Anmeldeformular „Stadtferien Sommerkids“ STADT PFAFFENHOFEN A.D.ILM Hauptplatz 1, 85276 Pfaffenhofen a.d.Ilm Telefon: 08441/78-0
Bitte kreuzen Sie die gewünschten Betreuungswochen an: 7.30 bis 14.00 Uhr
7.30 bis 16.00 Uhr
12.08.2013 bis 16.08.2013 (15.08.2013 frei – Mariä Himmelfahrt) 19.08.2013 bis 23.08.2013 26.08.2013 bis 30.08.2013 02.09.2013 bis 06.09.2013
1.
Angaben zum Kind
Nachname:
Vorname:
Staatsangehörigkeit:
Geburtsdatum:
Geburtsort/Land:
Geschlecht:
Hauptwohnsitz (Ort):
Straße:
Konfession:
Kind besucht derzeit die Schule/Kindertagesstätte:
2.
_______________________
Angaben zum Vater
Nachname:
Vorname:
Staatsangehörigkeit:
Geburtsdatum:
Geburtsort/evtl. Herkunftsland:
Konfession:
Hauptwohnsitz (Ort):
Straße:
Familienstand:
Telefon privat:
Handy:
E-Mail:
Beruf:
Arbeitgeber:
Telefon Arbeit:
Nachname:
Vorname:
Staatsangehörigkeit:
Geburtsdatum:
Geburtsort/evtl. Herkunftsland:
Konfession:
Hauptwohnsitz (Ort):
Straße:
Familienstand:
Telefon privat:
Handy:
E-Mail:
Beruf:
Arbeitgeber:
Telefon Arbeit:
3.
Angaben zur Mutter
Erziehungsberechtigt:
beide
Mutter
Vater
STADT PFAFFENHOFEN A.D.ILM, Hauptplatz 1, 85276 Pfaffenhofen a.d.Ilm, Telefon: 08441/78-0
4.
Wer ist im Notfall zuerst zu informieren/erreichbar?
Name:
Telefon:
Name:
Telefon:
5.
Geschwister des Kindes
Name:
Geburtsdatum:
Stadtferien „Sommerkids“:
Name:
Geburtsdatum:
Stadtferien „Sommerkids“:
Name:
Geburtsdatum:
Stadtferien „Sommerkids“:
ja ja ja
6.
nein nein nein
Gesundheitliche Besonderheiten des Kindes 1. Allergien, wenn ja welche: ___________________________________________________ 2. sonstige Merkmale:
7.
___________________________________________________
Hausarzt des Kindes
Name:
Telefon:
Anschrift:
8.
Krankenkasse
Name und Sitz der Krankenkasse:
9.
Abholberechtigte
Name:
Geburtsdatum:
Name:
Geburtsdatum:
Name:
Geburtsdatum:
10.
Antrag auf Ermäßigung Gebührenermäßigung für das 2. Kind bzw. weitere Die Kinder wird beantragt (30%) Der Sozialrabatt wird beantragt (siehe beiliegendes Merkblatt)
11.
Fälligkeit der Gebühr
Die Anmeldung ist erst dann gültig, wenn die Hälfte der Gebühr bei der Stadt Pfaffenhofen a.d.Ilm eingegangen ist. Die restliche Gebühr ist am 12.08.2013 zur Zahlung fällig. Die Gebühr soll abgebucht werden (bitte beigefügte Einzugsermächtigung ausfüllen) Die Gebühr wird bar entrichtet bzw. der Restbetrag überwiesen.
Hiermit bestätige(n) ich/wir die Richtigkeit der angegebenen Daten.
_______________ Datum
____________________________________________ Unterschrift der Erziehungsberechtigten
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