LITÍASE BILIAR

Litíase da Vesícula e Vias Biliares

José Carlos Costa Marques Cirurgia Geral Março/2015

História •

Descoberta por Galeno (século I DC)

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Teoria humoral: vesícula – a vida era mantida pelo equilíbrio entre quatro humores: Sangue, Fleuma, Bílis Amarela e Bílis Negra, procedentes, respectivamente, do coração, cérebro, fígado e baço

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Relato de cálculo: Antonio Benevieni (1420)

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Descrição anatômica: Leonardo Da Vinci (século XVI)

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Primeira operação (colecistotomia para remover cálculos): John Stough Bobb, de Indianápolis, em 1867

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Primeira colecistectomia: Carl Langenbuch, Berlim, 1882

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Primeira colecistectoma vídeo-laparoscópica: Mühe, 1986

Anatomia

Topografia • Localizada no quadrante superior direito do abdome (hipocôndrio direito) • Fixa à borda inferior do fígado (leito da vesícula) • Órgão peritoneal

Topografia

Anatomia

A Vesícula Biliar CARACTERÍSTICAS •Formato de pêra •Comprimento de 7 a 10 cm, e diâmetro 3 a 5 cm; capacidade de 30 a 60 rnl •Dividida em fundo, corpo, colo e infundíbulo •Valvas heister

Vascularização e Inervação • Irrigada pela artéria cística (ramo da a. hepática direita, própria, comum, gastroduodenal ou mesentérica superior) • Drenagem venosa: tributárias da v. porta • Drenagem linfática: gânglio colecístico (Mascagni) • Inervação: motora e sensitiva através do ramo hepático do nervo vago

Variações anatômicas vasculares

Variações anatômicas ductais

Fisiologia • Bile normal: água, eletrólitos, solutos orgânicos (sais biliares, pigmentos biliares, colesterol e fosfolipídios). Produção diária: 500 - 1000ml.

• Sais biliares: – Sintetizados nos hepatócitos a partir do colesterol e secretados nos canalículos biliares.

– Ajudam na absorção de gorduras no intestino delgado – Circulação entero-hepática: reabsorção dos sais biliares, com objetivo de mantê-los no organismo

Produção e Secreção Normal de Bile • Pigmentos Biliares: – Bilirrubina indireta (degradação do heme, principalmente da hemoglobina) é captada e conjugada em bilirrubina direta e excretada na bile.

– BI – lipossolúvel. BD – hidrossolúvel – Maior parte da BD excretada é degradada pelas bactérias no intestino grosso em urobilinogênio/estercobilinogênio e eliminada nas fezes.

Formação da Bile Fígado

Veia porta

•Capta sais biliares do sistema porta e circulação sistêmica

Albumina carreia sais biliares

•Conjuga os sais biliares •Secreta sais biliares conjugados na bile

Vesícula Biliar Concentra a bile até 10 vezes

Intestino delgado Reabsorve sais biliares (principalmente íleo terminal) Cólon Desconjugação dos sais biliares: •Parte reabsorvida •Parte excretada

Circulação Entero-Hepática

Bile Litogênica • Alteração: aumento de colesterol ou de bilirrubinato de cálcio e solubilidade na bile (bile supersaturada ou litogênica.

• Colesterol, lecitina e bilirrubina nãoconjugada – formação de micelas (agregados polimoleculares) p/ solubilidade em água • A solubilidade de colesterol na bile depende da concentração relativa de colesterol, sais biliares e fosfolipídios (lecitina)

Bile Litogênica • Qtde. pequena de colesterol >>> somente micelas >>> bile não-litogênica

• Colesterol aumentado e/ou sais biliares/lecitina diminuídos >>> bile hipersaturada em colesterol (litogênica) >>> micelas + vesículas/cristais de colesterol • De uma forma geral: supersaturação de colesterol => Nucleação de cristal => Crescimento de cálculo

Triangulo de Admirand e Small

Tipos de Cálculos Biliares • Colesterol: – 70-90% dos cálculos biliares nos EUA, Europa e América Latina – Variam em cor, forma e número – Puro ou misto (maioria)

• Pigmentares: – 10-30% – Bilirrubinato de cálcio – componente principal – Podem ser: • Negros/pretos: hemólise; aumento de bilirrubina – cirrose, anemia hemolítica, NPT • Castanhos/marrons: estase e infecção bile; moldam os ductos biliares

Definições • Colelitíase ou Colecistolitíase ou Litíase Vesicular: cálculo na vesícula biliar • Coledocolitíase ou Litíase da Via Biliar Principal: cálculo no colédoco/hepático comum • Colecistite: processo inflamatório agudo ou crônico da vesícula biliar • Colecistite aguda: síndrome de dor no quadrante superior direito, febre e leucocitose associada à inflamação da vesícula biliar, que geralmente é relacionada à doença do cálculo biliar.

• Colecistite crônica: termo usado para descrever a infiltração de células inflamatórias crônicas da vesícula biliar visto em histopatologia. É quase sempre associada com a presença de cálculos biliares e pensa-se ser o resultado de uma irritação mecânica ou ataques recorrentes de colecistite aguda que conduzem a fibrose e espessamento da vesícula biliar • Colangite: Infecção dos ductos biliares

LITÍASE BILIAR

Litíase Biliar - Sintomatologia HISTÓRIA NATURAL •1 a 2% dos individuos assintomaticos desenvolvem sintomas greves ou complicações •Cólica biliar em 2/3 dos sintomas: •Dor típica (apresentação de incidência variável): constante; no hipocôndrio D e/ou epigástrio; irradiação p/ reg. dorsal sup. D, escápula D ou entre escápulas; desencadeada por refeição rica em gorduras; duração 1-6h; náusea/vômito, distensão e eructação associados; discreta dor à palpação no hipoc. D •OBS: a cólica biliar pura difere um pouco da dor da colecistite aguda, pois esta tem alterações inflamatórias importantes e dor ao toque, podendo ter febre e leucocitose.

Litíase Biliar - Sintomatologia • Febre: temp maior ou igual a 38°C, geralmente ocorre na colecistite aguda ou coledocolitíase.

• Icterícia: Concentração sérica >2,5mg/dl. Coloração amarelada das mucosas. Geralmente traduz obstrução das vias biliares.

• Dor em quadrante superior + icterícia + febre = Tríade de Charcot (colangite) • Laboratório: Leucocitose (colecistite aguda) e PCR aumentado

Litíase Biliar Exame Físico PRINCIPAIS ACHADOS •Sem expressão no exame físico •Dor à palpação profunda do ponto cístico •Massa palpável •Icterícia - 25%

Diagnóstico por Imagem • US abdome: – – – –

Exame de escolha Avalia dilatação da via biliar Sensibilidade, especificidade: 95-99% Critérios: massa hiperecogênica; sombra acústica distal à massa hiperecogênica; movimento da massa hiperecogênica qdo. pac. muda decúbito

Diagnóstico por Imagem • RX simples abdome: 10-15% dos cálculos (colesterol é radiotransparente) • TC abdome: 60-80% • RM abdome: 90-95% • Colecintilografia e colecistograma oral: pouco usados

Colangiografia Intra-operatória assegura a retirada de todos os cálculos

diminui as coledocotomias desnecessárias

diminui as reoperações da via biliar

melhora a morbidade e a mortalidade

diminui o tempo e os custos de internação hospitalar

LitĂ­ase Biliar - Exames de Imagem Ultrassonografia abdominal

Litíase Biliar - Exames de Imagem Colangioressonância magnética

Lit铆ase Biliar - Exames de Imagem Colangiopancreatografia retr贸grada endosc贸pica (CPRE)

LitĂ­ase Biliar - Exames de Imagem Colangiografia por dreno no colĂŠdoco

Tratamento • Colecistectomia laparoscópica eletiva – escolha • Complicações: lesão de via biliar; conversão • Litíase assintomática: tratamento controverso.

Avaliar: histórial natural da litíase assintomática, custo e complicações da colecistectomia, idade, doenças associadas (condição clínica), risco de CA de vesícula biliar

Colangiografia IntraIntraoperat贸ria

Complicações DA COLELITÍASE

DA COLEDOCOLITÍASE

•Colecistite aguda

•Pancreatite aguda

•Empiema da vesícula

•Colangite

•Gangrena e perfuração

•Fístula e íleo biliar

•Hidropsia

•Hepatite e cirrose biliar

•Fístula e íleo biliar

•Câncer do colédoco

•Câncer de vesícula

•Estenose da papila duodenal

•Coledocolitíase

Colecistite Aguda • Relacionada a cálculos em 90-95% casos (litiásica) • Obstrução do canal cístico >>> persistência >>> vesícula distendida, com paredes inflamadas e edemaciadas.

• Isquemia, necrose da parede vesicular, infecção/sepse - em casos graves

• Dor dura mais de 6 horas • Náusea/vômito, afebril ou febre baixa • Dor e/ou massa palpável em hipocôndrio D • Sinal de Murphy: parada da inspiração durante palpação profunda do hipocôndrio D) • Icterícia (20% pacientes) • Laboratorial: – Leucocitose discreta – Elevação discreta de TGO/TGP, Bil., FA, amilase

• Tratamento: – Colecistectomia – 1-3 dias depois início. Emergência em potenciais complicações – Jejum e analgesia – ATB. Podem ser prolongados no pós-op

• Complicações: – Colecistite Enfisematosa – bact. Anaeróbia – gás – Gangrena, perfuração, empiema – Síndrome de Mirizzi: obstrução do ducto hepático comum por cálculo impactado no infundíbulo – Fístula biliar – Íleo biliar – CA vesícula

Coledocolitíase • Primários ou secundários • Residual: até 2 anos da colecistectomia • 5 – 10% pacientes submetidos a colecistectomia tem cálculo no colédoco • Suspeita de obstrução biliar: dor/cólica biliar, icterícia, colúria e acolia fecal • Pode causar pancreatite aguda • Elevação de bilirrubina, FA, GGT

ColedocolitĂ­ase

• Tratamento: – CPRE – Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica – Exploração colédoco (aberta ou laparoscópica)

Colangite Aguda • Infecção bacteriana do sistema ductal biliar – Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Bacteriodies fragilis, enterococos • Causa: obstrução biliar + concentração bacteriana na bile de estase • Tríade de Charcot: icterícia, febre e dor abdominal • Pêntade de Reynold: icterícia, febre, dor abdominal, obnubilação mental e hipotensão – colangite tóxica • Tratamento: ATB + desobstrução da via biliar

AGRADECIMENTO 窶｢ DR. LUIGI BRIANEZ (CIRURGIﾃグ HEPATOBILIAR E AMIGO PESSOAL)

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS