Anmeldeformular „Stadtferien Sommerkids“ STADT PFAFFENHOFEN A.D.ILM Hauptplatz 1, 85276 Pfaffenhofen a.d.Ilm Telefon: 08441/78-0
Bitte kreuzen Sie die gewünschten Betreuungswochen an: 7.30 bis 14.00 Uhr
7.30 bis 16.00 Uhr
12.08.2013 bis 16.08.2013 (15.08.2013 frei – Mariä Himmelfahrt) 19.08.2013 bis 23.08.2013 26.08.2013 bis 30.08.2013 02.09.2013 bis 06.09.2013
1.
Angaben zum Kind
Nachname:
Vorname:
Staatsangehörigkeit:
Geburtsdatum:
Geburtsort/Land:
Geschlecht:
Hauptwohnsitz (Ort):
Straße:
Konfession:
Kind besucht derzeit die Schule/Kindertagesstätte:
2.
_______________________
Angaben zum Vater
Nachname:
Vorname:
Staatsangehörigkeit:
Geburtsdatum:
Geburtsort/evtl. Herkunftsland:
Konfession:
Hauptwohnsitz (Ort):
Straße:
Familienstand:
Telefon privat:
Handy:
E-Mail:
Beruf:
Arbeitgeber:
Telefon Arbeit:
Nachname:
Vorname:
Staatsangehörigkeit:
Geburtsdatum:
Geburtsort/evtl. Herkunftsland:
Konfession:
Hauptwohnsitz (Ort):
Straße:
Familienstand:
Telefon privat:
Handy:
E-Mail:
Beruf:
Arbeitgeber:
Telefon Arbeit:
3.
Angaben zur Mutter
Erziehungsberechtigt:
beide
Mutter
Vater
STADT PFAFFENHOFEN A.D.ILM, Hauptplatz 1, 85276 Pfaffenhofen a.d.Ilm, Telefon: 08441/78-0