Les dĂŠficits immunitaires primitifs: Quand y penser et quel bilan demander?
Institut Pasteur de Tunis, 22-03-2018 Association Amicale des Surveillants de la SantĂŠ Publique Pr.Ag. Imen BEN MUSTAPHA Laboratoire de Cyto-Immunologie
Quel est le rôle du système immunitaire?
Activation des lymphocytes
Anomalie dans la production des dérivés toxiques et la destruction des bactéries extracellulaires Neutropénie
phagocytes
Des abcès cutanés à Staphylocoque
Anomalie dans la migration des neutrophiles
Un retard de la chute du cordon Ombilical et/ou une omphalite
Infections sans pus/abcès froid
NK Déficit des cellules NK
Zona chez un nourrisson de 5 mois
C6C9
Complément
Lyse des germes encapsulés
Méningites à Neisseria
LcT CD4: Chef d’orchestre de la réponse immune TH
Anticorps
Neutralisation des virus
Destruction des bactéries
Infections ORL bactériennes Infections virales
VIH Infections opportunistes
LcT cytotoxique
Macrophage
Lyse des cellules infectées par les virus
Destruction des mycobactéries
Infections virales Inf. mycobactériennes
Quel est le rôle du système immunitaire? Virus Cancers Maladies autoimmunes
Bactéries
Allergies Champignons
Parasites
Qu’est-ce que les déficits immunitaires primitifs? Les Déficits Immunitaires Primitifs (DIPs) sont un groupe de maladies dues à un défaut génétique d’un composant du système immunitaire.
Déficits immunitaires secondaires causés par l’infection VIH ou la malnutrition sévère.
Quelles sont les consĂŠquences des DIPs?
Infections +++
Allergies Maladies auto-immunes Cancers du système immunitaire
Quand faut-il penser à un DIP devant une infection? Inhabituelles:
causées
par
des
germes
atypiques
ou
opportunistes
Récurrentes: qui se répètent dans le temps Persistantes: qui ne guérissent pas ou qui guérissent pendant une durée limitée
Sévères: nécessitant un traitement par voie intraveineuse ou une hospitalisation
« Familiales »: observées chez plusieurs membres de la famille
Signes d’alerte des DIPs
Combien y a-t-il de DIPs?
En 1970 → 16 DIPs ont été individualisés et classés.
En 2018 → 300 DIPs ont été caractérisés et classés
Classification des DIPs Atteinte du système immunitaire
Age de début
Les déficits combinés (LcT et LcB)
Avant 4 mois
Les déficits humoraux LcB (anticorps)
Après 6 mois
Les déficits des phagocytes
Les premiers mois de vie
Germes communs Germes opportunistes à développement intracellulaire: Pneumocystis jirovecii, BCG, Candida albicans, virus (varicelle, CMV, EBV) Pyogènes à développement extracellulaire (Pneumocoque, Haemophilus, Streptocoque), virus Pyogènes (Staphylocoques), Candida, Aspergillus
A quel âge les DIPs sont-ils diagnostiqués?
Les DIPs sont essentiellement diagnostiqués chez les nouveaux-nés, les nourrissons et les enfants en bas âge.
Parfois les DIPs ne sont diagnostiqués qu’à l'âge adulte
La sévérité des DIPs n’est pas la même…
Pourquoi penser aux DIPs en Tunisie? Consanguinité élevée qui augmente les DIPs à transmission AR.
Quelle est l’incidence des DIPs?
• L’incidence des DIPs dans le monde≈ 1 cas / 5 000 naissances • Plus fréquents en Tunisie du fait de la forte consanguinité+++ (favorisant les formes autosomiques récessives)
nombre de cas
Quelle est l’incidence des DIPs en Tunisie? 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1985
1990
1995
2000
2005
2010
2015
temps (annĂŠe) nombre de patients
J Clin Immunol 2015
Quelle est la prévalence des DIPs?
Prévalence
(/100,000 habitants )
Tunisie
4,3
France
5.56
Kuwait
11,98
J. Clin Immunol 2015
CEREDIH; Clin Immunol. 2010 J. Clin Immunol 2007
Comment diagnostiquer un DIP? Les examens de 1ère intention: Hémogramme Dosage pondéral des immunoglobulines Les examens de 2ème intention: (confirmation) Etude des cellules lymphocytaires *Phénotypage lymphocytaire (quantitatif) *Proliférations lymphocytaires T (qualitatif) Etude des fonctions phagocytaires *Test de réduction du nitrobleu de tétrazolium Les explorations génétiques: (confirmation)
Comment diagnostiquer un DIP? Hémogramme Valeurs de référence des leucocytes (109/l) en fonction de l’âge
• Lymphopénie → un déficit cellulaire ou combiné • Neutropénie (<500/mm3) • Anémie • Thrombopénie
Comment diagnostiquer un DIP? Dosage pondĂŠral des immunoglobulines
Comment diagnostiquer un DIP? PhĂŠnotypage lymphocytaire
60%
41%
19%
26%
14%
Phénotype T-B-NK+
Déficit immunitaire combiné sévère (forme la plus sévère des DIPs)
•Biologie: NFS: Lc normaux Dosage des Igs: IgG: <0.9 g/l IgA: <0.23 g/l IgM: <0.3 g/l
64%
24%
45%
Agammaglobulinémie
0%
Quels sont les traitements possibles? Le traitement dépend du composant manquant
Traitement substitutif par les immunoglobulines (Agammaglobulinémie)
Antibiotiques, antifongiques, interféron gamma recombinant (Déficit des phagocytes)
© DrGandemer
Greffe de moelle osseuse (DIPs combinés+++)
Recommandations vaccinales pour les DIPs Déficit de l’immunité innée Patients ayant:
Vaccins contre-indiqués
Vaccins spécifiquement recommandés
•un déficit des cellules phagocytaires (granulomatose septique)
BCG
•Grippe saisonnière •Pneumocoque
•une neutropénie chronique sévère
BCG
•Grippe saisonnière •Pneumocoque •Varicelle
•un déficit en complément
Pas de contre-indication
•Grippe saisonnière •Méningocoque C (conjugué) ou ACYW135 (conjugué) selon l’âge •Pneumocoque •Haemophilus influenzae de type b
Déficit de l’immunité humorale Patients ayant:
Vaccins contre-indiqués
Vaccins spécifiquement recommandés
•un déficit immunitaire commun variable (CVID) •une maladie de Bruton •un déficit en sous-classes d’IgG
BCG Fièvre jaune Grippe vivant atténué Polio oral vivant atténué
•Grippe saisonnière •(vaccin Inactivé) •Pneumocoque
•un déficit en IgA
Pas de contre-indication
•Grippe saisonnière •Pneumocoque
Déficit de l’immunité cellulaire Patients ayant:
Vaccins contre-indiqués
Vaccins spécifiquement recommandés
•un déficit immunitaire combiné sévère
Tous les vaccins vivants sont contreindiqués.
La vaccination est inefficace.
•un déficit immunitaire combiné partiel (Syndromes de Job-Buckley, de Wiskott-Aldrich, de Di George, Ataxie-télangiectasie)
Tous les vaccins vivants sont contreindiqués.
•Grippe saisonnière (vaccin inactivé) •Pneumocoque
DIPs: Où est-ce que nous en sommes actuellement?
Patients non diagnostiqués
Les estimations actuelles indiquent que 70-90% des DIPs restent non diagnostiqués
Actions de sensibilisation et de formation sur les DIPs