Prevención de Infecciones y su Manejo en Pacientes Reumatológicos
Dra. Alejandra Valledor Hospital Italiano de Buenos Aires Coordinadora Área Inmunosuprimidos Secretaria Titular de la Comisión de Paciente Inmunosuprimido – Sociedad Argentina de Infectología alejandra.valledor@hospitalitaliano.org.ar
Inmunosupresores en Reumatología • Corticoides • DMARDS
Azatioprina Metotrexato Leflunomida Ciclosporina
• Agentes Biológicos / Anti TNF
Infliximab Adalimumab Etanercept Certolizumab Golimumab
Inmunosupresores en Reumatología • Agentes Biológicos / Depleción Células B ‒ Rituximab (Anti-CD-20)
• Agentes Biológicos / Anti Citoquinas ‒ Anakinra (Anti-IL-1) ‒ Tocilizumab (Anti-IL-6)
• Agentes Biológicos / Bloqueo moduladores de señal coestimuladora ‒ Abatacept (Anti-CTLA-4) ‒ Alefacept (Anti-LFA-3)
CTLA-4: Cytotoxic T-Lymphocyte antigen 4 LFA-3: Lymphocyte function associated antigen 3
Inmunosupresores en Reumatología • Corticoides: MP > 20 mg/d x > 2 semanas
• DMARDS
AZA >3 mg/Kg/d MTX > 0.4 mg/Kg/sem Leflunomida Ciclosporina
Anti TNF α • • • • •
Infliximab (Remicade®) Etanercept (Enbrel®) Adalimumab (Humira®) Certolizumab pegol (Cimzia®) Golimumab (Simpini®)
ANTI TNF Infliximab Adalimumab Etanercept Certolizumab Bloquea TNF soluble
+
-
+
-
Bloquea TNF membrana
+
+
-
+
Dosis
8-9 d
15-19 d
4d
?
Concentración sangre
5-8 µg/ml
5-10 µg/ml
1-2.4 µg/ml
0.5-90 µg/ml
Anti - TNF α • EAS: 9/100 pacientes año • Infecciones severas 3/100 pacientes año • Primeros 6 meses • Tuberculosis • Infecciones fúngicas invasivas • Listeria Komano Y J Rheumatol 2011; 38: 1258
Aumento de infecciones con 2do anti TNF versus 1er anti TNF
Incidence of infection
1er anti - TNF
2do anti - TNF
5.4 (95% CI 4.7–6.0)
10 (95% CI 7.1–16)
Total pacientes = 2692
Askling J, et al. Ann Rheum Dis 2007;66:1339–1344.
Riesgo de Infecciones Severas con Anti - TNF versus placebo Serious Infections, No./Total Source
Anti-TNF
Placebo
Odds Ratio (95% CI)
1998
2/87
0/14
3.13 (0.06-infinity)
2000
21/342
7/86
0.76 (0.30–2.18)
Furst et al.8 2003
4/318
6/318
0.66 (0.14–283)
Van de Putte et al.10 2003
4/214
0/70
6.33 (0.30–infinity)
Weinblatt et al.11 2003
3/209
0/62
4.93 (0.19–infinity)
Keystone et al.6 2004
16/419
1/200
7.90 (1.21–332.96)
40/749
6/291
2.68 (1.11–7.81)
Maini et
al.32 al.9
Lipsky et
St Clair et
al.7
2004
Van de Putte et
al.33
2004
11/434
0/110
15.34 (0.71–infinity)
Westhovens et
al.34
2004
25/721
6/361
2.13 (0.84–6.39)
126/3493
26/1512
2.01 (1.31–3.09)
Total Test for overall effect: Mantel-Haenszel χ2=9.1;P=0.002
TNF indicates tumor necrosis factor. Size of the data markers is proportional to the statistical weight of the trial
0.01
0.1
1.0
10
100
1000
Bongartz, et al. JAMA 2006;295:2275–2285
Riesgo de Infecciones Severas con Anti - TNF es Dosis Dependiente • Meta-analysis of 18 randomised trials involving 8808 patients with RA treated with TNF inhibitors over an average of 0.8 years
Recommended dose of TNF inhibitor vs placebo
Meta-analysis (odds ratio)
Exposure adjusted meta-analysis (risk ratio)
Meta-analysis (odds ratio)
Exposure adjusted meta-analysis (risk ratio)
1.21 (0.89-1.63)
1.07 (0.81-1.43)
2.07 (1.31-3.26)
1.99(0.90-4.37)a
Adverse event Risk of serious infections
High-dose TNF inhibitor vs placebo
aFixed effect
method analysis determined to be heterogeneous using the a-prioi definition, random effects method shown
Leombruno, et al. Ann Rheum Dis 2009;68(7):1136–1145
Riesgo de Hospitalización y Anti – TNF
Response rates for hospitalisation with infection during first TNF inhibitor
3.0 2.5 2.0 0.5 1.0 0.5 0.0 1
2
3
Years on first TNF inhibitor RA patients (n=44,946), of whom 2692 started treatment on TNF inhibitor (infliximab, etanercept or adalimumab)
Askling et al. Arthritis Rheum Dis 2007;66:1339–1344
Incidencia Acumulativa de TBC Incident TB
Cumulative incidence (%)
1.0
Nelson-Aelen plot
ADA INF ETA DMARD
0.5
0 0
500
1000
1500
Days since registration Registration (entry to study)
1 year (365 days)
2 years (730 days)
3 years (1095 days)
4 years (1460 days)
DMARD
3232
3652
1839
742
213
ETA
3913
3474
3051
2363
1020
INF
3295
2694
1910
1392
918
ADA
3504
2457
1531
729
247
Drug
Dixon, et al. Ann Rheum Dis 2010;69:522–528
Granuloma
Formaci贸n Granuloma
Anti - TNF y TBC • Incidencia 10 veces mayor • Infliximab reactiva 12 veces más que el resto • Tiempo de reactivación: 12 semanas (11 a 60 sem) • Cuidado con la reconstitución inmune a las 3 semanas (reacción paradojal) • IRIS se ve más frecuente en formas diseminadas Wallis RS Curr Op Inf Dis 2009; 22: 403
Keystone EC J Rheumatol 2011; 38: 1234
Belknap R Int J Tuberc Lung Dis 2005; 9:1057-8
Mohan AK CID 2004; 39: 295
AR y TBC • AR 5 veces más riesgo de TBC
• Anergia AR
Boosting a los 7-10 d (?) Quantiferon TB® , T-SPOT-TB® PPD + > 5mm
Wallis RS Curr Op Inf Dis 2009; 22: 403 Keystone EC J Rheumatol 2011; 38: 1234
Anti - TNF y TBC • Formas extrapulmonares 56% vs 17.5% pob. gral. • Recordar Mycobacterias no tuberculosas • Descartar TBC latente •
Monitoreo PPD anual
• Aún descartada, ALERTA! Keystone EC J Rheumatol 2011; 38: 1234 Mohan AK CID 2004; 39: 295
TBC latente •
PPD 2UT
•
PPD +
•
Falso + PPD x BCG previa Falso - PPD AR IRC IS
•
≥ 10 mm Normal ≥ 5 mm IS / AR
Keystone EC J Rheumatol 2011; 38: 1234 Mohan AK CID 2004; 39: 295
Diagnostico TBC Latente PPD
• Especificidad
• Sensibilidad
Sin BCG 97% Con BCG 59%
75 – 90%
Keystone EC J Rheumatol 2011; 38: 1234 Mohan AK CID 2004; 39: 295
TBC Latente Factores que hacen más probable que la PPD+ NO sea debida a BCG previa: • • •
Contacto conocido con persona con TBC Historia familiar de TBC Largo intervalo desde la última BCG (15 años?) La mayoría de las PPD positivas en un paciente que recibió BCG , presentan un rango de 5 a 9 mm. Un aumento en el diámetro indicaría exposición reciente a M. Tuberculosis. Keystone EC J Rheumatol 2011; 38: 1234 No aplica AR Mohan AK CID 2004; 39: 295
TBC latente Huésped normal
HIC Primoinfección PPD +
Tratamiento
Enfermedad (10 – 20%) (>50%) Keystone EC J Rheumatol 2011; 38: 1234 Mohan AK CID 2004; 39: 295
Ensayos basados en liberación IFN • Diseñados para reemplazar a PPD • La infección por TBC desata una respuesta inmune celular intensa, de tipo 1, mediada por linfocitos Thelper • Liberación de IFN gamma por parte de linfocitos, en respuesta a Ag de micobacterias • Tipo de Ag PPD Ag específicos RD-1 Quantiferon ®
T-SPOT ® Quantiferon Gold ® Kunst H. Respir Med 2006;april 29
Quantiferon-TB 速
Diagnostico TBC Latente IGRA (Interferon γ Release Assays) • QUANTIFERON-TB ® (E 76 – 98%) ‒ Ag tipo PPD ‒ Puede discriminar entre M. Tuberculosis y MAC (pero no con resto atípicas) ‒ Puede dar falso + con BCG previa • T-SPOT-TB ® (E 90 – 93) ‒ Ag específico RD-1 (regiones genéticas no presentes en la BCG)
Keystone EC J Rheumatol 2011; 38: 1234 Mohan AK CID 2004; 39: 295 Kunst H. Respir Med 2006
Keystone EC. J Rheum 2011; 38: 1234
Profilaxis TBC latente ‒ Isoniacida
diaria (SAP) 2 veces x semana (DOT)
‒ Rifampicina: diaria (SAP± DOT)
9 – 12 m
4 meses
‒ Isoniacida ó Rifampicina: 2 veces /sem (DOT) 9 meses ‒ RIF + PIZ diaria (SAP) 2 veces s semana (DOT)
2 meses No recomendado
Keystone EC J Rheumatol 2011; 38: 1234 Mohan AK CID 2004; 39: 295
Anti - TNF y TBC Latente ¿ Cuándo iniciar Anti – TNF?
Ideal:
una vez finalizada la profilaxis
Real:
con 1 mes de profilaxis
Keystone EC J Rheumatol 2011; 38: 1234 Mohan AK CID 2004; 39: 295
Anti – TNF y Hongos • Incidencia: 6/100 pacientes año • Presentación: 4 – 12 meses • Histoplasmosis es la más frecuente • Coocidioidiomicosis, Pneumocystis jiroveci y Criptococosis
Wallis RS Infect Dis Clin N Am 2010; 24: 681 Arnold TM Clin Chest Med 2009; 30: 279
Anti – TNF y Listeria • Incidencia: 210 casos versus 0.7/100,000
• Mortalidad: 17 – 30%
• Dieta!
Kelesidis T J Infect 2010; 60: 386
Anti – TNF y Virus • Varicela Zoster: Riesgo aumentado • Hepatitis B: Reactivación (casos reportados) Profilaxis hasta 3 a 6 m de finalizado anti-TNF • HepatitisC: Beneficioso (<inflamación, <crioglobulinas) • HIV: Indiferente • HSV, EBV, CMV: No hay aumento de infecciones Wallis RS Infect Clin Dis N Am 2010; 24: 681 Dom S Br J Dermat 2008; 159: 1217 Torre-Cisneros 2005; 44: 1132
Anti - TNF CHAGAS: • Daño cardíaco es por citoquinas inflamatorias • No hay aumento de parasitemia • Se beneficia ICC • Está recomendada la parasitemia BACTERIAS: • Staphyloccus / infecciones PPB • Neumonía (1° 6 meses) Bilate AMB Microbes and Inf 2007 Winthrop KL CID 2008; 46: 1738
Inmunosupresores en Reumatología • Agentes Biológicos / Depleción Células B ‒ Rituximab (Anti-CD-20)
• Agentes Biológicos / Anti Citoquinas ‒ Anakinra (Anti-IL-1) ‒ Tocilizumab (Anti-IL-6)
• Agentes Biológicos / Bloqueo moduladores de señal coestimuladora ‒ Abatacept (Anti-CTLA-4) ‒ Alefacept (Anti-LFA-3)
Rituximab
(Anti CD20)
• Efecto: Linfopenia estirpe B Inicia 48hs e inicia recuperación 6-9 meses PERFIL • Riesgo de infección: SEGURO -CHOP vs R-CHOP: similar (12% infecciones severas) Coiffier B, NEJM 2002; 346:235
+ Placebo
-MTX + ITNF (54) + Rituximab
Sin diferencia infección Greenwald MW, Arthritis and Rheumat 2011
-Multiples cursos de RTX no aumenta la incidencia de infección Keystone, Arthritis and Rheumat 2007 Van Vollenhoven, Ann Rheum Dis 2010
CHOP: Ciclo/Doxorub/Vincris/MP
Rituximab en exposición prolongada igual Placebo Expocición Placebo (n=818) 979 p/a
Todos (n=3189) 9342 p/a
prolongada RTX (>5 a) (n=587) 3386 p/a
353.1 (341.5–365.0)
309.4 (305.9–313.0)
285.1 (279.5–290.9)
EAS /100 p/a (95% CI)
15.5 (13.2–18.2)
16.2 (15.4–17.0)
15.5 (14.2–16.9)
Infecciones/ 100 p/a (95% CI)
100.8 (94.7–107.3)
94.3 (92.3–96.3)
83.2 (80.2–86.3)
EIS /100 p/a (95% CI)
4.29 (3.17–5.80)
4.35 (3.94–4.79)
3.19 (2.64–3.85)
EA /100 p/a (95% CI)
EIS = Evento infeccioso Sever p/a = pacientes año van Vollenhoven RF, et al. Arthritis Rheum 2010;62(Suppl.):S165.
MĂşltiples cursos Rituximab Infecciones All infections
Serious infections
Infections per 100 PY
120 100
100
98
95
93
89
93
80 60 40 20
4.58
3.69
4.04
4.37
7.25
3.51
0 1st course 2nd course 3rd course 4th course 5th course 6th course (n=3189) (n=2417) (n=1724) (n=1392) (n=1036) (n=656)
Adapted from van Vollenhoven RF, et al. Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl. 3):66.
SWITCH-RA: Factores asociados con la selección de Rituximab TNF inhibitor % patients (n=311)
Rituximab % patients (n=359)
Risk of lymphoma
4.2
20.1
Risk of infection
12.2
31.2
3.05 (1.79–5.19)
Frequency of administration
32.8
51.0
3.39 (2.16–5.33)
Route of administration
54.7
19.2
0.10 (0.06–0.16)
Onset of action
40.5
13.9
0.17 (0.10–0.27)
29.6
43.7
1.67 (1.09–2.56)
42.8
55.2
1.51 (1.03–2.22)
Factor
Primary or secondary TNF inhibitor failure RA disease serological status (RF and/or anti-CCP positive)
Odds ratio* (95% CI) 6.47 (2.93– 14.27)
* Valores <1: favor anti TNF; valores >1: favor rituximab Emery P, et al. EULAR 2011; Abstract SAT0285.
Rituximab • Riesgo de infección: - Uso de Rituximab post DMARD Biológicos: no se asoció a aumento de infección (n=185) Genovese MC, Ann Rheum Dis 2009 - Factores de riesgo: (n= 1303) Gottenberg, Arthritis and Rheum, 2010
- EPOC - ICC - Compromiso extraarticular AR - IgG < 400 – 600 mg% (<4.5%)
70% de las infecciones: luego del 1er ciclo
Rituximab HBV reactivación (Flare): • En cualquier momento desde el inicio del tratamiento • Es más común alejado (reporte a los 23 m) I-Cheng Lee, J Chin Med Assoc 2010; 73(3): 156
• Core aislado (394 Linf) 2.7% vs 0.8% (46 Linf) 24% vs 0% • FR reactivación (RCHOP vs CHOP)
Targhetta C, Hematol 2008; 89:255
Sexo masculino Ausencia de Antis Yeo W, J Clin Oncol 2009; 27: 605
Esteroides
Rituximab HBV reactivación: • HBsAg+: > 1 log del basal (Flare 80%) Pei SN, Ann Hematol 2010; 89:255 • HBsAg-: reaparece el Ag o detecto DNA plasma Lian GR, Blood 2009; 113:3147
• Crónica 42% vs Pasada 1.5% • Flare: 50-52% mortalidad
Aksoy S, Leuk Lymph 2007; 48: 1307
Sera T, Int Med 2006; 45: 721
• Fundamental descartar HBV oculta • Profilaxis core+ con o sin antis
Kusumoto S, J Gastroenterol, 2011
Carroll MB, Exp Opin 2011
Rituximab HBsAg Antis -
-
Core -
+ -
Status
Conducta
Naive
Vacunar
Replicaci贸n activa DNA basal Seguir con TGP/ CV +
+
Pasada
Monitoreo TGP TGP alt: CV >2000 IU/ml
-
-
+
HBV oculta Falso+
Vacunar: si antis = pasada DNA basal
-
+
-
Vacunado HBV oculta
DNA +
Antiviral No SI
NO / SI Profilaxis vs Seguimiento* SI
Reactivaci贸n: DNA HBV >1lg10 o >2000IU/ml(Hoofnagle JH, hepatol 2009; 49:156) *Core aislado: reactivan el 1.5% sin profilaxis y es incierto que con CV+ reactiven Yu Xuan Koo, Cancer 2010; 116: 115
Rituximab - HBV SCREENING: • HBsAg (negativo: no descarta replicación activa) • Antis • Anticore (riesgo de reactivación 19-33%) PROFILAXIS: • 3TC: resistencia los 4 años 50-60% • Adefovir/Entecavir: resistencia a los 5 años 29% INDICACIÓN: desde el día -7 hasta 24 meses post-fin TTO • 3TC: < 1año y bajo riesgo • Adefovir/Entecavir: >1año y alto riesgo • HIV+: Tenofovir + 3TC SEGUIMIENTO: Gea-Banacloche, Sem Hemat 2010; 47(2):187 Yeo W, J Clin Oncol 2009; 27:605 Profilaxis y TGP hasta los 2 años de finalizado Hanbalo A, Am J Hematol 2009; 84:195 Genet P, Blood 2009; 113: 6034 Liaw YF, Hepatol Int 2008; 2: 263 Francisci D, Infect 2010; 38(1):58 Lazar G, Br J Haematol 2007; 136: 699
Rituximab - HCV •
•
No hay reportes de reactivación con el uso de Rituximab en HCV +
Causas de falso HCV +
Hipergamma FR+ Vacunación reciente Influenza
• HCV es factor de riesgo de HF en pacientes HBV Flare • HCV da valores Falsos+: FAN, FR y antimusculo liso Reimold A, Am J Med Sci 2010
Curr Opin Rheum 2010 Ann Rheum Dis 2008;67:283-287
Rituximab - HIV
â&#x20AC;˘
No hay reportes de aumento de incidencia de infecciones en pacientes HIV +
Curr Opin Rheum 2010 Ann Rheum Dis 2008;67:283-287
Inmunosupresores en Reumatología • Agentes Biológicos / Depleción Células B ‒ Rituximab (Anti-CD-20)
• Agentes Biológicos / Anti Citoquinas ‒ Anakinra (Anti-IL-1) ‒ Tocilizumab (Anti-IL-6)
• Agentes Biológicos / Bloqueo moduladores de señal coestimuladora ‒ Abatacept (Anti-CTLA-4) ‒ Alefacept (Anti-LFA-3)
CTLA-4: Cytotoxic T-Lymphocyte antigen 4 LFA-3: Lymphocyte function associated antigen 3
Abatacept (inhibe CTLA-4) • Mecanismo de Acción: CTLA-4: Cytotoxic T-Lymphocyte antigen 4 Afecta proliferación TNFα, IL-2, IL-6 y IFNγ • Perfil seguro • EA no severos: 2 – 9%
Carroll MB Expert Opin Biol Ther 2011; 11(4): 533 Arnold TM Clin Chest Med 2009; 30: 279 Khraishi M Clin Ther 2010; 32(11): 1855 Mahajan TD J Clin Rheum 2010; 16(7): 332
Inmunosupresores en Reumatología • Agentes Biológicos / Anti Citoquinas ‒ Anakinra (Anti-IL-1) ‒ Tocilizumab (Anti-IL-6)
• Agentes Biológicos / Depleción Células B ‒ Rituximab (Anti-CD-20)
• Agentes Biológicos / Bloqueo moduladores de señal coestimuladora ‒ Abatacept (Anti-CTLA-4) ‒ Alefacept (Anti-LFA-3)
Tocilizumab (anti-IL-6) • Infecciones severas TCZ + DMARD 5.3 eventos/100 PY DMRD 3.5 eventos/100 PY ‒ Neumonías 0.7/100 PY ‒ PPB 0.5/100 PY
• Infecciones Oportunistas 0.3/100 PY ‒ TBC ‒ Otras: MAC, PCP, HBV flare (casos reportados) • No hay aumento de infecciones con dosis repetidas
Campbell L Rheumatology 2011; 50: 552 Okuda Y Biologics: Targets and Ther 2008; 2(1): Bannwarth B Exp Opin Drug Saf 2011; 10(1): 123 Nagashima T J Rheumat 2010; 37: 1066
Abordaje • Historia Clínica • Serologías basales / PPD • Rx Tx • Vacunación
Valoración Inicial Serologías:
HIV HCV
Status?
VDRL
Tratar
Chagas (≥ 2 reacciones)
Toxoplasmosis IgG
monitoreo
Prevenir
VZV IgG Sarampión IgG HBV (HBsAg-core IgG-antis) HAV IgG
Inmunización y control post-exposición
Chagas Monitoreo: • • •
Parasitemia (Strout) semanal: durante el período de máxima IS Parasitemia (Strout) mensual: hasta finalizar la IS PCR en desarrollo su standarización
Parasitemia positiva: •
•
Benznidazol 5-7 mg/kg/d (en 2 tomas) Nifurtimox (preferible en neutropenia) 8-10 mg/kg/d (en 3 tomas)
30 días
Strongyloides Stercolaris •
Parasitológico (SyF)
Ante sospecha (área o eosinofilia) : ELISA, sondeo duodenal, coproparasitológico X 3 •
•
Tratamiento: Tiabendazol, Ivermectina, Albendazol
Inicio de IS: Esperar al parasitológico negativo •
VACUNAS
Inmunidad / Vacunas • Las enfermedades reumatológicas producen alteración de la inmunidad y esto se potencia con el uso de drogas inmunosupresoras
• Es por ello que la prevención vaccinal es fundamental
• Vacunar al diagnóstico de la enfermedad
Vacunas • Vacunar 1 mes previo al inicio de la terapia inmunosupresora • Vacunas inactivadas: si bien no hay riesgo intratratamiento, la respuesta es menor • Momento: ‒ 1 mes antes ‒ Una vez iniciado MP > 20 mg/d Metotrexate > 0.4 mg/kg/semana Azatioprina > 3mg/kg/d 6 – Mercaptopurina >1.5 mg/k/d
Esperar 1 mes por debajo de estas dosis
Vacunas • Intra Anti – TNF, Anakinra, Tocilizumab y Alefacept: no hay problema • Abatacept: en caso de neumo revacunar al terminar
• Rituximab: Esperar 6 a 8 semanas luego de iniciado re-vacunar entre los 6 a 10 meses de la última dosis
Vacunas Contraindicadas •
BCG
• Sarampión / rubeola / parotiditis • Varicela • Polio oral • Fiebre amarilla • Influenza inhalatoria • Salmonella typhi oral
Vacunas Recomendadas • Antineumocóccica • Tetanos / Difteria • Antigripal • Hepatitis A • Hepatitis B
Vacuna antineumocóccica • Clásica: 23 polisacáridos capsulares Cobertura 88% de serotipos invasivos (IM) • Conjugada: 7 polisacáridos conjugados (IM) • Indicaciones: – Inmunocomprometidos (enfermedades reumatológicas y oncohematológicas, trasplante, VIH, QMT, corticoides, agentes biológicos y monoclonales) – Diabetes, cirrosis, IRC, alcoholismo – Asplenia – Enfermedad cardiopulmonar crónica Ann Internal Med 2007;147(10):725-729 – > 65 años Arch Intern Med 1995;155(21):2336-2340 CID 2006;42(8):1093-1101 CID 2006;43(7):860-868
Vacuna antineumocóccica REVACUNACION
• No se indica de rutina • Solamente pacientes con alto riesgo (pérdida rápida de Ac): Asplenia, VIH, Inmunosupresores (biológicos, monoclonales, corticoides), enfremedades oncohematológicas, IRC, S.nefrótico, • Máximo 3 dosis vida Clin Microbiol Rev 2003;16(2):308-138 Lancet 2001;357(9261):1008-1011
Vacuna antigripal • Personas > 65 años • Personas con enfermedades crónicas (cardíacas, pulmonares, Inmunosuprimidos, embarazadas)
• Mayor riesgo de complicaciones: • Neumonía bacteriana o por influenza, agravamiento enfermedad de base • Hospitalización • Muerte
Vacuna antigripal • Vacuna inactivada para Influenza A y B - Disminuye probabilidad de infección - Disminuye severidad de la enfermedad Poco o nada de inmunidad cruzada: Variaciones antigénicas ( drift-shift) • Virus altamente purificados, desarrollados en huevos e inactivados • Contiene 3 cepas del virus ( 2 tipos de A y 1 de B) • Virus que probablemente circulen el siguiente invierno MMWR 2007;56(6):1-54 JAMA 1994;272(21):1661-1665 Arch Intern Med 2005;165(3):274-280
Vacuna antigripal • 1 dosis anual en el otoño • IM deltoides • Contraindicada la intranasal (Virus vivo atenuado) • Intradérmica, tiene mayor inmunogenicidad en ancianos
J Infect Dis 2000;181(39):1133-1137 Nat Med 2010;16(8):915-20
Vacuna Doble adultos (Tetanos y Difteria) • Esquema primario de la infancia • Recomendación clásica en adultos: 1 dosis de Vacuna Doble cada 10 años (IM) •
Opción: en pacientes con esquema primario completo (incluyendo dosis 16 años): 1 dosis a los 50 años
• Recomendación: adultos 19 a 64 años: reemplazar una dosis de doble (td) por 1 dosis de Pertusis acelular (Tdap)
MMWR 2005;54(3):67-71 CDC;2007:71-80
Vacuna Hepatitis B • Vacuna recombinante (Ingeniería Genética) • Eficacia: 90-95% • IM deltoides • Factores de menor seroconversión (50-70%): Edad (>40), HIC, IRC, TBQ, masculino y obeso • Esquemas: – Clásico: 3 dosis: 0,1 y 6 meses – Rápido: 0,1,2 meses. Refuerzo al año Vaccine 2006;24(49):7167-7174} MMWR 2005;55(16):1-33 Infect & Microbiol Clin 2000;12(S1):14-17
Vacuna Hepatitis B • Testeo post-vacunación: – Personal de la Salud – Hijos de madres HBsAg positivas – H.I.C • Nivel de Ac. Protectores (anti s): ≥ 10 mU/ml • Paciente con inmunidad normal que respondió a esquema de vacunación: no requiere testeo posterior ni revacunación
Vaccine 2006;24(49):7167-7174} MMWR 2005;55(16):1-33 Infect & Microbiol Clin 2000;12(S1):14-17
Hepatitis A Prevalencia de hepatitis A en el mundo Alta Intermedia Baja
Prevalencia en Argentina Adultos:
Cap.Fed: 38% Conurbano: 57% > 61 a.: 88% PaĂs de moderada a alta endemicidad.
Vacuna Hepatitis A • Virus inactivado, muy inmunogénica y segura • Dosis Adultos: HAVRIX1440 0 y 6 meses (IM deltoides) • Casi 100% de respuesta • Testeo previo (seroprevalencia >30%)
MMWR2006;55(7):1-23 Vaccine 2007;120(1):189-199 Expert Rev Vaccines 2002;1(1):9-23 J.Med Virol 2002;68(4):489-493
Vacuna Zoster Virus • Contraindicada en IS • Se puede dar 2 a 4 semanas antes de iniciar IS • Disminuye la extensión de las lesiones en el 51% • Reduce la neuralgia postherpética en el 67% • Zostavax® 1 dosis Reimold A, The Am J Med Sci 2010 EULAR REcommendations, 2011
HPV • • • •
Utilidad en menores de 25 años Asociación con TVP No evita la realización de PAP Costosa
Van Assen, Autoimm Rev 2011 EULAR Recommendation 2011
Vacunar
Convivientes
Personal de Salud
Vacunas Convivientes • Disminución riesgo de contagio – Vacuna anti influenza – Vacuna contra Varicela Zoster – Triple viral • Evitar transmisión: - Vacuna Antipoliomielítica Salk ( virus inactivado) Si por error se dio la Sabin (oral) debe evitarse el contacto por 1 mes
Pacientes con enfermedades reumĂĄticas
Rheumatology 2010;49:1815â&#x20AC;&#x201C;1827
Muchas gracias!!!
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