ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL
Dra. Cecilia Coto Hermosilla Servicio Nacional de Reumatología Pediátrica
CONCEPTO Inflamación crónica de la sinovial articular que debe permanecer al menos 6 semanas, de causa desconocida, que comienza antes de los 16 años. La más frecuente en reumatología pediátrica, con expresión clínica variable, puede dejar limitaciones, deformidades, y tener síntomas extra-articulares.
APUNTES HISTÓRICOS
1874 Conil: primera descripción de problemas reumáticos en el niño 1880 Diamont-Berger describió 35 casos de niños con problemas reumáticos 1887 Jorge Frederic Still, describía 22 pacientes, con alteraciones articulares, + alteraciones extrarticulares como fiebre, exantema, poliserositis, adenopatías y otras alteraciones: Enfermedad de Still.
¿ES
UNA SOLA ENFERMEDAD?
¿SON FORMAS VARIABLES DE PRESENTACIÓN Y EVOLUCIÓN?
¿VARIAS ENFERMEDADES DE CAUSA DIFERENTE ?
AIJ SISTÉMICA A I J
p o l i a r t i c u l a
AIJ PAUCIARTICULAR
r
IRIDOCICLITIS
1977 en la reuni贸n de la EULAR opiniones divididas: A C J Artritis Cr贸nica Juvenil (Europa) A R J Artritis Reumatoidea Juvenil (Estados Unidos) AIJ
Artritis Idiop谩tica Juvenil (todos a partir del 2002)
Romicka AM.[Classification criteria and clinical picture of juvenile idiopathic arthritis]Pol Merkuriusz Lek 2002 Feb;12(68):157-9} The terms juvenile chronic arthritis and juvenile rheumatoid arthritis--have been replaced by juvenile idiopathic arthritis (JIA). The term JIA was adapted to indicate a childhood onset (before the 16th. birthday) characterized primarily by arthritis lasting for at least 6 weeks, and the cause haven't been found so far.
EPIDEMIOLOGÍA Incidencia variable : 10 por 100,000 niños
por año (EEUU, Francia, Inglaterra y otros). Prevalencia 100 pacientes por 100,000 niños. En niñas más frecuentes: relación 7:1. A cualquier edad, 2 picos de mayor frecuencia: 2 años y después de los 9 años.
Factores psiconeuroEndocrinos:Stress, Depresión, hormonas, neurotrasmisores
Factores genéticos: HLA TRC Citocinas Igs Apoptosis
ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL
Factores ambientales: Virus,bacterias, hongos,SuperAg, HSP.
Factores inmunoló-
gicos: citocinas, Linf Th1,Th2,Th3 linf y
PATOGENIA Infecciones exógenas ESTÍMULOS ARTRITOGÉNICOS Sustancias endógenas
Proteinas del tejido conectivo
A.R. colágeno
HOSPEDERO GENÉTICAMENTE SUSCEPTIBLE
proteoglicanes
Otras proteinas alteradas
desconocido: VIRUS ? PChT superantígeno
Ag ? CPA MHC II
RCT Cél. T
Activación CD4 / TH1 citocinas Cél. B
Activación de macrófagos y fibroblastos en la sinovial
Cél.plasmáticas Autoanticuerpos (FR)
GENÉTICA 3 HAPLOTIPOS DRB1*08-DQA1*0401-DQB1*0402; DRB1*11-DQA1*05- DQB1*03; DRB1*1301-DQA1*01-DQB1*06,
MAYOR RIESGO
1 HAPLOTIPO DRB1*04-DQA1*03-DQB1*03
MENOR RIESGO
Petty Vinje O,Ramsey S, Hofer M, Mouy R, Prieur AM, Merino R.
Validaron los criterios ILAR en sus países Canadá, Francia, Suecia, España
Cada patrón de asociación de HLA corresponde a un grupo diferente. Thomson W, et al. British Paediatric Rheumatology Study Group. Juvenile idiopathic arthritis classified by the ILAR criteria: HLA associations in UK patients. Rheumatology (Oxford) 2002 Oct;41(10):1183-9
Síntomas
Etapa
Proceso Patológico
Signos físicos
Rx o RMN
1
Presentación de Ag a la cel T
Probablemente ninguno
No
No
Proliferación de cél. T
Malestar, rigidez,o inflamación leve articular
Dolor o inflamación leve en manos,muñecas, rodillas y pies.
No
Acumulación de PMN en LS. Proliferación de cel.sinoviales,sin polarización ni invasión al cartílago
Dolor e inflamación de las articulaciones,rigidez matinal, malestar, debilidad
Articulaciones inflamadas y calientes. Exceso de LS. Proliferación de los tejidos blandos,dolores y limitaciones del movimiento. Nódulos reumatoideos
Inflamación de tejidos blandos
4
Polarización de la sinovitis a un tejido de granulación centrípeto, invasivo. Activación de los condrocitos. Iniciación de la degradación de enzimas del cartílago
Igual que en 3
Igual que en 3 pero + inflamación
RMN tejido de granulación proliferativo Rx osteoporosis
5
Erosión hueso subcondral Tej.gran. invade cartílago Proliferación condrocitos Ligamentos tensos
Igual que en 3 + pérdida de la función y deformaciones iniciales (desviación ulnar de MCF)
Igual que en 3 + inestabilidad articular. Más contractura en flexión, reducción del rango de movimiento
Erosiones y estrechamien tos interarticulares
2 3
Comparación de los criterios de clasificación de las artritis crónicas en la infancia ACR ARJ
EULAR ACJ
ILAR
Artritis sistémica
Artritis sistémica
Artritis pauciarticular
Artritis pauciarticular Oligoartritis
AIJ 2002
Artritis sistémica
Persistente Extendida Artritis poliarticular
Artritis poliarticular ARJ ( FR- positivo)
Poliartritis (FR-positivo) Poliartritis (FR-negativo)
Espondiloartropatías Artritis psoriásica
Entesitis relacionada artriti
Artritis indiferenciadas
Manifestaciones clínicas (6 primeros meses) Forma de Comienzo Sistémico (10 o 20 %) A cualquier edad, más frecuente antes de 6 años Síntomas extrarticulares Fiebre Exantema Hepatoesplenomegalia Serositis Mialgias y artralgias Manifestaciones articulares pueden o no aparecer en las primeras etapas
Manifestaciones clínicas (6 primeros meses) Forma de Comienzo Oligoarticular (50%): 4 articulaciones o menos. 1.-oligoarticular persistente: no afecta a más de 4 articulaciones a lo largo de la enfermedad. 2.- Oligoarticular extendida: afecta a 5 o más articulaciones diferentes después de los primeros seis meses del diagnóstico de la enfermedad. Puede cursar con iridociclitis
Manifestaciones clínicas (6 primeros meses) Forma de comienzo poliarticular 20 a 30% : 5 o más articulaciones . poliarticular seronegativa (FR -): Cualquier edad Artritis pequeñas articulaciones, fiebre, anorexia afecta el crecimiento. ANA + 25%. poliarticular seropositiva (FR+) : Niñas más de 8 años de edad, artritis simétrica, nódulos subcutáneos.
Artritis Idiopática Juvenil ARTRITIS PSORIÁSICA Representa el 2 al 15 % de todos los casos de AIJ. artritis más psoriasis, o artritis y al menos 2 de los siguientes puntos a) dactilitis b) historia familiar de psoriasis en parientes de primer grado c) punteado ungueal u onicolisis. edad de comienzo 7 y los 11 años y la psoriasis entre los 9 y los 13 años.
ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL ARTRITIS Y ENTESITIS (SINDROME SEA) presentan artritis y entesitis o artritis más entesitis con al menos 2 de los siguientes datos: a) Dolor a nivel de las sacroilíacas b) Raquialgia de tipo inflamatorio c) presencia de HLA B27 d) APF de 1er. o 2do.grado con enfermedad asociada a HLA B27 e) Uveítis anterior f) Inicio de artritis en niño mayor de 8 años “ARTRITIS INDIFERENCIADA”, de causa desconocida, que dura al menos 6 semanas y que no cumple criterios de ninguna de las otras categorías
INVESTIGACIONES COMPLEMENTARIAS Anemia, normocítica, leucocitosis elevada, Aumento α-1, α -2 y γ globulinas. FR positivo 5 a 10% (más en la de comienzo tardío) ANA positivo oligoarticular precoz y negativo forma sistémica y oligoarticular tipo II. Aumento de la IL 6 Aumento de linfocitos Th1 Aumento de la VSG
6 Variables de evolución (CRV: core response variables) 1.- Evaluación del médico de la actividad de la enfermedad (VAS) 2.- Evaluación de los padres o del niño de la sensación de bienestar (VAS) 3.- Habilidad funcional (C-HAQ).
4.- # de articulaciones con artritis activa. 5.- # de articulaciones con limitación a los movimientos (LOM).
6.- Velocidad de sedimentación globular.
CRITERIOS PRELIMINARES DE MEJORÍA ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL 1.- Evaluación del médico de la actividad de la enfermedad (VAS) 2.- Evaluación de los padres o del niño de la sensación de bienestar (VAS) 3.- Habilidad funcional.(C-HAQ) 4.- # de articulaciones con artritis activa 5.- # de articulaciones con limitación a los movimientos (LOM) 6.- Velocidad de sedimentación globular. Al menos 30 % de mejoría en datos basales, en 3 de cualquiera de las 6 variables No más de 1 variable con empeoramiento > 30% Giannini E, Ruperto N, Ravelli A, Lovell D et al. Preliminary Definition or improvement in Juvenile Artritis. Arthritis Rheum 1997;40:7:1202-1209 Ruperto N, Ravelli A et al. Performance of the preliminary definition of improvement in JCA treated with methotrexate. Ann Rheum Dis 1998;57:38-41
Esta definición se adoptó por la Dirección de Alimentos y Medicinas (Food and Drug Administration [FDA]) como el resultado primario de todas las pruebas clínicas relacionadas con niños con JIA, y está reconocida oficialmente como la Definición de mejoría pediátrica 30 del Colegio Americano de Reumatología (American College of Rheumatology [ACR]). Albornoz MA. ACR formally adopts improvement criteria for juvenile arthritis (ACR Pediatric 30). ACR News 2002;21(7):3. Pediatric Rheumatology Online Journal Vol 2, No. 2 (108-113) 2004 http://www.pedrheumonlinejournal.org
CRITERIOS PRELIMINARES DE RECAIDA 6 variables (CRV: core response variables)
• empeoramiento en 2/6 , CRV > o = 40% sin mejoría al menos en 1 variable • empeoramiento en 3/6, CRV > o = 30% • cualquier empeoramiento del CHAQ, aumento de VSG, empeoramiento articulaciones afectadas > o = 10%
Brunner HI, Lovell DJ, Finck BK, Giannini EH Preliminary definition of disease flare in juvenile rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2002 May;29(5):1058-64
CRITERIOS DE ACTIVIDAD DE ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL SISTÉMICA
Signos de inflamación articular
VCG, IL-6 aumentadas, aumento Th1 (CD4 +) 107 acápites, aun no hay criterios de actividad definidos
SOJIA ( Systemic Onset Idiopatic Arthritis) Canadá
Estudio en curso 2003 Feldman B, Achonu C, Ramanan A. Hospital for Sick Children Toronto
DEFINICIONES EN VALIDACIÓN ENFERMEDAD INACTIVA NO articulaciones con artritis activa NO fiebre, rash, serositis, esplenomegalia, o linfoadenopatías generalizadas debidas a la AIJ
NO uveitis activa (a definir) VSG o ProtCR NORMALES (si se hacen los 2, ambos deben de ser normales) Evaluación global del médico : NO ENFERMEDAD ACTIVA CAROL A. WALLACE, NICOLINO RUPERTO, and EDWARD H. GIANNINI for the Childhood Arthritis and Rheumatology Research Alliance (CARRA), The Pediatric Rheumatology International Trials Organization (PRINTO), and The Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group (PRCSG) The Journal of Rheumatology 2004; 31:2290-4
DEFINICIONES EN VALIDACIÓN REMISIÓN CLÍNICA:
2 TIPOS
Remisión clinica CON medicamentos: los criterios de enfermedad inactiva deben estar presentes al menos por 6 meses seguidos mientras el paciente este CON medicamentos.
Remisión Clínica SIN medicamentos: Los criterios de enfermedad inactiva deben de estar presentes al menos 12 meses seguidos mientras el paciente esta SIN ningun medicamento anti atrítico o contra la uveitis CAROL A. WALLACE, NICOLINO RUPERTO, and EDWARD H. GIANNINI for the Childhood Arthritis and Rheumatology Research Alliance (CARRA), The Pediatric Rheumatology International Trials Organization (PRINTO), and The Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group (PRCSG) The Journal of Rheumatology 2004; 31:2290-4
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO 70-80% recuperación sin serias limitaciones INFLAMACIÓN X TIEMPO= mayor destrucción
articular, deformidad e incapacidad Factores pronósticos: Patrón de inicio poliarticular edad tardía Afectación precoz de pequeñas articulaciones de manos y pies Actividad inflamatoria persistente(clínica y humoral) Factor Reumatoide Nódulos subcutáneos Manifestaciones sistémicas acompañantes Afectación de caderas
ATENCIÓN MULTIDISCIPLINARIA Evaluación del paciente Esteroide linf. y monocitos Il-1, Il-2 prostaglandinas
Apoyo psicológico Fisioterapia Ortesis
ASA AINE
TTO A I J
prostaglandinas
IR lento antipalúdicos
Citostáticos antiproliferativos
D-penicilamina Agentes biológicos Enbrel Igs EV Anti Il-1, anti-TNF Interferón gamma Trasp. médula ósea
Sales de oro
linf.T cooperadores
monocitos prostaglandinas
actividad fagocitaria estabilizan membrana lisosomal LES inducido ???
(entrecruzamiento de fibras colágenas) FR + quimiotaxis PMN
Anti-DNA
LES inducido