Pr en ct vf by Diplomado_Proteccion_Radiologica

OPTIMIZACIÓN DE LA PROTECCIÓN EN TOMOGRAFÍA

Diana Ortegón Pineda diana@sievert.com.co

EQUIPO Tomógrafo • Imágenes por secciones • Útiles para canceres, coágulos, hemorragias. • Optima calidad de imagen. • 80 - 135 kV / 50 - 300 mA

Fuente: Imagen tomada de https://www.emaze.com/@AZFORWQQ/Presentation-Name

HECHOS  Las mejoras tecnológicas han hecho que el número de exploraciones crezca significativamente  Comprenden sólo el 17 % de todos los exámenes radiológicos, pero… los procedimientos de CT contribuyen hasta en un 49% a la dosis colectiva del radiodiagnóstico en todos los países desarrollados Por tanto, se requieren medidas especiales de protección

HECHOS  La dosis a los pacientes en CT es un tema importante en el caso de niños.  En algunos centros, los factores de exposición empleados para niños son los mismos que para los adultos. ‒ Hay que prestar atención a adoptar los protocolos a los niños, tomando en consideración que ellos son más radiosensibles que los adultos.  La frecuencia de los exámenes de CT está repartida por igual entre todas las edades: – 33% en niños de edad inferior a 10 años  Exámenes repetidos: – 30% de los adultos y los niños reciben 3 o más exámenes de CT METTLER, F.A., et al., J. Radiol. Prot. 20 4 (2000) 353-359 https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjWyoSa98fWAhUCSyYKHcd FClQQFggmMAA&url=https%3A%2F%2Frpop.iaea.org%2FRPOP%2FRPoP%2FContent%2FDocuments%2FTrainingPaediatricRadiology%2FL ectures-es%2FProteccin_Radiolgica_en_Pediatra_L06.ppt&usg=AFQjCNGsTaA7wOOnbl2DzZL8cjNk2Y89Rw

HECHOS  Se estima que entre un tercio y la mitad de los exámenes que se llevan a cabo tienen una indicación dudosa.  Muchos de éstos se realizan con factores técnicos inapropiados.

Frush, RSNA, 2006, Berenner Pediatr. Radio.l 32 (2002) 228 – 231, Oikarinen et al. Eur Radiol 19 (2009) 1161-5

https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjWyoSa98fWAhUCSyYKHcd FClQQFggmMAA&url=https%3A%2F%2Frpop.iaea.org%2FRPOP%2FRPoP%2FContent%2FDocuments%2FTrainingPaediatricRadiology%2FL ectures-es%2FProteccin_Radiolgica_en_Pediatra_L06.ppt&usg=AFQjCNGsTaA7wOOnbl2DzZL8cjNk2Y89Rw

ADULTOS VS NIÑOS • Si se realizan exámenes de CT con idénticos protocolos resultaría lo siguiente: – Dosis en adultos: 1.5 mSv – Dosis en niños: 6 mSv

Huda et al. Radiology, 1997, 203:417-22

DOSIS IMPARTIDA POR EL CT Examen

Dosis efectiva (mSv)

Número equivalente de exámenes de rayos X de tórax

Radiografía de tobillo 3proyeccioness

0.0015

0.07

Radiografía de tórax de 2proyeccioness

0.02

Cistograma con radionúclidos

0.18

Cistograma con fluoroscopia

~0.33

~16

Gammagrafía ósea

~250

CT de cráneo

100

CT de tórax

Más de 3

Más de 150

CT abdominal

Más de 5

Más de 250

Frush D, et al, CT and Radiation Safety: Content for Community Radiologists

www.imagegently.org

PORQUÉ DOSIS MAS ALTAS EN CT? RADIOGRAFÍA

PORQUÉ DOSIS MAS ALTAS EN CT?  Al contrario de la radiografía, donde una sobreexposición resulta en el ennegrecimiento de la película, en CT una calidad de imagen mejor es obtenida con exposiciones mas altas.  Tendencia de aumentar el volumen irradiado en un examen.  CTs helicoidales modernos: posibilitan el barrido de volumen sin intervalos entre cortes y con la posibilidad de barridos sobrepuestos.  Repetición de examen de CT

PRINCIPIOS DE LA PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

JUSTIFICACIÓN DE LA PRÁCTICA  Es muy importante que cada examen este rigurosamente justificado, por lo tanto:  Realice solamente los exámenes necesarios.  Reduzca el número de tomas en estudios multifase.  Trate de tomar en consideración exámenes anteriores.  Incluya la justificación en auditorías clínicas.

Benefits

Piense dos veces antes de pedir ese CT

Individual Risk

¿CÓMO ALCANZAR EL OBJETIVO?  Respete la patología específica de la edad y su pronóstico.  Considere la posible contribución del examen de CT a la gestión del paciente y al resultado.  Considere el archivo existente de diagnóstico por imagen con radiación ionizante del paciente.  Respete el coste y la exposición a la radiación.  Reemplace la CT por estudios de menor exposición o sin exposición (p.ej., US, MRI).  Posponga o cancele los exámenes de seguimiento a no ser que se necesite una decisión basada en la CT. https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjWyoSa98fWAhUCSyYKHcd FClQQFggmMAA&url=https%3A%2F%2Frpop.iaea.org%2FRPOP%2FRPoP%2FContent%2FDocuments%2FTrainingPaediatricRadiology%2FL ectures-es%2FProteccin_Radiolgica_en_Pediatra_L06.ppt&usg=AFQjCNGsTaA7wOOnbl2DzZL8cjNk2Y89Rw

OPTIMIZACIÓN DE LA PRÁCTICA Una vez justificada clínicamente una exploración CT, hay que asegurar que el propósito clínico sea obtenido con la mínima exposición  Hay evidencias dosimétricas de que no se optimizan los procedimientos desde el punto de vista de la protección radiológica del paciente

El proceso de producción de la imagen debe optimizarse

PROCESO DE OPTIMIZACIÓN El uso óptimo de la radiación ionizante implica una interrelación de factores en el proceso de obtención de la imagen:

La calidad diagnóstica de la imagen CT

La dosis de radiación al paciente

La elección de la técnica radiológica

El proceso de producción de la imagen debe optimizarse

OPTIMIZACIÓN DE LA PRÁCTICA Maximizar el beneficio sobre el riesgo potencial IMPORTANTE: No significa necesariamente la reducción de dosis de los pacientes; la prioridad es la obtención de información diagnóstica confiable. El proceso de producción de la imagen debe optimizarse

REQUISITOS GENÉRICOS PARA OPTIMIZAR I  Informe y prepare al paciente y a sus acompañantes.  Sea consciente de que un ruido más bajo implica normalmente dosis más alta; acepte cierto nivel de ruido siempre que la imagen que resulte permita diagnosticar.  Asegúrese de que las condiciones operativas conservan un equilibrio entre la calidad de imagen y la exposición a la radiación. Planifique las exploraciones de CT según tamaño y edad del paciente El proceso de producción de la imagen debe optimizarse

REQUISITOS GENÉRICOS PARA OPTIMIZAR II  Optimice los parámetros de la exploración en el plano de corte  Optimice un conjunto de valores de la corriente del tubo para exámenes pediátricos.  Optimice los parámetros relacionados con el volumen a abarcar.  Explore la longitud mínima y reduzca al mínimo los exámenes repetidos en zonas idénticas.  Utilizar dispositivos de inmovilización y de blindaje para los órganos sensibles cuando sea posible El proceso de producción de la imagen debe optimizarse

REQUISITOS GENÉRICOS PARA OPTIMIZAR III  Los exámenes de CT deben realizarse bajo la responsabilidad de un radiólogo conforme a la normativa nacional.  Debe disponerse de los protocolos de las exploraciones estándar.  Una eficaz supervisión podría ayudar a la protección radiológica terminando el examen cuando los requisitos clínicos se hayan satisfecho  Pueden adoptarse criterios de calidad por radiólogos, técnicos y físicos médicos como comprobación del funcionamiento de rutina en el proceso global de El proceso producción de la imagen debe optimizarse formación de la de imagen https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwiyK7pmsjWAhVEQCYKHaefBBkQFggmMAA&url=https%3A%2F%2Frpop.iaea.org%2FRPOP%2FRPoP%2FContent%2FDocuments%2FTraining Radiology%2FLectures-es%2FRPDIR-L18-CT-e-WEB.ppt&usg=AFQjCNFfeoObdjHFcINcQQ4KeyCdbujEKg

OPTIMIZACIÓN DE LA PRÁCTICA LA MISMA TALLA NO SIRVE PARA TODOS...

DEFINIR NIVELES DE REFERENCIA Recordemos que en la exposición médica no hablamos de límites de dosis pero si se deben establecer niveles orientativos de dosis o niveles de referencia. Para ciertas exploraciones se da una lista preliminar de valores de dosis de referencia al paciente, expresadas en términos de: • CTDIw para un corte individual • DLP para la exploración completa

NIVELES DE REFERENCIA Exploraciรณn (rutina)

Valor de dosis de referencia

CTDIw (mGy)

DLP (mGyโ ขcm)

Cabeza

1050

Tรณrax

650

Abdomen

800

Pelvis

600

https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwiyK7pmsjWAhVEQCYKHaefBBkQFggmMAA&url=https%3A%2F%2Frpop.iaea.org%2FRPOP%2FRPoP%2FContent%2FDocuments%2FTraining Radiology%2FLectures-es%2FRPDIR-L18-CT-e-WEB.ppt&usg=AFQjCNFfeoObdjHFcINcQQ4KeyCdbujEKg

NIVELES DE REFERENCIA

http://www.drs.dk/guidelines/ct/quality/index.htm

REGLAS PRÁCTICAS DE PROTECCIÓN RADIOLÓGICA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

PROTECCIÓN DEL PACIENTE 1 Comprobar la posición del paciente Con los haces de láser, así como en el topograma. Si los pacientes no están centrados, la dosis se puede incrementar sustancialmente o la calidad de la imagen puede verse afectada.

PROTECCIÓN DEL PACIENTE 2 Limitar la longitud de barrido  Limitar la longitud mínima requerida; ser restrictivo en la definición de los límites superior e inferior.  Optimizar los parámetros de exploración para la cobertura de volumen – utilice una muestra representativa el volumen cuando el volumen total no es necesario (hacer exploraciones secuenciales con espacios) para reducir el DLP. Vock and Wolf , Dose Optimization and Reconstruction in CT of children, in Radiation Dose from Adult and Paediatric MDCT, Springer, 2007

PROTECCIÓN DEL PACIENTE 3 Inmovilización Almohadas de vacío se compone de una cubierta hermética flexible llena con pequeñas pelotas de poliestileno. Al retirar el aire el vacío proporciona una fijación firme pero suave, ideal para la fijación de los bebés o alguna parte del cuerpo (por ejemplo, la cabeza, los hombros, las extremidades) en lactantes y evitar la necesidad de sedación o anestesia Fuente: Imágenes tomadas de http://slideplayer.nl/slide/7996229/

PROTECCIÓN DEL PACIENTE Establecer protocolos de acuerdo con la indicación clínica, edad, tamaño del paciente

radiology.rsnajnls.org ▪ Radiology: Volume 252: Number 1—July 2009

PROTECCIÓN DEL PACIENTE 4 Espesor de corte  Seleccionarlo según el tamaño del paciente y de la aplicación.  El uso la colimación máxima, es adecuado para diagnósticos específicos (ancho de corte), suponiendo que el barrido se efectúe con menor mA.  Una colimación más estrecha en MSCT (CT multicorte, en los que pueden colectarse varios cortes simultáneamente) da lugar a una dosis mayor (aumento de mAs para mantener el mismo nivel de ruido).

Fuente: Imagen tomada de google https://pt.slideshare.net/celais0814/tomografia-computadorizada-introduo

REPASO: PITCH  Nuevo parámetro: exclusivo para helicoidal Pitch =

Distancia recorrida por la mesa / rotación Espesor del haz Pitch = 1 d= T

Pitch = 2 d= 2 T

Pitch = 1,5 d= 1,5 T

PROTECCIÓN DEL PACIENTE 5 Picth

 SDCT: se recomienda un factor de paso de 1.5 para la mayoría de los exámenes – Un 25% de reducción de dosis comparada con un factor de paso de 1  MDCT: tratar de reducir la dosis aumentando el pitch, puede no lograr el objetivo: – La corriente del tubo (mA) puede ajustarse automáticamente a fin de conservar la misma dosis y el mismo ruido

PITCH

Fuente: Imรกgenes tomadas de google https://pt.slideshare.net/celais0814/tomografia-computadorizada-introduo

PROTECCIÓN DEL PACIENTE 6 Ajuste del kVp  Aumentando el kVp disminuye el contraste del objeto. Hay algunas ventajas de utilizar un valor alto de tensión (kV), pero si esto no va acompañado de una reducción de la corriente del tubo (mA), el valor de kVp más alto conlleva una dosis significativamente mayor.  Para niños, la tensión de 100 kVp o 80 kVp es normalmente adecuada.

Sea consciente de que imágenes de alto ruido, pueden dar la información necesaria para el diagnóstico, incluso si son menos “claras” (se puede reducir orden del 50%, El proceso de producción de la imagen debe del optimizarse según ICRP 87)

PROTECCIÓN DEL PACIENTE 7 Ajuste el mAs  La dosis es proporcional al mAs  Ruido disminuye con el aumento del mAs  mAs óptimo es difícil de definir

El proceso de producción de la imagen debe optimizarse

Ruído  1/(corte ½)

Ajuste el mAs  Reduzca el valor de mA con relación al diámetro del cuerpo y utilice una tabla de exposición si no se dispone de AEC (reducción de dosis del 70-80%), Lucaya, et al, 2000, AJR 175:895-92  Utilice la tecnología de modulación de corriente, lo cual logra una reducción de dosis del 60% en exporaciones pediátricas, Kalra et al, 2004, Radiology, 233:649-57

PROTECCIร N DEL PACIENTE 8 Angulaciรณn del gantry Un cabezal vertical irradia un menor volumen de tejido en comparaciรณn con un cabezal inclinado, y por tanto es recomendable

El proceso de producciรณn de la imagen debe optimizarse

Excepción… Se emplea la inclinación del cabezal para evitar la exposición innecesaria de tejidos sensibles, como los ojos en un examen de cabeza.  En un CT de cabeza: Dosis en el cristalino es de 50-100mGy El proceso de producción de la imagen debe optimizarse

Fuente: Imagen tomada de google https://pt.slideshare.net/celais0814/tomografia-computadorizada-introduo

PROTECCIÓN DEL PACIENTE 9 Algoritmo de reconstrucción  El tipo de algoritmo utilizado puede aumentar el ruido.  Se deben emplear algoritmos de reconstrucción apropiados, así como los niveles de ventana, y otros parámetros de la misma.  Para disminuir el impacto del ruido en cualquier imagen de CT debe utilizarse un filtro “smoothing” en vez de aumentar el mAs.

El proceso de producción de la imagen debe optimizarse

PROTECCIร N DEL PACIENTE 10 Blindajes El uso de protectores reutilizables de bismuto es posible para รณrganos sensibles como los ojos, las mamas, las gรณnadas y la tiroides.

El proceso de producciรณn de la imagen debe optimizarse https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjWyoSa98fWAhUCSyYKHcd FClQQFggmMAA&url=https%3A%2F%2Frpop.iaea.org%2FRPOP%2FRPoP%2FContent%2FDocuments%2FTrainingPaediatricRadiology%2FL ectures-es%2FProteccin_Radiolgica_en_Pediatra_L06.ppt&usg=AFQjCNGsTaA7wOOnbl2DzZL8cjNk2Y89Rw

…Blindajes  Se pueden colocar blindajes plomados sobre las gónadas masculinas, siempre que: – El borde del volumen del examen esté a menos de 10-15cm – Y el blindaje no interfiera con la imagen

El proceso de producción de la imagen debe optimizarse Dauer, et al, BMC Medical Imaging 2007, 7:5 doi:10.1186/1471-2342-7-5 https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjWyoSa98fWAhUCSyYKHcd FClQQFggmMAA&url=https%3A%2F%2Frpop.iaea.org%2FRPOP%2FRPoP%2FContent%2FDocuments%2FTrainingPaediatricRadiology%2FL ectures-es%2FProteccin_Radiolgica_en_Pediatra_L06.ppt&usg=AFQjCNGsTaA7wOOnbl2DzZL8cjNk2Y89Rw

…Blindajes  El blindaje de ojos a base de bismuto es sencillo de colocar y sólo cubre los ojos.  Los blindajes dentro del plano de corte provocan un mayor ruido en la imagen y artefactos lineales. Pero reducen la dosis de radiación. El control automático de exposición no incrementa la dosis al aplicar estas protecciones. Karla et al, Korean J Radiol. 10:15663, 2009  Este paciente adulto tiene tres capas de latex de bismuto. Aunque se ven los artefactos en el globo ocular, éstos no alcanzan al cerebro. Se pueden reducir los artefactos colocando almohadillas intermedias para aumentar la distancia. El proceso de producción de la imagen debe optimizarse

Hopper KD, et al, Am J Neuroradiol 22:1194– 1198,2001

Blindajes-Recomendación en la WEB de Siemens: "El blindaje de mama no es recomendable. En caso de decidir utilizar, es importante no poner durante el topograma. de otra manera el sistema aumentará la dosis de acuerdo con la atenuación adicional en el área de barrido y el efecto potencialmente positivo es negado. Siempre seguir las instrucciones del fabricante del blindaje para el uso correcto y colocación ". El proceso de producción de la imagen debe optimizarse

Blindajes-Discusión

Pediatr Radiol (2010) 40:1324–1344

El proceso de producción de la imagen debe optimizarse

PROTECCIÓN DEL PACIENTE 11 Índices de dosis El operador debe seleccionar protocolos en los que se tenga -Exposición en cuenta la edad y el peso -Medida en maniquí (tamaño) del paciente. Recordemos:  CTDI es una dosis local por cada corte y depende de kVp, mAs y colimación del corte.  DLP es una dosis integrada a lo largo de la longitud de exploración y el número de proceso de producción de la imagen debe optimizarse series y Eldepende del factor de paso (pitch) y de la dosis

Presentaciones visuales de las dosis en equipos multicorte modernos: Los equipos nuevos muestran en la consola el índice de dosis volumétrico del CT (CTDIvol ) y el producto de la dosis por la longitud (DLP) (Requisito de la IEC 60601-2-44). Esto permite al usuario, de manera automática:  Ver el efecto relativo que tienen los cambios de kVp, mA, colimación y factor de paso (pitch) en la dosis resultante,  Estimar la dosis efectiva al paciente

El proceso de producción de la imagen debe optimizarse

DOSIS TÍPICAS EN CT PEDIÁTRICOS Rango de dosis absorbida en órganos (mGy)

Rango de dosis efectiva (mSv)

Tipo de examen

Órgano de interés

Cabeza, sin ajustar* (200 mAs)

Cerebro

23- 49

1.8 - 3.8

Cabeza, valor ajustado (100 mAs)

Cerebro

11 - 25

0.9 - 1.9

Abdomen, sin ajustar (200 mAs)

Estómago

21 - 43

11 - 24

Abdomen, valor ajustado (50 mAs)

Estómago

5 - 11

6 - 12

*“Sin ajustar” quiere decir empleando los mismos parámetros que para adultos "Adjustado" se refiere a los ajustados al pesodebe corporal. El proceso de datos producción de la imagen optimizarse NCI: www.cancer.gov/cancertopics/causes/radiation-risks-pediatric-CT

PROTECCIÓN DEL PACIENTE 12 Condiciones de observación del estudio Asegúrese de que los niveles de ventana y otros parámetros de la misma son adecuados y que los monitores están calibrados.

El proceso de producción de la imagen debe optimizarse https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjWyoSa98fWAhUCSyYKHcd FClQQFggmMAA&url=https%3A%2F%2Frpop.iaea.org%2FRPOP%2FRPoP%2FContent%2FDocuments%2FTrainingPaediatricRadiology%2FL ectures-es%2FProteccin_Radiolgica_en_Pediatra_L06.ppt&usg=AFQjCNGsTaA7wOOnbl2DzZL8cjNk2Y89Rw

PROTECCIÓN DEL PACIENTE 13 Capacitación  Los exámenes deberían ser supervisados por un radiólogo con experiencia.  Se requiere un operador experimentado que conozca bien el tipo de equipo y este capacitado para ajustar los parámetros en función del tipo de examen, la edad y/o proceso de producción de la imagen debe optimizarse el tamañoEl del paciente. https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjWyoSa98fWAhUCSyYKHcd FClQQFggmMAA&url=https%3A%2F%2Frpop.iaea.org%2FRPOP%2FRPoP%2FContent%2FDocuments%2FTrainingPaediatricRadiology%2FL ectures-es%2FProteccin_Radiolgica_en_Pediatra_L06.ppt&usg=AFQjCNGsTaA7wOOnbl2DzZL8cjNk2Y89Rw

…Capacitación http://rpop.iaea.org/RPoP/RPoP/Content/index.htm

El proceso de producción de la imagen debe optimizarse

…Capacitación http://www.pedrad.org/associations/5364/ig/

El proceso de producción de la imagen debe optimizarse

PROGRAMA DE CONTROL DE CALIDAD Se debe implementar un programa de aseguramiento de la calidad apropiado para equipos de CT

El proceso de producciรณn de la imagen debe optimizarse

MUCHAS GRACIAS

Diana Ortegรณn P. diana@sievert.com.co