Prevención de Infecciones y su Manejo en Pacientes Reumatológicos

Prevención de Infecciones y su Manejo en Pacientes Reumatológicos

Dra. Alejandra Valledor Hospital Italiano de Buenos Aires Coordinadora Área Inmunosuprimidos Secretaria Titular de la Comisión de Paciente Inmunosuprimido – Sociedad Argentina de Infectología alejandra.valledor@hospitalitaliano.org.ar

Inmunosupresores en Reumatología • Corticoides • DMARDS

Azatioprina Metotrexato Leflunomida Ciclosporina

• Agentes Biológicos / Anti TNF

Infliximab Adalimumab Etanercept Certolizumab Golimumab

Inmunosupresores en Reumatología • Agentes Biológicos / Depleción Células B ‒ Rituximab (Anti-CD-20)

• Agentes Biológicos / Anti Citoquinas ‒ Anakinra (Anti-IL-1) ‒ Tocilizumab (Anti-IL-6)

• Agentes Biológicos / Bloqueo moduladores de señal coestimuladora ‒ Abatacept (Anti-CTLA-4) ‒ Alefacept (Anti-LFA-3)

CTLA-4: Cytotoxic T-Lymphocyte antigen 4 LFA-3: Lymphocyte function associated antigen 3

Inmunosupresores en Reumatología • Corticoides: MP > 20 mg/d x > 2 semanas

• DMARDS

AZA >3 mg/Kg/d MTX > 0.4 mg/Kg/sem Leflunomida Ciclosporina

Anti TNF α • • • • •

Infliximab (Remicade®) Etanercept (Enbrel®) Adalimumab (Humira®) Certolizumab pegol (Cimzia®) Golimumab (Simpini®)

ANTI TNF Infliximab Adalimumab Etanercept Certolizumab Bloquea TNF soluble

+

-

+

-

Bloquea TNF membrana

+

+

-

+

Dosis

8-9 d

15-19 d

4d

?

Concentración sangre

5-8 µg/ml

5-10 µg/ml

1-2.4 µg/ml

0.5-90 µg/ml

Anti - TNF α • EAS: 9/100 pacientes año • Infecciones severas 3/100 pacientes año • Primeros 6 meses • Tuberculosis • Infecciones fúngicas invasivas • Listeria Komano Y J Rheumatol 2011; 38: 1258

Aumento de infecciones con 2do anti TNF versus 1er anti TNF

Incidence of infection

1er anti - TNF

2do anti - TNF

5.4 (95% CI 4.7–6.0)

10 (95% CI 7.1–16)

Total pacientes = 2692

Askling J, et al. Ann Rheum Dis 2007;66:1339–1344.

Riesgo de Infecciones Severas con Anti - TNF versus placebo Serious Infections, No./Total Source

Anti-TNF

Placebo

Odds Ratio (95% CI)

1998

2/87

0/14

3.13 (0.06-infinity)

2000

21/342

7/86

0.76 (0.30–2.18)

Furst et al.8 2003

4/318

6/318

0.66 (0.14–283)

Van de Putte et al.10 2003

4/214

0/70

6.33 (0.30–infinity)

Weinblatt et al.11 2003

3/209

0/62

4.93 (0.19–infinity)

Keystone et al.6 2004

16/419

1/200

7.90 (1.21–332.96)

40/749

6/291

2.68 (1.11–7.81)

Maini et

al.32 al.9

Lipsky et

St Clair et

al.7

2004

Van de Putte et

al.33

2004

11/434

0/110

15.34 (0.71–infinity)

Westhovens et

al.34

2004

25/721

6/361

2.13 (0.84–6.39)

126/3493

26/1512

2.01 (1.31–3.09)

Total Test for overall effect: Mantel-Haenszel χ2=9.1;P=0.002

TNF indicates tumor necrosis factor. Size of the data markers is proportional to the statistical weight of the trial

0.01

0.1

1.0

10

100

1000

Bongartz, et al. JAMA 2006;295:2275–2285

Riesgo de Infecciones Severas con Anti - TNF es Dosis Dependiente • Meta-analysis of 18 randomised trials involving 8808 patients with RA treated with TNF inhibitors over an average of 0.8 years

Recommended dose of TNF inhibitor vs placebo

Meta-analysis (odds ratio)

Exposure adjusted meta-analysis (risk ratio)

Meta-analysis (odds ratio)

Exposure adjusted meta-analysis (risk ratio)

1.21 (0.89-1.63)

1.07 (0.81-1.43)

2.07 (1.31-3.26)

1.99(0.90-4.37)a

Adverse event Risk of serious infections

High-dose TNF inhibitor vs placebo

aFixed effect

method analysis determined to be heterogeneous using the a-prioi definition, random effects method shown

Leombruno, et al. Ann Rheum Dis 2009;68(7):1136–1145

Riesgo de Hospitalización y Anti – TNF

Response rates for hospitalisation with infection during first TNF inhibitor

3.0 2.5 2.0 0.5 1.0 0.5 0.0 1

2

3

Years on first TNF inhibitor RA patients (n=44,946), of whom 2692 started treatment on TNF inhibitor (infliximab, etanercept or adalimumab)

Askling et al. Arthritis Rheum Dis 2007;66:1339–1344

Incidencia Acumulativa de TBC Incident TB

Cumulative incidence (%)

1.0

Nelson-Aelen plot

ADA INF ETA DMARD

0.5

0 0

500

1000

1500

Days since registration Registration (entry to study)

1 year (365 days)

2 years (730 days)

3 years (1095 days)

4 years (1460 days)

DMARD

3232

3652

1839

742

213

ETA

3913

3474

3051

2363

1020

INF

3295

2694

1910

1392

918

ADA

3504

2457

1531

729

247

Drug

Dixon, et al. Ann Rheum Dis 2010;69:522–528

Granuloma

Formaci贸n Granuloma

Anti - TNF y TBC • Incidencia 10 veces mayor • Infliximab reactiva 12 veces más que el resto • Tiempo de reactivación: 12 semanas (11 a 60 sem) • Cuidado con la reconstitución inmune a las 3 semanas (reacción paradojal) • IRIS se ve más frecuente en formas diseminadas Wallis RS Curr Op Inf Dis 2009; 22: 403

Keystone EC J Rheumatol 2011; 38: 1234

Belknap R Int J Tuberc Lung Dis 2005; 9:1057-8

Mohan AK CID 2004; 39: 295

AR y TBC • AR 5 veces más riesgo de TBC

• Anergia AR

Boosting a los 7-10 d (?)

Quantiferon TB® , T-SPOT-TB® PPD + > 5mm

Wallis RS Curr Op Inf Dis 2009; 22: 403 Keystone EC J Rheumatol 2011; 38: 1234

Anti - TNF y TBC • Formas extrapulmonares 56% vs 17.5% pob. gral.

• Recordar Mycobacterias no tuberculosas • Descartar TBC latente •

Monitoreo PPD anual

• Aún descartada, ALERTA! Keystone EC J Rheumatol 2011; 38: 1234 Mohan AK CID 2004; 39: 295

TBC latente •

PPD 2UT

•

PPD +

•

Falso + PPD x BCG previa Falso - PPD AR IRC IS

•

≥ 10 mm Normal ≥ 5 mm IS / AR

Keystone EC J Rheumatol 2011; 38: 1234 Mohan AK CID 2004; 39: 295

Diagnostico TBC Latente PPD

• Especificidad

• Sensibilidad

Sin BCG 97% Con BCG 59%

75 – 90%

Keystone EC J Rheumatol 2011; 38: 1234 Mohan AK CID 2004; 39: 295

TBC Latente Factores que hacen más probable que la PPD+ NO sea debida a BCG previa: • • •

Contacto conocido con persona con TBC Historia familiar de TBC Largo intervalo desde la última BCG (15 años?)

La mayoría de las PPD positivas en un paciente que recibió BCG , presentan un rango de 5 a 9 mm.

Un aumento en el diámetro indicaría exposición reciente a M. Tuberculosis.

Keystone EC J Rheumatol 2011; 38: 1234 No aplica AR Mohan AK CID 2004; 39: 295

TBC latente Huésped normal

HIC Primoinfección PPD +

Tratamiento

Enfermedad (10 – 20%) (>50%) Keystone EC J Rheumatol 2011; 38: 1234 Mohan AK CID 2004; 39: 295

Ensayos basados en liberación IFN • Diseñados para reemplazar a PPD • La infección por TBC desata una respuesta inmune celular intensa, de tipo 1, mediada por linfocitos Thelper • Liberación de IFN gamma por parte de linfocitos, en respuesta a Ag de micobacterias • Tipo de Ag PPD Ag específicos RD-1 Quantiferon ®

T-SPOT ® Quantiferon Gold ® Kunst H. Respir Med 2006;april 29

Quantiferon-TB 速

Diagnostico TBC Latente IGRA (Interferon γ Release Assays) • QUANTIFERON-TB ® (E 76 – 98%) ‒ Ag tipo PPD ‒ Puede discriminar entre M. Tuberculosis y MAC (pero no con resto atípicas) ‒ Puede dar falso + con BCG previa • T-SPOT-TB ® (E 90 – 93) ‒ Ag específico RD-1 (regiones genéticas no presentes en la BCG)

Keystone EC J Rheumatol 2011; 38: 1234 Mohan AK CID 2004; 39: 295 Kunst H. Respir Med 2006

Keystone EC. J Rheum 2011; 38: 1234

Profilaxis TBC latente ‒ Isoniacida

diaria (SAP) 2 veces x semana (DOT)

‒ Rifampicina: diaria (SAP± DOT)

9 – 12 m

4 meses

‒ Isoniacida ó Rifampicina: 2 veces /sem (DOT) 9 meses ‒ RIF + PIZ diaria (SAP) 2 veces s semana (DOT)

2 meses No recomendado

Keystone EC J Rheumatol 2011; 38: 1234 Mohan AK CID 2004; 39: 295

Anti - TNF y TBC Latente ¿ Cuándo iniciar Anti – TNF?

Ideal:

una vez finalizada la profilaxis

Real:

con 1 mes de profilaxis

Keystone EC J Rheumatol 2011; 38: 1234 Mohan AK CID 2004; 39: 295

Anti – TNF y Hongos • Incidencia: 6/100 pacientes año • Presentación: 4 – 12 meses • Histoplasmosis es la más frecuente • Coocidioidiomicosis, Pneumocystis jiroveci y Criptococosis

Wallis RS Infect Dis Clin N Am 2010; 24: 681 Arnold TM Clin Chest Med 2009; 30: 279

Anti – TNF y Listeria • Incidencia: 210 casos versus 0.7/100,000

• Mortalidad: 17 – 30%

• Dieta!

Kelesidis T J Infect 2010; 60: 386

Anti – TNF y Virus • Varicela Zoster: Riesgo aumentado • Hepatitis B: Reactivación (casos reportados) Profilaxis hasta 3 a 6 m de finalizado anti-TNF • HepatitisC: Beneficioso (<inflamación, <crioglobulinas) • HIV: Indiferente • HSV, EBV, CMV: No hay aumento de infecciones Wallis RS Infect Clin Dis N Am 2010; 24: 681 Dom S Br J Dermat 2008; 159: 1217 Torre-Cisneros 2005; 44: 1132

Anti - TNF CHAGAS: • Daño cardíaco es por citoquinas inflamatorias • No hay aumento de parasitemia • Se beneficia ICC • Está recomendada la parasitemia BACTERIAS: • Staphyloccus / infecciones PPB • Neumonía (1° 6 meses) Bilate AMB Microbes and Inf 2007 Winthrop KL CID 2008; 46: 1738

Inmunosupresores en Reumatología • Agentes Biológicos / Depleción Células B ‒ Rituximab (Anti-CD-20)

• Agentes Biológicos / Anti Citoquinas ‒ Anakinra (Anti-IL-1) ‒ Tocilizumab (Anti-IL-6)

• Agentes Biológicos / Bloqueo moduladores de señal coestimuladora ‒ Abatacept (Anti-CTLA-4) ‒ Alefacept (Anti-LFA-3)

Rituximab

(Anti CD20)

• Efecto: Linfopenia estirpe B Inicia 48hs e inicia recuperación 6-9 meses PERFIL • Riesgo de infección: SEGURO -CHOP vs R-CHOP: similar (12% infecciones severas) Coiffier B, NEJM 2002; 346:235

+ Placebo

-MTX + ITNF (54) + Rituximab

Sin diferencia infección Greenwald MW, Arthritis and Rheumat 2011

-Multiples cursos de RTX no aumenta la incidencia de infección Keystone, Arthritis and Rheumat 2007 Van Vollenhoven, Ann Rheum Dis 2010

CHOP: Ciclo/Doxorub/Vincris/MP

Rituximab en exposición prolongada igual Placebo Expocición Placebo (n=818) 979 p/a

Todos (n=3189) 9342 p/a

prolongada RTX (>5 a) (n=587) 3386 p/a

353.1 (341.5–365.0)

309.4 (305.9–313.0)

285.1 (279.5–290.9)

EAS /100 p/a (95% CI)

15.5 (13.2–18.2)

16.2 (15.4–17.0)

15.5 (14.2–16.9)

Infecciones/ 100 p/a (95% CI)

100.8 (94.7–107.3)

94.3 (92.3–96.3)

83.2 (80.2–86.3)

EIS /100 p/a (95% CI)

4.29 (3.17–5.80)

4.35 (3.94–4.79)

3.19 (2.64–3.85)

EA /100 p/a (95% CI)

EIS = Evento infeccioso Sever p/a = pacientes año van Vollenhoven RF, et al. Arthritis Rheum 2010;62(Suppl.):S165.

MĂşltiples cursos Rituximab Infecciones All infections

Serious infections

Infections per 100 PY

120 100

100

98

95

93

89

93

80 60 40 20

4.58

3.69

4.04

4.37

7.25

3.51

0 1st course 2nd course 3rd course 4th course 5th course 6th course (n=3189) (n=2417) (n=1724) (n=1392) (n=1036) (n=656)

Adapted from van Vollenhoven RF, et al. Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl. 3):66.

SWITCH-RA: Factores asociados con la selección de Rituximab TNF inhibitor % patients (n=311)

Rituximab % patients (n=359)

Risk of lymphoma

4.2

20.1

Risk of infection

12.2

31.2

3.05 (1.79–5.19)

Frequency of administration

32.8

51.0

3.39 (2.16–5.33)

Route of administration

54.7

19.2

0.10 (0.06–0.16)

Onset of action

40.5

13.9

0.17 (0.10–0.27)

29.6

43.7

1.67 (1.09–2.56)

42.8

55.2

1.51 (1.03–2.22)

Factor

Primary or secondary TNF inhibitor failure RA disease serological status (RF and/or anti-CCP positive)

Odds ratio* (95% CI) 6.47 (2.93– 14.27)

* Valores <1: favor anti TNF; valores >1: favor rituximab Emery P, et al. EULAR 2011; Abstract SAT0285.

Rituximab • Riesgo de infección: - Uso de Rituximab post DMARD Biológicos: no se asoció a aumento de infección (n=185) Genovese MC, Ann Rheum Dis 2009 - Factores de riesgo: (n= 1303) Gottenberg, Arthritis and Rheum, 2010

- EPOC - ICC - Compromiso extraarticular AR - IgG < 400 – 600 mg% (<4.5%)

70% de las infecciones: luego del 1er ciclo

Rituximab HBV reactivación (Flare): • En cualquier momento desde el inicio del tratamiento • Es más común alejado (reporte a los 23 m) I-Cheng Lee, J Chin Med Assoc 2010; 73(3): 156

• Core aislado (394 Linf) 2.7% vs 0.8% (46 Linf) 24% vs 0% • FR reactivación (RCHOP vs CHOP)

Targhetta C, Hematol 2008; 89:255

Sexo masculino Ausencia de Antis Yeo W, J Clin Oncol 2009; 27: 605

Esteroides

Rituximab HBV reactivación: • HBsAg+: > 1 log del basal (Flare 80%) Pei SN, Ann Hematol 2010; 89:255 • HBsAg-: reaparece el Ag o detecto DNA plasma Lian GR, Blood 2009; 113:3147

• Crónica 42% vs Pasada 1.5% • Flare: 50-52% mortalidad

Aksoy S, Leuk Lymph 2007; 48: 1307

Sera T, Int Med 2006; 45: 721

• Fundamental descartar HBV oculta • Profilaxis core+ con o sin antis

Kusumoto S, J Gastroenterol, 2011

Carroll MB, Exp Opin 2011

Rituximab HBsAg Antis -

-

Core -

+ -

Status

Conducta

Naive

Vacunar

Replicaci贸n activa DNA basal Seguir con TGP/ CV +

+

Pasada

Monitoreo TGP TGP alt: CV >2000 IU/ml

-

-

+

HBV oculta Falso+

Vacunar: si antis = pasada DNA basal

-

+

-

Vacunado HBV oculta

DNA +

Antiviral No SI

NO / SI Profilaxis vs Seguimiento* SI

Reactivaci贸n: DNA HBV >1lg10 o >2000IU/ml(Hoofnagle JH, hepatol 2009; 49:156) *Core aislado: reactivan el 1.5% sin profilaxis y es incierto que con CV+ reactiven Yu Xuan Koo, Cancer 2010; 116: 115

Rituximab - HBV SCREENING: • HBsAg (negativo: no descarta replicación activa) • Antis • Anticore (riesgo de reactivación 19-33%) PROFILAXIS: • 3TC: resistencia los 4 años 50-60% • Adefovir/Entecavir: resistencia a los 5 años 29% INDICACIÓN: desde el día -7 hasta 24 meses post-fin TTO • 3TC: < 1año y bajo riesgo • Adefovir/Entecavir: >1año y alto riesgo • HIV+: Tenofovir + 3TC SEGUIMIENTO: Gea-Banacloche, Sem Hemat 2010; 47(2):187 Yeo W, J Clin Oncol 2009; 27:605 Profilaxis y TGP hasta los 2 años de finalizado Hanbalo A, Am J Hematol 2009; 84:195 Genet P, Blood 2009; 113: 6034 Liaw YF, Hepatol Int 2008; 2: 263 Francisci D, Infect 2010; 38(1):58 Lazar G, Br J Haematol 2007; 136: 699

Rituximab - HCV •

•

No hay reportes de reactivación con el uso de Rituximab en HCV +

Causas de falso HCV +

Hipergamma FR+ Vacunación reciente Influenza

• HCV es factor de riesgo de HF en pacientes HBV Flare • HCV da valores Falsos+: FAN, FR y antimusculo liso Reimold A, Am J Med Sci 2010

Curr Opin Rheum 2010 Ann Rheum Dis 2008;67:283-287

Rituximab - HIV

â&#x20AC;˘

No hay reportes de aumento de incidencia de infecciones en pacientes HIV +

Curr Opin Rheum 2010 Ann Rheum Dis 2008;67:283-287

Inmunosupresores en Reumatología • Agentes Biológicos / Depleción Células B ‒ Rituximab (Anti-CD-20)

• Agentes Biológicos / Anti Citoquinas ‒ Anakinra (Anti-IL-1) ‒ Tocilizumab (Anti-IL-6)

• Agentes Biológicos / Bloqueo moduladores de señal coestimuladora ‒ Abatacept (Anti-CTLA-4) ‒ Alefacept (Anti-LFA-3)

CTLA-4: Cytotoxic T-Lymphocyte antigen 4 LFA-3: Lymphocyte function associated antigen 3

Abatacept (inhibe CTLA-4) • Mecanismo de Acción: CTLA-4: Cytotoxic T-Lymphocyte antigen 4 Afecta proliferación TNFα, IL-2, IL-6 y IFNγ • Perfil seguro • EA no severos: 2 – 9%

Carroll MB Expert Opin Biol Ther 2011; 11(4): 533 Arnold TM Clin Chest Med 2009; 30: 279 Khraishi M Clin Ther 2010; 32(11): 1855 Mahajan TD J Clin Rheum 2010; 16(7): 332

Inmunosupresores en Reumatología • Agentes Biológicos / Anti Citoquinas ‒ Anakinra (Anti-IL-1) ‒ Tocilizumab (Anti-IL-6)

• Agentes Biológicos / Depleción Células B ‒ Rituximab (Anti-CD-20)

• Agentes Biológicos / Bloqueo moduladores de señal coestimuladora ‒ Abatacept (Anti-CTLA-4) ‒ Alefacept (Anti-LFA-3)

Tocilizumab (anti-IL-6) • Infecciones severas TCZ + DMARD 5.3 eventos/100 PY DMRD 3.5 eventos/100 PY ‒ Neumonías 0.7/100 PY ‒ PPB 0.5/100 PY

• Infecciones Oportunistas 0.3/100 PY ‒ TBC ‒ Otras: MAC, PCP, HBV flare (casos reportados) • No hay aumento de infecciones con dosis repetidas

Campbell L Rheumatology 2011; 50: 552 Okuda Y Biologics: Targets and Ther 2008; 2(1): Bannwarth B Exp Opin Drug Saf 2011; 10(1): 123 Nagashima T J Rheumat 2010; 37: 1066

Abordaje • Historia Clínica • Serologías basales / PPD • Rx Tx • Vacunación

Valoración Inicial Serologías: 

HIV HCV

Status?



VDRL

Tratar



Chagas (≥ 2 reacciones)



Toxoplasmosis IgG



   

monitoreo

Prevenir

VZV IgG Sarampión IgG HBV (HBsAg-core IgG-antis) HAV IgG

Inmunización y control post-exposición

Chagas Monitoreo: • • •

Parasitemia (Strout) semanal: durante el período de máxima IS Parasitemia (Strout) mensual: hasta finalizar la IS PCR en desarrollo su standarización

Parasitemia positiva: •

•

Benznidazol 5-7 mg/kg/d (en 2 tomas) Nifurtimox (preferible en neutropenia) 8-10 mg/kg/d (en 3 tomas)

30 días

Strongyloides Stercolaris •

Parasitológico (SyF)

Ante sospecha (área o eosinofilia) : ELISA, sondeo duodenal, coproparasitológico X 3 •

•

Tratamiento: Tiabendazol, Ivermectina, Albendazol

Inicio de IS: Esperar al parasitológico negativo •

VACUNAS

Inmunidad / Vacunas • Las enfermedades reumatológicas producen alteración de la inmunidad y esto se potencia con el uso de drogas inmunosupresoras

• Es por ello que la prevención vaccinal es fundamental

• Vacunar al diagnóstico de la enfermedad

Vacunas • Vacunar 1 mes previo al inicio de la terapia inmunosupresora • Vacunas inactivadas: si bien no hay riesgo intratratamiento, la respuesta es menor • Momento: ‒ 1 mes antes ‒ Una vez iniciado MP > 20 mg/d Metotrexate > 0.4 mg/kg/semana Azatioprina > 3mg/kg/d 6 – Mercaptopurina >1.5 mg/k/d

Esperar 1 mes por debajo de estas dosis

Vacunas • Intra Anti – TNF, Anakinra, Tocilizumab y Alefacept: no hay problema • Abatacept: en caso de neumo revacunar al terminar

• Rituximab: Esperar 6 a 8 semanas luego de iniciado re-vacunar entre los 6 a 10 meses de la última dosis

Vacunas Contraindicadas •

BCG

• Sarampión / rubeola / parotiditis • Varicela • Polio oral • Fiebre amarilla • Influenza inhalatoria • Salmonella typhi oral

Vacunas Recomendadas • Antineumocóccica • Tetanos / Difteria • Antigripal • Hepatitis A • Hepatitis B

Vacuna antineumocóccica • Clásica: 23 polisacáridos capsulares Cobertura 88% de serotipos invasivos (IM) • Conjugada: 7 polisacáridos conjugados (IM) • Indicaciones: – Inmunocomprometidos (enfermedades reumatológicas y oncohematológicas, trasplante, VIH, QMT, corticoides, agentes biológicos y monoclonales) – Diabetes, cirrosis, IRC, alcoholismo – Asplenia – Enfermedad cardiopulmonar crónica Ann Internal Med 2007;147(10):725-729 – > 65 años Arch Intern Med 1995;155(21):2336-2340 CID 2006;42(8):1093-1101 CID 2006;43(7):860-868

Vacuna antineumocóccica REVACUNACION

• No se indica de rutina • Solamente pacientes con alto riesgo (pérdida rápida de Ac): Asplenia, VIH, Inmunosupresores (biológicos, monoclonales, corticoides), enfremedades oncohematológicas, IRC, S.nefrótico, • Máximo 3 dosis vida Clin Microbiol Rev 2003;16(2):308-138 Lancet 2001;357(9261):1008-1011

Vacuna antigripal • Personas > 65 años • Personas con enfermedades crónicas (cardíacas, pulmonares, Inmunosuprimidos, embarazadas)

• Mayor riesgo de complicaciones: • Neumonía bacteriana o por influenza, agravamiento enfermedad de base • Hospitalización • Muerte

Vacuna antigripal • Vacuna inactivada para Influenza A y B - Disminuye probabilidad de infección - Disminuye severidad de la enfermedad Poco o nada de inmunidad cruzada: Variaciones antigénicas ( drift-shift) • Virus altamente purificados, desarrollados en huevos e inactivados • Contiene 3 cepas del virus ( 2 tipos de A y 1 de B) • Virus que probablemente circulen el siguiente invierno MMWR 2007;56(6):1-54 JAMA 1994;272(21):1661-1665 Arch Intern Med 2005;165(3):274-280

Vacuna antigripal • 1 dosis anual en el otoño • IM deltoides • Contraindicada la intranasal (Virus vivo atenuado) • Intradérmica, tiene mayor inmunogenicidad en ancianos

J Infect Dis 2000;181(39):1133-1137 Nat Med 2010;16(8):915-20

Vacuna Doble adultos (Tetanos y Difteria) • Esquema primario de la infancia • Recomendación clásica en adultos: 1 dosis de Vacuna Doble cada 10 años (IM) •

Opción: en pacientes con esquema primario completo (incluyendo dosis 16 años): 1 dosis a los 50 años

• Recomendación: adultos 19 a 64 años: reemplazar una dosis de doble (td) por 1 dosis de Pertusis acelular (Tdap)

MMWR 2005;54(3):67-71 CDC;2007:71-80

Vacuna Hepatitis B • Vacuna recombinante (Ingeniería Genética) • Eficacia: 90-95% • IM deltoides • Factores de menor seroconversión (50-70%): Edad (>40), HIC, IRC, TBQ, masculino y obeso • Esquemas: – Clásico: 3 dosis: 0,1 y 6 meses – Rápido: 0,1,2 meses. Refuerzo al año Vaccine 2006;24(49):7167-7174} MMWR 2005;55(16):1-33 Infect & Microbiol Clin 2000;12(S1):14-17

Vacuna Hepatitis B • Testeo post-vacunación: – Personal de la Salud – Hijos de madres HBsAg positivas – H.I.C • Nivel de Ac. Protectores (anti s): ≥ 10 mU/ml • Paciente con inmunidad normal que respondió a esquema de vacunación: no requiere testeo posterior ni revacunación

Vaccine 2006;24(49):7167-7174} MMWR 2005;55(16):1-33 Infect & Microbiol Clin 2000;12(S1):14-17

Hepatitis A Prevalencia de hepatitis A en el mundo Alta Intermedia Baja

Prevalencia en Argentina Adultos:

Cap.Fed: 38% Conurbano: 57% > 61 a.: 88% PaĂ­s de moderada a alta endemicidad.

Vacuna Hepatitis A • Virus inactivado, muy inmunogénica y segura • Dosis Adultos: HAVRIX1440 0 y 6 meses (IM deltoides) • Casi 100% de respuesta • Testeo previo (seroprevalencia >30%)

MMWR2006;55(7):1-23 Vaccine 2007;120(1):189-199 Expert Rev Vaccines 2002;1(1):9-23 J.Med Virol 2002;68(4):489-493

Vacuna Zoster Virus • Contraindicada en IS • Se puede dar 2 a 4 semanas antes de iniciar IS • Disminuye la extensión de las lesiones en el 51% • Reduce la neuralgia postherpética en el 67% • Zostavax® 1 dosis Reimold A, The Am J Med Sci 2010 EULAR REcommendations, 2011

HPV • • • •

Utilidad en menores de 25 años Asociación con TVP No evita la realización de PAP Costosa

Van Assen, Autoimm Rev 2011 EULAR Recommendation 2011

Vacunar

Convivientes

Personal de Salud

Vacunas Convivientes • Disminución riesgo de contagio – Vacuna anti influenza – Vacuna contra Varicela Zoster – Triple viral • Evitar transmisión: - Vacuna Antipoliomielítica Salk ( virus inactivado) Si por error se dio la Sabin (oral) debe evitarse el contacto por 1 mes

Pacientes con enfermedades reumĂĄticas

Rheumatology 2010;49:1815â&#x20AC;&#x201C;1827

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