INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL EN HOMBRES INTERNOS EN PRISIÓN: FACTORES RELACIONADOS Y RIESGO DE DESARROLLO DE NUEVAS INFECCIONES
Raquel Sánchez Recio Juan Pablo Alonso López de Ágreda Javier Santabárbara Serrano
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL EN HOMBRES INTERNOS EN PRISIÓN: FACTORES RELACIONADOS Y RIESGO DE DESARROLLO DE NUEVAS INFECCIONES
Raquel Sánchez Recio Juan Pablo Alonso López de Ágreda Javier Santabárbara Serrano
Autores: Raquel Sánchez Recio
Diplomada en Enfermería Master en Salud Pública. Universidad de Zaragoza
Juan Pablo Alonso López de Ágreda
Dpto. Microbiología, Medicina Preventiva y Salud Pública. Facultad de Ciencias de la Salud y del Deporte. Universidad de Zaragoza.
Javier Santabárbara Serrano
Dpto. Microbiología, Medicina Preventiva y Salud Pública. Facultad de Ciencias de la Salud y del Deporte. Universidad de Zaragoza.
© Raquel Sánchez Recio / Juan Pablo Alonso López de Ágreda / Javier Santabárbara Serrano
Edita:
I.S.B.N.: 978-84-16174-97-3
Impreso en España Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación ni de su contenido puede ser reproducida, almacenada o transmitida en modo alguno sin permiso previo y por escrito del autor.
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AGRADECIMIENTOS Este proyecto no hubiera sido posible sin el profesor y director Juan Pablo Alonso y el profesor Javier Santabárbara, a quienes agradezco su total dedicación y apoyo desde el principio. Agradecer también a cada uno de los profesores del Máster, a la Subdirección General de Coordinación de Sanidad Penitenciaria por autorizarme la realización del mismo, al Director del Centro Penitenciario de Daroca, D. Rafael Aparicio, por todas las facilidades prestadas, a Germán Bautista Blázquez, jefe de la oficina de gestión del Centro Penitenciario de Daroca, quien ha colaborado desde el principio en que esto fuera posible, al igual que Javier Rubio Forcén, funcionario del Cuerpo de Ayudantes de Instituciones Penitenciarias y al resto de mis compañeros. A mis padres y hermanos.
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ABREVIATURAS ADVP: adicto a drogas por vía parenteral. CCAA: Comunidades Autónomas. CIE: Clasificación Internacional de Enfermedades. CNE: Centro Nacional de Epidemiología. CP: Centro penitenciario. DVP: Drogas vía parenteral. EDO: Enfermedad de declaración obligatoria. ETS: Enfermedad de transmisión sexual. HSH: hombre que mantiene relaciones sexuales con hombres IIPP: Instituciones Penitenciarias. INE: Instituto Nacional de Estadística. ITS: Infección de Transmisión sexual. MTD: Metadona. OMS: Organización Mundial de la Salud SGCSP: Subdirección General de Coordinación de Sanidad Penitenciaria. SIDA: Síndrome de Inmunodeficiencia adquirida. SIP: Sistema de información penitenciaria. SPNS: Secretaría para el Plan Nacional del SIDA. VHA: Hepatitis A. VHB: Hepatitis B. VHC: Hepatitis C. VIH-HIV: virus de inmunodefiencia humana.
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ÍNDICE
ABREVIATURAS .................................................................................... 2 RESUMEN ............................................................................................ 5 1. INTRODUCCIÓN ................................................................................ 9 1.1. QUÉ SON LAS ITS......................................................................................... 10 1.2. ABORDAJE DE LAS ITS.................................................................................. 10 1.3. EPIDEMIOLOGÍA............................................................................................ 13 1.4. JUSTIFICACIÓN ............................................................................................. 18 1.5. OBJETIVOS .................................................................................................. 19
2. MÉTODOS ...................................................................................... 21 2.1. DISEÑO ....................................................................................................... 23 2.2. POBLACIÓN Y MUESTRA................................................................................. 24 2.3. FUENTES DE INFORMACIÓN Y VARIABLES........................................................ 25 2.3.1. FUENTES DE INFORMACIÓN ......................................................................................... 25 2.3.2. VARIABLES DE ESTUDIO............................................................................................... 28
2.4. REALIZACIÓN DEL ESTUDIO Y PROCESO DE DATOS .......................................... 33 2.5. ESTUDIO DESCRIPTIVO ................................................................................. 35 2.6. ESTUDIO ANALÍTICO ...................................................................................... 36
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3. RESULTADOS ................................................................................ 39 3.1. ESTUDIO DESCRIPTIVO .................................................................................. 41 3.1.1. 3.1.2. 3.1.3. 3.1.4. 3.1.5.
COMPARACIÓN DE LA POBLACIÓN DE CP DAROCA Y LA MUESTRA DEL ESTUDIO ..............41 CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS DE LA MUESTRA ............................................42 CARACTERÍSTICAS DE RÉGIMEN PENITENCIARIO ...........................................................42 CONDUCTAS RELACIONADAS CON LAS ITS OBTENIDAS A TRAVÉS DE LA ENCUESTA ........43 CARACTERÍSTICAS DE LAS ITS .....................................................................................45
3.2. ESTUDIO ANALÍTICO ...................................................................................... 47 3.2.1. RELACIÓN DE LOS ANTECEDENTES DE ITS CON CONDUCTAS SOCIODEMOGRÁFICAS Y DE CONDUCTA ..........................................................................................................47 3.2.2. RELACIÓN DE COMPORTAMIENTOS SEXUALES INADECUADOS CON CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS Y CONDUCTUALES .........................................48 3.2.3. INCIDENCIA DE ITS .................................................................................................49 3.2.4. TASA DE INCIENCIA DE ITS EN FUNCIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS DE ITS AJUSTADAS POR EDAD .................................................................................................50 3.2.5. ANÁLISIS DE SUPERVIVENCIA 1. APARICIÓN DE ITS EN FUNCIÓN DE ANTECEDENTES DE ITS ANTES DEL 2005 .....................................................................54 3.2.6. ANÁLISIS DE SUPERVIVENCIA 2. APARICIÓN DE ITS EN FUNCIÓN DE LOS COMPORTAMIENTOS SEXUALES FRENTE A LAS ITS ........................................................58 3.2.7. ANÁLISIS DE SUPERVIVENCIA 3. ...................................................................................63
4. DISCUSIÓN .................................................................................... 67 4.1. INTERPRETACIÓN DE LOS HALLAZGOS PRINCIPALES ......................................... 68 4.2. LIMITACIONES Y FORTALEZAS ......................................................................... 71 4.3. COMPARACIÓN CON OTROS ESTUDIOS............................................................ 73 4.4. APLICABILIDAD DEL ESTUDIO.......................................................................... 76 4.5. FUTURAS LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN ............................................................... 78
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................... 79 ANEXOS ............................................................................................ 90
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RESUMEN Introducción Las infecciones de transmisión sexual (ITS) son un problema importante de salud pública en el mundo debido a las graves consecuencias que este tipo de enfermedades puede llegar a producir, como infertilidad, enfermedades crónicas e incluso la muerte. Aunque son muchos los factores de riesgo que influyen en la aparición de ITS, los más importantes son el número de parejas sexuales, sexo sin protección, el consumo de drogas tener una ITS previa y falta de conocimientos y comportamientos frente a las vías de transmisión de las ITS. La población penitenciaria tiene varios factores de riesgo asociados a la adquisición de ITS. Entre ellos están la falta de conciencia en el riesgo de adquirir una ITS con prácticas sexuales de riesgo, nivel socioeconómico y cultural bajo, múltiples patologías, adiciones a sustancias, realización de tatuajes por personas no profesionales, y pobres cuidados de salud, entre otros. El objetivo de este trabajo es estudiar la incidencia de las ITS así como los principales factores de riesgo relacionados con su aparición en una muestra de la población del Centro Penitenciario de Daroca.
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Metodología Los datos que se analizan en este trabajo se han obtenido a través de dos estudios en una muestra representativa de internos del CP Daroca: 1. Estudio de cohortes retrospectivo, con el objetivo de estudiar la incidencia de las ITS y los factores de riesgo más predominantes en la población de estudio, desde el 1 de enero del 2005 al 31 de diciembre del 2014, mediante la revisión de las historias clínicas penitenciarias y el programa SANIT. 2. Estudio transversal, con el objetivo de analizar los conocimientos, actitudes y comportamientos sexuales en la muestra de estudio a 31 de diciembre del 2013 y los datos sociodemográficos de la muestra a través de los datos obtenidos del SIP (Sistema de información penitenciaria). Con los datos obtenidos a partir del estudio de cohortes retrospectivo, se calcularon tasas de incidencia ajustadas por la edad, con el objetivo de identificar los factores de riesgo relacionados con la aparición de ITS. Mediante regresión de Cox se estudió la supervivencia de los internos a la aparición de una nueva ITS ajustado por una serie de factores de riesgo.
Resultados Durante el periodo de estudio, 79 internos desarrollaron una nueva ITS. Eran en su mayoría españoles, con estudios y habían estado al menos 2 veces en prisión. De ellos, 24 tenían antecedentes de ITS. La aparición de ITS está relacionada con ser extranjeros y no tener estudios, tener dos o más condenas con ingreso en prisión, tener antecedentes de ITS, tener conocimientos y comportamientos inadecuados frente a las ITS y estar siguiendo un programa de mantenimiento con metadona.
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Conclusiones El manejo adecuado de los internos en función de una serie de factores de riesgo debe ser una medida prioritaria para controlar la incidencia de las ITS dentro del medio penitenciario y así disminuir su incidencia. Estos factores incluyen sus conocimientos hacia la adquisición de una ITS, sus comportamientos frente a la adquisición de una ITS, sus antecedentes de ITS previa, el ser reincidente en número de condenas con ingreso en prisión y ser o haber sido adicto a drogas o estar en un programa de metadona. Palabras clave: Incidencia de ITS, encuesta de conocimientos, actitudes y comportamientos sexuales, prisión, factores de riesgo de ITS.
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1. INTRODUCCIÓN
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1.1. QUÉ SON LAS ITS Actualmente el término de enfermedad de transmisión sexual (ETS) ha quedado relegado por el término de infección de transmisión sexual (ITS). Esto es debido a que éstas engloban una serie de patologías que son transmitidas por los mismos agentes patógenos que las ETS, pero además incluyen el estadio asintomático, en las que la persona es un posible huésped transmisor de la enfermedad1. La principal vía de transmisión es tener relaciones sexuales sin protección con una persona infectada. Se han detectado más de 20 agentes patógenos diferentes capaces de provocar enfermedades de transmisión sexual (Anexo 1)2, y muchos de estos agente patógenos cursan con sintomatología parecida (úlcera genital, flujo, uretritis, erupciones, y otros síntomas)3,4. Las ITS son un problema importante de salud pública en el mundo debido a las graves consecuencias que este tipo de enfermedades puede llegar a producir, como infertilidad, enfermedades crónicas e incluso la muerte
5,6
. Las perso-
nas infectadas asintomáticas suponen un riesgo al ser una fuente de infección 4. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que al año pueden aparecer, unos 340 millones de casos de ITS nuevos anuales y que a diario se infectan unas novecientas mil personas7, 8, 9.
1.2. ABORDAJE DE LAS ITS Para conseguir un abordaje adecuado de aquellos pacientes susceptibles de padecer una ITS, es fundamental realizar una correcta entrevista clínica donde se recojan datos básicos como 10,11:
Signos y síntomas.
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Prácticas de riesgo, como consumo de drogas vía parenteral (DVP), tatuajes, comportamientos y actitudes sexuales de riesgo (tabla 1).
Tabla 1: Aspectos sobre conducta sexual a recoger en la historia clínica y objetivo de su inclusión 12,13. Aspectos sobre conducta sexual Número de parejas sexuales últimos 12 meses Última relación sexual/ Parejas previas (si son distintas a la de la última relación sexual):
Sexo de la pareja. Tipo de relación sexual (oral, vaginal, anal). Uso de preservativo y frecuencia de uso. Relación con la pareja sexual (ocasional, estable) Presencia de síntomas/signos en la pareja
Objetivo Evaluación de riesgo; facilitar estudio de contactos. Orientar toma de muestras y despistaje de hepatitis Evaluación de riesgo, promoción del uso del preservativo. Facilitar el estudio de contactos. Facilitar diagnóstico de ITS.
Antecedentes patológicos, siendo esencial investigar los antecedentes de ITS.
Tratamientos farmacológicos recibidos, vacunas administradas, principalmente es interesante averiguar la administración de la vacuna de la hepatitis A (VHA), de la hepatitis B (VHB) y papilomavirus humano.
Tiempo transcurrido desde que tuvo la posible conducta de riesgo frente a las ITS, ya que es importante tener en cuenta los periodos de incubación, (tabla 2). Incluso muchas guías clínicas recomiendan a todo paciente que consulte por una posible ITS hacer la prueba del virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
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Tabla 2: Períodos para la búsqueda de contactos según infección de transmisión sexual del caso índice14,15. ITS Chancroide Infección por clamidia Donovanosis Gonococia Hepatitis A Hepatitis B Herpes virus Infección por el VIH Linfogranuloma venéreo Pediculosis Escabiosis Sífilis Tricomoniasis Verrugas anogenitales
Período de notificación 10-15 días antes del inicio de síntomas 60 días antes del inicio de síntomas 40-80 días antes del inicio de síntomas 60 días antes del inicio de los síntomas Entre 2 semanas antes y 1 semana después del inicio de la ictericia 2 semanas antes del inicio de la ictericia Pareja sexual 3 meses antes de un test previo negativo 30 días antes del inicio de los síntomas 12 semanas antes del inicio de los síntomas 8 semanas antes del inicio de síntomas -Sífilis primaria: 3 meses antes del inicio de síntomas. -Sífilis secundaria: 6 meses antes del inicio de síntomas. -Sífilis latente precoz: 12 meses antes del diagnóstico 60 días antes del inicio de síntomas o del diagnóstico Pareja actual
El problema radica en detectar aquellos casos de ITS asintomáticas y los pacientes que aún presentando síntomas no acudan al médico por múltiples razones. Esto justifica la realización de screening de ITS tanto sintomáticas como asintomáticas16. También son importantes los programas de vacunación de VHB que se realizan en Instituciones Penitenciarias (IIPP), o el programa de la vacunación del papilomavirus humano recientemente incluido en el calendario de vacunaciones: tres Comunidades Autónomas comenzaron su implantación en el año 2007, seis a principios del 2008 y diez en el último trimestre17. Con las ITS puede ser más ventajoso el manejo de síndromes (conjunto de síntomas y signos) que de entidades nosológicas concretas. Es frecuente que los pacientes no acudan al médico por no saber si lo que tienen está relacionado con alguna enfermedad17. Se han desarrollado varias guías de práctica clínica para capacitar a los profesionales sanitarios en el manejo sindrómico de los cuadros de ITS8,9; estableciéndose los siguientes cuadros sindrómicos (Anexo 2): úlcera genital, flujo vaginal, edema de escroto, flujo uretral, dolor abdominal y bubón inguinal9. El manejo de síndromes permite identificar las ITS de mayor
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prevalencia, realizar un diagnóstico precoz, realizar un manejo adecuado en entornos donde el acceso a pruebas diagnósticas pueden ser más difícil, y tratar precozmente evitando la infección de otras parejas sexuales18. Desde el punto de vista del estudio que se plantea, el manejo de síndromes permite que pasen desapercibidos menos casos de ITS. Las medidas principales de prevención y de control de las ITS son la educación sanitaria, la promoción de la salud (promoción del sexo seguro), la prevención de la enfermedad (principalmente prevención primaria a través de la administración de vacunas específicas como la vacuna de la hepatitis A (VHA) y del papilomavirus humano) y la detección y tratamiento precoz, tanto de los posibles casos como de sus parejas10,11.
1.3. EPIDEMIOLOGÍA → Situación epidemiológica La frecuencia de las ITS en España se estudia a través de los sistemas de Información de Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO). Las enfermedades de transmisión sexual a través del sistema EDO son la hepatitis B (VHB), la hepatitis C (VHC), la infección gonocócica, la sífilis y la infección por el VIH y el SIDA. En prisiones también lo es la sarna. En el periodo 1995-2001 se produjo un descenso de las ITS, llegando la sífilis a 1.8 casos por 100.000 habitantes y año, y la gonococia a 2. A partir de entonces ha aumentado la incidencia: en la sífilis fue en 2009 de 5.3 y la gonococia 4.3 casos por cada 100.000 habitantes. En el 2009, las mayores tasas de incidencia de las ITS se produjeron en hombres homosexuales9.
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Figura 1. Evolución de los casos de sífilis y gonococia periodo 1995-2009.
La ITS bacteriana más frecuente en Europa es la debida a Chlamydia trachomatis que afecta principalmente a mujeres jóvenes. La incidencia de la gonococia ha aumentado con respecto a otros años al igual que la sífilis, principalmente en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH)19,20. El sistema de Vigilancia epidemiológica en Instituciones penitenciarias se estableció de forma continua y programada en 1990. La notificación, obligatoria para todos los Centros Penitenciarios (CP), se debe enviar a la Subdirección General de Coordinación de Sanidad Penitenciaria (SGCSP) y a las Comunidades Autónomas (CCAA) cada vez que se diagnostica un caso. Las notificaciones son numéricas y deben ser enviadas a la SGCSP dentro de los diez días siguientes al domingo en el que se cierra la semana epidemiológica. A partir del 2011 los centros que hayan notificado un caso numérico o individualizado, se comprueba que haya sido declarada de ambas maneras. Si no
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