Jornal Platinum Club #8 - Boston Scientific by Gill Pereira

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Campanha Coração Alerta chama atenção para risco de infarto Segundo SBC e SBHCI, integração entre cardiologistas clínicos, intervencionistas e cirurgiões ajuda a melhorar tratamento do paciente e a reduzir custos de saúde

Informação para integrar clínicos e intervencionistas

“T

ransformar vidas através de soluções médicas inovadoras que melhoram a saúde de pacientes em todo o mundo”. Esta é a missão da Boston Scientific. E é com este propósito que investimos não só no desenvolvimento de novas tecnologias, mas também na disseminação do conhecimento médico, desenvolvendo ou apoiando ferramentas e programas de educação continuada. Uma dessas iniciativas é o Core Scientific, aplicativo e site de serviços e informações que visam ajudar o médico no seu dia a dia. Outra atitude pioneira é o suporte à Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e à Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista (SBHCI) na Campanha Coração Alerta, que tem o objetivo de conscientizar a população sobre os riscos do infarto. E ainda o patrocínio a congressos e estudos clínicos. Dentro deste mesmo princípio, firmamos parceria inédita de conteúdo científico com a Bayer, para levar regularmente a cardiologistas clínicos e intervencionistas de todo o Brasil esta publicação, que traz informações atualizadas sobre os últimos avanços e pesquisas da Cardiologia no Brasil e no mundo. O Platinum, que já era um informativo de sucesso, antes direcionado somente a cardiologistas intervencionistas, agora também trará informações focadas na cardiologia clínica. Com isso, esperamos contribuir para uma maior integração entre as especialidades e para o objetivo comum de todos nós: melhorar a qualidade do atendimento ao paciente. Boa leitura! Ricardo Pettená Market Development Director Boston Scientific do Brasil

Publicação da Boston Scientific www.bostonscientific.com Reportagem e Edição: Sales Lima Comunicação Projeto gráfico: Piola mkt Desktop Publishing: Gill Pereira Impressão: Power Graphics As opiniões emitidas nesta publicação são de seus autores e não refletem necessariamente as opiniões e recomendações da Bayer/Boston Scientific. Esses dados foram incluídos apenas para capacitação do médico e a informação tem finalidade exclusivamente educativa.

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“Programas de Educação Continuad Entrevista com o Dr. Jadelson Andrade, presidente da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) Qual sua visão sobre os programas de educação continuada para cardiologistas clínicos que demonstrem os benefícios da cardiologia intervencionista? Os programas de educação médica continuada, especificamente na cardiologia, são essenciais. A possibilidade do cardiologista atualizar seu conhecimento em programas bem fundamentados, diante das novas evidências cientificas, é um instrumento valioso. A cardiologia é uma especialidade que modifica frequentemente seus conceitos, com a disponibilização de novos métodos de diagnóstico invasivo e não invasivo, novas drogas, novos stents, novas técnicas cirúrgicas. A SBC tem estimulado a educação continuada não só para os médicos que estão presentes em congressos, mas também para os que atuam no interior do país e não podem estar presentes nestes eventos. O programa de educação continuada presencial é realizado através de simpósios e cursos de atualização com discussões de casos clínicos. Já o programa de educação continuada virtual foi desenvolvido pela SBC, através de sua universidade corporativa, que gravou mais de 250 aulas em diversas áreas de atuação da cardiologia clínica, intervencionista e cirúrgica. Essas aulas estão disponibilizadas no portal da SBC e também para tablets e smartphones. Qual é a estratégia da SBC para promover a formação dos heart team, integrando o conhecimento de cardiologistas clínicos, intervencionistas e cirurgiões? Esse é um conceito universal, que surgiu na Bélgica, e se estendeu na Europa e Estados Unidos. Entendemos que é

desejável que os cardiologistas clínicos, intervencionistas e cirurgiões possam avaliar conjuntamente suas decisões frente ao paciente e que esta é a forma mais madura e consistente. As informações clínicas agregadas às informações anatômicas observadas no cateterismo cardíaco e a avaliação cirúrgica pressupõem uma decisão mais madura e mais consistente. Decisões isoladas serão menos benéficas aos resultados do tratamento do paciente e ao seu prognóstico. O mais importante no heart team é que se estabeleça plena confiança entre os médicos que dele participam. A SBC, em conjunto com a Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista (SBHCI) e a Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (SBCCV), tem desenvolvido ações para estimular, nos hospitais, a criação de times do coração que contem com confiança entre os profissionais. Nossa primeira ação, em 2012, foi criar, nos congressos da SBC, SBHCI e SBCCV, seções para discussão ampla dos casos clínicos, a partir da visão dos três profissionais. Quais são os benefícios para o sistema de saúde com a integração entre cardiologistas clínicos, cirurgiões e intervencionistas? O beneficio para o sistema de saúde é muito significativo. O paciente vai permanecer menos tempo no hospital e o sistema terá menor custo. O resultado, consequentemente, será melhor. Não apenas porque o tempo intra-hospitalar será menor, mas porque o paciente vai reduzir a necessidade de intervenções posteriores e poderá retornar à vida produtiva de forma mais rápida.

da em Cardiologia são essenciais” O custo-efetividade do tratamento com tomada de decisão de um time funcionando de forma harmônica será melhor para o paciente, para a instituição pública ou privada e para a sociedade. Como vê o papel de indústrias como a Boston Scientific nessa aproximação entre a cardiologia clínica e a intervencionista? Toda relação ética entre a indústria e as sociedades de especialidades é saudável. O suporte da indústria às sociedades, para que estas possam desenvolver programas de educação continuada virtual e presencial, e levar os conceitos para qualificar cientificamente o profissional, é uma atuação bastante desejável e correta, quando feita de forma ética e responsável, como tem sido feito, por exemplo, pela Boston Scientific. No Brasil, 30% das pessoas morrem em decorrência de doenças do coração. Este é um perfil epidemiológico trágico. Se conseguirmos desenvolver programas bem estabelecidos, contando também com suporte da indústria, sobre como intervir de forma adequada junto às doenças do coração, estaremos dando ao cardiologista instrumentos valiosos para enfrentar essa realidade. Mais de 350 mil pessoas morrem por ano com doenças do coração no Brasil e a informação científica adequada é o melhor instrumento para reverter essa estatística. Existem países que, por desenvolver programas de prevenção e enfrentamento adequados, conseguiram reduzir seus índices. A exemplo da Finlândia, que tinha o maior índice de morbimortalidade por doenças do coração. O desenvolvimento de programas bem estabelecidos de educação continuada fez com que houvesse redução de mortalidade. Em dezembro, contando também com apoio relevante da Boston Scientific, a SBC promoveu o Brasil Prevent, um dos mais importantes eventos de prevenção de doenças cardiovasculares do mundo. Durante o evento, foi elaborada e divulgada a Carta do Rio, em conjunto com as maiores sociedades de cardiologia do mundo: World Heart

Federation, European Society of Cardiology, American Heart Association e Interamerican Heart Association. A carta do Rio foi divulgada para o mundo inteiro, apresentando alternativas para reduzir até 2025 em 25% a mortalidade por doenças do coração no Brasil, na América Latina e no mundo todo. Foi um passo gigantesco para inscrever o nome da SBC no calendário internacional da prevenção cardiovascular e para começar a despertar interesse das autoridades governamentais. O ministro da Saúde, Alexandre Padilha, que fez a conferência de abertura do evento, recebeu a Carta do Rio. Qual deve ser o papel das empresas como a Boston Scientific e dos médicos na Campanha Coração Alerta? Vejo como um papel de muita relevância. Ao assumir a SBC, desenvolvemos o Programa Nacional de Prevenção de Doenças Cardiovasculares, e a campanha Coração Alerta é um dos braços do programa. Com a parceria muito desejável da Boston Scientific, estaremos divulgando a necessidade do atendimento mais precoce para salvar vidas em pacientes acometidos de Infarto Agudo do Miocárdio, informando os fatores que levam ao infarto, o quanto é importante procurar a emergência hospitalar ao ter primeiros sintomas e o quanto é importante que as emergências estejam preparadas e estruturadas para prestar de forma adequada este atendimento. Um dos motes da campanha é que o infarto não tem identidade, porque acomete o rico ou o pobre, brancos e negros, jovens e idosos, e tem um altíssimo índice de mortalidade se não for atendido a tempo. O segundo mote é que o infarto não tem hora para acontecer. É uma doença aguda que mata. Às vezes, o primeiro sintoma é a morte. É importante que os sintomas sejam conhecidos pela população. Semelhante ao que fizemos com a campanha 12 por 8, sobre pressão arterial. Às vezes, as pessoas confundem os sintomas do infarto com gases ou com gastrite e isto pode ser fatal. O tempo entre o infarto e a intervenção salva vidas. Por isso, a campanha Coração Alerta é importante

para que possamos atingir nossa meta de redução de 100 mil mortes por infarto no Brasil até a Copa do Mundo de 2014 Como o registro ACCEPT contribui para a redução das mortes por infarto? O registro ACCEPT se iniciou em 2011 e já está com mais de 6 mil pacientes cadastrados. É o primeiro registro nacional sobre Síndrome Coronariana Aguda, que leva ao infarto do miocárdio. Ele tem relevância porque estamos construindo nossos números e entendendo quantos pacientes morrem nos primeiros trinta dias de tratamento, como estamos tratando os pacientes e quanto o tratamento está sendo efetivo. O estudo clínico está sendo utilizado no país inteiro, do Acre a Porto Alegre, em centros de pesquisa de hospitais públicos e privados, monitorados e obedecendo critérios científicos internacionais de pesquisa clínica. Os primeiros resultados nos trazem informações relevantes. Já sabemos, por exemplo, que morrem três vezes mais pacientes no Norte, Nordeste e Centro-Oeste do que no Sul e Sudeste, porque a oferta de tratamento é diferente. Sabemos que a angioplastia primária, conforme registros internacionais, é mais efetiva para salvar vidas de pacientes com infarto agudo do miocárdio do que o uso de trombolíticos. E já levamos ao ministro da Saúde a informação de que, no Norte e Nordeste, os serviços de hemodinâmica fecham à noite. Portanto, o paciente que tem infarto a partir das 18 horas não tem acesso à angioplastia primária. O ministro já está estudando viabilizar que os centros de hemodinâmica funcionem à noite nestas regiões. Sabemos também que muitos centros não estão equipados ou com médicos treinados para tratar o infarto. Antes do registro ACCEPT, os dados produzidos pelo DATASUS consideravam somente o sistema público de saúde. Hoje, temos dados do país inteiro. Portanto, estamos construindo a identidade epidemiológica brasileira de doenças do coração e vamos utilizar informações para melhor enfrentamento desta realidade no país e para corrigir essas distorções regionais. | MARÇO 2013 | 3 |

SBHCI destaca Boston Scientific na integração entre clínicos e intervencionistas

“O

infarto do miocárdio, por sua grande prevalência e mortalidade, requer uma abordagem em uma ação de esclarecimento público. A Campanha Coração Alerta preenche essa lacuna e apoiar esta ação é uma atitude para todos: autoridades governamentais, sociedades científicas, médicos e empresários. A indústria farmacêutica e de dispositivos médicos, como a Boston Scientific, tem um papel preponderante nesse cenário, não somente por desenvolver tecnologia de ponta para o melhor tratamento, mas também por adotar ações de responsabilidade social para ampliar o nível de informação aos brasileiros”. A análise é do presidente da Sociedade Brasileira Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista (SBCHI), Dr. Marcelo Queiroga. Ele também ressalta a importância da integração entre cardiologistas clínicos, intervencionistas e cirurgiões – o chamado heart team. “A ação conjunta entre os diversos especialistas da cardiologia é extremamente benéfica ao paciente e ao

sistema de saúde. É uma tendência mundial o estímulo à criação de heart team para conduzir as questões mais complexas. Particularmente, destaco o estudo SYNTAX, patrocinado pela Boston Scientific, onde o conceito foi introduzido: os cardiologistas clínicos, intervencionistas e cirurgiões unidos em equipe, apoiando a melhor decisão para o paciente”, afirma o Dr. Queiroga. O presidente da SBHCI ressalta que a ideia da equipe multidisciplinar não se restringe à doença coronária, mas se aplica a diversas áreas, como na terapia valvar por cateter, por exemplo. “Dentre os benefícios, destaco a melhora da informação ao paciente para uma tomada de decisão livre e esclarecida, sobretudo quando múltiplas possibilidades terapêuticas são consideradas”, diz.

Coração Alerta: informação reduz risco de infarto Para o presidente da SBHCI, Dr. Marcelo Queiroga, o principal risco de infarto é a desinformação. “Muitas vezes as manifestações clínicas da doença confundem os pacientes, fazendo com que busquem outros especialistas. A Campanha Coração Alerta orienta a população sobre os sintomas da doença e deixa claro que o infarto pode acontecer mesmo em subgrupos de pacientes fora das faixas de risco”, diz. Segundo ele, garantir o diagnóstico correto do infarto e encaminhar o paciente para a melhor estratégia de tratamento é o que fará a diferença na redução da mortalidade. “Lamentavelmente, hoje ainda perdemos muito tempo no diagnóstico e referenciamento dos pacientes. Por isso ainda temos uma mortalidade muito elevada por infarto do miocárdio no Brasil. É necessária uma política de Estado para combater a epidemia de doenças cardiovasculares. Temos que informar a população e até mesmo aos médicos que é fundamental agir rápido no atendimento aos pacientes

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infartados”, adverte o Dr. Queiroga. Ele lembra que somente no final de 2011 o Ministério da Saúde passou a priorizar o atendimento às Síndromes Coronárias Agudas, por intermédio de uma portaria que fez alocação de recursos e introduziu as unidades coronarianas no âmbito do

SUS, além do reembolso de agentes trombolíticos mais eficazes. “É vital que a sociedade civil se engaje nessa grande corrente da Campanha Coração Alerta. Necessitamos de recursos materiais para massificar as informações sobre o infarto e modificar os indicadores desfavoráveis de saúde pública. Grandes empresas que têm responsabilidade social podem e devem se juntar a nós”, defende o presidente da SBHCI. Os objetivos da Campanha Coração Alerta são: mostrar que o infarto pode vitimar qualquer pessoa e estimular o público a procurar um cardiologista para realizar os exames que deveriam ser rotina (pressão arterial, colesterol, glicemia, etc.); manter o acompanhamento médico para averiguar eventuais riscos; orientar como agir em caso de emergência; engajar as pessoas na prática da vida saudável e fazer com que elas influenciem seus círculos de parentes e conhecidos a adotar os mesmos cuidados.

O cardiologista clínico e a escolha do stent

Dr. Sílvio Gioppato*

cardiologista clínico, quando indica uma intervenção coronária, assume, perante o paciente, parcela de responsabilidade por aquele procedimento e, portanto, também será questionado por aquele que ainda o visitará muitas outras vezes. Isto vale tanto no curto quanto no longo prazo, porque, nos dias de hoje, a medicina cada vez mais procura oferecer tratamentos que melhorem não só a qualidade, mas também a expectativa de vida, pois as pessoas querem viver mais e melhor e elas sabem que isto é possível. Por isso, buscar o que de melhor a tecnologia pode oferecer também é papel do médico. A intervenção coronária, desde a sua introdução na prática médica, há exatos 35 anos, evoluiu assustadoramente em saltos tecnológicos que, a cada década, tornaram a técnica mais elegante, segura e eficiente a tal ponto de colocá-la no momento atual, conforme resultados de grandes estudos randomizados, em condições de igualdade à cirurgia, mesmo em situações de alta complexidade. Contudo, a transferência destes resultados para a prática diária, o chamado “mundo real”, não é um simples ato mecânico de implantar o stent e esperar que ele resolva todo o resto. O resultado de uma intervenção coronária, principalmente o de longo prazo, é influenciado por diferentes fatores. Primeiro, apesar de estar em condições de igualdade com a cirurgia, não significa que podemos ou devemos tratar tudo que nos apresentam. Um criterioso e imparcial julgamento anatomo-clínico-funcional deve ser feito a cada caso, sempre tendo em mente que a troca de experiências e opiniões entre o cardiologista clínico, o intervencionista e a equipe cirúrgica, mesmo que às vezes desgastante, acrescentará valor ao procedimento e qualidade para o paciente. Segundo, uma vez decidido pela intervenção, um minucioso e detalhado estudo da anatomia coronária permitirá uma melhor escolha da técnica e dispositivos a ser utilizados, diminuindo tempo e custos, além de, evidentemente, aumentar a segurança do procedimento. Terceiro, outro fator muitas vezes não devidamente valorizado, mas que impacta no resultado de longo prazo é o cuidado na técnica de implante do stent, em que o preparo da lesão, o adequado dimensionamento do vaso e do segmento a ser tratado fazem muita diferença. Neste sentido o ultrassom intracoronário (USIC) é uma ferramenta de extrema importância que não deveria ser desconsiderada, mesmo em cenários menos complexos. Nossa experiência com o USIC também nos ensinou que a pós-dilatação com balões não complacentes, muitas vezes julgada equivocadamente desnecessária, quando analisado o resultado estritamente pelo aspecto angiográfico,

oferece importante ganho de qualidade ao resultado final, diminuindo em muito a ocorrência de sub-expansão e má-aposição dos stents, que, em última análise, pode ser o divisor de águas entre a boa evolução e a trombose do stent. Por fim chegamos à escolha do stent: Todos os stents são iguais? Na atualidade, existe uma oferta muito grande de stents de diferentes empresas e origens. Alguns passaram por longos processos de desenvolvimento e foram submetidos a rigorosos testes de segurança e eficácia, desde estudos pivotais até robustos estudos multicêntricos randomizados com milhares de pacientes seguidos por três, cinco ou mais anos. Exemplo disso são os stents da Boston Scientific, que desde o estudo Taxus I, conduzido no início dos anos 2000, até os dias de hoje envolveram mais de 50 mil pacientes em dezenas de estudos ao redor de todo o mundo, o que permitiu uma fantástica evolução nos seus produtos até culminar na atual geração de stents da família PROMUS Element. Outros stents, por sua vez, incorporam tecnologias semelhantes, drogas equivalentes, mas não foram submetidos ao mesmo crivo de desenvolvimento e julgamento que respaldem sua eficácia. Assim, não se pode afirmar de modo algum que todos os stents são iguais. No entanto, não raro vemos produtos testados apenas em pequenas amostras ou estudos não controlados e sem seguimento de longo prazo, mas que, por receberem o selo de Stent Farmacológico, são incorporados por algumas operadoras de saúde, impondo seu uso não por força das evidencias científicas, mas por outras motivações. Acredito que, neste sentido, o Ministério da Saúde e a Anvisa deveriam exercer seu papel de vigilância da segurança da saúde pública com mais rigor e exigir maior documentação científica dos produtos que registram para entrada no nosso mercado do que uma mera formalidade burocrática. Por outro lado, é evidente que a experiência do cardiologista intervencionista é de fundamental importância na definição de qual tecnologia é mais adequada para cada caso, mas para isto é importante que ele esteja balizado nos mais criteriosos e éticos princípios da medicina baseada em evidência, pois ela nos abastece de subsídios que dão sustentação às nossas condutas. E o mais importante, as evidências científicas estão ao alcance de todos, basta buscá-las. Concluindo, delegar não é transferir responsabilidade é confiar e compartilhar. A boa prática exige antes de tudo transparência, conhecimento e rigor técnico. * Coordenador Médico Científico do Laboratório de hemodinâmica Vera Cruz (Campinas/SP); Coordenador Médico Científico do Laboratório de hemodinâmica Instituto Dr. Jayme Rodrigues – Hospital São Vicente de Paulo (Jundiaí/SP)

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Clínicos encaminham pacientes estáveis para angioplastia Médicos clínicos relatam casos de pacientes estáveis precocemente investigados, diagnosticados e tratados com intervenção coronária percutânea. CASO 1 Dr. Luiz Kencis Junior, especialista em Cardiologia pelo Incor-USP, pós-graduado em distúrbios metabólicos Dra. Naira Pedrassi Engracia Garcia Caluz, pós-graduanda em Clínica Médica (Escola Paulista de Medicina) Lapacor – Instituto Kencis de Medicina – São Paulo (SP) omem, 43 anos, referia ter acordado por duas noites com fadiga intensa. No ambulatório da empresa, foi constatada hipertensão arterial e medicado. Após três dias sem melhora da hipertensão foi encaminhado a este serviço. Paciente tabagista há 20 anos, dislipidêmico-hipertrigliceridêmico tratado e não acompanhado há quatro anos, e tendo hipertensão arterial constatada há 7 dias. Ao ECG, área inativa inferior recente, portanto, com persistente alteração de ST_T, e imagem em espelho nas demais derivações. Ao Ecodopplercardiograma, acinesia médio-basal de parede inferior, FE 33%, hipertofia simétrica de ventrículo esquerdo desadaptada. Comprometimento difuso de ventrículo esquerdo de grau importante. O exame laboratorial mostrou dislipidemia mista importante. Cateterismo cardíaco na artéria coronária direita apontou lesões difusas de 80% no terço médio; na artéria descendente anterior, lesão segmentar de 70% terço médio, dominante; e na descendente posterior, 60% no terço médio. Tronco de coronária esquerda com irregularidades. Demais artérias com lesões máximas de 50%. VE com acinesia inferior e hipocontratilidade difusa. Ausência de circulação colateral. Tratamento por angioplastia com implante de stents farmacológicos em CD e DA com sucesso. Tratamento clínico conforme as diretrizes atuais de insuficiência coronariana aguda. Paciente retornou ao atendimento ambulatorial sete dias após o procedimento intervencionista em melhores condições clínicas, relatando estar bem, sem queixas e agora completamente sem fadiga.

CASO 2 Dr. Angelo Carlos Freitas de Alencar, clínico geral e gastroenterologista - Rio de Janeiro (RJ) aciente masculino, 50 anos, diabético e hipertenso há 15 anos. Não fazia uso regular de medicação, não praticava atividade física e/ou dieta, com queixa de epigastralgia, comentou cansaço aos esforços (médios) e negava precordialgia. Embora sua ida ao consultório tenha sido motivada pela epigastralgia, seu comentário sobre o cansaço aos esforços e o fato de ser diabético, sugeriram a necessidade de uma melhor investigação. Teste ergométrico evidenciou critérios para isquemia (infradesnivelamento do segmento ST). O cateterismo constatou doença aterosclerótica coronariana com comprometimento grave da coronária direita com obstrução de 90% do terço proximal e 50% do terço medial, descendente anterior com 50% de obstrução e terço médio da artéria circunflexa com 80% de obstrução. Optou-se pela angioplastia, com a colocação de quatro stents farmacológicos. O paciente atualmente encontra-se em uso regular de beta bloqueador, anti-hipertensivo, Clopidogrel, AAS e Diamicron. Faz atividade física regularmente e encontra-se assintomático.

CASO 3 Dr. José Carlos Benincasa Borges, Clínica Médica e Endocrinologia - Rio de Janeiro (RJ) omem, 55 anos, com diabetes melittus e curva glicêmica em TTO regular desde 2004, com níveis glicêmicos de jejum SE 109 a 125, A1C de 5,6 a 6,3, durante todo o período, função renal preservada, Col. 138 a 187, HDL 41 a 57, LDL 64 a 115, Trig. 108 a 184, normotenso, IMC de 24 a 25, praticante de atividade física regular (caminhada), não fumante e sem etilismo. Na história familiar, pai com IAM na casa dos 50 anos; sempre assintomático, visita semestral ao cardiologista sem intercorrências, com testes ergométricos normais. No exame periódico de sua empresa, apresentou alteração em ECG, que o levou a realizar ergométrico, cintilografia miocárdica e cateterismo, que apontaram insuficiência coronariana, com colocação de dois stents há três meses. Vinha em uso de exercício regular, alimentação saudável, Metformina 1500 mg e Sinvastatina 20 mg, acrescidos recentemente de Aspirina e Prasugrel. Devemos ficar sempre atentos aos pacientes diabéticos, mesmo que bem controlados, pois seu risco cardiovascular se apresenta, principalmente na vigência de uma história familiar importante de IAM. à

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à CASO 4 Dr. Luiz Augusto Nacife, cardiologista e Professor-adjunto da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) omem de 53 anos, com diabetes mellitus há 14 anos, tratamento irregular. HAS e dislipidemia há 10 anos, assintomático em relação ao ACV e com boa capacidade funcional. Exame físico com PA 130 x 80 mmhg e pulso de 76bt/min. Ausculta do ACV normal, ECG com HVE pelo critério de voltagem, em uso de Olmetec Anlo 40/5 mg 2 x dia, Atenol 25 mg 1 x dia, Diamicron 60 mg/dia, Janumet 50/100mg 2 x dia, Crestor 10 mg ao dia, Somalgin 100 mg ao dia. História familiar com pai diabético e fumante, com IAM silencioso aos 58 anos e morte súbita aos 60 anos. Apesar da boa capacidade funcional - inclusive fazendo caminhadas - cintigrafia miocárdica de esforço mostrou isquemia infero apical e queda expressiva da fração de ejeção no Gated (FE=50% no repouso e FE -36% após esforço). Cinecoronariografia mostrou artéria descendente anterior com lesão proximal de 80% e lesão de 90% no leito distal. Artéria circunflexa com lesão de 80% no terço médio e artéria coronária direita com oclusão total proximal, sendo que enche por colateral do sistema esquerdo. Função do VE preservada em repouso. O leito do distal da coronária direita não era favorável para revascularização cirúrgica, por serem vasos muito finos. Além disso, o paciente se recusava ao procedimento cirúrgico. Realizada angioplastia, implantando três stents farmacológicos com everolimus. O paciente encontra-se muito bem clinicamente. Acrescentada insulina à medicação.

Estratégia de implante de stent no Infarto Agudo do Miocárdio

Dr. Pedro Beraldo de Andrade*

intervenção coronária percutânea (ICP) primária constitui-se na estratégia preferencial de reperfusão para o tratamento do infarto agudo do miocárdio (IAM) com supradesnível do segmento ST. O implante rotineiro de stent reduz significativamente a necessidade de nova revascularização do vaso alvo. Entretanto, a reestenose, causada pela proliferação miointimal excessiva com consequente reobstrução do lúmen arterial, apresenta-se como uma limitação a ser superada. Os stents farmacológicos, idealizados com a finalidade primeira de reduzir a taxa de reestenose coronária, demonstraram comprovada eficácia e segurança em uma ampla variedade de indicações clínicas e anatômicas. Contudo, dúvidas quanto à sua segurança no cenário do IAM, notadamente quanto ao risco de trombose tardia do stent, motivam uma análise crítica das evidências hoje disponíveis. O ensaio randômico, multicêntrico e internacional Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction (HORIZONS-AMI) foi planejado com o propósito de suplantar a principal limitação relativa aos estudos pioneiros, qual seja, a ausência de poder estatístico para descriminar a ocorrência de desfechos de segurança. Ao término da coronariografia e restauração da patência do fluxo arterial, 3.006 pacientes elegíveis para o implante de stent foram randomizados em razão 3:1 para o implante de stent liberador de paclitaxel TAXUS® ou seu congênere não-farmacológico. Ao final de 12 meses, o desfecho primário de eficácia, representado pela revascularização da lesão-alvo guiada por isquemia,

foi de 4,5% no grupo do stent TAXUS® e de 7,5% no grupo do stent não-farmacológico (p=0,002). Quanto ao desfecho de segurança, englobando taxas de morte, reinfarto, acidente vascular encefálico ou trombose de stent, não se constatou diferença entre as estratégias (8,1% versus 8,0%), atingindo-se o objetivo pré-especificado de não-inferioridade, com manutenção dos resultados aos 3 anos finais de acompanhamento. Subanálise do estudo HORIZONS-AMI identificou três variáveis correlacionadas de forma independente à necessidade de nova revascularização após o implante de stent não-farmacológico: extensão da lesão ≥ 30 mm, diâmetro de referência do vaso ≤ 3,0 mm e diabetes melito insulinodependente. Em adição, as taxas de mortalidade cardíaca, reinfarto e trombose de stent foram maiores entre pacientes de alto risco (presença de ≥ 2 variáveis) tratados com stent não-farmacológico. Com início no final de 2012, o estudo HORIZONS II AMI irá cotejar a nova geração de stent farmacológico PROMUS Element™ Plus, liberador de everolimus, ao stent não-farmacológico OMEGA™. Almejando uma inclusão próxima a 10.000 pacientes, está desenhado para demonstrar superioridade de uma estratégia perante a outra na redução de revascularização da lesão-alvo e trombose de stent aos 12 meses, configurando-se no maior ensaio randomizado já idealizado nesse cenário de alta complexidade, somando-se assim às evidências disponíveis para a consolidação da estratégia mais adequada. * Cardiologista intervencionista da Santa Casa de Marília (SP).

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Hospital Pequeno Príncipe, de Curitiba, realiza implante de COGNIS em bebê de 1 ano

Dra. Lânia Romanzin Xavier, eletrofisiologista pediátrica do Hospital Pequeno Príncipe, de Curitiba (PR), realizou, em junho de 2012, um implante do dispositivo COGNIS, da Boston Scientific, em um bebê de apenas 1 ano de idade. O histórico da menina, pesando 6,7 kg, era de: ICC (insuficiência cardíaca congestiva), miocardiopatia dilatada idiopática (não compactada), na fila do transplante, refratária a tratamento medicamentoso, tendo dois episódios de taquicardia ventricular com necessidade de cardioversão elétrica, Fração de Ejeção de VE de 9%, dissincronismo AV e VV e QRS de 190ms BCRE. Segundo a Dra. Lânia, a opção pelo implante do cardiodesfibrilador com ressincronizador COGNIS se deu pelas características do dispositivo: menor, de forma mais anatômica (fisiológica) e também pela possibilidade da mudança do vetor de choque. O dispositivo COGNIS, da Boston Scientific, é o cardiodesfibrilador com ressincronizador (CRT-D) mais fino do mercado. Proporciona tratamentos de cardioversão/desfibrilação por choque ou estimulação rápida para terapias de Taquicardia/Fibrilação Ventricular e Estimulação biventricular, para tratamento da Síndrome da Insuficiência Cardíaca. “A nossa preocupação era alojar o gerador e eletrodos, devido ao espaço ser pequeno. Então, os eletrodos foram posicionados no tórax e abdome e uma segunda loja para o gerador. A equipe cirúrgica não teve dificuldade técnica em fazer o procedimento. A anestesia foi realizada com a cautela de não causar hipotermia ou utilizar drogas potencialmente arritmogênicas. A criança não apresentou nenhuma alteração hemodinâmica, gasométrica, metabólica ou arrítmica durante a cirurgia”, relata a Dra. Lânia. De acordo com a especialista, a evolução da paciente foi excelente. “Após uma sequência de otimização pós-ecocardiograma, comparada com os dados que o aparelho sugeria, a paciente evoluiu de uma FEVE de 9% para 35% em 15 dias de pós-operatório. Teve alta com 7 dias, sem intercorrências, extubada precoce, no terceiro dia, sorrindo e brincando. E está em casa com suas atividades habituais”, informa a Dra. Lânia. A eletrofisiologista pediátrica ressalta: “Embora tenha sido um caso relativamente difícil, por causa do tamanho da criança, vale a pena explicar todos os riscos para a família, criar uma equipe multidisciplinar e realizar o procedi| 8 | PLATINUM Club | # 8 |

mento, uma vez que a criança está na fila do transplante, e que, pela idade, no nosso país há pouca probabilidade de receber um coração, e esta pode ter um benefício tanto com o ressincronizador quanto com a terapia antitaquicardia, aumentando as chances de sobrevida, com suporte de terapia futura”. Todos os dias, os funcionários da Boston Scientific se empenham na missão de ajudar os médicos a salvar vidas e relatam seu orgulho por esta causa, como faz Edson José Moçatto, especialista da Boston Scientific na área de Gerenciamento do Ritmo Cardíaco: “Acompanhei o caso da criança desde o início e me emociono com o privilégio de ter participado das avaliações junto com a equipe médica. Fico mais apaixonado em fazer esse trabalho pela Boston Scientifc. O sorriso e a alegria da pequena Caroline realmente não têm preço”.

Hemodinâmica da Beneficência Portuguesa de SP certificada como padrão Diamante pela SBHCI Serviço realiza 16 mil procedimentos por ano e 40% das intervenções hemodinâmicas pelo SUS no Estado de São Paulo

serviço de Hemodinâmica da Beneficência Portuguesa de São Paulo foi certificado como padrão Diamante de atendimento pela Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista (SBHCI). Esta é a graduação máxima de qualidade atestada pela entidade. A avaliação leva em conta a estrutura, atendimento, gestão de suprimentos, biossegurança, protocolos assistenciais, gestão de riscos, rotinas técnicas e controle de resultados. A Hemodinâmica da Beneficência Portuguesa de São Paulo foi inaugurada em 1970, com as equipes chefiadas pelo Dr. Siguemituzo Ariê e pelo Dr. Eduardo de Souza. Desde então, o serviço já realizou mais de 470 mil procedimentos, entre cateterismos e angioplastias. “Contamos com um corpo clínico cujos médicos são renomados internacionalmente. São quatro importantes equipes que fazem parte da história da cardiologia intervencionista do país”, afirma Luiz Koiti, superintendente geral da Beneficência Portuguesa de São Paulo. A Hemodinâmica da Beneficência Portuguesa de São Paulo realiza cerca de 16 mil procedimentos por ano, dos quais 75% em pacientes do SUS. Das intervenções hemodinâmicas realizadas pelo SUS no Estado de São Paulo, 40% são feitas neste hospital.

Modernização e humanização

A Hemodinâmica da Beneficência Portuguesa de São Paulo está passando por uma ampla reforma, que faz parte do plano diretor da instituição, lançado em 2009, com investimentos totais de R$ 160 milhões em diversos serviços. Seguindo a ten-

1,5 milhão de pacientes por ano

undada em 1859, a Beneficência Portuguesa de São Paulo atende cerca de 1,5 milhão de pessoas por ano. Também fazem parte deste complexo o Hospital São José e o Hospital Santo Antônio, voltado a pacientes do SUS. No total, a Beneficência Portuguesa de São Paulo possui mais de 2 mil leitos e 22 clínicas externas. Conta com mais de 6 mil colaboradores diretos e 1,5 mil médicos. Realiza cerca de 30 mil cirurgias por ano, das quais 8 mil cardíacas. Já promoveu mais de 4 mil transplantes. O hospital também mantém a Escola de Enfermagem São Joaquim, cursos gratuitos de pós-graduação lato sensu em mais de 20 especialidades e um Instituto de Ensino e Pesquisa, com 37 núcleos de estudos.

dência de hotelaria hospitalar, o projeto da Hemodinâmica visa humanizar ainda mais o atendimento. Os detalhes da nova estrutura vão desde macas modernas, com regulagem de altura, para maior conforto e segurança dos pacientes, até um sistema eletrônico de chamada da equipe de enfermagem, em caso de desconforto ou qualquer necessidade antes ou após o procedimento. O ambiente está equipado com monitores de TV, ar-condicionado, banheiros e recepção para acompanhantes. A reforma deve ser concluída até o final deste ano. A Beneficência Portuguesa também elegeu 2012 como o Ano da Cardiologia, promovendo encontros científicos nesta área e ações de orientação à comunidade sobre a saúde cardíaca. Além das angioplastias, a Hemodinâmica da Beneficência Portuguesa realiza valvolplastias, implantes transcateter de válvula aórtica e intervenções nas cardiopatias congênitas. Destes procedimentos, 38% são provenientes do SUS.

Homenagem ao Prof. Dr. Egas Armelin (1929-2012)

Professor Dr. Egas Armelin graduou-se pela Faculdade de Medicina da USP e se especializou na Mayo Clinic, Saint Marys Hospital and Rochester Methodist Hospital (EUA). Doutor e Livre Docente em Cardiologia pela USP, foi diretor do departamento de Cardiologia Experimental do InCor. Pioneiro em Hemodinâmica no Hospital das Clínicas de São Paulo e na Beneficência Portuguesa de São Paulo, onde atuou por 44 anos. Chefiou sua equipe neste hospital desde 1987 até o seu falecimento, em 31 de julho de 2012.

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Quatro equipes de renome e formador O serviço de Hemodinâmica da Beneficência Portuguesa de São Paulo é composto atualmente

Conheça um pouco mais sobre estas equipes, que formam cardiologis Dr. Anselmo Salgado: ampliar atendimento e qualificação em Hemodinâmica

“Q

uando iniciei em hemodinâmica, em 1979, a Beneficência tinha somente duas equipes: uma do Dr. Ariê, Dr. Norberto Galiano e Dr. Egas Armelin, e outra do Dr. Eduardo de Souza e Dr. Walmir Fontes. Eles foram responsáveis pela formação de muitos médicos que atuam em diversas regiões do país”, relata o Dr. Anselmo, chefe de equipe desde 1998. Sua equipe é composta pelo Dr. Carlos A. Alzamora, cardiologista, intensivista e membro titular da SBHCI; Dr. Eduardo San Martin, cardiologista e membro titular da SBHCI; Dr. Fernando Tavares, clínica médica, cardiologista e membro titular da SBHCI; Dr. Fábio Vivian Ferreira, residência em Cardiologia e pós-graduado em Hemodinâmica; Dr. Julio Schulz, residência em Cardiologia e pós-graduado em Hemodinâmica; Dr. Rodrigo Mendonça Dionísio, residência em Cardiologia e pós-graduação em Hemodinâmica; e Dr. Sergio Nunes Gonçalves, cardiologista e membro aspirante da SBHCI. O atendimento ao SUS responde por 85% dos procedimentos realizados pela equipe. “Desde a época em que utilizávamos três equipamentos (dois de berço), as equipes têm sua atenção voltada para a qualificação de médicos em Hemodinâmica”, lembra o Dr. Anselmo. Ele relata que, com a chegada da angioplastia na década de 80, ocorreu a mudança e ampliação do setor de Hemodinâmica da Beneficência Portuguesa, com a aquisição de novos equipamentos que proporcionaram melhores condições de imagem e, consequentemente, um incremento na aplicação de novos dispositivos. “Com o empenho da diretoria atual da Beneficência Portuguesa na reformulação e ampliação do setor, com a aquisição de equipamentos de última geração e melhorias nas acomodações e fluxo de pacientes, teremos oportunidade de dar continuidade ao nosso trabalho com mais qualidade, favorecendo o acesso de um número maior de pacientes aos novos procedimentos, sem abandonar a missão de formar novos cardiologistas intervencionistas”, ressalta o Dr. Anselmo Salgado. | 10 | PLATINUM Club | # 8 |

Dr. Decio Salvadori Jr.: 30 anos de Beneficência e há 22 anos liderando sua equipe

“T

ive oportunidade de atuar com expoentes da Cardiologia Intervencionista, como o Dr. Eduardo de Souza, Dr. Egas Armelin, Dr. Norberto Galiano, Dr. Walmir Fontes e Dr. Siguemituzo Ariê. Vê-los trabalhar foi um privilégio. O Dr. Eduardo de Souza, por exemplo, foi um dos pioneiros nas técnicas de cinecoronariografia e angioplastia coronária com stent”, lembra o Dr. Decio. “Nossa Hemodinâmica é um cartão de visitas que impressiona visitantes de diversos países. Utilizamos os dispositivos mais recentes da cardiologia intervencionista, desde que documentados como eficazes e com dados robustos”, afirma. Desde 1990, a equipe do Dr. Decio Salvadori já realizou mais de 85 mil procedimentos, entre cateterismos, angioplastias coronarianas, tratamentos das cardiopatias estruturais e congênitas. A média atual é de 400 procedimentos mensais, sendo 25% terapêuticos (e 80% do SUS). “Nossa equipe se tornou, por recomendação da SBHCI, um centro de referência para formação de novos especialistas nessa área. Em 2012, treinamos cinco pós-graduandos. Durante esses anos, dezenas de colegas formaram-se em nosso serviço e agora chefiam laboratórios de Hemodinâmica em vários locais do Brasil. Sou um filho agradecido da Beneficência. Preciso transmitir aos mais novos o meu aprendizado”, relata. O Dr. Décio Salvadori Júnior é graduado pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (USP), especializado em Cardiologia Geral pela SBC e em Cardiologia Intervencionista pela SBHCI/ SBC. Divide com o Dr. Wilson Pimentel a coordenação do módulo de Hemodinâmica da Pós-graduação da Beneficência. Sua equipe também é formada pelos seguintes cardiologistas intervencionistas: Dr. Rogerio Felipe Tiossi; Dr. José Luiz Arredondo Quiñones; Dr. Murillo Kenji Furukawa; Dr. Carlos Eduardo Magalhães Domingues; Dr. Marcos César Valério de Almeida e Dr. Virgílio Ribeiro Franco Júnior. Também conta com a Dra. Fernanda Aburesi Salvadori, clínica geral e cardiologista clínica, e com a Dra. Mariana Zemuner, coordenadora de pesquisas clínicas.

ras de cardiologistas intervencionistas por quatro equipes independentes, lideradas por cardiologistas intervencionistas renomados.

stas intervencionistas e chefes de hemodinâmica para diversos estados. Equipe do Dr. José A. Mangione: 140 mil procedimentos desde 1986

hefe de equipe de Hemodinâmica na Beneficência Portuguesa de São Paulo desde 1986, o Dr. José Armando Mangione é Doutor em Medicina Interna pela Unicamp, ex-professor titular de Cardiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Mogi das Cruzes e ex-presidente da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista, no biênio 1992-1994 e reeleito para o biênio 1994-1996. Sua equipe conta com 16 médicos, sendo cinco cardiologistas intervencionistas, uma cardiologista clínica, seis residentes de primeiro ano e quatro residentes de segundo ano. Os cardiologistas intervencionistas são: Dr. Adnan Ali Salman; Dr. Salvador André Cristóvão; Dra. Nadia Carnieto e Dr. Eduardo Erudilho e Dr. Alexandre Maeda. A cardiologista clínica é a Dra. Maria Fernanda Zuliani Mauro. Atualmente, estes especialistas realizam uma média de 400 cateterismos e 100 angioplastias por mês, dos quais 75% pelo SUS. Em 26 anos de atuação, a equipe do Dr. Mangione já realizou cerca de 140 mil procedimentos. “A Beneficência Portuguesa de São Paulo é a instituição não governamental que mais atende pacientes do SUS no Brasil, com a mesma estrutura excelente dedicada a pacientes de planos de saúde. Contamos com sete aparelhos de última geração e com todos os dispositivos necessários para prestar o melhor atendimento”, relata o Dr. Mangione. Além do atendimento gratuito, a equipe do Dr. Mangione também atua no diagnóstico e tratamento de cardiopatias congênitas. “E também somos pioneiros em implante transcateter valvar aórtico, que é um procedimento recente no Brasil”, informa o chefe da equipe. De acordo com o Dr. Mangione, a reforma da Hemodinâmica da Beneficência Portuguesa de São Paulo, vai proporcionar mais comodidade ao paciente e aprimorar o atendimento, com equipamentos mais modernos, não só na sala de cateterismo, mas na enfermaria. “E deve permitir um aumento de 20% no volume de procedimentos”, completa.

Equipe do Dr. Wilson Albino Pimentel Filho: 100 mil procedimentos desde 1987

equipe chefiada pelo Professor Egas Armelin até o seu falecimento (em julho de 2012) realizou mais de 100 mil procedimentos desde 1987, sendo 80% pelo SUS. Agora, segue sob o comando do Dr. Wilson Albino Pimentel Filho, Doutor em Cardiologia pela USP, com residência em Cardiologia Clínica, Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista no Instituto Dante Pazzanese (SP) e ex-presidente da SBHCI (1985-1986). Sua equipe é composta por mais três cardiologistas clínicos e intervencionistas: Dr. Jorge Roberto Büchler, Dr. Stoessel Figueiredo de Assis e o Dr. Wellington Custódio. E há mais seis médicos residentes. Juntos, os especialistas realizam uma média de 20 procedimentos por dia, dos quais 30% são angioplastias. “Nossa equipe já formou mais de 60 profissionais, que atuam em diversas regiões do Brasil e na América do Sul”, diz o Dr. Wilson Pimentel. “A Beneficência, com seus investimentos, está criando um dos melhores centros do Brasil, com uma função social, de atender majoritariamente pacientes do SUS, mesmo não sendo uma instituição do governo”, destaca. Ele aponta como fatores que garantiram à Beneficência o selo Diamante da SBHCI: o cooperativismo das quatro equipes de Hemodinâmica, a orientação técnica dos responsáveis pelas equipes e a formação médica em pós-graduação obrigatória e institucional para os residentes de todas as equipes, com dois anos de estudos e prática, e título reconhecido pelo Ministério da Educação. “O grande volume de pacientes da Beneficência contribui para a especialização. Aliamos o conhecimento (a pós-graduação), a tecnologia (aparelhagens de alta resolução) e a técnica (o ensino prático proveniente do corpo clínico associativo de todas as equipes), que são os fatores fundamentais da hemodinâmica, da angiocardiografia e da cardiologia intervencionista. Os residentes saem da Beneficência com um grande conhecimento aplicado em dois anos de prática”, relata. | MARÇO 2013 | 11 |

Médicos falam sobre importância da ICP na qualida Dr. Fabio Sândoli de Brito Jr.

Cardiologista Intervencionista do Hospital Israelita Albert Einstein (São Paulo/SP)

Doença Arterial Coronariana (DAC) estável se caracteriza por placas de ateroma, em geral fibróticas ou fibrocalcificadas, que, ao obstruir mais de 70% do lúmen vascular produzem angina em situações de maior consumo de oxigênio. O tratamento da DAC estável por Intervenção Coronariana Percutânea (ICP) começou em 1977, com o Dr. Andreas Gruentzig. De lá para cá, diversos estudos mostram que a ICP é altamente eficaz em reduzir os sintomas anginosos e melhorar a qualidade de vida do paciente. O estudo COURAGE é um desses. A hipótese testada foi de que resultados clínicos de longo prazo seriam superiores em pacientes randomizados para ICP, em comparação ao tratamento clínico otimizado (TCO). Como resultados, depois de um seguimento médio de 4,5 anos, não houve diferenças entre as duas modalidades de tratamento. As principais críticas ao estudo são as seguintes: 1. Dentre 35 mil pacientes avaliados, incluíram-se no estudo apenas 2.287 (6,4%), sendo excluídos os de maior risco, como angina CCS IV ou angina refratária; teste funcional de alto risco, ICC/FEVE <30% e os com lesão de tronco de coronária esquerda. Portanto, participaram do estudo pacientes de baixo risco, o que significa que não podemos extrapolar esses dados para a população geral com DAC estável. 2. Diversos estudos anteriores mostram que a ICP é altamente eficaz em aliviar os sintomas de angina, mas nenhum deles mostrou redução de morte e infarto com ICP se comparada ao TCO. Isso mostra que a hipótese de redução de 22% de morte e infarto no COURAGE talvez tenha sido muito ambiciosa. 3. Depois de cinco anos do início do estudo, 94% dos pacientes usavam aspirina, 93% estatinas e 86% beta-bloqueado-

res. Os índices de LDL, pressão arterial e hemoglobina glicada demonstraram que o controle clínico e a aderência à medicação foram excepcionais. Esses resultados do TCO dificilmente são observados na prática clínica diária, no mundo real. 4. Os resultados da ICP no COURAGE não correspondem aos resultados contemporâneos dessa modalidade terapêutica. A taxa de sucesso do procedimento foi de apenas 83%. Em 4% dos pacientes, a ICP não foi sequer tentada, e em 2% o fio guia não cruzou a lesão. Ainda assim, estes casos foram computados no grupo de ICP, como intenção de tratar. Outro dado relevante é que 69% dos pacientes tinham doença em múltiplos vasos, mas apenas 36% receberam dois stents ou mais. Ou seja, em 47% a revascularização foi incompleta. Por fim, em apenas 3% dos procedimentos utilizaram-se stents farmacológicos. 5 Mais de 30% dos pacientes do grupo de TCO tiveram que passar por ICP para alívio da angina – quando a previsão de crossover era de apenas 7%. Ainda assim, com base nos dados do próprio COURAGE, podemos afirmar que a ICP é uma excelente opção de tratamento para pacientes com DCA estável, em comparação ao TCO. O subestudo Nuclear do COURAGE apóia essa tese, ao demonstrar que a ICP é mais eficaz que o TCO para reduzir a intensidade e extensão da isquemia. O estudo FAME II, recentemente apresentado, corrobora esses achados, ao demonstrar a superioridade da ICP sobre o TCO em pacientes com DCE e comprovação de isquemia miocárdica por avaliação funcional invasiva (reserva de fluxo fracionada).

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ade de vida de pacientes com DAC estável Prof. Dr. Expedito E. Ribeiro

Livre Docente em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da USP Médico do Serviço de Hemodinâmica do InCor–HC/FMUSP* Chefe do serviço de Hemodinâmica do Hospital TOTALCOR

ssa é uma questão atual e inerente ao momento da Cardiologia Intervencionista. Alguns estudos, principalmente o COURAGE, mostraram que não houve diferença em relação à sobrevida dos pacientes que passaram por Intervenção Coronária Percutânea (ICP) mais Tratamento Clínico Otimizado (TCO), em comparação aos que foram submetidos somente ao TCO. Entretanto, no mesmo estudo COURAGE, os pacientes que passaram por ICP apresentaram melhora na qualidade de vida, com menos episódios anginosos e menor utilização de vasodilatadores. Porém, precisamos entender que realizar uma angioplastia em pacientes assintomáticos ou com sintomas aos mínimos esforços, sem detecção de isquemia importante, pode muitas vezes ser desnecessário e não acrescentar dados a favor do paciente. Assim, diante da pergunta sobre como a ICP pode melhorar a qualidade vida de um paciente estável ou mesmo assintomático, é importante avaliar se foi detectada a isquemia, o que pode ser diagnosticado por cintilografia miocárdica ou por ecocardiograma de estresse. Aqueles pacientes que apresentam área de isquemia importante se beneficiam da angioplastia, com melhora na qualidade de vida, melhora na sobrevida e com menos problemas na sua evolução. Então, o divisor de águas para respondermos se é possível melhorar não só a sobrevida, mas também a qualidade de vida do paciente com DAC estável, é saber se o paciente com obstrução coronária tem área de isquemia moderada ou importante detectada. No subestudo do COURAGE, publicado posteriormente à

primeira publicação, observamos que naqueles pacientes com área de isquemia com mais de 5% a 10% do miocárdio em risco, e que passaram por angioplastia, tiveram melhor sobrevida e melhor qualidade de vida, menor quantidade de novas intervenções e menor quantidade de medicamentos utilizados após o procedimento. Agora, um novo estudo em andamento, chamado ISCHEMIA TRIAL, cuja investigadora principal é a Dra. Judith Hochman, com suporte do National Institutes of Health (NIH), vai avaliar pacientes com isquemia moderada ou importante, comparando aqueles submetidos a ICP mais TCO com aqueles que passaram apenas por TCO. Acredito que este estudo eventualmente vai corroborar os resultados do COURAGE em relação a essa população. Portanto, detectar isquemia é fundamental para pacientes com DAC estável submetidos a ICP. E, caso esta seja indicada, é preciso garantir uma angioplastia bem feita, o que significa um stent bem expandido, não deixar ramos laterais envolvidos no stent com lesões importantes, tratar lesões de maneira adequada e prosseguir com o tratamento clínico adequado após o procedimento. Tudo isso vai melhorar a sobrevida e a qualidade de vida do paciente, demonstrando benefícios reais da angioplastia para estes casos. Porém, não haverá melhora na qualidade de vida nem na sobrevida se a angioplastia for apenas cosmética, ou seja, quando há uma placa de 60% a 70% de obstrução sem nenhuma área de isquemia na coronária. Nesse caso, não há porque pensar na solução por ICP.

Dr. Flávio Roberto Oliveira

Cardiologista Intervencionista do IMIP (Recife-PE)

o cenário dos pacientes com angina estável, uma análise mais superficial pode sugerir um papel menos importante para a intervenção coronária percutânea (ICP), como o observado em pacientes com síndrome coronária aguda (SCA), pela não observação de diferença de resultados quanto a eventos duros (mortalidade e infarto) no seguimento dos grupos comparativos de ICP mais tratamento clínico otimizado (TMO) versus TMO isolado. Avaliação mais detalhada dos principais e mais comentados estudos neste universo, como COURAGE, BARI 2 D, MASS II, TIME, AVERT, RITA 2, entre outros, no entanto, não permitem este tipo de conclusão. Nestes estudos fica evidente a melhor evolução dos pacientes submetidos à ICP em comparação com o TMO isodado, no que concerne à qualidade de vida e evolução livre de angina. Há, ainda, redução significativa do uso de medicação para controle de angina nos grupos com ICP.

Por outro lado, análise de subgrupos destes mesmos estudos, com estratificação de risco por quantidade de miocárdico isquêmico, como bem demonstrado no subestudo nuclear do COURAGE, torna evidente que é possível identificar um subgrupo de pacientes onde a ICP, em comparação ao TMO, terá um impacto favorável em eventos duros como mortalidade e infarto. Analisados sob perspectiva, no mundo real, o potencial impacto favorável da ICP nestes pacientes (angina estável) tende a ser ampliado com a utilização de stents farmacológicos de segunda geração, como o PROMUS Element, com característica de eficácia e segurança superiores aos empregados nestes estudos aqui citados. | MARÇO 2013 | 13 |

Dr. Marcos Marino

Coordenador Departamento de Hemodinâmica, Radiologia Vascular e Cardiologia Intervencionista do Hospital Madre Teresa (Belo Horizonte/MG)

m pacientes com doença arterial coronária (DAC) estável, persiste a controvérsia sobre a extensão da intervenção coronária percutânea (ICP) para redução de eventos clínicos. Quando se trata de DAC crônica estável, a superioridade da ICP sobre a terapia medicamentosa otimizada (TMO) para melhora dos sintomas (morbidade) é inquestionável, porém os benefícios na redução de mortalidade e infarto ainda não foram comprovados de forma consistente. Apenas uma grande metanálise (Schomig et al - JACC 2008), envolvendo 17 ensaios clínicos randomizados entre ICP x TMO, encontrou redução de mortalidade favorável ao grupo de intervenção, ao passo que outras grandes metanálises (Katritsis et al – Circulation 2005; Trikalinos et al – Lancet 2009) não reproduziram tal achado. Cabe ressaltar análise crítica aos diversos estudos dedicados a comparar ICP x TMO na DAC estável, principalmente o COURAGE (NEJM – 2008), onde o grupo de doentes incluídos representa população altamente selecionada: dos mais de trinta mil doentes inicialmente recrutados, menos de 10% cumpriram os critérios de seleção estabelecidos, levantando a questão sobre a representatividade da população em geral. Além do mais, cerca de 40% dos doentes eram oligossintomáticos (angina CCS I e II), pouco mais de 30% apresentavam lesão no segmento proximal da artéria descendente anterior, um terço dos doentes tinha doença envolvendo apenas um vaso principal e a fração de ejeção média era superior

a 50%. Deste modo, a população estudada não é de alto risco e, como tal, certamente não desfrutou de todo potencial benefício que a revascularização poderia oferecer. Portanto, o estudo COURAGE demonstrou que ICP + tratamento clínico reduz em 40% a necessidade de revascularizações subsequentes ao fim de 7 anos, comparada ao tratamento clínico isolado. O estudo FAME II, apresentado no Congresso Europeu de 2012, demonstrou que a intervenção coronária percutânea guiada por isquemia supera o tratamento clínico por menor ocorrência de revascularizações de urgências. Ocorreu, significativamente, maiores eventos adversos no grupo randomizado para tratamento clínico. O desfecho primário ocorreu em 4,3% para pacientes submetidos a ICP e em 12,7% no tratamento clínico. A diferença ocorreu, principalmente, pela menor taxa de revascularizações de urgência no grupo ICP (1,6% vs 11,1%. P= 0,001). Concluindo, é necessário individualizar e estratificar o risco de cada paciente, utilizando-se de história clínica precisa, e o grande conceito de revascularização percutânea funcional (cintilografia, FFR) para adequado julgamento clínico e definição terapêutica.

Dr. Miguel Antonio Neves Rati

Cardiologista Intervencionista da Rede D’Or (Rio de Janeiro/RJ)

acientes com angina estável formam um grupo onde as intervenções têm valor limitado na prevenção do infarto agudo do miocárdio ou óbito por causa cardíaca. Sob tratamento clínico “otimizado” ou o mais próximo possível desta meta, o que pressupõe tratamento de fatores de risco, a manifestação principal da doença coronariana é a angina a esforços, controlada com o uso de vasodilatadores e evitando-se esforços/emoções que possam desencadear o quadro anginoso. Neste contexto, para uma definição do papel representado pelas intervenções percutâneas, é necessária uma definição da área de miocárdio em risco, bem como da anatomia da circulação coronariana. Assim, aqueles pacientes que apresentam grandes áreas do miocárdio em risco são os que mais se beneficiam da intervenção. Neste grupo, podemos encontrar pacientes com doença acometendo apenas um grande vaso ou portadores de doença de dois ou mesmo três vasos. Neste caso, idealmente, deveríamos determinar qual o vaso ou vasos são responsáveis pela irrigação do território em risco, de modo a se evitar excessos, ou seja, tratamento de lesões não causadoras de isquemia naquele momento. Dispomos hoje de métodos, dentro do arsenal da cardiologia intervencionista, que nos permitem uma avaliação anatômica e funcional das lesões coronarianas. Assim, além da angiografia, podemos utilizar o ultrassom intracoronariano e/ou a medida da reserva de fluxo fracional (FFR). O uso dos stents coronarianos permite que possamos tratar uma grande variedade | 14 | PLATINUM Club | # 8 |

de lesões com bastante segurança e com índices de reestenose aceitáveis, principalmente quando se utilizam os stents farmacológicos e, em breve, os stents absorvíveis que trazem a promessa de restituição da biologia normal para os vasos tratados. Apesar de todos os avanços da cardiologia intervencionista, é importante que tenhamos em mente que os procedimentos terapêuticos apresentam alguns riscos que, embora ocorram numa minoria de pacientes, devem ser sempre levados em conta, principalmente quando tratamos de portadores de angina estável, onde o tratamento medicamentoso oferece bons resultados. A ocorrência de complicações ou mesmo de reestenose que leve a intervenções repetidas pode comprometer definitivamente a pretensa melhora na qualidade de vida pretendida. A evolução tecnológica, a maior disponibilidade de materiais e o melhor conhecimento e domínio das técnicas que podem ser utilizadas impõem ao cardiologista intervencionista o ônus de não só definir o que pode ser feito como o momento a necessidade real de fazê-lo. De certo modo, a evolução da especialidade nos oferece um dilema: não só definir o que e quando fazer, mas, principalmente, quando não intervir, visando sempre o melhor tratamento possível para o paciente, nosso objetivo maior.

Combinação de IVUS e Rotablator garante implante ótimo de stent

ma paciente de 80 anos, diabética e hipertensa, foi internada no Hospital Monte Sinai, de Juiz de Fora (MG), com quadro de angina em repouso (IIIB Classificação de Brauwald). Ela já havia sido submetida, 15 dias antes, a uma angioplastia com balão na coronária descendente anterior (DA). Porém, os balões de baixo perfil (1.25/20 e 1.1/10mm) não conseguiram cruzar a lesão por conta da calcificação acentuada e extensão da lesão. O Dr. Gustavo Ramalho realizou a aterectomia rotacional, promovendo o debulking da coronária calcificada. “Após a passagem da

ogiva 1,25, utilizamos o balão Apex 1,5/200 mm e Quantum 2,5/8 mm, sem grande resistência. Isso possibilitou o implante de um stent longo (Promus Element 2,75/32 mm), cobrindo toda a lesão. O ultrassom evidenciou a necessidade da pós-dilatação com um balão maior (3.0/12), otimizando o resultado do implante”, relata o intervencionista.

IVUS é rotina para lesões intermediárias em S. José do Rio Preto

Dr. Nilton Carlos Spínola Machado, cardiologista intervencionista do Hospital Beneficência Portuguesa de São José do Rio Preto (SP), é um grande usuário do ultrassom intracoronário (IVUS). “Realizamos procedimentos com IVUS como rotina em nosso serviço, quando encontramos

lesões intermediárias para indicação de implante de stent ou cirurgia”, diz o médico. Um dos casos mais recentes atendidos por ele com IVUS foi de um homem com diagnóstico de angina de peito, teste ergométrico alterado, hipertensão arterial e colesterol elevado. “Como o paciente apresentava lesão de tronco em coronária

esquerda (TCE) de moderada a importante e lesão em óstio de coronária direita de moderada a importante, utilizamos o IVUS para elucidação do diagnóstico e qualificação da lesão e indicação de intervenção”, descreve. Segundo o Dr. Nilton Machado, o procedimento apresentou resultado satisfatório para detalhes anatômicos que a cineangiocoronariografia (cateterismo cardíaco) não conseguiu detectar. Casos como este fazem o intervencionista recorrer com frequência ao IVUS.

Hospital Bandeirantes reforma Hemodinâmica

Serviço de Hemodinâmica e Intervenções Cardiovasculares do Hospital Bandeirantes, gerenciado pela Angiocardio, passará por uma reforma estrutural e modernização tecnológica nos próximos meses. As obras devem ampliar a capacidade de atendimento, oferecendo ainda mais conforto aos pacientes, mais agilidade ao fluxo interno e instalações adequadas aos novos equipamentos, que terão melhor performance e resolutividade. Essa modernização possibilitará o atendimento a patologias ainda mais complexas, graças à melhor qualidade de imagem e recursos avançados, como 3D. A nova estrutura estará completa em meados de 2013. A Hemodinâmica do Hospital Bandeirantes funciona no sistema de gestão compartilhada, realizada pela Angiocardio, empresa

especializada em gestão de saúde, coordenada pelos sócios e cardiologistas intervencionistas Dr. Hélio Castello, Dr. Marcelo Cantarelli e pela enfermeira e gestora Marcia Tosi. Atualmente, a Hemodinâmica do Hospital Bandeirante realiza cerca de 4600 procedimentos por ano. “Esse volume deve ter um incremento de mais de 10% nos primeiros 12 meses após a reforma. Porém, mais importante que o aumento do número será a melhoria em qualidade e complexidade dos procedimentos”, afirma o Dr. Hélio Castello. A Angiocardio acaba de alcançar a marca de 60 mil procedimentos de cardiologia intervencionista realizados em 20 anos de atividades no Hospital Bandeirantes. Como o grupo atua também em outros hospitais, o número total de procedimentos já supera os 100 mil. | MARÇO 2013 | 15 |

Síndrome coronariana aguda

Gráﬁco 3 – Curva de Kaplan-Meier das taxas de mortalidade em um ano pelo tempo de taquicardia ventricular

Gráﬁco 4c – IAM em 48 horas, 7 dias e 30 dias, respectivamente, em relação aos quartis de troponina T

8 Prof. Dr. Otávio Rizzi Coelho – CRM-SP 18.460

7 Doutor em Cardiologia pela FCM-Unicamp. Chefe da Disciplina de Cardiologia da FCM-Unicamp.

P < 0,001

Dr. Luís Felipe Rodrigues dos Santos Carvalho – CRM-SP 140.400 5 Residente de 4O ano da Cardiologia da FCM-Unicamp. IAM (%)

Morte (%)

Morte ou IAM (%)

A doença coronariana é a maior causa de morte nos países 0 0 50 100 150 200 250 300 350 desenvolvidos, sendo responsável por um terço das mortes em Dias após randomização pacientes com mais de 35 anos.1,2 Dados americanos de 2010 Adaptado de: Al-Khatib SM.26 indicam que 17,6 milhões de pessoas têm doença coronariana 2 nível de troponina é marcador independente da mornosOEstados Unidos. NoTBrasil, as doenças cardiovasculares talidade em 30 causa dias após SCASST. estudo GUSTO-IV são a principal de morte, tendo Osido responsáveis por 3 demonstrou e incidência de IAM em cerca de 30%uma das baixa mortesmortalidade no ano de 2009. 30 dias em pacientes SCASST e troponina T negativa. A mortalidade porcom doença coronariana é decrescente em A mortalidade aumenta quartis crescentes de tropopaíses desenvolvidos, ao com passoosque se apresenta crescente em 27 4 nina. são revelados grácos nos a seguir. paísesTais em dados desenvolvimento. Talnotendência países desenvolvidos é explicada pela melhora do tratamento da Síndrome Coronariana (SCA), prevenção primária e secundáGráﬁco 4a –Aguda Taxa de morteda/ IAM ria, da revascularização miocárdica na angina crônica, do uso 12 P < 0,001 de anti-hipertensivos e hipolipemiantes, do melhor controle 10 e da redução dos fatores de risco (controle pressórico, controle lipídico, cessação do tabagismo, redução da inatividade 8 5,6 P < 0,001 física). Os maiores incrementos de mortalidade ocorrem nos 6 países do Oriente Médio e da América Latina,7 em parte por P < 0,001 conta das 4 mudanças econômicas e sociais, com o aumento da inatividade física, do tabagismo e de dietas ocidentalizadas.8 2 No Brasil, as taxas de mortalidade por doenças cardiovasculares ainda são elevadas, porém vem ocorrendo redução de 0 8 38 36 48 27 75 77 109 66 153 170 198 tais valores. De48 1990 uma redução 30 dias percentual horas a 2009, 7houve dias do risco de morte por doença isquêmica do coração de 23,35% em homens e de 29,5% em mulheres.9 A SCA um espectro de apresentações clíniGráﬁ co 4bcompreende – Morte cas que 8é composto por SCA Sem Supra de ST (SCASST), < 0,001 representada por Angina Instável (AI) e PInfarto Agudo do 7 Miocárdio Sem Supra de ST (IAMSST), e SCA Com Su6 pra ST 5(SCACST), representada por IAM Com Supra de P < 0,001 ST (IAMCST). Dados americanos de 2010 revelam que 625 4 mil pacientes receberam alta hospitalar naquele ano com o 3 diagnóstico deP <SCA, 0,001 dos quais 363 mil eram homens e 262 2 mil mulheres.6 1 Dados de 1990 a 2006 do registro americano de infarto do 0 miocárdio revelam mudança percentual 3 9 7 uma 23 10 25 23 na 67 distribuição 22 60 65 129 10 7 dias 48 horas 30 dias das apresentações da SCA. Observa-se diminuição da incidência de IAMCST, com aumento da incidência da IAMSST. | 16 4 | PLATINUMClub Club| # | #88| | 2 | PLATINUM

Taquicardia ventricular > 48 horas Taquicardia ventricular ≤ 48 horas

P < 0,001

Atualmente, o IAMCST representa 25% a 40% de todos os 0 5 33 26 19 58 60 as 54 taxas 50 de 109 incidência 125 98 co 30a seguir mostra de IAMs.11 O grá 48 horas 12 7 dias 30 dias IAM de 1998 a 2009. Quartis de troponina T (MG/dL) n = 7.115 ≤ 0,01

0,01 – 0,12

0,12 – 0,47

> 0,47

Gráﬁco 1 – Taxas de incidência de IAM de 1998 a 2009 Obs.: o número de pacientes com evento está anotado sobre as barras. 300 Taxa de incidência (número de casos / 100 mil pessoas-ano)

Epidemiologia 10

P < 0,001

4 3

250

Adaptado IAM de: James SK.27

200 150

IAMSST

Uma proporção signicativa de pacientes que se apresen100 tam com SCA têm alteração de função renal. A doença renal crônica é50um preditor independente de eventos IAMCST adversos na SCA, determinando maior mortalidade. Tal informação é exi0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 bida no gráco 5, revelando maior mortalidade pós-SCA em 12 pacientes com alteração de função renal.28 Adaptado de: Yew RW. Gráﬁ co 5das – Curva de sobrevivência ajustada para pacientesa Uma explicações é o uso da troponina ultrassensível com função renal normal e alterada no estudo GUSTO III partir de 2000 e a melhora no tratamento da SCA, diminuindo 15

a transição de IAMSST para IAMCST.10 Anualmente, cerca de 635 mil americanos sofrem uma SCA (denida como IAM, ou morte de causa cardiovascular), e 280 Função renal alterada 10 mil apresentam recorrência do evento. Aproximadamente 21% dos eventos coronarianos agudos são silenciosos. A idade média do primeiro IAM nos americanos é de 64,7 anos nos homens e Função renal normal 72,2 5anos nas mulheres.6 De acordo com informações do Datasus, ocorreram 362.998 internações em hospitais brasileiros de 1995 a 2005 por IAM.13 No ano de 2010, foram 74.395 internações pelo SUS.3 Consi0 0 que, em 30 muitos60casos de90infarto, 120 150 180ou derando não são internados de: Suwaidi JA.28 são internados pelo sistema suplementar Adaptado de saúde, estima-se em 300 mil – 400 mil o número de infartos ao ano no país, e que a cada cinco a sete casos ocorra um óbito.14 O ECG de 12 derivações na admissão hospitalar e na evolução do paciente é uma ferramenta com importante valor Fatores de risco prognóstico. As presenças de infradesnivelamento do segmenO reconhecimento dos fatores de risco para doença coronato ST é≥fundamental 1 mm, de bloqueio de ramo esquerdo e de inversão de riana para classi cação de pacientes com maior onda T em seis ou cardiopatia mais derivações são marcadores indepenrisco de apresentar isquêmica crônica (angina estádentes de mortalidade e de novo evento isquêmico na SCA.29 vel) e eventos coronarianos agudos. Mortalidade (%)

Mortalidade (%)

Tabela Tabela11––Risco Riscode deIAM IAMassociado associadoaafatores fatoresde derisco risco Fator Fatorde derisco risco Controles Controles(%) (%) Casos Casos(%) (%)

OR OR(IC (IC99%) 99%)

Apo 20 33,5 3,25 ApoB/Apo B/ApoA1 A1 20 33,5 3,25(2,81 (2,81––3,76) 3,76) Tabagismo 26,8 45,2 2,87 Tabagismo 26,8 45,2 2,87(2,58 (2,58––3,19) 3,19) Diabetes 7,5 18,4 2,37 Diabetes 7,5 18,4 2,37(2,07 (2,07––2,71) 2,71) Hipertensão 21,9 39 1,91 Hipertensão 21,9 39 1,91(1,74 (1,74––2,10) 2,10) arterial arterial Obesidade 33,3 46,3 1,62 Obesidade 33,3 46,3 1,62(1,45 (1,45––1,80) 1,80) abdominal abdominal Fatores –– –– 2,67 Fatores 2,67(2,21 (2,21––3,22) 3,22) psicossociais psicossociais OR OR==razão razãode dechances; chances;IC IC99% 99%==intervalo intervalode deconﬁ conﬁança ançade de99%. 99%. Adaptado Adaptadode: de:Yusuf YusufS.S.1717

SCA SCAnas nasmulheres mulheres Em Em geral, geral, as as mulheres mulheres pré-menopáusicas pré-menopáusicas apresentam apresentam eventos eventos coronarianos coronarianos dez dez anos anos após após aa idade idade média média do do evento evento no nosexo sexomasculino, masculino,sendo sendoque quetais taiscurvas curvasde deincidência incidênciaaproapro11 ximam-se predominância no no ximam-se no no período período pós-menopausa. pós-menopausa. AA predominância sexo sexo masculino masculino éé menor menor quando quando se se considera considera apenas apenas aa inciincidência dência de de angina angina pectoris. pectoris. Mulheres Mulheres com com menos menos de de 75 75 anos anos apresentam apresentam como como primeiro primeiro sintoma sintoma da da doença doença coronariana coronariana aa angina angina pectoris pectoris como como predominante predominante ee não não infarto infarto do do miocármiocárdio. dio. OO infarto infarto do do miocárdio miocárdio predomina predomina em em homens homens em em todas todas 18,19 18,19 as asfaixas faixasetárias. etárias. AAmortalidade mortalidadeéésuperior superiorem emhomens homenseeem em afrodescendentes. afrodescendentes.22 OO risco risco de de morte morte súbita súbita por por doença doença corocoronariana narianaem emmulheres mulhereséécerca cercade de33% 33%maior maiorque queoorisco riscoem emhohomens. mens.2020 Cerca Cercade de30% 30%dos dospacientes pacientescom cominfarto infartocom comsuprasupradesnivelamento desnivelamentodo dosegmento segmentoST STsão sãomulheres. mulheres.1111As Asmulheres, mulheres, em em geral, geral, são são tratadas tratadas mais mais tardiamente tardiamente ee apresentam apresentam atrasos atrasos 11 11 nos nos tempos tempos porta-balão porta-balão ee porta-agulha. porta-agulha. OO mesmo mesmo acontece acontece com compacientes pacientesidosos idososeeem empaciente pacientecom comdoença doençarenal renalcrônica, crônica,

os osquais quaisapresentam apresentamretardo retardono notratamento tratamentoeerecebem recebemcom commemenos nosfrequência frequênciaootratamento tratamentorecomendado recomendadonas nasdiretrizes. diretrizes.1111

Fatores Fatoresassociados associadosààmaior maiormortalidade mortalidadena naSCA SCA AAestrati estraticação caçãode derisco riscodos dospacientes pacientescom comSCA SCAtem teminício início em emsua suaadmissão admissãoeedeve deveser serrepetida repetidana naevolução evoluçãoda dainternação internação hospitalar. hospitalar. Na Na SCASST, SCASST, os os fatores fatores associados associados aa maior maior mortalidade mortalidade ee 21 21 risco riscode derecorrência recorrênciasão sãocitados citadosna natabela tabela2.2. Tabela Tabela22––Fatores Fatoresde dealto altorisco riscona naSCASST SCASST Angina Anginarecorrente, recorrente,angina anginaem emrepouso repousoou ouangina anginaaos aospequenos pequenos esforços esforçoscom comterapia terapiaclínica clínicaotimizada otimizada Marcadores Marcadoresde denecrose necrosemiocárdica miocárdicaelevados elevados(troponina (troponinaT,T,troponina troponinaI)I) Infradesnivelamento Infradesnivelamentodo dosegmento segmentoST STnovo novoou ousupostamente supostamentenovo novo Sinais Sinaisou ousintomas sintomasde deinsufi insuficiência ciênciacardíaca cardíacaou ouinsufi insuficiência ciênciamitral mitral nova novaou ouagravada agravada Achados Achadosde dealto altorisco riscoem emtestes testesnão nãoinvasivos invasivos Instabilidade Instabilidadehemodinâmica hemodinâmica Taquicardia Taquicardiaventricular ventricularsustentada sustentada Angioplastia Angioplastianos nosúltimos últimosseis seismeses meses Cirurgia Cirurgiade derevascularização revascularizaçãomiocárdica miocárdicaprévia prévia Escore Escorede dealto altorisco risco(GRACE (GRACEou ouTIMI) TIMI) Função Funçãoventricular ventricularesquerda esquerdarebaixada rebaixada(fração (fraçãode deejeção ejeção<<40%) 40%) Adaptado Adaptadode: de:Braunwald BraunwaldE.E.1515

AA idade idade tem tem importante importante papel papel como como fator fator prognóstico prognóstico na na SCA. SCA. Os Os idosos idosos apresentam apresentam maior maior risco risco de de recorrência recorrência do do evento evento coronariano, coronariano, de de desenvolvimento desenvolvimento de de insu insuciência ciência carcardíaca díacaeede dechoque choquecardiogênico. cardiogênico.2222Quando Quandosubmetidos submetidosààangioangiogra graaacoronariana, coronariana,observa-se observa-seque queos osidosos idosossão sãoportadores portadoresde de 23 23 doença doençacoronariana coronarianamais maisgrave graveque quepacientes pacientesjovens. jovens. As Asarritmias arritmiasventriculares ventricularesapós apósIAM IAMestão estãoassociadas associadasaaum um 24 24 aumento aumento de de seis seis vezes vezes na na mortalidade mortalidade na na SCA. SCA. AA maioria maioria das das mortes mortes ocorre ocorre nos nos primeiros primeiros 30 30 dias. dias.2525 Observa-se Observa-se maior maior mortalidade mortalidadequando quandotais taisarritmias arritmiasocorrem ocorremtardiamente, tardiamente,isto istoé,é, após após48 48horas horasda daadmissão admissãohospitalar. hospitalar.2626 Gráfi Gráfico co22––Curva Curvade deKaplan-Meier Kaplan-Meierdas dastaxas taxasde demortalidade mortalidade em emum umano anopelo pelotempo tempode defifibrilação brilaçãoventricular ventricular 70 70 60 60 50 50

Mortalidade (%) (%) Mortalidade

Em Em relação relação aos aos fatores fatores de de risco risco para para doença doença coronariana, coronariana, aaAmérica América Latina Latina vive vive crescimento crescimento em em fatores fatores de de risco risco traditradi15 15 cionais, cionais, como: como: obesidade, obesidade, diabetes diabetes ee dislipidemia. dislipidemia. Cerca Cerca de de 23% 23% dos dos pacientes pacientes com com IAMCST IAMCST possuem possuem diabetes diabetes mellitus mellitus apresentando apresentandomaior maiortaxa taxade demortalidade mortalidadeapós apósuma umaSCA. SCA.1111 Um Um dos dos estudos estudos nacionais nacionais mais mais importantes importantes no no entendientendimento mentoda darelevância relevânciados dosfatores fatoresde derisco riscona naSCA SCAfoi foiooestudo estudo AFIRMAR. AFIRMAR. Demonstrou-se Demonstrou-se por por análise análise multivariada multivariada que que os os fatores fatores de de risco risco independentes independentes para para IAM IAM na na população população brasibrasileira leiraestudada estudadaforam: foram:tabagismo, tabagismo,glicemia glicemia≥≥126, 126,relação relaçãocincintura-quadril tura-quadril ≥≥ 0,94, 0,94, história história familiar familiar de de doença doença arterial arterial corocoronariana, nariana,LDL LDL>>100, 100,hipertensão hipertensãoarterial arterialeediabetes diabetesmellitus. mellitus.1616 OO estudo estudo INTERHEART INTERHEART demonstrou demonstrou os os fatores fatores de de risco risco associados associados independentemente independentemente aa IAM: IAM: tabagismo, tabagismo, relação relação Apo ApoB/Apo B/ApoA1, A1,história históriade dediabetes, diabetes,hipertensão hipertensãoarterial, arterial,fatofatores res psicossociais psicossociais ee obesidade obesidade abdominal. abdominal. Os Os dados dados são são apreapresentados sentadosna natabela tabela1.1.1717

40 40 30 30 20 20 1010 00

Fibrilação Fibrilaçãoventricular ventricular>>48 48horas horas Fibrilação Fibrilaçãoventricular ventricular≤≤48 48horas horas 00

50 50

100 100

150 150

200 200

250 250

300 300

350 350

Dias Diasapós apósrandomização randomização

Adaptado Adaptadode: de:Al-Khatib Al-KhatibSM. SM.2626

2013 | |MARÇO |JANEIRO JANEIRO2013 2013| |17 |33|||

Gráﬁco 3 – Curva de Kaplan-Meier das taxas de mortalidade em um ano pelo tempo de taquicardia ventricular

Gráﬁco 4c – IAM em 48 horas, 7 dias e 30 dias, respectivamente, em relação aos quartis de troponina T 8

P < 0,001

IAM (%) (%) IAM

Mortalidade (%) (%) Mortalidade

6 40 30 20

100

150

200

250

300

1 0

350

Dias após randomização 26 Adaptado de: Al-Khatib SM.26

O nível de troponina T é marcador independente da mortalidade em 30 dias após SCASST. O estudo GUSTO-IV demonstrou uma baixa mortalidade e incidência de IAM em 30 dias em pacientes com SCASST e troponina T negativa. A mortalidade aumenta com os quartis crescentes de troponina. Tais dados são revelados no grácos a seguir.27 Gráﬁco 4a – Taxa de morte / IAM 12

P < 0,001

Morte ou ou IAM IAM (%) (%) Morte

10 8

P < 0,001

Taquicardia ventricular > 48 horas Taquicardia ventricular ≤ 48 horas

P < 0,001

33 30 26

48 horas

19 58 60 54

50 109 125 98

7 dias

30 dias

Quartis de troponina T (MG/dL) n = 7.115 ≤ 0,01

0,01 – 0,12

0,12 – 0,47

> 0,47

Obs.: o número de pacientes com evento está anotado sobre as barras. 27 Adaptado de: James SK.27

Uma proporção signicativa de pacientes que se apresentam com SCA têm alteração de função renal. A doença renal crônica é um preditor independente de eventos adversos na SCA, determinando maior mortalidade. Tal informação é exibida no gráco 5, revelando maior mortalidade pós-SCA em pacientes com alteração de função renal.28 Gráﬁco 5 – Curva de sobrevivência ajustada para pacientes com função renal normal e alterada no estudo GUSTO III

P < 0,001 6

P < 0,001

4 2

Função renal alterada

10 8

38 36 48

27 75 77 109

66 153 170 198

7 dias

30 dias

48 horas

Gráﬁco 4b – Morte

Mortalidade (%) (%) Mortalidade

Função renal normal

P < 0,001

Morte (%) (%) Morte

120

150

180

28 Adaptado de: Suwaidi JA.28

P < 0,001

4 3

P < 0,001

2 1 0

10 25 23 67

22 60 65 129

7 dias

30 dias

48 horas

| 18 4 | PLATINUM | PLATINUMClub Club| # | #88| |

O ECG de 12 derivações na admissão hospitalar e na evolução do paciente é uma ferramenta com importante valor prognóstico. As presenças de infradesnivelamento do segmento ST ≥ 1 mm, de bloqueio de ramo esquerdo e de inversão de onda T em seis ou mais derivações são marcadores independentes de mortalidade e de novo evento isquêmico na SCA.29

Pacientes (%)

Tabela 60 1 – Risco de IAM associado a fatores de risco Fator50de risco Controles (%) Casos (%)

OR (IC 99%)

Apo B/Apo A1 20 33,5 3,25 (2,81 – 3,76) 40 Tabagismo 26,8 45,2 2,87 (2,58 – 3,19) 30 IAMSST Diabetes 7,5 18,4 2,37 (2,07 – 2,71) 20 Hipertensão 21,9 39 1,91 (1,74 – 2,10) 10 arterial 0 Obesidade 1,62 (1,45 –2006 1,80) 1990 199433,3 1998 46,3 2002 abdominal Ano Fatores – – 2,67 (2,21 – 3,22) psicossociais Obs.: proporção de pacientes do registro americano de IAM OR = razão decomo chances; IC 99% = intervalo de conﬁde ança de 99%. classiﬁ cados IAMCST e IAMSST e proporção pacientes em que a dosagem de troponina foi utilizada para diagnóstico Adaptadode de:IAM. Yusuf S.17

SCA Fatores nas associados mulheres à maior mortalidade na SCACST Em Os pacientes geral, assobreviventes mulheres pré-menopáusicas de uma SCACST apresentam apresentam eventos uma elevada coronarianos mortalidade dez anos apósapós o evento a idade inicial. médiaOdoprognósevento no ticosexo de tais masculino, pacientes sendo depende que tais da presença curvas dede incidência alguns fatores apro1 ximam-se preditores no de eventos período adversos. pós-menopausa. Os principais A predominância são relatados no na sexo tabelamasculino 3.30 é menor quando se considera apenas a incidência de angina pectoris. Mulheres com menos de 75 anos apresentam como primeiro doença coronariana a Tabela 3 – Fatores de alto sintoma risco na da SCACST angina pectoris como Idade superior a 65 anos predominante e não infarto do miocárdio. O infarto do miocárdio predomina em homens em todas Antecedente de hipertensão, diabetes ou angina 18,19 asPressão faixasarterial etárias. sistólicaA<mortalidade 100 mmHg é superior em homens e em 2 afrodescendentes. O risco Frequência cardíaca > 100 bpmde morte súbita por doença coronariana em mulheres é cerca de 33% maior que o risco em hoSinais de disfunção ventricular esquerda 20 mens. Cerca de 30% dos pacientes com infarto com supraPeso < 67 kg desnivelamento do segmento ST são mulheres.11 As mulheres, Supradesnivelamento do segmento ST na parede anterior ou bloqueio em geral,esquerdo são tratadas mais tardiamente e apresentam atrasos de ramo 11 nos tempos porta-balão e porta-agulha. Tempo até tratamento superior a quatro horas O mesmo acontece Adaptadorenal de: Morrow DA.30 com pacientes idosos e em paciente com doença crônica,

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Piegas LS, Avezum Pereira JCR, Neto JM, Hoepfner et al. Risk factorsna for myocardial infarction in Brazil. Am Heart J. 2003;146:331-8. SCA. Os idosos apresentam maior risco de recorrência do 17. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, et al; INTERHEART Study Investigators. et al. Effect ofde potentially modiable risk factors with myocardial evento coronariano, desenvolvimento de associated insuciência carinfarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004 Sep 22 11 – e 17;364(9438):937-52. díaca de choque cardiogênico. Quando submetidos à angio18. Lerner DJ, Kannel WB. Patterns of coronary heart disease morbidity and mortality in the gra a coronariana, quepopulation. os idosos são portadores de sexes:a 26-year follow-upobserva-se of the Framingham American Heart Journal. 1986; 111:383-90. 23 doença mais grave que pacientesmyocardial jovens. infarction and 19. Kannel coronariana WB. Prevalence and clinical aspects of unrecognized sudden unexpected death. Circulation. 1987;75:II4-II5. As arritmias ventriculares após IAM estão associadas a um 20. Kannel WB, Wilson PW, DÁgostino RB, Cobb J. Sudden coronary death in women. American Heart Journal. 1998 Aug 2;136(2):205-12. aumento de seis vezes na mortalidade na SCA.24 A maioria 21. Braunwald E. Unstable angina and non–ST elevation myocardial infarction. Am J Respir Care. 2012;185(9):924-32. dasCritmortes ocorre nos primeiros 30 dias.25 Observa-se maior 22. Goldberg RJ, McCormick D, Gurwitz JH, Yarzebski J, Lessard D, Gore JM. Age-related mortalidade tais arritmias ocorrem isto é, trends in short-quando and long-term survival after acute myocardial tardiamente, infarction: A 20-year population-based perspective (1975–1995). Am J Cardiol. 1998;82(11):1311-7. 26 após 48 horas da admissão hospitalar. 23. Stone PH, Thompson B, Anderson HV, Kronenberg MW, Gibson RS, Rogers WJ, et al. Inuence of race, sex, and age on management of unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction: The TIMI III registry. JAMA. 1996;275(14):1104-12. 24. Henkel DM, Witt BJ, Gersh BJ, Jacobsen SJ, Weston SA, Meverden RA, et al. Ventricular Gráfi co 2 – Curva de Kaplan-Meier das taxas de mortalidade arrhythmias after acute myocardial infarction: a 20-year community study. Am Heart J. em2006;151(4):806-12. um ano pelo tempo de fibrilação ventricular 25. Al-Khatib70SM, Granger CB, Huang Y, Lee KL, Califf RM, Simoons ML, et al. Sustained ventricular arrhythmias among patients with acute coronary syndromes with no ST-segment elevation:60incidence, predictors, and outcomes. Circulation. 2002;106(3):309-12. 26. Al-Khatib SM, Stebbins AL, Califf RM, Lee KL, Granger CB, White HD, et al. Sustained ventricular arrhythmias and mortality among patients with acute myocardial infarction: re50 sults from the GUSTO-III trial. Am Heart J. 2003;145(3):515-21. 27. James SK, Armstrong P, Barnathan E, Califf R, Lindahl B, Siegbahn A, et al. Troponin 40 and C-reactive protein have different relations to subsequent mortality and myocardial infarction after acute coronary syndrome – A GUSTO-IV Substudy. J Am Coll Cardiol. 30 2003;41(6):916-24. 28. Al Suwaidi J, Reddan DN, Williams K, Pieper KS, Harrington RA, Califf RM, et al. Prog20 nostic implications of abnormalities in renal function in patients with acute coronary syndromes. Circulation. 2002;106(8):974-980. 10 Fibrilação > 48electrocardiogram horas 29. Damman P, Holmvang L, Tijssen JGP, et al. Usefulness of ventricular the admission Fibrilação ventricular horas (from the to predict long-term outcomes after non-ST-elevation acute coronary≤ 48 syndrome FRISC II, 0ICTUS, and RITA-3 [FIR] Trials). Am J Cardiol. 2012;109(1):6-12. 100 150 250SA, de300 350et al. TIMI 30. Morrow DA,0Antman 50 EM, Charlesworth A, Cairns200 R, Murphy Lemos JA, risk score for ST-elevation myocardial a convenient, bedside, clinical score for Diasinfarction: após randomização risk assessment at presentation - an intravenous nPA for treatment of infarcting myocardium 26 early II trial substudy. Circulation. 2000;102(17):2031-7.Adaptado de: Al-Khatib SM.

Fatores associados à maior mortalidade na SCA

Mortalidade (%)

SCACST Em relação aos fatores de risco para doença coronariana, Dados do registro deem 1990 a 2006 aua América Latina viveamericano crescimento fatores de revelam risco tradi15 mento dacomo: proporção de IAMSST relação ao IAMCST. cionais, obesidade, diabetesem e dislipidemia. Cerca As de explicações mais utilizadas são: início do uso de troponina 23% dos pacientes com IAMCST possuem diabetes mellitus 11 ultrassensívelmaior a partir dede 1990, maior uso deuma aspirina, apresentando taxa mortalidade após SCA.maior taxaUm de pacientes dos estudos já revascularizados nacionais mais importantes e seguimento nodos entenditratamento mentosdapreconizados relevância dos nasfatores diretrizes. de risco Observa-se, na SCA ainda, foi o estudo maior AFIRMAR. prevalência de Demonstrou-se IAMSST em por idosos, análise possivelmente multivariada explicada que os fatores pela maior de risco prevalência independentes de IAM para prévio, IAM maior na população incidência braside leira doença estudada coronariana foram: multiarterial, tabagismo, glicemia hipertensão ≥ 126,erelação hipertro cin-a tura-quadril ventricular esquerda. ≥ 0,94, história Os dados familiar da proporção de doençadearterial IAMCST coro-e nariana, IAMSSTLDL são > demonstrados 100, hipertensão no grá arterial co 6.e10diabetes mellitus.16 O estudo INTERHEART demonstrou os fatores de risco associados independentemente a IAM: tabagismo, relação Gráﬁco 6 – Proporção de IAMCST e IAMSST Apo B/Apo A1, história de diabetes, hipertensão arterial, fato100 res psicossociais IAMCSTe obesidade abdominal. Os dados são apre90 17 sentados Utilização da troponina 80 na tabela 1.

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