PAYBACK USTAWOWY: NARZĘDZIE KONTROLI WYDATKÓW REFUNDACYJNYCH – W OCZEKIWANIU NA ZASTOSOWANIE PIOTR GRZYBAŁA SEQUENCE HC PARTNERS SP. Z O.O
28.04.2016 WARSZAWA
Courtyard by Marriott, Żwirki i Wigury
Payback ustawowy: narzędzie kontroli wydatków refundacyjnych – w oczekiwaniu na zastosowanie Agenda I. WARUNKI WYSTĄPIENIA PAYBACKU USTAWOWEGO II. BUDŻET NFZ NA REFUNDACJĘ I WYKONANIE BUDŻETU JAKO ELEMENTY KRYTYCZNE III. OBLICZANIE KWOTY ZWROTU IV. CZYNNIKI, KTÓRE ZADECYDUJĄ O WYSTĄPIENIU PAYBACKU W 2016 ROKU
28.04.2016 WARSZAWA
Courtyard by Marriott, Żwirki i Wigury
Nowa ustawa refundacyjna wprowadziła wiele mechanizmów ograniczających koszty NFZ Ustawowa kwota zwrotu jest ostatnim, który jeszcze nie został zastosowany
• Reguła ustalania limitu finansowania na 15% obrotu w grupie limitowej – spadek limitu dzięki rosnącemu udziałowi tańszych produktów / tańszych odpowiedników • Regulacyjne wspieranie substytucji aptecznej • Negocjacje cenowe:
• Reguła ustalania limitu finansowania na pierwszym odpowiedniku w grupie limitowej • Próg QALY uzależniony od wysokości PKB dla nowych terapii • Zawieranie instrumentów dzielenia ryzyka • Ustawowa kwota zwrotu
• referowanie do limitu finansowania lub najtańszego odpowiednika przy obejmowaniu refundacją kolejnych odpowiedników • obowiązek obniżenia ceny o co najmniej 25% po wygaśnięciu okresu wyłączności rynkowej • obowiązek obniżenia ceny o co najmniej 25% przy wprowadzaniu pierwszych odpowiedników
28.04.2016 WARSZAWA
Courtyard by Marriott, Żwirki i Wigury
Warunki wystąpienia paybacku ustawowego (Art. 4.) Kwota zwrotu jest ustalana wyłącznie dla produktów refundowanych w aptece na podstawie recepty. Aby była naliczona, muszą zostać spełnione cztery warunki. przekroczenie całkowitego budżetu na refundację
leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne dostępne w aptece na receptę; leki refundowane w ramach programów lekowych i chemioterapii
przekroczenie budżetu na świadczenia, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 14 ustawy o świadczeniach
leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne dostępne w aptece na receptę
przekroczenie budżetu na grupę limitową
leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne dostępne w aptece na receptę refundowane w ramach danej grupy limitowej
dynamika poziomu refundacji >=1 (wartość refundacji na dany lek jest nie mniejsza niż refundacja w poprzednim roku)
pojedynczy lek (kod EAN)
TAK TAK TAK
NIE NIE
NIE
PAYBACK
Zawarcie instrumentu dzielenia ryzyka wyłącza produkt z procedury naliczania kwoty zwrotu.
28.04.2016 WARSZAWA
Courtyard by Marriott, Żwirki i Wigury
Dynamika refundacji na przestrzeni ostatnich lat Wydatki NFZ na refundację 2011-2015 (mld PLN) 12
10
11,3 10,9
10,9 0,7 1,4
9,1 0,5
8
1,7
11,0 10,3 9,6
0,5
0,5
0,4 2,3
2,0
2,5
6
4
8,8 6,9
7,2
7,6
8,0
2012
2013
2014
2015
2
0 2011 apteki otwarte
programy lekowe
chemioterapia
Źródło: Dane NFZ (2011-2015.11 komunikat DEF, 2015.12 sprawozdanie kwartalne)
28.04.2016 WARSZAWA
plan NFZ
• Wejście w życie ustawy refundacyjnej w 2012 roku przyczyniło się do znacznego obniżenia wydatków NFZ na refundację leków, nie zmieniło jednak wzrostowego trendu wydatków • Ustawa Refundacyjna wyznaczyła budżet na refundację dla lat 2012-2014 na poziomie wydatków z 2011 roku (10.9 mld PLN). Początkowo Ministerstwo Zdrowia utrzymało ten poziom również na 2015 rok, ostatecznie jednak plan został podwyższony do 11.3 mld PLN • Dla pierwszych trzech lat wydatki refundacyjne były niższe niż kwota określona w planie finansowym NFZ, ale różnica zmniejszała się każdego roku: 2012 - 1,8 mld PLN 2013 - 1,3 mld PLN 2014 - 0,6 mld PLN 2015 – przekroczenie poziomu wydatków 2011
Courtyard by Marriott, Żwirki i Wigury
Instrumenty dzielenia ryzyka Zwrot części refundacji do NFZ na podstawie porozumień o dzieleniu ryzyka (RSS) jest ważną pozycją w budżecie NFZ. Przepisy nie wskazują jednoznacznie, czy i w jaki sposób zwracana kwota z tytułu RSS wpłynie na wyliczenia ustawowej kwoty zwrotu. Plan finansowy, wykonanie, kwota zwrotu z tytułu instrumentów dzielenia ryzyka (mln PLN)
2012
2013
2014
10 901
10 901
10 901
9 062
9 592
10 317
Kwota zwrotu z tytułu instrumentów dzielenia ryzyka (RSS)
124
189
160
Kwota zwrotu jako % wydatków NFZ
1.4%
2.0%
1.6%
Plan finansowy NFZ na refundację Wydatki NFZ na refundację
Źródło: plany finansowe NFZ, sprawozdania z działalności NFZ
28.04.2016 WARSZAWA
Courtyard by Marriott, Żwirki i Wigury
Plan finansowy NFZ w zakresie refundacji na 2015 i 2016 rok Plan finansowy NFZ w zakresie refundacji 14 12 10
10,9 0,6 2,5
11,3
11,5
0,6
0,6 0,5
2,6
0,06 0,26
2,4
8 6 4
rezerwa na migrację ubezpieczonych z przeznaczeniem na chemioterapię rezerwa na migrację ubezpieczonych z przeznaczeniem na programy lekowe rezerwa
chemioterapia
7,8
8,2
7,6 programy lekowe
2 apteki otwarte
0 2015 2015 2016 (29 września 2015) (ostateczny plan (18 września 2015) finansowy)
• W projekcie planu finansowego na 2016 rok po raz pierwszy w ramach budżetu refundacyjnego została uwzględniona rezerwa • Rezerwa w kwocie 603 mln PLN została podzielona na 3 elementy: • 338 mln PLN – refundacja w aptekach • 27 mln PLN – przewidywany wzrost refundacji wynikający ze zmian w ChPL lub ze zmian praktyki klinicznej • 238 mln PLN – poprzednio nierefundowane produkty, które nie mają refundowanego odpowiednika • Jednocześnie po raz pierwszy w budżecie dodatkowo uwzględniono rezerwy na migrację ubezpieczonych z przeznaczeniem na chemioterapię i programy lekowe
Źródło: Zmiana planu finansowego Narodowego Funduszu Zdrowia na 2015 r. zatwierdzona przez Ministra Zdrowia w porozumieniu z Ministrem Finansów w dniu 29 września 2015 r., ostateczny plan finansowy Narodowego Funduszu Zdrowia na 2015 r., Plan Narodowego Funduszu Zdrowia na 2016 r. zatwierdzony przez Ministra Zdrowia w porozumieniu z Ministrem Finansów w dniu 18 września 2015 r.
28.04.2016 WARSZAWA
Courtyard by Marriott, Żwirki i Wigury
Od czego zaleşy wysokość kwoty zwrotu
kwota refundacji dla produktu A w danym roku kwota przekroczenia w grupie limitowej
đ??žđ?‘?(đ??´) = đ??žđ?‘ƒđ??şđ??ż x
urzędowa cena zbytu za DDD produktu A na koniec roku
sumaryczna kwota refundacji w danym roku dla grupy limitowej
najnişsza urzędowa cena zbytu za DDD leku stanowiącego podstawę limitu w grupie limitowej w całym roku współczynnik korygujący
đ?‘…đ??¸đ??š(đ??´) đ?‘…đ??¸đ??šđ??şđ??ż
đ??ś(đ??´) x đ??śđ?‘šđ?‘–đ?‘›đ??ż
podział ryzyka pomiędzy przemysł i płatnika
x đ??ş x 0,5
unormowany współczynnik udziału w kwocie przekroczenia
28.04.2016 WARSZAWA
Courtyard by Marriott, Ĺťwirki i Wigury
Współczynnik G – przykład obliczeń 1
2
3
160 przekroczenie budżetu
140 120 100
wydatki mniejsze niż budżet przekroczenie budżetu
80 60 40 20 0
28.04.2016 WARSZAWA
suma przekroczeń
suma przekroczeń
przekroczenie całkowitego budżetu
przekroczenie całkowitego budżetu
G=0.5
Współczynnik G jest: • relacją przekroczenia całkowitego budżetu do sumy przekroczeń w grupach limitowych • jest liczbą z zakresu 0-1 • jest tym niższy im bardziej oszczędności w części grup limitowych rekompensują przekroczenie budżetu w pozostałych
Courtyard by Marriott, Żwirki i Wigury
Czynniki zwiększające i zmniejszające ryzyko wystąpienia ustawowej kwoty zwrotu w 2016 roku Czynniki zwiększające ryzyko:
Czynniki zmniejszające ryzyko:
• Kontynuacja trendów epidemiologiczno-demograficznych i zwiększające się zużycie leków refundowanych • Potencjalne wprowadzenie do refundacji nowych terapii • Dofinansowanie leków dla osób powyżej 75 roku życia • Zniesienie ograniczenia refundacji do wskazań zarejestrowanych dla produktów refundowanych „we wszystkich zarejestrowanych wskazaniach na dzień wydania decyzji”
• Ostateczny plan finansowy na 2016 rok (potencjalne podwyższenie) • Obniżenie limitu finansowania w wyniku:
28.04.2016 WARSZAWA
• renegocjacji cen producentów • wprowadzenia pierwszych odpowiedników
• Braki formalne – aktualne brzmienie art. 4 ustawy o refundacji może powodować problemy z obliczeniem kwot przekroczenia i zwrotu (np. brak planów finansowych dla poszczególnych grup limitowych) • Pomniejszenie wykonania budżetu refundacyjnego o kwoty zwrotu z tytułu instrumentów dzielenia ryzyka
Courtyard by Marriott, Żwirki i Wigury
Piotr Grzybała Starszy Konsultant +48 609 885 707 piotr.grzybala@sequence.pl
SEQUENCE HC Partners sp. z o.o. ul. Górczewska 30, 01-147 Warszawa tel.: (+48) 22 886 47 15 fax (+48) 22 638 21 29 E-mail: biuro@sequence.pl
28.04.2016 WARSZAWA
Courtyard by Marriott, Żwirki i Wigury
Niniejsze opracowanie zostało przygotowane przez firmę Sequence HC Partners Sp. z o.o. Sequence HC Partners Sp. z o.o. nie ponosi odpowiedzialności za decyzje, jakie zostaną podjęte na podstawie niniejszego opracowania oraz ich skutki.
Opracowanie jest chronione prawami autorskimi Sequence HC Partners sp. z o.o. i przeznaczone jest wyłącznie do użytku wewnętrznego Klienta (nabywcy). Klient nie ma prawa przekazywania bądź jakiegokolwiek innego udostępniania opracowania osobie trzeciej (w tym jego publikacji), jak również nie ma prawa ujawniania opracowania lub wynikających z niego danych czy informacji. Powyższe dotyczy zarówno całości, jak i fragmentów opracowania. Jakiekolwiek cytowanie (w tym w zakresie tzw. dozwolonego użytku) opracowania, jego fragmentów czy pochodzących z niego danych możliwe jest wyłącznie po uzyskaniu pisemnej zgody Sequence HC Partners Sp. z o.o., wskazującej cel i zakres dozwolonego cytatu.
28.04.2016 WARSZAWA
© Courtyard by Marriott, Żwirki i Wigury
Organizator:
28.04.2016 WARSZAWA
Courtyard by Marriott, Żwirki i Wigury