuál es la principal causa de exposición del personal en procedimientos de urología con fluoroscopia, y qué medidas de protección se pueden adoptar? .......................... 36 8. ¿Se puede reducir de forma eficaz la exposición del personal de urología en los exámenes de fluoroscopia? .......................................................................................... 36 www.sievert.com.co

9. ¿Cuáles son algunas dosis típicas al personal de urología en fluoroscopia? ............ 37 Cardiología Intervencionista ............................................................................................. 38 Protección de los pacientes .............................................................................................. 38 1. ¿Son frecuentes las radiolesiones en la piel de los pacientes sometidos a intervenciones guiadas por rayos X? ............................................................................ 38 2. ¿Qué problemas plantea el diagnóstico de estas lesiones? ..................................... 39 3. ¿Se pueden prevenir las radiolesiones? .................................................................... 39 4. ¿Cuán alta es la exposición en intervenciones cardiológicas en comparación con la de la radiografía de tórax? ............................................................................................ 39 5. ¿Qué factores pueden influir en la dosis al paciente en las intervenciones cardiológicas? ................................................................................................................ 40 6. ¿Cómo puedo gestionar la exposición a los pacientes? ........................................... 40 7. ¿Qué efectos adversos pueden ocasionar las medidas para reducir la dosis? ......... 41 Protección del personal .................................................................................................... 41 8. ¿Son los niveles de exposición a un cardiólogo intervencionista muy superiores a los de los no intervencionistas? .......................................................................................... 41 9. ¿Existe riesgo de contraer cataratas por haber trabajado varios años en una sala de cateterismo?.................................................................................................................. 42 10. ¿Puedo trabajar toda mi vida profesional en una sala de cateterismo y no tener los efectos de la radiación? ................................................................................................ 43 11.¿Cuáles son las dosis típicas de las intervenciones diagnósticas y terapéuticas? ... 44 Eritema ................................................................................................................................. 49 1. ¿Qué es el eritema? .................................................................................................. 49

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2. ¿Cuáles son las zonas del cuerpo que tienen mayor probabilidad de desarrollar un eritema? ........................................................................................................................ 49 3. ¿Con cuánta dosis en piel se puede ocasionar un eritema? ..................................... 50 4. ¿Qué efectos en la piel pueden aparecer a diferentes dosis? .................................. 51 5. ¿Aumenta el riesgo de eritema con la realización de múltiples intervenciones? .... 52 6. ¿Cuánto tiempo tardan en aparecer los síntomas del eritema radioinducido después de la intervención? ........................................................................................................ 53 7. ¿Es de esperar que todos los pacientes sometidos a estas intervenciones padezcan lesiones en la piel?, y ¿se debería pedir a todos los pacientes que vuelvan para un chequeo posterior? ....................................................................................................... 53 8. ¿Qué método puede ser útil para diagnosticar el eritema radioinducido por una intervención radiológica? .............................................................................................. 55 9. ¿Cómo se trata el eritema? ....................................................................................... 56 10. ¿Es mayor el riesgo de radiolesiones en unos pacientes que en otros? ................ 58 Las diferentes fases de la evolución del eritema .............................................................. 60 Fase inicial ..................................................................................................................... 60 Fase eritematosa principal ............................................................................................ 60 Tercera fase ................................................................................................................... 61 Cuarta fase. Evolución: .................................................................................................. 62 Quinta etapa. Ampliación y / o reactivación:................................................................ 62

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Fluoroscopia

La fluoroscopia es el método de obtención de imágenes de rayos X en tiempo real, lo que es especialmente útil para guiar una gran variedad de exámenes diagnósticos e intervenciones. La fluoroscopia muestra el movimiento gracias a una serie continua de imágenes obtenidas a una frecuencia máxima de 25 a 30 cuadros completos por segundo. Esto es similar a la manera de transmitir imágenes de televisión o de vídeo convencionales. Si bien la exposición de los rayos X necesaria para producir una imagen fluoroscópica es baja (en comparación con la de una radiografía), los niveles de exposición de los pacientes pueden ser altos por la duración de las series de imágenes que habitualmente se toman en las exploraciones de fluoroscopia. Por lo tanto, el tiempo total de fluoroscopia es uno de los factores más importantes de la exposición del paciente en esta técnica. Dado que, generalmente, el haz de rayos X se desplaza por diferentes zonas del cuerpo durante un estudio, hay dos aspectos muy diferentes a considerar. Uno de éstos es la zona más expuesta por el haz, en la cual estará la piel y los órganos correspondientes que reciben la máxima dosis absorbida. El otro es la energía total de la radiación impartida al cuerpo del paciente, que está relacionada con el producto de kerma por área (KAP o PKA), que es una magnitud fácil de medir. La dosis absorbida en una parte específica de la piel y en otros tejidos es de interés en fluoroscopia por dos razones: una es la necesidad de reducir al mínimo la dosis a los órganos sensibles, tales como las gónadas y la mama, colocando cuidadosamente el haz de rayos X

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y utilizando blindajes cuando sea apropiado. La segunda es la posibilidad de que el haz incida sobre una determinada zona de la piel durante un tiempo muy prolongado, lo cual puede causar radiolesiones en casos de exposición muy elevada. Por otro lado, la energía total de la radiación impartida al cuerpo del paciente durante un examen está estrechamente relacionada con la dosis efectiva y con el riesgo de cáncer radioinducido por la radiación. En fluoroscopia, como en todo tipo de imágenes de rayos X, la exposición mínima necesaria para formar una imagen depende de la información específica que se necesita ver en dicha imagen. Una característica importante de un sistema de fluoroscopia es la sensibilidad, es decir, la cantidad de exposición que se necesita para producir imágenes. El uso de tubos intensificadores y, más modernamente, de receptores digitales de panel plano, permite optimizar el equilibrio entre la exposición de los pacientes y la calidad de imagen a fin de no exponerlos innecesariamente a la radiación. Se desaconseja utilizar sistemas de fluoroscopia con pantalla fluorescente sin intensificador debido a la excesiva exposición del paciente.

Preguntas frecuentes 1. ¿Afecta el valor de kV que yo selecciono en fluoroscopia a la dosis absorbida en los tejidos del paciente? Sí. En general, si se aumenta el valor de kV se reduce la exposición del paciente, especialmente en el área de la piel expuesta al haz. Esto se debe a que con un valor de kV más alto se obtiene un haz de rayos X con mayor penetración a través del cuerpo del paciente y por tanto se irradiará menos la superficie de entrada (*) para dar al receptor de imagen la exposición que necesita. Otro aspecto a tener en cuenta para elegir adecuadamente el valor kV es el efecto que éste produce en el contraste de la imagen. En general, reduciendo el valor de kV aumenta el contraste de imagen. Esto puede ser

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especialmente importante cuando se realiza la fluoroscopia con medios de contraste yodados. (*) El número de fotones y la energía total transportada por estos fotones por unidad de superficie. Para ver una definición más rigurosa y una discusión detallada (fluencia de energía) vea la Publicación 74 de la ICRU y el IAEA TRS 457 2. ¿Cuál es la medida más importante que puedo adoptar para reducir la exposición de mis pacientes a los rayos X durante la fluoroscopia? Si bien hay varios parámetros bajo su control que influyen en la exposición, uno de los más significativos es el tiempo que el haz de rayos X permanece activado. Una buena práctica es utilizar el tiempo de fluoroscopia más breve que permita cubrir las necesidades clínicas del examen. Es de gran ayuda conocer el tiempo de exposición de cada estudio y llevar un registro del mismo. El uso de la fluoroscopia pulsada, y de la tasa de pulsos más baja posible para cada tipo específico de examen clínico, aporta una reducción significativa de la dosis absorbida, aunque no todos los equipos tienen este dispositivo. Es conveniente que conozca bien su equipo. Si el equipo tiene más de un modo de operación, se debería utilizar con precaución el modo de alta tasa de dosis, es decir, sólo durante el tiempo que se necesiten imágenes con bajo nivel de ruido. 3. ¿Me asegura el uso del control automático de brillo (ABC) que estoy exponiendo a mis pacientes lo menos posible? No en todos los casos. Mientras que el ABC es útil para ajustar la exposición de manera que se obtengan buenas imágenes de pacientes de diferentes espesores y densidades, la exposición real depende del nivel del ABC determinado por el fabricante o por el ingeniero que realiza el mantenimiento del equipo. El ajuste óptimo de brillo ABC es aquel que da sólo la exposición que necesita el receptor de imagen para obtener imágenes con la calidad necesaria, en cuanto al ruido en la imagen.

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4. Cambiar la selección del tamaño del campo de visión o del modo de magnificación ¿afecta a la exposición del paciente?

Sí, en cuanto a la dosis absorbida (*), pero no, en cuanto a la energía impartida. Cuando se cambia de un campo de visión más grande a uno de mayor magnificación el tubo intensificador de imagen necesita una mayor exposición. Por lo tanto, la dosis absorbida en los tejidos que se encuentran dentro del haz también es mayor. Reduciendo el campo de visión a la mitad la tasa de dosis se multiplica por cuatro aproximadamente. Se debería prestar una especial atención a la magnificación, tal como muestra el siguiente ejemplo: Campo de 25 cm de diámetro, tasa de dosis = 0,3 mGy s-1 Campo de 17 cm de diámetro, tasa de dosis = 0,6 mGy s-1 Campo de 12 cm de diámetro, tasa de dosis = 1,23 mGy s-1 No obstante, puesto que el haz de rayos X abarca un área más pequeña, la energía total impartida es aproximadamente la misma que con un campo de visión más grande, cuya tasa de dosis es más baja.

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5. Desplazar al haz de rayos X por diferentes zonas del cuerpo del paciente ¿afecta a la exposición del mismo?

Sí. El número de fotones que inciden en la misma zona de la piel influye en la dosis absorbida en ese tejido en concreto. Por tanto, al mover el haz la radiación se reparte sobre una mayor superficie del cuerpo del paciente y se reduce la dosis absorbida en cualquier zona de la piel. Los valores de dosis absorbida en un tejido específico son mayores cuando el haz de rayos X no cambia de posición, sino que permanece en el mismo lugar del cuerpo del paciente durante el examen. Es necesario tomar especial precaución de no solapar zonas de imagen en proyecciones con ángulos del haz de rayos X relativamente pequeños (muy oblicuos, como por ejemplo con proyecciones cráneo-caudales o caudo-craneales). En resumen, el movimiento del haz puede ayudar a evitar radiolesiones en la piel. El PKA, y la energía total impartida no varían al mover el haz durante una exploración. La energía total impartida en una determinada región del cuerpo influye en la probabilidad de inducción de cáncer.

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6. Además del tiempo de exposición, ¿hay otros aspectos que puedan reducir la exposición de los pacientes?

Sí. Existen varios parámetros que afectan a la tasa de exposición (de kerma en aire, mGy min-1). La tasa de exposición básica viene determinada por el ABC, tal como se explicó anteriormente. Algunos equipos de fluoroscopia están diseñados para funcionar en régimen de pulsos. En este régimen, se puede elegir una frecuencia de pulsos menor que la frecuencia convencional de 25 ó 30 imágenes por segundo, lo que reduce la tasa de exposición en la mayoría de estos equipos. Sin embargo, la gestión de la dosis del paciente es un tema complejo, y los profesionales deben conocer bien las características técnicas de sus equipos de rayos X. Reduciendo el número de series de cine innecesarias o el número de imágenes por serie, utilizando adecuadamente la colimación, el efecto de la inclinación del arco en C y la posición de la mesa y del detector de la imagen (geometría), y reduciendo el uso innecesario del régimen de "alta calidad", etcétera… se puede influir considerablemente en la dosis al paciente (y al personal). Otras medidas que también pueden contribuir a reducir la exposición son la colimación del haz de rayos X, para restringir todo lo posible el área de exploración, y la reducción de la distancia entre el paciente y el receptor de imagen cuanto sea posible.

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7. ¿Puedo estimar la exposición de un paciente en un estudio de fluoroscopia? Puede ser complicado, especialmente si se desplaza al haz de rayos X durante el procedimiento. Sin embargo, consideremos un caso sencillo en el que el haz de rayos X permanezca en la misma posición durante cinco minutos. La dosis absorbida en la zona de la piel expuesta al haz se puede obtener multiplicando la tasa de dosis (mGy min-1) por el tiempo de exposición. Para este ejemplo suponemos una tasa dosis de 30 mGy min -1 y un tiempo de fluoroscopia de 5 min. Esto está dentro del rango de las tasas de dosis normales en fluoroscopia, pero está sujeto a considerables variaciones debido a factores como el tamaño del paciente, el valor de kV, y el modo de magnificación que se haya utilizado. Nuestra estimación para este caso será una dosis absorbida en piel de 30 x 5 = 150 mGy. 8. ¿Cuáles son las medidas adecuadas que se pueden adoptar en un centro médico para evitar la exposición innecesaria del paciente en la fluoroscopia? Hay dos fuentes principales de exposición innecesaria, las deficiencias en los equipos y las deficiencias operativas. Los físicos que trabajan en el contexto de la seguridad radiológica y el uso del programa de garantía de calidad pueden detectar deficiencias en el diseño y en el comportamiento del equipo. Los médicos que utilizan los equipos de fluoroscopia pueden también influir en la exposición del paciente, ya que hay muchas variables del procedimiento que están bajo su control. Entre éstas se encuentran la selección de los valores de kV, del campo de visualización, del tiempo de fluoroscopia, de la colimación del haz, y el uso de modos de imagen específicos. Algunos modos de imagen, tales como la fluoroscopia pulsada, pueden ayudar a reducir la exposición, mientras que otros, como el modo de alta tasa de dosis, pueden contribuir a incrementarla.

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Otro aspecto importante es la elección del equipo de fluoroscopia apropiado. Se desaconseja el uso de equipos de fluoroscopia sin intensificación de imagen (fluoroscopia en oscuridad), tanto por su baja calidad de la imagen como por los excesivos niveles de exposición de los pacientes y del personal. 9. ¿Cuáles son las dosis típicas en la fluoroscopia? En el cuadro 1 se muestran los valores típicos de la dosis efectiva y del producto dosis por área (DAP): Cuadro 1: valores medios de dosis efectiva y de DAP de los exámenes de fluoroscopia con sustancia de contraste Estudios de radiografía o fluoroscopia

Dosis

Producto

Número

efectiva

DAP

equivalente de

media (mSv)

medio (Gy

radiografías de

cm2)

tórax PA (de 0,02 mSv cada una)

Ortoplastia (cadera) [1]

0.7

Pelvimetría [2]

0.8

Cistouretrograma de micción (MCU) [2]

1.2

6.4

Histerosalpingografía (HSG) [2]

1.2

Discografía [3]

1.3

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Serie esofágica con deglución bario [4]

1.5

Fistulograma [2]

1.7

6.4

Cistografía [2]

1.8

Mielografía [2]

2.46

12.3

123

Serie gastroduodenal con toma de

2.6

130

150

bario[2]

Serie gastroduodenal con tránsito intestinal de bario [4] Sinografía [2]

4.2

Exploración con enema de bario [2]

7.2

Exploración del intestino delgado con

7.8

210

360

390

enema de bario [2]

Crawley, M.T., Rogers, A.T., Dose area product measurements in a range of common orthopaedic procedures and their possible use in establishing local reference levels, Br. J. Radiol. 73 871 (2000) 740-744.

Hart, A., Wall, B.F., Radiation exposure of the UK population from medical and dental x-ray examinations, NRPBW4 (2002)

Martin, C.J., Hunter, S., Analysis of patient doses from myelogram and discogram and their reduction trhugh changes in equipment set-up, Br J Radiol 68 809 (1995) 508-514.

Wall, B.F., Hart, D., revised radiation doses for typical x-ray examinations, Br. J Radiol 70 833 (1997) 437-439.

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Protección Radiológica en Gastroenterología El uso de la radiación ionizante en gastroenterología se encuentra en transición. En el pasado, los gastroenterólogos realizaron una variedad de procedimientos con exposición a la radiación, entre los que se encontraban los estudios gastrointestinales con rayos X, la colocación de tubos de biopsia en el intestino delgado, las dilataciones esofágicas, la asistencia a la colonoscopia, así como los procedimientos diagnósticos y terapéuticos en el sistema pancreatobiliar durante la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). La mayor parte de la exposición actual a los rayos X se debe a la CPRE y a los procedimientos de dilatación o colocación de prótesis endoluminales (stents), mientras que los otros procedimientos están siendo sustituidos, debido a las mejoras en los equipos y en las técnicas diagnósticas. Los gastroenterólogos que participan en la CPRE puede ser que trabajen en centros especializados realizando diariamente múltiples procedimientos. En muchas situaciones en las que se utiliza la fluoroscopia y/o los equipos de rayos X, los gastroenterólogos tienen la oportunidad de reducir al mínimo el riesgo para los pacientes, para el personal y para ellos mismos. Cuando se utiliza la fluoroscopia para asistir a la colonoscopia, a la dilatación o la colocación de prótesis endoluminales, se recomienda acortar el tiempo de fluoroscopia lo más posible. En el curso de la CPRE, la fluoroscopia se utiliza para verificar la posición del endoscopio en relación con el duodeno. La colocación de catéteres y guías también se verifica fluoroscópicamente. Una vez inyectado el contraste, se utiliza la fluoroscopia para evaluar la anatomía de la vía biliar y los ductos pancreáticos, así como para ayudar a determinar las posibles enfermedades presentes. Con el fin de documentar los resultados se obtiene generalmente un registro fotográfico, ya sea capturando la última imagen fluoroscópica o mediante radiografías instantáneas. Por último, se necesita la fluoroscopia para asistir acciones terapéuticas, tales como la esfinterotomía, extracción de cálculos o piedras, colocación de prótesis (stents), biopsias o citología. El uso de dispositivos adicionales que www.sievert.com.co

permiten la visualización directa de la anatomía ductal puede reducir la necesidad de fluoroscopia.

Protección Radiológica de los pacientes 1. ¿Existen guías para la protección radiológica de los pacientes en los procedimientos gastroenterológicos con fluoroscopia? Sí. El OIEA, en cooperación con la Organización Mundial de Gastroenterología (OMGE) y la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE) ha elaborado guías que también están disponibles en la página Web de la OMGE. Los elementos principales son: Relacionados con el procedimiento: 

Reduzca al mínimo el tiempo de fluoroscopia



Utilice colimación



Tome el menor número posible de imágenes radiográficas



Utilice adecuadamente la magnificación



Disminuya la distancia entre el paciente y el receptor de la imagen (intensificador de imagen o detector de panel plano)



Aumente la distancia entre el paciente y el tubo de rayos X



Sea consciente de la angulación del tubo.

Relacionadas con el equipo: 

Seleccione la menor tasa de dosis de fluoroscopia y los valores más altos de kVp, compatibles con mantener la calidad de la imagen.



Coloque la fuente de rayos X respecto al paciente y el personal de manera tal que la dosis sea la menor posible.

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

Utilice la fluoroscopia pulsada en vez de la continua, y la menor frecuencia de pulso, compatible con una calidad de imagen adecuada.



Utilice la memoria de última imagen y la captura de imágenes.



Sea consciente de los niveles de alarma por tiempo y de las altas tasas de dosis en fluoroscopia.

 2.

Cerciórese de que se realiza un adecuado control de calidad. ¿Cuáles son las dosis típicas de radiación asociadas con procedimientos

gastroenterológicos? Equivalencia en número de

Producto Dosis-Área

Dosis Efectiva

promedio(Gy.cm2)

promedio(mSv)

ERCP (diagnóstico) [HA]

3.9

195

Colonografía Percutánea

8.1

405

9.9

495

700

1000

Procedimiento

Transhepática (PTC)

radiografías de tórax PA (cada una 0.02 mSv)

[HA]

Drenaje de las vías biliares [HA]

Colocación de stent en las vías

biliares [HA]

ERCP (terapéutica) [OL]

[HA] HART, A., WALL, B.F., Radiation exposure of the UK population from medical and dental X-ray examinations. NRPBW4 (2002) [OL] OLGAR, T., BOR, D., BERKMEN, G., et. al. Patient and staff doses for some compelx X-ray examinations, J. Radiol. Prot. 29 (2009) 393-407.

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3. ¿Puedo estar seguro de estar impartiendo la menor dosis posible a mis pacientes si utilizo equipos digitales de última generación? No. Los equipos digitales, incluyendo los detectores de panel plano, ofrecen la posibilidad de reducir la exposición de la radiación, si se utilizan adecuadamente. Pero la experiencia demuestra que el no comprender las características de los sistemas de imagen digital ha hecho aumentar las exposiciones de radiación al personal y a los pacientes. La razón de este aumento está en que, en estos equipos, la sobreexposición mejora la calidad de imagen, y esto hace que pueda pasar desapercibida. Los modernos equipos pueden almacenar las imágenes fluoroscópicas, reduciendo la necesidad de disponer de cine o de imágenes radiológicas que requieren una exposición mayor que las de fluoroscopia. Utilizar esta función puede reducir la dosis. 4. ¿Por qué la colimación es un elemento importante en la reducción de la dosis? La reducción del campo de visión es beneficioso para 

reducir el riesgo estocástico para el paciente, reduciendo el volumen de tejido en riesgo.



reducir la radiación dispersa al paciente y al personal que está en la sala.



reducir la posible superposición de los campos cuando se reorienta el haz de rayos X.

5. ¿Tienen todos los pacientes el mismo riesgo? No. Hay muchos factores relacionados con el paciente que afectan a la dosis y al riesgo. Entre éstos están: 

La masa corporal o el espesor del cuerpo en el haz: pacientes más grandes y más gruesos requieren dosis mayores para lograr imágenes de calidad.



La edad: los pacientes jóvenes son más sensibles a la radiación.



Enfermedad del paciente e indicación del procedimiento: cuanto más difícil el procedimiento, mayor la dosis.

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

La exposición previa a radiación: las exposiciones son acumulativas.



La radiosensibilidad de algunos pacientes (ataxia telangiectasia); enfermedades del tejido conectivo y la diabetes mellitus: algunas de estas condiciones aumentan la radiosensibilidad.

6. ¿Cómo puedo saber la dosis que se recibe en un procedimiento? Debe registrar el producto dosis-área (DAP), actualmente conocido como producto kermaárea (KAP) y el tiempo de fluoroscopia. Esto permitirá comparar con los niveles de referencia en diagnóstico o niveles orientativos. 7. ¿Existe diferencia de dosis de radiación entre procedimientos diagnósticos y terapéuticos? Sí, el tiempo de exposición y por ende la dosis, serán generalmente más elevados para los procedimientos terapéuticos como la inserción de prótesis, dilatación de estenosis, extracción de cálculos, litotricia, esfinterotomía de aguja, uso de múltiples guías, en comparación con fluoroscopia diagnóstica. 8. ¿Cómo hacer protección radiológica de una paciente embarazada? Cuando se estima necesaria una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) en una paciente embarazada, se debe optimizar el procedimiento, adhiriéndose estrictamente a una buena técnica descrita anteriormente. Si existe una posibilidad de que el haz primario de rayos X incida sobre el feto, su exposición a la radiación se reduce mediante un delantal plomado colocado entre la fuente de rayos X y el feto. De todas maneras hay que recordar que los delantales plomados están diseñados para proteger contra la radiación dispersa y no contra la radiación directa, la cual es más energética. La protección del feto, ofrecida por un delantal plomado colocado externamente, es ineficaz frente a la radiación dispersada en el interior de la paciente embarazada. Se debe elegir la posición de la paciente (decúbito supino, decúbito prono o lateral) de manera que se reduzca al mínimo la exposición del feto. La dosis al feto en una proyección posterior-anterior del haz de rayos X es un 20% a

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30% inferior a la de una proyección antero-posterior, debido al blindaje que ofrecen los tejidos de la madre. También la proyección lateral ofrece un mayor blindaje al feto, pero la tasa de dosis de entrada al paciente, será, en general, entre 3 y 7 veces superior a la de una proyección frontal. Por lo tanto, la proyección lateral se traducirá en una mayor dosis al feto. Una técnica alternativa para evitar completamente la exposición a la radiación es realizar la CPRE sin fluoroscopia utilizando técnicas de canulación mediante guía. Tras la esfinterotomía biliar y el barrido con balón, se puede utilizar la coledocoscopia para confirmar la extracción del cálculo. Este método, sin embargo, es técnicamente difícil y ha sido descrito sólo por endoscopistas muy experimentados. 9. ¿Cómo hacer protección radiológica de un niño? Todas las directrices dadas anteriormente son especialmente importantes para proteger la tiroides y también las mamas en las mujeres jóvenes, mediante el blindaje o el ajuste del haz (colimación, orientación y factores de exposición).

Protección Radiológica para el personal 1. ¿Cuánta radiación puede considerarse que es segura para mí como gastroenterólogo? Ninguna cantidad de radiación puede considerarse totalmente segura, pero la Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP) ha recomendado límites aceptables para el personal, que han sido adoptados por las organizaciones internacionales y por la mayoría de los países con cambios mínimos. El límite de dosis efectiva recomendado es de 20 mSv por año o 100 mSv en 5 años. Éste está por encima de la dosis de radiación que se recibe de fuentes naturales, la cual varía de un lugar a otro, pero que es de 2,4 mSv por año como promedio mundial.

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2. ¿Cuánta radiación puedo recibir durante la CPRE? Con un régimen de trabajo medio, se estima que una persona que utilice un delantal plomado y que siga las normas de protección radiológica recibe menos de 2 mSv por año. Por lo tanto, es importante utilizar el delantal plomado y seguir las normas de protección radiológica. La dosis se puede reducir mediante un adecuado protector de tiroides, lentes plomadas y una buena técnica de trabajo. 3. ¿Cómo puedo protegerme y proteger al personal de sala? La mejor práctica consiste en situar el tubo de rayos X por debajo de la mesa, lo más lejos posible, situarse lo más lejos posible del tubo de rayos X y del paciente, utilizar un delantal plomado con equivalencia de plomo de 0.25-0.5 mm, un protector de tiroides y lentes plomadas. La exposición del personal y del paciente se reduce además manteniendo los equipos de rayos X en óptimas condiciones de operación, utilizando fluoroscopia pulsada, reduciendo al mínimo el tiempo de fluoroscopia, limitando el número de imágenes radiográficas, colimando y utilizando la magnificación lo menos posible. La exposición del personal se puede reducir además utilizando barreras blindadas (mamparas) 4. ¿Qué es lo que hace aumentar mi riesgo de radiación? En primer lugar, si no se utiliza un delantal plomado, la diferencia puede ser grande. Un delantal plomado atenúa aproximadamente el 95% de la radiación dispersa que llega a quien lo utiliza. Las cortinillas correderas, mamparas y las lentes plomadas también reducen la radiación en más de un 95%. Todo aquello que hace aumentar la exposición a la radiación, como por ejemplo, tiempos de fluoroscopia más largos, mayor número de imágenes radiográficas generadas, la proximidad a la fuente de radiación, la posición de la fuente de rayos X por encima del paciente y la cercanía del operador al paciente aumentan la dosis de radiación al personal y el riesgo potencial de las radiaciones ionizantes. La exposición del paciente y la del personal están relacionadas entre sí y las acciones para reducir la dosis al paciente beneficiarán también al personal. www.sievert.com.co

5. Los nuevos equipos, ¿ofrecen una mejor protección contra las radiaciones? No siempre. Los equipos digitales, incluyendo los detectores de panel plano, tienen el potencial de reducir la exposición a la radiación si se utilizan adecuadamente. Pero la experiencia demuestra que el no comprender las características de los sistemas de imagen digital ha hecho aumentar la exposición al personal y a los pacientes. La razón de este aumento está en el hecho de que, en estos equipos, la sobreexposición mejora la calidad de imagen, por lo cual puede pasar desapercibida. Los modernos equipos pueden almacenar imágenes obtenidas con fluoroscopia, reduciendo la necesidad de disponer de cine o de imágenes radiológicas que requieren una exposición muy superior a las de fluoroscopia. Utilizar esta función puede ayudar a reducir la dosis. 6. ¿Es la exposición de un gastroenterólogo superior o inferior a la de un cardiólogo intervencionista? Es inferior, con una carga de trabajo típica. La información publicada actualmente indica que la dosis de radiación a un gastroenterólogo puede ser sustancialmente inferior a la de un cardiólogo intervencionista. Por lo general los tiempos de fluoroscopia en los procedimientos gastroenterológicos son mucho más cortos que en intervencionismo cardiológico. 7. ¿Puedo trabajar toda mi vida profesional con rayos y no tener efectos de la radiación?

Sí, con una buena práctica, una adecuada protección (delantales plomados, mamparas, protectores de tiroides, gafas) y con la técnica apropiada.

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8. ¿Cuál es la fuente de la radiación en los procedimientos endoscópicos?

La fuente primaria de radiación es el tubo de rayos X pero el personal está expuesto a la radiación dispersada por el paciente, por lo tanto el paciente se convierte en la fuente importante de radiación para el personal. Por lo tanto, el reducir la exposición del paciente tiene un impacto sobre la exposición del personal. Mantener distancia a la fuente de rayos X y evitar poner las manos y partes del cuerpo en el haz directo reducen la exposición. 9. ¿Cuán importante es utilizar lentes plomadas y protector de tiroides? Estudios recientes muestran que la sensibilidad del cristalino del ojo a la radiación es mayor de lo que se creía, por lo que la protección del ojo mediante el uso de lentes plomadas es muy importante. La tiroides del adulto es mucho menos sensible a la radiación que la de los niños. No obstante, el uso permanente del protector de tiroides está en consonancia con el principio ALARA (As Low As Reasonably Achievable - tan bajo como sea razonablemente posible). 10. ¿Cuántos dosímetros se deben usar y cómo y dónde deben ponerse? La mejor práctica es la que requiere dos dosímetros, uno por debajo del delantal de plomo a nivel del pecho para estimar la dosis efectiva y otro por encima, a nivel de cuello, para controlar la exposición a la cabeza y cuello. En la mayoría de los países es obligatorio el uso

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del dosímetro personal. Sin embargo, muchos países carecen de recomendaciones sobre el uso de un segundo dosímetro a nivel del cuello.

Cirugía ortopédica

Los cirujanos ortopédicos vienen haciendo un uso creciente de las técnicas de fluoroscopia por rayos X, tanto en quirófano como en la sala de fluoroscopia. Intervenciones tales como la cifoplastia, la vertebroplastia, la corrección de deformidades, la fijación de la pelvis, la introducción de clavos intramedulares con inter-bloqueo y las biopsias guiadas por CT implican la exposición a la radiación. En conjunto, los cirujanos ortopédicos utilizan mucho menos radiación que los cardiólogos intervencionistas.Sin embargo, la falta de formación en protección radiológica de los cirujanos ortopédicos sigue siendo un problema.

Protección Radiológica de los pacientes 1. ¿Puede un paciente sufrir efectos importantes de la radiación por una intervención con fluoroscopia? No. Las dosis de radiación que reciben los pacientes en condiciones normales en la mayoría de las intervenciones ortopédicas no causan efectos tales como lesiones en la piel, infertilidad ni cataratas. La dosis típica en piel de las intervenciones radiológicas de urología es de menos de 1 Gy, mientras que el umbral de eritema es de 2 Gy.Sin embargo, los posibles efectos cancerígenos y genéticos no se pueden descartar por completo, aunque la probabilidad de que se produzcan puede reducirse al mínimo y, por lo general, es muy pequeña. Los valores típicos del producto dosis por área (DAP) se encuentran normalmente

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entre 0,02 y 20 Gy.cm2. Con estos niveles de exposición, la probabilidad de que la radiación produzca algún efecto es mucho menor que los beneficios que normalmente se obtienen. 2. ¿Qué factores pueden influir en la dosis al paciente en las intervenciones ortopédicas o de columna asistidas por imagen? Hay factores que dependen del paciente, del equipo radiológico y de la intervención. Los factores que dependen del paciente son los siguientes: la masa o el grosor de la parte del cuerpo atravesada por el haz, la complejidad de la lesión y la estructura anatómica objeto de la intervención, las exposiciones anteriores y la radiosensibilidad de algunos pacientes (ataxia telangiectasia). Los factores que dependen del equipo son: los ajustes tasa de dosis en los regímenes de fluoroscopia pulsada y continua, la existencia de un adecuado control de calidad; la memoria de la última imagen, la adquisición de imágenes radiográficas y la colimación virtual. Los factores que dependen de la intervención son los siguientes: el número imágenes radiográficas por serie, la colimación, los modos de adquisición de imágenes en fluoroscopia y radiografía, el tiempo de fluoroscopia, el filtro en cuña, la magnificación, la distancia entre el paciente y el receptor de imagen (intensificador de imagen o detector de panel plano), la distancia entre el paciente y el tubo de rayos X y la oblicuidad del haz. 3. ¿Cómo puedo gestionar la dosis al paciente? Manteniendo el tubo de rayos X lo más posible del paciente, acortando en lo posible la distancia entre el paciente y el receptor de imagen, pisando el pedal de fluoroscopia sólo cuando sea necesario, reduciendo al mínimo posible el número de imágenes por serie, utilizando el sistema de navegación, colimando el haz de rayos X, utilizando la memoria de la última imagen, utilizando el modo de fluoroscopia pulsada, reduciendo al mínimo posible

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el uso de la magnificación, reduciendo la exposición de los órganos más sensibles a la radiación tales como la mama, y evitando en lo posible las proyecciones oblicuas. 4. ¿Qué efectos adversos pueden ocasionar las medidas para reducir la dosis? Para optimizar la protección radiológica se debe lograr que la exposición de los pacientes sea la mínima que haga falta para lograr el objetivo diagnóstico y terapéutico de la intervención. Las medidas para reducir la dosis no deben en ningún caso comprometer la información ni los resultados clínicos. En el diagnóstico, si la dosis se reduce por debajo del mínimo necesario, el efecto adverso sería la pérdida de calidad y cantidad de información.

Protección del personal Casi todas las medidas para reducir la dosis al paciente también se traducen en una reducción de la dosis al personal. 5. ¿Cuánta radiación puedo recibir sin peligro para mí? Existen límites de dosis para el personal recomendados por la Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP), que la mayoría de los países tiende a adoptar. Actualmente este límite es de 20 mSv / año, o 100 mSv en 5 años sin superar los 50 mSv en un solo año. Este límite de dosis se basa en el cálculo de los riesgos de la radiación para una vida laboral desde los 18 a los 65 años (47 años en total) a razón de 20 mSv / año, lo que asciende a 20 x 47 = 0,94 Sv en total, y supone un aumento del riesgo de cáncer de un 1 por 1000. En la práctica, la mayoría de los cirujanos ortopédicos que utilizan los dispositivos de protección radiológica recibe por lo general dosis por debajo de 2 mSv / año.

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Cuadro 1. Dosis aproximada al cirujano por intervención (μSv) si utiliza un delantal plomado de 0,5 mm *

Intervención

Dosis al cirujano por intervención (μSv)

Tiempo de fluoroscopia

Cadera

25 sec/patient

Columna

2 min/patient

Cifoplastia

250

10 min/patient

*Exposición ocupacional en las proyecciones de fluoroscopia utilizadas habitualmente en cirugía ortopédica [TH].

6. ¿Son las dosis de los cirujanos ortopédicos muy superiores que las de otros intervencionistas? No. La dosis de los cirujanos ortopédicos y traumatólogos en la mayoría de los procedimientos habituales es mucho menor que las de los cardiólogos intervencionistas. 7. ¿Existe riesgo de cataratas por haber trabajado varios años en una sala de cirugía ortopédica? La probabilidad es muy baja. Si se utilizan adecuadamente las técnicas y los medios de protección radiológica se pueden evitar los efectos deterministas, tales como las cataratas, y el aumento significativo del riesgo de cáncer durante toda la vida profesional. Hasta la fecha, no ha habido informes de cataratas inducidas por la radiación entre los cirujanos ortopédicos. No obstante, tales informes existen para los radiólogos y cardiólogos intervencionistas [VA; CI; VA1]. 8. ¿Puedo trabajar toda mi vida profesional en quirófano y no tener efectos de la radiación? Sí, puede. En condiciones optimizadas

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

si se comprueban los equipos periódicamente y funcionan correctamente,



si se utilizan dispositivos de protección personal (delantales plomados del tipo envolvente con una protección equivalente a 0,25 ó 0,5 mm de plomo, gafas protectoras y otros tipos de blindaje para la cabeza y cara y la zona de las piernas),



si se utilizan los dispositivos de vigilancia radiológica personal para estimar la exposición a la radiación,



y si se aplican las técnicas adecuadas, tal como se especifica en la Pregunta 3.

Se puede trabajar toda la vida profesional con una probabilidad insignificante de sufrir cualquiera de los efectos conocidos de la radiación, siguiendo el principio ALARA (tan bajo como sea razonablemente posible). Hay situaciones en las que la protección del paciente representa un gran desafío, lo que no sucede con la protección del personal, que se puede lograr de manera razonable. 9. ¿Cuáles son los valores típicos de dosis efectiva asociados a los procedimientos de ortopedia? En el cuadro 2 se muestran los valores típicos de dosis efectiva Cuadro 2. Valores medios de dosis efectivas de las intervenciones ortopédicas

Intervención

Dosis efectiva media (mSv)

Número equivalente de radiografías de tórax (0,02 mSv cada una)

Otras extremidades [ME]

0.001

0.05

Rodilla [ME]

0.005

0.25

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Hombro [ME]

0.01

0.5

Esternón [HA]

0.01

0.5

Articulación

0.012

0.6

Cráneo [ME]

0.1

Artrografía [HA]

0.17

8.5

Columna cervical [ME]

0.2

Articulación lumbosacra [HA]

0.34

Angiografía de las extremidades

0.56

Pelvis [ME]

0.6

Cadera [ME]

0.7

Temporomandibular [HA]

superiores [BO]

Columna dorsal [ME]

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Columna lumbar [ME]

1.5

Mielografía [HA]

2.46

123

Angiografía de las extremidades

3.5

175

Aortografía torácica [HA]

4.1

205

Arteriografía periférica [HA]

7.1

355

inferiores [BO]

Referencias [BO] BOR, D., T. SANCAK, T. OLGAR et al. Comparison of effective doses obtained from dose-area product and air kerma measurements in interventional radiology. Br. J. Radiol. 77916 (2004) 315-322. [CI] CIRAJ-BJELAC, O., REHANI, M.M., SIM, K.H., LIEW, H.B., VANO, E., KLEIMAN, N.J., Risk for radiation induced cataract for staff in interventional cardiology: Is there reason for concern? Catheter. Cardiovasc. Interv. (Jun. 2010). [CR] CRAWLEY, M.T., ROGERS, A.T., Dose-area product measurements in a range of common orthopaedic procedures and their possible use in establishing local diagnostic levels. Br. J. Radiol. 73 (2000) 740-744. [HA] HART, A., WALL, B.F., Radiation exposure of the UK population from medical and dental x-ray examinations. NRPBW4 (2002) [ME] METTLER FA, HUDA W, YOSHIZUMI TT, AND MAHESH M. Effective Doses in Radiology and Diagnostic Nuclear Medicine: A Catalog. Radiology 248 1 (2008) 254-263. [TH]

THEOCHAROPOULOS, N., PERISINAKIS, K., DAMILAKIS, J., PAPADOKOSTAKIS, G., HADJIPAVLOU, A.,

GOURTSOYIANNIS, N., Occupational Exposure from Common Fluoroscopic Projections Used in Orthopaedic Surgery. The Journal of Bone and Joint Surgery, 85 (2003) 1698-1703.

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[VA] VANO, E., GONZALEZ, L., BENEYTEZ, F., MORENO, F., Lens injuries induced by occupational exposure in non-optimised interventional radiology laboratories, Br. J. Radiol. 71 (1998) 728-733. [VA1] VANO, E., KLEIMAN, N.J., DURAN, A., REHANI, M.M., ECHEVERRI, D., CABRERA, M., Radiation cataract risk in interventional cardiology personnel. Radiat Res. 174 4 (2010) 490-495.

Urología Protección Radiológica en Urología

Durante un siglo los rayos X se han venido utilizando como método de diagnóstico de enfermedades renales y del tracto urinario, visualizando el mismo para resaltar un cálculo renal o un tumor que podrían obstruir el flujo de orina. Hace tan sólo dos décadas los urólogos comenzaron a utilizar la fluoroscopia de rayos X en sus salas de operación. Después llegó la litotricia y ahora es la tomografía computada (CT) la que se está empleando de manera creciente. La CT es el método de imaginología más sensible y específico para la urolitiasis. El aumento de la exactitud diagnóstica con la nueva generación de equipos de CT, junto con la rapidez y comodidad para los pacientes han convertido a la CT en una herramienta muy útil para el seguimiento de los pacientes con cáncer (tales como el cáncer de testículos) y hay casos en los que un paciente puede llegar a someterse a más de 10 exploraciones de CT a lo largo de un tiempo de seguimiento de 5 años. Otros exámenes urológicos como la pielografía intravenosa (IVP) o la urografía intravenosa (IVU) también se realizan generalmente con equipos de rayos X. En estos tipos de exámenes no necesariamente participan los urólogos. Sin embargo, hay participación activa de los urólogos en el uso de instalaciones radiológicas en cistografía, pielografía retrógrada o

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cistouretrografía de micción (VCUG), estudios en los que es necesario administrar una sustancia de contraste directamente en el sistema urinario. En otras intervenciones, tales como la nefrolitotomía percutánea (PCNL), la nefrostomía, la colocación de prótesis (stent), la extracción de cálculos y la ablación de tumores se necesita utilizar equipos de fluoroscopia en el quirófano. Debido a la creciente utilización de la radiación en exámenes urológicos, también adquiere importancia la protección radiológica de los pacientes. Este uso creciente impone la necesidad de adoptar medidas para gestionar la dosis en todos los exámenes radiológicos, sin comprometer la calidad de imagen ni los resultados clínicos. Además, es necesario reducir el número de exploraciones de CT de seguimiento. Si no se aplican adecuadamente los principios y los medios de protección radiológica, el personal podría recibir exposiciones elevadas en las salas de fluoroscopia.

Protección de los Pacientes 1. ¿Cuáles son las fuentes de exposición de los pacientes en los estudios por imagen en urología? Entre los estudios radiológicos de urología se pueden incluir la CT abdominopélvica, la fluoroscopia para visualizar y localizar problemas urológicos, las radiografías renales, de uréteres y de vejiga (KUB), la urografía de excreción (pielografía intravenosa o IVP) y uretrografía retrógrada (cistouretrografía de micción o MCU). Estos procedimientos implican la exposición a la radiación ionizante (rayos X), al contrario que la ecografía y la resonancia magnética (MRI). Esta página Web trata sobre la exposición a la radiación ionizante.

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2. ¿Cuáles son las dosis típicas de algunos exámenes urológicos? Cuadro 1. Dosis típicas en los exámenes urológicos

Examen

Dosis efectiva media (mSv)

Radiografía abdominal (AP)

0.7 [1]

Urografía intravenosa (6 radiografías)

2.5 [1]

Cistouretrografía de micción

1.2 [2]

Cistografía

1.8 [2]

Litotricia

1.3 [2]

Nefrostomía

3.4 [2]

Nefrolitotomía percutánea (PCNL)

4.5 [3]

Implantación de prótesis (stent) en uretra

4.7 [2]

CT abdominal

10 [1]

2 to 30 [4,5]

Angiografía renal

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12.7 [2]

Inserción de un stent renal

3. ¿Cuánta dosis recibe el paciente en los exámenes de seguimiento de un episodio agudo de cálculos renales? Los estudios de episodios agudos de cálculos renales, en algunos casos, implican una serie de exámenes radiológicos entre los que se pueden incluir una o dos radiografías convencionales de riñón, uréter y vejiga (KUB), uno o dos exámenes de CT abdominal, y una IVP durante el primer año de seguimiento. La dosis efectiva total procedente de estos estudios se puede encontrar entre 20 y 40 mSv. 4. ¿Se puede reducir la dosis al paciente en urología? Sí. Existen varios métodos recomendados para reducir la dosis a los pacientes en los procedimientos radiológicos de urología. También se dispone de varios métodos de optimización en

radiografía, fluoroscopia

y tomografía

computada.

La experiencia demuestra que

aplicando las técnicas de optimización, es posible lograr una reducción significativa de la dosis, en algunos casos del orden del 50%, sin comprometer la calidad de la imagen. Evitar exámenes de fluoroscopia o de CT innecesarios puede contribuir a reducir aún más la dosis. 5. ¿Existen protocolos específicos para los niños? Sí. En exploraciones de CT en niños o adultos jóvenes, se recomienda utilizar protocolos pediátricos o protocolos optimizados (parámetros de exposición reducidos en comparación con los protocolos de adultos). Es importante que los niños reciban la mínima exposición posible a la radiación dado que son más radiosensibles que los adultos y tienen una mayor esperanza de vida.

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6. ¿Son altas las dosis que reciben los pacientes en las intervenciones urológicas asistidas por fluoroscopia? Esto depende de la complejidad de la intervención, la cual determina el tiempo de fluoroscopia y el número de imágenes radiográficas. Normalmente, la dosis de radiación se puede encontrar entre 1 y 5 mSv, pero las intervenciones como la angiografía y la inserción de prótesis (stent) pueden implicar dosis más altas, entre 2 y 30 mSv [Cuadro 1]

Protección del personal 7. ¿Cuál es la principal causa de exposición del personal en procedimientos de urología con fluoroscopia, y qué medidas de protección se pueden adoptar? La principal fuente de exposición del personal en la fluoroscopia es la radiación dispersada por el paciente, especialmente la dispersada en la superficie de entrada del haz en el paciente. Las principales medidas de protección para el personal son los delantales, pantallas y solapas plomadas siempre que sea posible. Además, también se recomienda aumentar la distancia todo lo posible, y reducir el tiempo de uso de la radiación (fluoroscopia intermitente en lugar de mantener el pie en el pedal de forma continua). 8. ¿Se puede reducir de forma eficaz la exposición del personal de urología en los exámenes de fluoroscopia? Sí, existen muchas formas de reducir al mínimo la exposición del personal de fluoroscopia a la radiación dispersa: 

Utilizar siempre los medios de protección contra la radiación que se proporcionan con el equipo de fluoroscopia, tales como pantallas de vinilo plomado deslizantes, delantales plomados, protectores de tiroides y gafas de cristal plomado. Asegúrese de que estos dispositivos se colocan entre el paciente y la persona que se quiere proteger.



Reducir al mínimo posible el tamaño del haz de rayos X

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

Alejarse lo más posible del paciente.



Restringir al mínimo el tiempo de fluoroscopia



Utilizar equipos modernos con innovaciones técnicas, tales como la función de memoria de la última imagen y los modos de fluoroscopia pulsada.



Acercar el intensificador de imagen lo más posible al paciente y alejar el tubo de rayos X del paciente tanto como sea posible. Con estas medidas también se reduce al mínimo la dosis al paciente.

9. ¿Cuáles son algunas dosis típicas al personal de urología en fluoroscopia? Hellawell et al. han estimado que para un procedimiento típico de fluoroscopia de uretra utilizando 70 kV y de 2 a 3 mA el cirujano recibe alrededor de 12 μGy en las piernas, cerca de 6 μGy en los pies, 2 μGy en los ojos y 3 μGy en las manos. Con un volumen de trabajo de 50 casos al año la dosis equivaldría a algunas decenas de puntos porcentuales del límite anual de exposición del personal. La exposición en nefrolitotomía percutánea (PNCL) sería algo mayor, pero aún así es de esperar que sea inferior a un pequeño porcentaje de los límites de dosis anuales. [Hellawell, G.O., et al., 2005]. Referencias WALL, B.F., HART, D., Revised radiation doses for typical x-ray examinations, Br. J. Radiol. 70 (1997) 437-439. HART, D., WALL, B.F., Radiation exposure of the UK population from medical and dental x-ray examinations, NRPB-W4 (2002). HELLAWELL, G.O., COWAN, N.C., HOLT, S.J., MUTCH, S.J., A radiation perspective for treating loin pain in pregnancy by double-pigtail stents, BJU International 90 (2002) 801–808. BOR, D., SANCAK, T., OLGAR, T., ELCIM, Y., ADANALI, A., SANLDILEK, U., AKYAR, S., Comparison of effective doses obtained from dose-area product and air kerma measurements in interventional radiology, Br. J. Radiol. 77 (2004) 315-322. LIVINGSTONE, R.S., SHYAMKUMAR, N.K., RAJ, V.D., Radiation dose to voluntary kidney donors during renal angiography procedures, J. Radiol. Prot. 21 (2001) 371–376.

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HELLAWELL, G.O., MUTCH, S.J., THEVENDRAN, G., WELLS, E., MORGAN, R.J., Radiation exposure and the urologist: what are the risks? J. Urol. 174 (2005) 948-952.

Cardiología Intervencionista De toda la profesión médica, los cardiólogos son de los que más utilizan la fluoroscopia, si no los que más. Sin embargo, muchos de ellos no saben que pueden exponer a los pacientes a niveles relativamente altos de radiación en las intervenciones de cateterismo cardíaco, niveles muy superiores a los administrados por muchos radiólogos. Aunque la protección del personal es sin duda importante en las intervenciones asistidas por rayos X, hay aspectos de la protección del paciente que son mucho más importantes. Para ver una descripción más detallada de las unidades de radiación y las magnitudes de dosis.

Protección de los pacientes 1. ¿Son frecuentes las radiolesiones en la piel de los pacientes sometidos a intervenciones guiadas por rayos X? No. Las radiolesiones de la piel son muy poco frecuentes, de hecho se estima que la incidencia es de una por cada 10.000 intervenciones aproximadamente. Esta cifra puede variar en un amplio margen, dado que en muchos casos los pacientes no informan de estas lesiones. Dichas lesiones pueden variar desde un eritema leve hasta una ulceración profunda de la piel. Muchos médicos intervencionistas aún no admiten que se hayan producido lesiones de la piel o que podrían producirse. Esa negación ha llevado, en muchos casos, a una atención médica incierta y mal orientada a algunos pacientes. Las lesiones aparecen semanas o meses después de la intervención, y esto puede dificultar su diagnóstico. La mayoría de estas lesiones se pueden evitar aplicando métodos establecidos de protección radiológica.

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2. ¿Qué problemas plantea el diagnóstico de estas lesiones? La experiencia ha demostrado que los pacientes acuden a un médico o dermatólogo cuando aparecen síntomas. A menudo se producen diagnósticos erróneos, debido al tiempo que transcurre entre la intervención y la aparición de los síntomas, y al desconocimiento por parte del paciente de la necesidad de informar al cardiólogo intervencionista si se produce alguna irritación en la piel en la zona de entrada del haz de rayos X (generalmente en la espalda). En ocasiones, estas lesiones se han diagnosticado erróneamente, atribuyéndolas a picaduras de insectos, quemaduras eléctricas, quemaduras químicas o dermatitis de contacto. Generalmente, los métodos normales de tratamiento con cremas no dan resultados para el paciente en caso de radiolesiones. 3. ¿Se pueden prevenir las radiolesiones? En la mayoría, si no en todos los casos, la respuesta es: "sí", se pueden prevenir al menos las lesiones más graves. La experiencia en un centro en el que los cardiólogos habían recibido formación en materia de protección radiológica y se controlaba al equipo mediante un programa de control de calidad, indica que no se presentaron lesiones en piel, ni siquiera en pacientes que habían tenido entre 5 y 7 intervenciones de PTCA, además de otras 5 a 14 angiografías [VA1]. 4. ¿Cuán alta es la exposición en intervenciones cardiológicas en comparación con la de la radiografía de tórax? La exposición de la zona de entrada del haz al paciente en la angiografía diagnóstica y terapéutica podría ser algunos cientos e incluso miles de veces superior que en una radiografía de tórax. Hay que destacar que esta forma de comparación es excesivamente simplificada, dado que las condiciones de exposición no son similares.

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5. ¿Qué factores pueden influir en la dosis al paciente en las intervenciones cardiológicas? Existen factores que dependen del paciente, del equipo radiológico y de la intervención. Los factores que dependen del paciente son los siguientes: la masa o el grosor de la parte del cuerpo expuesta al haz, la complejidad de la patología y la estructura anatómica objeto de la intervención, la sensibilidad de algunos pacientes a la radiación (ataxia telangiectasia), las enfermedades del tejido conjuntivo y la diabetes mellitus. Los factores que dependen del equipo son: los ajustes del fabricante en los modos de fluoroscopia y de cine, la existencia de un adecuado control de calidad; la existencia de cine con reproducción de secuencias en bucle (cine loop), la función de memoria de la última imagen, el número de imágenes preseleccionable por cada escena o serie de cine y la colimación virtual. Los factores que dependen de la intervención son los siguientes: el número de imágenes por serie, la colimación, los modos de adquisición de imágenes en fluoroscopia y radiografía, el tiempo de fluoroscopia, el filtro de cuña, la magnificación, la distancia entre el paciente y el receptor de imagen (intensificador de imagen o detector de panel plano), la distancia entre el paciente y el tubo de rayos X y la oblicuidad del haz. Para ver más detalles puede consultar las referencias. 6. ¿Cómo puedo gestionar la exposición a los pacientes? Algunos aspectos relevantes, tales como las condiciones físicas del paciente (peso, etc.) o la complejidad de la intervención, no se pueden controlar, pero hay otros aspectos que pueden ser útiles a los médicos intervencionistas para gestionar la exposición al paciente. La colimación, un factor que habitualmente se descuida, podría resultar ser el aspecto más determinante. Reducir a lo esencial el número de imágenes por cada serie radiográfica y utilizar la calidad de imagen justa para aportar la información necesaria en lugar de obtener la máxima calidad, pueden ser medidas más eficaces incluso que la posible optimización del www.sievert.com.co

tiempo de fluoroscopia. Además, el que las series radiográficas sean adecuadamente cortas, tomar las radiografías con el paciente en inspiración, evitar irradiar los brazos y las mamas, utilizar dispositivos para monitorizar la exposición, emplear preferentemente proyecciones que impartan menos radiación, por ejemplo, acortar la distancia entre el paciente y el intensificador de imagen o utilizar la menor magnificación posible, siempre que se cumplan los objetivos del estudio [KU]. 7. ¿Qué efectos adversos pueden ocasionar las medidas para reducir la dosis? Para optimizar la protección radiológica se debería lograr que la exposición de los pacientes sea la mínima necesaria para alcanzar los objetivos diagnósticos ( BSS) y terapéuticos de la intervención. Las medidas para reducir la dosis no deberían comprometer en ningún caso los resultados clínicos. Si no se tiene presente esto, el efecto adverso será perder calidad y cantidad de información.

Protección del personal 8. ¿Son los niveles de exposición a un cardiólogo intervencionista muy superiores a los de los no intervencionistas? La exposición de los cardiólogos intervencionistas es considerable por tres razones principales: 1. La ubicación: tienen que trabajar dentro de la sala, cerca del tubo de rayos X y no pueden permanecer lejos del paciente; 2. El tiempo: en una sala de cateterismo con un volumen de trabajo normal el tiempo de emisión de rayos X es típicamente de unas cuantas horas al día (entre 60 y 200 minutos), lo que contrasta con una sala de radiología convencional, con un volumen de trabajo de entre 100 y 200 radiografías, en la que el tiempo de exposición es de entre dos y cuatro minutos;

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3. El blindaje: el delantal plomado puede aportar una atenuación de la radiación del orden del 90-97%, dependiendo del contenido en plomo del mismo, mientras que el blindaje estructural (paredes blindadas) proporciona una mayor atenuación para el personal que trabaja en la consola, fuera de la sala de rayos X. Otros factores a considerar son: 

La intensidad de la radiación: en el modo de fluoroscopia, la intensidad es varias decenas de veces menor que en la radiografía o el modo de cine;



Los parámetros de exposición: por lo general son controlados automáticamente por el equipo y son más altos para los pacientes con más masa corporal;



Los cardiólogos por lo general trabajan en la sala de cateterismo sólo unos pocos días a la semana (frente a los cinco o seis días de los operadores en la consola).

Considerando todos estos factores, la exposición de los cardiólogos intervencionistas puede ser muchas veces mayor que la del personal que trabaja sólo en la consola situada fuera de la sala de rayos X. [RE]. 9. ¿Existe riesgo de contraer cataratas por haber trabajado varios años en una sala de cateterismo? Si se utilizan adecuadamente las técnicas y los medios de protección radiológica (principalmente pantallas protectoras y barreras de vidrio plomado) se pueden evitar los efectos de la radiación, tales como las cataratas, trabajando de manera continuada en la sala de cateterismo durante toda la vida profesional. Por el momento, no está claro que las alteraciones tempranas conduzcan a la opacidad del cristalino. La práctica del intervencionismo está cada vez más extendida y algunos cardiólogos realizan muchas intervenciones (aproximadamente 1000 por año o más). Las mediciones y los cálculos indican que si no se utilizan los dispositivos y los procedimientos

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de protección radiológica, se puede superar el umbral de las cataratas, con la posibilidad de provocar radiolesiones en el cristalino. Así mismo, está claro que se pueden evitar dichas lesiones, incluso con gran volumen de trabajo, si se aplican adecuadamente los métodos de protección radiológica. Existe un informe publicado sobre cataratas radioinducidas en un radiólogo intervencionista y dos enfermeras [VA]. Los resultados de estudios recientes realizados por el OIEA revelan que la prevalencia de opacidades subcapsulares posteriores del cristalino asociadas a la radiación es del 38 al 52% en los cardiólogos intervencionistas, y del 21% al 45% en las enfermeras. La estimación de las dosis acumulativas en los ojos variaba entre 0,01 Gy y 43 Gy. [CI; VA2] El tema de las cataratas radioinducidas se encuentra actualmente en revisión por parte de la Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP). 10. ¿Puedo trabajar toda mi vida profesional en una sala de cateterismo y no tener los efectos de la radiación? Sí, es posible. En las condiciones más favorables, si los equipos se revisan periódicamente y funcionan correctamente, si se utilizan los dispositivos de protección personal (delantales plomados del tipo envolvente con una protección equivalente a 0,25 ó 0,5 mm de plomo, gafas protectoras para los ojos y otros tipos de blindaje) para la cabeza y cara y la zona de las piernas, y si se aplican las técnicas adecuadas, se puede trabajar toda la vida profesional con unas probabilidades insignificantes de tener cualquiera de los efectos conocidos de la radiación. Hay situaciones en las que la protección del paciente representa un gran desafío, lo que no sucede con la protección del personal, que se puede lograr de una manera razonable.

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11.¿Cuáles son las dosis típicas de las intervenciones diagnósticas y terapéuticas? En los cuadros 1 y 2 se muestran los valores típicos de dosis efectiva y del producto de la dosis por el área (DAP):: Cuadro 1: Valores medios de la dosis efectiva y del DAP en intervenciones diagnósticas

Radiología

intervencionista

cardiología con

Dosis

fines

efectiva

diagnósticos

media (mSv)

Angiografía de la

0.56

DAP media (Gy.cm 2)

Número equivalente de radiografías de tórax (0.02 mSv cada una)

Colangiografía de Tubo en T [HA] 2.6

130

Angiografía cerebral [BO]

85.7

150

Angiografía coronaria [HA]

3.1

155

Extremidades inferiores [BO]

3.5

175

ERCP (*) [HA]

3.9

195

Aortografía torácica [HA]

4.1

34.5

205

extremidades superiores [BO]

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Angiografía pulmonar [ME]

250

Presiones arteriales (**) [HA]

350

Arteriografía periférica [HA]

7.1

Aortografía abdominal [ME]

Angiografía renal [BO]

13.7

685

Angiografía mesentérica [HA]

22.1

1105

27.2

355

600

* ERCP endoscopic retrograde cholangio pancreatography, o colangiopancreatografía endoscópica retrógrada ** Mediciones de la presión de una arteria que pueden requerir cateterismo, por ejemplo, de la arteria pulmonar

Cuadro 2: Valores medios de la dosis efectiva y del DAP en intervenciones terapéuticas guiadas por rayos X Radiología

intervencionista

cardiología con

fines

Dosis efectiva

DAP media (Gy.cm 2)

terapéuticos

media (mSv)

Arteriografía de las

0.9

3.4

Número equivalente de radiografías de tórax (0.02 mSv cada una)

extremidades superiores [BO]

Nefrostomía [HA]

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170

Trombolisis [HA]

3.5

13.5

175

Implante de marcapasos [HA1]

200

Arteriografía de las

4.5

225

Stent uretral [HA]

4.7

235

Embolización cerebral [HA]

5.7

202

285

Implante de un stent

10.4

520

Angiografía renal [BO]

11.7

585

Implante de filtros en vena

12.5

625

12.7

635

extremidades inferiores [BO]

vascular [HA]

cava [HA]

Implante de stent renal [HA]

Intervención biliar [MA]

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15.1

755

18.4

70.6

920

975

20.3

54.6

1015

Valvuloplastia [HA]

29.3

162

1465

TIPS (****) [HA]

53.6

206

2680

Embolización venosa

PTCA (***), con colocación de stent [HA]

Drenaje del conducto biliar [MI]

Embolización cardiovascular [HA] 19.5

Ablación por radiofrecuencia [PA]

3000

pélvica [ME]

Embolización de fibromas

77.5

298.2

3875

uterinos [MI]

*** PCTA significa percutaneous transluminal coronary angioplasty, o angioplastia coronaria percutánea transluminal

**** TIPS significa transjugular intrahepatic portosystemic shunt, o derivación (shunt) portosistémica intrahepática transyugular

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Referencias [BO] BOR, D., T., SANCAK, T., OLGAR et al. Comparison of effective doses obtained from dose-area product and air kerma measurements in interventional radiology, Br. J. Radiol. 77 916 (2004) 315-322. [CI] CIRAJ-BJELAC, O., REHANI, M.M., SIM, K.H., LIEW, H.B., VANO, E., KLEIMAN, N.J., Risk for radiation induced cataract for staff in interventional cardiology: Is there reason for concern? Catheter. Cardiovasc. Interv. 76 (2010) 826-834. [HA] HART, A., and WALL, B.F., Radiation exposure of the UK population from medical and dental x-ray examinations, NRPB-W4 (2002). [HA1] HART, D., HILLIER, M.C., WALL, B.F., Doses to patients from medical x-ray examinations in the UK: 2000 review. NRPB-W14 (2002). [KU] KUON, E., et al., Radiation-reducing planning of cardiac catheterization, Z. Kardiol. 94 10 (2005) 663-673. [MA] MARSHALL, N.W., CHAPPLE, C.L., KOTRE, C.J., Diagnostic reference levels in interventional radiology, Phys. Med. Biol. 45 12 (2000) 3833-3846. [ME] METTLER, F.A., HUDA, W., YOSHIZUMI, T.T., MAHESH, M., Effective Doses in Radiology and Diagnostic Nuclear Medicine: A Catalog. Radiology 248 1 (2008) 254-263. [MI] MILLER, D.L., BALTER, S., COLE, P.E., et al., Radiation doses in interventional radiology procedures: The RAD-IR study: Part I: overall measures of dose, J. Vasc. Interv. Radiol. 14 6 (2003) 711-727. [PA] PANTOS, I., PATATOUKAS, G., KATRITSIS, D.G., EFSTATHOPOULOS, Patient radiation doses in interventional cardiology procedures, Current Cardiology reviews 5 (2009) 1-11. [RE] REHANI, M.M., ORTIZ-LOPEZ, P., Radiation effects in fluoroscopically guided cardiac interventions- keeping them under control, Int. J. Cardiol. 109 2 (2006) 147-151. [VA] VANO, E., et al., Lens injuries induced by occupational exposure in non-optimised interventional radiology laboratories, Br. J. Radiol. 71 847 (1998) 728-733. [VA1] VANO, E., et al., Skin radiation injuries in patients following repeated coronary angioplasty procedures, Br. J. Radiol. 74 887(2001) 1023-1031. [VA2] VANO E., KLEIMAN N.J., DURAN A, REHANI M.M., ECHEVERRI D., CABRERA M., Radiation cataract risk in interventional cardiology personnel, Radiat Res. 174 4 (2010) 490-495.

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Eritema 1. ¿Qué es el eritema? El eritema es un "enrojecimiento" de la piel debido a procesos inflamatorios o inmunológicos, que normalmente son el resultado de la acumulación de células del sistema inmunitario. Puede haber muchas causas de eritema: exposición al calor, picaduras de insectos, infecciones, alergias, la radiación no ionizante (luz solar, rayos UV) y la radiación ionizante (rayos X, radiación nuclear). La exposición de la piel a dosis altas de radiación ionizante provoca la acumulación de linfocitos en las capas de la misma, a causa de los efectos de la muerte celular, y finalmente el desarrollo de alteraciones eritematosas en la piel. El eritema inducido por la radiación ionizante es poco frecuente en la práctica. Los médicos de medicina general y los dermatólogos, que son normalmente los primeros en examinar a los pacientes con tales alteraciones en la piel, deberían estar familiarizados con el eritema radioinducido y sería importante que reconocieran el problema ante un historial con procedimiento radiológico relativamente reciente. Es muy posible que los pacientes no sepan que el procedimiento radiológico al que se les ha sometido puede causar eritema y por tanto puede que no lleven consigo un historial de los exámenes radiológicos recientes a no ser que se les haya dado instrucciones específicas. En algunos casos los dermatólogos quizá no identifiquen a la radiación como la causa de las alteraciones en la piel, lo que podría retrasar el diagnóstico, en ocasiones, con consecuencias graves para los pacientes. La posibilidad de que la exposición a la radiación ocasione un cáncer de piel no supone una preocupación importante, pero sí lo son las lesiones deterministas como las que se acaban de describir. 2. ¿Cuáles son las zonas del cuerpo que tienen mayor probabilidad de desarrollar un eritema? Las radiolesiones de la piel se pueden producir en cualquier parte del cuerpo del paciente.

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Su aparición y gravedad dependen de las circunstancias que rodean a la irradiación así como de factores específicos del paciente, tales como el tabaquismo, nutrición deficiente, trastornos del sistema inmunológico (como los causados por el cáncer, su tratamiento o enfermedades crónicas), obesidad y existencia de pliegues de la piel. Por lo tanto, son de gran importancia las condiciones preexistentes del paciente y de su piel, previas a la exposición. Las partes de la piel que ya hayan sido dañadas anteriormente por exposiciones a la radiación, por la quimioterapia, por el uso de esteroides o por operaciones quirúrgicas, son más propensas a que aparezcan radiolesiones. Así mismo, la radiosensibilidad varía según las diferentes zonas de la piel. La piel de la superficie anterior del cuello es la zona más sensible. Otras partes también sensibles a la radiación son (en orden descendente de sensibilidad): la superficie de los flexores (como por ejemplo la parte anterior del antebrazo y el brazo), el tronco, la espalda, la superficie de los extensores (como por ejemplo el dorso del antebrazo y del brazo), la nuca, el cuero cabelludo, las palmas de las manos y las plantas de los pies [Balter et al., 2010]. 3. ¿Con cuánta dosis en piel se puede ocasionar un eritema? Las reacciones eritematosas dependen de numerosos aspectos específicos del paciente que son muy difíciles de predecir con exactitud. Por esta razón la dosis que se requiere para causar alteraciones en la piel no debería expresarse como un umbral de dosis único, sino como un umbral que comprende un rango de dosis

[Balter et al., 2010].

Pueden aparecer

reacciones tempranas de la piel pocas horas después de una exposición aguda a la radiación con una dosis en piel de unos 2-3 gray (Gy) para las energías de radiación emitidas por los equipos radiológicos utilizados en las intervenciones, mientras que en radioterapia con haces de radiación de 200 kV, el eritema puede aparecer a partir de una dosis en piel de 68 Gy. Si se utiliza radiación de alta energía se necesitan dosis mayores bajo la piel para producir el mismo grado de eritema, ya que con esta energía, la dosis más alta se recibe principalmente en tejidos más profundos, por debajo de la piel. En la práctica real la dosis a la piel en las intervenciones varía según la zona del cuerpo, y es la dosis a la zona más

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expuesta de la piel (dosis máxima a la piel o PSD) la que determina la posible aparición de un eritema. 4. ¿Qué efectos en la piel pueden aparecer a diferentes dosis? La piel, la grasa situada debajo de la piel (grasa subcutánea), el músculo y el pelo son los tejidos superficiales que resultan afectados por las exposiciones médicas. La gravedad de los efectos de la radiación depende de factores específicos del paciente (defectos subyacentes en la reparación del ADN, la integridad de la piel antes de la exposición, el estado de salud tal como se ha indicado anteriormente) y de la exposición (fraccionamiento de la dosis, dosis total, tamaño del campo irradiado). Las lesiones de la piel se pueden clasificar en función del tiempo trascurrido desde la exposición a la aparición de las mismas, en precoces (horas o días), tempranas (días o semanas), a medio plazo (semanas o meses) o a largo plazo (meses). Excluyendo los factores específicos de los pacientes, la gravedad de las lesiones depende de la dosis en piel. A dosis de hasta unos 2 Gy no es de esperar que aparezcan efectos nocivos, a menos que la piel haya sido expuesta anteriormente. Con dosis de entre 2 y 5 Gy puede aparecer un eritema transitorio como reacción precoz a la exposición a la radiación. También puede producirse la pérdida local del pelo, que remitirá a medio plazo. Con dosis de entre 5 y 10 Gy se produce la pérdida local del pelo como reacción temprana. Las dosis de la parte superior de este intervalo pueden causar la pérdida local permanente del pelo a medio plazo. A largo plazo puede aparecer también atrofia dérmica o endurecimiento. Con valores de dosis entre 10 y 15 Gy, como síntoma precoz puede desarrollarse una descamación seca o húmeda (pérdida de la piel). A medio plazo puede aparecer un eritema prolongado y la pérdida permanente del pelo, seguido de telangiectasia (una acumulación anormal de pequeños vasos sanguíneos), atrofia dérmica o endurecimiento a largo plazo.

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Con dosis superiores a 15 Gy, puede haber una reacción precoz en forma de edema (hinchazón de la piel) y ulceración aguda. Se puede producir la pérdida local del pelo y la descamación húmeda como reacción temprana. A medio plazo, si la descamación no se cura, se puede presentar una ulceración secundaria. La necrosis cutánea, que requiere una intervención quirúrgica, se produce con dosis más altas. También es probable que aparezcan a largo plazo telangiectasia, atrofia dérmica o endurecimiento y rotura secundaria de la piel. Si una herida persistente progresa hacia convertirse en una lesión más profunda se puede necesitar cirugía. Con dosis muy altas, superiores a 80 Gy, se pueden producir reacciones muy graves. 5. ¿Aumenta el riesgo de eritema con la realización de múltiples intervenciones? La respuesta general es que sí. Sin embargo, si se reparte una cantidad determinada de radiación ionizante en varias sesiones se puede reducir la probabilidad de que aparezca el eritema y su gravedad, en comparación con la que éste tendría si la dosis se recibiera en una sola exposición. Los efectos de la radiación tienden a ser acumulativos, con posibilidad de regeneración en el intervalo entre dos exposiciones consecutivas. Los procesos de reparación que tienen lugar durante ese tiempo, permiten que la piel tolere mejor niveles de radiación más altos; estos procesos dependen de la duración del intervalo y del número de veces que se repite la intervención. Los estudios realizados con animales indican que el alargamiento de los intervalos más allá de 24 horas no afecta a la dosis total que se necesita para causar el eritema. Hay escasez de información sobre la relación entre estos fenómenos y los efectos de la radiación a los niveles de las dosis de radiodiagnóstico. La información disponible sobre la reparación de la piel procede principalmente de la radioterapia con radiación de alta energía. Por ejemplo, con tres sesiones a 200 kV, el umbral de dosis de eritema es de 11 Gy en vez de 6 a 8 Gy, si se dieran en una única sesión. Con 10 sesiones, el umbral es de

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16,5 Gy, y con 30 sesiones, se necesitaría una dosis total de 26 Gy para producir el mismo efecto. Estas diferencias en el umbral de dosis de eritema, al igual que el aumento de la tolerancia de la piel a la radiación, se deben a los procesos de reparación de la piel. Para llegar a producir la necrosis de la piel sería necesaria una dosis total de 25 Gy en una sola sesión. Estas cifras pueden no ser válidas para los rayos X de radiodiagnóstico, pero el principio sigue siendo válido. 6. ¿Cuánto tiempo tardan en aparecer los síntomas del eritema radioinducido después de la intervención? Al igual que sucede con las dosis, el tiempo necesario para que aparezca un eritema después de la exposición no es un tiempo único sino un rango de tiempos [Balter et al., 2010]. En algunos casos excepcionales en los que las dosis son muy altas, se puede observar el eritema pocas horas después de la irradiación. En estas condiciones es relativamente fácil relacionar las lesiones de la piel con la exposición, pero estos casos son muy poco comunes. En la mayoría de los casos [Wagner, 2007] pasan entre dos y tres semanas hasta que aparezcan los síntomas, y de tres a cuatro semanas hasta que éstos sean lo suficientemente molestos como para que el paciente consulte a un médico. Por lo tanto, si no han sido informados de antemano ni los médicos ni sus pacientes, no suelen encontrar relación entre la reacción de la piel con la intervención radiológica. 7. ¿Es de esperar que todos los pacientes sometidos a estas intervenciones padezcan lesiones en la piel?, y ¿se debería pedir a todos los pacientes que vuelvan para un chequeo posterior? No, no se necesita un seguimiento sistemático de todos los pacientes sometidos a radiología intervencionista. Tan sólo deberían ser objeto de seguimiento aquellos de los que se sospeche que puedan haber recibido dosis suficientemente altas como para desarrollar lesiones en la piel. Esto hace que sea de vital importancia que en todas las instalaciones en las que se realizan intervenciones radiológicas se guarden registros exactos de las dosis a

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los pacientes y se incorporen rigurosos protocolos de garantía de calidad de manera regular. Además, es de suma importancia que todos estos pacientes estén enterados de la posibilidad de que aparezcan lesiones en la piel, para que puedan informar a tiempo de la aparición de cualquier síntoma en la piel de las zonas irradiadas. Otros pacientes a los que se debería vigilar son aquellos que presenten enfermedades relacionadas con la sensibilidad a la radiación, como la ataxia telangiectasia. Por otra parte, es esencial también que tanto los cardiólogos intervencionistas como los dermatólogos conozcan la posibilidad de aparición de eritemas. Con el fin de evitar preocupaciones o seguimientos innecesarios conviene entender el concepto de umbral de dosis y conocer la dosis que se imparte al paciente. Así mismo, éste debería estar advertido acerca de las zonas de la piel de la espalda (en cardiología intervencionista) donde puede aparecer el eritema. Lo más apropiado es comunicárselo por escrito mediante una carta o un folleto, en el que se informe a los pacientes de los síntomas que deben buscar, y se les recuerde que deben observarse a sí mismos por si la posibilidad de complicaciones derivadas de la exposición a la radiación. Se debería pedir al paciente que se observe durante las 2 o 3 semanas que siguen a la intervención para detectar posibles alteraciones de la piel en esas zonas. En algunos centros se realiza una llamada de seguimiento al paciente durante en ese tiempo para preguntarle acerca de cualquier posible irritación de la piel, y esta medida resulta ser eficaz para garantizar que un paciente que desarrolla una irritación de la piel no busque asistencia médica en un lugar donde podría obtener un diagnóstico erróneo. En las guías de la Sociedad de Radiología Intervencionista para la gestión de la dosis se recomienda que se practique un chequeo dos semanas después cuando la intervención dio lugar a más de 60 minutos de fluoroscopia, lo cual se considera un indicador aproximado de intervenciones de dosis alta [Stecker et al., 2009].

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8. ¿Qué método puede ser útil para diagnosticar el eritema radioinducido por una intervención radiológica? En la práctica clínica, puede ser extremadamente difícil diagnosticar el eritema radioinducido (como ha sido el caso de muchos pacientes en el pasado) o puede ser muy fácil si se sigue el método adecuado. La peor situación puede ser aquella en la que el paciente no ha recibido información alguna sobre los posibles efectos en la piel, y no se ha previsto ningún tipo de seguimiento. En tal situación, el paciente sale del centro médico sin tener idea de los posibles efectos de la radiación en la piel. Si se presenta uno de estos efectos, es poco probable que lo asocie con la intervención, ya que ésta se habría llevado a cabo con bastante anterioridad. Si el paciente busca ayuda médica para el eritema, es muy posible que el médico que le atienda no se percate de que la causa de la lesión es la angiografía, lo cual le llevará a otros diagnósticos, todos erróneos. Por lo tanto el paciente recibirá una asistencia médica tardía y errónea. Existen en la literatura numerosos informes de casos en los que se perdieron semanas tratando de poner un nombre a las extrañas e insólitas lesiones de la piel que presentaba el paciente, todo lo cual dio lugar a una sucesión de tratamientos ineficaces. Hay que hacer todo lo posible para evitar tales situaciones. Por último, aunque no menos importante, el centro médico en el que se practicó la intervención no tendrá, en esos casos, ningún conocimiento de lo ocurrido, lo cual dará una falsa sensación de seguridad de cara a futuras intervenciones. Por otro lado, el diagnóstico resulta mucho más fácil si el paciente está debidamente informado mediante un folleto informativo acerca de la posibilidad de que aparezcan síntomas en la piel (enrojecimiento, picor) de la zona en cuestión: en tal situación, podrá informar de inmediato a su cardiólogo intervencionista, el cual lo relacionará fácilmente con la intervención. Si el paciente consulta a un dermatólogo o a cualquier otro médico, le podrá informar de su reciente intervención como posible causa de la lesión, y es obvio que

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esto ayudará al médico a identificar la relación directa entre la exposición a la radiación y el eritema de la piel. Una vez sabido esto, el aspecto del eritema es bastante típico dado que presenta un dibujo muy definido de la zona irradiada. 9. ¿Cómo se trata el eritema? El tratamiento local del eritema sigue siendo motivo de debates, controversias y estudios. La fase inicial (que es transitoria) no requiere, por lo general, ningún tratamiento, y con frecuencia desaparece antes de que se pueda iniciar tratamiento alguno. La segunda fase del eritema (si se identifica correctamente) suele requerir que se prescriba algún tratamiento. Uno de los tratamientos más frecuentes es el de aloe vera, aplicado en forma de loción o pomada. A pesar de no haber demostrado ser eficaz para tratar el eritema inducido por la radioterapia, y desde luego no haber demostrado en varios ensayos clínicos, ser más eficaz que otras pomadas o cremas, se sigue prescribiendo en gran parte de los casos. La crema Biafin también se prescribe con mucha frecuencia, sobre todo por parte de la comunidad de radioterapia. Sin embargo, también en este caso, no hay ningún ensayo aleatorio que respalde su uso, por lo cual en realidad está siendo puesto en duda por algunos autores. La trolamina ha sido puesta a prueba en varios ensayos y no se ha identificado ninguna ventaja en un grupo de 547 pacientes irradiados para tratar un cáncer de cabeza y cuello [Elliott et al., 2006]. Un ensayo demostró una cierta superioridad sobre el Biafin, pero otros estudios mostraron su inferioridad respecto a la caléndula.

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La calendula officinalis es uno de los escasos tratamientos de las reacciones de la piel en la fase inicial que ha demostrado una clara ventaja frente a la trolamina en un ensayo aleatorio: un grupo de 254 pacientes irradiadas por cáncer de mama recibieron un tratamiento local, asignándose aleatoriamente caléndula (126 casos) o trolamina (128 casos). La incidencia de la radiodermatitis de grado 2 fue menor con la caléndula (41%) que con la trolamina (63%) (p <0,001) [Pommier et al., 2004]. También se siguen prescribiendo frecuentemente tratamientos locales con esteroides (en pomada)

[Boström et al., 2001],

pero en un ensayo aleatorio

[Schmuth et al., 2002]

no se ha

despertado interés alguno en utilizarlo como tratamiento preventivo del eritema inducido por radioterapia. No obstante, puede ayudar a reducir la inflamación. El ácido hialurónico puede ser una opción interesante para tratar las reacciones tempranas radioinducidas de la piel. Un estudio aleatorio a doble ciego [Liguori et al., 1997] demostró que el uso profiláctico de una crema con este ácido consiguió reducir la incidencia de la dermatitis de alto grado en comparación con un placebo. Cuando la lesión alcanza la fase de descamación húmeda, suele ser necesario un tratamiento con eosina y terapia paliativa del dolor, combinados con antibióticos y esteroides en los casos específicos que así lo requieran. El tratamiento de la necrosis sobrepasa el marco de este documento. Es necesario saber que el tratamiento de la necrosis severa radioinducida suele ser difícil y por tanto han de analizarla equipos con experiencia, y puede requerir injertos cutáneos. Es necesario extirpar grandes áreas del tejido necrosado y de los tejidos circundantes que están “desahuciados”. Estas extirpaciones se realizan cada vez más, asistidas por exploraciones complementarias tales como la resonancia magnética. Para la reconstrucción se pueden utilizar injertos autólogos de piel, pero en algunos casos se pueden necesitar

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técnicas mucho más sofisticadas (como el injerto de dermis artificial en una fase intermedia, injertos músculo-cutáneos de rotación o "libres", injertos epiploicos, etc). 10. ¿Es mayor el riesgo de radiolesiones en unos pacientes que en otros? Hay enfermedades poco frecuentes relacionadas con defectos genéticos sobre la reparación del ADN que pueden hacer que los pacientes sean altamente sensibles a la radiación. Se ha encontrado que, pacientes con la forma homocigótica del gen de la ataxia telangiectasia padecen graves lesiones inesperadas de la piel

[Hymes et al.,2006].

Otras

anomalías genéticas, como la enfermedad de Fanconi, el síndrome de Bloom, la xerodermia pigmentaria, la poliposis familiar, el melanoma maligno hereditario y el síndrome del nevus displásico también han resultado estar asociadas con la sensibilidad a la radiación [Balter et al., 2010].

Se sospecha que otras patologías tales como las enfermedades del colágeno vascular o la diabetes mellitus también pueden ocasionar una elevada susceptibilidad a lesiones radioinducidas. Se desconocen las razones por las que algunos pacientes con enfermedad del colágeno vascular son más radiosensibles. Es más, la enfermedad no necesariamente predispone a quien la padece hacia una mayor radiosensibilidad, de hecho sólo se ha detectado esta hipersensibilidad en unos pocos pacientes con dicha enfermedad. La diabetes compromete el suministro vascular, y esto conlleva un mayor riesgo de complicaciones a largo plazo. La cuestión de si el tipo de piel de un individuo está o no está relacionado con la sensibilidad al eritema radioinducido sigue siendo aún objeto de discusión.

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Las diferentes fases de la evolución del eritema Fase inicial Es la etapa en la que el eritema se pone de manifiesto, pocas horas después de la irradiación (aunque es extremadamente raro en las intervenciones asistidas por rayos X). Esta fase inicial del eritema es generalmente transitoria y suele remitir después de 24-48 horas, pero en ocasiones puede persistir y evolucionar (ver más abajo) 'combinándose' con las fases siguientes. No está claro si estas alteraciones en la fase inicial son importantes y si influyen en el curso posterior de la reacción de la piel, tema que sigue siendo objeto de debate. Sin embargo, se considera, en general, que el que aparezca un eritema temprano no necesariamente es indicador de especial gravedad para las fases posteriores. Fase eritematosa principal Clínicamente se manifiesta como un enrojecimiento de la piel más severo, y suele llevar asociados procesos inflamatorios. Se inicia aproximadamente 2 ó 3 semanas después de la exposición. Puede ser dolorosa (como una quemadura). En poco tiempo la lesión puede verse asociada con diversos grados de descamación de la piel, y posiblemente con su pigmentación (véanse las figuras 1 y 2). Las lesiones de la piel, que hasta ese momento no eran muy molestas, pueden llegar a ser dolorosas en esta etapa. Estos dolores pueden ser muy agudos si la zona irradiada es muy extensa. Un aspecto importante es que la descamación húmeda, que implica una destrucción total de la epidermis, es un claro indicador de la existencia de lesiones a largo plazo, en especial, de telangiectasias.

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Figura 1: Eritema ocasionado por la radioterapia para tratar un cáncer de las vías respiratorias y del tracto digestivo superior (URDT)

Figura 2: Eritema leve por contaminación accidental de la piel con 18FDG (fluorodesoxiglucosa utilizada en tomografía por emisión de positrones) (PET)

En personas de piel oscura es difícil, en general, detectar el eritema en su fase inicial; en la segunda etapa o fase "principal" se observa, normalmente, una hiperpigmentación de la zona (ver Figura 3).

Figura 3: Paciente negro joven irradiado en una zona con geometría de "campo de manto" para tratar la enfermedad de Hodgkin, véase cómo el contorno de la pigmentación dibuja de manera precisa la zona irradiada.

Tercera fase Típicamente, la tercera fase del eritema tiene lugar más adelante, entre 8 y 20 semanas después de la irradiación. En esta fase el eritema va acompañado de isquemia dérmica y también puede evolucionar hacia la necrosis.

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Cuarta fase. Evolución: Si son muy severas las reacciones de la piel pueden evolucionar a radiodermatitis tardía. Por lo general se produce un aumento de la pigmentación, pero también puede aparecer una depigmentación (normalmente con dosis más altas), o, en algunos casos, aparece una combinación de ambas reacciones. La piel puede llegar también a hacerse hiperqueratósica.

Figura 4: Típica radiodermatitis profesional de la mano de un ex técnico de radiología, véase la alteración de las uñas y su aspecto hiperqueratósico.

Quinta etapa. Ampliación y / o reactivación: Como es de esperar, las quemaduras solares pueden exacerbar cualquier reacción del eritema radioinducido. Algunos medicamentos también pueden agravar el eritema radioinducido, especialmente algunos agentes antineoplásicos, tales como la bleomicina, la adriamicina y los taxanos. Curiosamente, el eritema se puede reactivar después de su remisión (es decir, puede reaparecer en la misma zona) si se administran estos medicamentos al paciente, días o semanas más tarde.