Ph104 complet by navaron charlotte

N° 104 - septembre 2013 • cahier 1

Dossier thérapeutique

27 Génération manager Thomas réalise un audit interne 28 Qualité Gros plan sur l’Ice Tag Box, un bac isotherme nouvelle génération 30 Transaction Avis d’experts sur les SPFPL, ces holdings tant attendues 56 Site du mois Unooc, le comparateur en ligne des prix des médicaments 58 Le jour où… … j’ai abandonné la pharmacie pour devenir chocolatologue

thérapeutique 32 Une molécule au microscope Pirfénidone, seul immunosuppresseur dans la fibrose pulmonaire ©© Fertnig – istockphoto

34 Dossier thérapeutique La prise en charge du diabète de l’enfant et de l’adolescent 38 Ordonnance commentée Seniors polymédiqués, attention danger !

L’enfant diabétique actualité Directeur de la publication : Antoine Lolivier Directrice du développement et de la publicité : Valérie Belbenoit Directeur de la rédaction : Antoine Lolivier Rédactrice en chef : Amélie Baumann-Thiriez Rédacteur en chef adjoint : Olivier Valcke Conception graphique : Laurent Flin Secrétaire de rédaction : Vincent Béclin Rédacteurs pour ce numéro : Marc Bismuth, Julien Boyer, Anne Champy, Anne Fellmann, Marie-Hélène Gauthey, Laetitia Leclercq, Rose Perrier, Pascal Verger Directrice de production et de fabrication : Gracia Bejjani Assistante de production : Cécile Jeannin Publicité : Emmanuelle Annasse, Aurélie Barnier, Valérie Belbenoit, Catherine Colsenet, Philippe Fuzellier Service abonnements : Claire Lesaint Photogravure et impression : Imprimerie de Compiègne, 60205 Compiègne Pharma est une publication © Expressions Pharma 2, rue de la Roquette - Passage du Cheval-Blanc Cour de Mai - 75011 Paris Pour nous joindre : courrierpharma@expressiongroupe.fr Tél. : 01 49 29 29 29 - Fax : 01 49 29 29 19 RCS Paris B481 690 105 Commission paritaire : 0317 T 86202 ISSN : 2101-4752 - Mensuel Comité de rédaction et de lecture : Claude Arnoldi : pharmacien ; Irène Bakal : pharmacienne ; Anne Baron : pharmacienne ; Françoise Beaunier-Daligault : pharmacienne ; Catherine Boyer : pharmacienne ; Patricia Daligault : pharmacienne ; Damien Galtier : diététicien ; Emilie Lecorps : pharmacienne ; Aude Lepoutre : gastro-entérologue ; Philippe Lesieur : psychiatre ; Mme Maury : pharmacienne ; Marguerite Mouilleseaux : pharmacienne ; Elizabeth Muller : pharmacienne ; Pascal Poncelet : cardiologue ; Sylvie Rosenzweig : pharmacienne (réseau douleur-soins palliatifs) ; Gilles Traisnel : cardiologue ; Mr Vanpoulle : pharmacien.

4 • Pharma N°104 • septembre 2013

6 Actus Les faits marquants du monde officinal 12 Entretien Hubert Olivier, président de l’OCP : « Restaurer la confiance dans nos relations commerciales » 14 L’observatoire des pharmaciens La formation à la carte 16 Lu pour vous Sélection d’articles parus dans la presse scientifique internationale 20 Reportage Visite de l’agence entièrement automatisée de Phoenix Pharma à Toulouse

socio-pro 22 Dossier La méfiance envers les médicaments

40 Mémo conseil Œil sec : orienter le diagnostic, proposer le bon produit 42 Au comptoir Céphalées et migraines, des idées reçues aux réponses thérapeutiques 46 Conseil associé Quand un patient se présente avec un rhume au comptoir

Gammes 48 Nutrition Probiotiques : effets probables ou prouvés, le point sur les diverses allégations santé 50 Dermo Les traitements de l’acné 52 Matériel et soins La compression médicale vue par les clients : attention aux clichés ! 54 Nouveaux produits Médicaments, conseil et parapharmacie, zoom sur les dernières innovations des laboratoires

Retrouvez le bulletin d’abonnement en page 13 Cette publication comporte deux cahiers : cahier 1 (60 pages) et cahier 2 « Spécial transactions » (4 pages). Cette publication comporte un dossier central détachable (8 pages) : « La prise en charge du reflux gastro-œsophagien à l’officine ». Assemblés à cette publication : deux bulletins d’abonnement (2 et 4 pages). En couverture : © pavlen - istockphoto

Actualité profession

Distribution

télex

Bientôt un logiciel pour prévenir les ruptures de stock

©© D.R.

La période estivale qui s’achève a connu une recrudescence des ruptures de stock, avec pas moins de quarante-cinq médicaments menacés de pénurie. Si une procédure d’urgence a

été mise en place pour pallier le manque de Lévothyrox – le sixième médicament le plus vendu en France selon l’Assurance maladie –, les nombreuses ruptures dont sont victimes les officines posent un véritable problème de santé publique. Anticoagulants, vaccins ou anticancéreux, selon l’Académie de pharmacie, 5 % des produits commandés quotidiennement sont en rupture. Alors que l’Académie préconisait une politique volontariste de relocalisation de la fabrication des principes actifs jugés indispensables, l’Ordre travaille actuellement, avec les autorités sanitaires et le ministère de la Santé, sur un système d’alerte permettant aux pharmaciens de remonter au laboratoire, ainsi qu’à l’ANSM, les informations en direct en cas de rupture dans leurs commandes. Ce logiciel devrait être disponible dès le mois de novembre. •

Législation

L’impatience se lit dans le rapport mis en ligne le 12 août par l’Académie nationale de pharmacie. Elle y pointe en effet l’urgence d’encadrer la préparation des doses à administrer (PDA) : « Il devient urgent que la PDA soit réglementairement encadrée, que soient développées des bonnes pratiques de réalisation, et de prévoir les modalités de partage de l’information entre les professionnels au service d’un patient et les évolutions nécessaires au plan industriel. » La vénérable institution estime que la PDA représente un progrès dans l’accompagnement du patient en améliorant sa prise en charge

©© D.R.

À quand un cadre réglementaire pour les PDA ?

thérapeutique, et qu’elle est une source d’économies en réduisant la mauvaise observance, et donc l’iatrogénie. •

Il a dit

Une fois, je suis entré dans une pharmacie et je tremblais tellement j’étais mal. La dame derrière son comptoir m’a juste dit : ‘‘Prenez soin de vous, monsieur Poelvoorde. On vous aime beaucoup’’. J’ai pris les cachets, j’ai payé et j’ai pleuré comme un enfant. À sa manière, cette pharmacienne m’a non seulement sauvé la vie, mais elle m’a redonné une place sur la terre que j’avais complètement perdue. L’acteur Benoît Poelvoorde au sujet de sa dépression

6 • Pharma N°104 • septembre 2013

PHR rejoint l’UDGPO Le groupe PHR et son groupement PHR Antilles viennent d’adhérer à l’Union des groupements de pharmaciens d’officine (UDGPO). Ce collectif de dix groupements représente près de 6 000 officines et a vocation d’échanges, de lobbying et de défense de la pharmacie. Patients sous AVK selon Alphega Alphega Pharmacie met en place, à l’attention des patients, un poster « Services à l’officine ». Il s’accompagne, pour les pharmaciens, d’un kit pour mener à bien les entretiens des patients sous AVK. Avec le soutien de Sandoz, le groupement propose aussi à ses adhérents de se former au travers d’une soirée d’information qui a pour but de décrypter l’avenant, de simuler le début de l’entretien pharmaceutique et d’échanger les bonnes pratiques au sein du réseau. Le retour du furosémide Retiré de la vente début juin en raison après la découverte d’un comprimé de zopiclone dans une plaquette, le furosémide fait son retour en pharmacie. L’ANSM a donné fin août l’autorisation de le commercialiser à nouveau. « 1.2.3 symbole ! » En août, Biogaran a lancé sur Facebook « 1.2.3 symbole ! », une animation pour sensibiliser les internautes à la bonne observance des traitements. En France, la mauvaise observance engendrerait plus d’un million de journées d’hospitalisation et pas moins de 8 000 décès chaque année. Promoplast se diversifie Pour ses 40 ans, l’entreprise propose un nouveau catalogue (Pharm’Équipement) et offre, en plus de supports de communication personnalisés (porteordonnances, sacs, calendriers…), des supports d’animation de l’officine (affiches, cartes de visite, vitrophanies…) afin de décliner l’identité visuelle de la pharmacie de multiples façons. Bientôt les autotests pour le VIH Un test de dépistage du sida pourrait arriver dans les pharmacies françaises d’ici la fin de l’année. Son efficacité serait de 92 %, avec un résultat rendu en 23 à 30 minutes, après dépôt de salive ou de sang. Le prix, approchant les 35 euros, est jugé excessif par les associations de lutte contre le VIH.

Nomination

• Un nouveau président pour IMS Health France Vincent Bildstein succède

à Robert Chu. Ce diplômé d’HEC met au service d’IMS Health dix-huit ans d’expérience dans le monde de la santé, dont sept au

sein d’IMS Health. Après avoir évolué sur différents postes, il a pris la direction du département Consulting en 2011, puis la responsabilité du Développement des offres en 2012 et du département Panels en 2013.

e-commerce

Leclerc s’attaque à la vente de produits d’optique en ligne « C’est le premier étage d’une fusée où l’on trouvera sur Internet des produits d’optique, des produits de parapharmacie », a expliqué Michel-Édouard Leclerc sur les ondes de RTL. Le dirigeant du groupe E. Leclerc a lancé, le 4 septembre, le site Internet Optique Leclerc qui vend lentilles de contact, lentilles de couleur et produits d’entretien. Fidèle à sa bataille pour

le pouvoir d’achat des Français, le distributeur justifie son choix d’ouvrir cette plateforme marchande par le prix. « Pour les consommateurs, le prix du médicament compte beaucoup. Vous savez, le prix du budget santé, hors hospitalisation, c’est près de 10 % du budget brut des ménages », a-t-il ajouté sur RTL. À quand les médicaments non remboursables ? •

Nouvelles missions.

©© paugoga – Fotolia

Ça coince aussi au Québec !

Que nos représentants syndicaux se rassurent, il n’y a pas qu’en France que les négociations avec l’Assurance maladie se déroulent dans un climat tendu. La mise en place d’honoraires rémunérant les nouvelles missions des pharmaciens

québécois a donné lieu à des échanges houleux cet été. Après la rupture des discussions en août – causée par l’interdiction faite aux pharmaciens d’effectuer des tests sanguins –, les deux parties se sont retrouvées pour réexaminer les dossiers. C’est en effet le 3 septembre que sont entrés en vigueur trois nouveaux services en pharmacie pour la clientèle assurée par la Régie de l’assurance-maladie du Québec (RAMQ) : l’évaluation du besoin d’un médicament pour le traitement de conditions mineures, l’évaluation du besoin d’un médicament lorsqu’aucun diagnostic n’est requis et la prise en charge de l’ajustement pour l’atteinte de cibles thérapeutiques. •

Il a dit

Vous savez que parmi mes marottes, il y a la santé. Jusqu’ici, les parlementaires, très travaillés au corps par les corporations de pharmaciens, de professionnels, ne voulaient pas libéraliser le marché.

32 37

Ce numéro, que compose le grand public pour connaître les pharmacies de garde les plus proches, n’indique plus celles de l’Hérault depuis le 2 septembre, celles-ci étant en grève de tableaux de garde et d’astreintes.

40 000

C’est en moyenne la quantité de médicaments avalés par un Belge au cours de sa vie… Une consommation qui serait 30 % supérieure à la moyenne européenne. L’Europe aurait-elle trouvé un nouveau mauvais élève ?

C’est le rang du cancer du lymphome chez les adolescents et les jeunes adultes. Jusqu’au 20 septembre, une campagne de sensibilisation est menée en direction du grand public. Plus d’infos sur www.france lymphomeespoir.fr.

223 000 C’est le nombre d’avortements réalisés en France chaque année, soit 1 avortement pour 3 ou 4 naissances.

163

C’est le nombre d’effets indésirables supplémentaires enregistrés en 2012 par rapport en 2011 liés à l’utilisation du baclofène (405 cas recensés).

Michel-Édouard Leclerc sur RTL

septembre 2013 • Pharma N°104 • 7

Dossier

Médicaments, la méfiance s’installe Mediator, Diane 35 et, plus récemment, furosémide… Jamais la méfiance des Français à l’égard des médicaments n’a été aussi grande. Précaution légitime ou accès paranoïaque ? Entre les génériques qui peinent à fédérer et la vente en ligne qui démarre, Pharma fait le point sur la relation complexe qui lie le patient au médicament. Dossier réalisé par Anne Fellmann

22 • Pharma N°104 • septembre 2013

Dossier Vive les femmes

Mon médicament, mon meilleur ennemi… Les récents scandales ont ébranlé la confiance envers les autorités de santé, chargées de veiller sur l’intérêt du consommateur. La méfiance n’a pas tardé à s’étendre aux médicaments et, au-delà, aux professionnels de santé. Analyse.

©© NLshop - istockphoto

érard Raymond, secrétaire général de l’Association française des diabétiques (AFD), est un homme positif. « Si des scandales sanitaires éclatent, c’est qu’il y a quand même une certaine vigilance et une volonté de démocratie de la part des autorités », souffle-t-il. Mais il est aussi un excellent connaisseur du système : « Il n’empêche que ces scandales révèlent un dysfonctionnement dans l’appareil français de pharmacovigilance et dans la formation initiale de l’ensemble des professionnels de santé », juge-t-il. Avant de lâcher, à propos de l’affaire du Mediator : « On a tout mélangé et, au final, le copinage a accouché d’un monstre. Il faut tout remettre à plat, réfléchir à une plus grande transparence et à une plus grande responsabilité de tous, y compris des patients qui ont du mal à s’imposer ». C’est en effet l’une des revendications majeures des patients : pouvoir s’exprimer et faire connaître leur opinion. « Dans notre système, le médecin est le bon Dieu et le médicament est encensé, constate Gérard Raymond avec amertume. Or on nous a trompés et, d’une confiance aveugle, nous sommes passés à une méfiance suspicieuse qui peut engendrer, pour les malades, des prises de risque en termes d’inobservance. C’est extrêmement dangereux. Il ne s’agit pas d’accuser, de diaboliser. Il faut juste avoir le courage de dénoncer un système cloisonné, sans transparence, sans responsabilité, sans écoute. Le diable se niche toujours dans les cloisons et les corporatismes ».

• Enjeux. Restaurer la confiance des patients à l’égard des médicaments est l’un des défis de l’ANSM.

Transparence et déontologie

Les patients auraient-ils été entendus ? Restaurer la confiance est en tout cas l’un des mandats confiés au Pr Dominique Maraninchi, nommé à la tête de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM, ex-Afssaps) en 2011, et à son équipe. « La défiance que l’on observe est un risque qui nous préoccupe beaucoup, confirme François Hébert, le directeur général adjoint. La loi du 29 décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé, d’ailleurs issue de l’affaire du Mediator, a posé à ce sujet un certain nombre de principes que nous déclinons ».

Le premier est celui de la transparence dans tous les processus de décisions de l’ANSM. À ce titre, quatre commissions externes d’expertise ont été mises en place début 2013, respectivement dédiées à l’accès à l’innovation, à la réévaluation du bénéfice/risque, aux stupéfiants et psychotropes et à la prévention des risques. Les ordres du jour sont publiés à l’avance sur le site de l’Agence, les réunions sont filmées et enregistrées et les comptes rendus intègrent les opinions majoritaires et minoritaires. Le deuxième principe est d’ordre déontologique. « Avec l’obligation d’une déclaration publique d’intérêt pour tous nos experts internes et externes et, pour ces derniers, des exigences renforcées

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Dossier

médicaments, la méfiance s’installe

au niveau de leurs liens d’intérêt, nous avons beaucoup progressé en la matière », commente François Hébert. Le troisième principe, enfin, concerne la communication et l’information visà-vis des professionnels de santé et des patients, aujourd’hui considérablement renforcées. En complément, l’ANSM a lancé un vaste programme de réévaluation du bénéfice/risque de toutes les molécules mises sur le marché avant 2005, ainsi qu’un programme sur quatre grandes classes de dispositifs médicaux potentiellement à risque (prothèses mammaires, de genou, de hanche métal/métal et sondes de défibrillation cardiaque). « Nous allons ainsi revisiter le panel des produits de santé mis à la disposition des Français », relève François Hébert.

« Nous sommes tous, et très naturellement, sensibles aux crises sanitaires, mais notre réseau officinal est un garde-fou de taille », confirme François Hébert. C’est aussi ce que retient Gérard Raymond : « Un médicament est un produit par nature dangereux. De ce point de vue, chaque acteur a son

propre rôle. Et je pense qu’aujourd’hui, le rôle du pharmacien est essentiel. C’est à lui que revient de donner l’explication du produit qu’il dispense, de décrire ses effets secondaires, d’accompagner les patients. Il est formé pour, il doit le revendiquer. C’est son combat, un combat qu’il peut gagner ». •

L’affaire du Furosémide aura au moins révélé la capacité d’agir avec célérité et efficacité pour stopper net toute perspective d’extension et protéger le public. En effet, dès l’alerte donnée – une alerte jugée suffisamment sérieuse –, l’ANSM a décidé, en collaboration avec les laboratoires Teva, de rappeler tous les lots du marché en vertu d’une règle de base : « Safety first », ou la sécurité des patients avant tout. Trois jours plus tard, les résultats préliminaires de l’enquête ont été rendus publics afin de tempérer l’ampleur de l’alerte. En parallèle, l’ANSM envoyait l’Agence régionale de santé (ARS) Bretagne inspecter à son tour l’officine qui avait, la première, signalé l’incident. Et lorsqu’elle a pu, au bout d’une semaine d’investigations poussées, écarter définitivement un problème de grande ampleur, c’est Dominique Maraninchi qui s’est exprimé. « Cette affaire illustre notre gestion de crise, indique François Hébert. Dès qu’une alerte nous est signalée, nous agissons en trois temps : nous prenons d’abord les mesures nécessaires pour garantir la sécurité des patients sans céder à la surréaction, nous enquêtons, puis nous rendons public les résultats. Cela dit, gérer une crise, c’est, par définition, gérer l’incertitude. Nous avons des principes – la sécurité des patients, la transparence, la réactivité – mais pas de modèle, car chaque crise est unique ». Dans le maelström des affaires, la France peut faire valoir un atout de poids : la qualité de son système de distribution, extrêmement sécurisé.

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Apprendre à gérer l’incertitude

• Safety first. L’affaire du furosémide aura au moins révélé la capacité de l’ANSM à agir avec célérité et efficacité pour stopper net toute perspective d’extension et protéger le public.

Quand le patient devient acteur de son traitement Selon le 11e baromètre de l’automédication réalisé par Celtipharm pour l’Afipa*, les médicaments vendus sans ordonnance ont vu, en 2012, leurs ventes progresser de 3,2 % en valeur, représentant un marché de près de 2,2 milliards d’euros. En croissance ininterrompue depuis 2009, ce marché de l’automédication se distingue dans un contexte pourtant délicat pour le médicament (– 2,4 % pour le marché de prescription). Pour Pascal Brossard, président de l’Afipa, quatre raisons majeures expliquent ce dynamisme : les patients veulent être plus autonomes et prendre en charge leur santé ; les pharmaciens consacrent davantage d’efforts et de moyens au libre accès ; les médecins se montrent moins disponibles pour les pathologies bénignes ; et les autorités portent un regard bienveillant à cette source d’économies pour la collectivité. « L’automédication est un facteur de régulation du

système de soins, relève Pascal Brossard. Elle incite les consommateurs à se rendre d’abord à l’officine. Ce faisant, elle redonne sa place à chacun : pharmaciens, médecins, structures d’urgence ». La France affiche néanmoins un certain retard, comme l’a révélé le 1er observatoire européen sur l’automédication, rendu public le 25 juin par l’Afipa. Cette étude, qui porte sur huit pays – Allemagne, Belgique, Espagne, France, Italie, Pays-Bas, Royaume-Uni et Suède –, montre que la part de marché en volume de l’automédication dans l’Hexagone reste inférieure à la moyenne (15,9 % contre 23,3 %). La dépense moyenne annuelle en produits d’automédication par habitant suit la même logique puisqu’elle s’élève à 34,50 € chez nous contre un peu plus de 39 € en Europe. (*) Association française de l’industrie pharmaceutique pour une automédication responsable.

Dossier Vive les femmes

Génériques, je t’aime… moi non plus Entre les Français et les médicaments génériques, la relation est pour le moins ambiguë. Alors que les chiffres de la substitution décollent, la réticence des patients demeure.

Un rejet amplifié par les médias

Il n’en a guère fallu davantage pour nourrir des suspicions qui sont nées dès le lancement de la politique en faveur des génériques. « Les acteurs fondamentaux du projet – les médecins et les patients – en ont été d’emblée exclus et se sont mutualisés pour le rejeter, les premiers se plaçant sur le registre de la qualité des soins, les seconds sur celui de l’autonomie, explique Karen Kraeuter. Face à eux, l’industrie et l’État se sont imposés avec, en filigrane, leurs intérêts économiques. Le pharmacien, quant

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aël Granet ne se définit pas comme un militant. « Je suis juste un progénérique dans l’esprit, confie ce titulaire installé à Arnage, dans la Sarthe. Je respecte la position de mes patients, mais quand on est convaincu, on est plus crédible ». Plutôt que d’essayer à tout prix de remporter chaque bataille de substitution, le pharmacien a choisi d’épauler son équipe, de ne pas la laisser aller au feu seule et de l’encourager. Il a aussi décidé d’engager sa responsabilité auprès de la clientèle qu’il connaît, dans sa large majorité, depuis près de vingt ans. « Je ne suis pas un vendeur, dit-il. Je mets en avant la confiance qu’elle me porte. Mais ma tâche n’a pas été facilitée par le dispositif ‘‘tiers payant contre générique’’, qui n’a pas plu du tout, même si ses effets commencent à s’adoucir ». « Le passage en force est la mauvaise solution par excellence, approuve Karen Kraeuter, psychoclinicienne à l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP). En l’occurrence, il a été très mal perçu par les patients. Les conséquences peuvent en outre être catastrophiques en termes d’observance ou d’adhésion au traitement ».

En France, la perception est établie qu’un médicament moins cher est forcément moins efficace. Le doute s’est donc installé François Tharaux, Biogaran

à lui, a été pris dans cette dynamique contre sa volonté. Résultat : le générique a été mal accepté, et ce rejet a été amplifié par les médias ». La psychoclinicienne livre plusieurs pistes pour lever les réticences : impliquer les médecins, solliciter leur expertise, accepter leurs questionnements, écouter et intégrer les usagers au projet, être plus pédagogue aussi. « Il faut prendre en considération l’aspect émotionnel et affectif des patients avec leurs médicaments et recréer le même lien avec le générique, souligne-t-elle. Les professionnels doivent être formés à ce sujet, tout comme les pharmaciens doivent apprendre à accéder aux vraies réticences qu’expriment leurs clients. Mais ils sont isolés, épuisés, à bout de souffle. L’État et les génériqueurs doivent les accompagner de près ».

Une situation paradoxale

C’est l’option qu’a prise Biogaran. « La confiance des patients n’a jamais été là, constate François Tharaux, le directeur marketing. En France, la perception est établie qu’un médicament moins cher est forcément moins efficace. Le doute

s’est donc installé ». Il a même tendance à s’affirmer si l’on en croit un récent sondage de la revue Que choisir (janvier 2013) : 57 % à peine des Français font confiance aux génériques contre 62 % il y a un an. « De ce point de vue, la situation est d’ailleurs paradoxale, relève François Tharaux. Alors que les réticences sont exacerbées, le générique est de plus en plus prescrit. L’approche raisonnée est donc importante. Il faut éduquer et responsabiliser le patient avec pédagogie, assurer une bonne circulation de l’information, rendre cohérents les messages des professionnels de santé ». Ce à quoi s’emploie le laboratoire, qui a lancé en début d’année une Web série en six épisodes diffusée dans les officines et dans les salles d’attente de 14 000 cabinets médicaux. Depuis l’an dernier, Biogaran organise aussi très régulièrement des tables rondes réunissant praticiens et pharmaciens. Lesquels ont, pour certains d’entre eux en tout cas, accepté de rédiger collectivement la revue Perspectives DCI. Tout ceci venant en complément du programme Star pour « Substituer pour augmenter votre rentabilité ». •

septembre 2013 • Pharma N°104 • 25

Dossier

médicaments, la méfiance s’installe

Vente en ligne : les patients avancent avec prudence Selon un sondage*, 81 % des Français ne sont pas prêts à acheter des médicaments sans ordonnance sur Internet, et 74 % craignent des contrefaçons. Une pratique qui divise aussi les professionnels… assurée, à l’opposé de la commercialisation en ligne où un médicament sur deux est contrefait, indique Lucien Bennatan. D’autre part, en termes de transparence et d’information, l’internaute peut consulter des fiches produit complètes permettant ainsi de répondre à ses interrogations et comparer les prix librement. »

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Respecter les bonnes pratiques

n octobre 2012, Cédric O’Neill a cofondé le site 1001pharmacies.com, la première plate-forme communautaire de vente en ligne de parapharmacie dont il est le président. 150 officines y sont répertoriées à ce jour, 11 000 produits sont disponibles, et 120 000 visiteurs passent commande chaque mois. Grâce à la nouvelle législation, le pharmacien et son équipe vont enrichir à terme leur offre avec des médicaments non soumis à prescription obligatoire. La plate-forme propose au consommateur deux options : le drive, qui lui permet d’acheter en ligne et de retirer ses produits dans une pharmacie partenaire, ou l’expédition à domicile. « Nous croyons à ce modèle économique, confie Cédric O’Neill. Sept millions de Français ont déjà acheté des médicaments sur des sites européens. La demande existe. Notre stratégie est de ramener ces internautes vers les officines françaises, qui garantissent une dispensation dans les règles de l’art ».

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La demande est là. Sept millions de Français ont déjà acheté des médicaments sur des sites européens. Cédric O’Neill,

1001pharmacies.com

Le drive est le modèle qu’a également choisi Lucien Bennatan : « Il maintient le contact physique entre le consommateur de médicaments et le professionnel de santé ». Le président du groupe PHR est pourtant opposé « politiquement et stratégiquement » à la vente en ligne. « Voilà des années que l’on tire la profession vers le haut et on veut aujourd’hui la ramener à un simple rôle marchand, en banalisant par surcroît le médicament, déplore-t-il. Et je suis lucide : au plan économique, je n’ai jamais vu de pharmaciens s’enrichir grâce à Internet, contrairement à certains investisseurs. Cela posé, ne laissons pas ce territoire occupé par les marchands : allons-y différemment ». Mi-mai, PHR a donc créé mapharmacieservices.com, un portail d’entrée « webto-store » auquel plus de 300 officines ont adhéré. Celui-ci comprend de nombreux avantages pour les patients, le premier d’entre eux étant la sécurité, raison pour laquelle le groupe a fait ce choix. « En effet, parce qu’ils suivent les circuits habituels de distribution en officine, la traçabilité des médicaments est

Les syndicats, de leur côté, avancent à reculons, à l’instar de la Fédération des syndicats pharmaceutiques de France (FSPF), pour qui la vente de médicaments en ligne n’a pas lieu d’être « puisqu’en France, personne ne se trouve à plus de quinze minutes d’une pharmacie ». « Je comprends ce discours, commente Alain Delgutte, le président de la section A de l’ordre des pharmaciens. Mais la demande est là et la dispensation par Internet va devenir, par la volonté du législateur, l’une des modalités de la dispensation pharmaceutique. Nous en avons pris acte ». L’Ordre se félicite surtout de la parution de l’arrêté du 20 juin dernier, entré en vigueur le 12 juillet, relatif aux bonnes pratiques de dispensation des médicaments par voie électronique. En d’autres termes, dans le cadre de la législation mise en place au niveau européen pour des médicaments sûrs et un commerce rigoureusement contrôlé, la vente de médicaments sur Internet est désormais strictement encadrée en France. Autre garde-fou : avant d’ouvrir un site de commerce en ligne, tout pharmacien titulaire doit obtenir l’autorisation de l’Agence régionale de santé (ARS) dont il dépend. Et une fois autorisé, il doit informer l’Ordre de la création de son site. Dernière précaution : la cessation d’activité de l’officine entraîne de facto la fermeture du site. • (*) Sondage LH2 pour le quotidien Metro paru en mars 2013.

Actualité profession

Vente en ligne

télex

Un retour de bâton pour la vente en ligne de médicaments ? Depuis l’autorisation donnée le 12 juillet de proposer sur le Net quelque 4 000 produits d’automédication, les sites frauduleux fleurissent sur la Toile. Plus d’une centaine ont ainsi été piratés selon l’ordre national des pharmaciens. Les pirates en question ont profité d’une faille dans la réglementation pour récupérer des noms de domaine abandonnés, donnant ainsi l’illusion d’être agréés par l’ARS. S’ils utilisent des noms de pharmacies françaises, ces sites frauduleux sont en fait hébergés en Russie, en Belgique ou au Québec. En attendant le fameux logo censé garantir le sérieux des sites autorisés, le ministère de la Santé s’apprête à lancer une campagne de sensibilisation sur le Net, afin de mettre en garde les utilisateurs des risques

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Des pharmacies victimes de piratage informatique

pour leur santé. L’ordre des pharmaciens a par ailleurs porté plainte contre onze sites détournant le nom de domaine de sites de pharmacies en ligne. •

agenda

« Cuisinez votre santé » Du 10 au 27 septembre

Marche des bébés 13 octobre

Le train « Bien vivre… toute sa vie » sillonne à nouveau la France cette année, avec des haltes dans seize grandes villes. À bord, la voiture de la fondation Pileje est dédiée à la nutrition et au plaisir de l’alimentation. Au menu : échanges, dégustations, conférences et animations culinaires. Plus d’infos sur www.fondation-pileje.com et www.trainbienvivre.fr

La fondation PremUp organisera pour la troisième année consécutive la marche des bébés, un rassemblement caritatif grand public, qui ouvrira une semaine de sensibilisation et de collecte. L’objectif sera de financer un programme de recherche sur le retard de croissance intra-utérin. Plus d’infos sur www.marchedesbebes.fr

Journées européennes du patrimoine 14 et 15 septembre L’ordre national des pharmaciens et la faculté de pharmacie de Paris ouvrent leurs portes à cette occasion. À voir : la collection de pots et simples à l’Ordre, et le musée de la matière médicale à la faculté. Plus d’infos sur www.journeesdupatrimoine. culture.fr

Rencontres de la Baule 18 et 19 octobre Organisées par l’URPS médecins libéraux des Pays de la Loire et consacrées à l’économie de la santé, les Rencontres de la Baule se veulent depuis 2005 un rendez-vous capital permettant de confronter les expériences et les idées des acteurs de la santé. Plus d’infos sur www.urps-ml-paysdelaloire.fr

Octobre rose

journée mondiale du psoriasis 29 octobre

Le mois d’octobre sera dédié à la lutte contre le cancer du sein, cancer féminin le plus fréquent. Groupements, laboratoires et associations se mobiliseront. Ainsi, la Ligue contre le cancer illuminera le pic du Midi en rose. Darphin, partenaire de l’association « Le cancer du sein, parlons-en ! », proposera un lait corps collector accompagné d’un charms « ruban rose ». Enfin, la course Odyssea aura lieu les 5 et 6 octobre à Vincennes. Plus d’infos sur www.ligue-cancer.net

France Psoriasis lancera, à l’occasion de cette journée mondiale, une campagne nationale destinée à lutter contre les idées reçues et à « changer le regard des autres ». Elle sera déclinée en affiches, annonces presse et spots télévisés. Les pharmaciens sont particulièrement impliqués, puisque les officines peuvent devenir « point conseil psoriasis » (déjà 10 % des pharmacies ont rejoint l’opération). Plus d’infos sur www.aplcp.org

8 • Pharma N°104 • septembre 2013

Nouvelle campagne en faveur des génériques « Non aux idées reçues, oui aux médicaments génériques ! » Tel est le slogan de la nouvelle campagne de promotion lancée par les caisses primaires d’Assurance maladie de Haute-Normandie. Un quiz vrai/faux sur un certain nombre d’idées reçues sur les génériques sera adressé aux assurés sociaux. En 2011, grâce aux génériques, une économie de 44 millions d’euros a été réalisée dans cette région. Aluminium vaccinal sans danger Le rapport rendu par le Haut conseil de la santé publique cet été à la ministre de la Santé indique que « les données scientifiques disponibles à ce jour ne permettent pas de remettre en cause la sécurité des vaccins contenant de l’aluminium, au regard de leur balance bénéfices/risques ». Il est donc primordial de rassurer les patients et de veiller à ce que la couverture vaccinale ne baisse pas. Le LSD bon pour la santé ? Après avoir évalué la santé mentale de 130 152 Américains, des chercheurs norvégiens ont relevé que les consommateurs de LSD présentaient, sur le long terme, moins de détresse psychologique grave, d’épisodes dépressifs majeurs, de phobie sociale ou de stress post-traumatique. Les chercheurs envisagent désormais d’utiliser le LSD pour traiter l’alcoolisme. Dépistage à l’officine Un arrêté paru au Journal officiel du 15 juin autorise les pharmaciens à réaliser trois tests de dépistage : test capillaire d’évaluation de la glycémie ; test oro-pharyngé d’orientation diagnostique des angines à streptocoque du groupe A ; test naso-pharyngé d’orientation diagnostique de la grippe. La pharmacie doit pour cela disposer d’un espace de confidentialité. Teva sur les écrans Quoi de mieux pour présenter l’activité de Teva Laboratoires qu’un message simple et proche de tous ? C’est le cas de « Quand la santé va, tout va ! Teva » qui signe une campagne de communication à l’attention des patients. Un engagement de transparence et de simplicité qui prend les traits d’un spot diffusé pendant trois mois sur les principales chaînes françaises.

Actualité profession

télex

Initiative

Les enseignes de pharmacie unissent leurs forces Initié par Évolupharm, Giropharm, Népenthès et Pharmodel Group, le Cercle des réseaux officinaux indépendants sous enseigne (Croie) représente désormais 6 500 pharmacies françaises affiliées à des enseignes nationales indépendantes. Sa mission ? Représenter et promouvoir

le schéma d’indépendance capitalistique des enseignes de pharmacie et leurs affiliés. Dans un communiqué, le Croie se dit « convaincu que le modèle des réseaux de distribution indépendants est un puissant vecteur de performance dès lors qu’il est organisé autour d’une enseigne qui structure un savoir-faire et un univers communs à destination du consommateur. » •

Le sondage pharma/Celtipharm Pour vous, l’ouverture du monopole officinal est… • Inéluctable ....................................................................................................... 13 % • Inconcevable ...................................................................................................45 % • Une provocation de plus de l’Autorité de la concurrence ................... 25 % • Un complot ourdi par Leclerc ..................................................................... 17 %

Étude réalisée par le département gestion de call center de Celtipharm, sur un échantillon représentatif stratifié de 400 officines françaises sélectionnées dans sa base de données (du 12 au 26 juillet 2013).

EllE a dit

Pour que le public ait confiance dans Internet, il faut absolument que l’on arrive à séparer les sites légaux des sites qui font circuler de la contrefaçon. Isabelle Adenot, présidente de l’ordre national des pharmaciens sur le piratage des e-pharmacies

Un médicament pour stopper la maladie de Parkinson ? Des scientifiques de l’institut de neurosciences de Sheffield (Sitran), au Royaume-Uni, ont fait une découverte qui risque de faire date dans la recherche contre Parkinson. L’acide ursodésoxycholique ou UDCA, utilisé à l’origine pour traiter des hépatopathies et lithiases biliaires, s’est révélé efficace pour guérir les mitochondries défectueuses, principale cause de la maladie. Une découverte d’autant plus intéressante qu’elle concerne une molécule déjà commercialisée. Formation en ligne Le groupe PHR et Orkyn se sont alliés au groupe Expressions pour proposer un nouveau module de e-learning, disponible sur PHR.Learn’ : « La prise en charge du diabète de type 1 à l’officine ». Construit autour de plusieurs cas de comptoir, ce module permet de se tester et de faire le point sur les informations essentielles à apporter aux patients, mais aussi de trouver les mots et la bonne attitude pour les impliquer davantage dans le suivi de cette maladie. Chocolat santé Une allégation santé vient d’être autorisée pour des produits à base de cacao riches en flavanols (pour une quantité supérieure à 200 mg de flavanols de cacao par jour). L’Efsa a validé l’allégation « aident à préserver l’élasticité des vaisseaux sanguins, ce qui contribue à une circulation sanguine normale », sur la base du dossier fourni par l’entreprise Barry Callebaut.

Entretien

Rencontre avec Hubert Olivier

« Restaurer la confiance dans nos relations commerciales » À la tête du leader français de la répartition, Hubert Olivier, le président de l’OCP, analyse la transition du secteur vers la distribution de services à valeur ajoutée. Pharma. Vous avez pris les rênes de l’OCP en juin 2012. Quel bilan tirezvous de cette première année de présidence ? Dès mon arrivée, j’ai constaté qu’en tant que leader, l’OCP était très performant sur le plan logistique mais qu’en même temps l’entreprise s’était éloignée de ses clients. J’ai donc engagé un tournant majeur qui a consisté à remettre nos clients officinaux et hospitaliers au centre de toutes nos préoccupations. C’est ainsi qu’en 2012, nos efforts ont porté principalement sur la disponibilité des produits, la proximité des équipes commerciales et des directeurs d’établissement, l’accessibilité téléphonique et la clarté des offres commerciales. L’OCP est le seul répartiteur qui propose à ses clients de contractualiser sa relation commerciale. Chacun peut ainsi vérifier la conformité des engagements pris ensemble. Cette politique de proximité et de confiance porte ses fruits : notre part de marché a dépassé la barre des 34 % et l’enquête annuelle que nous menons auprès de plusieurs milliers de clients indique un taux de satisfaction en hausse de plus de sept points. Hubert Olivier. Lors de votre prise de fonction à la présidence de la CSRP*, également en juin dernier, vous avez déclaré que « le système de distribution du médicament était à la croisée des chemins ». Pouvez-vous préciser votre pensée ? Effectivement, je pense que ce système est à la croisée des chemins pour la simple et bonne raison que son maillon central, la répartition, n’est plus financé. Tous les ans, depuis maintenant dix

12 • Pharma N°104 • septembre 2013

bio express

©© d.r.

ans, notre marge brute baisse. La répartition est le seul acteur de la chaîne du médicament à avoir subi une telle érosion de ses ressources. En 2012, la marge totale dont nous disposons est tombée en dessous du milliard d’euros. À ce niveau-là, la distribution des médicaments remboursables devient déficitaire. Si les pouvoirs publics veulent maintenir le système tel qu’il existe, il faut d’urgence stabiliser les ressources de la répartition.

• 2002 PDG de Ratiopharm France • 2010 Président de Teva France • Juin 2012 Président du directoire de l’OCP et président de la Chambre syndicale de la répartition pharmaceutique (CSRP)

Quel a été l’impact de la nouvelle marge des grossistes sur l’activité de la répartition ? Limiter ses répercussions sur les officinaux, estce possible ? Cet impact a été extrêmement négatif puisqu’en 2012 la marge de la répartition a été amputée de 85 millions d’euros, soit 35 millions de plus que ce qui était prévu. L’objectif initial – qui était de stabiliser nos ressources – ne s’est donc pas matérialisé. La raison en est simple : comme les officines, la répartition a été touchée de plein fouet par les baisses de prix et de volumes des médicaments. À ceci s’est ajouté, pour les grossistes-répartiteurs, l’effet négatif du générique. Nous n’avons donc pas eu d’autre choix que de répercuter une partie de cette baisse de ressources sur les conditions commerciales. Malgré la parution d’un décret en octobre dernier, les officinaux sont toujours confrontés aux ruptures d’approvisionnement. Quelles sont les solutions d’OCP pour endiguer ce phénomène ? Aujourd’hui, lorsqu’OCP passe une commande de 100 boîtes à l’industrie, il n’en reçoit en moyenne que 85, soit 15 % de manquants. Grâce à nos stocks, nous arrivons à réduire ce taux à environ 5 % au niveau des commandes officinales. Sans la répartition, l’officine serait donc exposée à trois fois plus de ruptures. Mais 5 % de manquants, c’est encore trop. Nous avons donc mis en place différents dispositifs pour rendre ces ruptures les plus courtes possibles et pour informer nos clients en temps réel de la situation. Grâce à « Actudispo »,

est aujourd’hui marginale en France et son développement ne résoudrait aucun problème.

Si les pouvoirs publics veulent maintenir le système tel qu’il existe, il faut d’urgence stabiliser les ressources de la répartition. une fonction présente sur le site OCP Point, nos clients peuvent vérifier en direct la disponibilité du produit. Pour les spécialités dites « rares » et les produits sans alternative thérapeutique, nous centralisons des stocks sur un établissement national, qui vient en renfort des stocks régionaux. Et d’ici la fin de l’année, nous allons aussi mettre en place un système de complétage inter-établissements pour qu’en pratique, chaque client puisse avoir accès au stock de plusieurs entités. Grâce à ces efforts, nous arrivons à limiter une grande partie des ruptures d’approvisionnement. Mais j’ai conscience que, pour un pharmacien, tout produit manquant est un souci majeur. L’enjeu pour l’OCP est clair : le « 100 % disponibilité ». Pour atteindre cet objectif, nous devons renforcer notre collaboration avec les laboratoires. L’Autorité de la concurrence a lancé, le 10 juillet, une consultation publique dans le secteur du médicament.

En ce qui concerne la répartition, l’Autorité milite notamment pour l’augmentation des importations parallèles. Alors que de nombreuses officines françaises souffrent de ruptures, n’est-ce pas une mesure contradictoire ? J’ai pris connaissance de ce rapport, qui souhaite effectivement dynamiser la concurrence dans le secteur de la distribution du médicament. J’observe que, de façon générale, l’Autorité de la concurrence évoque le médicament comme si c’était un bien marchand comme les autres, ce qui n’est évidemment pas le cas. Concernant la répartition, ce rapport souligne les difficultés du secteur, tout en réaffirmant l’importance des grossistes-répartiteurs dans le tissu officinal. En soi, c’est une bonne chose. Pour autant, il ne livre pas de solutions concrètes pour stopper la dégradation de nos ressources. Quant à l’importation parallèle de médicaments, je pense que c’est globalement une fausse bonne idée. Cette activité

chiffres clés

• 6,5 milliards de chiffre d’affaires en 2012 • 34 % de part de marché • 3 600 collaborateurs • 16 000 clients : 14 000 officines et 2 000 hôpitaux et cliniques • Plus de 2 millions de produits vendus et livrés par jour

Quels sont les projets pour l’OCP ? L’enjeu est d’élargir notre rôle vis-àvis de l’officine pour l’aider à s’adapter aux bouleversements qui s’annoncent. Notre mission première reste bien sûr d’aider le pharmacien à mieux acheter. Mais nous voulons aller plus loin et accroître notre relation d’affaires avec l’officine, qui est aujourd’hui avant tout une relation commerciale transactionnelle, pour aller vers une véritable logique partenariale. De la distribution de produits, nous entrons dans une ère de distribution de services à valeur ajoutée. Je pense que l’OCP peut être un acteur majeur de cette transformation. C’est ce que nous avons commencé à faire par exemple avec l’organisation, en 2012, de plus de cinquante soirées-conférences sur le thème des entretiens pharmaceutiques. Plus de 4 000 clients y ont participé et en sont repartis avec des éléments concrets pour s’y préparer. Nous allons continuer ce type d’initiatives et, de façon plus générale, étoffer dans les mois et les années à venir notre offre de services dans un seul but : faire gagner du temps à nos clients et les aider à défendre et à développer leur activité et leur rentabilité. Propos recueillis par Olivier Valcke (*) Chambre syndicale de la répartition pharmaceutique.

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Pharma 104

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l’observatoire des pharmaciens

>> La formation à la carte TITULAIRES

Présentielle ou e-learning ? Stages, séminaires ou journées thématiques ? Diplôme ou validation d’acquis ? Gratuite ou payante ? Personnalisée ou collective ? La formation se décline à toutes les sauces en officine. Et vous, quel modèle pédagogique vous convient le mieux ? Vos réponses… Par Olivier Valcke

ADJOINTS

PRÉPARATEURS

• Combien de formations suivez-vous par an ? 80

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TITULAIRES

ADJOINTS

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PRÉPARATEURS

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17%

34%

38%

Pas encore de ruée Le développement professionnel continu (DPC) n’a, semble-t-il, pas bousculé les habitudes des pharmaciens. Ainsi, 46 % des adjoints suivent moins d’une formation par an, quand titulaires et préparateurs oscillent entre une et cinq chaque année. Espérons que la mise en place des entretiens pharmaceutiques changera la donne.

• Quel modèle préférez-vous ? 2%

31%

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30%

32%

41%

37%

TITULAIRES

ADJOINTS

45%

36%

Formations présentielles

Formations e-learning

PRÉPARATEURS

17%

Formations mixtes

Sans réponse

L’e-learning a le vent en poupe Si les préparateurs restent fidèles aux formations présentielles, titulaires et adjoints privilégient l’e-learning. Adaptées au rythme du pharmacien, sans contraintes de temps ni de déplacement, accessibles à tout moment, les formations e-learning ou « à distance » gagnent du terrain en officine. On notera toutefois qu’un certain nombre de sondés alternent entre les deux formules.

14 • Pharma N°104 • septembre 2013

l’observatoire des pharmaciens

• Quelles sont les thématiques que vous privilégiez ? (plusieurs réponses possibles) 100 90

71%

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100

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54%

100 90

58%

31%

Entretiens pharmaceutiques (AVK, asthme)

Pathologies

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Cosmétique/parapharmacie

10%

25%

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Nutrition/diététique

19%

Iatrogénie chez les personnes âgées

51%

24%

Nouvelles classes thérapeutiques

100

34%

Vétérinaire

Back-office

Egalement cités : management, développement commercial, maintien à domicile, logiciel/informatique officinale…

Les pharmaciens misent sur les AVK Le calendrier y est sans doute pour quelque chose. Officiels depuis le début de l’été, les entretiens pharmaceutiques des patients sous AVK ont révolutionné l’activité officinale. Il semblerait que les pharmaciens aient anticipé cette nouvelle mission en se formant en amont.

• Ces formations sont-elles payantes ? Les groupements, grands pourvoyeurs de formations Dans la grande majorité et quel que soit le poste occupé dans l’officine, les formations suivies sont payantes. Au premier rang pour régler les frais de formation, on trouve sans surprise les groupements, qui s’investissent massivement dans ce domaine. Suivent les organismes agréés pour collecter et allouer les fonds de la formation professionnelle que sont l’OPCA-PL et le FIF-PL, même si les adjoints ne semblent pas bien savoir duquel ils dépendent. Et enfin les grossistes-répartiteurs et les laboratoires.

18%

59% 23%

Oui

Non

Sans réponse

Témoignages « Pourquoi les adjoints sont-ils obligés d’avoir l’accord de leur titulaire pour se former alors que, de toute façon, la formation est obligatoire ? » Adjoint en Charente-Maritime (17) « J’apprécie beaucoup la liberté et la souplesse qu’offrent les formations

e-learning. Je peux les programmer quand je veux et les modules sont disponibles 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 » Titulaire dans le Nord (59) « Qu’en est-il des pharmaciens remplaçants ou intérimaires ? Le personnel à temps partiel et à multiples employeurs n’a

Méthodologie : 58 titulaires, 50 adjoints et 59 préparateurs interrogés entre le 21 juin et le 4 juillet 2013.

souvent pas la possibilité de se former. » Titulaire en Ille-et-Vilaine (35) « Formation obligatoire, certes, mais qu’en est-il des jours de récupération, d’une éventuelle compensation financière… et comment se former en effectif réduit ? » Adjoint dans la Mayenne (53)

En partenariat avec

Revue de presse scientifique

Chaque mois, nous vous proposons une synthèse des articles marquants parus dans la presse spécialisée du monde entier. Par Julien Boyer, pharmacien hospitalier

Être heureux protège notre cœur ! Effect of Positive Well-Being on Incidence of Symptomatic Coronary Artery Disease ne nouvelle étude américaine suggère qu’avoir un sentiment général de bien-être, se sentir énergique et joyeux, détendu et heureux peut réduire les risques de crise cardiaque. Ces chercheurs ont suivi les dossiers médicaux de 1 483 membres de familles, en bonne santé, qui avaient été diagnostiqués pour une pathologie coronaire avant l’âge de 60 ans et qui ont été suivis pendant cinq à vingt-cinq ans. Les participants ont également rempli des questionnaires de mesure du bien-être (humeur, inquiétude au sujet de la santé, etc.). Le suivi moyen était de douze ans. Les chercheurs ont comptabilisé 208 attaques cardiaques, des morts subites d’origine cardiaque, des syndromes coronariens aigus et des événements chirurgicaux (stents et pontages). L’étude révèle que le bien-être positif des participants a été associé à une réduction d’un tiers des incidents coronariens. Parmi ceux jugés les plus à risque d’événements coronariens, il y a même une baisse de près de 50 %. Ces résultats restent valables en tenant compte d’autres facteurs comme l’âge, le tabac, le diabète, ainsi qu’un taux de cholestérol et une pression sanguine élevés. Les mécanismes qui se cachent derrière les effets protecteurs de la gaieté ne sont toutefois pas encore définis. Cette étude confirme d’autres études ayant déjà montré que les personnes souffrant d’anxiété et de dépression étaient plus à risque de souffrir de pathologies cardiaques. Les auteurs concluent donc

©© olesiabilke – fotolia

ainsi : « Si vous êtes par nature une personne joyeuse et regardez le bon côté des choses, vous êtes davantage susceptible d’être protégé contre les événements cardiaques ». • • American Journal of Cardiology, publication en ligne du 1er juillet 2013

Plus de lait maternel, plus de neurones Breastfeeding and Cognition : Can IQ Tip the Scale ?

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e nombreuses études ont lié l’allaitement maternel à un grand nombre de bénéfices pour la santé de l’enfant (réduction durant la première année de vie des gastro-entérites, otites, eczéma

16 • Pharma N°104 • septembre 2013

atopique) et la maman. L’université Harvard s’est, elle, intéressée à la relation entre l’allaitement maternel, sa durée et les capacités mentales des enfants aux âges de 3 et 7 ans. Les auteurs ont utilisé les données d’une large étude incluant 1 312 mères et leurs enfants durant sept ans après la naissance. À 3 ans, les enfants ont été soumis à un test de langage et de vocabulaire (échelle de vocabulaire en images Peabody) puis, à 7 ans, à des tests de mémoire et d’apprentissage. Les chercheurs ont pris en compte l’ensemble des facteurs de confusion connus, dont les scores de la mère aux tests d’intelligence. L’analyse confirme que plus un bébé a été allaité longtemps, plus ses résultats à des tests de vocabulaire à l’âge de 3 ans sont élevés. Le constat était semblable pour les tests d’intelligence à l’âge de 7 ans. Allaiter son enfant pendant sa première année de vie accroîtrait son quotient intellectuel d’environ quatre points. L’étude conclut qu’il y a donc une relation entre l’allaitement et la capacité de l’enfant à développer le langage, le vocabulaire et l’intelligence verbale et non verbale. Plus l’allaitement est long, plus ces résultats sont nets. • • Jama Pediatrics, publication en ligne du 29 juillet 2013

Suite en page 18

Lu pour vous

es hommes ne prenant pas de petit déjeuner courent plus de risques d’avoir une crise cardiaque ou de mourir d’une maladie cardiaque, selon une étude parue aux ÉtatsUnis. Celle-ci a porté sur près de 27 000 hommes âgés de 45 à 82 ans, ayant accepté de participer à un sondage sur

l’alimentation et ses conséquences sur la santé, entre 1992 et 2008. Les résultats ont montré que les hommes ayant l’habitude de ne pas petit-déjeuner avaient 27 % plus de risques de subir une crise cardiaque ou de mourir d’insuffisance coronarienne que ceux avalant

une collation le matin. Les personnes sautant ce repas avaient tendance à être plus jeunes et à être souvent des fumeurs, travaillant à temps plein, célibataires, ayant moins d’activité physique et buvant plus d’alcool. Sauter le petit-déjeuner peut conduire à des risques comme l’obésité, l’hypertension, un fort taux de cholestérol et de diabète, ce qui peut à terme mener à une crise cardiaque. Les hommes disant se sustenter le matin avaient également tendance à manger une fois de plus en moyenne que les autres, ce qui signifie que les personnes sautant le petit déjeuner ne rattrapaient pas en général ce manque de nourriture plus tard dans la journée. • • Circulation, vol.128(4), p. 337-43

Trop de viande augmente le risque de diabète Changes in Red Meat Consumption and Subsequent Risk of Type 2 Diabetes Mellitus : Three Cohorts of US Men and Women

l n’y a pas que le sucre qui peut provoquer le diabète. Une consommation plus importante de viande rouge serait également corrélée à un risque accru de diabète de type 2. Un groupe de scientifiques de l’université nationale de Singapour a fondé ses analyses sur trois études de la Harvard School of Public Health totalisant 149 000 hommes et femmes aux États-Unis ayant répondu à des questionnaires sur leur fréquence de consommation alimentaire. Sur 1,9 million d’années-personnes de suivi, les chercheurs ont mis en évidence 7 540 cas de diabète de type 2. Dans chaque groupe, les résultats ont montré qu’une hausse de la consommation de viande sur quatre ans était associée à un risque accru de diabète dans les quatre années suivantes. Lorsque les individus augmentent leur consommation de viande rouge d’une demi-portion par rapport aux quatre années précédentes, le risque de développer un diabète lors des quatre années suivantes grimpe de 48 %. À l’inverse, ceux qui réduisent leur consommation en quatre ans ont un risque ultérieur de diabète diminué de 14 %. Les auteurs ont souligné le caractère observationnel de leur étude et, par conséquent, l’absence de causalité. Ils sont néanmoins convaincus que ces résultats ont permis de mettre au jour une réelle association entre l’excès de consommation de viande rouge et le diabète de type 2. Quoi qu’il en soit, pour réduire les risques de diabète, il faut simplement éviter d’être sédentaire, équilibrer ses repas, ne pas grignoter en dehors, éviter les plats préparés et limiter les excès de sucres et de graisses. • •Jama Internal Medicine, vol. 173(14), p. 1 328-35

18 • Pharma N°104 • septembre 2013

Une étude menée aux États-Unis sur 37 amateurs (âge moyen : 31 ans) jouant au football depuis l’enfance démontre des anomalies de la substance blanche, comparables à celles observées chez les patients présentant une commotion cérébrale, chez les joueurs effectuant le plus de têtes (entre 885 à 1 550 par an). En outre, leurs performances mnésiques étaient inférieures à celles des participants ayant réalisé moins de têtes. ȫȫ Radiology, vol. 268(3):850-7

ȵȵChanter pour moins ronfler Selon une étude britannique, chanter douze minutes par jour permet de réduire le ronflement, en alternant les syllabes « ung » et « gar » (à prononcer « ounggah ») afin de renforcer les muscles de la gorge et du palais qui s’affaissent avec l’âge. Durant trois mois, 30 ronfleurs ont chanté, et leurs nuits ont été comparées à celles d’un groupe test. Cet exercice améliore la fréquence et la sévérité des ronflements, mais aussi la qualité du sommeil globale. ȫȫ International Journal of Otolaryngology and Head & Neck Surgery, vol. 2

ȵȵPapillomavirus et cancer de l’œsophage Le papillomavirus humain (HPV), principal responsable des cancers du col de l’utérus, pourrait aussi avoir un rôle dans certains cancers de l’œsophage. Les auteurs ont recherché le HPV chez 77 malades et celui-ci a été détecté dans 68,6 % des dysplasies de Barrett et 66,7 % des cancers de l’œsophage. Ces résultats ne constituent que la première étape du processus de recherche conduisant à démontrer une causalité. Néanmoins, « il est tentant de supposer que le virus pourrait être impliqué dans la carcinogénèse œsophagienne ». ȫȫ American Journal of Gastroenterology, vol.108 (7), p. 1 082-1 093

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Prospective Study of Breakfast Eating and Incident Coronary Heart Disease in a Cohort of Male US Health Professionals

ȵȵLes « têtes », mauvaises pour la tête

en bref

Les hommes ne doivent pas oublier le petit déjeuner

©© photos O.V.

reportage

Décollage réussi pour Phoenix à Toulouse Phoenix Pharma s’est doté en juin dernier d’une agence automatisée pour approvisionner les officines de la région toulousaine. Un pari technologique qui s’avère gagnant. Reportage.

aut-il y voir un signe ? L’Airbus A350 a effectué ses premiers vols d’essai à quelques centaines de mètres de là. Implanté à Saint-Alban, en périphérie toulousaine et à proximité du site EADS de Blagnac, le nouveau hub régional de Phoenix Pharma semble destiné au même succès que le dernier-né d’Airbus. L’agence s’en donne en tout cas les ambitions. Fort de 20 000 références, l’entrepôt de 2 500 m2 entièrement automatisé traite déjà et en moyenne 16 000 lignes par jour. « Et nous sommes encore en rodage, observe Philippe Peyras, responsable d’exploitation de l’établissement. Il nous faut ajuster quelques paramètres informatiques afin d’optimiser le système

20 • Pharma N°104 • septembre 2013

de convoyage mais nous sommes sur la bonne voie. Le centre a le potentiel technique pour traiter jusqu’à 24 000 lignes par jour en préparation de commande. Nous avons donc encore de la marge ! »

Notre défi est double : renforcer notre assise régionale avec une offre adaptée à nos clients et nous implanter dans des nouveaux secteurs géographiques Laurent Cuiry,

Phoenix Pharma

Un système de convoyage entièrement automatisé

Depuis sa mise en service au mois de juin, le système de convoyage est au centre de toutes les attentions. Piloté par informatique, il a révolutionné le quotidien des équipes, qui ont gagné en réactivité, et des pharmacies de la région, qui bénéficient d’une qualité de livraison optimale. « Du fait de son automatisation, le centre s’est forgé, en l’espace de quelques mois, une solide réputation dans l’approvisionnement en médicaments des pharmacies du

Sud-Ouest, observe Philippe Peyras. Preuve de ce succès, le nombre de clients a doublé en deux mois et le taux de qualité de service sur les commandes honorées est proche de 100 % ». Déjà présent à Pau et à Bayonne, dans les Pyrénées-Atlantiques, le grossisterépartiteur renforce donc sa présence dans un secteur géographique hautement stratégique. « Nous allons là où les clients sont, analyse Laurent Cuiry, président de Phoenix Pharma. Historiquement, la région Sud-Ouest a toujours été un terreau fertile pour l’activité de répartition de Phoenix. Alors que notre moyenne nationale est de 8,5 % de part de marché, à Pau, elle est de 17 %, à Toulouse de 9 %. Il y a une dynamique régionale qui nécessite de nouveaux outils logistique et industriel. »

reportage

Mais l’ambition de Phoenix Pharma n’est pas uniquement régionale. Elle s’inscrit dans une stratégie nationale. « Dans un contexte commercial de plus en plus compétitif, couvrir l’ensemble du territoire est une condition indispensable au développement stratégique de l’entreprise. Sans pour autant perdre en qualité et en rapidité de livraison, juge Laurent Cuiry. C’est donc un double défi qui s’ouvre à nous : renforcer notre assise régionale avec une offre adaptée aux besoins de nos clients, tout en s’implantant dans de nouveaux secteurs géographiques. L’ouverture de l’agence régionale de Toulouse s’inscrit dans cette stratégie. »

• Philippe Peyras (deuxième à droite, à côté de Laurent Cuiry) est responsable de l’exploitation du site.

Traçabilité avancée

Le nouveau centre entend également devenir une référence dans le champ toujours perfectible de la qualité. « De la réception à la livraison des commandes, tout a été conçu pour suivre à la trace les médicaments », note Philippe Peyras. À chaque étape de son parcours au sein du « magasin », le produit commandé essuie une batterie de contrôles. « Chaque fois qu’un client passe une commande, celle-ci est réceptionnée dans notre interface commerciale, poursuit Philippe Peyras. Les commandes basculent dans le logiciel de préparation Pharmos qui, comme son nom l’indique, prépare la commande. Une fois cette dernière prête, les bons de commande sont édités avec nom, lot du produit, quantité, code CIP et emplacement de stockage dans le magasin. Chaque bon comprend un codebarres qui reprend toutes les informations. Ce bon est ensuite étiqueté sur un bac de ramasse qui va ‘‘naviguer’’ sur le système de convoyage à la recherche des produits demandés. » Les bacs présentant une anomalie durant la préparation sont éjectés. Lors de son acheminement sur le convoyeur, le bac passe également par la station photo qui prend un cliché de la commande préparée, et ce, afin de revenir au besoin avec certitude sur le contenu des bacs livrés. Enfin, a lieu l’édition de la facture. Un chiffre témoigne de cette quête obsessionnelle de la qualité. L’automate, qui traite 50 % des commandes journalières, enregistre un taux de qualité de 99,91 %. Côté organisation, le magasin est divisé en plusieurs zones : l’automate, avec 1 074 références qui coïncident avec le fonds de roulement de la pharmacie, les « dynamiques » avec 730 références à fort taux de rotation, les « statiques » où sont concentrés les produits à faible voire très faible taux

• Le système de convoyage est entièrement piloté par informatique.

• L’automate traite 50 % des commandes journalières, pour un taux de qualité de 99,91 %.

Chiffres clés • 2 500 m2 de surface • 80 clients • 18 tournées de livraison par jour • 20 000 km parcourus par semaine • 20 000 références en stock • 16 000 lignes traitées par jour • Taux de qualité de service de 99,7 % sur les commandes honorées

de rotation, la zone « hors gabarit » qui recense les articles lourds et/ou volumineux nécessitant une préparation de commande manuelle, la chambre froide et le local des stupéfiants. En cas de rupture ou de manquant, l’agence de Toulouse peut compter sur l’appui du centre de Créteil, en région parisienne, qui, grâce à un service express de transporteur, lui fournit les médicaments manquants en urgence.

Montpellier et Bordeaux dans le viseur

La création de ce hub régional a été l’occasion de repenser les stratégies de livraison du répartiteur. Des tournées supplémentaires ont été créées, d’autres ont été reconfigurées pour satisfaire au plus près les attentes des pharmacies clientes. Pour Soizick Mosselin, directrice régionale des ventes Sud-Ouest, « répondre aux problématiques des officines clientes tout en en prospectant de nouvelles est un élément important de notre métier. Il s’agit de trouver un juste équilibre entre niveau

de prix et service de qualité. Si l’arrivée de nouvelles pharmacies a profondément modifié la physionomie de nos circuits de livraison, elle n’a en rien entaché la qualité de nos prestations. » Dans le bureau où les commandes sont réceptionnées, une carte du Sud-Ouest est affichée. Des punaises épinglées quadrillent la région. Le code couleur est simple : en rouge les pharmacies clientes, en bleu les cibles potentielles. « Cela nous permet de visualiser les circuits de livraison et d’identifier sur ces tournées de futurs clients, explique Soizick Mosselin. Pour l’instant, on se tient à un périmètre encore restreint qui va de Saint-Gaudens au sud à Albi au nord, d’Agen à l’ouest à Castres à l’est. Mais rien ne nous empêche de prolonger nos tournées. Si l’opportunité se présente, nous avons désormais les outils de production pour livrer plus loin. L’objectif à moyen terme est d’approvisionner les pharmacies sur un axe MontpellierBordeaux. » Pas de doute, dans le SudOuest, Phoenix voit grand, très grand… Olivier Valcke

septembre 2013 • Pharma N°104 • 21

Génération Manager Chaque mois, Marie-Hélène Gauthey vous accompagne dans la mise en place de vos bonnes pratiques managériales à l’officine.

Thomas réalise un audit interne

Suite au départ à la retraite de Jeannette, Charlotte constate une forte hausse des dysfonctionnements au sein du back-office. à la clé, un accroissement du nombre de manquants ou du temps passé à chercher les produits. Elle remarque par ailleurs que le stock de certains articles a beaucoup augmenté. Charlotte décide donc de réaliser un audit interne avec l’aide de Thomas. Résultats attendus Cet audit servira à établir un état des lieux visant à améliorer les procédures et l’organisation de la pharmacie. L’objectif est de définir les plans d’action permettant de réduire les dysfonctionnements, ainsi que d’améliorer la qualité et la productivité de l’officine. Zoom méthodologique La phase de préparation Charlotte définit la marche à suivre avec son adjoint Thomas. Il devra analyser les processus et procédures des commandes et du rangement. D’un point de vue chronologique, seront traitées les commandes passées auprès des grossistes, de la plate-forme du groupement et auprès des laboratoires. La traçabilité des dysfonctionnements La première étape pour « chasser » les dysfonctionnements est de les tracer. Elle permet de les lister et les classer par catégorie. Thomas pourra les quantifier et hiérarchiser ainsi ses actions. Les indicateurs

mis en place permettront de juger de l’efficacité des mesures prises. Charlotte et Thomas élaborent une fiche d’anomalies que l’équipe complétera dès qu’un dysfonctionnement sera constaté. La communication auprès de l’équipe Charlotte organise une réunion pour expliquer la démarche d’audit et la manière de compléter la fiche d’anomalies. Elle donne du sens sur les objectifs poursuivis et la nécessité de tracer les erreurs, dont la finalité est l’amélioration de la qualité et non la recherche de « coupables ». L’analyse des processus et des procédures Thomas devra établir un état des lieux. Il doit donc analyser le détail des procédures avec Diane, Ketty et Clémentine. L’élaboration des plans d’action À partir des indicateurs et de l’état des lieux, Charlotte et Thomas définiront des plans d’action, qu’il conviendra bien évidement de suivre ! L’avis de l’équipe Thomas : « C’est une mission très intéressante pour moi et la confiance que Charlotte m’accorde me motive. » Diane : « Je suis contente car cet audit va nous permettre de diminuer les cafouillages en back-office qui nous font perdre beaucoup de temps. » Clémentine : « Thomas et Charlotte vont pouvoir se rendre compte de ma charge de travail avec les commandes. » Ketty : « Je trouve qu’il est nécessaire de revoir régulièrement nos procédures. »

septembre 2013 • Pharma N°104 • 27

©© illustration antoine Orry

Description

qualité

Ice Tag Box, l’innovation venue du froid Avec l’Ice Tag Box, Cerp Rouen pousse la performance thermique toujours plus loin. Ce nouveau bac isotherme intègre des technologies de pointe garantissant l’intégrité des produits de santé thermosensibles. Décryptage.

Double coque et plaques

Fruit d’un long travail de recherche et de développement, l’Ice Tag Box a été lancée au mois de mai. Ce bac se compose d’une double coque thermoformée dans laquelle est injectée une mousse polyuréthane à haut coefficient d’isolation thermique. Extrêmement résistant, le bac Ice Tag est doté de plaques Ice Soft, enveloppes en polyéthylène haute densité contenant un gel permettant une restitution constante et durable des frigories. Chacune des plaques eutectiques est recouverte d’un flocage qui capte la condensation naturelle et les dépôts d’humidité. Finis les produits mouillés donc non utilisables ! L’association du bac et des plaques permet de respecter parfaitement l’intégrité des produits thermosensibles jusqu’à la livraison à l’officine.

28 • Pharma N°104 • septembre 2013

©© D.R.

erp Rouen a fait du respect de la chaîne du froid l’une de ses priorités. En 2004, ce grossiste-répartiteur faisait déjà figure de pionnier avec son bac Neopor, isolant en polystyrène graphité qui a révolutionné la distribution de produits thermosensibles. Aujourd’hui, Cerp Rouen frappe un nouveau coup avec la mise à disposition aux officinaux de l’Ice Tag Box, un conditionnement thermique de pointe. « Après dix années de bons et loyaux services, nous nous sommes rendus compte que le bac Neopor montrait ses limites techniques, analyse Olivier Vitale, directeur de la logistique et des moyens techniques Cerp Rouen. Que ce soit sur le plan thermique et surtout mécanique, un certain nombre de fragilités ont été décelées et nous ont amenés à concevoir une solution plus performante. »

• L’Ice Tag Box permet de respecter l’intégrité des produits thermosensibles.

Une innovation en cache une autre : la NEF. Derrière cet acronyme se cache la nappe eutectique flexible. Placée autour des produits, cette couverture d’eau aux multiples alvéoles crée une protection contre les basses températures extérieures. Elle est en particulier utilisée lors de la préparation des produits thermosensibles livrés de nuit ou le matin tôt en plein hiver.

Traçabilité renforcée

« Les médicaments thermosensibles ne doivent pas subir de variation de température en dessous de 2 °C et au-dessus de 8 °C, observe Olivier Vitale. Toute la difficulté consiste à s’assurer que, du stockage à la délivrance du produit au patient, ces paramètres soient respectés. Cela nous a obligés à développer des outils performants intégrant le meilleur des technologies et à renforcer la traçabilité des bacs. »

Chaque Ice Tag Box est doté d’une étiquette RFID* permettant de suivre à chaque étape de la distribution son numéro d’identification. « Une lecture du bac est réalisée lors de la préparation de la commande puis une autre par le chauffeur-livreur et enfin une dernière au retour en agence, explique Olivier Vitale. Cela nous permet d’avoir une vue d’ensemble sur nos commandes de produits thermosensibles. » Nouvelles solutions thermiques, meilleure traçabilité, mais aussi nouvelles chambres froides et cellules de congélation… en 2013, c’est l’ensemble du dispositif « chaîne du froid » de Cerp Rouen qui est rénové. « Nous mettons au service de nos pharmaciens les meilleures technologies afin de garantir la qualité des produits que nous distribuons », conclut Olivier Vitale. Pascal Verger

(*) Radio frequency identification.

Les recommandations de l’Ordre En 2009, l’Ordre a publié ses recommandations de gestion des produits de santé soumis à la chaîne du froid. On y apprend entre autres que les produits de santé thermosensibles (PST) doivent être conservés entre + 2° et + 8° C dans une enceinte thermostatique qualifiée. Le

guide précise aussi que, dans le cadre de son exercice professionnel, le pharmacien d’officine est le garant du respect de la bonne conservation des produits soumis à la chaîne du froid, de la réception de la livraison du fournisseur à la dispensation du patient.

transaction

SPFPL, mode d’emploi

’est un décret qui, longtemps, a joué l’arlésienne. « Je l’attendais depuis 2001, confie Jérôme Paresys-Barbier, le président de la section D (adjoints) de l’ordre des pharmaciens. On peut aujourd’hui acter le fait que, si l’on était allé plus vite, on aurait évité à certaines officines de souffrir… » Seulement, les instances représentatives de la profession ont mis longtemps à se mettre d’accord. « Ils leur appartenaient de présenter un projet de

30 • Pharma N°104 • septembre 2013

©© bowie15 – istockphoto

Après douze ans d’attente, la parution du décret relatif aux sociétés de participations financières de profession libérale (SPFPL) – ou holdings – offre enfin aux pharmaciens un cadre réglementaire, gage d’indépendance et, surtout, de nouvelles opportunités. L’avis de nos experts.

décret, au même titre que les autres professions libérales autorisées par la loi Murcef de 2001 à détenir des parts de capital dans des holdings, rappelle Maître Éric Thiébaut, avocat à la cour de Paris et gérant du cabinet Juris Pharma. Ce sont principalement les Selas – sociétés d’exercice libéral par actions simplifiée – qui ont fait débat et divisé deux courants, l’un se prononçant en faveur de la dissociation du droit de vote et du capital, l’autre refusant cette exclusion, jugée anormale en termes d’indépendance, ce qui était assez juste ».

Pour mettre un terme à ces désaccords, le Conseil d’État a finalement rendu, en mars 2012, une décision ouvrant droit à la constitution de SPFPL en l’absence de décret d’application, tout en fixant un terme de six mois au gouvernement pour rédiger un texte. « Sans décret, on pouvait monter une holding de droit, mais sans cadre », relève l’avocat. « C’est tout l’objet du décret du 4 juin 2013, publié dans le Journal officiel du 6 juin : poser un cadre », ajoute sa consœur et associée, Sophie Soustre.

Ce décret fixe, d’une part, les règles de constitution et de fonctionnement des SPFPL et redéfinit, d’autre part, les nombres de participations. Trois cas de figure sont admis : un pharmacien peut détenir quatre participations directes ou indirectes dans quatre sociétés d’exercice libéral (SEL), en plus de son officine ; une SPFPL peut posséder trois participations dans une SEL ; une SEL peut avoir des participations directes ou indirectes dans quatre SEL. « En clair, le décret a introduit la notion de participation ‘‘directe’’ et ‘‘indirecte’’ pour limiter la constitution de groupes de pharmaciens, explique Maître Soustre. En d’autres termes, il restreint considérablement le nombre de participations que peut prendre un pharmacien ». « La contrainte stricte sur le nombre de détentions est le vrai changement, juge aussi Jean-Christophe Chanjou, directeur d’Achat de pharmacie. Elle va créer du mouvement, inciter à une mise en commun rationnelle et structurée des moyens ». Le second apport majeur de ce décret est d’interdire les Selas au sein desquelles l’associé exploitant est minoritaire en capital. « Là encore, cette décision a été prise pour réduire la possibilité de créer des groupes de pharmaciens, reprend Sophie Soustre. Les restrictions à l’accueil d’associés-tiers investisseurs au capital des SPFPL ont été prises dans l’esprit de vérifier la protection et l’indépendance des pharmaciens exerçants, confirme Olivier Delétoille, expert-comptable et commissaire aux comptes. Concernant la SPFPL, il s’agit d’un outil juridique supplémentaire mis à la disposition des pharmaciens depuis le 29 septembre 2012. Ce n’est pas une révolution. Simplement, elle a vocation à

rapprocher les professionnels, et permettra de fluidifier le marché de la négociation des sociétés de pharmacies, notamment dans des conditions patrimoniales et fiscales un peu plus normales, à l’instar d’autres secteurs de la vie des entreprises ».

Une formule qui devrait connaître un certain succès

Car l’un des avantages des SPFPL est d’ordre fiscal. En effet, lorsqu’un pharmacien acquiert des parts dans une SEL, il emprunte à titre personnel : les intérêts sont donc non déductibles. A contrario, si une holding rachète des parts et emprunte, les intérêts d’emprunt sont déductibles sous certaines conditions : c’est le régime dit de l’intégration fiscale, qui permet à une société mère, détenant directement ou indirectement 95 % au moins du capital, de se constituer seule redevable de l’impôt sur les sociétés (IS) du groupe. « Pour la holding, l’effet le plus évident de ce régime est de pouvoir imputer les intérêts d’emprunt sur les bénéfices de la SEL », précise Maître Thiébaut. « La formule devrait connaître un certain succès auprès des jeunes installés, dans une optique entrepreneuriale évidente à long terme, et notamment en cas de reprise d’un fonds par au moins deux associés », commente Olivier Delétoille. Illustration : les deux futurs partenaires créent chacun leur SPFPL, qui seront associées d’une nouvelle SEL. Cette dernière achète le fonds de commerce et supporte l’endettement professionnel. Les SPFPL sont en apparence inutiles : elles se sont simplement interposées entre les associés personnes physiques et la SEL. Elles ont enregistré les apports

La SPFPL a vocation à rapprocher les professionnels, et permettra de fluidifier le marché de la négociation des sociétés de pharmacies. Olivier Delétoille,

expert-comptable et commissaire aux comptes

des associés personnes physiques, réinvestis dans leur filiale SEL. Elles n’ont pas d’endettement. Mais dans l’hypothèse, toujours probable, d’une séparation des associés, la SPFPL de l’associé « sortant » réalisera la cession des titres de la SEL qu’elle détient et la plus-value sera peu taxée. Dans la perspective d’une réinstallation – rachat de titres d’une autre SEL ou d’un fonds si la SPFPL est transformée en SEL –, les capacités financières seront ainsi préservées. Quant à l’associé « restant » qui souhaiterait acquérir les titres de l’associé « sortant », il le fera par sa SPFPL déjà constituée. L’emprunt souscrit par cette dernière pour l’occasion sera remboursé après les remontées de dividendes de sa société fille, exonérées d’IS sous conditions.

Une restriction pour les adjoints

Les SPFPL étant ouvertes à tous les pharmaciens exerçant en officine, elles intègrent naturellement les adjoints. Une ouverture qui, de prime abord, peut légitimement réjouir Jérôme Paresys-Barbier : « S’engager dans cette voie, c’est favoriser l’association des salariés au capital des officines. Certains confrères y étaient très attachés. Si un Titulaires et titulaire peut accueillir ses adjoints adjoints ont dans sa holding, l’avenir de son entredésormais prise est assurée. Titulaires et adjoints la possibilité ont désormais la possibilité d’avancer d’avancer main main dans la main et de préparer la dans la main pharmacie d’officine de demain. » et de préparer la Sauf que si l’adjoint est invité au capipharmacie tal d’une SPFPL, il ne peut en aucun de demain. cas être majoritaire. « Il peut être assoJérôme cié et intéressé au bénéfice tout en resParesys-Barbier, tant salarié, mais il ne peut conserver président de la section D son contrat de travail qu’à hauteur de 49,9 % du capital de la holding, indique Me Thiébaut. Au-delà, il doit obligatoirement avoir le statut de titulaire ». Autrement dit, la majorité du capital des SPFPL est réservée aux seuls des structures ne doit être opéré que dans des pharmaciens inscrits à la section A de situations spécifiques tenant compte de nombreux l’Ordre. « Ce faisant, on pérennise poparamètres (endettement, rentabilité, perspectives, tentiellement le fait que, peut-être, la situation familiale…) et, dans ce contexte, chaque prochaine génération ne pourra pas accas est particulier. céder au rôle de titulaire, regrette Jean– Le marché de la transaction portera à l’avenir Christophe Chanjou. Sauf à prendre un massivement sur des sociétés plutôt que sur soin particulier aux conditions mises des fonds de pharmacie. C’est un autre univers en place pour permettre aux adjoints en apparence complexe sur le plan technique d’accéder à ce statut. De ce point de vue, (juridique, fiscal et économique). Les conseils le pacte d’associés prend ici tout son adapteront leurs discours, mais il appartient sens. Il n’en reste pas moins que l’on ne aux pharmaciens de se doter d’un minimum de devient pas généreux ou vertueux parce connaissances sur ces sujets. que la loi a changé… »

Quelques recommandations… Certaines zones d’ombres et interrogations subsistent, tant l’accumulation de textes rend le sujet complexe. Il est donc conseillé de se faire accompagner par des professionnels spécialisés afin de traiter au mieux des situations personnelles et toujours particulières. – Si la SPFPL peut désormais être utilisée par la profession, ce n’est pas pour autant que les pharmaciens exerçant dans des structures dont les résultats sont imposés à l’impôt sur le revenu (IR) devront tous passer « aveuglément » à l’impôt sur les sociétés (IS) par option, revente ou transformation de société. Comme avant, le choix

Anne Fellmann

septembre 2013 • Pharma N°104 • 31

Molécule au microscope

Pirfénidone (Esbriet), immunosuppresseur discuté Si cette molécule est la seule à disposer de l’AMM dans le traitement de la fibrose pulmonaire, son efficacité reste discutée. Le point sur un médicament cher et à l’usage décrié. Présentations : gélules à 267 mg, boîte

d’instauration de traitement de 63 gélules et boîte de traitement d’entretien de 252 gélules Liste I, médicament d’exception : soumis à prescription hospitalière réservée aux spécialistes en pneumologie et nécessitant une surveillance particulière Remboursable à 15 % Prix : 561,44 € (63 gélules)

et 2 122,40 € (252 gélules)

H 3C

Service médical rendu faible Amélioration du service médical rendu mineure (ASMR IV)

1 Indications

La pirfénidone est indiquée dans le traitement de la fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) légère à modérée chez l’adulte. 2 Mode

d’action

La pirfénidone est un immunosuppresseur au mécanisme d’action pas complètement établi. Elle aurait des propriétés à la fois antifibrotiques et anti-inflammatoires et réduirait l’accumulation de cellules inflammatoires en réponse à divers stimuli. 3 Efficacité

Selon la commission de la transparence de la HAS, « la quantité d’effet sur la préservation de la fonction respiratoire est faible, de signification clinique discutable et hétérogène d’une étude à l’autre. Il n’a pas été montré de réduction du délai d’aggravation ni de la mortalité. » Par ailleurs, « la nécessité de trois prises quotidiennes et la survenue de trouble gastro-intestinaux pourraient limiter l’observance ». Esbriet est le seul traitement ayant l’AMM dans la FPI légère à modérée, mais son effet chez ces patients est faible. 4 Posologie

et surveillance

Le traitement débute par une phase d’initiation de quatorze jours environ,

32 • Pharma N°104 • septembre 2013

Repère La fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) est une maladie rare, caractérisée par une inflammation des poumons accompagnée de fibrose, cette atteinte étant progressive et irréversible. Causant une dyspnée, elle est souvent diagnostiquée tardivement et son évolution peu favorable mène fréquemment au décès.

durant lesquels la dose est augmentée, passant d’une gélule trois fois par jour à trois gélules, trois fois par jour (2 403 mg/jour). Ce dernier dosage correspond à la dose d’entretien. Elles doivent être prises lors des repas, et ce afin de réduire la survenue de troubles gastro-intestinaux. Si ceux-ci persistent, le traitement peut être réduit un temps (voire arrêté) avant d’être réaugmenté. Il en va de même en cas de photosensibilisation ou d’éruption cutanée et de dégradation de la fonction hépatique. 5 Effets

indésirables

Lors des essais cliniques, les plus couramment observés ont été : nausées, éruption cutanée, fatigue, diarrhées, dyspepsie, réaction de photosensibilisation (classés très fréquents). Parmi les effets indésirables fréquents, on note des infections des voies respiratoires supérieures et des voies urinaires, une perte de poids, d’appétit, l’anorexie, l’insomnie, les vertiges, maux de tête, somnolence et dysgueusie, des bouffées de chaleur, la dyspnée, une toux, de nombreuses affections gastro-intestinales (RGO, vomissements, flatulence, constipation…), une augmentation de l’ALT, l’AST, des affections de la peau ou du tissu sous-cutané, les myalgies et

arthralgies, des asthénies et douleurs non cardiaques dans la poitrine ou des coups de soleil. 6 Contre-indications

L’hypersensibilité à la substance, la prise concomitante de fluvoxamine, une insuffisance hépatique ou rénale sévère ou en phase terminale contreindiquent la prise de pirfénidone. 7 Interactions

La prise de jus de pamplemousse doit être évitée. La prise de fluvoxamine est contre-indiquée, celle de ciprofloxacine, d’amiodarone, de propafénone fait l’objet de précautions d’emploi. Il est à noter que la consommation de cigarettes induit une diminution de l’exposition à la pirfénidone. 8 Grossesse

et allaitement

Ils doivent être évités lors de la prise de pirfénidone. Aucun effet indésirable n’a été observé sur la fécondité. 9 Conseils

Les gélules doivent être avalées entières avec de l’eau, avec un aliment. L’exposition solaire doit être évitée et une protection solaire employée au quotidien. Rose Perrier, pharmacienne

Formations, débats, actualités, échanges : les clés pour booster l’officine

préparez dès maintenant vos rencontres !

Titulaires, adjoints, préparateurs, étudiants, venez nombreux les 8, 9 et 10 février 2014 au Palais des Congrès de Paris pour la 7e édition des Rencontres de l’officine. Des Rencontres qui passent en mode participatif !

Choisissez sans plus attendre les thématiques que vous souhaiteriez voir aborder par nos experts

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thérapeutique

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Le diabète de l’enfant et de l’adolescent

L’incidence annuelle du diabète de type 1 était estimée en 2010 à 13,7 nouveaux cas pour 100 000 sujets de moins de 15 ans ; un chiffre en hausse constante. Si les nouvelles insulines permettent une plus grande liberté, la prise en charge du jeune diabétique reste délicate.

liniquement, le diabète de type 1 est bien plus « bruyant » que celui de type 2. Ses principaux symptômes sont une asthénie généralisée, une polyurie, une polydipsie, une faim constante avec, paradoxalement, un amaigrissement. Ainsi il ne faut pas hésiter, en pharmacie, à effectuer une glycémie chez un enfant affichant ces signes. Une seule glycémie au-dessus de 2 g/L à n’importe quel moment de la journée suffit pour poser le diagnostic en présence de symptômes. Le diagnostic de certitude sera établi

34 • Pharma N°104 • septembre 2013

par la glycémie à jeun : deux chiffres supérieurs à 1,26 g/L permettent de poser avec certitude le diagnostic de diabète ; diagnostic qui sera ensuite affiné par le dosage de l’hémoglobine glyquée, reflétant les glycémies des trois derniers mois. À court terme, le principal risque chez le diabétique de type 1 – et non le moindre puisque c’est la première cause de décès – est la survenue d’un coma acidocétosique. Celui-ci est dû à une dose d’insuline inadaptée. Les conséquences à long terme sont identiques à celles du diabète de type 2, puisque liées à une hyperglycémie chronique. Il

347

C’est, en millions, le nombre de diabétiques dans le monde.

peut s’agir de micro-angiopathies diabétiques (atteintes oculaire, rénale et neurologique), de macro-angiopathies (atteintes coronaire, insuffisance cardiaque, AOMI) ou encore de complications infectieuses et cutanées. Le diabétique et son entourage doivent connaître la symptomatologie d’une hypoglycémie et savoir y faire face. Devant des sueurs, une tachycardie, une pâleur, des tremblements, une asthénie, une sensation de fringale, un malaise lipothymique ou des complications plus sévères du type déficit moteur, diplopie… le patient doit ingérer un à trois morceaux de sucre

(saccharose, dilué ou non dans un verre d’eau) et contrôler sa glycémie au décours. Il est également indispensable de rechercher la cause de l’hypoglycémie – erreur de dose, exercice physique imprévu, prise d’alcool… – pour ensuite agir en conséquence. La prise d’une tartine de pain avec confiture, ou d’un féculent complémentaire, est en général conseillée, notamment lorsque l’hypoglycémie a lieu à distance des repas. À noter : le recours à des jus de fruits ou à du chocolat n’est pas indiqué.

Apprendre à adapter l’alimentation

Malgré la recherche qui avance, le diabète de type 1 est une maladie chronique et il n’existe pas de traitement permettant de le guérir. On peut toutefois le soigner en adaptant l’alimentation de l’enfant, mais aussi en apportant de l’insuline par voie sous-cutanée. Concernant l’alimentation, il ne s’agit pas d’un régime à proprement parler mais plutôt d’une adaptation des repas en privilégiant les sucres lents au détriment des sucres rapides. Les apports quotidiens doivent être variés. Ils sont définis selon le poids, les habitudes alimentaires, le profil glycémique et le schéma insulinique des patients. Ceuxci doivent prendre les trois principaux repas à heure fixe, complétés si besoin par une à deux collations. De même, les jeunes diabétiques doivent pouvoir boire à leur soif. Attention toutefois à bien sensibiliser les parents à signaler une consommation excessive d’eau. En cas d’activité physique, il est recommandé de prendre une collation, qui doit correspondre à un fractionnement du repas et non à un apport supplémentaire. Il faut toujours prévoir des sucres rapides à portée de main et ne pas hésiter à en donner dès que les premiers symptômes de l’hypoglycémie apparaissent. Bien préciser aux patients que certains sports comme la boxe ne sont pas indiqués (menace du pronostic oculaire). En classe, l’enfant doit pouvoir absorber des sucres, même pendant les cours, s’il est en hypoglycémie. Il est conseillé à certains enfants diabétiques de prendre une collation le matin. Enfin, en cas d’anniversaire, il est préférable de le fêter le matin et ainsi de donner une part de gâteau à la place de la collation. Pour ne pas frustrer l’enfant, les boissons et bonbons light sont autorisés. Bon à savoir : l’Association française des diabétiques publie des recettes adaptées (www.afd.asso.fr/recettes).

Les progrès de l’insulinothérapie

De façon physiologique, les cellules bêta du pancréas fabriquent de l’insuline en petite quantité 24 heures sur 24 afin d’inhiber la production de glycogène par le foie. Lors de la prise d’aliments, l’augmentation du taux de sucre dans le sang et la présence d’aliments dans le tube digestif entraînent une stimulation des cellules bêta, et ainsi une hausse ponctuelle du taux d’insuline sanguin pouvant aller jusqu’à cinq fois le taux basal pour accroître la capture du glucose périphérique. Dans le diabète de type 1, la fabrication d’insuline par le pancréas étant insuffisante (voire presque inexistante), l’objectif du traitement consiste à recopier ce schéma le plus précisément possible par le biais de différents types d’insuline : lentes, retards, rapides (voir tableau page suivante). Cet apport d’insuline se fait par voie injectable par stylos ou seringues, mais aussi par des pompes destinées à administrer l’insuline en continu, permettant ainsi d’être au plus près des conditions physiologiques, à condition d’effectuer une autosurveillance glycémique régulière et répétée.

Un accueil scolaire individualisé Afin d’envisager au mieux l’intégration scolaire de l’enfant, il existe les projets d’accueil individualisés (PAI), dont l’objectif principal est de définir les modalités de la vie scolaire et de fixer les conditions d’intervention

C’est le pourcentage de diabétiques de type 1 parmi les diabétiques.

Surveillance annuelle minimale du jeune diabétique • 4 rendez-vous chez le diabétologue • 4 dosages d’HbA1 • 1 bilan avec l’équipe multidisciplinaire • 1 bilan dentaire

Temps 6h

12h

Repas

18h

Production basale

des partenaires. Ce projet n’est pas obligatoire mais fortement recommandé. Il est établi entre la famille et le directeur de l’école, sur demande de la famille ou de l’établissement si celui-ci perçoit des difficultés.

Le schéma d’injection se définit avec l’endocrinologue dans le but de s’approcher le plus possible de la physiologie. La dose quotidienne d’insuline dépend de nombreux facteurs : âge, poids, stade pubertaire, ancienneté du diabète, état des zones d’injection, répartition des apports nutritionnels, niveau d’activité physique, habitudes de vie, maladies intercurrentes. Elle doit être réévaluée régulièrement par l’autosurveillance glycémique. Il est indispensable de varier le site d’injection afin d’éviter la lipodystrophie. Pour les enfants de plus de 5 ans, l’abdomen (à distance d’au moins 1 cm du nombril) et la partie antéro-externe de la cuisse sont recommandés – ainsi que la partie supérieure des fesses en cas de lipodystrophie – et de façon exceptionnelle la face latérale des bras et le dessus de la taille. Pour les moins de 5 ans, il faudra privilégier les fesses et la face latéro-externe de la cuisse. Dans le cadre de la pompe à insuline, le changement du cathéter s’effectue tous les trois jours à la sortie de la douche

24h

Pics prandiaux

• Profil de la sécrétion physiologique d’insuline sur 24 heures.

septembre 2013 • Pharma N°104 • 35

thérapeutique

Les différents types d’insuline Type d’insuline

Principe actif

Début d’action

Pic maximum

Durée d’action

Exemple (nom commercial)

Insulines rapides

Insuline humaine

35 à 60 minutes

2-4 heures

5-8 heures

Actrapid, Umuline rapide

Analogue rapides

Insuline Lispro 15-35 minutes

1-3 heures

3-5 heures

Insuline Asparte

Novorapid

Durée intermédiaire

NPH ou isophane

2-4 heures

Analogues lents

Insuline détémir Insuline glargine

2-4 heures

(en évitant le coucher) et en prenant bien soin de se laver les mains et de désinfecter le site de ponction. Ne pas oublier de contrôler la glycémie deux heures après la pose du cathéter. Le traitement par la pompe à insuline sous-cutanée permet la même flexibilité et un meilleur contrôle glycémique sans les contraintes liées aux injections mais permettant également, selon la majorité des études, une meilleure qualité de vie que sous injections répétées. Les bolus peuvent être délivrés instantanément, sur une durée déterminée ou en deux phases (bolus carré, bolus duo ou mixte). En cas de maladie, les adaptations temporaires du débit basal ont permis une meilleure gestion à domicile. À noter cependant que le cathéter doit être changé tous les deux à trois jours, après une anesthésie locale (Emla). La pompe peut être retirée ou débranchée, en principe pas plus d’une heure, lors d’activités physiques ou de baignades. Il s’agit uniquement d’insuline rapide en débit basal continue avec des bolus au moment des repas. En cas de sortie scolaire, il est indispensable de prévoir la trousse personnelle de l’enfant contenant le glucagon, l’insuline et le lecteur glycémique, ainsi qu’une photocopie du protocole d’urgence. Anne Champy, pharmacienne

Grippe et diabète La vaccination anti-grippe est recommandée non pas parce que le risque de grippe est plus élevé chez les diabétiques mais parce que, comme pour toute maladie fébrile, la grippe peut déséquilibrer le diabète.

36 • Pharma N°104 • septembre 2013

Apidra

4-12 heures

12-24 heures

Insulatard, Umuline NPH

12-24 heures

Levemir Lantus

Le rôle du pharmacien dans le diabète de type 1 • Savoir répondre aux éventuelles questions du patient/de sa famille sur sa pathologie et le rassurer. • Insister auprès du patient/de sa famille sur l’importance du traitement par insuline. Bien signifier qu’il ne doit pas être arrêté, même en cas de maladie. • Expliquer les techniques d’injection et l’intérêt du suivi : s’assurer que les objectifs glycémiques sont connus du patient/de sa famille.

• Connaître les recommandations diététiques de base. • Orienter le patient (ou sa famille) vers les associations dédiées, qui sont souvent utiles pour mieux comprendre et apprendre à bien vivre avec la maladie. • Expliquer l’intérêt d’avoir sur soi une carte de diabétique, qui peut s’avérer utile lors d’une prise en charge en urgence. • S’assurer de la bonne observance du traitement.

©© Dan Race – Fotolia

Insuline Glulisine

Humalog

Interview du Dr Denis Jozwiak

« Moi, médecin et diabétique »

Quelles mesures ont été prises ? À la maison, l’adaptation a été très simple. Nous avons continué à vivre comme avant à une exception près : comme je n’avais pas le droit aux gâteaux, mes parents ont arrêté d’en acheter, pour ne pas faire de jaloux. Ainsi, je ne sentais aucune différence avec mes frères et sœurs. Le vrai virage difficile a concerné la vie scolaire et le sport. J’ai d’ailleurs beaucoup regretté l’attitude de mon collège, stigmatisant ma maladie et m’obligeant à mentir et à me piquer en cachette. Comment adaptez-vous vos repas ? Tout le monde pense qu’un diabétique de type 1 doit manger à heures régulières, que son repas doit contenir une dose de féculents bien précise et qu’il faut éviter tout sucre rapide. Je vous arrête tout de suite, ça, c’était avant… J’ai découvert l’insulinothérapie fonctionnelle en 2004, et j’ai encore du mal à comprendre comment je faisais avant. Cette insulinothérapie est simple : le corps a besoin d’une dose de base d’insuline par jour, et ce même en dehors de tout repas. C’est le rôle rempli par l’insuline « basale » type Lantus. Pour le reste, il est possible de déterminer – après une brève hospitalisation – la dose d’insuline rapide nécessaire « par portion » de 20 g de glucides. Il suffit alors, à chaque repas, de calculer le nombre de portions de glucides, et d’injecter la dose d’insuline rapide en conséquence. Les équivalences painpâtes-pommes de terre-riz-fruits sont faciles à retenir, et pour le reste il suffit de lire l’emballage pour connaître la

©© D.R.

Pharma. Comment avez-vous découvert que vous étiez diabétique ? Dr Denis Jozwiak. J’étais en classe de CM1 et je présentais depuis un mois les signes classiques du diabète de type 1 : polyurie, polydipsie et amaigrissement. Je m’en souviens très bien car je m’étais remis à faire pipi au lit, et j’en avais vraiment honte. Par chance, le diagnostic n’a pas été trop tardif, car ma mère était sensibilisée au sujet, travaillant dans le milieu médical.

quantité de glucides. Ainsi, plus besoin de s’inquiéter de la présence de féculents aux repas : pas de glucides, pas d’insuline rapide ! On mange ce qu’on veut, quand on veut… On est loin de l’image du malade diabétique de type 1 d’il y a quinze ans. Aujourd’hui, vous avez une pompe à insuline. Qu’en pensez-vous ? La pompe est une insuline rapide qui diffuse en continu (correspond à la basale), avec des bolus supplémentaires lors des repas. Ainsi, on peut régler plusieurs « débits de base » selon les besoins en insuline, qui diffèrent en fonction de l’activité ou du moment de la journée. Avec la pompe, je suis passé de quatre injections par jour – une basale et trois rapides – à une injection tous les trois jours. J’équilibre mieux mon diabète : l’insuline basale ne couvrait pas tout le nycthémère, et mes besoins en insuline basale n’étaient pas les mêmes la nuit et la journée. Soit j’augmentais la dose d’insuline basale et je faisais des hypoglycémies nocturnes, soit je la diminuais mais je présentais des hyperglycémies dans la journée. Mais surtout, la pompe m’a permis de me réconcilier avec le sport.

Justement, comment cela se passe-t-il avec le sport ? À l’annonce de mon diabète, j’avais tout arrêté, c’était trop contraignant. J’ai repris le foot cinq ans plus tard, pour jouer avec mes amis. Je me suis également mis à la planche à voile, puis au tennis. À cet âge-là, au moment de l’exercice physique, mon équilibre glycémique était catastrophique. Il fallait diminuer l’insuline lente la veille au soir, et donc bien anticiper l’activité sportive. Mais cela entraînait une hyperglycémie dans la journée, et si j’arrivais avec une glycémie correcte au moment de faire du sport, je faisais rapidement une hypoglycémie. Désespérant. Est arrivée la pompe à insuline : plus de problème d’insuline basale, puisqu’elle est remplacée par un débit continu d’une faible dose d’insuline rapide. Ainsi, il me suffit désormais de diminuer ce débit de base lors de l’effort : je peux débuter le sport avec une glycémie correcte, et éviter toute hypoglycémie. Le sport « bon pour la santé » prend alors tout son sens : du fait de l’exercice physique, je limite la prise de poids, et la sensibilité de mon corps à l’insuline est augmentée, me permettant de réduire toutes mes doses d’insuline. Désormais médecin généraliste, et diabétique depuis vingt ans, que dites-vous à vos jeunes patients diabétiques ? D’abord, je leur dis qu’avec les progrès de la médecine – insulinothérapie fonctionnelle, insulines ultrarapides, pompe à insuline –, on vit tout à fait normalement avec cette maladie. Ensuite, qu’il ne faut pas hésiter à en parler à son entourage, et ne pas avoir honte de son diabète. Il faut par contre garder à l’esprit que tout l’enjeu de cette maladie, ce sont les complications au long cours, nécessitant une surveillance rigoureuse quotidienne. Enfin, diabète et sport ne sont pas incompatibles, bien au contraire, mais nécessitent un temps d’adaptation pour connaître comment son corps réagit et adapter le traitement.

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Ordonnance commentée

Seniors et polymédication, attention danger Certains auteurs parlent de polymédication au-delà de trois médicaments pris simultanément, d’autres au-delà de cinq… Quoi qu’il en soit, les conséquences du vieillissement sur l’action des médicaments sont à prendre en compte.

Le cas

Henriette, 79 ans, est traitée pour de l’hypertension artérielle, ainsi que pour une hypercholestérolémie depuis plusieurs années. Son arthrose, limitant ses activités de jardinage et ses déplacements, lui impose un traitement antalgique. Il y a un an, après le décès de son mari, un traitement antidépresseur a été instauré chez cette patiente. Aujourd’hui, elle vient chercher son renouvellement. Par ailleurs, dormant mal depuis quelques jours, et sur conseil de sa voisine, Henriette vous demande une boîte de Donormyl.

Dr Herbert F. Médecine générale

Le 2 septembre 2013 Henriette D., 79 ans lules par jour Tenstaten 50 mg 2 gé cp le soir Pravastatine 20 mg 1 cp matin et soir Mirtazapine 15 mg 1 le soir Lorazépam 1 mg 1 cp

La prescription

• Tenstaten 50 mg La ciclétanine, indiquée dans le traitement de l’hypertension artérielle, est un diurétique apparenté aux thiazidiques inhibant notamment la réabsorption du sodium, à prendre ainsi de préférence le matin en une prise. Sa posologie efficace est de 100 mg par jour. Cependant, il n’est pas rare de voir ce médicament prescrit à 50 mg. À noter que la posologie journalière ne doit pas dépasser 150 mg en raison d’une majoration des effets indésirables sans gain d’efficacité. Les effets indésirables sont en effet, pour la plupart, dose-dépendants (céphalées, nausées, gastralgies, vertiges, asthénie, prurit et œdèmes des membres inférieurs). Quelques rares cas de réaction de photosensibilité ont été observés. Sur le plan biologique, la ciclétanine peut engendrer une déplétion potassique et une hyponatrémie. Attention, l’hypovolémie qui en découle peut être à l’origine d’une déshydratation, d’hypotension orthostatique, voire d’un syndrome confusionnel chez la personne âgée en particulier.

38 • Pharma N°104 • septembre 2013

Chondrosulf 400 mg

1 gélule 3 fois par jour

és par jour Ixprim 1 à 3 comprim selon les douleurs et le matin Macrogol 4000 1 sach is, à renouveler 1 fois

Traitement pour 1 mo

Pour certains auteurs, la polymé dication chez les personnes âgées serait considérée comme un « indice de fragilité ».

• Pravastatine 20 mg Indiquée dans le traitement des hypercholestérolémies primaires ou des dyslipidémies mixtes, la pravastatine est un inhibiteur de l’HMG-CoA réductase exerçant un effet hypolipidémiant, à prendre de préférence le soir. Elle abaisse le cholestérol total, le LDL-cholestérol, l’apolipoprotéine B, le VLDLcholestérol et les triglycérides. Le HDL-cholestérol et l’apolipoprotéine A sont, quant à eux, augmentés. Un traitement par statine doit faire surveiller les enzymes hépatiques, ainsi que la survenue d’effets secondaires musculaires.

• Mirtazapine 15 mg Prescrite dans le traitement des épisodes dépressifs majeurs, la mirtazapine augmente la neurotransmission noradrénergique et sérotoninergique centrale. Elle possède par ailleurs des propriétés sédatives, dues à son activité antagoniste des récepteurs H1 de l’histamine. À noter que cette molécule a une activité anticholinergique très faible. Chez le sujet âgé, la dose recommandée est la même que chez l’adulte, entre 15 et 45 mg par jour. Les comprimés sont à prendre au cours du repas, de préférence le soir. En cas de

nécessité, la dose journalière de mirtazapine peut être administrée en deux prises, matin et soir. Prudence chez le sujet âgé ayant une plus grande sensibilité à l’hypotension orthostatique et à la sédation, ou présentant une constipation chronique. • Lorazépam 1 mg Cet anxiolytique de la classe des benzodiazépines, indiqué dans le traitement de l’anxiété, possède également une activité myorelaxante, sédative, hypnotique, anticonvulsivante et amnésiante. Chez le sujet âgé, la posologie devrait être diminuée de moitié par rapport à la posologie moyenne de l’adulte. Et la durée de traitement devrait être aussi brève que possible (huit à douze semaines pour la majorité des patients). Mais il n’est pas rare de voir ce médicament prescrit sur de longues durées. • Chondrosulf 400 mg Indiquée dans le traitement symptomatique à effet différé de l’arthrose de la hanche et du genou, la chondroïtine possède, in vitro, une action inhibitrice sur l’élastase responsable de la dégradation du cartilage. Sa posologie est de 3 gélules par jour, à prendre au cours des repas. Les rares effets secondaires rapportés sont des éruptions érythémateuses de type allergique et des effets digestifs de type nausées. • Ixprim 37,5/325 mg L’association tramadol/paracétamol est indiquée dans le traitement symptomatique des douleurs modérées à intenses ne répondant pas aux antalgiques périphériques utilisés seuls. Le tramadol est un analgésique opioïde d’action centrale parfois responsable d’effets secondaires marqués pouvant conduire à un arrêt du médicament : sensations vertigineuses, somnolence, confusion, nausées… Le respect de la posologie est indispensable, avec un délai entre chaque prise de 4 à 6 heures, sans dépasser huit comprimés par jour. Attention à l’automédication, la spécialité renfermant déjà du paracétamol, il ne peut être pris de façon concomitante que 500 mg de paracétamol si nécessaire.

• Macrogol 4000 Indiqué dans le traitement symptomatique de la constipation, ce laxatif osmotique entraîne un accroissement du volume des liquides intestinaux à l’origine des propriétés laxatives. L’effet du macrogol n’est pas immédiat ; il se manifeste dans les 24 à 48 heures après administration. La posologie est de 1 à 2 sachets par jour, à prendre de préférence le matin.

30 à 60 % des cas de iatrogénie seraient prévisibles et évitables.

Gare aux médicaments aux propriétés anticholinergiques

Pour répondre à la demande de cette patiente de 79 ans, le médicament Donormyl n’est pas préconisé, d’autant que son ordonnance comporte déjà un antidépresseur ayant des propriétés sédatives, ainsi qu’une benzodiazépine. La doxylamine est en effet un hypnotique à propriété anticholinergique. Il existe d’autres alternatives thérapeutiques, et il peut être conseillé à Henriette d’en discuter avec son médecin. En attendant, la phytothérapie peut s’avérer efficace. À noter que l’association de médicaments anticholinergiques chez les seniors est dangereuse. Les substances atropiniques ou anticholinergiques peuvent additionner leurs effets indésirables et engendrer rétention urinaire, constipation, sécheresse buccale et poussée aiguë de glaucome par fermeture de l’angle. Enfin, à prendre en compte sur cette ordonnance, l’association de médicaments dépresseurs du système nerveux central, à savoir le tramadol, une benzodiazépine et un antidépresseur sédatif, la mirtazapine. Aussi, la patiente doit-elle être encouragée à signaler rapidement la survenue d’effets secondaires de type somnolence.

Quelles sont les conséquences du vieillissement sur l’action des médicaments ?

– La principale modification liée à l’âge à prendre en compte est la réduction de la fonction rénale. Elle impose une adaptation de la posologie des médicaments à élimination rénale au débit de filtration glomérulaire.

Des patients exposés Un sujet âgé est une personne ayant plus de 75 ans, ou ayant plus de 65 ans et présentant plusieurs pathologies. Ces patients sont particulièrement exposés au risque de iatrogenèse médicamenteuse. Selon certaines études, les effets indésirables médicamenteux sont deux fois plus fréquents après 65 ans et près de 20 % de ces effets conduisent à une hospitalisation. Dans 30 à 60 % des cas, la iatrogénie serait prévisible et évitable.

– En raison d’une perte ostéo-musculaire et d’un gain adipeux, les distributions masse grasse/masse maigre, et par conséquent les volumes de distribution des médicaments, sont modifiés. Et les molécules lipophiles sont stockées, puis relarguées. – Chez les patients dénutris, un éventuel risque de surdosage des médicaments fortement fixés aux protéines plasmatiques existe. Il s’explique par une hypoprotidémie et une hémoconcentration. – La modification de la perméabilité de la barrière hémato-encéphalique peut accroître la sensibilité aux médicaments agissant au niveau du système nerveux central, avec notamment un accroissement des effets sédatifs et la survenue possible d’états confusionnels. – Enfin, il faut aussi prendre en compte le vieillissement du cœur ainsi que la fragilité osseuse.

Les médicaments potentiellement inappropriés en gériatrie

Chez les 75 ans et plus, ce sont des médicaments dont l’efficacité est discutable ou dont le rapport bénéfice/ risque est défavorable. Dans les mêmes indications, il existe par ailleurs d’autres solutions thérapeutiques plus sûres. Par exemple, les inhibiteurs du recaptage de la sérotonine sont à préférer aux antidépresseurs tricycliques, qui exposent à des effets indésirables antimuscariniques et cardiaques. Certains traitements sont donc potentiellement « inappropriés », ce qui ne signifie pas « contre-indiqués ». Il faut citer principalement les médicaments aux propriétés anticholinergiques comme les antidépresseurs imipraminiques (clomipramine, amitriptyline, imipramine…), les neuroleptiques phénothiaziniques, les hypnotiques à propriété anticholinergique ayant aussi des effets négatifs sur la cognition (doxylamine, acéprométazine, alimémazine), les antihistaminiques H1 pouvant générer des effets anticholinergiques, des vertiges et une somnolence (méquitazine, hydroxyzine, dexchlorphéniramine…) et les antispasmodiques ayant des propriétés anticholinergiques (oxybutynine…). Mais aussi les benzodiazépines à demivie longue, qui présentent une action plus marquée avec l’âge et les antihypertenseurs à action centrale pouvant exposer à un effet sédatif central, à une hypotension et à une bradycardie. Laetitia Leclercq, pharmacienne

septembre 2013 • Pharma N°104 • 39

mémo Conseil

La sécheresse oculaire

˭˭Évaluation

La prise en charge pourra se faire au comptoir en cas de symptômes d’apparition récente, et en l’absence de pathologie associée. Une conjonctivite, une baisse de l’acuité visuelle sont des motifs de consultation médicale. Le recours à l’ophtalmologiste sera également la règle si les symptômes persistent après un premier traitement local, ou s’ils deviennent chroniques.

˭˭Solutions

©© mmphoto – fotolia

Plusieurs spécialités peuvent être conseillées pour soulager un œil sec, à commencer par des collyres. Sérum physiologique, polymères ou encore acides hyaluroniques se partagent le marché. Le tableau ci-dessous regroupe une partie des spécialités disponibles.

˭˭Mesures associées

Picotements, yeux rouges, larmoiement… sont autant de signes qui peuvent indiquer une sècheresse oculaire. L’officine propose de multiples solutions pour y remédier. ˭˭Contexte

Le patient peut exprimer différents symptômes touchant ses yeux : picotements, démangeaisons, rougeur, vision floue, gêne à la lumière. Un larmoiement excessif peut également être retrouvé, bien que cela semble paradoxal, et le port de lentilles de contact peut devenir inconfortable. Des causes sont fréquemment identifiées : travail sur

écran, qui induit une baisse de la fréquence des clignements, air climatisé, ventilation orientée sur le visage, vent, exposition solaire, atmosphère enfumée, natation… L’interrogatoire peut aussi révéler la prise de médicaments induisant une sécheresse oculaire, comme les antidépresseurs imipraminiques, les antihistaminiques, les antiacnéiques, les diurétiques…

Il s’agira en premier lieu d’éviter les situations déclenchant ou aggravant le phénomène : atmosphères enfumées, air climatisé, longue exposition au soleil… quand cela est possible. On conseillera par ailleurs de penser à cligner régulièrement des yeux, voire de faire une pause lors d’un travail sur écran. Humidifier l’atmosphère et augmenter la consommation d’eau est également utile. Un changement de type de lentilles peut être envisagé avec l’ophtalmologiste. Si un médicament est incriminé, le patient peut éventuellement discuter de son remplacement avec son médecin. À noter enfin : la ménopause peut s’accompagner d’une sécheresse oculaire, un traitement hormonal substitutif peut être suggéré. Marc Bismuth, pharmacien

quelques spécialités disponibles Collyres

NaCl isotonique

Larmabak, Larmes artificielles Martinet, Unilarm…

Utilisable à tout âge et chez les porteurs de lentilles, mais efficacité limitée

PEG 400

Systane Ultra

Peut servir à la lubrification des lentilles de contact

Carbomère

Aquarest, Civigel, Gel larmes, Lacrifluid, Lacrigel, Liposic, Siccafluid

La vision peut être troublée durant quelques minutes, retirer les lentilles avant

Acide hyaluronique

Hyabak, Hyal-drop, Hyluprotect, Ilast, Olixia, Oxyal

Évite l’évaporation naturelle des larmes, certains flacons se gardent deux à trois mois après ouverture

Povidone

Aqualarm, Dulcilarme, Fluidabak, Nutrivisc, Refresh, Unifluid

La vision peut être troublée après instillation

Cosmétiques

Lécithine de soja, NaCl, vitamines E et A

Vyseo Tears again

Vaporiser sur les paupières fermées

Compléments alimentaires

Oméga 3, oligo-éléments, anti-oxydants…

Dioptec, Mucilarm, Vyseo Protect…

40 • Pharma N°104 • septembre 2013

cas de comptoir

Céphalées, migraines… j’ai mal à la tête On estime que 47 % des adultes ont eu une céphalée au cours de l’année écoulée. Le retentissement sur la qualité de vie et l’activité professionnelle peut être important, notamment en cas de migraine.

a céphalée peut revêtir plusieurs formes et avoir de nombreuses étiologies. Le terme migraine est employé de façon abusive par les patients et un grand nombre de céphalées sont considérées à tort comme des migraines. Mais l’inverse est aussi vrai : de nombreux migraineux s’ignorent et attribuent leurs maux de tête à d’autres causes (voir interview par ailleurs). Lors d’une demande spontanée au

42 • Pharma N°104 • septembre 2013

C’est, en pourcentage, le nombre de cas où les maux de tête sont des céphalées de tension.

comptoir, avant de délivrer un antalgique, il faut orienter le diagnostic car il existe deux catégories de céphalées. • Primaires. Elles résultent d’une activation du système nociceptif sans lésions sous-jacentes. Elles sont donc généralement chroniques et récidivantes. Dans 82 % des cas, ce sont des céphalées de tension, dans 15 % des migraines, pour 1 % des algies vasculaires de la face (voir caractéristiques dans le tableau ci-contre), les autres types représentant 2 %.

• Secondaires. Elles sont l’expression de lésions sous-jacentes (neurologique, vasculaire, infectieuse, ophtalmique, dentaire, médicamenteuse…).

Orienter le diagnostic

Au comptoir, quatre questions simples permettent de poser le diagnostic et, au besoin, de réorienter vers un avis médical. – Depuis quand avez-vous mal ? – Le début a-t-il été brutal ? – Avez-vous des antécédents de maux

©© olly – fotolia

cas de comptoir

Plusieurs types de céphalées primaires Céphalées de tension

Migraines

Algie vasculaire de la face

Caractéristiques

• Bilatérale • Sensation d’oppression • Peu intense • Non aggravée par l’effort

• Douleur hémicrânienne • Pulsatile • Alternant selon les crises droite/gauche • Aggravée par l’effort

• Douleur périorbitaire frontale ou temporale • Unilatérale

Aura et signes accompagnateurs

Peu de signes accompagnateurs

• Possiblement accompagnée d’aura • Et/ou nausées, vomissement • Et/ou phono/photophobie • Pas de température

• Congestion nasale et rhinorrhée ipsilatérale (du même côté) • Œil rouge et larmoyant • Œdème palpébral • Myosis/ptosis

Durée

1 heure à 1 semaine

4 à 72 heures

15 à 180 minutes

Traitement de crise

Paracétamol AINS

AINS/triptans

Sumatriptan et oxygénothérapie

Traitement de fond

Pas de traitement de fond médicamenteux

Traitement de fond sur ordonnance selon la fréquence des crises

Traitement de fond par vérapamil

de tête, et si oui la céphalée actuelle y ressemble-t-elle ? – Quelle évolution : amélioration spontanée ou après prise de traitement ? Paroxysme, douleur constante ? Au terme de ces questions, toute céphalée récente et /ou inhabituelle évoque une céphalée secondaire jusqu’à preuve du contraire, et nécessite donc un avis médical. Un avis qui devra être demandé en urgence si la céphalée est apparue de façon extrêmement brutale (coup de tonnerre).

Identifier l’aura migraineuse

20 % des crises migraineuses débutent par une aura. Le plus souvent, celleci est visuelle et se manifeste par des phosphènes (points brillants) ou des scotomes (aire de non-perception entourée d’une frange lumineuse),

une hémianopsie mais il peut également s’agir de paresthésie de la main ou péribuccale, ou encore, de façon exceptionnelle, de troubles du langage ou moteurs. Il peut y avoir plusieurs symptômes se succédant. Les caractéristiques des auras sont très précises : elles se développent en plus de 4 minutes (marche migraineuse) et sont réversibles en moins d’une heure. Un intervalle libre maximal d’une heure entre l’aura et la céphalée est observé mais il est important de savoir que, dans certains cas, la céphalée survient en même temps que l’aura (aura visuelle notamment ; cela est exceptionnel dans les autres types d’auras). Dans le cas d’un premier épisode, il faut un avis médical afin d’éliminer un accident vasculaire cérébral ou une crise d’épilepsie.

20 C’est le pourcentage de crises migraineuses qui débutent par une aura.

Il faut débuter le traitement de la crise par AINS dès la survenue de l’aura et se reposer dès que possible afin de limiter au maximum l’intensité de la migraine. Le triptan ne doit être pris qu’au début de la céphalée. Ces traitements (AINS et triptan) n’ont pas d’action sur l’aura. Attention, la HAS estime que le service médical rendu (SMR) des dérivés ergotés est insuffisant dans le cadre du traitement de fond de la migraine. Ils ne sont donc pas remboursés.

Traiter la crise migraineuse chez l’enfant et l’adolescent

Ici, la migraine se distingue par des crises plus courtes, une localisation bilatérale plus fréquente, ainsi que par des troubles digestifs et une pâleur inaugurale fréquente. Elles sont le plus souvent associées à des céphalées de tension.

Informations à communiquer au patient migraineux traitement prescrit ou non) et facilite la prise en charge. – Il est préconisé de comptabiliser le nombre de prises mensuelles d’antimigraineux, spécifiques ou non, afin de dépister un éventuel abus médicamenteux. Les principales complications de la migraine sont en effet liées à une utilisation inappropriée des traitements, et non à la maladie en elle-même.

– Chaque patient doit apprendre à identifier les facteurs déclenchants de ses crises : stress, alcool, tabac, privation de sommeil, etc. – Les posologies, les rythmes de prise et les règles de non-association entre médicaments (notamment en cas de crise) doivent être scrupuleusement respectés. – La tenue d’un agenda des crises est recommandée pendant six mois (date de survenue, durée, intensité de la douleur,

septembre 2013 • Pharma N°104 • 43

cas de comptoir

Chez l’enfant entre 6 mois et 12 ans, il sera proposé en première intention de l’ibuprofène, de préférence sous forme suppositoire, notamment si les migraines sont accompagnées de nausées et de vomissements. Les molécules prescrites en deuxième intention sont : le diclofénac (si poids > 16 kg), le naproxène (âge > 6 ans ou

poids > 25 kg), l’aspirine seule ou en association avec le métoclopramide, le paracétamol seul ou en association avec le métoclopramide, ou encore le tartrate d’ergotamine (âge > 10 ans) à prendre au début de la céphalée pour traiter une crise avec aura. Chez l’adolescent de plus de 12 ans (ou pesant plus de 35 kg), le

Artère cérébrale

« L’image d’Épinal de la migraine, c’est une femme couchée dans le noir et qui vomit dans une bassine. Mais cela ne représente que 10 % des formes seulement. »

ZOOM

Nerf trijumeau

Facteur déclenchant

Tronc cérébral

Récepteurs 5-HT1D

Sérotonine Vasodilatation

Récepteurs SHT1B

Récepteurs alpha-1 Libération de substances algogènes

• Mécanismes de la migraine. Sous l’effet de facteurs psychologiques, hormonaux, alimentaires ou encore environnementaux, le système nerveux central connaît une stimulation « inappropriée », qui entraîne la libération de sérotonine au niveau des vaisseaux intracrâniens. Les artères cérébrales vont alors présenter une vasodilatation avec libération de substances algogènes. Ces substances, en stimulant le nerf trijumeau, vont renforcer la douleur et la vasodilatation, ce qui entretient le phénomène. La stimulation du centre de vomissement dans le cerveau est, elle, responsable des symptômes digestifs : nausées chez 25 % des migraineux, vomissements pour 10 % d’entre eux.

44 • Pharma N°104 • septembre 2013

sumatriptan en solution pour pulvérisation nasale peut être utilisé. Il est efficace dans le traitement de la crise modérée à sévère.

Reconnaître la perte d’efficacité des traitements

Lorsqu’un patient se plaint de plus de quinze jours de céphalée par mois, depuis plus de trois mois, de céphalées qui durent plus de quatre heures par jour, il faut évoquer une céphalée chronique quotidienne (CCQ). Il faut toutefois éliminer auparavant d’autres causes de céphalées secondaires avant de retenir le diagnostic de céphalées par abus médicamenteux, qui est un diagnostic d’exclusion. La CCQ est la conséquence d’une prise régulière d’antalgique qui, par un mécanisme non élucidé, entraîne l’installation d’un mal de tête qui s’auto-entretient, voire augmente avec le temps. Un interrogatoire précis du pharmacien – aidé si possible de la tenue de l’agenda des douleurs et prises médicamenteuses du patient – permettra de déceler ces abus. Ils sont évoqués lorsque le patient prend un antalgique de palier I (paracétamol, aspirine ou AINS) plus de quinze jours par mois depuis plus de trois mois, ou encore un opioïde, un traitement ergoté ou un triptan plus de dix jours par mois, et comportent le plus souvent l’association de médicaments prescrits et d’antalgiques disponibles sans ordonnance. La prise en charge, qui doit tenir compte du profil psychologique du patient, est basée sur l’arrêt progressif (ou parfois rapide) de la prise d’antalgiques.

Aider à prévenir la crise migraineuse

Des facteurs internes ou externes peuvent déclencher une crise migraineuse : stress, manque de sommeil, cycle menstruel… Quelques règles simples d’hygiène de vie peuvent permettre d’espacer les crises. – Sommeil. Il est important d’avoir des heures de sommeil régulières, ce qui ne veut pas dire pour autant dormir en excès – Repas. Conserver des horaires fixes. Certains aliments étant susceptibles de déclencher des crises, il est intéressant de noter ce qui a été pris avant et ainsi de pouvoir faire un lien entre certains aliments et la survenue d’une crise (fromage vieilli, alcool, chocolat, sucres concentrés, aliments marinés ou fermentés, banane, avocat, figue, fruit de la passion, produits avec

levure, sulfites ou glutamate monosodique, et légumes tels qu’oignon et pois chiche). – Caféine. Elle est utilisée dans certains médicaments pour les migraines. Cependant, la consommation excessive de caféine génère une excitation perturbant le sommeil, et est ainsi susceptible de déclencher une crise. Une consommation de deux à trois

cafés par jour est considérée comme raisonnable à condition qu’ils soient pris à distance des heures de sommeil. – Activité physique. Faire de l’exercice 40 minutes trois fois par semaine est source de bienfaits : diminution du stress et de l’anxiété, amélioration du sommeil et du bien-être général … – Posture au travail. Optimiser au mieux la position ergonomique au

travail pour éviter les mauvaises postures pouvant être des facteurs irritatifs déclenchant des céphalées. – Stress. C’est un facteur favorisant. Le pharmacien pourra proposer des traitements à base de plantes ou orienter le patient vers des techniques telles que la relaxation, le rétrocontrôle et les thérapies cognitives. Anne Champy, pharmacienne

Interview du Dr Christian Lucas

« Tant d’idées reçues autour de la migraine » Pharma. En matière de migraine, quelles sont les idées reçues les plus courantes ? Dr Christian Lucas. Les préjugés et les mythes sont très nombreux ! Par exemple, chez un tiers des migraineux, la douleur part du cou. On trouve ainsi des personnes qui pensent que la migraine est due à des problèmes cervicaux et des médecins qui leur font passer des radiographies du rachis cervical… ce qui ne sert strictement à rien. De la même façon, le mythe du trouble visuel est très fréquent dans la migraine avec aura, et même sans aura en raison de la photophobie. Les patients pensent avoir un trouble de la réfraction visuelle et vont consulter un ophtalmologue, qui ne voit évidemment rien. Le mythe de la tumeur cérébrale reste aussi vivace mais il faut rappeler que les tumeurs révélées par des céphalées sont exceptionnelles, environ 1 % des cas. De plus, dans ce cas, les céphalées sont continues, en augmentant progressivement, ce qui ne correspond pas aux crises migraineuses. La migraine est souvent « confondue » avec d’autres maladies ? Oui, c’est par exemple le cas avec la fameuse sinusite chronique. La migraine est un faux ami, elle peut parfois être bilatérale avec une irradiation douloureuse en projection des sinus. De ce fait, beaucoup de patients et de médecins imputent ces douleurs à une sinusite récidivante. Pourtant, pour qu’il y ait sinusite, il doit y avoir de la fièvre et un mouchage muco-purulent. La stimulation du centre du vomissement dans le cerveau pendant la crise migraineuse peut causer des troubles digestifs : nausées dans 25 % des cas, vomissements dans 10 %. En France, ces symptômes sont souvent imputés à une « crise de foie » ou « crise d’acétone », surtout chez les enfants chez qui la sémiologie digestive est accentuée. Si on ne pose pas la question à l’enfant de savoir s’il a mal à la tête,

est plutôt bilatérale… Selon l’étude Framig menée il y a quelques années, il y a 60 % des migraineux qui s’ignorent être migraineux dans la population générale, c’est énorme ! Comment expliquer une si forte méconnaissance ? Patients et souvent médecins ignorent l’algorithme diagnostique de la migraine. Sur les quatre critères que sont le caractère unilatéral, la pulsatilité, l’intensité modérée à sévère et l’augmentation à l’effort physique, il n’en faut que deux sur quatre pour établir le diagnostic. Et un sur deux pour les signes accompagnateurs que sont nausées et/ou vomissements et phonophobie et photophobie. Cette méconnaissance de l’algorithme explique en grande partie le sous-diagnostic actuel.

Dr Christian Lucas, neurologue au CHRU de Lille (59) il ne le dira pas spontanément, puisque les troubles digestifs sont au premier plan. Les retards diagnostiques sont donc fréquents ? Oui, et ils peuvent être conséquents. On voit arriver tous les jours des patients avec des années voire des décennies d’examens inutiles derrière eux : IRM cérébrale, scanner sinusien, échographie abdominale, examen ophtalmologique… L’image d’Épinal de la migraine, c’est une femme couchée dans le noir et qui vomit dans une bassine. Mais cela représente 10 % des formes seulement. On peut aussi faire des crises modérées, avoir des crises où la céphalée

Comment le pharmacien peut-il contribuer à améliorer la situation ? La première chose est d’être attentif à l’automédication avec les antalgiques OTC, pour des maux de tête ou des « sinusites » à répétition. La deuxième chose, c’est d’avoir à proximité les critères diagnostiques de la migraine. En auto-passation, et avec l’aide du pharmacien au comptoir pour éventuellement expliciter les termes, le patient peut remplir les critères et se découvrir migraineux. Face à un patient qui vient fréquemment chercher un antalgique, il suffit de poser la question : « Êtes-vous migraineux ? ». Si la réponse est non, invitez-le à remplir le questionnaire et voir combien de « oui » il obtient. Le pharmacien a toute sa place pour faire du repérage diagnostique et orienter vers le médecin pour la prise en charge.

Retrouvez l’algorithme de diagnostic de la migraine sur pharmasite.fr et sur talentpharmacie.fr.

septembre 2013 • Pharma N°104 • 45

conseil associé

« Un Actifed, s’il vous plaît ! » et de leur suggérer des compléments alimentaires contenant vitamines, oligo-éléments ou probiotiques. La phytothérapie est aussi à envisager, avec par exemple l’échinacée, qui aura le double bénéfice de réduire la gravité et la durée des symptômes du rhume, tout en stimulant les défenses de l’organisme afin de prévenir de futures infections.

˭˭Le gel hydroalcoolique, indispensable accessoire

La transmission des virus impliqués dans le rhume peut se faire par le biais de surfaces ou d’objets contaminés : téléphones, poignées de portes, claviers d’ordinateurs… L’hygiène des mains est donc primordiale. Sans virer à la paranoïa aiguë, il est bon de se munir d’une solution hydroalcoolique pour les cas où un lavage des mains est impossible. Votre client pourra ainsi l’utiliser lors de son rhume, après mouchage, pour éviter de contaminer son environnement, et par la suite en prévention des (nombreuses) pathologies de l’hiver.

˭˭Penser au sevrage tabagique

Nez qui coule, éternuements et mouchoirs à foison : les rhumes reviennent en force. Affûtez votre conseil pour satisfaire vos clients et doper vos ventes. ˭˭L’aroma contre les virus

En inhalation, en massage, à avaler ou à diffuser dans l’atmosphère, les huiles essentielles sont des alliées de choix pour lutter contre les agents pathogènes et améliorer les symptômes. Le niaouli peut ainsi être proposé pour ses actions antivirales, à raison de 2 gouttes sur un comprimé neutre, trois fois par jour, ou 5 gouttes en friction sur les parties latérales du cou et du thorax, trois fois par jour. Le ravintsara est aussi tout indiqué en diffusion, seul ou en association, avec par exemple le pin sylvestre, puissant antiseptique atmosphérique.

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˭˭Une pommade à destination des nez irrités

4 C’est, en moyenne, le nombre de rhumes qu’un adulte développe chaque année.

Qui dit mouchages répétés dit nez irrité… Un désagrément fréquent, agaçant, mais que les patients ne pensent pas toujours à exposer au comptoir. À vous d’être observateur et de vous enquérir de l’état de cet appendice, et de proposer, au besoin, le soin adéquat.

˭˭Une plante pour booster l’immunité

Le premier rhume de l’automne peut être l’occasion de s’intéresser aux défenses immunitaires de vos clients,

Fumer est plus compliqué avec le nez bouché. Si la gorge est douloureuse, s’il tousse beaucoup ou s’il doit garder le lit, le fumeur peut même être spontanément abstinent quelques jours… ce qui constitue une bonne occasion pour amorcer un arrêt du tabagisme. Penser à interroger votre client sur sa consommation, sur son envie d’arrêter, et à lui soumettre, le cas échéant, les aides adaptées.

˭˭Une solution dédiée au lavage du nez

Eau de mer, sérum physiologique, solution hypertonique, isotonique, enrichie en oligo-éléments… le choix est large concernant les produits dédiés au lavage des fosses nasales. Cette mesure vient en complément du mouchage, pour décongestionner et éliminer les sécrétions restantes. Elle doit être effectuée avant l’administration d’éventuels sprays ou gouttes. C’est aussi un bon réflexe à acquérir au quotidien, et en prévention d’autres infections. Amélie Baumann-Thiriez, pharmacienne

Nutrition

Probiotiques, la panacée ?

De la prévention des diarrhées à la perte de poids, les probiotiques semblent parés de multiples vertus. Pharma fait le point sur leurs effets réels ou supposés.

Infections vaginales

La flore vaginale a un rôle protecteur contre les infections, qu’elles soient bactériennes ou à Candida albicans. L’administration de probiotiques a montré dans certaines études une efficacité en prévention et en association à un traitement antibiotique ou antifongique. Effet probable

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Autisme

Les troubles gastro-intestinaux sont souvent retrouvés chez les enfants présentant un trouble autistique, et une flore intestinale anormale est fréquemment observée. L’administration de probiotiques pourrait être un outil thérapeutique pour améliorer les symptômes comportementaux. Effet incertain

Prévention de l’eczéma

Chez les enfants à risque, la prise de probiotiques au cours des premières années de la vie, voire via l’alimentation de la mère in utero, semble réduire la survenue d’un eczéma atopique. Selon les souches utilisées, l’efficacité varie. Effet possible

Coup de balai sur les allégations santé Depuis la fin de l’année 2012, les packagings de nombreux compléments alimentaires (et d’aliments) ont changé. La faute ou le mérite en revient au règlement n° 432/2012 de l’Union européenne, qui a mis un sérieux coup de balai dans les allégations santé. Sur les 4 600 de départ, seules 228 sont désormais autorisées par l’Europe et environ 2 000 concernant les plantes sont encore en attente d’évaluation. Concernant les probiotiques, une seule est validée pour certains yaourts et laits fermentés. Les compléments alimentaires contenant des probiotiques n’ont donc plus le droit d’afficher d’allégations santé portant sur

Constipation

La prise de probiotiques semble améliorer la fréquence et la consistance des selles, ainsi que la sensation d’évacuation incomplète. Effet possible

Infections urinaires

Des souches de Lactobacillus semblent aider à la prévention d’infections urinaires récurrentes dans la population féminine. Des études supplémentaires sont toutefois nécessaires pour attester de cet effet. Effet probable

Traitement de la diarrhée infectieuse (turista et gastroentérite)

Dans la prévention et le traitement de la diarrhée infectieuse, les Lactobacillus (L. casei, L. rhamnosus GG, L. acidophilus), ainsi que Bifidobacterium bifidus et Sacharomyces boulardii ont fait leurs preuves, tant chez l’adulte que chez l’enfant. Ils permettent notamment de réduire significativement la durée de l’épisode infectieux. Effet prouvé

Infection par Helicobacter pylori

L’association de probiotiques à la classique trithérapie d’éradication de H. pylori semble accroître les chances de guérison et diminuer la survenue d’effets indésirables. Effet probable

ces probiotiques, dans la mesure où ils n’ont pas (encore) fait la preuve de ce qu’ils avancent. Pour Amélie Denis, responsable Affaires publiques chez Nutraveris (cabinet de conseils scientifiques et réglementaires en nutrition santé), « une première salve de dossiers a été rejetée par l’EFSA dans le cadre du dépôt en allégations génériques, car les données fournies n’offraient pas notamment une caractérisation suffisante des souches employées. À leur décharge, il faut dire qu’au moment des dépôts de ces dossiers, l’EFSA n’avait pas encore publié ses référentiels. Maintenant que ceux-ci sont connus, de nouveaux dossiers vont être

Intestin irritable

La prise de Lactobacillus rhamnosus GG, Streptococcus faecium, ou encore Sacharomyces boulardii, permet d’améliorer les symptômes du syndrome de l’intestin irritable – douleurs abdominales, flatulences, ballonnements – et de régulariser le transit intestinal. Effet prouvé

présentés ». Thomas Pauquai, responsable des Affaires scientifiques chez Nutraveris, confirme : « Jusqu’à présent, les probiotiques ont échoué, mais ils sont à nouveau dans la course. Cependant, les études à fournir prennent du temps et représentent un coût très lourd ». En attendant, les marques s’appuient sur des vitamines et des minéraux, qui bénéficient d’allégations approuvées, afin de garder un positionnement clair. Certains probiotiques tirent toutefois leur épingle du jeu grâce à leur statut de médicament : Saccharomyces boulardii dans Ultra-Levure, Lactobacillus fermentum et Lactobacillus delbrueckii dans Lactéol.

Acné

Selon une récente étude, l’adjonction de probiotiques lors d’un traitement antibiotique semble apporter un effet synergique sur les effets anti-inflammatoires, et atténue également les effets indésirables de ce traitement. Effet possible

Prévention de la turista Défenses immunitaires

De manière générale, les probiotiques semblent améliorer l’immunité des patients. Ainsi, des essais démontrent un effet en prévention des infections nosocomiales, et potentiellement en prévention des complications et infections post-transplantation. La littérature montre également des effets positifs sur les infections infantiles en garderie : diminution des infections respiratoires, de l’utilisation d’antibiotiques, des épisodes de fièvre et de diarrhée. Effet probable

Toutes les souches ne se valent pas Face à des allégations toujours plus nombreuses et parfois fantaisistes, le professionnel du médicament se doit d’être rigoureux : toutes les souches de probiotiques ne se valent pas, et elles ne sont en aucun cas interchangeables. La mention « probiotique » seule ne signifie rien et on peut noter que certaines souches ont des effets différents en fonction de l’espèce animale à laquelle elles sont administrées. Il faut être certain de proposer la ou les souches appropriées dans telle indication. Il faut également que les micro-organismes soient vivants et en quantité suffisante.

Les études montrent une protection réelle contre la diarrhée infectieuse du voyageur, par la prise quotidienne d’une association de Lactobacillus et de Bifidobacterium ou de Saccharomyces boulardii. Effet prouvé

Poids

La flore intestinale varie entre les personnes en surpoids et obèses et celles ayant un poids « normal ». Bien qu’il soit difficile de déduire s’il s’agit là d’une cause ou d’une conséquence, cela semble suggérer que la prise de probiotiques pourrait aider à la perte de poids et au maintien d’un poids normal. Effet incertain

Diarrhée induite par les antibiotiques

Le niveau de preuve est bon dans cette indication, chez l’enfant comme chez l’adulte, quoique les effets diffèrent selon les études et les souches utilisées. Effet probable Amélie Baumann-Thiriez, pharmacienne

septembre 2013 • Pharma N°104 • 49

Les traitements de l’acné Fréquente chez l’adolescent, cette dermatose peut avoir un retentissement psychologique important. Il faut donc traiter toute personne qui en fera la demande avec, à disposition, un arsenal thérapeutique efficace.

e nombreux travaux ont été menés afin de mieux comprendre l’impact de l’acné sur la vie sociale. Une étude menée en 2011 par le Dr Eva Ritvo* sur 1 002 adolescents et 1 006 adultes est particulièrement intéressante car elle possède deux volets. Le premier consistait à regarder la perception des adolescents et adultes ayant souffert d’acné. Pour 55 % d’entre eux, l’acné a été l’aspect le plus difficile de leur adolescence, 71 % ont ressenti un manque de confiance et une timidité exacerbée, 43 % disent

50 • Pharma N°104 • septembre 2013

C’est, en pourcentage, le nombre d’adolescents touchés par l’acné.

avoir rencontré des difficultés pour obtenir un rendez-vous amoureux et 24 % pour se faire des amis. Ce premier volet mettait ainsi l’accent sur l’impact psycho-sociologique de l’acné. Le deuxième volet consistait à étudier la réaction de sujets sains (adolescents et adultes) face à des photos représentant des ados à la peau saine et à d’autres images avec ces mêmes jeunes auxquels on avait ajouté numériquement des lésions d’acné. Chaque répondant a donné son avis sur trois photos tirées au hasard, sans jamais être confronté au même visage afin de ne pas révéler le traitement numérique

des photos. Les résultats sont éloquents : les adultes interrogés embaucheraient inconsciemment plus facilement un adolescent sans acné, et pensent que les adolescents acnéiques sont moins susceptibles de trouver un job d’été. De même, l’étude montre que les adolescents avec acné sont perçus comme ayant des traits de caractère différents de ceux qui leur sont attribués lorsqu’ils ont la peau saine. Ils sont ainsi considérés comme moins drôles, moins sociables, moins matures, plus timides, plus renfermés et moins populaires.

Une physiopathologie bien connue

Trois facteurs pathogéniques sont impliqués dans l’acné. – Une hypersécrétion de sébum. Cette hyperséborrhée est en partie provoquée par une anomalie des récepteurs androgènes au niveau de la glande sébacée et se caractérise par un aspect brillant de la peau, notamment sur les

Dermo-cosmétique

zones riches en glandes sébacées (visage, cou, poitrine, dos). – Une hyperkératinisation de l’infundibulum du canal folliculaire. Au lieu de s’éliminer, les cellules constituant la paroi de l’orifice du follicule s’entassent et bouchent le canal par lequel s’élimine le sébum, provoquant la formation d’un microcomédon. Cette anomalie de kératinisation est à l’origine de lésions retentionnelles. – Une inflammation liée à la colonisation du follicule sébacé par une bactérie, Propionibacterium acnes.

C’est, en pourcentage, le nombre de cas où l’acné régresse spontanément avant l’âge de 25 ans.

Différents types de lésions

L’acné est une dermatose chronique évoluant par poussées, qui regroupe trois types de lésions élémentaires. L’hyperséborrhée (aspect huileux, gras au toucher) prédomine sur le nez, le front, les joues et la région thoracique supérieure. Les lésions rétentionnelles comprennent comédons fermés ou microkystes ou « points blancs » et comédons ouverts ou « points noirs ». Enfin, les lésions inflammatoires rassemblent les papules (lésions visibles et palpables de 1 à 4 mm, rouges mais rarement douloureuses), les pustules (présence au centre de la papule d’une goutte de pus blanc jaunâtre) et les nodules (taille supérieure à 5 mm, contenu nécrotique et inflammatoire plutôt que purulent). Ces lésions peuvent évoluer en cicatrices.

Prise en charge médicamenteuse

L’acné est la maladie cutanée inflammatoire qui a le plus de répercussions psychologiques sur la qualité de vie du patient. En plus d’être une souffrance, elle est un motif d’exclusion, et doit donc être prise en charge, quelle que soit sa gravité. Le traitement va reposer sur plusieurs molécules, utilisées seules ou en association, localement ou par voie orale, selon le type et la gravité de l’acné (voir tableau ci-contre). Cette prise en charge médicamenteuse doit s’accompagner d’une bonne hygiène quotidienne, qui permettra d’optimiser l’action du traitement, mais aussi d’atténuer ses effets desséchants et irritants. Bien recommander au patient de nettoyer sa peau avant le traitement pour éliminer l’excès de sébum, et de l’hydrater régulièrement pour apaiser et matifier. Le choix du produit lavant doit être fait avec soin : privilégier des gels ou pains dermatologiques sans savon, éviter les détergents et antiseptiques ou de

recourir à des huiles. Le traitement doit être poursuivi trois mois afin d’en évaluer l’efficacité.

Des idées reçues tenaces

L’acné est héréditaire. Si aucun gène n’a été identifié, il existe probablement un facteur héréditaire puisque les enfants dont les parents en ont souffert ont davantage de risques d’en être euxmêmes atteints. Une alimentation non équilibrée le provoque. Aujourd’hui, rien ne permet d’affirmer un lien alimentation-acné. Le soleil fait partir les boutons. Le soleil est un faux ami. Il provoque un épaississement de la peau, qui bouche les pores d’où s’écoule le sébum, donnant ainsi l’impression que l’acné

disparaît. Mais l’effet rebond est immédiat lorsque vient la fin des vacances. Il ne faut pas se maquiller. Se maquiller est autorisé à condition de choisir des produits dits « non comédogènes » et de bien se démaquiller le soir. Je dois me laver la peau avec du savon de Marseille. Malgré sa connotation naturelle, ce savon développe, au contact de la peau, un pH basique, irritant et desséchant. Il est donc à proscrire, tout comme les laits « 2 en 1 », les huiles démaquillantes, les produits de toilette pour bébé… Anne Champy, pharmacienne (*) E. Ritvo and all, 2011 ; Psychological judgements and perceptions of adolescents with acne vulagris : A blinded, controlled comparison of adult and peer evaluations.

Traitements médicamenteux recommandés en première intention Posologie recommandée

Molécule/ spécialités

préconisations

Rétinoïdes topiques

1 application par jour le soir sur peau propre

Adapalène gel ou Photosensibilisation crème (Différine 01,1 %), Trétinoïne gel et/ solution (Effederm, Retacnyl, Locacid, ketrel), Isotrétinoïne gel (Roaccutane 0,05 %).

Peroxyde de benzoyle

1 ou 2 applications par jour sur peau propre

Cutacnyl, Curaspot, Eclaran…

Antibiothérapie (2e intention)

1 à 2 applications par jour sur peau propre sur les surfaces à traiter

Clindamycine (Dalacine topique) Erythromycine (Eryacné, Eryfluid)

Traitements locaux

Photosensibilisation Peut décolorer certaines fibres textiles

Traitements par voie générale Antibiothérapie per os (tétracyclines)

Antibiothérapie per os (tétracyclines) 100 mg (doxycycline) ou 300 mg (lymécycline) par jour pendant au moins 3 mois pour Doxycycline

Rétinoïde per os

0,5 à 1 mg/kg/j en Isotrétinoïne : 1 à 2 prises, au cours Contracné, Curacné, des repas Procuta

Hormonothérapie

Le traitement doit être d’au moins six mois

Doxycycline (Vibramycine, Tolexine) Lymécycline (Tetralysal)

Photosensibilisation CI : rétinoïdes per os

CI : tétracyclines Tératogène : contraception obligatoire, 1 mois avant le début du traitement et se prolongeant 1 mois après sa fin Photosensibilisation

Éthinylestradiol + cyprotérone (Diane) Éthinylestradiol + norgestimate (Triafemi, Tricilest)

septembre 2013 • Pharma N°104 • 51

Matériel et soins

Compression médicale : détricotez les idées reçues ! Que de clichés chez nos patients autour des bas ou des chaussettes de compression ! Nous avons recensé les mythes les plus fréquents, et fait le point sur ces contre-vérités. > Les bas de compression, c’est pour les varices

Bas de compression égale bas à varice ? Une idée encore répandue, surtout parmi la clientèle âgée, en raison d’une appellation erronée. De la même façon que le nom « pilule du lendemain » suggère un délai de prise réduit à 24 heures, ou que le mot « stérilet » évoque pour beaucoup une méthode de contraception rendant stérile, le « bas à varice » fait encore des dégâts parmi la population. On peut donc commencer par remettre les pendules à l’heure avec nos clients : pas de bas à varice, ni même de bas de contention d’ailleurs, mais bien des bas de compression. Et d’enchaîner sur les indications, qui sont bien plus vastes que les simples varices dépassant les 3 mm. La compression médicale est ainsi indiquée après sclérothérapie ou chirurgie des varices, en cas d’œdème chronique, de pigmentation ou eczéma veineux, de lipodermatosclérose, d’ulcère ouvert ou cicatrisé. On peut également ajouter que pour les varices et télangiectasies de taille inférieure à 3 mm, ou dès le stade des jambes lourdes et des sensations d’œdème vespéral, les bas de compression peuvent être proposés.

> La compression, c’est pour ma grand-mère

Inconfortables, difficiles à enfiler, voire carrément « moches »... voilà les principales objections des clients au port de compression. À vous de rétablir la vérité.

52 • Pharma N°104 • septembre 2013

Bien sûr, les affections veineuses chroniques touchent une population âgée, et dans une proportion plus importante quand on avance en âge, mais elles peuvent démarrer relativement tôt. Par ailleurs, la compression est indiquée en prévention de la thrombose veineuse profonde (TVP) chez les patients à risque thromboembolique accru. Ceci englobe les situations à risque telles que infections avec fièvre prolongée, insuffisance cardiaque, antécédent de thrombose veineuse ou cancer à risque de thrombose (surtout s’il y a alitement prolongé), certaines

interventions chirurgicales, ou les voyages en avion de plus de 7 heures pour les patients à risque. Soit une population aussi bien masculine que féminine, et éventuellement assez jeune. De plus, la HAS recommande le port de compression en prévention de la thrombose veineuse chez toutes les femmes enceintes, durant toute la grossesse et six semaines après l’accouchement. Donc la compression c’est bien pour ma grand-mère, mais aussi pour les futures jeunes mamans, les hommes qui voyagent et tous ceux qui ont des facteurs de risque de TVP…

> Les bas de compression ont toujours des couleurs affreuses

Les clients ont la dent dure : quand on leur parle bas et chaussettes de compression, ils sont encore nombreux à évoquer des tons marrons indéfinissables, des couleurs chair improbables… à croire qu’ils n’ont jamais vu un nuancier dans nos pharmacies ! Si les coloris chair restent présents, ils se déclinent de façon subtile pour s’approcher au mieux des différentes carnations, dans un souci de discrétion. Les teintes sombres comme le noir, le gris, le marron demeurent des classiques, mais s’enrichissent de couleurs plus « trendy » comme le marron chocolat, l’anthracite… et certains laboratoires n’hésitent plus à décliner leurs gammes en collections printemps/été et automne/hiver, en adaptant les tendances du prêt-àporter à la compression médicale. On peut ainsi proposer du bleu canard, du kaki ou du framboise aux patientes qui veulent rester compliantes à leur traitement sans perdre en originalité. Par ailleurs, les marques travaillent régulièrement à de nouveaux motifs : losanges pour les hommes, plumetis ou chevrons pour les femmes, pour que la fantaisie reste présente.

> Quand on porte de la compression, tout le monde le voit

Ce cliché va de pair avec le précédent : dans l’imaginaire collectif, le bas de compression est forcément marron, très épais et tricoté sans finesse. Que les clients se rassurent, cette époque est révolue, et même lointaine. Quand la finesse et la transparence sont recherchées, ce qui est le cas pour certains modèles féminins, les fabricants savent les produire. Il est évident qu’un bas ou une chaussette de compression ne peut pas ressembler à un voile 7 deniers, mais l’esthétique des produits actuels est tout à fait satisfaisante, et peut même être particulièrement séduisante. Les modèles masculins soutiennent largement la comparaison avec les meilleures chaussettes en fil d’Écosse, et au rayon des bas cuisse, les dentelles sur la jarretière ou certains détails élégants les rendent attractifs. Si l’entourage a l’œil rivé sur les chevilles de vos clients, ce sera peut-être par envie…

> La compression, c’est difficile à enfiler

L’enfilage d’un dispositif de compression nécessite de la souplesse pour atteindre les pieds et une bonne dextérité, ce qui rend l’exercice malaisé voire impossible pour les personnes à mobilité réduite ou ayant une mauvaise préhension. Dans ces cas, une alternative doit être proposée, comme un enfile-bas, ou le recours à une aide à domicile. Lorsqu’il s’agit simplement d’une difficulté en raison de la nature élastique du bas, il faut se montrer astucieux ! Premièrement, suggérer des chaussettes plutôt que des bas ou des collants. Plus faciles à enfiler, elles

« La compression c’est bien pour ma grandmère, mais aussi pour les futures jeunes mamans, les hommes qui voyagent et tous ceux qui ont des facteurs de risque de TVP. »

ne sont pas moins efficaces. Certains modèles ont été travaillés pour présenter une grande élasticité en largeur et rendre la mise en place plus aisée. Ensuite, l’obtention d’une pression efficace peut passer par la superposition de plusieurs bas. Un bas de classe 1 et un bas de classe 2 superposés seront plus faciles à enfiler qu’un classe 3. Enfin l’enfile-bas peut ici aussi être proposé.

> Les bas, ça tombe tout le temps

Au rayon des craintes de patients, et surtout de patientes, on trouve la peur du bas qui tombe. Un problème qu’on ne devrait quasiment pas rencontrer en pratique, car les bandes des bas autofixants présentent une très bonne adhérence. Si une personne se plaint d’un bas qui glisse ou tombe, il est probable que la bande de silicone ait besoin d’un petit nettoyage, à effectuer avec de l’alcool à 60°. Il faut par ailleurs rappeler que, si l’application d’un soin hydratant est vivement conseillée (le port de compression a tendance à assécher la peau), celui-ci doit être appliqué de préférence le soir. En cas d’allergie au silicone, ou si l’adhésivité des bas reste insatisfaisante, il est possible de recourir à une colle spécifique. Enfin, il est toujours possible de proposer des chaussettes, aux propriétés thérapeutiques équivalentes.

> Les chaussettes coupent la circulation

La chaussette qui fait garrot, c’est exactement le contraire de l’effet recherché ; il est donc évident que les fabricants travaillent sur ce point précis lors du développement de leurs produits. Si une chaussette serre au niveau du mollet, il y a peut-être eu un problème lors

de la prise de mesures. Le modèle choisi n’a peut-être pas la bonne hauteur, ou alors le ou la cliente a pris l’habitude de faire un ourlet. Certains modèles ne présentent pas de revers, et assurent une dégressivité parfaite de la compression. Si le système de taillage ne permet pas de trouver un produit s’adaptant aux mensurations d’un client (tour de mollet très élevé et cheville très étroite par exemple), pensez au sur-mesure.

> Ce n’est pas confortable

Au rayon des désagréments divers, les clients citent : des matières synthétiques qui font transpirer ou manquent de douceur, des coutures mal placées, des pointes de chaussettes trop étroites, des produits qui tiennent chaud en été, ne réchauffent pas en hiver… Mais là encore il faut s’inscrire en faux : à chaque problème sa solution ! Les adeptes de matières naturelles peuvent trouver leur bonheur, avec des fibres comme le coton, le bambou, la laine ou la soie. La transpiration excessive peut être régulée en optant pour ces fibres naturelles, ou grâce à un traitement antibactérien du fil. De la même façon, le choix de la matière influera sur la thermorégulation, certaines marques ayant par exemple développé des fibres thermiques limitant les pertes caloriques, ce qui contribue à lutter contre le froid en hiver. La largeur au niveau des orteils, l’emplacement des coutures, la nature de la semelle (qui peut être massante) sont autant d’autres critères à prendre en compte pour exaucer les vœux des clients et leur prouver que la compression peut être réellement confortable au quotidien. Amélie Baumann-Thiriez, pharmacienne

septembre 2013 • Pharma N°104 • 53

nouveaux produits

>> Zoom sur… Esmya

• Ulipristal acétate • Modulateur sélectif des récepteurs à la progestérone • Boîte de 28 comprimés dosés à 5 mg • Prescription réservée aux spécialistes en gynécologie médicale ou gynécologie obstétrique • SMR important, ASMR mineure (IV) • Liste I, remboursable Sécurité sociale à 65 % • 143,82 € • Gedeon Richter

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˕˕Actavis Rizatriptan 10 mg Boîte de 12 comprimés orodispersibles Princeps : Maxaltlyo ˕˕Arrow Irbésartan/hydrochlorothiazide 300 mg/12,5 mg Boîte de 30 comprimés pelliculés Princeps : CoAprovel

Traitement per os du fibrome utérin L’ulipristal acétate est un modulateur synthétique

se faire en dehors ou au cours des repas.

sélectif des récepteurs à la progestérone. Utilisé

Au rang des effets indésirables, on note les

comme méthode de contraception d’urgence

bouffées de chaleur, douleurs pelviennes, sensibilité

dans la spécialité Ellaone, il est ici indiqué dans le

ou douleurs des seins, céphalées, vertiges, douleurs

traitement pré-opératoire des symptômes

abdominales et nausées, lésions cutanées, acné

modérés à sévères des fibromes utérins

et hyperhidrose, douleurs musculo-squelettiques,

chez la femme adulte en âge de procréer.

œdème, fatigue et augmentation du cholestérol

L’ulipristal acétate exerce en effet une action directe

sanguin (fréquents).

sur les fibromes, et réduit leur taille en inhibant la

Esmya pouvant interférer avec les contraceptifs oraux,

prolifération cellulaire et induisant l’apoptose.

on conseille de recourir à une contraception

La durée du traitement est limitée à trois mois,

non hormonale pendant le traitement, même

à raison d’une prise par jour par voie orale. Le

si l’ulipristal acétate entraîne généralement une

traitement doit être débuté durant la première

absence d’ovulation. Enfin, Esmya est contre-indiqué

semaine d’un cycle menstruel, la prise pouvant

pendant la grossesse et l’allaitement.

En bref… Nouvelle AMM pour Innohep en cancérologie • Ecrinal lance une ligne de vernis colorés, sans actifs nocifs et enrichis pour un effet soin • Clareal Gé, générique de Cerazette chez Pierre Fabre Santé • Aboca, laboratoire italien spécialiste du bien-être et de la santé naturelle, arrive sur le marché de l’OTC • Du magnésium en sachet prêt à avaler : EasyMagnéVie, de Sanofi • Tena Lights, protège-slips pour petites fuites urinaires • Chez Urgo, nouvelle gamme ampoules et édition limitée safari • Tisane allaitement chez Vitaflor Bio • Pharmactiv lance des gels douche gourmands et des soins visage • Huile bain et douche veloutante aux trois huiles naturelles chez Rogé Cavaillès.

54 • Pharma N°104 • septembre 2013

L’info des génériques

˕˕Biogaran Mémantine 10 et 20 mg Boîtes de 56 et 28 comprimés pelliculés sécables Princeps : Ebixa Sildénafil 50 et 100 mg Boîtes de 4, 8 et 12 comprimés pelliculés Princeps : Viagra ˕˕EG Labo Modafinil 100 mg Boîte de 30 comprimés Princeps : Modiodal Sildénafil 50 et 100 mg Boîtes de 4 et 8 comprimés pelliculés Princeps : Viagra ˕˕KRKA Tramadol/paracétamol 37,5/325 mg Boîte de 20 comprimés pelliculés Princeps : Ixprim ˕˕Mylan Budésonide 0,50 mg/2 ml et 1 mg/2 ml Boîtes de 20 récipients unidoses de suspension pour inhalation par nébuliseur Princeps : Pulmicort Drospirénone éthinylestradiol 3 mg/0,02 mg Boîtes de 21 et 3 x 21 comprimés Princeps : Jasmine Drospirénone éthinylestradiol 3 mg/0,03 mg Boîtes de 21 et 3 x 21 comprimés Princeps : Jasminelle Léflunomide 10 et 20 mg Boîtes de 30 comprimés pelliculés Princeps : Arava

Jakavi Traitement de la myélofibrose Le ruxolitinib est un inhibiteur sélectif de JAK1 et JAK2 (Janus kinases). Indiqué dans le traitement de la splénomégalie ou des symptômes liés à la maladie chez l’adulte atteint de myélofibrose primitive – une maladie orpheline touchant la moelle osseuse –, Jakavi a obtenu un SMR important et une ASMR modérée. Il s’agit du premier médicament de sa classe thérapeutique dans cette indication.

Jakavi 5 mg, boîte de 60 comprimés, 2 126,84 € – Jakavi 15 et 20 mg, boîtes de 60 comprimés, 4 211,95 € Remboursable à 100 % Sécurité sociale Novartis

Imedeen Beauté à avaler Imedeen revient avec une gamme nutricosmétique anti-âge. Un complexe marin issu de poissons d’eau profonde et des anti-oxydants s’allient pour protéger la peau et améliorer la structure du derme à long terme. La gamme se décline en trois produits dédiés à différentes tranches d’âge. Pour accompagner le conseil, des animations avec diagnostic de peau sont prévues en officine.

Derma One, 60 comprimés ; Timer perfection et Prime Renewal, 60 et 120 comprimés PMC : de 40 à 50 € pour un mois de traitement (60 comprimés) Pfizer santé familiale

caudalie Les petites récoltes

Ménophytea confort urinaire

Vendanges fruitées

Formule spéciale ménopause

Inspirés des arômes caractéristiques de trois cépages (merlot, cabernet et sauvignon), ces trois soins des mains déclinés en éditions limitées se parent de packagings lumineux et de parfums inédits : cassis et bergamote, miel de tilleul et bois blond ou agrumes et menthe… Ces produits sont toujours riches d’huile de pépins de raisin et ne contiennent ni parabène, ni phénoxyéthanol, ni phtalates, ni silicones…

La ménopause peut s’accompagner d’un accroissement des troubles urinaires en raison notamment de la carence oestrogénique qui entraîne une augmentation du pH urinaire et un amincissement de la paroi de la vessie. Cette formule associe cranberry, huile de pépins de courge, sélénium, zinc et vitamine B6 et vise à maintenir le bon fonctionnement des voies urinaires. 2 capsules par jour le matin pendant trois mois sans interruption, à débuter pendant les troubles mictionnels ou en prévention.

Crème gourmande mains et ongles Feuille de cassis, Miel de vigne et Pamplemousse rose. Tubes de 30 ml Prix moyen constaté (PMC) : 6,90 € Caudalie

Boîte de 30 capsules PMC : 14,40 € Ménophytea

Pharma Line de Scala

Klorane aux fibres de lin

Céramique topique

Volume végétal

La fibre utilisée pour tricoter ces dessous renferme des cristaux bioactifs de céramique. Ces derniers réfléchissent les rayons infrarouges lointains, avec des bénéfices attendus tels que l’accroissement de la microcirculation et la stimulation de la synthèse du collagène, accompagnés d’une meilleure élasticité et qualité de la peau, voire d’un amincissement.

Gamme modelante : combinaison, body, collant ; gamme regalbante : string, shorty, culotte, corsaire, legging Existe en 4 tailles et plusieurs coloris PMC : de 39,90 à 89,90 € Scala

Klorane propose pour cette rentrée une gamme toute de bleu vêtue… aux couleurs de la fleur de lin, qui prête ses propriétés de volume à trois soins. Shampooing, après-shampooing et soin sans rinçage se destinent aux cheveux fins et sans volume. Les mucilages des graines de lin, par leurs propriétés gainantes, agissent sur la fibre capillaire comme un tuteur, sans alourdir la chevelure.

Shampooing, flacon de 200 ml, PMC : 5,70 € Baume après-shampooing, tube de 150 ml, PMC : 7,20 € Soin sans rinçage, spray 125 ml, PMC : 8,90 € Pierre Fabre

septembre 2013 • Pharma N°104 • 55

Sur le net

Comparez le prix des médicaments ! Premier comparateur de prix des médicaments sans ordonnance vendus en ligne, le site Unooc.fr mise sur la croissance de ce marché pour référencer de nouvelles e-pharmacies. Décryptage.

votre site n’était pas connu de l’internaute, notre moteur de recherche intégré permettra de présenter de façon claire et simple les offres du marché. »

Plate-forme d’hébergement

illets d’avion, hôtels, assurances, voitures, appareils photo numériques ou téléphones portables… S’ils ne datent pas d’hier, les comparateurs de prix sur Internet ont de plus en plus la cote auprès des internautes. Ainsi, selon une étude Ifop réalisée pour Direct Assurance, plus de 60 % des cyberconsommateurs y recourent avant d’acheter. Si l’écrasante majorité les utilise pour comparer en priorité les tarifs de produits high-tech et de billets d’avion, d’autres secteurs font désormais l’objet d’évaluation et de confrontation.

Deux informaticiens toulousains ont ainsi lancé, en début d’année, Unooc.fr, un moteur de recherche inédit qui compare et trouve les médicaments aux meilleurs prix. Avec l’autorisation, en décembre 2012, de vendre en ligne des médicaments sans ordonnance et la décision du Conseil d’État d’élargir le périmètre à plusieurs milliers de traitements, la mise en place d’un comparateur de prix prend tout son sens.

Une dizaine de e-pharmacies référencées

Rhume, digestion, toux, jambes lourdes, constipation… Unooc.fr référence et compare les tarifs

de plusieurs milliers de médicaments OTC, produits de parapharmacie et d’homéopathie. Même si, pour l’heure, les pharmacies proposant des produits en ligne ne sont pas légion. Moins d’une dizaine « respectant la réglementation française sur la vente de médicaments sur Internet » est ainsi référencée sur Unooc. Le site joue donc la carte de la notoriété pour attirer les e-pharmacies potentielles. « Lorsqu’un internaute visite un comparateur et choisit de cliquer sur un lien vers un site marchand, c’est déjà un client potentiel, et non plus un simple visiteur, indique le comparateur. Même si

Une démarche qualité en six étapes « Vous pouvez acheter des médicaments sur Internet, mais pas à n’importe qui », proclame le site, qui propose une démarche qualité détaillée en six étapes. L’e-pharmacie doit ainsi répondre à toutes ces questions pour être référencée. 1 Recherche des pharmacies en ligne. 2 Une officine physique française existe-t-elle derrière le site marchand ?

3 Une déclaration a-t-elle été faite auprès de l’ordre national des pharmaciens ? 4 L’autorisation de vente en ligne a-t-elle été fournie par l’ARS ? 5 Y a-t-il un pharmacien conseil joignable par téléphone ou par e-mail ? 6 La commande est-elle contrôlée par un pharmacien ?

Permettre à n’importe quelle officine, n’importe où et n’importe quand de trouver les prix les moins chers pratiqués pour la vente de médicaments en ligne, tel est le credo d’Unooc, qui se définit comme une plate-forme d’hébergement destinée aux contenus… et non comme un éditeur de contenus. La distinction est notable et permet au site de se décharger de toute responsabilité sur ce qu’il publie. Le moteur de recherche se cantonne donc à présenter les offres sous la forme d’un lien direct vers le site de l’e-pharmacie. En cliquant sur le lien « Acheter », l’internaute atterrit directement sur le site de l’officine mentionné. Sans surprise, les pionnières de la vente en ligne figurent en bonne place : pharmacie de la Grâce de Dieu, pharmacie Sylvestre… Pour une officine qui n’a pas encore obtenu l’agrément de l’Agence régionale de santé (ARS), le comparateur de prix se garde le droit de refuser l’accès à l’internaute, en précisant que la pharmacie en question est en cours d’accréditation. Moteur de recherche gratuit pour les consommateurs, ce site comparatif est aujourd’hui vierge de toute publicité. Mais si le concept prend, il y a fort à parier que des bannières publicitaires feront leur apparition. Olivier Valcke

56 • Pharma N°104 • septembre 2013

Pharmacienne de formation, Christiane Tixier est devenue chocolatologue par amour pour cet aliment. Une reconversion qu’elle nous détaille en toute gourmandise.

près des études de pharmacie et une spécialisation en industrie à Toulouse, je me suis installée à Montricoux, un petit village de Tarn-et-Garonne situé à deux pas des châteaux de Bruniquel qui servirent de décor au film Le vieux fusil. Malgré mes appétences pour les relations humaines, je n’avais pas particulièrement la fibre commerciale. Cueillette de champignons, de plantes sauvages, de fleurs, réalisation de vitrines atypiques… j’avais toujours un bon alibi pour sortir de l’officine. J’ai même organisé des expositions et des concerts en collaboration avec le syndicat d’initiative de la commune. Pour moi, la pharmacie est une structure vivante, dynamique. Un pharmacien ne doit pas se cantonner aux tâches commerciales et administratives. Après dix-neuf très belles années, j’ai vendu mon officine sans ressentir le besoin de reprendre une nouvelle affaire. Un peu désabusée, sans réel projet professionnel, j’ai traversé ce qu’on a coutume d’appeler une phase de dépression. À la même époque, j’ai eu vent de l’existence du club du chocolat de Toulouse, fondé par une amie. Lorsque cette dernière a quitté ses fonctions de présidente, elle n’a trouvé personne pour lui succéder. C’est ainsi que je me suis retrouvée à la tête de cette association. Ce fut une révélation. Le chocolat n’est pas qu’un produit gourmand. Il permet de conjuguer plusieurs passions : le sensoriel, la chimie, l’histoire, la littérature, la peinture et… la pharmacie ! Savez-vous par exemple que dès son introduction en France, au début du XVIIe siècle par des juifs espagnols, le chocolat a suscité la rédaction d’ouvrages de médecine et de pharmacie qui louaient ses propriétés thérapeutiques ? Il n’était alors pas rare de voir du chocolat dans les rayons des apothicaires. Mon âme de biochimiste s’est également réveillée lorsque je me suis intéressée à ses origines, et notamment aux civilisations précolombiennes. On retrouve les premières traces d’une utilisation culinaire chez les Mayas. L’origine du chocolat vient de la déformation par les Espagnols du mot maya ‘‘xocoatl’’. À ne pas confondre avec le terme aztèque ‘‘cacahuatl’’, qui a donné cacao. Bref, pas besoin d’antidépresseurs, le chocolat m’a redonné de l’énergie ! J’ai ensuite créé le marché du chocolat à Toulouse, qui réunit les chocolatiers de la région, puis ouvert, en 2000, la première université du chocolat au sein de

58 • Pharma N°104 • septembre 2013

©© D.R.

le jour où…

« … je suis devenue chocolatologue »

l’Institut d’études supérieures des arts (IESA) de Paris. De conférences en colloques, ce qui m’a le plus surprise, c’est la curiosité et l’enthousiasme du public pour ce produit. Il faut dire qu’à la fin des années 1990, le chocolat n’était plus considéré comme une gourmandise mais comme un produit aux nombreuses vertus nutritionnelles. En effet, avant de transiter dans l’estomac, il passe par le cerveau et fait appel à nos cinq sens. C’est un aliment magique qui nourrit et soigne. Le fait d’être pharmacienne m’a toujours donné beaucoup de crédibilité pour expliquer l’aspect nutritionnel et neurosensoriel du chocolat. J’apporte une caution scientifique. Un célèbre chocolatier m’a dit un jour ‘‘Vous êtes la pharmacienne du plaisir’’. Je ne crois pas qu’on m’ait fait plus beau compliment. »

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