CUIDADOS PALIATIVOS DE ENFERMAGEM EM IDOSOS PORTADORES DE CÂNCER Andreia Kmetiuk1 a.kmetiuk@terra.com.br Marli Vieira Zanetti Silva¹ marlivzs@terra.com.br Telma Pelaes de Carvalho² RESUMO: Este artigo é o resultado de um estudo em que se analisou na literatura científica modos de cuidados paliativos em pacientes idosos com câncer. O crescente aumento da população idosa, das doenças crônico-degenerativas e os avanços das pesquisas sobre o tratamento das diversas moléstias, incluindo o câncer, trouxe a importância de estabelecer os cuidados paliativos como um tratamento paralelo ao tratamento clínico. Visa-se esclarecer a importância do conhecimento do profissional de enfermagem desta forma de cuidados e os modos mais freqüentes e abrangentes de executá-los, encarando o paciente em sua amplitude biopsicosocial e espiritual, ou seja, buscando uma melhora na qualidade de vida. ABSTRACT: This article is the result of a study where if it analyzed in scientific literature ways of palliative cares in aged patient with cancer. The increasing of the aged population, the chronic-degenerative illnesses and the advances research on the treatment to diverse diseases, including the cancer, brought the importance to establish the palliative cares as a parallel treatment to the clinical treatment. It is aimed at to clarify the including importance to knowledge of the nursing professional in this form of cares and ways most frequent and to execute them, facing the patient in its biopsiccosocial and spiritual amplitude or either searching a better quality of life. PALAVRAS- CHAVE: Idoso, Câncer, Enfermagem, Cuidados Paliativos. KEY WORDS: Aged, Cancer, Nursing, Palliative Cares.
INTRODUÇÃO
Embora estejamos em pleno século XXI e num contexto de uma sociedade civilizada, existe certa insegurança em se discutir formas de lidar com determinadas situações. Uma delas é a questão do idoso devido à falta de respeito à sua situação e a nossa eterna busca pela juventude permanente (medo de envelhecer). Outra questão é a idéia de que o câncer é rotulado como doença terminal (medo de morrer). Ainda, estes fatos associados à falta de preparo da
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Graduanda do 8º Período do Curso de Enfermagem da UNIANDRADE. ² Enfermeira, Mestre em Distúrbios da Comunicação, Orientadora.
família e dos profissionais para oferecer também conforto além do tratamento clínico curativo ou não, foram os motivadores deste estudo. A Organização das Nações Unidas (ONU) desde 1982 considera idoso o indivíduo com idade igual ou superior a 60 anos, isso para países em desenvolvimento. No Brasil, a Lei nº8842/94 (Estatuto do Idoso), em seu artigo 2º, inciso I, adota essa mesma faixa etária como entrada na velhice. O envelhecimento da população é considerado um fenômeno mundial e adquire características próprias em nosso país, conforme a rapidez que vem se instalando. Estima-se que em 2020 as pessoas com idade superior a 60 anos serão responsáveis por mais de 15% da população brasileira. (FARDO, 2005). Alterações cognitivas e psicológicas (perdas, depressão) também influenciam na diminuição da capacidade de resposta adequada do idoso. Todo esse processo abre espaço para uma doença cada vez mais incidente na população: o câncer. O câncer é umas doenças preocupantes, crônicas que requer tratamentos novos, atenção especial e conduta assistida. Essa conduta é a preocupação também do profissional de Enfermagem, a quem cabe o cuidado dos enfermos. As neoplasias caracterizam-se por funcionamento desordenado, divisão e crescimento não regulado e motilidade anormal. Com poucas exceções, o câncer tem uma prevalência maior nas pessoas mais velhas. Mais da metade de todos os cânceres são diagnosticados após aos 65 anos (OTTO, 2002). Segundo a OMS (Organização Mundial de Saúde), cuidados paliativos consistem na abordagem para melhorar a qualidade de vida dos pacientes e familiares, no enfrentamento de doenças que oferecem risco de vida, através de prevenção e alívio do sofrimento. Isto significa a identificação precoce e o tratamento da dor e outros sintomas de ordem física, psicossocial e espiritual. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1996-2006).
Nosso objetivo é descrever as maneiras que o profissional de enfermagem pode agir, no atendimento de um paciente idoso portador de neoplasia, buscando oferecer conforto físico, psicossocial e espiritual na forma de cuidados paliativos. Trata-se de uma pesquisa qualitativa, na modalidade revisão bibliográfica, elaborada a partir de material já publicado, constituído principalmente de livros, artigos, periódicos e de material disponível na rede eletrônica (internet).
FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
Na Idade Média (séculos XVI e XVII), a morte, devido a forte influencia religiosa, era aceita como uma ocorrência natural da vida. Com o advento da medicina moderna, a morte tornou-se uma inimiga, um assunto tornado um tabu. As pesquisas na área médica, o uso da tecnologia e o desenvolvimento de novos medicamentos fizeram com que tentássemos prolongar mais a vida. Na Inglaterra, uma enfermeira, chamada Cecily Saunders, angustiada ao ver seus pacientes sofrendo nos seus últimos dias, às vezes com dores, outras, com vômitos, sendo submetidos a procedimentos invasivos e traumáticos, com odores repugnantes, perguntava aos médicos se não havia uma forma de amenizar aquele sofrimento. A resposta de um deles incentivou-a a estudar medicina e a desenvolver tratamento e técnicas justamente com esta finalidade. Iniciou-se aí a história da medicina paliativa. (ANDRADE, 2002).
A definição de cuidados paliativos pode ser feita de várias maneiras, sendo que a OMS declara que os objetivos básicos são: “o alívio da dor e outros sintomas; fornecer apoios psicológicos, sociais, espirituais; reafirmar a importância da vida; aceitar a morte como algo normal; proporcionar sistemas de apoio para que a vida seja a mais ativa possível; dar apoio à família durante todo o tratamento do paciente” (IMEDIO, 1998). Pessini (2001) apresenta a definição da seguinte forma: “são os cuidados ativos totais de pacientes cuja doença não responde mais ao tratamento curativo. O controle da dor e outros sintomas, os cuidados dos problemas de ordem psicológicos, sociais e espirituais são o mais importante”. Abordaremos as situações em que a enfermagem pode intervir como medida paliativa com relação a alguns aspectos físicos, psicossociais e espirituais. Assim é a opinião da ABCP (Associação Brasileira de Cuidados Paliativos): Tratar um paciente requer não somente as considerações biológicas e psicológicas, como também as familiares, sociais, econômicas e aquelas que estão nas relações estabelecidas entre os sistemas envolvidos: o indivíduo e seu universo e o sistema de saúde e de tratamento, com suas múltiplas variáveis. Não basta controlar os sintomas, mas também, o paciente e, além dele os sistemas que com ele interagem.
Os principais fundamentos dos cuidados paliativos a serem oferecidos referem-se basicamente ao tratamento da dor, que é o sintoma mais comum relacionado ao câncer. Sua abordagem pode se dar de modo a intervir farmacologicamente (drogas) ou não-farmacologicamente. DOR - A enfermagem desempenha um importante papel no sucesso no tratamento de pessoas com dor por câncer, ao intervir para evitar situações de dor. “A dor afeta os padrões de sono e as relações com a família, sociais e no trabalho. Em última instância compromete a qualidade de vida do cliente e, possivelmente, à vontade de viver” (OTTO, 2002). Segundo Nettina (2003) “a dor relacionada ao câncer pode ser observada por infiltração tumoral direta de ossos, nervos, vísceras ou tecidos moles, ou ainda, por medidas terapêuticas prévias (cirurgias, radiação)”. Por isso, torna-se importante que o Enfermeiro saiba diferenciar os tipos de dor, sua intensidade, freqüência para adequação do tratamento e diminuição do desconforto do paciente. Etiologia da dor – a dor pode ser originada do comprometimento direto pelo tumor ou pelo tratamento do câncer e assim classificado (OTTO, 2002): I - Dor por comprometimento tumoral: Dor somática (nociceptiva), dor visceral, dor neuropática (desaferenciação), síndromes álgicas do câncer, comprometimento ósseo, nervos periféricos, plexo braquial, compressão medular. II - Dor por tratamento do câncer: síndrome álgica pós-toracotomia, síndrome álgica pós-mastectomia, síndrome pós-amputação, comprometimento neural múltiplo, mucosite. Segundo Nettina (2002), “outras manifestações clínicas da dor podem ser através de fadiga decorrente dos distúrbios do sono, perda do apetite ou perda de peso, ansiedade ou depressão, alteração no autoconceito, na qualidade de vida”. Sabemos que existem fatores que podem afetar a resposta do paciente à dor como, por exemplo, a ansiedade, experiências prévias de dor e até mesmo aspectos culturais e religiosos.
Tratamento Farmacológico
Analgésicos não opiáceos – atuam basicamente no sistema nervoso periférico e são usados nas dores leves e moderadas. Os mais comuns são o ácido acetilssalicílico, acetaminofen e os antinflamatórios não esteróides (AINE) (OTTO, 2002). Analgésicos opiáceos – atuam basicamente no sistema nervoso central (SNC), e não apresentam um efeito teto por caso. Os mais utilizados são a morfina, meperidina,
hidromorfona,
codeína,
levorfanol,
hidrocodona,
oxicodona
e
metadona (HARVEY, 2002). Medicações adjuvantes – “são medicações que embora não atuem diretamente na analgesia, podem potencializar ou intervir de algum modo para redução da dor e suas conseqüências. Destacam-se os corticoesteróides, anticonvulsivantes, antidepressivos, neurolépticos” (KLIGERMAN, 2000).
Tratamento não-farmacológico
Várias condutas não farmacológicas podem oferecer métodos de controle da dor do câncer. Nenhuma conduta razoável, mesmo aquelas que podem ser algo invasivas, deve ser desprezada por causa de um prognóstico ruim ou terminal. As enfermeiras ajudam os pacientes e às famílias a desempenhar uma função ativa no controle da dor, oferecendo a educação e o apoio para corrigir os temores e concepções errôneas sobre os uso de opióides. O controle inadequado da dor leva ao sofrimento, ansiedade, medo, imobilidade, isolamento e depressão. A melhoria da qualidade de vida de um paciente é tão importante quanto à prevenção de uma morte dolorosa (SMELTZER, 2002).
Dentre as técnicas de alívio não farmacológico da dor podemos utilizar intervenções
mecânicas
invasivas,
não-invasivas
e
comportamentais,
isoladamente ou associados a medicações. Pode-se utilizar a técnica de estimulação elétrica transcutânea (TENS) sobre a região que apresenta dor. Consiste de um aparelho com uma bateria e pequenos eletrodos ligados à pele que gera pequenos choques, controlado pela própria pessoa, promovendo a ativação das fibras nervosas da região que resulta em alívio da dor.
TOQUE TERAPÊUTICO – O contato físico em si não é um acontecimento emocional, mas seus elementos sensoriais provocam alterações neurais, glandulares, musculares e mentais, as quais chamamos de emoção. A enfermeira norte-americana Dolores Krieger tem divulgado a técnica do toque terapêutico (a imposição das mãos) como medida terapêutica. Entre os estudos por ela relatados, verifica-se a pós o uso do toque terapêutico: alívio da dor, diminuição da ansiedade, alteração no nível de hemoglobina do paciente e aceleração do processo de cicatrização (SILVA, 2003).
“O paciente oncológico exige atuação eficaz do profissional de saúde para seu conforto, pois o seu sofrimento pode não estar relacionado somente à dor, mas a uma combinação de fatores denominada” Dor Total “, porque envolve outros sintomas físicos, bem como problemas psicológicos sociais, culturais e espirituais” (CHAVES, 2004). DISTÚRBIOS GASTROINTESTINAIS – o paciente pode ter alterações como obstipação, diarréia, náuseas, vômitos. São fatores de risco imobilidade, baixa ingesta hídrica, dieta com pouca fibra, uso de medicações opióides e outras, tratamento quimioterápico, depressão e outras. CONFORTO NO LEITO – é um dos fatores que muitas vezes é subestimado no ambiente hospitalar ou mesmo domiciliar. A preocupação com a terapêutica medicamentosa, a falta de referência ao tema pelo profissional ao questionar o paciente ou mesmo a impossibilidade do enfermo de se manifestar levam a não observância desta questão.
CUIDADOS ESPIRITUAIS E PSICOSSOCIAIS
O enfermeiro além de possuir capacidade técnica para agir nos agravos à saúde, deve ter sempre uma visão holística de todo o processo que envolve o paciente, no caso, idoso e com câncer. Importante é visualizar no paciente uma pessoa com um passado, uma história e inserido numa realidade diferente, com hábitos, situação econômica e familiar, medos e dúvidas, situações muitas vezes negligenciadas pelo profissional de saúde numa abordagem meramente técnica. Isso se chama de responsabilidade com qualidade de vida.
Quando uma pessoa é acometida de câncer há um grande impacto não só sobre ela, mas também entre os que lhe são próximos, e todos são acometidos de uma espécie de “síndrome do câncer”. Nesta ocasião todos se lembram de alguém saudável e alegre que, após o diagnóstico de câncer faleceu em meio a muito sofrimento (BARBOSA, 2004). ELIOPOULOS (2005) cita que: os estados de interação com os outros e de estar só proporcionam oportunidades para a exploração do eu espiritual da pessoa e para o preenchimento das necessidades espirituais. A espiritualidade engloba assuntos da alma que transcendem as dimensões físicas e psicossociais da pessoa, ajudando-a a conectarse com uma ordem superior. A sensação de finalidade, de esperança e de amor é promovida por meio dos aspectos espirituais da vida. A evidência também sugere que fortes crenças espirituais facilitam a saúde e a cura.
RESULTADOS E DISCUSSÃO Os cuidados paliativos são considerados a quarta diretriz estabelecida pela OMS para o tratamento do câncer, depois da prevenção, diagnóstico e tratamento. “São programas de tratamento ativo, destinado a manter e melhorar as condições da vida de seus pacientes, cuja enfermidade não responde ao tratamento curativo” (IMEDIO, 1998). Observamos claramente nas definições, que o objetivo não é isoladamente a busca desenfreada da cura, mas a procura pelo fornecimento de conforto e manutenção da mais elevada qualidade de vida possível durante o maior tempo possível. Embora algumas definições estabeleçam que os cuidados paliativos são direcionados somente à “pacientes terminais” ou fora de possibilidade terapêutica, entendemos que esta forma de cuidado pode e deve abrigar campo mais extenso. Diante deste aspecto, qual então poderia ser o papel da enfermagem nestes cuidados quando relacionados a pessoas idosas com câncer? Partindo da questão conceitual de enfermagem como “uma profissão que articula ciência e arte. Ciência porque reúne conhecimentos teóricos e práticos organizados e validados; arte face usar criatividade, habilidade, imaginação e sensibilidade e outros recursos ao aplicar a ciência na sua prática assistencial” Carraro (1997) ou ainda como Rodrigues (2005) que refere que a enfermagem deve ter participação ativa no processo de atenção à saúde do idoso, desde a avaliação inicial do mesmo até as fases de diagnóstico, implementação do cuidado e realização constante do processo. Cuidar não significa apenas no processo de doença, mas sim na saúde, em especial na prevenção das morbidades e nos diversos riscos a que o idoso está sujeito...,
surgem duas situações especiais onde estes cuidados e atenções a serem oferecidos devem ser igualmente especiais: o idoso e o câncer. Encontramos então um universo especial e distinto. Um ser humano fragilizado
pelo
natural
processo
fisiológico
do
envelhecimento
que,
repentinamente se vê diante de um quadro oncológico. Se a sua perspectiva de sobrevida já era reduzida, o diagnóstico de uma doença neoplásica maligna abrevia sua expectativa além de prever um grau de sofrimento orgânico considerável. A primeira abordagem deste enfermo idoso que a enfermagem deve atentar, diz respeito ao tratamento da dor e formas de analgesia. Como citado, a abordagem pode ser através de terapêutica medicamentosa isolada ou associada ou outras técnicas. Ao utilizar-se opióides devemos prestar atenção aos efeitos colaterais mais comuns como obstipação, náuseas, vômitos, confusão mental, alucinações, sonolência excessiva, sedação e depressão respiratória. Estas situações, quando excessivas, requerem reajuste de dose, substituição ou suspensão da medicação. Devemos ressaltar a importância do conhecimento e da utilização por parte da
enfermagem
de
outras
técnicas
de
tratamento
da
dor,
que
não
medicamentosas, mas igualmente úteis. O relaxamento pode favorecer a diminuição do estresse físico e mental. Estimular o paciente a realizar tarefas simples como se espreguiçar, bocejar e imaginar situações agradáveis pode contribuir para alívio da tensão. Ainda respirar lentamente, ouvir música suave, praticar a leitura, rezar, assistir a um filme, contar histórias, etc. fazem com que mantenha a mente ocupada, contribuindo para a diminuição da dor. Massagens, aplicação de calor e frio no local também podem ser utilizadas como forma de relaxamento muscular e estimulação da circulação sanguínea. Ainda devemos lembrar dos efeitos benéficos da musicoterapia, ludoterapia, hipnose, acupuntura e humor. Todas estas abordagens não farmacológicas nos levam a uma reflexão: embora as escolas médicas ainda ensinem a necessidade de empatia completa, afastamento para não se comprometer o raciocínio lógico e técnico, uma nova
forma de abordagem vem criando corpo e invadindo os meios de saúde: a Humanização. Percebe-se que tal corrente encontrou grande disseminação e aceitação na área de Enfermagem, justamente pelo fato de serem estes profissionais os que passam o maior tempo com o paciente e seus familiares, portanto mais compreenderes das necessidades e problemas do enfermo. Daí porque estas formas de redução da dor devem encontrar ampla disseminação entre nós, profissionais de saúde. Outra abordagem no tratamento do enfermo idoso com câncer é a possibilidade de ocorrência de distúrbio gastrointestinais. É fundamental que a enfermagem atente-se para a orientação nutricional (dieta equilibrada de acordo com a alteração), controle da freqüência e quantidade eliminada e ingerida, cuidados com alimentação enteral e parenteral, uso de medicações específicas para a alteração, cuidados com a higiene e hidratação tópica, ingestão hídrica adequada. Pelo fato da fragilidade que o idoso se encontra, o mesmo pode permanecer muito tempo restrito ao leito. Podem surgir em pacientes que permanecem na mesma posição durante muito tempo úlceras por pressão, edema, atrofias musculares, dificuldades de eliminação de secreções ou evacuações. Deve-se promover a hidratação da pele com óleos, realização de higiene íntima a cada troca de fraldas, realizar a mudança periódica (a cada 2 horas) de decúbito, retirar o paciente da cama e promover a deambulação, uso de colchão apropriado (ovos, ar), aquecimento adequado, posicionamento de travesseiros e almofadas (coxins), cuidados com curativos, sondas, cânulas, drenos e bolsas coletoras. Dentre as possibilidades de oferecimento de cuidados paliativos no âmbito psicossocial e espiritual podemos destacar: *Estar disponível para escutar, dar apoio e esclarecer. Deve-se incentivar o paciente a tomar suas próprias decisões. É preciso dedicar tempo e mostrar interesse pelas preocupações do paciente e de sua família, sempre que estes desejam conversar.
*A importância da participação de equipe multidisciplinar composta por enfermeiros, médicos, psicólogos, religiosos, assistentes sociais, nutricionistas, aconselhadores e voluntários. *Buscar o envolvimento e a responsabilização familiar pelos cuidados ao doente, através de orientações aos familiares (técnicas), e quando possível, o envolvimento da comunidade. *Buscar estratégias de atitude positiva como redefinir problemas buscando soluções, comunicação aberta e mútua como forma de encarar os medos e ansiedades com honestidade pelas partes, comportamentos encorajadores, estimular o estado de espírito pela confiança em si mesmo e pelo uso dos recursos disponíveis. *A esperança é orgulho pessoal, não engano. A capacidade de ter esperança numa cura, sobrevida aumentada ou em uma morte tranqüila inevitável não indica falta de conhecimento ou incompreensão da situação. *Importância de buscar os benefícios legais concedidos aos enfermos com câncer: aposentadoria, Fundo de Garantia por Tempo de Serviço (FGTS), PIS/PASEP, isenções de impostos (IPI, ICMS, CPMF, IOF, IPVA), medicamentos próteses fornecidas(BARBOSA, 2004). Orientar familiares para observar a existência de algum seguro de vida ou invalidez particulares, readequar finanças.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
De toda nossa análise depreendemos a importância fundamental do papel da enfermagem como cuidador e elo de ligação entre o paciente e a equipe multidisciplinar necessária para um tratamento humanizado ao idoso com câncer. Daí surge a importância do conhecimento não somente técnico por parte do enfermeiro, mas também olhar e compreender o paciente no seu todo (visão biopsicosocial) oferecendo cuidados paliativos e humanizados. As exigências de cuidados devem ser consideradas à luz das prioridades, e o esclarecimento dos objetivos e prioridades promove responsabilidades compartilhadas entre o cliente e os profissionais. O nível de comunicação
necessário para estabelecer prioridades pode também ajudar a minimizar as exigências, tornando os problemas manipuláveis e impedindo o esgotamento. Todo o processo que envolve a oferta de cuidados paliativos a um idoso com câncer, talvez possa ser melhor compreendido se interpretarmos nossas atitudes como uma resposta a um pedido do paciente. Este pedido foi bem descrito por Elizabeth Kluber Ross, no seu livro “Sobre a Morte e o Morrer”, e deixamos como nossa mensagem final: “Não me permita ser covarde, sentindo sua clemência apenas no meu êxito, mas me deixe sentir a força de sua mão quando eu cair”.
REFERÊNCIAS
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