Concorso per il miglior trattamento 2011-2012
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE (da compilare in carattere stampatello in tutte le sue parti) Il sottoscritto ____________________________________________________________________ Indirizzo________________________________________________________________________ Località________________________________________________________________________ Prov._____________________CAP_________Tel._______________________Fax____________ E-mail _________________________________________________________________________
□ Maestro Trattatore Fila
□ Trattatore Fila
- chiede di essere ammesso a partecipare a “TRATTÀTI DA RE. Concorso per il miglior Trattamento 2011-2012” Nome del bene trattato____________________________________________________________ Situato in via___________________________________Località___________Prov_____CAP______ Proprietà: ______________________________________________________________________ Committente dell’intervento:___________________________________________________________________
Categoria di intervento: □ “intervento di recupero di bene storico, pubblico o privato, in interno o in esterno”; □ “trattamento di architettura contemporanea di bene pubblico o privato, in interno o in esterno”. I prodotti Fila Utilizzati durante il trattamento sono stati acquistati presso il rivenditore ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
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Concorso per il miglior trattamento 2011-2012 Autorizzazione all’uso del materiale fotografico a corredo: -
Allego alla presente documentazione la liberatoria per l’utilizzo delle immagini: □ SI
-
□ NO
Non ho la liberatoria ma presento a Fila i riferimenti del Proprietario del bene trattato per la richiesta di autorizzazione all’uso Sig._____________________________________________________________________ Indirizzo_________________________________________________________________ Località__________________________________________________________________ Prov._____________________CAP_________ Tel._______________________Fax___________ E-mail __________________________________________________________________
Dichiaro che il lavoro è iniziato non prima del 01 luglio 2010 ed è terminato entro il 29 febbraio 2012. Autorizzo il trattamento dei miei dati personali in ottemperanza alla normativa vigente (D.Lgs. 196/03) da parte di Fila Industria Chimica SpA per tutte le operazioni connesse alla partecipazione al concorso e per finalità promozionali.
Data __________
Firma_________________
Da consegnare a : PR Consulting srl Via dei Fabbri, 9 – 35122 PADOVA Tel.: 049 660405 Fax: 049 661567 e-mail: segreteria@prconsulting.it
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