© Dra. María Isabel Ostabal Artigas
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I.S.B.N.: 978-84-16414-43-7 Impreso en España Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra sólo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos reprográficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra.
ÍNDICE.
TEMA 1. PÁNCREAS: ANATOMÍA Y FUNCIÓN………………………………………………….….….3 TEMA 2.PANCREATITIS AGUDA………………………………………………………………...….……7 TEMA3.FISIOPATOLOGÍA DE LA PANCREATITIS AGUDA………………………………………….16 TEMA4. PANCREATITIS: DIAGNÓSTICO Y ESTRATIFICACIÓN…………………………...…..….18 TEMA5. MANEJO DE LA PANCREATITIS……………...………………………………………………25 TEMA6.COMPLICACIONES LOCALES Y PANCREATITIS……………………………..….………..40 TEMA7.COMPLICACIONES SISTEMICAS Y PANCREATITIS……………………………...……….47 TEMA8. SECUELAS DE LA PANCREATITIS AGUDA…………………………………………..…….50 TEMA9.PANCREATITIS CRÓNICA…………………………………………...………………………..54 TEMA10.PANCREATITIS AUTOINMUNE…………………………………………………………...….65 TEMA 11. FIBROSIS QUÍSTICA Y PÁNCREAS……………………………………………………..…71 TEMA 12.ADENOCARCINOMA DE PÁNCREAS…………………………………………..……….…75 TEMA13.DUODENOPANCREATECTOMIA…………………………………………………………….85 TEMA14.SECUELAS Y SEGUIMIENTO DE LA PANCREATECTOMIA………...………………….92 TEMA 15. TUMORES NEUROENDOCRINOS………………………………………………...……….97 TEMA 16. AMPULOMA………………………………………………………………………………..…113 TEMA 17. TRASPLANTE Y PÁNCREAS……………………………………..…………………..…..119
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TEMA 1. PÁNCREAS: ANATOMÍA Y FUNCIÓN Clara Jaqués Andrés El páncreas es un órgano retroperitoneal que se encuentra situado en la parte superior y posterior del abdomen de forma transversal y ligeramente hacia la izquierda.Tiene función mixta: exocrina y endocrina; constituyendo la exocrina la mayor parte de su peso magro. Se trata de una glándula tubuloacinosa que sintetiza y libera al duodeno enzimas pancreáticas acompañadas de líquido rico en bicarbonato a través de conductos. Mientras que el páncreas endocrino está conformado por pequeños islotes que sintetizan y liberan al torrente sanguíneo hormonas como insulina y glucagón, entre otras. ANATOMÍA PANCREÁTICA Consta de 4 partes: la cabeza, el cuello, el cuerpo y la cola. Y tiene 2 conductos: el pancreático principal (o de Wirsung) y el pancreático accesorio (o de Santorini). La cabeza es la zona con más grosor y se encuentra relacionada de forma estrecha con el duodeno, quedando enmarcada en su curvatura. Una zona de la cabeza adquiere forma de letra C, recibiendo el nombre de proceso unciforme. El cuello o istmo es una porción estrecha y corta que une la cabeza y el cuerpo. El cuerpo del páncreas se extiende desde la zona de la cabeza en dirección izquierda y hacia arriba y se encuentra posterior al estómago llegando a contactar con la columna lumbar y la aorta abdominal. La cola es la única porción intraperitoneal y tiene forma afilada, en su extremo más distal alcanza el hilio del bazo quedando por delante del riñón izquierdo. El conducto pancreático principal o de Wirsung se extiende desde la zona distal de la cola del páncreas hacia la derecha, recorriendo todo el espesor glandular y llegando a la cabeza pancreática, donde adquiere dirección inferior y se relaciona íntimamente con el colédoco. La mayoría de las veces ambos conductos se unen y desembocan juntos en el duodeno, formando una pequeña dilatación que se conoce como ampolla de Vater, aunque en aproximadamente una cuarta parte de la población lo hace de forma separada. En la desembocadura de estos conductos hay unos esfínteres de músculo liso que regulan el vertido de flujo de jugo biliar y pancreático al duodeno. El conducto pancreático accesorio o de Santorini tiene un recorrido mucho más corto, sólo por la cabeza del páncreas. Habitualmente desemboca en el conducto principal dentro del páncreas, aunque en otros casos desemboca en el duodeno de forma independiente, en una zona llamada la papila accesoria. La vascularización del páncreas es algo compleja, ya que recibe irrigación 3
de numerosos vasos sanguíneos y anastomosis procedentes de ramas del tronco celiaco y de la arteria mesentérica superior. La cabeza y proceso unciforme reciben flujo sanguíneo desde las arcadas pancreatoduodenales, formadas por anastomosis entre ramas de las arterias gastroduodenal y mesentérica superior. El cuello, cuerpo y cola por otra parte, reciben irrigación de múltiples ramas, superiores e inferiores, de la arteria esplénica que discurre a lo largo de su parte superior. El drenaje venoso se realiza a través de las venas que desembocan tanto en la vena esplénica como mesentérica superior, y se dirigen hacia el sistema porta. El drenaje linfático se realiza a través de los vasos linfáticos que circulan cerca de los vasos sanguíneos. Mientras que el drenaje linfático de la cabeza se realiza en los ganglios celiacos y mesentéricos, la cola lo hace hacia el bazo a los ganglios pancreático-esplénicos. El páncreas recibe inervación que procede del nervio vago y los nervios esplácnicos, que posteriormente dan fibras desde los plexos celiaco y mesentérico superior. Las fibras parasimpáticas regulan la secreción de jugo pancreático por parte de los acinos (aunque también está regulada de forma hormonal) mientras que las simpáticas son fundamentalmente sensitivas. HISTOLOGÍA DEL PÁNCREAS Histológicamente el páncreas exocrino está constituido por células acinares que forman acinos dispuestos dentro de un estroma de tejido conectivo. Este tejido conectivo sirve de soporte y forma pequeños tabiques que delimitan los lobulillos pancreáticos. En ellos, además de los acinos podemos encontrar conductos que están constituidos por células ductales. Éstos reciben el nombre de intercalares, intralobulillares, interlobulillares y principales en función de su localización. Las células acinares son células con un importante aparato para la síntesis proteica por lo que poseen un retículo endoplásmico rugoso, ribosomas y aparato de Golgi muy desarrollados. La localización del núcleo es basal típicamente con un nucléolo muy prominente y en la zona apical almacenan las sustancias que sintetizan en gránulos de secreción. Por otra parte el páncreas endocrino está constituido por células que reciben el nombre de "islotes de Langerhans". Estos islotes son pequeños y están distribuidos a lo largo de todo el páncreas predominando en la zona de la cola intercalándose con el tejido glandular, solo separados de éste por fino tejido conectivo. Suponen un pequeño porcentaje del volumen magro del páncreas pero son muy activos. Estos islotes presentan capilares en su interior donde liberan directamente las hormonas que producen. Dentro de cada islote podemos encontrar diferentes tipos de células y cada una produce una hormona diferente. Lac células “B” o beta: son las más numerosas y producen insulina. Las células “A” o alfa: producen glucagón. Estas dos anteriores suponen en torno a un 90-97% del islote. Luego existen las células “D” o delta: producen somatostatina y las células F 4
que producen polipéptido pancreático. FUNCIONAMIENTO DEL PÁNCREAS EXOCRINO La regulación de la secreción pancreática se realiza a través de los sistemas hormonal y nervioso. El páncreas es capaz de producir más de 15 tipos diferentes de enzimas pancreáticos para la digestión de las tres clases principales de alimento: proteínas, carbohidratos y grasas. Algunos ejemplos de estas enzimas son la tripsina, la quimotripsina, la carboxipolipeptidasa, la amilasa pancreática y la lipasa pancreática, siendo la más abundante la primera de éstas. Además el páncreas secreta líquido isosmótico alcalino rico en bicarbonato junto a ellas; su función es crear un pH adecuado para la actuación de estas enzimas. Los estímulos hormonales que producen la liberación de las enzimas pancreáticas son la liberación de secretina (estimulada por la secreción de ácido en el estómago), de colecistocinina (por parte del intestino delgado), de péptido intestinal vasoactivo (VIP), de péptido liberador de gastrina (GRP) y las sales biliares. A nivel nervioso es el nervio vago el que controla la secreción pancreática. A nivel molecular en la célula acinar se produce la síntesis de proteínas en su retículo endoplásmico rugoso y posteriormente se produce el procesado por el aparato de Golgi. Una vez procesadas se transportan a gránulos cimógenos o a lisosomas donde se encuentran en forma de proenzimas, que requieren ser activadas para llevar a cabo su función de digestión, lo cual sucede una vez que son excretadas al intestino. Tras la ingestión del alimento, los estímulos antes descritos desencadenan la liberación de estos gránulos cimógenos de las células acinares que contienen las enzimas pancreáticas y el líquido pancreático a los conductos. El jugo pancreático alcalino alcanza el duodeno tras atravesar la ampolla de Vater y neutraliza el pH ácido producido por el ácido clorhídrico del estómago. Estas enzimas son liberadas al duodeno en forma inactiva, entre ellas destaca el tripsinógeno. El tripsinógeno se activa gracias a la enterocinasa que secreta el borde en cepillo de la célula intestinal lo que produce la hidrólisis de un fragmento y la activación del tripsinógeno a tripsina. La tripsina, a su vez, produce activación en forma de cascada de otras proenzimas secretadas por el páncreas. El páncreas posee un mecanismo de autoprotección que le evita ser autodigerido por las propias enzimas que secreta. Consiste básicamente en dotar a las proenzimas de envoltura y, la síntesis de inhibidores de la proteasa que impiden su activación prematura. Estos inhibidores son el inhibidor de la secreción pancreática de tripsina y el inhibidor de la proteasa de serina. El inhibidor de la tripsina es una sustancia que se forma en el citoplasma de las células secretoras y que impide la activación de la tripsina dentro de las células, en los acinos y en los conductos pancreáticos. Esto secundariamente evita la activación de otros proenzimas proteolíticos que son activados a su vez por la 5
tripsina. Además el almacenamiento de proenzimas en gránulos cimógenos se acompaña de bajas concentraciones de calcio en su interior y pH ácido que contribuyen a impedir la activación de éstas. BIBLIOGRAFÍA 1. Volumen 2 de Anatomía humana [de] Latarjet - Ruiz Liard, Michel Latarjet, ISBN 9500650800, 9789500650809 2. Anatomía humana, Alfredo Ruiz Liard, ISBN 8479037199, 9788479037192 3. Anatomía con orientación clínica; Keith L. Moore, Arthur F. Dalley, Anne M. R. Agur 4. Histología; Michael H. Ross, Wojciech Pawlina ISBN 9500604353 ,9789500604352 Atlas color de citología e histología.Wolfgang Kühnel Ed. Médica Panamericana, 2005 ISBN8479038357, 9788479038359 5. Histología y embriología del ser humano: bases celulares y moleculares; Aldo R. Eynard, Mirta A. Valentich, Roberto A. Rovasio Ed. Médica Panamericana, 2008 ISB 950060602X, 9789500606028. 6. Harrison: Principios de Medicina Interna; Dennis L. Kasper, Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, Joseph Loscalzo, Trad: Martha Elena Araiza Martinez. Ed 17ª. Vol II. Ed: Mc Graw Hill 2009. ISBN: 9789701066766.
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TEMA 2. PANCREATITIS AGUDA Clara Jaqués Andrés y Paola Zárate Chug La pancreatitis aguda se define como un proceso inflamatorio agudo del páncreas, que puede afectar a los tejidos colindantes de forma más o menos intensa y a distintos órganos a nivel sistémico, pudiendo llegar a ser la causa de un fracaso multiorgano. El inicio del cuadro de pancreatitis aguda se define como el tiempo de inicio del dolor abdominal (no como el tiempo de admisión al hospital). Clasificación de Pancreatitis Aguda La clasificación de Atlanta de 1992 distinguía entre pancreatitis edematosa intersticial y pancreatitis necrotizante. x Pancreatitis Edematosa Intersticial: La mayoría de los pacientes con pancreatitis aguda tienen un aumento difuso (o localizado) del páncreas debido al edema inflamatorio. En la tomografía computarizada (TC) con contraste, el parénquima pancreático muestra un realce relativamente homogéneo, y la grasa peripancreática usualmente muestra algunos cambios inflamatorios inespecíficos. Podría encontrarse además líquido peripancreático. Los síntomas de pancreatitis edematosa intersticial usualmente se resuelven en la primera semana. x Pancreatitis Necrotizante: Alrededor del 5-10% de pacientes desarrollan necrosis del parénquima pancreático, del tejido peripancreático o ambos. Lo más usual es que la necrosis afecte tanto al páncreas como al tejido peripancreático, menos común es la afectación sólo del tejido pancreático, y más raro aún sólo el tejido peripancrático. La falta de la perfusión pancreática y los signos de necrosis peripancreática se desarrollan en varios días, lo que explica que realizar la TC pronto pueda infraestimar la eventual extensión de la necrosis pancreática y peripancreática. Luego de la primera semana de enfermedad, un área con falta de realce en el parénquima pancreático debería de ser considerado como necrosis del parénquima. En la necrosis peripancreática, el páncreas se realza normalmente en la TC (similar a la pancreatitis edematosa intersticial), pero el tejido peripancreático desarrolla necrosis. La historia natural de la necrosis pancreática y peripancreática es variable, porque puede permanecer sólida o licuarse, permanecer estéril o infectarse, persistir o desaparecer en el tiempo. En el último consenso de Atanta celebrado en el 2012, no sólo se creó una nueva 7
clasificación de la pancreatitis aguda sino que se establecieron una serie de recomendaciones. Esta clasificación de la pancreatitis aguda está basada en factores reales de gravedad, basándose en dos: la necrosis (peri) pancreática y el fracaso multiórgano. Los tres fallos orgánicos más frecuentes y determinantes de la evolución de la misma son el fracaso cardiovascular, el renal y el respiratorio. De este modo hablan de: - Pancreatitis aguda leve: No existe necrosis ni fallo orgánico - Pancreatitis aguda moderada: Existe cualquier tipo de necrosis peripancreática o necrosis pancreática estéril o fallo orgánico transitorio. - Pancreatitis aguda grave: Se caracteriza por la presencia de cualquier grado de necrosis peri (pancreática) infectada o fallo orgánico persistente. - Pancreatitis aguda crítica: Se caracteriza por la existencia de necrosis peri (pancreática) infectada y fallo orgánico persistente. Etiología. Las causas de pancreatitis aguda son muchas, siendo identificables alguna de ellas en el 75-85% de los pacientes. En occidente, las causas más frecuentes son la obstrucción del conducto biliar común por litiasis (38%) y el abuso de alcohol (36%). Otras causas se reflejan en la TABLA1. 2.1. Pancreatitis biliar. En torno al 40% de los casos de pancreatitis en nuestro entorno están producidas por litiasis biliar. El riesgo de litiasis biliar es mayor en los pacientes añosos, mujeres, embarazadas, obesos, adelgazamientos bruscos, cirugía bariátrica, con el consumo de ciertos fármacos como estrógenos, ceftriaxona y con patologías como hipertrigliceridemia. La pancreatitis se produce al quedar una litiasis obstruyendo el conducto a nivel de la ampolla de Vater y por lo tanto impidiendo la salida de jugo pancreático al intestino. Habrá mayor riesgo cuanto menor sea el tamaño de las litiasis (igual o menor de 5 mm) ya que para que puedan quedar impactadas a ese nivel tienen que recorrer previamente todo el conducto cístico y colédoco. Habitualmente la obstrucción acaba resolviendo espontáneamente. Respecto a la patogenia, se supone que el desarrollo de la pancreatitis se produce por un incremento de la presión en la zona de la obstrucción, que se transmite de forma retrógrada hacia los conductos pancreáticos. Ésto, activa la cascada de las enzimas pancreáticas en el interior del mismo. Esta teoría ha sido descrita en base a modelos animales, sin poder probarse todavía en humanos. Es importante al diagnosticar una pancreatitis realizar una ecografía para valoración de las vías biliares que demostrará la existencia de litiasis en la vesícula y podría también demostrar sí existen otras enclavadas en otros lugares del árbol biliar como en el colédoco. Todo ello será importante para determinar la actitud 8
terapéutica a seguir. Puede ser necesario llevar a cabo algún procedimiento para la extracción de estas litiasis y es fundamental vigilar las posibles complicaciones que pueden aparecer derivadas de ello. Cuando se identifican litiasis biliares, habrá que realizar una colecistectomía programada con el fin de evitar que se repita el cuadro. También se suele realizar en los pacientes con microlitiasis o barro biliar. Existen estudios que refieren que sería beneficioso realizar esta intervención antes de que el paciente fuese dado de alta, dentro de la primera semana de ingreso, ya que disminuye el riesgo de que se produzca un nuevo episodio; no obstante ésto sólo es posible en los casos leves-moderados. En casos graves habrá que esperar a que el cuadro se resolviera por completo y las colecciones que haya podido producirse se encuentren resueltas o estables. 2.2. Pancreatitis alcohólica. El alcohol en nuestro medio es responsable de un 20% de las pancreatitis. Es más frecuente en hombres. Habitualmente este tipo de pancreatitis agudas se producen en personas con un importante consumo diario durante largo tiempo (más de 5-15 años). En los pacientes alcohólicos que desarrollan una pancreatitis aguda, suele darse sobre una base previa de pancreatitis crónica, aunque esto no siempre es cierto. Se supone la existencia de un componente genético predisponente porque solamente el 10% de los pacientes con enolismo crónico llega a desarrollar una pancreatitis. Es poco frecuente, aunque posible, el desarrollo de una pancreatitis aguda por un consumo puntual muy importante de alcohol. Se sospechaba que el tabaco era un factor de riesgo relacionado con el alcohol para el desarrollo de pancreatitis aguda, pero algunos estudios han sugerido que se trata de un factor de riesgo independiente, aunque los mecanismos no se conocen con claridad. 2.3. Pancreatitis por hipertrigliceridemia. La hipertrigliceridemia constituye la 3ª causa más común de pancreatitis aguda, siendo un grupo de riesgo la embarazada. Se considera que el riesgo de pancreatitis por hipertrigliceridemia aumenta cuando los niveles de triglicéridos en sangre son superiores a 1000mg/dL, aunque se han dado casos con niveles superiores a 500 mg/dL. Habitualmente estos niveles tan elevados de triglicéridos suelen deberse a alteraciones del metabolismo de las lipoproteínas de origen genético o secundario. Las Hiperlipemias primarias o genéticas que pueden producir elevación de los triglicéridos (según la clasificación de Frederickson) son: x Tipo I (quilomicrones elevados). x Tipo IV (elevadas lipoproteínas de muy baja densidad). x Tipo V (quilomicrones y lipoproteínas de muy baja densidad elevados). 9
Pueden manifestarse desde la infancia y producir manifestaciones físicas como xantomas y hepatoesplenomegalia por infiltración grasa. Otras causas de hipertrigliceridemia que pueden producir pancreatitis aguda son: x Diabetes mellitus tipo I y II y cetoacidosis: Habitualmente se da en pacientes con mal control. En la cetoacidosis la hiperglucemia debida a la falta de insulina está relacionada con la elevación de triglicéridos. x Alcohol: Habitualmente la elevación de triglicéridos en los pacientes con abuso de alcohol es transitoria. Aunque puede causar hipertrigliceridemia, se sospecha quizá que en pacientes con cierta predisposición genética. x Hipotiroidismo x Estrógenos y anti estrógenos: las pacientes con terapia sustitutiva con estrógenos y tamoxifeno sufren aumento de triglicéridos. De hecho no se recomiendan estos tratamientos en pacientes con niveles previos altos. x Otros fármacos: inhibidores de proteasa, propofol, olanzapina, mirtazapina, retinoides, tiazidas y betabloqueantes. x Embarazo: el desarrollo de la hipertrigliceridemia suele aparecer en el tercer trimestre, aunque muy pocas veces supera los 300 mg/dL. En muchos casos existe un componente genético previo. Respecto a la fisiopatología, el contenido tan elevado de triglicéridos hace que el suero se vuelva blanquecino, de aspecto lechoso. Los triglicéridos son hidrolizados por las lipasas pancreáticas en acidos grasos libres, esto produce lipotoxicidad lo que junto a la respuesta inflamatoria condiciona la gravedad de la pancreatitis. En los casos más graves pueden observarse bajos niveles de calcio, por lo que sería útil solicitarlo, aunque no se considera un biomarcador de severidad demostrado. El tratamiento de la hipertrigliceridemia consistirá en controlar y disminuir los niveles de triglicéridos, en los casos más leves con dieta, ejercicio. Es posible asociar tratamiento con fibratos en casos moderados y severos e incluso estatinas. En el caso de los pacientes con hipertrigliceridemia y pancreatitis la disminución de niveles por debajo de 500 mg/dL se ha relacionado con mejor evolución. 2.4. Pancreatitis tras CPRE La Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE) es una potencial causa de pancreatitis aguda. La hiperamilasemia asintomática ocurre en el 35-70% de pacientes sometidos a este procedimiento. La CPRE tiene un mayor riesgo de inducir pancreatitis cuando se realiza para tratar la disfunción del esfínter de Oddi que cuando se realiza para retirar cálculos biliares del conducto biliar. Otros factores de riesgo de pancreatitis post-CPRE son la edad temprana, el sexo femenino, los numerosos intentos para canular la papila y el pobre vaciado del conducto biliar luego de la opacificación. La prevención de pancreatitis post-CPRE en pacientes con alto riesgo debería de realizarse colocando un stent pancreático temporal. Hay algunos estudios que apuntan a la reducción de esta complicación con la administración de somatostatina previo a la realización de la prueba e incluso 10
de indometacina rectal antes de la misma, no obstante ninguna de estas medidas ha demostrado claros beneficios y la evidencia científica no los recomienda. 2.5. Pancreatitis tras cirugía. La pancreatitis post-quirúrgica es la que se produce tras cirugía en las que se manipula la glándula y las vías biliares. Suele ocurrir por compromiso directo del páncreas o de su irrigación o por obstrucción del sistema excretor pancreático. Puede aparecer por lo tanto pancreatitis en cirugías biliares o post-CPRE (ver apartado) y por supuesto en cirugías pancreáticas y en traumatismos. No obstante tras las cirugías abdominales puede aparecer una discreta hiperamilasemia, que no significa que exista una pancreatitis postquirúrgica. TABLA 1.Etiologías de la pancreatitis aguda __________________________________________________________________ OBSTRUCTIVA: - Litiásica: coledocolitiasis, microlitiasis/barro biliar. - Tumoral: cáncer de páncreas, colangiocarcinoma distal, compresión extrínseca. - Patología ampular: tumores ampulares/periampulares, divertículo yuxtapapilar, síndrome de asa aferente, disfunción del esfínter de Oddi. - Anormalidades anatómicas del páncreas: “dividum”, santorinicele, duplicidad duodenal, etcétera. ALCOHOLISMO METABÓLICAS: - Hipertrigliceridemia (>1000 mg/dl). - Hipercalcemia. VASCULARES: - Isquemia/Hipoperfusión. - Vasculitis. INFECCIOSAS: micoplasma, campylobacter, mycobacterias, coxsackie, herpes virus, VEB, CMV, VIH, paratiroiditis, ascariasis, fasciola. AUTOINMUNES HEREDITARIA TRAUMÁTICA POSTQUIRÚRGICA O POST-CPRE. FÁRMACOS: azatioprina, mercaptopurina, sulfamidas, tiazidinas, furosemida, estrógenos, tetraciclina, ácido valproico, pentamidina, metanol HIPOTERMIA FIBROSIS QUÍSTICA TOXINAS: veneno de escorpión, de araña, monstruo de Gila, etcétera. ___________________________________________________________________ 2.6. Pancreatitis secundaria a consumo de medicamentos. 11
Los fármacos raramente inducen pancreatitis aguda. Se han reportado casos de pancreatitis inducida por medicamentos, en la mayoría de casos parece tener un carácter idiosincrático. La reacción idiosincrática a fármacos es un efecto adverso que no se encuentra directamente relacionado con el mecanismo farmacodinámico del mismo. Estos efectos adversos pueden ocurrir impredeciblemente a través de interacciones anormales entre el fármaco y el organismo, que usualmente se encuentra mediado por efectos inmunológicos o citotóxicos provocados por el fármaco o sus metabolitos en el páncreas. Los mecanismos principales de pancreatitis aguda inducida por medicamentos son estructurales, toxinas, metabólicos y vasculares entre otros, que producen la activación de enzimas pancreáticas en las células acinares originando autodigestión del páncreas y de los tejidos circundantes. 2.6.1. Alteraciones estructurales: obstrucción del conducto pancreático, que conlleva a la producción de edema intersticial que causa disminución del flujo sanguíneo e isquemia: ◦ Fármacos que inducen la formación de litiasis biliar: ceftriaxona. ◦ Fármacos que inducen disfunción del esfínter de Oddi: macrólidos. ◦ Fármacos que producen constricción del conducto pancreático: aspirina, AINES. 2.6.2. Liberación de proenzimas hidrolasas lisosomales intracelulares que activan enzimas intra o extracelulares causando daño de las células acinares: ◦ Toxinas: metronidazol, tetraciclinas. ◦ Causas vasculares: los émbolos de colesterol que se producen tras intervenciones vasculares como cateterismo cardiaco, isquemia pancreática secundaria a administración de vasoconstrictores potentes, pancreatitis inducida por contraste debido a su viscosidad, causan un descenso de la oxigenación y disminución de la circulación pancreática. 2.6.3. Transporte intracelular deficiente, que causa activación intracelular de enzimas. ◦ Toxicidad mitocondrial: Inhibidor nucleosido de la transcriptasa reversa ◦ Daño metabólico: fármacos que inducen hipertrigliceridemia (estrógenos, propofol, derivados retinoides, betabloqueantes, tiazidas, furosemida), fármacos que inducen hipercalcemia (tiazidas, intoxicación por vitamina D) ◦ Reacción inmunológica: es observado durante el primer mes de la exposición al fármaco (azatioprina). Mallory y Kern en 1980s clasificaron los fármacos como causa de pancreatitis en 3 grupos: definitivo, probable o de posible asociación con pancreatitis. Badalov y col. en el 2007 expandieron el sistema de clasificación a 5 categorías, la clasificación está basada en los reportes publicados desde 1955 al 2005. 12
Tabla Nº 2. Sistema de Clasificación de fármacos que inducen PA según Badalov y col. Clase
Definición
Ejemplo
Clase I
Ia: un reporte de caso al menos, evidencia de reexposición positiva, y exclusión de otra causa de PA.
Codeina, citarabina, dapsona, enalapril, furosemida, isoniazida, mesalamina, metronidazol, pentamina, pravastatina, procainamida, simvastatina, sulfametoxazole, sulindac, tetraciclina, ácido valproico.
Ib: similar a clase Ia, Amiodarona, azatioprina, dexametasona, excepto que no se puede lamivudina, losartan, trimetropinexcluir otras causas de PA. sulfametoxazol Clase II
Incluye al menos 4 reportes Acetaminofen, clozapina, eritromicina, de casos con un periodo de estrogeno, l-asparaginasa, propofol, latencia consistente por lo tamoxifen menos en 75% casos
Clase III
Al menos 2 casos reportados pero no datos de reexposición o un periodo de latencia consistente
Clase IV Un reporte de caso sin datos de reexposición
Alendronato, carbamazepina, ceftriaxona, claritromicina, ciclosporina, hidroclorotiazida, interferon, rivabirina, metformina, naproxeno, prednisona, prednisolona, minociclina Ampicilina, cisplatino, colchicina, cyclofosfamida, diclofenaco, interleukina2, octeotrido, rifampicina, risperidona, sertralina, tacrolimus, vincristina.
2.7. Pancreatitis tumoral. A pesar de que la mayoría de masas benignas o malignas pueden obstruir el conducto pancreático y producir pancreatitis aguda, se ha estimado que sólo el 514% de pacientes con tumores pancreatobiliares benignos o malignos debutan con clínica de pancreatitis agudas. Dentro de los tumores que podrían causar pancreatitis aguda se encuentran los papilares y mucinoso intraductales. El tumor o el moco producido obstruyen el conducto pancreático con un incremento secundario de la presión intraductal causando hiperestimulación pancreática, con lo que estos tumores producirían pancreatitis aguda siguiendo el mismo mecanismo de la pancreatitis aguda biliar. 2.8. Otras causas. 13
x El barro biliar es una suspensión biliar viscosa que contiene cristales de colesterol y gránulos de calcio bilirrubinato incrustados en hebras de moco de la vesícula biliar. El barro biliar está asociado con estasis biliar, ayuno prolongado, obstrucción distal del conducto biliar, y nutrición parenteral total. La mayoría de pacientes cursan asintomáticos. El barro biliar es comunmente observado en pacientes con pancreatitis aguda recurrente de origen desconocido, y la colecistectomía puede prevenir la recurrencia de la enfermedad pancreática. x La disfunción del esfínter de Oddi puede desencadenar pancreatitis aguda al incrementar la presión del conducto intrapancreático, sin embargo es controvertido. x El pancreas divisum, una variante anatómica congénita común del conducto pancreático en alrededor del 7% de una serie de autopsias, como resultado de la ausencia de fusión entre los conductos dorsal y ventral. La consecuencia posible del pancreas divisum es una papila pequeña accesoria estenosada o inadecuadamente permeable, impidiendo el drenaje normal de las secreciones pancreáticas y ocasionando una presión intraductal elevada. Sin embargo, si el pancreas divisum está relacionado con pancreatitis es altamente controvertido. x La hipercalcemia es otra causa rara e inconsistente de pancreatitis aguda. El incremento del calcio sérico sensibilizaría el páncreas exocrino para inducir pancreatitis. Debido a que la incidencia de pancreatitis es baja en pacientes con hipercalcemia crónica, factores adicionales probablemente son necesarios para inducir pancreatitis. x Varios agentes infecciosos se han asociado con pancreatitis aguda, pero no se ha identificado nunca ningún microorganismo en el páncreas. Sin embargo, se ha reportado que la pancreatitis aguda se asocia a infecciones virales o bacterianas, y por infestación con parásitos. Infecciones y toxinas, incluyendo etiología viral: virus de la parotiditis, virus coxakie, hepatitis B, citomegalovirus, varicela zoster, virus herpes simple, virus inmunodeficiencia humana. Bacterias como mycoplasma, legionella, leptospira, salmonella, aspergillus, toxoplasma, criptosporidium. Parásitos como Ascaris son potenciales causantes de pancreatitis aguda. x Pancreatitis Autoinmune, se asocia más comúnmente con pancreatitis crónica, pero puede ser causa de episodios de pancreatitis aguda o simular un carcinoma pancreático. x A pesar de que algunos estudios especulan que la pancreatitis aguda recurrente sin causa podría estar asociado con algunas mutaciones genéticas conocidas, como mutación del tripsinógeno catiónico, SPINK o mutaciones CFTR, no se encuentra evidencia concluyente de que se produzcan episodios de pancreatitis por sí mismo, y se plantea que podría ser necesario presentar además alteraciones anatómicas como el pancreas 14