MARÍA ANGÉLICA OVALLE PEÑA MABEL RODRIGUEZ TORRES OPTOMETRÍA VI SEMESTRE
Desviaciones Oculares INTRODUCCIÓN Este capítulo recopila la unión de bibliografías de las características de desviaciones oculares, definición, clasificación, fisiología, manifestaciones clínica y tratamiento. Con las cuales se continuará reforzando los conceptos en desviaciones oculares con el fin de tener herramientas de apoyo en el aprendizaje en estudiantes de optometría, se pretende encontrar un texto de consulta directo y completo para facilitar al lector la comprensión de conceptos claves.
DEFINICIÓN: Alteración en la posición de alineamiento de los ejes visuales.
CLASIFICACIÓN DE LAS DESVIACIONES OCULARES
FORIA
Desviación latente que está compensada por el mecanismo de fusión, se presenta en ausencia de la fusión posición que toman los ejes visuales.
ETIOLOGÍA
Forias en visión lejana: Factores anatómicos como la posición del globo ocular en la órbita, fallo en el desarrollo anatómico, distancia pupilar un exceso de convergencia tónica. Forias en visión próxima: Factores anatómicos, alteraciones en la convergencia acomodativa. Forias Verticales: Relacionadas con factores anatómicos físicos y mecánicos.
CLASIFICACIÓN DE LAS FORIAS
SEGÚN SU DIRECCIÓN (1)
Ortoforia: Los ejes visuales mantienen el paralelismo no presentan desviación así se haya interrumpido la fusión.
FORIAS HORIZONTALES:
Exoforia: (desviación de los ejes visuales en dirección temporal). Endoforia: (desviación de los ejes visuales en dirección nasal).
FORIAS VERTICALES:
Hiperforia: (desviación de los ejes visuales en dirección hacia arriba). Hipoforia: (desviación de los ejes visuales en dirección hacia abajo). Incicloforia: (desviación de los ejes visuales en dirección torsional hacia nasal). Exicloforia: (desviación de los ejes visuales en dirección torsional hacia temporal).
ABREVIATURAS EN FORIAS E
Endoforia
X
Exoforia
D/I
Hiperforia derecha
I/D
Hiperforia izquierda
TROPIA
Desviación manifiesta, es la pérdida del paralelismo de los ejes visuales, esto ocurre cuando las fóveas de ambos ojos no están simultáneamente alineadas con el objeto de fijación conllevando a la alteración de la visión binocular.
ETIOLOGÍA
Existen diferentes factores como congénitos y adquiridos, también se puede generar por un desbalance entre las fuerzas musculares en los movimientos de ambos ojos. Los obstáculos sensoriales como la anisometropía, defectos
refractivos, opacidades unilaterales de la córnea o cristalino, lesiones maculares o del nervio óptico provocan una limitación en el desarrollo de los reflejos binoculares, causas orgánicas como alteraciones anatómicas, musculares de inervación entre otras (2). CLASIFICACIÓN DE LAS TROPIAS SEGÚN LA DIRECCIÓN
Exotropia: Desviación horizontal de un eje visual hacia fuera o temporal. Endotropia: Desviación horizontal de un eje visual hacia dentro o nasal. Hipermetropía: Desviación vertical de un eje visual hacia arriba. Hipotropia: Desviación vertical de un eje visual hacia abajo. Inciclotropia: Desviación torsional hacia dirección nasal. Exiclotropia: Desviación torsional hacia dirección temporal.
SEGÚN LA MAGNITUD (2)
Microestrabismo: Desviaciones menores de 15 prismas. Ángulo pequeño: Desviación entre 10 a 15 prismas. Ángulo medio: Desviación entre 15 a 45 prismas. Ángulo grande: Desviación mayores a 45 prismas.
SEGÚN SI LA DESVIACIÓN VARÍA DEPENDIENDO DE LA POSICIÓN DE MIRADA
ESTRABISMO CONCOMITANTES: El ángulo de desviación es el mismo en todas las posiciones de mirada o puede haber una diferencia máxima de 8 prismas. ESTRABISMO NO CONCOMITANTES: El ángulo de desviación presenta diferente valor dependiendo de las posiciones de mirada o puede haber una diferencia mayor a 8 prismas.
SEGÚN EL OJO FIJADOR
ESTRABISMO ALTERNANTE: Ocurre cuando pueden fijar espontáneamente ambos ojos. ESTRABISMO MONOCULAR: un ojo fija y el otro se encuentra desviado.
SEGÚN SU PERSISTENCIA DE APARICIÓN
ESTRABISMO INTERMITENTE: Se caracteriza por ser una desviación que en momentos es manifiesta y en otros momentos puede ser compensada por el mecanismo de fusión.
ESTRABISMO CONSTANTE: Aparece de forma permanente.
SEGÚN EL ESTADO DE VERGENCIA
EXCESO DE CONVERGENCIA: La endotropia es mayor en visión próxima en comparación a la de visión lejana. INSUFICIENCIA DE DIVERGENCIA: La endotropia es mayor en visión lejana que en visión próxima. EXCESO DE DIVERGENCIA: La exotropia es mayor en visión lejana que en visión próxima. INSUFICIENCIA DE CONVERGENCIA: La exotropia es mayor en visión próxima que en visión lejana.
SEGÚN EL MOMENTO DE APARICIÓN
ESTRABISMO CONGÉNITO: Está presente desde el momento del nacimiento. ESTRABISMO INFANTIL: Aparece antes de los 6 meses de vida. ESTRABISMO ADQUIRIDO: Aparece después de los 6 meses de vida. ESTRABISMO SECUNDARIO: Provocado por una alteración sensorial primaria como ambliopía, catarata congénita, anisometropía unilateral, patologías maculares entre otras.
ABREVIATURAS EN TROPIAS ET
Endotropia
ETD
Endotropia derecha
ETI
Endotropia izquierda
ETA
Endotropia alternante
E(T)
Endotropia intermitente
E(T)A
Endotropia alternante intermitente
XT
Exotropia
XTD
Exotropia derecha
XTI
Exotropia izquierda
XTA
Exotropia alternante
X(T)
Exotropia intermitente
X(T)A
Exotropia alternante intermitente
DT/I
Hipertropia derecha
IT/D
Hipertropia izquierda
I/DT
Hipotropia derecha
D/IT
Hipotropia izquierda
CLASIFICACIÓN DE ENDOTROPIAS
1. ENDOTROPIA CONGÉNITA O INFANTIL: comúnmente se presenta entre los tres meses y 6 meses de edad. pero puede presentarse más tarde durante el primer año de edad. (3).
ETIOLOGÍA Compromiso genético multifactorial, ligado al gen 7p 22. Alteración inervacional que incluye la vía supranuclear para la convergencia y divergencia. Asociado a niños con daño perinatal y bajo peso al nacer. Asociada a niños con trastornos neurológicos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La desviación es concomitante. Nistagmus latente o manifiesto. Ángulo de desviación frecuentemente mayor de 30 prismas. No existe factor acomodativo. Abducción limitada.
Desviación vertical disociada (DVD): consisten el movimiento lento de elevación de un ojo espontáneamente o tras oclusión. Suele ser bilateral y asimétrica. Estos niños pueden mostrar también un tortícolis con la cabeza inclinada hacia el hombro del ojo fijador. Fijación cruzada. Hiperfunción de los oblicuos inferiores. Leves patrones de desviación A y V.
Endotropia congénita. A) Niña de 5 meses con epicantus y endotropia alternante de gran ángulo. B) Niña de 12 meses con endotropia alternante de gran ángulo desde el nacimiento; padre intervenido de endotropia congénita(4). TRATAMIENTO Corrección de las ametropías. Tratamiento de la dificultad de abducción, oclusión total simétrica si es alternante o gafas con sectores binasales. Toxina botulínica: antes del año de edad, si no existen alteraciones verticales evidentes Cirugía, finalidad estética generalmente a partir de los 2,5 años de edad. 2. ENDOTROPIA CONNATAL: se genera por fibrosis congénita generalizada.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Presente desde el nacimiento. Angulo de más de 40 dioptrías prismáticas. Fibrosis de lo rectos medios.
3. ENDOTROPIA ACOMODATIVA: Estrabismo convergente que se presenta cuando el niño desvía sus ojos únicamente cuando utiliza la acomodación.
ETIOLOGÍA Herencia.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La edad de comienzo es muy variable 6 meses a 7 años generalmente es más frecuente alrededor de los 2 a 3 años. Comienza como un estrabismo intermitente al fijar especialmente de cerca, con el tiempo se hace constante. Cuando el niño está en ortoforia existe visión binocular, cuando desvía puede haber diplopía es común que en estos casos el niño guiña o se frote un ojo. El ángulo de desviación suele ser menor de 40 prismas. Ambliopía.
(4)
METODO DE DIAGNÓSTICO
Lente de adición +3.00. Cover test.
TRATAMIENTO El objetivo es conseguir la ortoforia y desarrollo adecuado de la visión binocular.
Corrección total de la hipermetropía y tratamiento de la ambliopía. Lentes bifocales tipo ejecutivo: si la desviación desaparece de lejos y persiste de cerca y desaparece totalmente tras adicción de +3.00D para cerca. Tratamiento de los microestrabismos con supresiones que en algunas ocasiones quedan con las gafas se recomienda penalizaciones ligeras u oclusiones parciales. Cirugía si persiste la endotropia de cerca tras adición +3.00 D.
4. ENDOTROPIA PARCIALMENTE ACOMODATIVA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Puede presentar un mecanismo mixto, por desequilibrio muscular o por desequilibrio acomodativo.
Las lentes bifocales disminuyen el ángulo de desviación pero no logran corregir totalmente la desviación.
(4)
METODO DE DIAGNÓSTICO
Lente de adición +3.00. Cover test.
TRATAMIENTO
Intervención quirúrgica.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENDOTROPIA ACOMODATIVA El ángulo de desviación se corrige totalmente con el uso de la corrección óptica.
PARCIALMENTE ACOMODATIVA. El ángulo de desviación no se corrige totalmente con el uso de la corrección óptica.
5. ENDOTROPIA ACOMODATIVA CON AC/A alto MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Tiene mayor desviación en visión próxima que en visión lejana. Hipermetropía media de +2.25 D. Se corrige con lentes bifocales. Se evalúa también con el test de adición +3.00. La relación AC/A alta aumenta el riesgo de descompensación de la endotropia acc (5).
METODO DE DIAGNÓSTICO
Lente de adición +3.00. Cover test.
TRATAMIENTO
Corrección total de la hipermetropía. Lentes bifocales.
6. ENDOTROPIA NO ACOMODATIVA: Endotropia en la que el ángulo de desviación no varía con el esfuerzo acomodativo (4).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Suele comenzar entre los 12 meses y los 4 años de edad. Al comienzo puede presentarse fiebre, estrés físico o emocional. El ángulo de desviación va aumentando en magnitud y frecuencia hasta volverse constante. Diplopía. Monocular se acompaña de ambliopía. El ángulo de desviación suele ser inferior a 40-50 prismas. Hiperfunción de los músculos oblicuos tanto superiores como inferiores y por lo tanto presenta patrones en A o V.
TRATAMIENTO
Corrección de las ametropías y tratamiento de la ambliopía. 2. Cirugía: finalidad estética, en algunos casos se obtiene la ortoforia y visión binocular normal.
7. ENDOTROPIA CÍCLICA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Se caracteriza por mostrar periodos de desviación importante seguidos de otros en los cuales hay ortotropía, los ciclos de 24 horas son más frecuentes. El inicio ocurre frecuentemente en edad temprana. Las medidas de la desviación varían según la hora del día, el estado de ánimo del paciente o el estado de salud(6).
8. ENDOTROPIA RESIDUAL: Desviación de menos ángulo que persiste después de la cirugía.
9. ENDOTROPIA CONSECUTIVA: Es la endodesviación que se presenta después de una cirugía de exodesviación.
10. ENDOTROPIA SENSORIAL: Es aquel estrabismo convergente causado por una reducción unilateral de la AV que dificulta o impide la fusión.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Aparece en ojos con amaurosis o ambliopía profunda, debido a alteraciones orgánicas (catarata, lesiones retinianas, etc.) funcionales (anisometropía importante). Exotropia espontánea.
TRATAMIENTO
Corrección de las ametropías y tratamiento de la ambliopía. Cirugía: finalidad habitualmente sólo estética. Frecuentes reintervenciones.
11. MICROESTRABISMO: Endodesviación de ángulo pequeño, con componente hereditario, el ángulo de desviación es menor de 10 prismas.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Endotropia monocular, menor de 10 dioptrías prismáticas. Correspondencia sensorial anómala armónica con supresión central. Fijación excéntrica parafoveal. Anisometropía.
METODOS DE DIAGNÓSTICO
Test de 4 prismas base externa.
11. ENDOTROPIA DEL ADULTO
ETIOLOGÍA
Parálisis. Traumas. Oclusión prolongada. Enfermedades metabólicas como la diabetes, hipotiroidismo.
12. ENDOTROPIA FRANCESCHETTI: Es una Endotropia de aparición brusca, son pacientes emétropes, sin endoforia con CA/A y versiones normales, la desviación puede generarse por traumas psíquicos u oclusión transitoria de un ojo, el paciente reporta diplopía (7). 13. ENDOTROPIA TIPO BIELSCHOWSY: se encuentra asociada con miopía moderada (menor a 10 DP). Inicia como Endotropia de lejos y ortotropia de cerca, y posteriormente comitante de cerca y lejos (7). 14. ENDOTROPIA ADQUIRIDA AGUDA PARALÍTICA: Se encuentra asociada a lesiones del VI, parálisis de la divergencia, lesión de la placa neuromuscular, lesiones musculares intrínsecas o extrínsecas. CLASIFICACIÓN DE EXOTROPIAS
Permanente o constante 1) EXOTROPIA CONGÉNITA: Se presenta desde el nacimiento con una desviación constante de ángulo grande, se acompaña de grandes anomalías sensoriales y trastornos neurológicos o problemas craneofaciales. 2) EXOTROPIA SENSORIAL O SECUNDARIA: Trastorno que reduzca la agudeza visual causa exotropia sensorial, la ambliopía de tipo orgánico o funcional también puede ocurrir como consecuencia.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Factores determinantes de esta evolución inicio precoz < 2 años, ambliopía profunda, hipermetropías altas, parálisis cerebral. Posquirúrgica consecuencia de la cirugía de endotropia cambio de patrón por hipercorrección.
Sensorial alteraciones funcionales anisometropía u orgánicas catarata, lesiones retínales, atrofia del nervio óptico.
TRATAMIENTO
Corrección de las ametropías. Tratamiento de la ambliopía. Cirugía.
3) EXOTROPIA CONSECUTIVA: se presenta después de la corrección quirúrgica hipercorrección generando un cambio de patrón endodesviación. 4) EXOTROPIA INTERMITENTE: Es aquel estrabismo latente y en algunos momentos manifiesta durante la perdida de la fusión, atención visual o fatiga. MANIFESTACIONES CLÍNICAS (8)
Puede presentarse como exoforia o exotropia. Cierre de un ojo ante la luz intensa. Mecanismo de defensa la supresión.
TRATAMIENTO
Quirúrgico. Tratamiento pasivo lentes, prismas y oclusión. Tratamiento activo terapia visual.
5) EXOTROPIA BÁSICA: Ángulo de desviación es igual de lejos y de cerca o tiene una diferencia en menos de 10 dioptrías prismáticas (9).
EXCESO DE DIVERGENCIA: mayor exodesviación en visión lejana relacionado AC/A alto. EXCESO DE DIVERGENCIA VERDADERO: desviación sigue siendo mayor en visión lejana aun después de un tiempo de oclusión monocular relacionado AC/A alto. PSEUDOEXCESO DE DIVERGENCIA: desviación mayor en visión lejana que en visión próxima, pero después de un tiempo de oclusión monocular se iguala o se aproxima el valor tanto en visión lejana como en visión próxima. INSUFICIENCIA DE CONVERGENCIA: mayor exodesviación en visión próxima que en visión lejana.
CLASIFICACIÓN DE LAS DESVIACIONES VERTICALES (6)
1. DESVIACIÓN VERTICAL PRIMARIA PARALITICA: Se presenta con parálisis del VI par craneal (oculomotor externo). 2. DESVIACIÓN VERTICAL PRIMARIA NO PARALITICA: Hiperfunción del oblicuo inferior: Primaria: no se encuentra asociada a parálisis del oblicuo superior. Secundaria: acompañada de una parálisis o paresia del oblicuo superior.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Aparece entre el primer año de vida y los seis años. Asociado a endotropia congénita, endotropias y exotropias adquiridas. Ojo en aducción elevado cuando fija el que está en abducción.
3. DESVIACIÓN VERTICAL DISOCIADA: Se caracteriza por un movimiento de elevación, abducción y exciclotorsión cuando se ocluye el ojo y al desocluir se presenta movimiento de restricción con depresión, aducción e inciclotorsión. ETIOLOGÍA Es desconocida, sin embargo existen diferentes teorías se menciona autores que la describen (10). White lo atribuyo a hiperfunción del recto superior. Chavasse dijo que se manifiesta la DVD por insuficiente estimulación retiniana. Bielchowsky dice que existe alteración en el control de los mecanismos de divergencia vertical por una excitación intermitente de los centros subcorticales de divergencia vertical. Prieto-Diaz y Souza-Diaz creen que es un movimiento de divergencia ciclovertical que actúa como una respuesta a fluctuaciones monoculares de un impulso visual. Helveston dice que es el resultado del imbalance de centros de vergencia vertical y se manifiesta cuando se interrumpe el comportamiento sensorial normal.
4. Ciclotropias: Exiclotropia – Inciclotropia. Hiperfunción de los músculos oblicuos produciendo una desviación con componente horizontal y vertical. Manifestaciones clínicas
Exiclotropia típica en forma de V. Inciclotropia típica en forma de A.
Tratamiento
Quirúrgico. Tratamiento pasivo lentes, prismas y oclusión. Tratamiento activo terapia visual.
METODOS DE DIAGNÓSTICOS PARA LA DESVIACIONES OCULARES
Cover test para pacientes con fijación central. Lente de adición +3.00 para endotropias con componente acomodativo. Test de doble varilla de Maddox en casos de ciclotropias. Ducciones. Versiones. Pantalla de Hess, Weiss o Lang. Test oclusión marlow para saber si realmente se esta frente a un verdadero exceso de divergencia. Hirschberg. Agudeza visual. Evaluación del fondo de ojo y la fijación. Kappa.
REFERENCIAS
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