Op het snijvlak van angst en pijn

Op het snijvlak van angst en pijn 05-07-2005 | Huib de Vries

Drs. Paul Lieverse: „De sociale kant van mijn vak wordt vaak onderschat.” Foto RD Een deel van zijn patiënten wordt gekweld door angst voor narcose, een ander deel door pijn.

Voor een goede behandeling van beide groepen zijn medische kennis en technische vaardigheid niet voldoende, weet anesthesioloog drs. Paul Lieverse. „De sociale kant van mijn vak wordt vaak onderschat.”

Lange tijd aarzelde Paul Lieverse tussen anesthesiologie en psychiatrie, op het eerste gezicht tegenpolen. De Rotterdamse specialist ziet vooral overeenkomsten. „In beide specialismen heb je met crisissituaties te maken. En net als in de psychiatrie is het binnen de anesthesie heel belangrijk dat je je met mensen kunt verstaan op voor hen moeilijke momenten. Toen ik aan de opleiding begon, leefde vrij breed de gedachte dat communicatie in dit vak niet zo belangrijk is. Veel anesthesiologen kwamen uit het buitenland en spraken gebrekkig Nederlands. Ze behielpen zich met vage aantekeningen van andere specialisten. Dat maakte de angst van patiënten voor narcose bepaald niet minder.”

De praktijk kwam gedeeltelijk voort uit het feit dat anesthesiologie tot halverwege de jaren tachtig een relatief simpel specialisme was. „Een kwestie van bepaalde medicijnen toedienen, via een bloedvat of in de vorm van gas. In de achterliggende twintig jaar is er wat dat betreft veel veranderd.”

Tentenmaker Na de afronding van zijn specialisatie werkte Lieverse tweeënhalf jaar in een ziekenhuis in China. Als ’tentenmaker’, om in persoonlijke contacten het Evangelie te kunnen uitdragen.

Vakmatig leerde hij er omgaan met medische en technische beperkingen. „Dat is een ervaring waar je je leven lang wat aan hebt.”

Terug uit China vond de anesthesioloog werk in de Daniël den Hoedkliniek, onderdeel van het Erasmus Medisch Centrum. Zijn takenpakket is in de loop der jaren aanmerkelijk breder geworden. „Voor- en nazorg zijn sterk verbeterd, onze inbreng op de intensive care is veel groter dan destijds en we hebben de pijnbestrijding erbij gekregen.”

Op het terrein van de anesthesie hadden geen revolutionaire ontwikkelingen plaats. De vooruitgang is vooral geboekt door verbeterde narcosegassen, een doelmatiger toepassing van medicamenten en verfijnde meetapparatuur. „De moderne apparatuur werkt nauwkeurig en sneller. Daardoor kun je in kritieke situaties ook sneller en effectiever bijsturen. In combinatie met de vergrote kennis van medicijnen is het nu mogelijk om mensen met een zeer zwakke conditie van hart, longen, nieren en zenuwstelsel toch te opereren.”

Pijnbestrijding Kenmerk van de hedendaagse narcosegassen is dat ze minder bijwerkingen hebben. Bij grote operaties wordt de algehele anesthesie vaak gecombineerd met verdoving via het ruggenmerg: de zogenaamde spinale of epidurale anesthesie. Die is met name van belang voor de pijnbehandeling na de operatie.

Pakweg eenderde van zijn werktijd is Lieverse bezig met pijnbestrijding, een vaardigheid die hij zich in de praktijk eigen maakte. „Tijdens mijn opleiding had dit onderdeel van het vak nog geen plaats in de specialisatie. Wat dat betreft liep Nederland achter, maar inmiddels is een grote inhaalslag gemaakt.”

De Rotterdamse anesthesioloog vindt pijnbestrijding het boeiendste onderdeel van zijn werk, door de combinatie van medisch-technische en sociale aspecten. „In de pijnbehandeling heb je vaak te maken met mensen die niet meer te genezen zijn. Belangrijk is dan dat je hen toch weet te motiveren, door een goede voorlichting. Die is van essentieel belang voor het resultaat. Iemand die goed is voorbereid op bepaalde bijwerkingen, kan veel meer aan. Het omgekeerde geldt ook. Als mensen het idee hebben dat ze niet meer te helpen zijn, wórdt het ook heel moeilijk om hen te helpen. Je moet dat idee eerst zien weg te nemen.”

Morfine Negentig procent van de pijnklachten is vandaag te bestrijden met medicamenten. Niet zozeer door een toename van middelen, maar door verbeterde kennis over bestaande middelen. „We weten nu dat bepaalde combinaties veel effectiever zijn dan toediening van een van beide middelen. Er is ook meer kennis over de verschillende soorten pijn. Pijn door beschadiging van zenuwen is iets heel anders dan botpijn door uitzaaiing van een tumor. Elk type pijn vraagt een eigen behandelwijze. Helaas is er nog steeds een gat tussen de theoretische mogelijkheden en het feitelijke resultaat. Bij zowel arts als patiënt zie je vaak een schroom om bepaalde middelen te gebruiken. Bekend voorbeeld is morfine. Het gebruik daarvan wordt sterk geassocieerd met de allerlaatste levensfase. Onterecht. Ook voor chronische pijnklachten zijn morfineachtige preparaten heel effectief.”

Als in te nemen medicamenten geen soelaas bieden, resteert de toediening van medicamenten via het ruggenmerg, door middel van een pompje, en het uitschakelen van zenuwen. De

laatste behandeling vereist zorgvuldige afweging. „Uitschakelen betekent vaak kapotmaken.

Een zenuw die kapot is, kan ook pijn gaan veróórzaken. Dan ben je nog verder van huis.

Vandaar dat zenuwblokkades aanmerkelijk minder worden toegepast dan pakweg vijftien jaar geleden.”

Euthanasie In autonome pijnklinieken ziet Lieverse weinig. „Ernstige pijn gaat bijna altijd samen met andere problemen. Hoe moet het verder met mijn gezin? Krijg ik straks nog andere klachten?

Dat vraagt een nauwe samenwerking van verschillende disciplines. In dit ziekenhuis hebben we regelmatig overleg, onder meer in de vorm van wekelijkse pijnbesprekingen. Een pijnpoli moet geen prikpoli worden.”

De dagelijkse confrontatie met kankerpatiënten ervaart de specialist van het oncologisch centrum niet als een zware belasting. „Het is normaal voor een dokter dat de patiënt ziek is.

Hier is het normaal dat de patiënt kanker heeft. De aard van de ziekte geeft wel een bepaald gevoel van urgentie aan je werk.” Dat wordt voor de evangelische anesthesioloog nog versterkt door zijn levensovertuiging. „Al zie ik het niet als mijn taak om steeds op zoek te zijn naar gelegenheden om mensen te confronteren met bijbelse waarheden. Als ze zich voordoen, moet je ze gebruiken. En dat komt vrij geregeld voor, zowel bij patiënten als onder collega’s.”

In zijn afwijzing van euthanasie, zoals onlangs nog neergelegd in de studie ”Dood gewoon?” van de Lindeboomreeks, weet Lieverse zich volledig door zijn collega’s gerespecteerd. „Als mijn standpunt in het verleden aanleiding gaf tot discussie, had dat te maken met mijn eigen onhandigheid in het ter sprake brengen ervan. Het belang van een goede palliatieve zorg leeft vandaag onder alle collega’s. De vraag naar euthanasie is daardoor in dit centrum aantoonbaar afgenomen.”