Ketamine bij de behandeling van pijn bij kanker P.J.
Lieverre
PJ. Lieversè is als
anestheiioloog en piinarts verbonden aan het Eratmug MC, locatie Danièl den Hoed Oncologis(h Centrum
Inleiding
gens ten onrechte wel als
Ketamine is sinds 1965 bekend in de anesthesioloeie.ì De laatsle tien jaar wordt hct echter ook genoemd - en geroemd - als middel om twee probleemsituaties bij de behandeling van pijn bii patiènten met kanker aan te pakken. In de eerste plaats zou het een mogeli.jke therapie bij neuropathische pijnsyndromen zí)n. Daarnaast zou het de tolerantie voor opioider voorkomen of zelfs tenietdoen. ln dit artikel bespreken we eerst de mechanismen die bij het ontstaan van neuropathische pijn een rol spelen en hoe ketamine daarop inwerkt. Vervolgens komen de mechanismen aan bod die tolerantie voor opioiden ver oorzaken en waarop ketamine aangrijpt. Ten slotte vermelden we een aantal wetenswaardigheden van de farmacokinetiek van ketamine, die van praktisch belang kunnen zijn bij de toepassing van dit medicament. Neu
ropathischè pijn
In een vorig artikel hebben we het onderscheid tussen nociceptieve pijn en neuropathische pijn aangegeven.2 Nociceptieve ptn ('gewone pijn') is pijn die wordt veroorzaakt door weefselbeschadiging, met de hele cascade van pijnzenuwen, achterhoorn in het ruggenmerg, enzovoort. Anders dan nociceptieve pijn wordt neuropathi sche pi.in veroorzaakt door een beschadiging of een dysfunctie van het perifere of centrale zenuwstelsel zelf. Voor het ontstaan van neuropathische pijn bestaan verschillende yerklaringen, die elkaar trouwens niet uìtsluiten. Er bestaat nameli.jk een enorme diyersiteit aan neuropathische pijnsyndromen. Overigens werd het
begrip 'neuropathische pijn'pas in 1994 toegevoegd aan de lijst van pijnbegrippen van de IASP, waarbij de classificatie nog verre van eenduidig is.r
sìe, De betrokken neuronen heten WDR-('wide dyna-
3075 EA Rottèrdam,
mic range'-)neuronen van-
fax:010-4391011.
tel: 010-4391911,
wege hun vermogen op
verschillende typen input te reageren: van fijne tast tot weefselschade. Het ontstaan van het genoemde automatisme is een voorbeeld van de 'plasticiteit' van het zenutvstelsel. Er zi.jn verscheidene mechanismen betrokken bij het ontstaan van deze processen die kunnen leiden tot neuropathische pijn. ln het centrale zenuwstelsel komen bijvoorbeeld meerdere typen calciumkanalen voor (L-, N-, P- en T-t1ae, en wellicht nog meer) die modulerend op dit mechanisme kunnen werken. Gabapentine zou mogelijk via één zo'n calciumkanaal zi.jn gunstige invloed heb ben op bepaalde neuropathische pijnsyndromen; hierover schreven we in een vorig artikel.z Een tweede mechanisme in het centrale zenuwstelsel is overstimulatie van het sympathische systeem, waarbil de beschadigde zenuwen overgevoelig worden voor adrenerge input. Dit votmt mogelijk een deel van de verklarins voor de gunslige werking van clonidine bii sommige neu ropathische pijnsyndromen. Clonidine werkt daarnaast waarschijnlijk vooral via sommige afdalende inhiberende systemen, waar naast serotonerge ook adrenerge transmissie een rol speelt.
NM DA-receptor
Belangri.jker li.jken echter een tweetal centrale mechanismen. Bij centrole sensitisatie worden de sensorische neuronen in de achterhoorn van het ruggenmerg extra gevoelig (lagere drempel en versterkte respons), waarbij ook neuronen van nabijgelegen dermatomen kunnen meedoen. Bi.j het wind-up fenomeen ontladen deze neuronen zich spontaan, een soort automatisme, vooral bij herhaalde prikkeling. Deze centrale mechanismen, die overi-
Zorg
als allodynie en hlperaÌge-
Co espondentieadresi Ersmaur MC, lo<atie Daniel, Groene Hillediik 301,
Ook prostaglandinen kunnen hierbij betrokken ziin. In
Waarschijnli.ik zijn p erifere mechanismen niet de
îijds(hrilî voor Palliatieve
lijk zijn voor symptomen
legenstelling tot war wel gemeend wordt, hebben rycloorygenaseremmers daatom ook via een centraal mechanisme effect op vooral nociceprieve pijn. Een volledige opsomming van de op dit moment bekende mechanismen valt buiten het bestek van dit artikel. Daarvoor verwijzen we naar andere publicaties.{5
belangrijkste oorzaak van neuropathische pijn. Ze spelen echter wel een rol. Dit betreft veranderingen in de nociceptoren, hetgeen de gunstige werking van lokaal toege diende lidocaine en van capsaicine-crème verklaart (deze werken overigens via een verschillend mechanisme), alsook veranderingen in de 'trage' C-vezels.
Nederlands
te Rotterdam.
sy'noniemen gebruikt worden, zouden verantwoorde-
Neurotransmissie tussen de perifere sensorische zenuwen en de bovengenoemde WDR-neuronen komt vooral tot stand door de neurotransmitter glutaminezuurGlutaminezuur, een aminozuur, is een agonist voor onder andere NMDA-receptoren; NMDA staat voor N-methylD aspartaat. Overigens werkt glutaminezuur bii acute
pijn via de AMPA-receptor en pas bij chronische activatie daarvan via de NMDA-receptor. Hierbij zi)n echter ook S5
4.jaargang
. nurnmer3 r
2003
half keer zo groot als die van het racemische mengsel. De metabolisering van de S(+)-enantiomeer gaat ongeveer l0o/o sneller dan van het racemische mengsel.ro Er wordt wel gewaarschuwd voor de mogelijke nearotoxiciteit van ketamine bij spinale (epidurale ofintrathe-
andere transmitters betrokken, waaronder substance P en CGRP ('calcitonine gene-related peptide'). De C-vezels, die tiidens deze transmissie glutaminezuur afscheiden, kunnen trouwens presynaptisch geinhibeerd worden door opioiden, zowel endogene als toegediende opioìden. Activatie van de genoemde NMDA-receptoren - of zelfs up-regulatie daarvan - zet een hele cascade van reacties in gang die een verhoogde gevoeligheid van het noci ceptieve systeem veroorzaken, met als gevolg de hierboven aangeduide centrale sensitisatie en het wind-up feno-
cale) toediening.rr Sommigen menen echter dat dit alleen in extreem hoge concentraties denkbaar is,r'? terwijl anderen erop wijzen dat eyentuele neulotoxiciteit eerder door het conservedngsmiddel wordt veroorzaakt.rl Geadviseerd wordt dan ook conseryeringsmiddelvrije ketamine voor spinaÌe toediening te gebruiken. Een aantal andere aspecten van de spinale toedieningsweg werd al
meen. Ketamine is een krachtige antagonistvan NMDAreceptoren. Het is vrijwel zeker dat ketamine vanwege dit aangrijpingspunt analgetisch werkt bij allerlei pijnsyndromen, ook bij pijnsyndromen van neuropathische aard. Andere NMDA-antagonisten zijn dertromethorfan (bestanddeel van hoestprikkeldempende middelen), memantine (ook invloed via Na-kanalen; toegepast bii parkinsonisme) en methadon (vooraÌ werkzaam als muagonist), maar van deze drie medicamenten is nog niet aangetoond dat dit aangri.ipingspunt vool een effectieve pijnbehandeling van belang is.6 Wel wordt in een recent onderzoek gesuggereerd dat een eenmalige preoPeratieve dosis dextromethorfan een Sunstig effect heeft op post-
eerder in dit tijdschrift besproken
ro
Farmacoki netiek va n keta m i ne Na intraveneuze toerìieningzief men een snelle stijging van de plasmaconcentratie en veryolgens een bifasische uitwascurve: eerst een distributiefase van 30 minuten met een halveringstijd van 15 minuten en daarna een eliminatiefase met een halveringstijd van 2 tot 3 uur. Het middel is voor ongeveer l2olo gebonden aan plasma-eiwitten. Ketamine wordt gemetaboliseerd door leverenzymen - in het bi.jzonder, maar niet uitsluitend, door cytochroom P450 - waarna de diverse metabolieten door de nier worden uitgescheiden. De voornaamste metaboliet, nor-ketamine, is farmacologisch actiei hetgeen de slaperigheid na
operatieve pijn.i
ontwaken uit een ketamine-anesthesie verklaart. Een kìein deel wordt onveranderd uitgescheiden in de urine en de
Tolerantie voor opioiden Onder tolerantie verstaan we de noodzaak de dosis voortdurend te moeten verhogen om een voldoende analgetisch effect te blijven houden. Tolerantie voor opioiden op zichzelf is niet vaak een probleem bij de behandeling van pijn bij kanker. Het oPtreden van bi.jwerkingen zoals slaperigheid of verwardheid staat echter vaker het opho-
feces,
Een vergelijkbare uitwascurve ziet men îa ÍttramuscuIaire toediening zijhet dat de topspiegel dan pas na onge-
veer 20 minuten wordt bereikt. Wegens het first-pass-effect is te verwachten dat na orale toediening slechts ongeveer l5olo van de toegediende ketamine de systemische circulatie bereikt. Er zijn geen gegevens in de literatuur te vinden over belangrijke veranderingen in de farmacokinetiek op ìange termi.jnl bii chronisch gebruik is alleen enige enzyminductie te verwachten. Bij herhaalde toediening is geen
gen van de dosering in de weg.
Verandering in de functie van bovengenoemde NMDA-receptoren is één van de gepostuleerde mechanismen van het ontstaan van tolerantie voor opioiden.s Deze verandering van de functie van de NMDA-receptor zou worden veroorzaakt door voortdurende activatie van mureceptoren door opioiden, via verhoogde intracellulaire
orgaanschade aangetoond.
concentralies van proleinekinase C. Antagoneren van de sche eff e cte n is bijna veertig jaar bekend als anaesthetial Ketamine cum. Het heeft een dempende werking oP het corticothalamische systeem, maar een stimulerende werking op andere hersengedeelten, zoals de thalamus en het limbiFa r m a co I o g i
NMDA-receptor met behulp van ketamine of andere agentia leidt in dierexperimenten tot verlaging van de opioidtolerantie. Voor de duidelijkheid moet worden opgemerkt dat ketamine zelf geen mu-agonist is. Ook presynaptisch gelegen NMDA-recePtoren zouden een rol kunnen spelen bij het ontstaan van tolerantie.o En ook hier zou ketamine als NMDA-receptorantagonist werkzaam kunnen zi.jn en aldus tolerantie voor oPioiden kunnen tegengaan.
sche systeem. Het wordt daarom wel een 'dissociatief anaestheticum' genoemd: de Patiènt reageert niet meer oP uitwendige prikkels zoals pijn, rnaar maakt wel onwillekeurige bewegingen en kan bepaalde psychische belevin-
gen hebben. Anders dan veel andere anaesthetica heeft ketamine een stimulerende werking op het cardiovasculaire stelsel - vandaar dat het wel gebruikt wordt bt oPeratiepatiénten met bepaalde vormen van'shock en ver oorzaakt het geén ademhalingsdepressie. Bijwerkingen zijn vooral van psychotrope aard: onrust en hallucinaties; soms in de lichtere vorm van levendige dromen. In de anesthesie maakt men gewoonliik gebruik van (kortwerkende) benzodiazepinen om deze bijwerking te voorkomen of te behandelen. Andere bijwerkingen zijn
Ketamine F a r ma
ce ut i sc h e
asDecten
Tot voor kort werd alleen gebruikgemaakt van een racemisch mengsel van S(+) ketamine en R(-)-ketamine (Ketalar). De tegenwoordig beschikbare vorm van de zuivere S(+)-enantiomeer (Ketanest-S) heeft een sterker pijnstillend effect en zou minder psychotrope bijwerkingen hebben. De therapeutische index is ongeveer anderNederlands
rijdschrift voor Palliatieve
Zorg
56
4€
jaargang
r nummer3 .
2003
toename van de speekselsecretie en de genoemde stimulatie van de circulatie, die zich kan uiten in toename van de hartfrequentie en stijging van de bloeddruk. Een mogelijke verhoging van de intracraniale druk is in sommige klinische situaties van beÌang. De therapeutische index als analgeticum is beperkt. Anaìgesie treedt pas op vanaf een plasmaspiegel van 150 ngiml, terwijl bewusteloosheid al vanaf 600 ng/ml kan optreden. Kinderen zouden voor vergeli.jkbare effecten een hogere dosis nodig hebben. E rva
ri
ng bij
p
ij nbeh a ndel í ng
AI lang is bekend dat ketamine in subanesthetische doseringen een krachtige pijnstiller is. Het wordt daarom weÌ gebruikt bij de opvang van gewonden op het slagveld en in de ambulancehulpverlening. lntraveneuze toediening van slechîs 0,25 mg/kg lichaamsgewicht zou binnen een minuut €en sterk pijnstillend effect hebben,r5 Voor algehele anesthesie is gewoonlijk I tot 3 mg/kg lichaamsgewicht nodig, waarna het effect ongeveer l0 minuten aanhoudt. Bovendien wordt wel gebruikgemaakt van het gegeven dat ketamine ook na intramusculaire toediening goed werkt, zij het trager; zo'n toepassingsgebied ziet men bijvoorbeeld bi.j herhaalde pijnlijke verbandwisselingen in brandwondencentra. Ook bij patiénten met pijn bij kanker is ketamine veel toegepast, maar de publicaties betreffen vooral'case reports' en 'clinical notes', De diverse artikelen gaan over intermitterende of continue intraveneuze toediening,ì6,ì7 continue subcutane tocdiening,rsìe minder vaak over orale toediening2o2l en sporadisch over epidurale22 en intrathecale toediening.'?r De gebruikte doseringen lopen echter nogal uiteen; ook het effect op de pijn, de frequentie van optreden van bijwerkingen (in het bi.jzonder hallucinaties) en de gebruikte comedicatie zijn in de verschillende publicaties niet goed te vergeÌijken. Dit geldt ook voor een recente Nederlandse publicatie.'?a Bij een goede respons is het veelal mogelijk de dosering van de eveneens voorgeschreven opioiden enigszins of zelfs fors
Literatuur
1
Ketamine. ln: Dundee JW Wyant GM, editors. Intravenous anaesthesia. New York: Churchill Livingstone; 1988. p. 135-
2
Lieverse Pf. Gabapentine bi.j de behandeling van pijn bij kanker. Ned Ttijdschr Palltat Zorg 2003;4(2):25-8, Chong MS, Bajwa ZH. Diagnosis and treatment of neuropathic pain. J Pain Symptom Manage 2003;25(5):S4-I I. Yaksh TL. Phatmacology ofthe pain processing system. In: Waldman SD, editor. Interventional pain management. Philadelphia: WB Saunders Company; 2001. p. 2t 34.
3 4 5 6
Nicholson B. Gabapentin use in ncuropathic pain sl,ndromes. Acta Neurol Scand 2000;l0l(6):359-7t. Beydoun A, Backonja M. Mechanistic stratification of antineuralgic agents. J Pain Symptom Manage 2003;25(5):S1830.
7
Weinbroum AA, tsender B, Bickels L Nirkin A, Marouani N, Chazam S, et al. Preoperative and postopentive derlromethorphan provides sustained reduction iù postoperative pain and paticnt-controlled epidural an.rlgesia requirement. CÀncer 2003:97 :2334-9. Inturrisì CE. Opioid pharmacology: tolerance, receptor modulation, and new analgesics. ln: Pa),ne R, Patt RB, Stratton Hill C, editors. Assessment and treatment of cancer pain. IASP; 1998. p.275-88. Siddall Pl, Cousins M). Spine update: spinal pain mecha-
nisms. Spine 1997;22:98-104. HA, Werncr C. Vom Razemat zum Eutomer: (S)Ketamin. Anaesthesist 1997 :46i1026 42. 11 Hodgson PS, Neal fM, Pollock JE, Liu SS. The neurotoxicity of drugs given intlarhecally. Anesth AnaÌg t 999;88:797-809. 12 Lima J de, Beggs S, Howard R. Neural toxicity ofketamine aÌìd other NMDA antagonists. Pain 2000;88(3):311 2. l3 Stotz M, Oehen H-B Gerber H. Histological findings after 10 Adams
long-term infusion ofintrathecal ketamine for chronic pain: a case reporl. I Pain Symptom Manage l999il8(J):221-4. l4 Vranken lH, Zuurmond WWA, Lange ,J de. Het gebruik van kathetertechnieken bij de behandeling van kankerpi.jn. Ned Tijdschr Palliat Zorg 2001;1 (4):89-92 15 Arsem RPJ, Hartman IAM, Foudraine tFJ, Loenen E van, Rutten FLPA. Analgeticum ketamine goed toepasbaar in de ambulancehulpverlening. Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138(46):2301-4. 16 Ogawa S. lntravenous microdrip infusion of ketamine in subanaesthetic doses for intractable terminal cancer pain. The Pain Clin ic 2003;712)1t25-9. 17 Clark jL, Kalan CE. Effective treatment of severe cancer pain ofthe head using low dose ketamine in an opioid-tolerant patient. J Pain Symptom Manage 2003; l0(4):310-4. Ì8 Oshima E, Tei K, Kayazawa H, Urabe N. Continuous subcutaneous injection of ketamine for cancer pain. Can I Anaesth 1990;37(3):385-92. 19 Mercadante S, Lodi F, Sapio M, Calligara M, Serretta R.
Plaatsbepaling van ketam ine De gunstige werking op pijn is zo vaak gerapporteerd juist in moeililke situaties waarbii tolerantie voor opioiden meespeelt - dat een proefbehandeling met ketamine
Zorg
first-pass-effect.
9
Er is al met al geen consensus over welke dosering en welke toedieningsweg bij chronisch gebruik te prefereren is. Wel zijn er nog'case reports'die melden dat orale toediening minder effectief is dan parenterale toediening,z6 maar dat zou door bovengenoemde farmacokinetische eigenschappen verklaard kunnen worden. Door een enkele bevinding wordt echter ook het omgekeerde gesuggereerd.zi Daarnaast is wel gepleit voor tijdelijke hoge doseringen tot wel enkele grammen per 24 uur, die intermitterend worden toegediend volgens een zogenoemd 'puÌse protocol', maar dit betreft slechts een enkele publicatie.,3 Ten slotte wordt in een publicatie orale toepassing bij chronische benigne pijn gemeld, waarbij sommige patiénten de ketamine langer dan een vol jaar gebruikten.,, Dit kennen wij ook uit onze eigen pijnkliniek.
Palliatieve
nent meesPeelt. Voorlopig is er echter nog geen eenduidigheid over de optimale toedieningsweg en de dosering. Bij subcutaan of intraveneus gebruik liikt I tot 2 mg/kg lìchaamsgewicht per 24 uur een redelijke begindosis. Bij gebruik van een racemisch mengsel zou een tweemaal hogere dosering aangewezen zi.jn. Bij orale toediening is een dosering van 12,5 tot 50 mg per keer, met een dosisinterval van enkele uren, te overwegen. Hierbij maakt het mogelijk nog uit of men een sublinguale (lees: transmucosale) of een enterale toediening beoogt: namelijk géén respectieveli.jk wél een
8
te verlagen.2s
Nederlands Tiidschrift voor
bij deze beperkte categorie patiènten gerechtvaardigd is. Wegens de werking op de NMDA-receptoren is dit vooral te overwegen wanneer een neuropathische pijncompo-
57
4€jaargang I
nummer3 .
2003
Long-term ketamine sùbcutaneous continuous infusion in neuropathic cancer pain. J Pain Symptom Manage ì 99s;10(7):564-8. 20 Laurefti GR, Lima IC, Reis MR Prado WA, Pereira NL. Oral ketamine and transdermal nitroglycerin as analgesic adjuvants to oral morphine therapy for cancer pain management. Anesthesiology I999;90: I 528-33. 2l Kannan TR, Saxena A, Bhatnagar S. OraÌ ketamine as an adjuvant to oral morphine for neuropathic pain in cancer patients. J Pain Symptom Manage 1999t17t296-300. 22 Lauretti GR, Gomes IMA, Reis MP, Pereira NL. Low doses of epidural ketamine or neostigmine, but not midazolam, improve morphine analgesia in epidural terminal cancer pain therapy. I Clin Anesth 1999;1 1:663-8. 23 Yang C-Y, Wong C S, Chang I-Y, Ho S-T. Intrathecal ketamine reduces morphine requirements in patients with terminal cancer pain. Can J Anaesth 1996;43(4):379-83. 24 tre Kong PE, Snijdelaar DG, Crul BlP Parenterale toediening van lage doscringen ketamiÌte ter behandeìing van neuropa thische pijn bij patiènten lllet kanker. Ned Tijdschr Geneeskd 46(
2002,1
52') t25 5
6 -
8.
25 Fallon MT, welsh J. The role ofketamine in pain control. Eur I Palliat Care 1996,3(4)il43-6. 26 Lloyd-Williams M. Ketamine for cancer Pain. I Pain Symptom Manage 2000;19(2):79-80. 27 FitzGibbon EL Hall Schroder C, Seely f, Viola R. Low dose ketamine as an analgesic adjuvant in difficult pain syndromes: a strat€gy for conversion ftom Parenteral to oral ketamine. l Paìn Symptom Marage 2002i23(2)1165-70. 28 Mercadante S, Villari B Ferrera P Burst ketamine to leverse opioid tolerance in cancer pain. J Pain Symptom Manage
I
2003,2514)1302 4.
29 Enarson MC, Hays H, Woodroffe MA. Clinical exPerience with oral ketamine. J Pain Symptom Manage 1999;17(5)l 384-6. llihg: zólèdronin€zlui E€n injdièlla@. b€vat 4 mq zÓl€dfonin€zuur in d€ vorh van en p@de. en wo..tt g€leverd em€n mèt €en ampuì md t ml wats @r injecrièt ter r(omiÎuli. rndioti6: Préventiè van '9k€lelalrèlatéd events (prlhológirhe botl fadur€ n, .ompresie va n h.t ruqqenmerq,.adiorhèrapi€ ol.hrurqie van het boi, or tumolqèlndu(eèrdè hyp€..à. èmle) bij paiènlei mer gevorderde kwaadaardige tumoren mel aa^rarlng van het bol Behandèling v.n lumorgeindu.eerde hvpè(a.èmie oN) Dd. ns: De (verdund aónbèvolèndoir bèdf.ast4 ms bèr.ide èn verderverdundè Zom€rè oplo$inq voo. inravènèuze i^t$ è hei lrro ml 0,9% It n.rrium.hroridè.of 5% qtr qlu.d.-oplosing), reged end ak *n minr€n, 19 úinúen gèvaLvan TIH) enmaliq in indi(aliq 4 wek.n v@r d. ee6tqen&md€ durend intraveneut infulr {om de 3 ror conùa-i.di(fi6: Ov.rgèGligh€id v@r zol€dróninèzuu': a.dèrè bilostonar.n of één van de hulprotlei in de €r va. re Éh€nn€lling van Zom€b. zwsnqe*hap, laótie waa*huwing€n en v@u.rg.n: M€n dient zkh vèrzek€r€n dar eatiénlen €en voldende hodeelhed l<haamvo(hl hèbb€n. ttandaard aan hvPerca.ièmie gerclaleerd€ merabo è parameler, zoa. se.umspeges van o ( !m,lolaat èn magnelium denen zorgvurdiqré word€i ge(ontolèerd akmede s€rum.r€arinine Gègèv€nt bij paliènrén d€t emrige ni.rin5uf(ènie onrbr€keq darrom k.n hei qebruik van zometa bj deze paiènténpopulati€ ni€l wÒrdèn aanbèvolen, ìènz j de v@'del€n opweqén tègen her ri.i.o Bìj pariénten md en v@ Gèzien her len dat €r d{hti b€pérkte klink(h€ ^ièrlalèndi€niprumrèatininètèrord€nbepaaldv5órèlkèdo.Ù gegeven, be<hikbaaf zijn bij pariènlén m€t ernnige Ìeveri^ruffi.ièntiè. kunnen 9ee^ spe.ifiekè aànb€velinsen voor dè2è patiènlenoróèp wóden 9è9€ven Het loèd enèn van iever vo.ht dieni vermeden te worden bij Daiénten md f si(o op hartfal€n. Dè vèiÌgheid e. werk2aamheldvan zometa bilpediatf de patìènren tiin nier vasrgèlteld. Raadpleeg voor meef nloharie de geregistfèerde lBlrèkr Int ...ll.s: zolèdionin.zulf vedoont
zoftrao s:m€.rt
MEER OVER ZOFRAN'/ VerkoÉe
productinformatie
S.menstellingr zofran zydis smelttabletten bevatten 4 of 8 mg ondanse' tron en zofran z€tpillen bevatten 16 mg ondèns€ùon alt werkzaam bestanddeel. Zofran Injectie, tablettèn en rtoop bevatten als werkzaam
bertanddeel ondansetronhydrochloridedihydraat, overeenkomend met 2 mg/mlondènretron (iniectie 2 of 4 mD, of4of8 m9 (tablet), of 4 mg/ 5 ml
Indic.tler: Hettegengaan
van misselijkheid en braken alsgevolg en kinderen. Preventie en behandeling van po!î-operati€v€ mitteliikheid en jaaf (m.u.v. inrraen ouder braken bij volwast€nen en bii kinderen van 2
Gtroop).
van cltotoxkche (h€motherapie en radìotherapie bij volwaesenen
abdominale ingrepen). Dosering: cvtotoxische (hemo_ of radioth€raoiei yolwas5en€n (afhankelijk van het type emetogene therapie): aìt ttartdosis
8-32 m9 i.v., 8 mg p.o. of 16 mg rectaal, gevolgd door 2 3 dd 8 mg p o of 16 m9 rectaal. Ktnderen: als startdosis 5 m9/m2 i.v., gevolgd door 2_8 mg 3 dd p.o. (afhankeliik van her lichaamsoppervlèk). Plslllelelie!€ !0E5c: llikbeillelbIakelj volwassen€rr preventie: 4 mg i.v bij inductie ol t6 mg
p.o. I uur voor inductie. Behandeling: 4 mg i.v. Kirderen: preventie €n behandeling:0,1 mg/kq tor max.4 mg als langzam€ i.v iniectie zowel voor tijdens ak na indudie. Contra-indi<atle5: overg€vo€ligheid voor één van de bestanddelen van de preparaten. Weertchuwingèn: De dag_ dosis bij leverpaliènten mag niet hog€r zijn dan 8 m9. Bij paìiènten met
subacute darmobrtrudie moet rek€ning worden gehouden metverlengde verblijftijd van voedsel ìn de darm. zwangeÉchap: Er ziin niet voldoen_ de segeven5 beschikbaar om de mogelijke s(hadelijkheid t€ beoordel€n. Er wordt aangerèden geen borttvoeding te geven. Bijwerking€n: Hoofd_ ptn, constipaiie, opvlieqinqen of een warm gevoel in het hoofd ol vÌhet epigastrium. Waargenomen ziin: diarree, buikpijn, voorbijgaande'ond surrtoornissen en soms kortrondige asymPtomatk(he verhoging van de het type" van "immediate aminotransferasen- Overgevoeligheidsreadiet
komen zelden voor verpakklngr zofran 4, 10 tabl€tt€n à 4 mg (RVG 14290); zofran 8, l0 tabletten à 8 mg {RvG 14291); zofran 4Injectie, 5 ampullen à 2 ml (2 ml = 4 mg; RVG 14292); zofran 8 Injectie, 2 ampullen à 4 ml (4 ml = 8 m9; RVG 14293); Zofían stroop, flacon à 50 ml (4 mg per 5
ml; RVG 19922);zofran 16, 5 zetpillen à 16 mg {RVG 19252). zof(aî 4 zydis, l0 tabletten a 4 ng 121471); zol'an 8 zydit l0 tablètten à 8 mg (RVG
21472).
afl€úerlng €n vergoeding: u.R. zofran" wordl voll€dig
vergoed. Voor prijzen zie KNMP Taxe. voor meer informatie zie de qeregkùeerde productinformatie. GlaxoSmithKline BV Huk ter Heideweg 62. 3705 Lz zeist,lel. (030) 593 81 00. November 2001.
9eenmetbafèbindin9aanp|alma.€win€nenEftme.s||kePa ioh€lè klinis.hè inteD.iidudis uigdoèrd vmzi.htigh.id is qèboden wanner bircron.tèn gèlilktjdiq loaediendMrde.netaminoq|y.ó'iden'aanqezienbèidèfof'en€en'ddnièl
.erukérènd in€en lager. rrum(al.ium3pi.qél voor langèrc p.riódèe dan nodig Éw^èétu zou.and,chr m@t'n wofdèn bereed aan d€ moqeijkhèid van h€t ontuikkèlèn v.n eèn hvpomagn6ièmi€ tijdene de beh.ndeling sljwe*ing€n: vèrqè jkbaaf aan die qe.éppod€erd voof andere bìlfoslónarèn ntrav€neuze toèdieninq w€rd regelmatig gea$dieerd mel €en f.iepa(hriq syndroom blj ongeveer 9% vah d€ pal ènten met nbegr p van èn rpièRrijlhèid n.dènlèl€ qevallen van arthra]giè en mvalgie wèrdèn Uotpli., [."nt, r.-.-al.t gerappofrRrd bijong€v€èr r%. Fièquent g.at de daLingva. de r ;^ dè erumfotà.cpi€gèli de 3erur..l.iùmpie9€l kan dtlen td asvmptonóti*h€ hvpoéldèmi<hé ^ivèaut geheld reaa.l6,
zcls n.u*a en braken, werdèn plaatevan inruriè, zoa t r@dhèid ol tuèling ervot pijn, w.rdèn eveneen.waargénomen evenak rarh/pruriu5 en .onjundivil t (all$ mihder dan l %) Bijl,5%vandeparè.tenwerd.norèxiegeúeld Er u ijn enkelè seva len van nieri^rulfaèntie gèrappodeèrd (1,2%)r ànd€re ri!icoladorèn b'l dez€ ernriq z eke patiènrenpopulati€ kunnen hie. evenw€l ook toé bijgedraqen hebbèn a'|èvèd.Ít: U R vèDalling .n Ptijt: zom.ta 4 ng pÓèdèr èn op Òrhiddèl voor op 6ens voor inùav€neuze inlusie: 2ie Z lnder' oaredng lBl iekt luli 2002 iaadpleq vmr mè.' inlormatiè de qèrègittrerde lB1ìèkr re v€rkrijgen bi NovanÈ Pha.ma Sv P6ibÙt24r' Grrrc idenin.le
6300 tz Ahh€m,026.3732111,
of via wwÚnovadú nl
1. vollediqe 31 rèkst Novanis Pharma 3.v luli 2002 2, Rorer Ls, 6ordÒn D, T(hekmedvian s ei al zomeia" dgnit(andy in(€ar.d rhè nèdan time lo fid lkeletal .€lated €vent (5RÉ) in patienls with ofèor4( bone neranases lróm non{mrll.ellrunq 6n.s {N9CLO and orhè. solid rumo6 (O5T) Lùng c.ner 2001;34cuppll): 176 3. R6en 15. cordo. o, Kamin*i M .r al. zol.droni(.cid v€6ur pamidóna1€ in ihe rredrènl olskeletal mer.{a36 in p.!i.ns with bÉan .àn(€r or deolyti. l6ioù or multiple nvéloma: a phase [r, doubl€ blind, (omparatiÈ rfial. càn.èr l. 2oo1;7(5):377'I7 a. !àad t Clearon D, Mlray R èt al A randomized. pla.ébo_ (onrorrèd riarót zol€dfon( a.id n p.t ènts with hormonefeffad can.èr rnn iure 20021 94119)r4s3-1463
Novartis Phama B.V. Postbùs 241, 6800 LZ A.nhem Te eroon 026 - 37 a2 Ì00 www. nourtisoncology.n
Nederlands
riids(hrifr voor Palliatieve Zorg
dr Novrnrts ONCOLOGY 4.jaargang r
nummer3 |
2003