MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DE PERNAMBUCO PROMOTORIA DE JUSTIÇA DE DEFESA DA CIDADANIA DA CAPITAL PROMOÇÃO E DEFESA DA SAÚDE
Exmo. Sr. Dr. Juiz de Direito da Vara da Fazenda Pública da Capital
O MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DE PERNAMBUCO, por seu representante infra-assinado vem, com fulcro no artigo 129, inciso III da Constituição da República Federativa do Brasil e no disposto na Lei nº 8.625 – Lei Orgânica nacional do Ministério Público e Lei Complementar nº 12, atualizada pela Lei Complementar nº 21 - Lei Orgânica Estadual do Ministério Público, propor AÇÃO CIVIL PÚBLICA contra o ESTADO DE PERNAMBUCO, pessoa jurídica de direito público interno, com sede nesta Capital, pelas razões de fato e de direito que passa a expor: DOS FATOS Desde o mês de setembro de 2003 até a presente data, algumas pessoas compareceram a esta Promotoria de Justiça de Defesa da Cidadania da Capital – Promoção e Defesa da Saúde, reclamando a falta do medicamento INSULINA GLARGINA (LANTUS), na Farmácia de Medicamentos Excepcionais do Estado de Pernambuco, para o tratamento de diabetes. A diabetes consiste numa doença em que o organismo não produz insulina ou não consegue utilizá-la adequadamente. Caracteriza-se pelos altos níveis de glicose no sangue. Doença silenciosa, que não causa dor e pode evoluir sem sintomas graves, o diabetes mellitus, muitas vezes só é notada quando o paciente apresenta uma de suas complicações crônicas, entre elas, cegueira, insuficiência renal e doenças cardiovasculares.
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O tratamento consiste na administração de medicamentos (insulinas), viabilizando manter sempre o nível de glicose dentro da normalidade. Desse modo, consegue-se o controle da doença e de seus efeitos funestos. Dentre as drogas utilizadas para sustentar a estabilidade do nível de glicose no sangue, o Programa de Medicamentos Excepcionais do Ministério da Saúde dispõe aos portadores de diabetes mellitus o uso das insulinas NPH e Regular, conforme se verifica de ofício nº 034/2005/AMP/GAB/SES, expedido pela Secretaria de Saúde do Estado de Pernambuco. A utilização de tais insulinas (NPH e Regular) para algumas pessoas, no entanto, não está demonstrando o resultado desejado. Assim é, a título exemplificativo, o caso de Danielle Laet Silva, 21 anos, aluna de Medicina, que veio fazer reclamação a este Ministério. Em sua declaração (documento anexo), ela narra como as insulinas NPH e Regular já não eram suficientes na terapêutica de sua enfermidade, apresentando estados graves de hiperglicemias e hipoglicemias, e convivendo com o risco evidente de morte. A perda de controle metabólico, que criou dificuldades no seu regular desempenho na faculdade, levou-a a pleitear por um medicamento comprovadamente mais eficaz, a insulina Glargina (Lantus), bem como a quantidade de 150 (cento e cinqüenta) tiras-teste mensais, essenciais no acompanhamento das taxas de glicose. Atualmente, as formulações de insulina de ação prolongada disponíveis usadas para o tratamento do Diabetes Mellitus não fornecem um suprimento de insulina estável por 24 horas. Isto se deve a sua duração de ação muito curta com uma injeção única diária (insulina NPH) ou os índices de absorção são muito erráticos (insulina ultralenta). Os níveis sanguíneos de insulina apresentam um pico, e a duração da ação da insulina é curta se injetada uma vez ao dia (NPH, insulina humana protamina neutra Hagedorn), e a absorção da insulina não é Av. Visconde de Suassuna, nº 99, Santo Amaro, Recife – PE CEP: 50.050.540 Fone: 3303-5329
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consistente (insulina do tipo de longa duração-insulina Ultralenta). Por estes motivos, as preparações de insulina do tipo intermediário e de longa duração têm demonstrado ser incapazes de suplementar a secreção basal de insulina durante 24 horas. A insulina (secreção basal fisiólógica) inibe a liberação de glicose do fígado à noite e controla os níveis da glicose sanguínea e plasmática em jejum. Por isso, é recomendável administrar as preparações de insulina do tipo intermediário e de longa duração antes de deitar para suplementar a secreção basal de insulina, mas a insulina NPH pode freqüentemente induzir uma hipoglicemia à noite devido ao pico do nível sanguíneo da insulina à noite. Além disso, os níveis sanguíneos de glicose podem elevar-se de manhã, já que as doses de insulina não podem ser aumentadas. Dessa forma, as preparações de insulina do tipo de longa duração devem atender os seguintes requisitos: • • • •
Perfil de ação da insulina semelhante à secreção fisiológica basal da insulina. Duração de ação de 24 horas quando administrada uma vez ao dia. Absorção estabilizada de insulina Preparações de insulina claras para facilitar a administração.
A glargina foi desenvolvida para atender estas exigências, isto é, é uma insulina de longa duração, mimetizando a secreção fisiológica basal. Em estudos clínicos, a Insulina Glargina foi bem tolerada e apresentou perfil de segurança semelhante ao da insulina humana. Registre-se que a Insulina Glargina encerra alto valor em seu custo, sendo, pois medicamento cuja aquisição acarreta ônus insuportável à renda familiar, tenha-se em vista os escassos rendimentos percebidos pelos diversos cidadãos que procuraram esta Promotoria, inclusive atestado, como se verifica das provas carreadas, pelos próprios médicos.
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DO DIREITO O direito à saúde configura-se desdobramento primeiro ao direito à vida, encontrando no bojo da Carta Maior a sua completa e indispensável tutela. Com efeito, não poderia ser outra a orientação albergada pelo legislador pátrio, vez que cidadãos saudáveis e aptos ao labor é pressuposto básico de realização dos princípios pilares de um Estado de Direito, dentre eles, a dignidade da pessoa humana. Assim, a Lei Fundamental de 1988 reservou, em seu corpo, merecido assento ao direito à saúde, explicitamente atribuindo ao Estado o dever de concretizá-lo. Confira-se: “Art. 196. a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação ” – Grifo
Nosso Em consonância com a diretiva constitucional transcrita e com o art. 197 da CF, a Lei Federal nº 8.080/90 dispôs sobre as condições para promoção, proteção e recuperação da saúde, confirmando a obrigação do Poder Público em fornecer medicamentos à população. O art. 2º do mencionado Diploma Legal, diz: “Art. 2º A Saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício.”
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Mais adiante, o art. 6º, dispõe: “Art. 6º Estão incluídos ainda no campo de atuação do Sistema Único de Saúde – SUS: (...) I – a execução de ações: (...) d) de assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica.”
Ademais, a Carta Magna, em seu art. 198, ao instituir o SUS, infirma as suas diretrizes, tal como a descentralização, com direção única em cada esfera de governo, responsabilizando, desse modo, a União, os Estados-membros e os Municípios pelas ações e serviços de saúde direcionados ao cidadão. Veja-se: “Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;”
Ao regulamentar a atuação de cada um desses gestores, na área de fornecimento de medicamentos, o Ministério da Saúde – Gestor Federal, instituiu, através da Portaria nº 3.916, de 30 de outubro de 1998, a Política Nacional de Medicamentos. Dita Política, a teor do que preceitua o art. 1º da Portaria nº 3916/98, ao definir as responsabilidades de cada gestor, atribui, ao Estadual, em seu item 5.3, in verbis: “b) promover a formulação da política estadual de medicamentos; d) coordenar e executar a assistência farmacêutica em seu âmbito; Av. Visconde de Suassuna, nº 99, Santo Amaro, Recife – PE CEP: 50.050.540 Fone: 3303-5329
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g) assegurar a adequada dispensação dos medicamentos, promovendo o treinamento dos recursos humanos e a aplicação das normas pertinentes; m) definir elenco de medicamentos que serão adquiridos diretamente pelo Estado, inclusive os de dispensação em caráter excepcional, tendo por base critérios técnicos e administrativos referidos no Capítulo 3, “Diretrizes”, tópico 3.3, deste documento, e destinando orçamento adequado à sua aquisição;”
O Capítulo 3, “Diretrizes”, tópico 3.3, assim dispõe: “Inicialmente, a definição de produtos a serem adquiridos e distribuídos de forma centralizada deverá considerar três pressupostos básicos, de ordem epidemiológica, a saber:
(...) a) doenças consideradas de caráter individual que, a despeito de atingir número reduzido de pessoas, requerem tratamento longo ou até permanente, com o uso de medicamentos de custos elevados;” - Grifo Nosso
Assim, o caso em comento amolda-se na situação suso colacionada, tendo em vista que a diabetes mellitus atinge número reduzido de pessoas e o tratamento de tais enfermidades demanda um extenso período. De resto, o medicamento vindicado é notoriamente de alto custo, porquanto seu valor corrói os rendimentos já tão diminutos da população carente que dele necessita, o que apenas reitera a responsabilidade estadual quanto ao seu fornecimento. De outro vértice, é de registrar que a jurisprudência do Pretório Excelso, em claro movimento a favor do valor da concretude dos dispositivos constitucionais, é firme quanto à obrigação estatal em fornecer gratuitamente medicamentos à população carente, senão vejamos:
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“E M E N T A: PACIENTE COM HIV/AIDS - PESSOA DESTITUÍDA DE RECURSOS FINANCEIROS DIREITO À VIDA E À SAÚDE - FORNECIMENTO GRATUITO DE MEDICAMENTOS DEVER CONSTITUCIONAL DO PODER PÚBLICO (CF, ARTS. 5º, CAPUT, E 196) - PRECEDENTES (STF) - RECURSO DE AGRAVO IMPROVIDO. O DIREITO À SAÚDE REPRESENTA CONSEQÜÊNCIA CONSTITUCIONAL INDISSOCIÁVEL DO DIREITO À VIDA. - O direito público subjetivo à saúde representa prerrogativa jurídica indisponível assegurada à generalidade das pessoas pela própria Constituição da República (art. 196). Traduz bem jurídico constitucionalmente tutelado, por cuja integridade deve velar, de maneira responsável, o Poder Público, a quem incumbe formular - e implementar políticas sociais e econômicas idôneas que visem a garantir, aos cidadãos, inclusive àqueles portadores do vírus HIV, o acesso universal e igualitário à assistência farmacêutica e médico-hospitalar. - O direito à saúde além de qualificar-se como direito fundamental que assiste a todas as pessoas - representa conseqüência constitucional indissociável do direito à vida. O Poder Público, qualquer que seja a esfera institucional de sua atuação no plano da organização federativa brasileira, não pode mostrar-se indiferente ao problema da saúde da população, sob pena de incidir, ainda que por censurável omissão, em grave comportamento inconstitucional. A INTERPRETAÇÃO DA NORMA PROGRAMÁTICA NÃO PODE TRANSFORMÁLA EM PROMESSA CONSTITUCIONAL INCONSEQÜENTE. - O caráter programático da regra inscrita no art. 196 da Carta Política - que tem por destinatários todos os entes políticos que compõem, no plano institucional, a organização federativa do Estado brasileiro - não pode converter-se em promessa constitucional inconseqüente, sob pena de o Poder Público, fraudando justas expectativas nele depositadas pela coletividade, substituir,
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de maneira ilegítima, o cumprimento de seu impostergável dever, por um gesto irresponsável de infidelidade governamental ao que determina a própria Lei Fundamental do Estado. DISTRIBUIÇÃO GRATUITA DE MEDICAMENTOS A PESSOAS CARENTES. - O reconhecimento judicial da validade jurídica de programas de distribuição gratuita de medicamentos a pessoas carentes, inclusive àquelas portadoras do vírus HIV/AIDS, dá efetividade a preceitos fundamentais da Constituição da República (arts. 5º, caput, e 196) e representa, na concreção do seu alcance, um gesto reverente e solidário de apreço à vida e à saúde das pessoas, especialmente daquelas que nada têm e nada possuem, a não ser a consciência de sua própria humanidade e de sua essencial dignidade. Precedentes do STF.” (STF, RE 271286 AgR/RS, Rel. Min. Celso de Mello, 2ª turma, DJ 24/11/2000)
Outrossim, é indispensável trazer, à guisa de exemplo, trecho de decisão, recentemente proferida pelo Min. Celso de Mello, firmando definitivamente posição naquela Corte quanto ao dever do Estado em fornecer gratuitamente medicamentos àqueles que necessitam: “(…) Na realidade, o cumprimento do dever político-constitucional, consagrado no art. 196 da Lei Fundamental do Estado, consistente na obrigação de assegurar a todos a proteção à saúde, representa fator que, associado a um imperativo de solidariedade social, impõe-se ao Poder Público, qualquer que seja a dimensão institucional em que atue no plano de nossa organização federativa. A impostergabilidade da efetivação desse dever constitucional desautoriza o acolhimento do pleito recursal ora deduzido na presente causa. Tal como pude enfatizar, em decisão por mim proferida no exercício da Presidência do Supremo Av. Visconde de Suassuna, nº 99, Santo Amaro, Recife – PE CEP: 50.050.540 Fone: 3303-5329
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Tribunal Federal, em contexto assemelhado ao da presente causa (Pet 1.246/SC), entre proteger a inviolabilidade do direito à vida e à saúde, que se qualifica como direito subjetivo inalienável assegurado a todos pela própria Constituição da República (art. 5º, caput e art. 196), ou fazer prevalecer, contra essa prerrogativa fundamental, um interesse financeiro e secundário do Estado, entendo - uma vez configurado esse dilema - que razões de ordem ético-jurídica impõem ao julgador uma só e possível opção: aquela que privilegia o respeito indeclinável à vida e à saúde humanas.(…)”. (STF, AI-452.312, Rel. Min. Celso de Mello, DJ 31/05/2004)
Dessarte, é inconteste a obrigação atribuída ao Estado de Pernambuco de fornecer o medicamento INSULINA LANTUS porque, além de apresentar alto custo, mostra-se imprescindível ao controle da Diabetes Mellitus. Acresça-se, ainda, ao fato de que a sua não utilização implicará no agravamento noestado de saúde do cidadão/paciente, o que implica dizer que sua própria vida corre risco, bem como a de outras pessoas. DO PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA No tocante à antecipação de tutela, encontram-se presentes os requisitos indispensáveis à sua concessão, quais sejam, o fumus bonis iuris e o periculum in mora. Convém ressaltar, desde logo, que, em ação civil pública, o dito instrumento processual rege-se pela dicção do art. 461, §3 o do Código de Processo Civil, norma aplicável às ações que tenham por objeto o cumprimento de obrigação de fazer ou não fazer, in verbis: “Art. 461. Na ação que tenha por objeto o cumprimento de obrigação de fazer ou não fazer, o juiz concederá a tutela específica da obrigação ou, se procedente o pedido, determinará providências que
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assegurem o resultado prático equivalente ao do adimplemento. §3o. Sendo relevante o fundamento da demanda e havendo justificado receio de ineficácia do provimento final, é lícito ao juiz conceder a tutela liminarmente ou mediante justificação prévia, citado o réu. A medida liminar poderá ser revogada ou modificada, a qualquer tempo, em decisão fundamentada.” – Grifo Nosso
De passagem, frise-se que a Lei n.° 7.347/85, a qual regra a ação civil pública, somente confirma a concessão de liminar pelo julgador, senão vejamos: “Art. 12. Poderá o juiz conceder mandado liminar, com ou sem justificação prévia, em decisão sujeita a agravo.”
Com efeito, o relevante fundamento da demanda resta notório, em razão do suporte fático e do sustentáculo constitucional invocado no caso vertente. É dizer, o menoscabo ao cidadão, em seu magno direito à saúde, consubstanciado, tanto no texto da Lei Fundamental, como na demonstrada legislação específica, salta aos olhos. A ausência de medicação específica aos portadores de diabetes mellitus não deixa nenhuma dúvida quanto ao desprezo, pelo ESTADO DE PERNAMBUCO, ao supracitado direito. A salvaguarda da saúde é dever expressamente atribuído ao Estado e, toda vez que desatendida, conforme ocorre in casu, mister se recorrer dessas vias, a fim de que se realizem os mandamentos tão bem tecidos pelo legislador originário. De outra parte, o justificado receio de ineficácia do provimento final cristaliza-se no fato de que a conhecida demora por que passam os feitos no Poder Judiciário, acarretará conseqüência totalmente irreversível e irreparável aos pacientes, isto é, o agravamento do quadro com possibilidades de conduta agressiva contra si próprio ou contra outrem. Esperar-se até que se alcance a prestação jurisdicional última (sentença), Av. Visconde de Suassuna, nº 99, Santo Amaro, Recife – PE CEP: 50.050.540 Fone: 3303-5329
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significa deixar em completo desamparo essas pessoas que pugnam, mais do que nunca, pela tutela estatal e, portanto, por efetividade jurídico-processual. Urge destacar que a jurisprudência pátria vem dando seu beneplácito à concessão de tutela inaudita altera pars, ao enfrentar situações de extrema relevância como a presente, onde se encontra em jogo o valor saúde, in verbis: “AGRAVO DE INSTRUMENTO – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA INAUDITA ALTERA PARS – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS – PRESENÇA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES – SITUAÇÃO DE RISCO EXCEPCIONAL – LEI N.º 9.313/96. I - Em relação à concessão da tutela antecipada inaudita altera pars, melhor doutrina e jurisprudência posicionam-se pelo cabimento da mesma em situações excepcionais como a presente; II - O fumus boni iuris e o periculum in mora apresentam-se deforma inconteste no caso em tela. O primeiro configura-se nos documentos acostados aos autos, bem como no fato de o pedido se basear em direito garantido na Constituição Federal de 1988 e em legislação ordinária (Lei n.º 9.313/96). O segundo está caracterizado diante do notório risco de vida que a enfermidade exposta traz ao seu portador, tornando indispensável o fornecimento dos medicamentos pleiteados; III - Agravo de Instrumento desprovido” (TRF 2a Região, AG-87292/RJ, Des. Fed. Valmir Peçanha,4a Turma, Unânime, DJ 07/08/2002) EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO CIVIL PÚBLICA – LEGITIMIDADE DO MINISTÉRIO PÚBLICO PARA A DEFESA DOS INTERESSES INDIVIDUAIS RELATIVOS À INFÂNCIA E Av. Visconde de Suassuna, nº 99, Santo Amaro, Recife – PE CEP: 50.050.540 Fone: 3303-5329
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ADOLESCÊNCIA – INTELIGÊNCIA DO ART. 201, V, DA LEI 8.069/90 – MEDICAMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DE MENOR – RISCO DE DANO IRREPARÁVEL – CONCESSÃO DE LIMINAR SEM A PRÉVIA MANIFESTAÇÃO DO PODER PÚBLICO – POSSIBILIDADE – DEVER DO ESTADO DE GARANTIR A SAÚDE E A VIDA DOS INDIVÍDUOS – RECURSO NÃO PROVIDO – DECISÂO UNÂNIME. -É possível a concessão de medida liminar inaudita altera parte em face do poder público, nos casos em que houver o risco iminente de grave lesão à saúde. - A União, os Estados, o Distrito Federal e os Municípios são solidariamente responsáveis pela saúde pública, sendo perfeitamente possível exigir-se do Estado do Paraná a concessão de medicamentos aos cidadãos necessitados. - Por se tratar de dever do Estado, o tratamento de paciente carente não caracteriza lesão aos cofres públicos. (TJPR, AI – 143371000, Rel. Dês. Antônio Lopes de Noronha, 2ª Câmara Cível, Unânime, DJ 18/02/2004).
Lamentavelmente, é de observar que há pessoas que já se encontram com agudização do quadro, conforme consta dos documentos acostados, mercê da inexistência do medicamento nas Farmácias do Estado, o que robustece, ainda mais, o suporte jurídico ensejador da antecipação de tutela. Juntamente com o que se expõe, encontram-se presentes estudos relativos ao impacto da doença e a urgente necessidade de seu controle, somente confirmando o que ora se confecciona. Posto isso, requer o MINISTÉRIO PÚBLICO DE PERNAMBUCO, com fulcro no art. 461, §3o do CPC, arts. 11 e 12 da Lei 7.347/85, arts. 196 e 198 da CF, arts. 2 o e 6o da Lei 8.080/90 e Portaria 3.916/98 do Ministério da Saúde: Av. Visconde de Suassuna, nº 99, Santo Amaro, Recife – PE CEP: 50.050.540 Fone: 3303-5329
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a) A concessão da antecipação da tutela determinando-se o Estado de Pernambuco a FORNECER o medicamento INSULINA GLARGINA (LANTUS) além de TIRAS-TESTE aos pacientes que sofrem de DIABETES MELLITUS (CID 10 E-10) na forma e apresentação prescritas por médico, nos estabelecimentos públicos estaduais de dispensação de medicamentos. b) Que seja fixada multa cominatória de R$1.000,00 (um mil reais) diária em caso de descumprimento da medida, que com certeza, será concedida, cujos valores deverão ser revertidos ao Fundo Municipal de Saúde. DO PEDIDO Por todo o exposto, requer o Ministério Público de Pernambuco, seja o Estado de Pernambuco condenado à prestação continuada de fornecimento gratuito do medicamento INSULINA GLARGINA (LANTUS) aos portadores de DIABETES MELLITUS somado às TIRASTESTE, nos estabelecimentos públicos estaduais de dispensação de medicamentos. Requer, recebida a presente, seja o Estado de Pernambuco citado na pessoa de seu representante legal para, querendo, contestar a presente ação civil pública. Protesta por todos os meios de prova em direito admitidos. Dá-se à causa o valor de R$1.000,00 (um mil reais) Pede deferimento. Recife, 29 de maio de 2005.
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MARIA IVANA BOTELHO VIEIRA DA SILVA Promotora de Justiça
RONALDO C. M. DIAS Estagiário de Direito
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