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Os estudos comprovam a melhora dos resultados clĂnicos com o uso de IVUS durante os procedimentos
A importância do IVUS para o implante ótimo do stent
EDITORIAL
Em busca do melhor tratamento
O
lançamento do informativo IVUS Club é a realização de um sonho. Finalmente, estamos colocando em evidência a real necessidade de todo grupo de médicos que usam o IVUS (ultrassom intracoronário) hoje no Brasil. A angioplastia guiada por IVUS traz novos horizontes, possibilita identificar e chegar a conceitos com os quais antes não se imaginava. É uma ferramenta que tem a capacidade de mudar a conduta, o diagnóstico e que possibilita chegarmos em um coeficiente de eficiência muito próximo do ideal.
H
á mais de duas décadas, o ultrassom intracoronário (IVUS) tem sido uma importante ferramenta no laboratório de cateterismo cardíaco, fornecendo informações valiosas sobre a ca-
racterística (lipídica, fibrótica, calcificada ou mista), extensão e diâmetro da placa aterosclerótica. No entanto, a utilidade maior do IVUS é otimizar a implantação do stent, particularmente em lesões complexas. Na era dos bare metal stents, o IVUS promoveu uma redução significativa nos índices de reestenose intra-stent e nos eventos cardíacos adversos maiores (ECAM)(1). Em recente meta-análise apresentada no Congresso do TCT
Dr. Costantino R. Costantini, diretorgeral do Hospital Cardiológico Costantini (Curitiba/PR)
2012, o Dr. Yaojun Zhang demonstrou que estes dados também se repetem na era dos drug eluting stents, diminuindo eventos como restenose, trombose, morte e ECAM(2).
O IVUS não só nos faz ultrapassar barreiras; ele nos faz conquistar novos territórios. Podemos tratar bifurcações, óstio, tronco, definir com muita tranquilidade se uma lesão será ou não tratada. A imagem angiográfica nos mostra uma lesão; o IVUS nos mostra sua morfologia, o tamanho real, a estabilidade da placa e, por fim, a melhor forma de tratá-la.
O uso do IVUS pode apresentar vantagens ainda maiores em subgrupos de lesões complexas, como as lesões em Tronco de Coronária Esquerda e em bifurcações, reduzindo significativamente a mortalidade(3,4). Mesmo com todas estas vantagens, dois grandes trials que compararam cirurgia com angioplastia não fizeram nenhuma questão de utilizar esta ferramenta. O estudo SYNTAX(5) utilizou em menos de 10% e o estudo FREEDOM(6), até o momento, não apresentou nenhum número de pacientes que utilizaram. A utilização do IVUS para guiar um procedimento coronariano visa planificar a estratégia de intervenção e otimizar o implante de stent. Então, para o implante ótimo dos stents devemos seguir estes passos: n
Veremos, nas próximas edições, matérias com casos de IVUS que fizeram a diferença, que mudaram a conduta de médicos e que levaram a um nível de conhecimento crítico. Esse é o objetivo do novo informativo IVUS Club: nos fazer refletir, analisar e aperfeiçoar as técnicas de procedimentos de angioplastia.
Características qualitativas: componente lipídico, fibrótico ou calcificação, e/ou trombo, para definir pré-dilatação com balão, com cutting-balloon ou aterectomia rotacional;
n
Características quantitativas: diâmetro da referência e do comprimento da lesão, selecionando o stent mais adequado para cobrir toda a lesão;
n
Avaliação pós-implante do stent: permite detectar complicações, dissecção, protrusão da placa, e implante sub-ótimo do stent. Os critérios de implante ótimo do stent são a aposição completa das hastes do stent,
sem dissecção das bordas e com adequada expansão do stent, definida como uma área transversal > 5 mm² nos stents liberadores de fármacos (família limus e em artérias epicárdicas) ou ≥ 90% da área luminal da referência distal, ou ≥ 80% da área média das referências distal
Boa leitura!
e proximal.
Peck Resston Queiroz Specialist, Sr Clin Educ, ESB. Boston Scientific do Brasil
Concluindo: Após tantos anos de utilização do IVUS, e com todas as informações expostas na literatura atual, fica a critério do operador a utilização ou não desta importante ferramenta.
Referências 1
Publicação da Boston Scientific www.bostonscientific.com
2
Coordenação: Beatrix Coutinho beatrix.coutinho@bsci.com (11) 5853-2519
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Reportagem e Edição: Sales Lima Comunicação Projeto gráfico: Piola mkt Desktop Publishing: Gill Pereira Impressão: Power Graphics
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Parise H, Maehara A, Stone GW, Leon MB, Mintz GS. Metaanalysis of randomized studies comparing intravascular ultrasound versus angiographic guidance of percutaneous coronary intervention in pre-drug-eluting stent era. Am J Cardiol 2011;107:374–82. Zhang Y; Bourantas C; Chen S; Farooq V; Garcia GH; Serruys; P. TCT-246 Comparison of intravascular ultrasound versus angiography guided drug-eluting stent implantation: a meta-analysis of randomized trials and observational studies involving 17,570 patients. J Am Coll Cardiol. 2012;60(17_S):. doi:10.1016/j.jacc.2012.08.270 Park SJ, Kim YH, Park DW, et al. Impact of intravascular ultrasound guidance on long-term mortality in stenting for unprotected left main coronary artery stenosis. Circ Cardiovasc Interv 2009;2:167–77. Kim JS, Hong MK, Ko YG, et al. Impact of intravascular ultrasound guidance on long-term clinical outcomes in patients treated with drug-eluting stent for bifurcation lesions: data from a Korean. The SYNTAX Score: an angiographic tool grading the complexity of coronary artery disease. EuroIntervention 2005;1:219-27. F. Valentin; FREEDOM Trial Strategies for Multivessel Revascularization in Patients with Diabetes. N Engl J Med. 2012 Nov 4. [Epub ahead of print]
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A superioridade do IVUS sobre a TCO na orientação para implante de stent Artigo publicado pelo Dr. Maoto Habara demonstra impacto da orientação por tomografia por coerência ótica no domínio da frequência (TCO-DF) para a implantação ideal do stent coronário em comparação com a orientação por ultrassom intravascular (IVUS)
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omo histórico, o ultrassom intravascular (IVUS) otimiza os resultados de implante de stent em muitos estudos, e já demonstrou superioridade em relação à orientação angiográfica em resultados clínicos, em especial no implante de stent na artéria coronária esquerda. Embora a tomografia por coerência ótica no domínio da frequência (TCO-DF) seja uma modalidade de imagem intracoronariana alternativa, que fornece imagens de muito alta resolução, uma comparação direta entre a orientação por TCO-FD e por IVUS para implante de stent coronário faz muito sentido. Um total de 70 pacientes com lesões de novo de artérias coronárias e angina de peito estável ou instável foram incluídos neste estudo randomizado (grupo de tomografia de coerência óptica [TCO]: n35, grupo IVUS: n35). Os autores criaram dois grupos randomizados: no grupo TCO, o implante de stent foi realizado sob orientação apenas de TCO-DF e a expansão final do stent foi avaliada por IVUS. No grupo IVUS, foi usada a orientação IVUS convencional e a aposição final do stent foi avaliada por TCO-DF. Não houve diferenças significativas com relação ao procedimento, ao tempo de fluoroscopia e ao volume de contraste. Embora as taxas de sucesso clínico e de dispositivo também sejam semelhantes, a visibilidade da borda do vaso foi significativamente menor no grupo TCO (P0,05). As áreas mínima e média e as expansões focal e difusa do stent foram menores (no TCO em comparação com o IVUS) (6,1±2,2 mm versus 7,1± 2,1 mm, 7,5±2,5 versus 8,7±2,4 mm, 64,7±13,7% versus 80,3±13,4%, 84,2±15,8% versus 98,8±16,5%, P0,05, respectivamente), e a frequência de estenose de segmento de referência residual significativa na borda proximal foi maior no grupo TCO (P0,05). A aposição incompleta das hastes em ambos os grupos foi similar (P0,34).
Área Área Expansão Expansão mínima média focal difusa do stent do stent do stent do stent 2 2 (mm ) (mm ) (%) (%)
TCO 6,1±2,2 IVUS 7,1±2,1 0,04 P
Carga de placa residual no site MSA ( % )
7,5±2,5
64,7±13,7
84,2±15,8
50,7±11,3
8,7±2,4 0,04
80,3±13,4 0,02
98,8±16,5 0,03
41,8±9,1 0,01
A dificuldade da TCO em exibir a imagem para dimensionamento de referência representa uma vantagem significativa do IVUS. Pelo mesmo motivo, a TCO foi menos precisa para avaliar o tipo de resistência que a placa oferece, bem como em saber que tipo de pré-dilatação é necessária nesse caso. Por TCO, a maioria dos stents parecia bem expandida, o que causou menos pós-dilatação que o necessário em comparação com o IVUS e, consequentemente, com piores resultados. Como conclusão: a orientação de implante de stent por TCO-DF foi associada a uma menor expansão de stent e uma maior estenose de segmento de referência residual significativa quando comparada com a orientação convencional por IVUS. Dr. Maoto Habara, Dr. Kenya Nasu, Dr. Mitsuyasu Terashima, Dr. Hideaki Kaneda, Dr. Daisuke Yokota, Dr. Euihong Ko, Dr. Tsuyoshi Ito, Dr. Tairo Kurita, Dr. Nobuyoshi Tanaka, Dr. Masashi Kimura, Dr. Tatsuya Ito, Dr. Yoshihisa Kinoshita, Dr. Etsuo Tsuchikane, Dr. Keiko Asakura, Dr. Yasushi Asakura, Dr. Osamu Katoh, Dr. Takahiko Suzuki Publicado on-line, em 27 de março de 2012, no Circ Cardiovasc Interv
Orientação por IVUS melhora os resultados no estudo ADAPT-DES
Dr. Juan Rigla
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estudo ADAPT-DES (Avaliação de terapia dupla antiplaquetária com stents farmacológicos) demonstrou superioridade dos resultados clínicos nos casos em que se utilizou o IVUS. Patrocinado pela Cardiovascular Research Foundation, com o apoio das principais empresas de dispositivos médicos, o ADAPT-DES é um estudo observacional piloto pós-comercialização. Principais pontos: 1. A frequência, tempo e relação (clínica e angiográfica) de trombose de stent farmacológico (DES) em uma população de pacientes com poucos critérios de exclusão clínicos e angiográficos; 2. A relação de hiporresponsividade da aspirina e/ou clopidogrel e a reatividade plaquetária geral para trombose de DES precoce ou tardia em fases distintas, estratificadas com base no paciente estar recebendo terapia antiplaquetária dupla (aspirina e clopidogrel) ou simples (somente aspirina); 3. Combinando os resultados dos dois objetivos acima, para identificar um grupo que represente uma parte significativa de todos os pacientes com risco aumentado para apresentar trombose de DES precoce e/ou tardia. I V U S
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A orientação por IVUS melhorou os resultados clínicos, tanto no acompanhamento agudo (<30 dias) como no de um ano. 4. A comparação entre a ICP orientada por IVUS e orientada somente por Angio apresentou os seguintes resultados: • Redução de 33% em IM • Redução de 50% em TS • Redução de 38% em TVR isquêmica • 40% a mais dos pacientes IVUS sofreram IAMCST 5. A orientação por IVUS mudou o procedimento em 75% das vezes • Sem stents adicionais • Stents mais longos, de tamanho adequado, sem aumentar peri-IM 6. O maior estudo já realizado com orientação por IVUS • Registro multicêntrico global, com mais de 8.500 pacientes consecutivos • 3.349 pacientes tiveram ICP orientado por IVUS • 64% de stents Xience/Promus
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Primeiros tratamentos de dissecção de aorta torácica com IVUS na Bahia
A
equipe do IZI - Instituto de
da equipe médica do IZI, também formada
diâmetros da aorta no sítio de implante
Cirurgia Vascular e Angior-
pela Dra. Polyana Martins, Dr. Rodrigo Riccio,
da endoprótese.
radiologia,
Dr. Rofman Fidélis e Dra. Saadia Ribeiro.
responsável
pelo Serviço de Cirurgia
Vascular do Hospital Santa Izabel, de Sal-
O procedimento foi realizado sem in-
O Dr. Maurício Aquino relata os dois casos históricos:
tercorrências. O Ultra Ice apresentou fácil manipulação, ótima qualidade de imagem,
vador (BA), realizou, em outubro, os dois
No primeiro caso, o paciente, de 68
possibilitando visualizar claramente o local
primeiros casos no estado – e entre os pio-
anos, era portador dissecção de aorta,
de entrada da dissecção e redução do volume
neiros no Norte e Nordeste do país - de tra-
estendendo-se desde a aorta torácica des-
de contraste utilizado.
tamento de uma dissecção de aorta torácica
cendente até a ilíaca externa direita, com
No segundo caso, o paciente, de 79
com dilatação maior do que 6 cm, utilizando
indicação cirúrgica devido ao aumento pro-
anos, era portador de aneurisma de artéria
o IVUS e o cateter Atlantis ICE, da Boston
gressivo do diâmetro da aorta nos últimos
ilíaca comum direita, estendendo-se até a
Scientific.
seis meses, com compressão da luz verda-
origem da hipogástrica. O tratamento foi
deira pela falsa luz.
realizado com implante de stent modulador
“Essa técnica permite tratar o aneurisma com a precisão necessária e com a pos-
Uma vez que a entrada da dissecção
de fluxo para preservação da hipogástrica,
sibilidade de reduzir importante da quan-
era próxima ao tronco celíaco, optou-se
com uso de IVUS para medidas do diâmetro
tidade de contraste ou até mesmo de não
pelo uso do IVUS para identificação precisa
do colo proximal e distal e escolha do stent
utilizá-lo”, diz o Dr. Maurício Aquino, líder
do seu óstio, assim como mensuração dos
adequado.
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