Ordonnance commentée
Seniors et polymédication, attention danger Certains auteurs parlent de polymédication au-delà de trois médicaments pris simultanément, d’autres au-delà de cinq… Quoi qu’il en soit, les conséquences du vieillissement sur l’action des médicaments sont à prendre en compte.
Le cas
Henriette, 79 ans, est traitée pour de l’hypertension artérielle, ainsi que pour une hypercholestérolémie depuis plusieurs années. Son arthrose, limitant ses activités de jardinage et ses déplacements, lui impose un traitement antalgique. Il y a un an, après le décès de son mari, un traitement antidépresseur a été instauré chez cette patiente. Aujourd’hui, elle vient chercher son renouvellement. Par ailleurs, dormant mal depuis quelques jours, et sur conseil de sa voisine, Henriette vous demande une boîte de Donormyl.
Dr Herbert F. Médecine générale
Le 2 septembre 2013 Henriette D., 79 ans lules par jour Tenstaten 50 mg 2 gé cp le soir Pravastatine 20 mg 1 cp matin et soir Mirtazapine 15 mg 1 le soir Lorazépam 1 mg 1 cp
La prescription
• Tenstaten 50 mg La ciclétanine, indiquée dans le traitement de l’hypertension artérielle, est un diurétique apparenté aux thiazidiques inhibant notamment la réabsorption du sodium, à prendre ainsi de préférence le matin en une prise. Sa posologie efficace est de 100 mg par jour. Cependant, il n’est pas rare de voir ce médicament prescrit à 50 mg. À noter que la posologie journalière ne doit pas dépasser 150 mg en raison d’une majoration des effets indésirables sans gain d’efficacité. Les effets indésirables sont en effet, pour la plupart, dose-dépendants (céphalées, nausées, gastralgies, vertiges, asthénie, prurit et œdèmes des membres inférieurs). Quelques rares cas de réaction de photosensibilité ont été observés. Sur le plan biologique, la ciclétanine peut engendrer une déplétion potassique et une hyponatrémie. Attention, l’hypovolémie qui en découle peut être à l’origine d’une déshydratation, d’hypotension orthostatique, voire d’un syndrome confusionnel chez la personne âgée en particulier.
38 • Pharma N°104 • septembre 2013
Chondrosulf 400 mg
1 gélule 3 fois par jour
és par jour Ixprim 1 à 3 comprim selon les douleurs et le matin Macrogol 4000 1 sach is, à renouveler 1 fois
Traitement pour 1 mo
Pour certains auteurs, la polymé dication chez les personnes âgées serait considérée comme un « indice de fragilité ».
• Pravastatine 20 mg Indiquée dans le traitement des hypercholestérolémies primaires ou des dyslipidémies mixtes, la pravastatine est un inhibiteur de l’HMG-CoA réductase exerçant un effet hypolipidémiant, à prendre de préférence le soir. Elle abaisse le cholestérol total, le LDL-cholestérol, l’apolipoprotéine B, le VLDLcholestérol et les triglycérides. Le HDL-cholestérol et l’apolipoprotéine A sont, quant à eux, augmentés. Un traitement par statine doit faire surveiller les enzymes hépatiques, ainsi que la survenue d’effets secondaires musculaires.
• Mirtazapine 15 mg Prescrite dans le traitement des épisodes dépressifs majeurs, la mirtazapine augmente la neurotransmission noradrénergique et sérotoninergique centrale. Elle possède par ailleurs des propriétés sédatives, dues à son activité antagoniste des récepteurs H1 de l’histamine. À noter que cette molécule a une activité anticholinergique très faible. Chez le sujet âgé, la dose recommandée est la même que chez l’adulte, entre 15 et 45 mg par jour. Les comprimés sont à prendre au cours du repas, de préférence le soir. En cas de
nécessité, la dose journalière de mirtazapine peut être administrée en deux prises, matin et soir. Prudence chez le sujet âgé ayant une plus grande sensibilité à l’hypotension orthostatique et à la sédation, ou présentant une constipation chronique. • Lorazépam 1 mg Cet anxiolytique de la classe des benzodiazépines, indiqué dans le traitement de l’anxiété, possède également une activité myorelaxante, sédative, hypnotique, anticonvulsivante et amnésiante. Chez le sujet âgé, la posologie devrait être diminuée de moitié par rapport à la posologie moyenne de l’adulte. Et la durée de traitement devrait être aussi brève que possible (huit à douze semaines pour la majorité des patients). Mais il n’est pas rare de voir ce médicament prescrit sur de longues durées. • Chondrosulf 400 mg Indiquée dans le traitement symptomatique à effet différé de l’arthrose de la hanche et du genou, la chondroïtine possède, in vitro, une action inhibitrice sur l’élastase responsable de la dégradation du cartilage. Sa posologie est de 3 gélules par jour, à prendre au cours des repas. Les rares effets secondaires rapportés sont des éruptions érythémateuses de type allergique et des effets digestifs de type nausées. • Ixprim 37,5/325 mg L’association tramadol/paracétamol est indiquée dans le traitement symptomatique des douleurs modérées à intenses ne répondant pas aux antalgiques périphériques utilisés seuls. Le tramadol est un analgésique opioïde d’action centrale parfois responsable d’effets secondaires marqués pouvant conduire à un arrêt du médicament : sensations vertigineuses, somnolence, confusion, nausées… Le respect de la posologie est indispensable, avec un délai entre chaque prise de 4 à 6 heures, sans dépasser huit comprimés par jour. Attention à l’automédication, la spécialité renfermant déjà du paracétamol, il ne peut être pris de façon concomitante que 500 mg de paracétamol si nécessaire.
• Macrogol 4000 Indiqué dans le traitement symptomatique de la constipation, ce laxatif osmotique entraîne un accroissement du volume des liquides intestinaux à l’origine des propriétés laxatives. L’effet du macrogol n’est pas immédiat ; il se manifeste dans les 24 à 48 heures après administration. La posologie est de 1 à 2 sachets par jour, à prendre de préférence le matin.
30 à 60 % des cas de iatrogénie seraient prévisibles et évitables.
Gare aux médicaments aux propriétés anticholinergiques
Pour répondre à la demande de cette patiente de 79 ans, le médicament Donormyl n’est pas préconisé, d’autant que son ordonnance comporte déjà un antidépresseur ayant des propriétés sédatives, ainsi qu’une benzodiazépine. La doxylamine est en effet un hypnotique à propriété anticholinergique. Il existe d’autres alternatives thérapeutiques, et il peut être conseillé à Henriette d’en discuter avec son médecin. En attendant, la phytothérapie peut s’avérer efficace. À noter que l’association de médicaments anticholinergiques chez les seniors est dangereuse. Les substances atropiniques ou anticholinergiques peuvent additionner leurs effets indésirables et engendrer rétention urinaire, constipation, sécheresse buccale et poussée aiguë de glaucome par fermeture de l’angle. Enfin, à prendre en compte sur cette ordonnance, l’association de médicaments dépresseurs du système nerveux central, à savoir le tramadol, une benzodiazépine et un antidépresseur sédatif, la mirtazapine. Aussi, la patiente doit-elle être encouragée à signaler rapidement la survenue d’effets secondaires de type somnolence.
Quelles sont les conséquences du vieillissement sur l’action des médicaments ?
– La principale modification liée à l’âge à prendre en compte est la réduction de la fonction rénale. Elle impose une adaptation de la posologie des médicaments à élimination rénale au débit de filtration glomérulaire.
Des patients exposés Un sujet âgé est une personne ayant plus de 75 ans, ou ayant plus de 65 ans et présentant plusieurs pathologies. Ces patients sont particulièrement exposés au risque de iatrogenèse médicamenteuse. Selon certaines études, les effets indésirables médicamenteux sont deux fois plus fréquents après 65 ans et près de 20 % de ces effets conduisent à une hospitalisation. Dans 30 à 60 % des cas, la iatrogénie serait prévisible et évitable.
– En raison d’une perte ostéo-musculaire et d’un gain adipeux, les distributions masse grasse/masse maigre, et par conséquent les volumes de distribution des médicaments, sont modifiés. Et les molécules lipophiles sont stockées, puis relarguées. – Chez les patients dénutris, un éventuel risque de surdosage des médicaments fortement fixés aux protéines plasmatiques existe. Il s’explique par une hypoprotidémie et une hémoconcentration. – La modification de la perméabilité de la barrière hémato-encéphalique peut accroître la sensibilité aux médicaments agissant au niveau du système nerveux central, avec notamment un accroissement des effets sédatifs et la survenue possible d’états confusionnels. – Enfin, il faut aussi prendre en compte le vieillissement du cœur ainsi que la fragilité osseuse.
Les médicaments potentiellement inappropriés en gériatrie
Chez les 75 ans et plus, ce sont des médicaments dont l’efficacité est discutable ou dont le rapport bénéfice/ risque est défavorable. Dans les mêmes indications, il existe par ailleurs d’autres solutions thérapeutiques plus sûres. Par exemple, les inhibiteurs du recaptage de la sérotonine sont à préférer aux antidépresseurs tricycliques, qui exposent à des effets indésirables antimuscariniques et cardiaques. Certains traitements sont donc potentiellement « inappropriés », ce qui ne signifie pas « contre-indiqués ». Il faut citer principalement les médicaments aux propriétés anticholinergiques comme les antidépresseurs imipraminiques (clomipramine, amitriptyline, imipramine…), les neuroleptiques phénothiaziniques, les hypnotiques à propriété anticholinergique ayant aussi des effets négatifs sur la cognition (doxylamine, acéprométazine, alimémazine), les antihistaminiques H1 pouvant générer des effets anticholinergiques, des vertiges et une somnolence (méquitazine, hydroxyzine, dexchlorphéniramine…) et les antispasmodiques ayant des propriétés anticholinergiques (oxybutynine…). Mais aussi les benzodiazépines à demivie longue, qui présentent une action plus marquée avec l’âge et les antihypertenseurs à action centrale pouvant exposer à un effet sédatif central, à une hypotension et à une bradycardie. Laetitia Leclercq, pharmacienne
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