Las espondiloartritis by Piricanta

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LAS ESPONDILOARTRITIS Guía de la enfermedad para el paciente Coordinador: Dr. F. Javier Ballina Autores: Dr. Eduardo Collantes Dr. Xavier Juanola Dra. Lucía Pantoja Dr. Luis Linares Dr. Rubén Queiro Dra. Sara Marsal Dr. Eugenio Chamizo Dr. Juan Mulero Dr. Antonio Gómez Dr. Jordi Fiter Dr. Javier Ballina

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Jarpyo Editores, S.A. Antonio López Aguado, 4. 28029 Madrid. Telf. 91 314 43 38 – 91 314 44 58 e.mail: editorial@jarpyo.es url: www.jarpyo.es Depósito legal: No está permitida la reproducción total o parcial del presente libro, ni su tratamiento informático, ni su transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso preciso y por escrito de los titulares del Copyright. El contenido de esta publicación se presenta como un servicio a la profesión médica, reflejando las opiniones, conclusiones o hallazgos propios de los autores incluidos en la publicación. Dichas opiniones, conclusiones o hallazgos no son necesariamente los de Wyeth, ni los de ninguna de sus afiliadas, por lo que Wyeth no asume ninguna responsabilidad derivada de la inclusión de las mismas en dicha publicación.

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índice de temas: ¿Qué son las Espondiloartritis y qué es el HLA-B27? . . . . . . . . . . . .9 Dr. Eduardo Collantes Estévez

¿Qué síntomas tienen las Espondiloartritis? . . . . . . . . . . . . . . . . . .19 Dr. Xavier Juanola Roura

Espondilitis anquilosante: ¿Cuáles son los síntomas y cómo se diagnostica? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30 Dra. Lucía Pantoja Zarza

Espondilitis Anquilosante: ¿Cuál es el pronóstico y el tratamiento? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37 Dr. Luis Francisco Linares Ferrando

¿Qué es la Artritis Psoriásica? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53 Dr. Rubén Queiro Silva

¿Qué es el Síndrome SAPHO? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61 Dra. Sara Marsal Barril

¿Qué relación existe entre la artritis y las enfermedades intestinales inflamatorias? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71 Dr. Eugenio Chamizo Carmona

¿Qué son las artritis reactivas? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82 Dr. Juan Mulero Mendoza

¿Qué es la espondiloartritis juvenil? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94 Dr. Antonio Gómez Centeno

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¿A qué llamamos Espondiloartropatía indeferenciada? . . . . . . . . .104 Dr. Jordi Fiter Aresté

Guía de medicaciones

en la espondiloartritis anquilopoyética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113 Dr. Javier Ballina Garcia

Guía de ejercicios

en la espondiloartritis anquilopoyética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .122

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índice de preguntas de los pacientes: ¿Si tengo B27 positivo quiere decir que tengo o que voy a tener la enfermedad? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17 ¿Se puede hacer un diagnóstico precoz de estas enfermedades? . . .18 ¿Es importante realizar ejercicio? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 ¿Estas enfermedades pueden incapacitar laboralmente? . . . . . . . . .26 ¿Cuál es el riesgo de que mi hijo herede una espondilitis? . . . . . . . .35 ¿Es malo fumar en estas enfermedades? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36 ¿Las terapias biológicas mejoran los síntomas o también frenan la enfermedad? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49 ¿Las espondiloartritis producen osteoporosis? . . . . . . . . . . . . . . . .49 ¿Las espondiloartritis son diferentes en hombres, mujeres y niños? .58 ¿Influyen el clima o la dieta en estas enfermedades? . . . . . . . . . . . .59 ¿Por qué no puedo respirar bien en los brotes de la espondilítis? . .67 ¿Puedo utilizar una faja o un corsé para aliviar el dolor de la columna? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68 ¿Es lo mismo espondilitis que espondilosis? . . . . . . . . . . . . . . . . . .80 ¿Qué médico es el adecuado para tratar las espondiloartritis? . . . .81 ¿Cómo se puede combatir la fatiga? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87

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¿Es perjudicial el embarazo en las mujeres que padecen alguna de estas enfermedades? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88 ¿Tengo que hacerles a mis hijos el test del HLA-B27? . . . . . . . . . .102 ¿Hay que tener alguna consideración especial con los niños escolarizados con estas enfermedades? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .102 ¿Es importante mantener buenas actitudes posturales? . . . . . . . .109 ¿Alguna de las terapias alternativas ha demostrado eficacia en las espondiloartritis? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111

Testimonios de los pacientes: Tenía una enfermedad autoinmune, crónica e incurable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27

Mi enfermedad comenzó hace 17 años, cuando tenía 14 . . . . . . . .50

Hace 16 años que me diagnosticaron Espondilitis . . . . . . . . . . . . .69

Un día noté un dolor fuerte en la zona inguinal . . . . . . . . . . . . . . .90

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Prólogo l cambio sociológico que se ha realizado en nuestro país en los últimos años, ha supuesto una nueva realidad para los pacientes que acuden a las consultas. Los médicos estamos tratando, en proporción creciente, a enfermos cuyo nivel cultural es cada vez mayor. Los medios de comunicación informan con mucho detalle y precisión de las investigaciones y descubrimientos médicos, y hay una preocupación de la población general hacia los temas de salud. Internet aporta una información médica exhaustiva, si bien muchas veces con ausencia de controles de calidad. Por todo ello, el paciente del siglo XXI va a caracterizarse por asumir un papel activo en la toma de decisiones, y será más que nunca un ciudadano con derechos y deberes, y no un mero sujeto pasivo de la asistencia.

Consciente de esta realidad, la Sociedad Española de Reumatología, constituida por los médicos españoles expertos en las enfermedades del aparato locomotor -y en la que en sus fines estatutarios figura la defensa de los intereses de los enfermos- ha de implicarse en cubrir las necesidades de estos nuevos pacientes que se acercan a nuestras consultas. Una de estas necesidades, es la información actualizada, veraz y fiable, como sólo puede ofrecerla una Sociedad Científica. Por ello, en este libro, la Sociedad Española de Reumatología, busca informar a los pacientes de la situación actual de las Espondiloartritis, enfermedades que producen graves perjuicios económicos y en la calidad de vida de aquellos que la padecen, pero cuyo pronóstico y tratamiento ha mejorado, de forma muy notable, en los últimos años. Deseamos de corazón haberlo conseguido y poder así ser útiles a pacientes y familiares. Wyeth-Lederle, laboratorio farmacéutico comprometido de antiguo con el tratamiento de las enfermedades reumáticas, se ha brindado generosamente a

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patrocinar el desarrollo de esta obra y su difusi贸n, por lo que merece el reconocimiento y la gratitud de reumat贸logos y pacientes en su lucha diaria contra estas enfermedades.

JESUS TORNERO Presidente de la SER

JAVIER BALLINA Coordinador

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¿Qué son las Espondiloartritis y qué es el HLA-B27?

Dr. Eduardo Collantes Estévez Profesor Titular de Reumatología. Universidad de Córdoba. Jefe del Servicio de Reumatología. Hospital Universitario “Reina Sofía”. Córdoba

Desde la aparición de los primeros síntomas de la Espondilitis hasta su diagnóstico y con el paso del tiempo, se nos plantean numerosas dudas sobre qué es la enfermedad: ¿por qué se produce?, ¿cuál es su tratamiento?, si éste logra hacer desaparecer el proceso, si tener algún factor hereditario quiere decir que tenemos o vamos a tener la enfermedad, si la pueden heredar nuestros hijos, o si se puede hacer un diagnóstico precoz, y sobre qué repercusiones a largo plazo puede tener sobre el trabajo y sobre la calidad de vida esta enfermedad. Las Espondiloartritis son enfermedades crónicas, de larga evolución y de naturaleza inflamatoria. Este término de espondiloartritis procede de la palabra griega “Spondylos” = vértebra, “arthron” = articulación y “itis” = inflamación. Las Espondiloartritis (también llamadas Espondiloartropatías) son un conjunto de enfermedades reumáticas que afectan al esqueleto, fundamentalmente a la columna vertebral y a las articulaciones sacroilíacas, aunque también pueden afectar a otras articulaciones más alejadas de la columna, a las que llamamos articulaciones periféricas; e incluso, en algunos pacientes se produce afectación de la piel, aparato digestivo, aparato urinario, ojos o sistema cardiovascular (figura 1).

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Articulaciones afectadas en las Espondiloartropatías 1.- Hombros 2.- Columna vertebral 3.- Articulaciones sacroilíacas 4.- Caderas 5.- Rodillas 6.- Tobillos

Figura 1.- Articulaciones afectadas en las espondiloartritis.

Una característica importante y muy específica de estas enfermedades es que además de a la columna vertebral y a las localizaciones reflejadas en la figura 1, esta inflamación afecta con mayor predilección a unas estructuras del organismo llamadas entesis, que son las zonas de unión del hueso con los tendones, ligamentos y cápsula articular (figura 2). La inflamación aguda de las entesis se denomina entesitis y afecta fundamentalmente a la columna vertebral y zonas periféricas, como talones, crestas ilíacas, trocánter mayor, etc. La inflamación crónica de las entesis produce fibrosis, osificación y formación de hueso nuevo, provocando la pérdida de movilidad del tronco y rigidez progresiva del paciente, conocida como anquilosis. Otro concepto de gran interés para el paciente con una Espondiloartritis y que en muchas ocasiones es objeto de incertidumbre sobre su posible relación con la herencia de estas enfermedades, es el gen HLA-B27. Este gen, localizado en el cromosoma 6, forma unas moléculas que aparecen en la superficie de algunas células del organismo y cuya función es la de reconocer fragmentos de bacterias o virus que nos infectan y hacen que se produzca la destrucción de la célula infectada. En la Espondilitis Anquilosante, que es la Espondiloartropatía más frecuente, hay que saber que el 90% de los pacientes son portadores de esta molécula, es decir, son HLA-B27 positivo.

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En la población sana, sin embargo, sólo el 7% son HLA-B27 positivos, es decir, de 100 sujetos sanos sólo encontramos 7 con positividad al B27. Y de esos 7 sujetos sanos con B27 positivo, sólo desarrollarán la enfermedad un 2-5%. Pero si un sujeto sano es B27 positivo (7% de la población) y tiene un familiar de primer grado (padres, hermanos) con Espondilitis Anquilosante, el riesgo aumenta desde el 2-5% al 20%. Las manifestaciones clínicas de las Espondiloartropatías suelen evolucionar de forma lenta. El paciente suele tener períodos libres de síntomas y períodos con exacerbaciones de la enfermedad. No obstante, y a pesar del carácter crónico de estas enfermedades, son pocos los pacientes que van a evolucionar a una forma invalidante y lo normal es que presenten pocas secuelas, permitiéndole tener una vida normal. El término Espondiloartritis o Espondiloartropatías se agrupa a un conjunto de enfermedades, que son: a) Espondilitis Anquilosante. b) Artritis Reactiva. c) Artritis Psoriásica. d) Artritis de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. e) Algunas formas de Artritis Idiopática Juvenil. f) Espondiloartritis Indiferenciadas. Cualquiera de estas enfermedades produce síntomas muy similares en el paciente, sobre todo en las primeras fases de la enfermedad, lo que indica que alteran el organismo por un mecanismo similar (lo que se conoce

Figura 2.- Entesis.

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Figura 3.- Sacroilitis radiológica con o sin espondilitis anquilosante acompañante.

Radiografía de sacroileítis con afectación de ambas articulaciones sacroilíacas.

como mecanismo patogénico común). Los síntomas que comparten y que, en mayor o menor intensidad, pueden aparecer en las Espondiloartritis son: a) Sacroilitis (figura 3). La inflamación de las articulaciones sacroilíacas y/o la columna se manifiesta clínicamente por un dolor lumbar o lumbago, y a menudo suele ser el primer síntoma de la enfermedad. Es un lumbago que aparece cuando el paciente se encuentra en reposo, mejorando con la actividad física. De esta forma el dolor suele ser máximo en las últimas horas de la noche y en las primeras de la madrugada, cuando el paciente lleva un largo rato en la cama. b) Artritis inflamatoria periférica variable y/o entesitis. La inflamación y el dolor también pueden aparecer en las articulaciones de las caderas, hombros, rodillas o tobillos o bien a la inserción del tendón con el hueso, “entesitis”, que se manifiesta por dolor e inflamación en estas zonas, siendo la más frecuente la del tendón de Aquiles. c) Asociación con enfermedad inflamatoria intestinal crónica (Enfermedad de Crohn o Colitis Ulcerosa). d) Asociación con psoriasis y otras lesiones que afectan a piel y mucosas.

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e) Inflamación ocular anterior (uveítis) (figura 4). f) Agregación familiar y fuerte asociación con el antígeno HLA-B27. Estas manifestaciones pueden aparecer indistintamente en la fase inicial de cualquier Uveítis anterior aguda. Espondiloartropatía, haciendo difícil distinguir entre ellas y complicando el diagnóstico Figura 4.- Inflamación ocular anterior (uveítis). diferencial. No obstante, como muestra la siguiente tabla, algunos síntomas (manifestaciones subjetivas del paciente) y signos (características objetivas evidenciadas por el médico) siguen una distribución típica en cada patología (tabla 1). Con respecto a la clínica extraarticular de las Espondiloartropatías, de más a menos frecuencia, encontramos las siguientes manifestaciones, que serán más ampliamente comentadas en el capítulo siguiente: a) Uveítis Anterior Aguda. b) Afectación Cardiovascular. c) Manifestaciones pleuropulmonares. d) Manifestaciones genitourinarias. Aunque también van a ser revisadas, una a una, las distintas patologías que componen el grupo, quisiera hacer una breve definición de cada una de ellas, ya que después nos será de ayuda a la hora de comprender cada patología. La Espondilitis Anquilosante es la más conocida y frecuente de todas las Espondiloartropatías. Es más frecuente en varones y aparece entre los 15-30 años de

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TABLA 1.- Características diferenciales de las Espondiloartritis Características

Espondilitis Anquilosante

A. Reactiva

>16 años

>20 años

H>M

Insidioso

Agudo

> 95%

20%

Simetría (Sí)

Sí

Artritis Periférica

Entesitis

Espolón Calcáneo

Positividad HLA-B27

> 90%

40-80%

Riesgo en sujetos B27 positivos

2-10%

20%

25-30%

Común

Afectación cardíaca

Prostatitis, uretritis, cervicitis

–

Edad de Inicio Género Tipo de debut Sacroilitis

Agregación familiar Uveítis

edad. Se relaciona estrechamente con la presencia de HLA-B27, ya que más del 90% de los pacientes con Espondilitis son HLA-B27 positivos, mientras en la población sana sólo encontramos un 7% de sujetos que tienen el B27. Cursa con dolor en columna lumbar de duración superior a 3 meses, empeora con el reposo, despierta al sujeto durante el sueño y mejora con el ejercicio. Es lo que se define como dolor de características inflamatorias. Suele producir rigidez por la mañana. También se afectan articulaciones periféricas y se producen manifestaciones extraarticulares en ojos, aparato cardiovascular, sistema genitourinario, etc.

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A. Psoriásica

A. en EII

Esp. Juvenil

Cualquier

<16 años

M>H

M=H

M>H

Variable

Insidioso

50%

80%

Sí

¿?

40-50%

35-75%

70%

¿?

Ocasional

Común

¿?

–

La Artritis Reactiva aparece, normalmente, al mes de haber sufrido el paciente un proceso infeccioso (generalmente una infección genitourinaria o gastroenteritis). Es una enfermedad característica de adultos jóvenes, aunque también se han descrito cuadros en niños y en ancianos. El 60-80% de los pacientes son HLA-B27 positivos, siendo estos pacientes que tienen positividad, los que presentan formas más agresivas de la enfermedad y con tendencia a convertirse en procesos crónicos. La Artritis Psoriásica aparece en un 5-40% de sujetos que padecen psoriasis cutánea (enfermedad que cursa con la aparición de placas blancas, descamativas en cuero

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cabelludo, codos, rodillas, etc.). Afecta fundamentalmente a varones y la asociación con HLA-B27 es muy variable. La Artritis que aparece en la enfermedad inflamatoria intestinal (Enfermedad de Crohn o Colitis Ulcerosa) suele afectar a articulaciones periféricas. La afectación articular es posterior a los síntomas gastrointestinales y es más frecuente en varones, sobre todo en los que padecen afectación del colon. Puede controlarse con aquellos tratamientos que resulten eficaces en el control de los síntomas digestivos. La Artritis Crónica Juvenil de comienzo tardío afecta a varones por encima de los 8-10 años. Cursa con artritis en las articulaciones de miembros inferiores de forma asimétrica y entesitis. Se asocia a la presencia del HLA-B27 en el 80% de los casos y la evolución normal es hacia una Espondilitis Anquilosante. Las Espondiloartropatías Indiferenciadas son un grupo de enfermedades que presentan características clínicas, analíticas y radiológicas similares con las Espondiloartropatías, pero que aún no cumplen todos los criterios necesarios para su diagnóstico, por lo que podríamos considerarlas como un estadio precoz de la enfermedad que posteriormente evolucionará a una u otra Espondiloartritis.

P A R A

R E C O R D A R

El término de espondiloartritis procede de la palabra griega “Spondylos” = vértebra, “arthron” = articulación e “itis” = inflamación.

Las Espondiloartritis (también llamadas Espondiloartropatías) son un conjunto de enfermedades reumáticas que afectan a la columna vertebral y a las articulaciones periféricas, e incluso, en algunos pacientes se produce afectación de la piel, aparato digestivo, aparato urinario, ojos o sistema cardiovascular.

A pesar del carácter crónico de estas enfermedades, son pocos los pacientes que van a evolucionar a una forma invalidante de la enfermedad.

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Preguntas

de los paciente respondidas por el Dr. Eduardo Collantes Estévez Profesor titular de Reumatología. Universidad de Córdoba. Jefe del Servicio de Reumatología. Hospital Universitario “Reina Sofía”. Córdoba

¿Si tengo B27 positivo quiere decir que tengo o que voy a tener la enfermedad? De lo comentado en el capítulo se deduce que la respuesta es que No. El tener el gen B27 positivo no indica, ni mucho menos, que vayamos a desarrollar una Espondiloartropatía a lo largo de nuestra vida. Sólo una escasa minoría de sujetos B27 positivos la desarrollarán, con un riesgo ligeramente superior si hay un familiar de primer grado afectado. En este grupo, el riesgo de desarrollar la enfermedad es del 5%. Es decir, de cada 1.000 personas, sólo 70 tienen esa señal en sus células, y de estas 70, sólo 4 desarrollarán la enfermedad. El riesgo de padecer la enfermedad es algo mayor si un miembro de su familia (padre o hermano) desarrolla la enfermedad y si usted tiene el test para el antígeno HLA-B27 positivo. Entonces el riesgo de padecer la enfermedad es del 20%. Es decir, para tener la enfermedad hay otros factores, todavía no conocidos, que influyen en que aparezca. Por lo tanto, en la actualidad no se aconseja realizar a los hijos de las personas con Espondiloartropatías el análisis de dicho antígeno,

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LAS ESPONDILOARTRITIS Preguntas de los pacientes

debido a la baja incidencia de la enfermedad.

¿Se puede hacer un diagnóstico precoz de estas enfermedades? De vital importancia es el diagnóstico precoz; es decir, realizar el diagnóstico de la enfermedad lo antes posible desde la aparición de los primeros síntomas. Para evitar que la enfermedad progrese a lo largo de los años sin un diagnóstico y un tratamiento adecuados, es muy importante que se acuda al médico ante los primeros síntomas descritos anteriormente (Lumbalgia inflamatoria, artritis de articulaciones periféricas, dolor en talones, enrojecimiento ocular con pérdida de visión, ….). El médico de cabecera, al reconocer estos síntomas típicos de la enfermedad, debe de derivar al enfermo lo más pronto posible al reumatólogo para que se realice la confirmación del diagnóstico y se instaure un tratamiento eficaz. Actualmente se dispone de criterios clínicos y pruebas analíticas que facilitan el diagnóstico precoz de las Espondiloartritis. Recientemente se están incluyendo otras técnicas que permiten realizar el diagnóstico antes de que se produzca el daño vertebral o articular, como es la Resonancia Nuclear Magnética. Por tanto, ante la pregunta de si se puede hacer un diagnóstico precoz de estas enfermedades, la respuesta es sí, y para ello es de vital importancia que cercano al paciente se pueda disponer de reumatólogos en los centros de salud, ya que con frecuencia son los médicos de cabecera y los traumatólogos los que se encargan de estas primeras etapas de la enfermedad, lo que sin duda condiciona en muchas ocasiones un retraso en el diagnóstico, y, por tanto, en el tratamiento, dando

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¿Qué síntomas tienen las Espondiloartritis? Dr. Xavier Juanola Roura

Hospital Universitario Príncipes de España (Barcelona)

Los síntomas que producen las espondiloartritis se pueden clasificar en tres grandes grupos.

1. Síntomas de la columna vertebral La columna vertebral está formada por siete vértebras cervicales que son las responsables del soporte y rotación de la cabeza, doce vértebras dorsales o torácicas que junto con las costillas y el esternón forman la caja torácica, cinco vértebras lumbares en su parte móvil más distal, el hueso sacro y finalmente el cóccix (figura 1). El hueso sacro está unido al resto de la pelvis mediante las llamadas articulaciones sacroilíacas. Estas articulaciones son las que se afectan de forma característica en la espondilitis anquilosante (figura 2). Sin embargo, a lo largo de su evolución, todas las articulaciones que existen entre las vértebras pueden estar inflamadas, con lo que la afección de la columna puede ser generalizada. Cabe destacar en primer lugar que los problemas de espalda denominados muchas veces “lumbago” son muy frecuentes en la población general, pero sólo un pequeño porcentaje de éstos corresponden a espondilitis anquilosante. Será el médico, y especialmente el reumatólogo, como especialista no quirúrgico del aparato

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C1 Columna cervical

C7 D1

Columna dorsal

locomotor, el profesional que deberá valorar en cada caso las características de los síntomas y establecer el diagnóstico en base a sus conocimientos y su experiencia. La espondilitis anquilosante se confunde con cuadros de ciática, con artrosis o desgaste o con lumbalgias mecánicas, lo que provoca que en muchos casos se pueda producir una demora muy importante en el diagnóstico de la enfermedad.

La mayor parte de los pacientes que tienen inflamación en las articulaciones de la columna D12 inician los síntomas de la L1 enfermedad entre los 20 y los 30 años y es muy raro que aparezcan antes de los 9 y Columna después de los 40 años. En la lumbar espondilitis anquilosante los síntomas que aparecen al L5 principio son, con mayor Sacro frecuencia, el dolor y la Articulación Sacroilíaca sensación de rigidez localizada en la columna vertebral lumbar y en las nalgas. Tanto el dolor Figura 1. como la rigidez suelen aparecer de forma gradual en el curso de semanas o meses. Al inicio, el dolor de nalgas suele afectar a un solo lado, alternándose a la derecha o a la izquierda de forma intermitente. Suele ser de localización poco precisa y es difícil de localizar con un solo dedo. Durante la noche o de madrugada, el dolor se hace más evidente, lo que provoca que en muchas ocasiones despierte al paciente y le obliga a

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levantarse de la cama. La movilización de la columna o el ejercicio suave, así como el calor pueden aliviar los síntomas y permitir de nuevo el descanso nocturno.

2. Síntomas en articulaciones periféricas Además de los síntomas que aparecen en la columna vertebral, muchos pacientes con espondiloartritis pueden desarrollar síntomas en articulaciones periféricas, como pies, tobillos, rodillas, caderas, muñecas, manos, codos y hombros. Esta afectación es más frecuente en las articulaciones de las extremidades inferiores (pies, tobillos, rodillas y caderas) con presencia de inflamación que se puede observar por un aumento de tamaño de la articulación (que se produce por un aumento de líquido sinovial en su interior) por la disminución de la movilidad articular y por la existencia de dolor. En ocasiones puede incluso afectarse la articulación mandibular que provoca dolor al abrir la boca y dificultad para comer. En algunos pacientes, el dolor se localiza también en zonas del esqueleto donde se fijan o insertan los tendones o los ligamentos a los huesos, que se denominan entesis. La inserción del tendón de Aquiles o del ligamento plantar al hueso del talón, en la parte posterior o inferior del pie, son las localizaciones donde se producen con mayor frecuencia estas inflamaciones, que pueden dar lugar a la presencia de los denominados espolones que se ponen de manifiesto mediante la

Articulación Sacroilíaca Sacro Hueso Ilíaco Pubis Fémur

Figura 2.

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radiografía. Estas inflamaciones pueden dar lugar a un dolor intenso de difícil tratamiento, que provoca una marcada limitación para caminar normalmente. La pelvis, la zona colindante al esternón o la columna vertebral, son otras localizaciones donde puede existir inflamación de las inserciones.

3. Síntomas sistémicos Podemos considerar que las espondiloartritis son enfermedades sistémicas, ya que los síntomas que pueden producir no se limitan al aparato locomotor, sino que en ocasiones pueden afectar a otros órganos o sistemas del cuerpo. En las fases iniciales de estas enfermedades puede haber fiebre (generalmente por debajo de 38ºC), pérdida de apetito y malestar general. En un alto porcentaje de pacientes el cansancio o la fatiga, denominada también astenia, constituyen también un síntoma en fases iniciales, pero que puede mantenerse durante mucho tiempo y aumentar en determinadas fases de la misma. Manifestaciones cutáneas y mucosas: La Psoriasis consiste en la aparición de una o varias placas enrojecidas y descamadas, localizadas en las superficies de extensión de las articulaciones, como son la parte posterior de los codos y la anterior de las rodillas, aunque también son zonas de afectación habitual el cuero cabelludo y la parte posterior de las orejas. La Queratodermia Blenorrágica es la lesión más característica de la artritis reactiva y se detecta en el 12-14% de los pacientes. Consiste en unas lesiones de tipo pustuloso que aparecen en palmas y plantas, indistinguibles de la Psoriasis. La Balanitis Circinada consiste en pequeñas úlceras indoloras en el glande, que también suelen preceder a la aparición de una artritis reactiva. Manifestaciónes genitourinarias: La Uretritis Inespecífica es leve y transitoria y precede a la artritis entre una y tres semanas. Produce síntomas de quemazón al orinar. Con frecuencia se añade prostatitis.

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Manifestaciones oculares: La inflamación del ojo se produce en un 30-40% de las personas con espondilitis anquilosante. Los síntomas suelen ser dolor, enrojecimiento y disminución de la visión. Suele afectar a un solo ojo, aunque en sucesivos episodios pueda ir cambiando de localización. Se produce por una iritis o uveítis anterior que corresponde a una inflamación de la capa media del ojo. Suele tener una evolución hacia la curación bajo tratamiento médico aunque es frecuente la aparición de diversos episodios repetidos a lo largo de la evolución de la enfermedad. Es importante que, al aparecer los primeros síntomas, sean valorados de forma urgente por un médico especialista para la realización de las oportunas exploraciones y el establecimiento del tratamiento perceptivo. En la artritis reactiva la manifestación ocular más frecuente es la conjuntivitis, que suele desaparecer entre una y cuatro semanas. Manifestaciones cardiovasculares: En un pequeño porcentaje de casos pueden presentarse cambios en las válvulas o en la conducción eléctrica del corazón, denominados bloqueos cardíacos. Las alteraciones de las válvulas cardíacas suelen aparecer en fases tardías y la válvula que se afecta con mayor frecuencia es la aórtica. Los trastornos de la conducción eléctrica constituyen la causa más frecuente de manifestaciones cardíacas en los pacientes con Espondilitis y que afectan entre un 10 y un 30% de los pacientes. En muchos casos no provocan síntomas y sólo son detectados si se realiza un electrocardiograma por alguna otra causa. Se aconseja que los pacientes con espondilitis anquilosante deberían ser valorados como mínimo una vez cada año por un especialista. Manifestaciones intestinales: Algunos pacientes pueden desarrollar en el curso de su evolución episodios de diarrea importantes que pueden significar el desarrollo de una enfermedad inflamatoria intestinal. Dentro de estas enfermedades intestinales se incluye la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. La reiteración de los episodios diarreicos, la pérdida de peso o la presencia de diarreas con sangre o moco deben alertar sobre esta posibilidad y se deberá consultar con diligencia al especialista. Manifestaciones pulmonares: La afección de la columna dorsal y de la caja torácica puede provocar una disminución en la expansión de los pulmones. En la mayor parte de los casos suele ser poco importante, por lo que no suelen aparecer síntomas respiratorios. Si la expansión disminuye de manera muy significativa o si el paciente presenta otras causas que puedan perjudicar la respiración, entonces sí que se podrán producir síntomas respiratorios. Por todo ello es imprescindible la abstención absoluta del tabaco en los pacientes con esta enfermedad.

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Afección renal: Los riñones pueden presentar alteraciones de sus funciones en relación a la propia enfermedad o a algunos tratamientos necesarios para el control de la espondilitis anquilosante como los antiinflamatorios no esteroideos. Los controles analíticos periódicos permiten la valoración correcta del estado de la función renal y actuar en consecuencia. Manifestaciones neurológicas: Hasta un 10% de los pacientes con Espondilitis pueden presentar síntomas neurológicos durante el curso de la enfermedad que suelen relacionarse con compresiones de la médula o de los nervios periféricos. La aparición de hormigueo, pérdida de fuerza o dificultad progresiva para caminar pueden constituir señales de esta afección neurológica que requiere de una atención preferente. Osteoporosis: Los pacientes con Espondilitis pueden presentar fracturas vertebrales que son debidas a la coexistencia de una osteoporosis o pérdida de la masa ósea. En ocasiones no provocan dolor y en otras el dolor es atribuido a la propia Espondilitis, por lo que no son diagnosticadas.

P A R A

R E C O R D A R

Los problemas de espalda denominados muchas veces “lumbago” son muy frecuentes en la población general, pero sólo un pequeño porcentaje de éstos corresponden a espondilitis anquilosante.

La inflamación de la inserción del tendón de Aquiles o del ligamento plantar al hueso del talón, en la parte posterior o inferior del pie, pueden dar lugar a la presencia de los denominados espolones, que se ponen de manifiesto mediante la radiografía

La inflamación del ojo (uveítis) se produce en un 30-40% de las personas con espondilitis anquilosante. Los síntomas suelen ser dolor, enrojecimiento y disminución de la visión.

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Preguntas

de los pacientes respondidas por el Dr. Xavier Juanola Roura Hospital Universitario Príncipes de España (Barcelona)

¿Es importante realizar ejercicio? La realización de ejercicios físicos dirigidos sigue constituyendo, a pesar de las innovaciones terapéuticas aparecidas en los últimos años, el punto más importante en el tratamiento de las espondiloartritis. Los ejercicios deben ser continuados de forma permanente, y deben incluir ejercicios respiratorios orientados fundamentalmente a mantener la expansión torácica y a fortalecer la espalda, para evitar la rigidez y la pérdida de movilidad de la columna vertebral. La valoración inicial y seguimiento por parte de fisioterapeutas y rehabilitadores es importante en la mayor parte de los casos. Dentro de la práctica deportiva son aconsejables aquellas actividades que estimulen la extensión de la espalda y mantengan la movilidad de los hombros y las caderas. La natación es uno de los deportes más recomendables, ya que permite una actividad equilibrada de los músculos y articulaciones de la espalda, y se realiza en un medio líquido, lo que disminuye de manera importante la posibilidad de lesiones o contusiones que se pueden producir en otras actividades. En aquellos pacientes con una importante limitación de la columna cervical, que dificulte la respiración al practicar la natación, puede ser necesaria la utilización de gafas acuáticas y de un tubo de respiración para evitar la rotación cervical. También la realización de ejercicios físicos en piscina, como “Aqua Gym”, y otros ejercicios de estiramiento, como, por ejemplo, el “Tai Chi”, pueden ser aconsejables.

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LAS ESPONDILOARTRITIS Preguntas de los pacientes

Deben evitarse los deportes o actividades de contacto físico, como el fútbol o el balonmano, por la mayor posibilidad de que se produzcan traumatismos óseos y articulares. El golf, que requiere de una flexión, extensión y rotación continua, forzada y brusca de la columna, es poco aconsejable en los pacientes con espondilitis anquilosante.

¿Estas enfermedades pueden incapacitar laboralmente? La mayor parte de las personas con espondilitis anquilosante o con espondiloartritis que afecten a la columna, pueden realizar su actividad laboral de una manera normal, eficaz y productiva. En las fases de mayor actividad de la enfermedad con presencia de dolor persistente y que dificulta el descanso nocturno puede ser aconsejable, en algunos casos, un período de baja laboral. Los trabajos ideales para las personas afectas de espondilitis anquilosante son aquellos que permiten una amplia variedad de movimientos (andar, sentarse, estar de pie) sin realizar actividades de sobrecarga. Si la actividad consiste en actividades sedentarias, como trabajos de oficina o administrativos, es conveniente levantarse y pasear cada cierto tiempo. En los pacientes que están conduciendo durante períodos largos es recomendable que realicen paradas cada cierto tiempo para realizar ejercicios de estiramiento de piernas, brazos y columna. No son recomendables trabajos de carga y descarga, que sometan a un sobreesfuerzo mecánico intenso a las distintas estructuras de la columna vertebral.

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Tenía una enfermedad autoinmune, crónica e incurable En 1990 recibí una de las peores noticias de mi vida: tenía una enfermedad autoinmune (en aquellos momentos no sabía qué podía significar esto), crónica, incurable y que se llamaba Espondilitis. Tenía entonces 30 años, y llevaba con problemas de dolor en mi espalda desde los 20 o 21 años. Al principio eran molestias leves, pero en el curso de los años se habían agravado y me incapacitaban mucho en algunas ocasiones. Había consultado con varios médicos, pero ninguno era capaz de encontrarme un tratamiento que fuera satisfactorio y me permitiera no tener dolores. Fue mi médico de cabecera, al ver una radiografía, el que puso un nombre a mi enfermedad y me informó que ya tenía dos niveles de la columna fusionados y que toda la espalda se me podía quedar rígida. Como os podéis imaginar, salí de la consulta completamente destrozado y sin esperanzas. Me vi a mí mismo en una silla de ruedas en pocos años. Mi trabajo de auxiliar administrativo en una empresa de seguros, que tanto me había costado conseguir, me parecía seriamente amenazado. Durante muchos meses, no les dije a mis padres, con los que vivía entonces, nada de lo que me pasaba. Creía que iba a hacerles mucho daño con mis problemas y prefería que no supieran nada.

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LAS ESPONDILOARTRITIS HISTORIAS DE PACIENTES: en primera persona

Me negué a tomar antiinflamatorios y calmantes del dolor. Los primeros me molestaban algunas veces en el estómago, y los dejé por miedo a futuras complicaciones. Los calmantes me dejaban atontado durante el día, y no podía rendir bien en mi trabajo. Como veía que la medicina, digamos “oficial”, no me daba resultados, comencé a visitar curanderos y a tomar medicinas alternativas. En una de estas visitas me recomendaron poner una faja rígida en la columna, que llevé durante 3 meses; cuando me la quitaron, era mi columna la que se había quedado completamente sin movimiento. Así sigue desde entonces.

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Como veía que la medicina, digamos “oficial”, no me daba resultados, comencé a visitar curanderos. En una de estas visitas me recomendaron poner una faja rígida en la columna; cuando me la quitaron, era mi columna la que se había quedado rígida.

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Un año después, se me inflamaron las dos rodillas y un tobillo y se me hizo imposible caminar y acudir al trabajo. Mis padres, un poco a la fuerza, me llevaron a urgencias de un hospital, y después me pasaron a la consulta de Reumatología. Allí confirmaron lo que padecía, si bien apreciaron una pequeña lesión en la piel de las rodillas, y que ahora sé que es psoriasis. La psoriasis la tiene mi madre desde su juventud, pero a ella no le ha dado reumatismo como a mí. En Reumatología estoy ahora con un tratamiento nuevo biológico, que ha cambiado radicalmente mi enfermedad para bien, afortunadamente. Fue una lástima no haberlo empezado a poner hace 15 años, cuando aún no tenía la enfermedad tan avanzada, pero estoy contento de que, por fin, no tengo que sustituir los dolores de reuma por dolores de estómago, a causa de los antiinflamatorios.

Ahora he cambiado mucho, como resultado de mis años de sufrimiento. La enfermedad me ha hecho descubrir quién soy y qué significa para mí la vida. Dormir la noche completa sin dolor, levantarme sin rigidez,

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LAS ESPONDILOARTRITIS HISTORIAS DE PACIENTES: en primera persona

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caminar, conducir mi coche hasta el trabajo, son logros del día a día que valoro más cada vez. Ahora he cambiado Desgraciadamente, hace un año mucho. La enfermedad tuve que dejar mi trabajo me ha hecho descubrir temporalmente por un brote de dolor, pero ni pienso en jubilarme quién soy y qué significa anticipadamente. También he aprendido que una de las cosas que para mí la vida. Dormir la más me satisfacen es ayudar a los noche completa sin dolor, demás. Colaboro con una asociación de pacientes reumáticos, levantarme sin rigidez, donde procuro explicar, a los que caminar, conducir mi vienen por primera vez, lo coche hasta el trabajo, importante que es compartir los son logros del día a día problemas con los otros, y no quedarse cerrado en tu propio y que valoro más triste mundo. También les cuento cada vez que la medicina oficial, que antes tanto despreciaba, tiene soluciones para estas enfermedades, aunque no pueda curarlas. Incluso puede funcionar en casos tan avanzados como era el mío. Mi experiencia me desaconseja acudir a los curanderos, si bien no sé si esto será igual para todas las personas.

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Antonio Gonzalez (Valencia)