DOENÇA DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO

DRGE

Faculdade de Medicina da Unic – Universidade de Cuiabá.

Sétimo Semestre Disciplina de Clinica Cirúrgica Prof. Eloar

EPIDEMIOLOGIA - 4 a 10% da população apresenta sintomas diários - 44% apresentam pirose pelo menos uma vez por semana - 2% apresentam esofagite erosiva: 20% podem ter complicações

CONCEITO 

Presença de conteúdo gástrico no esôfago com pH < 4,0 por um período de tempo excessivo (> 4% nas 24 horas)



Aumento da freqüência de episódios duradouros de refluxo (> 15 nas 24 horas)



Interferência na qualidade de vida

CONCEITO CONSENSO BRASILEIRO: Afecção crônica decorrente do fluxo retrógrado de parte do conteúdo gastroduodenal para o esôfago e/ou órgãos adjacentes, acarretando um espectro variável de sinais e sintomas esofagianos ou extraesofagianos, associados ou não a lesões teciduais

FISIOPATOLOGIA – ETIOPATOGENIA Depuração ácida esofágica ineficiente

Defeito na resistência epitelial esofágica: muco/mecan. celulares

Esfíncter inferior do esôfago - Relaxamento transitório - Hipotensão Defeito nos elementos anatômicos anti-refluxo Esvaziamento gástrico Pressão abdominal

Agressividade da natureza do material refluído: H+, pepsina, s.biliares, tripsina

“O diagnóstico é baseado na sintomatologia” SINTOMAS TÍPICOS - pirose - regurgitação SINTOMAS ATÍPICOS

PIROSE E REGURGITAÇÃO Características:

Intensidade, duração, freqüência, fatores desencadeantes, evolução da enfermidade e impacto na qualidade de vida.

Considerar sinais de alarme:

Idade, disfagia,odinofagia,anemia,hemorragia,emagrecimento; História familiar de câncer.

Sintomas Atípicos Esofágicas Pulmonares

ORL

Dentário

• Dor Retroesternal(DTNC) • Disfagia • Globus • Asma • Tosse crônica • Hemoptise • Bronquite • Bronquiectasia • Pneumonias repetição • Rouquidão • Pigarro • Laringite post. crônica • Sinusite crônica • Otalgia • Desgaste do esmalte • Halitose

DIAGNÓSTICO “Não há dificuldade no diagnóstico, a dificuldade é saber se os sintomas são decorrentes do refluxo” (Ary Nasi)

DIAGNÓSTICO ENDOSCOPIA DIGESTIVA:    

Presença da esofagite Intensidade da esofagite – classificação de Los Angeles Presença de complicações e afecções associadas Biópsia

DIAGNÓSTICO DRGE COM ENDOSCOPIA NORMAL:

ATÉ 50% DOS CASOS COM SINTOMATOLOGIA TIPICA ATÉ 80% DOS CASOS COM SINTOMATOLOGIA ATIPICA PIOR RESPOSTA AO TRATAMENTO ( clinico ou cirúrgico)

Fonte: Fleury - centro de estudos

DIAGNÓSTICO 60% Doença do Refluxo Não Erosiva (Endoscopia negativa)

35% Esofagite erosiva

5% Doença do refluxo erosiva complicada

DIAGNÓSTICO PH METRIA ESOFÁGICA

DIAGNÓSTICO PH METRIA - MONITORIZAÇÃO DO PH ESOFÁGICO ANÁLISE DO REFLUXO ÁCIDO - 1 CANAL X 2 CANAIS X 4 CANAIS RELAÇÃO DO REFLUXO ÁCIDO COM OS QUEIXAS CLÍNICAS CARACTERIZAÇÃO DO PADRÃO DE REFLUXO - ORTOSTÁTICO( +comum) SUPINO (+ grave)

DIAGNÓSTICO MANOMETRIA PRESSÃO BASAL DO EEI EM PACIENTES COM DRGE: 60% normal 34% diminuída 6% aumentada  Tem valor preditivo de evolução da doença ( antes e depois)  Avalia atividade motora do esôfago  EIE Relaxamentos transitórios!

(Espontâneo)

DIAGNÓSTICO IMPEDANCIO PH METRIA AVALIA CONSISTENCIA DO REFLUXO (gasoso, liquido ou misto) AVALIA REFLUXO NÃO ACIDO indicado para pacientes em uso de ibp com queixas (refratário!) e tosse crônica RELACIONA SINTOMAS COM TODAS MODALIDADES DE REFLUXO IDENTIFICA A ALTURA QUE O RGE ATINGE O ESÔFAGO

COMPLICAÇÕES DA DRGE Erosões

Úlcera

Sub-estenose / Estenose

BARRET

COMPLICAÇÕES DA DRGE ESTENOSE PEPTICA

ULCERAÇÕES

COMPLICAÇÕES DA DRGE BARRETT “Coloração rosa - salmão e aspecto aveludado que contrasta com a cor esbranquiçada do epitélio escamoso”.

COMPLICAÇÕES DA DRGE Diagnóstico histológico:“Presença de metaplasia intestinal em qualquer nível do esôfago”

A : epitélio estratificado; M e B: epitélio cilíndrico intestinalizado do Barrett

COMPLICAÇÕES DA DRGE  10 a 15% de pacientes c/ DRGE tem Barrett  A prevalência em autopsia é 20 vezes maior do que em “screening” endoscópico  20% dos portadores de Barrett não tem sintomas PRESENÇA DE DISPLASIA: 30 a 125 X mais chances de desenvolver Adenocarcinoma de esofago Adenocarcinoma de esôfago teve sua incidência aumentada 5 vezes desde 1970.

TRATAMENTO Regra Nº 1 O paciente deve tomar conhecimento da razão do tratamento

Regra Nº 2 É uma doença crônica, portanto de tratamento crônico

TRATAMENTO Dieta Medidas comportamentais Elevação da cabeceira da cama (15 cm) Aguardar no mínimo 2 horas após a refeição para deitar Evitar refeições volumosas no jantar Medicamentos Procinéticos Inibidores da secreção ácida (Bl.H2; IBP)

TRATAMENTO 

Ação Procinética:

- Melhoram o clareamento esofágico - Aceleram o esvaziamento gástrico - Elevam a pressão do E.I.E. - Melhoram a coordenação antro-duodenal

Classe - Antagonista 5-HT4 Cisaprida ( Prepulsid) Classe - Antidopaminérgico Bromoprida ( Digesan) Metoclopramida ( Plasil)

TRATAMENTO  





IBP não diminui refluxo! Diminui acidez gástrica Avaliação do efeito do omeprazol na ocorrência do refluxo acido e não acido(Vela- Castell) Impedanciophmetria antes e depois do tratamento concluiu que a acidez diminui porém o refluxo se matem, apenas se torna não acido!

Não altera sintomas! Se tiver sintomatologia por não acidez vai continuar com sintomas

TRATAMENTO Contínuo ou sob Demanda?

Parâmetro preditivo de evolução clínica com estudo manométrico:

PRESSÃO DO EIE: 13,2 mmg = remissão prolongada < 5mmg = recidiva precoce Libermam J.N. 1987

TRATAMENTO DRGE REFRATÁRIA AO TRATAMENTO CLÍNICO NÃO EROSIVA EROSIVA BARRETT

40 – 50% são refratarias 6 – 15 % ( LOS ANGELES A=8% B=15% C=20% D= 30%) 20% Fass,R. Diag. Dis.2004;22(2):100-7

CAUSAS DE REFRATARIEDADE:  Referente ao uso do anti-secretório ( droga,dose, horário ou tempo)  Supressão acida inadequada (baixa aderência ao tratamento)  Refluxo não acido  Refluxo biliar  Esôfago hipersensível

Quando operar ?

TRATAMENTO A conduta diagnóstica e terapêutica da doença do refluxo gastresofágico (DRGE) tem variado de centro para centro, o que constitui importante fator para a busca de evidência científica sobre o assunto, motivando a realização desta Diretriz, que procura responder as questões clínicas principais de tratamento não farmacológico da DRGE. Doença de Refluxo Gastroesofágico: Tratamento Não-Farmacológico AMB-ANS janeiro de 2011

TRATAMENTO QUAIS SÃO AS INDICAÇÕES DO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA DRGE? ABSOLUTAS: Ulcera Estenose Barrett

RELATIVAS: Custo Esfíncter mecanicamente defeituoso

Fundoplicatura a Nissen

Fundoplicatura a Nissen

RESULTADOS DA CIRURGIA 

“FUNDOPLICATURA AUMENTA O TONUS BASAL POREM NÃO É SEU PAPEL PRINCIPAL ANTI REFLUXO”(Mario Nasi)



Tônus do esfíncter e resultado da cirurgia não serve como recidiva precoce Diminui o relaxamento transitório!!



RESULTADOS DA CIRURGIA

Em dois anos, 14,5% dos pacientes tratados clinicamente desenvolveram esôfago de Barrett em comparação com nenhum paciente submetido à cirurgia(B).

Os pacientes com esôfago de Barrett têm regressão em 33% após a cirurgia antirrefluxo.

A regressão é mais importante quanto maior for o tempo após a cirurgia(B).

Doença de Refluxo Gastresofágico: Tratamento Não-Farmacológico AMB-ANS .2011

DIAGNÓSTICO “Não há dificuldade no diagnóstico, a dificuldade é saber se os sintomas são decorrentes do refluxo” (Ary Nasi)

DIAGNÓSTICO Classificação CEP para a Doença do Refluxo Gastroesofágico X 0 1 2 3 “serve para individualizar as diferentes formas de apresentação”

CONSENSO BRASILEIRO DA DRGE: DIAGNOSTICO E TRATAMENTO

DIAGNÓSTICO   

Avaliação clínica sistemática Endoscopia digestiva alta Monitorização prolongada do refluxo: - pHmetria esofágica - impedancio pHmetria esofágica

DIAGNÓSTICO Classificação de Los Angeles: A Uma ou mais erosões menores do que 5 mm B Uma ou mais erosões maiores do que 5 mm em sua maior extensão, não contínuas entre os ápices de duas pregas esofágicas C Erosões contínuas (ou convergentes) entre os ápices de pelo menos duas pregas, envolvendo menos que 75% do órgão D Erosões ocupando pelo menos 75% da circunferência do órgão

Endoscopia digestiva alta A ausência de lesões não exclui o diagnóstico: 25 % a 40 % têm DRGE Erosões, úlceras, estenose péptica e esôfago de Barrett (endoscópico) • Classificação Savary-Miller/Los Angeles • Hérnia de hiato não é parâmetr diagnóstico de DRGE

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PHmetria e Manometria A – Alta sensibilidade e especificidade B – Tecnicamente difícil C - Disponível D – Tolerância a passagem do cateter