Jornal EndoNEWS 15 - Boston Scientific

Uma publicação Boston Scientific | Ano V | Nº 15 | Maio/2012

6 casos em foco Médicos relatam históricos, diagnósticos e tratamentos de pacientes para discussão dos convidados da Noite da Pizza Próximos eventos

Pizza &

Encontro dos endoscopistas de São Paulo

5 de junho 14 de agosto 11 de setembro 9 de outubro 13 de novembro Pizzaria Carlitos Rua França Pinto, 1.347 – Vila Mariana A partir das 20h00

editorial

pizza e fotos

Prezados doutores,

O

papel de uma indústria do setor de saúde, como desenvolvedora de tecno­logias para o avanço da medicina, é fundamental para a sociedade.

Nós, da Boston Scientific, entendemos que podemos e devemos ir além do desenvolvimento de produtos. Uma de nossas missões é promover e compartilhar o conhecimento científico, para que, juntos, possamos criar novas alternativas que melhorem a qualidade de vida das pessoas.

Por esta razão, temos a convicção de estar cumprindo parte do nosso dever ao convidar e reunir, mensalmente, médicos endoscopistas de diversos serviços de saúde de algumas capitais brasileiras para apresentar e discutir casos de destaque em sua especialidade.

Os encontros Pizza & Endoscopia têm se tornado uma referência nesta área. Nas últimas reuniões, contamos com a presença de mais de 90 médicos e esse número vem crescendo.

Uma prova deste sucesso ocorreu em nossa mais recente Noite da Pizza, realizada em São Paulo, quando tivemos a apresentação de seis casos, de diferentes e renomados serviços da cidade – quase o dobro do que vinha sendo demonstrado anteriormente.

Estes casos estão relatados nesta edição, com seus históricos, diagnósticos, tratamentos aplicados e também com um resumo da discussão entre os endoscopistas participantes do encontro.

Desejamos que todos continuem usufruindo desta oportunidade de troca de conhecimento e de integração profissional.

Aproveitem também este momento para reencontrar os amigos e bater um bom papo.

Boa Pizza!

Alexandre Cruz Gerente de Marketing e Vendas Endoscopia Boston Scientific do Brasil

Uma publicação da Boston Scientific. www.bostonscientific.com

Coordenação Beatrix Coutinho

Contato beatrix.coutinho@bsci.com (11) 5853-2519

JORNALISTA RESPONSÁVEL André Sales

Projeto gráfico Piola mkt Desktop Publishing Gill Pereira Fotografia e trat. de imagens José Amaral Impressão Power Graphics

casos

CASO 1 DRA. CÉLIA REGINA MARQUES FERREIRA

Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP-FMUSP) Paciente: masculino, 65 anos.

Histórico: Paciente com queixa de dispepsia crônica e anemia hipocrômica. Foi encaminhado para realização de endoscopia digestiva alta e colonoscopia.

Diagnóstico e tratamento: Endoscopia digestiva alta: Pangastrite atrófica. Lesão elevada - neoplasia precoce tipo I, localizada em corpo médio (18 mm no maior eixo). AP: gastrite crônica antral com metaplasia intestinal. Lesão levemente elevada na parede posterior de corpo distal (3 mm). AP: adenoma tubular com displasia de baixo grau. Colonoscopia: Pólipo de sigmóide. Polipectomia. AP: adenocarcinoma intestinal bem diferenciado com displasia de alto grau. Infiltração da submucosa e acometimento linfático. Margem do pedículo livre. LST de ângulo hepático. Biópsias. AP: adenoma tubular com atipia de baixo grau. Paciente realizou EDA no Japão, sendo realizadas biópsias da lesão elevada gástrica, cujo anátomo foi conclusivo para neoplasia gástrica precoce (não ressecada). Ao retornar ao Brasil, paciente foi encaminhado ao ICESP, onde foi realizada ressecção da LST de ângulo hepático (mucosectomia peacemeal) e ressecção da lesão plano-elevada de corpo médio (ESD). Programada ressecção da lesão de corpo distal. Anátomo da lesão plano-elevada de corpo médio (ESD): Neoplasia bem diferenciada de arquitetura tubular. Forma IIa com depressão central. Invasão angiolinfática e perineural: não detectadas. Margens de ressecção: livres de neoplasia.

Mucosa adjacente de padrão fúndico com intensa atrofia e metaplasia intestinal completa.

Discussão: O tratamento endoscópico das neoplasias do trato digestivo (mucosectomia e ESD) com indicações específicas. Houve concordância com relação à indicação cirúrgica para o tratamento complementar da lesão polipóide de sigmóide, que apresentava invasão submucosa e angio-linfática.

CASO 2 DRA. MARJORIE COSTA ARGOLLO

Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM) Paciente: feminino, 34 anos.

Histórico: Dor e sangramento anal há 4 meses. Negava alteração do hábito intestinal ou sintomas gerais. Negava história familiar de neoplasia colorretal.

Diagnóstico e tratamento: Colonoscopia evidenciou lesão plano-elevada de crescimento lateral, ocupando 75% da circunferência, com superfície granular, estendendo-se até cerca de 8 cm da borda anal, com invasão de canal anal. Biópsia com adenoma serrilhado com displasia de baixo e alto graus. Programada abordagem terapêutica endoscópica pela técnica de ESD e mucosectomia complementar com aplicação de plasma de argônio nas lesões remanescentes e locais de sangramento. Paciente permaneceu internada em uso de antibioticoterapia e observação clínica. No dia seguinte evoluiu com enfisema subcutâneo em região cervical sem repercussão clínica ou laboratorial. Radiografia de abdome demonstrou sinais de pneumoperitôneo. Solicitado acompanhamento com a equipe cirúrgica, que optou por observação, jejum, e antibioticoterapia com cefalosporina de terceira geração e metronidazol. Após 3 dias, cursou com resolução do enfisema subcutâneo sem outras intercorrências. Exames endoscópicos após 2 e 6 meses demonstraram áreas de retração cicatricial com lesões residuais medindo entre 5 e 8 mm, retiradas com alça diatérmica e aplicação de plasma de argônio, com resultados satisfatórios ao final do tratamento.

Discussão: O tratamento endoscópico de tumores colorretais é bem estabelecido como alternativa ao tratamento cirúrgico. Técnicas como EMR (endoscopic mucosal ressection), EPMR (endoscopic piecemeal ressection) e ESD são descritas. A técnica de ESD possibilita retirada em bloco da lesão, otimizando o estudo histopatológico, além de acompanhar menores taxas de recidiva. Apesar do risco de perfuração, descrito na literatura em até 30% dos casos, o resultado alcançado demonstrou que a técnica de ESD, com mucosectomia complementar, constituiu boa opção terapêutica para o tratamento de lesão extensa envolvendo canal anal, poupando o paciente de intervenção cirúrgica mais agressiva.

CASO 3 DR. THIAGO GUIMARÃES VILAÇA

Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP) Paciente: masculino, 70 anos.

Histórico: Paciente vinha evoluindo com disfagia progressiva há 2 anos, realizando sua primeira endoscopia em julho de 2010. Demonstrou uma estenose concêntrica a 30 cm da ADS, intransponível ao aparelho. Ao exame contrastado, foi evidenciado um segmento estenótico de 31 a 35 cm da ADS, além da TEG 5m acima do pinçamento diafragmático. Foram realizadas biópsias, que vieram negativas para malignidade. O paciente prosseguiu o tratamento com múltiplas dilatações entre agosto de 2010 e junho de 2011, entretanto os resultados permaneciam insatisfatórios. Paciente e familiares não aceitavam tratamento cirúrgico.

Diagnóstico e tratamento: Em julho de 2011, foi indicada a colocação de uma prótese metálica autoexpansível de 18 mm por 10 cm. A perviedade da prótese foi confirmada com endoscopia 15 dias após o procedimento. Apesar de agendado o retorno para controle, o paciente desapareceu, talvez por melhora dos sintomas, só retornando 9 meses após colocação da prótese, em março de 2012, quando passou a apresentar evolução da disfagia. Sua nova Endoscopia mostrou nova estenose concêntrica, pela qual não passava o aparelho. O professor Jacques Devière, de Bruxelas, publicou, em 2011, na Gastrointestinal Endoscopy, um artigo no qual relata a retirada de uma prótese metálica autoexpansível com o auxílio da passagem de uma nova prótese, desta vez plástica, maior que a primeira, através da metálica preexistente. A nova prótese induziria, através de uma força radial, necrose da hiperplasia tecidual que estaria recobrindo a prótese antiga.

Após 1 a 3 semanas, a retirada de ambas as próteses seria facilitada. Ele obteve sucesso na retirada de 132 das 135 próteses colocadas. Baseado neste conceito, além da dilatação da estenose, foi também indicada a colocação de uma nova prótese de 18 mm por 17 cm, para tentar retirar a antiga. Ambas as próteses foram retiradas 7 dias após, sem intercorrências.

Discussão: Apresentado caso de estenose benigna refratária, sendo discutidas as possibilidades terapêuticas para o paciente e, em caso de refratariedade da doença e não possibilidade do tratamento cirúrgico, a utilização de próteses esofágicas estaria no arsenal terapêutico para o caso apresentado. Em pacientes com ausência de malignidade, a prótese precisa ser retirada e várias complicações são descritas para esse procedimento. Uma opção para facilitar a retirada de próteses esofágicas é a técnica Stent-in-stent, que facilitaria a remoção das prósteses, diminuindo a morbimortalidade.

casos

CASO 4 DR. BRUNO LOUREIRO AGRASSAR

Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo Paciente: masculino, 71 anos.

Histórico: Paciente deu entrada no PS com quadro de dor abdominal, obstipação intestinal, perda de peso e confusão mental, com alteração do ciclo sono-vigília. Foram solicitadas tomografia de crânio, que revelou nódulos cerebrais, e TC de abdome, que mostrou alguns nódulos hepáticos, todos compatíveis com metástases de sítio primário desconhecido. À endoscopia digestiva alta, foram visualizadas lesões elevadas com ulceração central e fundo enegrecido, que se estendiam desde o corpo gástrico até o duodeno. Foram realizadas biópsias e enviadas para estudo anátomo-patológico.

Diagnóstico e tratamento: O diagnóstico de metástase gástrica de melanoma foi confirmado pela histopatologia, caracterizada por infiltrado no córion de células atípicas formando ninhos, algumas com acúmulo de melanina no citoplasma. Durante acompanhamento ambulatorial, foram descritas lesões nodulares enegrecidas em couro cabeludo, face e região inguinal. O paciente evoluiu a óbito por tratar-se de neoplasia em estágio avançado.

Discussão: O melanoma maligno raramente metastatiza para o aparelho digestivo, sendo o sítio gástrico acometido em cerca de 7% dos casos. A literatura mostra uma sobrevida média de cerca de 12 meses após tal diagnóstico. É importante ressaltar que os achados endoscópicos são variáveis, sendo visualizadas desde lesões polipoides ulceradas e enegrecidas até úlceras infiltrativas. O diagnóstico definitivo é feito através de himunoistoquímica especial com HMB-45 e S-100.

CASO 5 DRA. FERNANDA KISTEMARCKER DO NASCIMENTO BUENO Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo Paciente: feminino, 57 anos.

Histórico: Paciente com queixa de dor abdominal, emagrecimento e icterícia há 6 meses. Ao exame físico, apresentava-se hipocorada e bastante emagrecida. Abdome flácido, indolor e sem massas palpáveis. TC e RM do abdome evidenciando linfonomegalia generalizada, sendo levantada a hipótese diagnóstica de doença linfoproliferativa.

Diagnóstico e tratamento: Realizada CPRE e colocação de prótese em via biliar, com melhora da icterícia. Optou-se também pela realização de Ecoendoscopia, sendo evidenciada linfonodomegalia em hilo hepático, hilo esplênico, tronco celíaco, cadeias peripancreáticas e pericoledocianas. Feitas punções ecoguiadas, sendo enviado material obtido para “cell block”, citologia, cultura e citometria de fluxo. O resultado de exame anatomo-patológico evidenciou estruturas redondas com múltiplas gemulações, compatíveis com o diagnóstico de paracoccidioidomicose (resultado positivo da pesquisa de fungos pela técnica de Grocott).

Discussão: Inúmeras doenças infecto-parasitárias podem se manifestar com linfonomegalia generalizada e devem sempre ser lembradas como diagnóstico diferencial das doenças linfoproliferativas.

CASO 6 DR. MARCELO AVERBACH Hospital Sírio Libanês

Paciente: feminino, 21 anos.

Histórico: Paciente com queixa de dor abdominal em FID e febre há 1 dia. Ao exame físico, apresentava-se em bom estado geral, febril.

Temperatura: 38,0 graus, pulso: 110 bpm, abdome flácido, doloroso à palpação superficial e profunda da FID, sem sinais de peritonismo.

Hemograma: 14.500 leucócitos e PCR: 8,5. CT de abdome compatível com intussuscepção íleo cecal.

Diagnóstico e tratamento: Optou-se por realizar colonoscopia, após preparo de cólon anterógrado com manitol. Ao chegar ao ceco, foi possível verificar o íleo invaginado no ceco. Foi possível a transposição e exame do íleo terminal que apresentava-se edemaciado e enantemático. Realizada a redução endoscópica da intussuscepção, através da insuflação do ceco e manobras endoscópicas penetrando no íleo terminal.

Discussão: A redução endoscópica de intussuscepção íleo cecal pode ser possível em casos selecionados, sendo necessária a exclusão de afecções ileais, que podem ser a causa do quadro.