POLIARTERITIS NODOSA
EN PEDIATRIA DR. JORGE ZARCO ROMAN
VASCULITIS EN EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA I.N.P ( 109 PACIENTES )
11%
5% 1%
83% PURPURA DE HENOCH SCHONLEIN
ENFERMDEDAD DE KAWASAKI
POLIARTERITIS NODOSA
ENFERMEDAD DE TAKAYASU
CARBAJAL RL, ZARCO R J ACTA PEDIATR MEX 2003; 24: 248-52
DEFINICION
La Poliarterítis nodosa clásica (PANc) es una vasculítis necrosante sistémica que afecta arterias de mediano y pequeño calibre sin glomerulonefritis ni vasculítis en arteriolas, capilares o venulas.
POLIARTERITIS NODOSA
La PoliarterĂtis nodosa fue la primera vasculitis no infecciosa descrita y estudiada en detalle hace mas de 1 siglo.
En 1866 Adolf Kussmaul y Rudolf Maier
EPIDEMIOLOGIA •Es una de las vasculitís menos comunes en pediatrìa. •Sexo masculino 2:1 •Edad: 9-10 años. •Grupos raciales: todos. ( FMF > 1%)
Zarco RJ, Carbajal RL . A: Poliarteritis nodosa clásica: Acta Pediatr Mex 2001; 2:128-31
TASAS DE INCIDENCIAS ANUALES MEDIAS DE POLIARTERITIS NODOSA EN DIFERENTES REGIONES DEL MUNDO LOCALIDAD
Aﾃ前S DE ESTUDIO
INCIDENCIA POR MILL
Minnesota, E.U
1951-1967 1976-1979
7,0 9,0
Michigan, E.U
1957-1971
2,0
Bath y Bristol U.K
1972-1980
4,6
Alaska
1974-1985
77,0
Norwich U.K
1988-1994 1988-1997
2,4 8,0
Lugo, Espaﾃｱa
1988-1997
6,9
Stone JH. Rheum Dis Clin North Am 2001:27(4) :53-74
AGENTES INFECCIOSOS RELACIONADOS CON PANc : •Virus de la hepatitis B ( principios de los 70´s ) Ag. VHBs .
Virus de hepatitis C, Parvovírus B19, Citomegalovírus, VIH, Estreptococo B hemolitico.
Matteson EL. Arthritis Reach 1999:4 :294-302
*CLASIFICACION
ResultADOs de pacientes atendidos en m . i:
PAN sistémica
16
PAN cutánea
1
PAN microscópica
1
PAN asociada a HBs-Ag
0
Edad media : 8.7 años (1 – 18 años )
*Ozen A: Juvenile Polyarteritis: Result of a multicenter survey of 110 children J. Pediatr 2004; 145:517-22
MANIFESTACIONES CLINICAS:
Un Vistazo a la Enfermedad
La presentación clínica puede variar de una aparente forma limitada a una falla visceral fulminante. Los síntomas dependen de la oclusión vascular a diferentes órganos tales como:
S.N.C
OCULAR PULMONAR PIEL RENAL CARDIOVASCULAR GASTROINTESTINAL
GENITALES S.N. PERIFERICO
MANIFESTACIONES CLINICAS:
Síndrome
constitucional
Fiebre Perdida ponderal Debilidad Fatiga
MANIFESTACIONES
NEUROLOGICAS
Sistema Nervioso: (SNC:40%- SNP:60%) Mononeuropatía múltiple .- 70%
Los signos motores y sensoriales son asimétricos y afecta preferentemente MsIs: Los signos sensoriales : hipoestesia, hiperestesia, dolor en el área del déficit motor. Parálisis de n. craneales .- 2% (III,IV,VI,VII,VIII) El ataque a SNC es raro: déficit motor, parálisis y hemorragia cerebral.
Carvalho AP . Pediatr Crit Care Med. 2004;5: 286-288 Ragge NK. Am J Ophtalmol 2003; 135: 249-51
MANIFESTACIONES CUTANEAS
Lesiones en la piel.- 25-60 %. Más común: púrpura vascular (papulo-petequial). Nódulos subcutáneos de 0.5 - 2cm diámetro.
Livedo reticular. Gangrena distal ( consecuencia de la isquemia ).
Lesiones cutรกneas en PAN
MANIFESTACIONES MUSCULO ESQUELETICAS
Mialgías.- 30-73% pueden ser intensas. Artralgías.- 46 % se asocian a mialgías.
Artrítis.- ocurre con frecuencia al inicio de la enfermedad, es asimétrica y afecta preferentemente medianas articulaciones de Ms Is.
MANIFESTACIONES RENALES El daño renal: 40% (vascular en PANc) Insuficiencia renal de evolución rápida. - infartos múltiples. Hipertensión renovascular. 33% Vasculítis periureteral y fibrosis sec. - estenósis ureteral. Ruptura de microaneurismas. - hematoma renal o perirrenal.
Sundel RP. Clin Pediatr North Am 2005;52 :547-575
MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES Dolor abdominal: 50% (simulan patologías comunes) Puede ser primer síntoma de vasculítis Isquemia.- Intestino delgado, colon o estómago. Sangrado de tubo digestivo y perforación intestinal. Vasculítis de apéndice o vesícula biliar, pancreatitis.
Alta morbi-mortalidad ( abdomen agudo 23% vs 9% sin abdomen agudo)
Levine SM . Gastrointestinal involvement in polyarteritis nodosa: Presentation and outcomes in 24 patients. Am J Med 2002; 112: 386-91
MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES Manifestaciones C-V: 0-86%. VasculĂtis de coronarias (IAM raro) Insuficiencia cardiaca congestiva (cardiomegalia 25%) EKG.- datos de isquemia o bloqueo A-V Pericarditis.
Gunal N. Cardiac involvement in childhood polyarteritis nodosa . J Cardiol 1997; 60:257-62
OTRAS MANIFESTACIONES
Orquítis.- 36% de los casos relacionados a VHB.
OJO.-exudado algodonoso, vasculítis y desprendimiento de retina.
LABORATORIO
Reactantes de fase aguda elevados: VSG, PCR. Leucocitosis (45-75%). Anemia normocrómica (34-79%). HBsAg (7-36%). Inmuno-complejos en suero. ANCA ( 10% ) es más común el patrón perinuclear Hipergamaglobulinemia F.R y ANA en un pequeño porcentaje de pacientes con PANc.
GABINETE ANGIOGRAFIA.- es útil para mostrar microaneurismas y estenosis de vasos de mediano calibre. (40-90%) Se demuestran aneurismas saculares o fusiformes de 1-5mm de diámetro que se acompañan de lesiones oclusivas o estenóticas localizadas en: riñones, mesenterio, hígado, S.N.C
ARTERIOGRAFIA CEREBRAL
Arteriografia abdominal : muestra irregularidades y disminuciòn del calibre e imagen de microaneurismas en ramas de las arterias renales y mesentèrica superior.
Stanson AW: Poliarteritis nodosa: Spectrum of Angiografic Findings . Radiographics 2001; 1:151- 59
HISTOPATOLOGIA La inflamaci贸n afecta arterias musculares de mediano y peque帽o calibre, el ataque al vaso es longitudinal y no circunferencial, tiende a ocurrir en sitios de bifurcaci贸n y puede NO interesar tramos del mismo vaso afectado.
Arteria que muestra la pared engrosada con necrosis fibrinoide ( Hematoxilina Eosina. )
Criterios de 1990 para la clasificación de poliarteritis nodosa ( formato tradicional)* Criterio
Definición
Pérdida ponderal del 5%
O más de peso desde que comenzó la enfermedad y que no se debió a dietas ni a otros factores.
Livedo reticular
Patrón reticular “ moteado “ en la piel de zonas de las extremidades o la mitad superior del cuerpo.
Dolor espontáneo o a la Palpacion de testiculos
Mialgias, debilidad o dolor a la Palpación de piernas.
Dolor espontáneo o a la palpación en los testículos que no es causado por infección, traumatismo u otros cuadros.
Mialgias difusas ( Después de excluir las de la cintura escapular y pélvica ) o debilidad de músculos o dolor a la palpación.
Mononeuropatía o polineuropatía
Aparición de mononeuropatía , mononeuropatía múltiple o polineuropatía.
Presión diastólica > percentil 90
Aparición de hipertensión en que la presión diastólica excede la percentil-90.
Criterios de 1990 para la clasificación de poliarteritis nodosa ( formato tradicional)* Criterio
Definición
Incremento de BUN o creatinina
Incremento de BUN por arriba de 40mg/ dl o creatinina por arriba de 1.5 mg/ dl no debido a deshidratación u obstrucción.
Virus de Hepatitis B
Presencia de antígeno de superficie de hepatitis B o anticuerpos en suero .
Anormalidades arteriográficas
Arteriograma que indica aneurismas u oclusiones de arterias viscerales que no provienen de ateroesclerosis; displasia fibromuscular u otras causas no inflamatorias.
Biopsia de arterias de calibre
Cambios Histológicos que denotan la presencia de granulocitos y leucocitos mononucleares en la pared arterial.
fino o mediano que contienen polimorfonucleares.
. . Con fines de clasificación, cabe nombrar a un paciente como con poliarteritis nodosa si tiene cuando menos tres de los 10 criterios señalados. La presencia de 3 criterios o más tiene una sensibilidad de 82.2% y una especificidad de 88.6% . Calabrese LH et al: The ACR 1990 criteria for de classification of hipersensitivity vasculitis. Arthritis Rheum 1990 ; 33 : 1091
Conferencia de Consenso en Chapell Hill , Definiciòn de Poliarterìtis nodosa clásica y Poliangiítis microscópica Poliarterítis Nodosa clásica
Inflamación necrosante de arterias de mediano o pequeño calibre sin glomerulonefritis o vasculitis en arteriolas , capilares o venulas.
Poliangiítis Microscópica ( Poliarteritis microscópica )
Vasculítis necrosante , con pocos o sin deposito de complejos -inmunes , afecta vasos de pequeño calibre ( Ej.: Capilares , venulas o arteriolas ) . La arteritis necrosante puede involucrar vasos de mediano calibre ,La glomerulonefritis necrotizante en muy común . Puede ocurrir capilaritis pulmonar.
Jennete JC. Arthritis Rheum 1994;37:187-192
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE PANc Y PAM.
Criterio
PANc
PAM
Tipo de Vasculítis
Necrosante con celularidad mixta , raramente granulomatoso
Necrosante con celularidad mixta.No granulomatoso.
Tipo de vasos involucrados
Arterias musculares de mediano y pequeño calibre, algunas veces arteriolas.
Vasos pequeños: Capilares venulas o arteriolas. Arterias musculares de mediano calibre
Vasculitis renal con hipertensión renovascular.
SI
NO
Glomerulonefritis rápidamente progresiva.
NO
Muy común.
Hemorragia pulmonar
NO
SI
Neuropatía periférica
50-80 %
10-20%
RECAÍDAS
Raro
Frecuente
ANCA
Raro ( < 20% )
SI ( 50-80 % ).
Infección por VHB
SI ( no común )
NO
Anormalidades Angiográficas ( Microaneurismas, estenosis ).
SI ( variable )
NO
Criterios para el diagnóstico de PAN en niños: Criterios mayores • Insuficiencia renal • Alteraciones músculo-esqueléticas
Criterios menores • Alteraciones cutáneas • Manifestaciones gastrointestinales • Neuropatía periférica
• Afección del SNC • Hipertensión • Manifestaciones cardiacas • Afección pulmonar
• Síntomas constitucionales • Elevación de reactantes de fase aguda, Antígeno de superficie VHB
*Ozen A: Juvenile Polyarteritis: Result of a multicenter survey of 110 children J. Pediatr 2004; 145:517-22
INDICADORES DE SEVERIDAD: FACTORES PRONOSTICOS PARA PANc. PROTEINURIA > 1 GR / DIA.
INSUFICIENCIA RENAL .- CREATININA > 1.58 MG/DL. CARDIOMIOPATIA. MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES. AFECCION A SISTEMA NERVIOSO CENTRAL. MORTALIDAD A 5 Aﾃ前S: 0= 12% , 1= 26% , > 2 = 46%
Guillevin L. Prognostic factors in polyarteritis nodosa and Churg Strausss Syndrome: A prospective study in 342 patients . Medicine 1996; 75:517-22
PAN cutรกnea LIMITADA A LA PIEL: ARTRALAGIAS 50% / MIALGIAS 50% CURSO BENIGNO: CON EXACERBACIONES Y REMISIONES PAN CUTANEA
PAN SISTEMICA
ASOCIACION CON INFECCION POR EBHA AFECTA MS IS . NODULOS SUBCUTANEOS 0.5-3 cm DOLOROSOS LIVEDO RETICULAR 80%
TRATAMIENTO Depende de la extensión de la enfermedad, rapidez con la que progresa, órganos afectados y variedad.
Sobrevida a 5 años : •Esteroide .- 55% ( década de los 70´s) •Ciclofosfamida.- 82% PANc asociada a infección por VHB: Prednisona.- 1mg/kg/dia. Plasmaferesis. Antivirales.- vidarabina o IFN alfa-2b.
Sundel R. Rheum Dis Clin North Am 2002; 4: 537-562
Conclusiones: 1.- En todos los pacientes el diagnóstico debe ser por examen histológico o estudios angiograficos 2.- PAN en niños difiere de la del adulto en algunos aspectos
3.- El ACR sugiere criterios para la clasificación pero estos no han sido validados en niños 4.- Los criterios para niños propuestos por Ozen , necesitan validación con estudios multicentricos 5.- Más estudios sobre clasificación, diagnóstico y tratamiento en niños son necesarios.
elzarco07@ yahoo.com.mx
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