Control de calidad en Radioterapia: pruebas de seguridad, mecánicas, dosimétricas y del sistema de imágenes
Jorge Emilio Muñoz Bravo Físico Médico
CONTENIDO 1. Definiciones 2. Convocatoria de Bonn 3. Personal en radioterapia 4. GarantĂa de calidad 5. Conclusiones
INTRODUCCIÓN
DEFINICIONES Calidad: Grado en el que un conjunto de características inherentes cumple con los requisitos de una estructura, sistema o componente Control de calidad: Acciones llevadas a cabo para mantener, mejorar y restablecer la calidad del sistema, estructura. Medida en comparación con estándares existentes. Estándar de Calidad: El conjunto de criterios aceptados contra la cual la calidad de la actividad en cuestión se puede evaluar. Por ejemplo, las directrices de la ESTRO, AAPM, RTOG, IAEA, ICRU, ICRP, etc
DEFINICIONES Dosimetría Absoluta: Es una técnica que registra la información sobre la dosis absorbida directamente en Gy en una geometría bien definida. Todas las mediciones se comparan entonces con esta dosis conocida en condiciones de referencia Dosimetría relativa: Consiste en la comparación de dos lecturas de dosímetro, una de las cuales es la efectuada en condiciones de referencia, nos sirve para la caracterización del haz de radiación y para determinar los factores influyentes en el rendimiento
CONVOCATORIA DE BONN La protección radiológica en medicina están resumidas sobre 10 acciones prioritarias que fueron establecidas en el 2012 en las Normas Básicas Internacionales de Seguridad Radiológica para armonizar los requerimientos de protección radiológica (PR) de pacientes, trabajadores y publico, estas son:
1. Mejorar la justificación de los procedimientos radiológicos. 2. Mejorar la optimización de la protección en los usos médicos de radiaciones ionizantes. 3. Reforzar la contribución de los fabricantes a la seguridad radiológica. 4. Reforzar la educación y entrenamiento de los profesionales de la salud. 5. Promover una agenda estratégica de investigación en radioprotección en medicina.
6. Mejorar la recolección de datos sobre exposiciones a la radiación de pacientes y trabajadores de la salud. 7. Mejorar la prevención primaria de incidentes y eventos adversos. 8. Reforzar la cultura de la radioprotección en el sector salud. 9. Fomentar el diálogo riesgo-beneficio en los usos médicos de las radiaciones ionizantes. 10. Reforzar la implementación de los requerimientos de seguridad (BSS) a nivel mundial
Queremos buenas prácticas, un 5 % de error puede resultar en una disminución clínica del control sobre el tumor del 15% e incremento significativo de complicaciones en tejido sano, así que la dosis debe ser precisa
PERSONAL EN RADIOTERAPIA El • • • • • •
equipos de trabajo en radioterapia es el siguiente: Tecnólogos en Radioterapia Físicos Médicos en Radioterapia Oncólogos Radioterápicos Dosimetrista Estudiantes Enfermera oncóloga en Radioterapia
Cada clínica debe de garantizar un nivel de calidad adecuado y la protección radiológica a los pacientes, trabajadores y público. Un adecuado entrenamiento al equipo de trabajo es importante para garantizar la PR y para estar preparados para un incremento de pacientes con cáncer sin perder el nivel de calidad alcanzado.
FÍSICO MÉDICO EN RADIOTERAPIA Encargado de optimizar el uso de las radiaciones ionizantes para producir un procedimiento diagnóstico o terapéutico de calidad
Fuente: El físico médico: Criterios y recomendaciones para su formación académica, entrenamiento clínico y certificación en América Latina, IAEA, 2010
ESPECIFICACIONES TÉCNICAS DE EQUIPOS Y DISEÑO DE INSTALACIONES
PRUEBAS DE ACEPTACION Y PUESTA EN SERVICIO DE EQUIPOS
ADQUISICIÓN, TABULACIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS PARA EL USO CLÍNICO
FÍSICO MÉDICO EN RADIOTERAPIA SUPERVISIÓN TÉCNICA DEL MANTENIMIENTO DE LOS EQUIPOS
DOSIMETRÍA FÍSICA
DOCENCIA E INVESTIGACIÓN
GARANTIA DE CALIDAD Y PROTECCIÓN RADIOLÓGICA
CALIBRACIÓN DE EQUIPOS DE RADIOTERAPIA
DOSIMETRÍA CLÍNICA
DISEÑO DE INSTALACIONES ESPECIFICACIONES TECNICAS DE EQUIPOS
Pruebas de Aceptación
Cálculo de blindajes (NCRP 151) y Radiométrias
Adquisición de Nueva Tecnología
Fuente: Imágenes tomadas de http://images.iop.org/objects/ccr/cern/51/10/22/CChad1_10_11.jpg, http://www.areacucuta.com/centro-de-radioterapia-avanza-en-un-70-en-sus-obras-de-construccion/
DISEÑO DE INSTALACIONES En la radioterapia para evitar eventos no deseados en la administración, así como la exposición de otros individuos (el personal, los visitantes, el público general) una instalación para radioterapia debe diseñarse apropiadamente. El blindaje es una parte esencial de este proceso de diseño, se debe determinar el espesor del blindaje requerido para cada una de las barrera en particular de acuerdo al diseño del departamento de radioterapia
SEGURIDAD RADIOLÓGICA • Tiempo – … la jornada de trabajo • Distancia – A la sala de control... • Blindaje
No mucho control sobre el tiempo y la distancia por el personal
Por tanto, el diseño adecuado del blindaje es esencial para la planificación y construcción de la instalación de radioterapia
DISEร O DE INSTALACIONES Puerta
Linac
Laberinto Blindaje contra radiaciรณn dispersada
Blindaje contra haz primario
Fuente: Imรกgenes tomadas de https://es.slideshare.net/Andresgz/fsica-mdica-en-radioterapia
ÁREAS CONTROLADAS Y SUPERVISADA • Restricciones de acceso • Requieren señales de advertencia • Requieren vigilancia radiológica del personal
• Enclavamientos dónde proceda • Procedimientos escritos
IMPLEMENTACIÓN DE UNA TÉCNICA DE TRATAMIENTO
Izq. configuración de colimadores en los aceleradores tipo de VARIAN. Der. partes relevantes de un Linac Fuente: imágenes tomadas de https://es.slideshare.net/ozgehan/ozgehan-onay-radiotheraphytechnitian y http://www.monografias.com/trabajos41/calculo-haces-fotones/Image1250.gif
PUESTA EN SERVICIO DE UNA NUEVA TECNOLOGÍA
• Los errores pueden estar desde la precisión del comisionamiento hasta la entrega del tratamiento. • El establecimiento de un programa de control de calidad debe considerar al menos las fase mas importantes dentro del proceso.
DOSIMETRÍA FÍSICA
Análisis de Perfiles Dosimétricos y Tabulación de parámetros de campo
Montaje Experimental de Comisionamiento o Control Dosimétrico (TecReport 430, TecReport 398 del IAEA ) Verificación Dosimétrica de técnicas de tratamiento y sistema de planeación (TG 119 de AAPM, TecDoc 1583 de IAEA)
CALIBRACIÓN DE EQUIPOS DE RADIOTERAPIA
Sistemas dosimétricos y equipos de medida deben ser calibrados y estar dentro de un programa de control de calidad para buscar exactitud y precisión en la entrega de los tratamiento
DOCENCIA
El aprendizaje puede ser mediante este diagrama del IAEA para la formación de un residente de físico médico clínico, Importante es el aprendizaje de los errores reportados para disminuir los errores durante el aprendizaje en radioterapia
El efecto beneficioso de la radioterapia es anulado parcial o totalmente por las complicaciones producidas por la falta de precisiรณn de la radiaciรณn
GARANTIA DE CALIDAD
PRUEBAS DE SEGURIDAD
PRUEBAS DOSIMÉTRICAS
PRUEBAS MECÁNICAS
CC SISTEMA DE IMÁGENES
Se recomienda el TecDoc 1151 del IAEA con su suplemento y el TG 142 de la AAPM para el control de calidad en radioterapia
En el proceso de garantizar la calidad durante todo el proceso para proporcionar a los pacientes el mejor tratamiento posible, los controles de calidad permiten prevenir factores que puedan afectar seriamente la colocación del paciente y con ello la ubicación del campo de irradiación y los volúmenes blanco; así mismo, las dosis al paciente y aspectos de seguridad, como también del trabajador ocupacionalmente expuesto y de los equipos, las pruebas de aspectos de seguridad, pruebas mecánicas, dosimétricas y de imagen, nos permiten: • -Pruebas de seguridad: verificar parámetros de señalización, visualización, programación y emergencia. • -Pruebas mecánicas: verificar sistemas que pueden afectar seriamente la ubicación del paciente y el campo de irradiación • -Pruebas dosimétricas: verificar la constancia de la dosis absorbida de tratamiento • -Pruebas de imagen: verificar sistemas que pueden afectar el correcto posicionamiento del paciente
El
Fuente: Imagen tomada de google/imรกgenes/esquema control de calidad total
CONTROL DE CALIDAD
PRUEBAS DE SEGURIDAD
PUEBAS DE SEGURIDAD • • • • • •
Indicador de Beam ON Interrupción por apertura de puerta Interrupción desde consola de mando Sistema de visualización del paciente Monitor de radiación independiente Pruebas de bloqueo de sistemas ópticos
Y en particular se debe seguir las pruebas de seguridad propuestas por el fabricante
CONTROL DE CALIDAD
PRUEBAS MECÁNICAS
PRUEBAS MECÁNICAS
PRUEBAS MECÁNICAS
PRUEBAS MECÁNICAS Y MLC
INMOVILIZACIÓN El movimiento durante el tratamiento causa un difuminado de la distribución de la dosis estática sobre el volumen de tratamiento aumentando la penumbra de los haces irradiando más tejido sano, por lo cual se debe garantizar una correcta inmovilización del paciente por técnica de tratamiento y región anatómica
CONTROL DE CALIDAD
PRUEBAS DOSIMÉTRICAS
PRUEBAS DOSIMÉTRICAS • Sistema de multihojas • Verificación pre-tratamiento por paciente de intensidad modulada, conocido también como paciente específico • Uso de protocolos de calibración, por ejemplo el código 398 del IAEA • Simetría y planicidad de los perfiles dosimétricos, calidad de los haces de tratamiento, y otros como en el TG 142 de la AAPM • Garantizar los efectos dosimétricos que realizan los sistemas de inmovilización y mesa de tratamiento
PACIENTE ESPECIFICO
• Los planes de tratamiento requieren ser verificados de forma individual antes de ser entregados al paciente comparando la dosis planeada con la dosis administrada Fuente: imagen tomada de http://www.radicalradiationremedy.com/types-of-radiotherapy-treatments/
PACIENTE ESPECIFICO
โ ข Existen unos criterios de evaluaciรณn y unas tolerancias permitidas para la aceptaciรณn de la entrega del tratamiento al paciente
PORTAL DOSIMETRY
Ejemplo No. 1.
Arco 1 (98.5%), Arco 2 (97.9%), hemi-arco 1 (97.3%) y hemi-arco 2 (97.6%)
PELICULAS
Película EDR2
Ejemplo No. 2.
CONTROL DE CALIDAD
CC SISTEMA DE IMÁGENES
CONTROL DE CALIDAD
SISTEMA DE IMÁGENES
Se recomienda el ICRU 74 y el TG 111 de la AAPM
CC a cada sistema de imagen del radiodiagnóstico para la delimitación de volúmenes a riesgo y de tratamiento CC del sistema de imágenes del tratamiento para la exactitud de la entrega de la dosis
ADQUISICIÓN DE IMAGENES • Se deben realizar estudios adecuados de CT, PET-CT, RNM según patología, técnica de tratamiento y región anatómica; así disminuir la dosis al paciente en el diagnóstico. • Los planes de tratamiento siguen protocolos de tratamiento, simulación, delimitación y planeación dosimétrica.
Se recomienda generar programas de control de calidad en el sistema de calidad de cada instituciรณn que permitan llevar un registro periรณdico de los diversos controles.
CONCLUSIÓN • La radioterapia constituye un enfoque multidisciplinario que involucra una variedad de personal de diversas formaciones profesionales • Se debe contar con una variedad de parámetros y métodos para la evaluación y garantía del correcto funcionamiento de las pruebas de seguridad, aspectos mecánicos, aspectos dosimétricos y de los sistemas de imagen. • Se debe realizar evaluaciones periódicas de las condiciones de protección radiológica establecidas en el servicio de radioterapia
MUCHAS GRACIAS
Jorge Emilio MuĂąoz Bravo jemunozbr@gmail.com