uso concomitante de plantas medicinales by Antoni Fornés

Recomendaciones para una mayor seguridad del paciente anticoagulado

Xavier Bonafont Pujol

Recomendaciones para una mayor seguridad del paciente anticoagulado

USO CONCOMITANTE DE PLANTAS MEDICINALES

Recomendaciones para una mayor seguridad del paciente anticoagulado

USO CONCOMITANTE DE PLANTAS MEDICINALES

Xavier Bonafont Pujol Profesor asociado de Farmacia Clínica y Farmacoterapia. Facultad de Farmacia. Universitat de Barcelona. Coordinador del Área del Medicamento. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona). Revisión María José Alonso Osorio Vocal de plantas medicinales. Col·legi Oficial de Farmacèutics de Barcelona (COFB). Codirectora del Máster Interuniversitario de Fitoterapia. Universitat de Barcelona, Universitat Autònoma de Barcelona y COFB.

Editorial Glosa, S.L. Avinguda Francesc Cambó, 21 5.ª planta - 08003 Barcelona Teléfonos: 932 684 946 / 932 683 605 - Telefax: 932 684 923 www.editorialglosa.es ISBN: 978-84-7429-527-6 Depósito legal: © Editorial Glosa, S.L. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio, incluyendo las fotocopias o cualquier sistema de recuperación de almacenamiento de información, sin la autorización por escrito del titular de los derechos.

Índice Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Uso de plantas medicinales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Plantas medicinales que interfieren en la coagulación sanguínea . . . . . . . . .

Ajo (Allium sativum) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alfalfa (Medicago sativa) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alholva (Trigonella foenum-graecum) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Castaño de indias (Aesculus hippocastanum) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Danshen, dan shen (Salvia miltiorrhiza) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dong quai (Angelica sinensis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ginkgo (Ginkgo biloba). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ginseng (Panax ginseng) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hierba de San Juan (Hypericum perforatum) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jengibre (Zingiber officinale) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Matricaria (Tanacetum parthenium) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Palma enana americana (Serenoa repens, Sabal serrulata Roem. y Schult) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tabebuia (Tabebuia impetiginosa [Mart. ex DC] Standl o Tabebuia avellanedae y otras especies del género Tabebuia) . . . . . . . . . .

Té verde (Camellia sinensis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Recomendaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Introducción El número de pacientes que se tratan con plantas medicinales es elevado, por lo que, a los médicos, se nos ha creado la necesidad de conocer los efectos que éstas tienen sobre los medicamentos. Como directora del Programa de Formación en Autocontrol del Tratamiento Anticoagulante Oral (TAO), me surgió la inquietud de encontrar a una persona que pudiera orientarnos sobre este tema y concretamente sobre las interferencias en la coagulación sanguínea. Necesitábamos una guía para hematólogos. En la I Jornada del Tratamiento Antitrombótico del Barcelonés Norte y Maresme, el 31 de mayo de 2007, escuché la presentación del profesor Xavier Bonafont: «Interacciones farmacológicas del TAO» y me pareció muy interesante su exposición sobre los efectos que tenían los medicamentos, las dietas y algunas plantas medicinales sobre el tratamiento anticoagulante. A partir de ese momento lo busqué, vino a hablar con la Fundación Teknon, se comprometió a colaborar y se puso a trabajar sobre el tema. Estaba muy ocupado pero hizo unos huecos en sus tareas, buscó la bibliografía científica, utilizó sus conocimientos y escribió este libro. No es una tarea fácil, ya que hay pocas fuentes bibliográficas científicas sobre la acción de las plantas medicinales. Este es un libro que nos explica los efectos de 14 plantas sobre la coagulación de la sangre. Estoy segura de que será de utilidad para los hematólogos, sobre todo para aquellos que controlen a pacientes tratados con anticoagulantes.

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Gracias al profesor Xavier Bonafont y a Roche Diagnostics, que han hecho posible este libro.

Pilar Vivancos Pujol Especialista en hematolog铆a y hemoterapia. Responsable del Programa de Formaci贸n en Autocontrol del Tratamiento Anticoagulante Oral. Fundaci贸n Teknon. Barcelona.

RECOMENDACIONES PARA UNA MAYOR SEGURIDAD DEL PACIENTE ANTICOAGULADO

Uso de plantas medicinales Los estudios señalan que, en los países occidentales, las plantas medicinales son utilizadas por un número elevado de pacientes y, además, los usuarios, cuando reciben atención médica, no informan a los profesionales de la salud de que las toman. Por ejemplo, en Norteamérica se estima que un 18% de la población utiliza habitualmente plantas medicinales1. En este mismo entorno, otros autores2,3 indican que una cuarta parte de los individuos que precisan atención médica toman plantas medicinales y que el 70% de estos pacientes no lo comunican al médico que los atiende. Los pacientes aquejados de enfermedades crónicas, especialmente los afectos de cáncer y los infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana, las mujeres, los individuos de alto nivel socioeconómico y educativo son los que más utilizan las plantas medicinales4,5. En Inglaterra, el gasto anual en 1999 de plantas medicinales fue de alrededor de 40 millones de libras6. En España, un tercio de la población utiliza plantas medicinales y algunos autores han señalado que, en Cataluña, la cifra se acerca al 36,5%7. El uso de plantas medicinales conlleva diversos problemas, que se resumen a continuación: Primer problema: lo natural no es sinónimo de salud. Los usuarios de plantas medicinales por su origen natural no asumen que éstas pueden ser la causa de reacciones adversas, de interacciones con otros medicamentos y de toxicidad en general. Segundo problema: imposibilidad de conocer la dosis del principio activo que toma el paciente. Existe una alta variabilidad de productos en el mercado y, entre los que se encuentran en el mercado libre, la calidad no está siempre garantizada, debido a que, en productos no estandarizados, el contenido en principios activos depende de muchos factores: de la parte de la planta empleada, de la temporada de recolección, de la zona de cultivo, de los procesos de desecación y de la conservación de la planta. La mezcla de plantas es una práctica frecuente de los herbolarios. Además

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en algunos casos, por su composición compleja, la estandarización es prácticamente imposible. Tercer problema: no existen estudios sobre seguridad y eficacia de la mayoría de plantas medicinales. Las plantas medicinales que no están registradas por las agencias reguladoras no deben someterse a estudios preclínicos ni clínicos, ni tampoco es obligatorio para los fabricantes implementar sistemas de farmacovigilancia poscomercialización. En general no se conoce el comportamiento farmacocinético de los principios activos que contienen. Cuarto problema: no existen normativas reguladoras unificadas para la comercialización en la Unión Europea de las plantas de venta libre que no están sujetas a registro de medicamento o de medicamento tradicional a base de plantas. Las plantas que no tienen registro de medicamento no pueden llevar mención en el material de acondicionamiento a propiedades farmacológicas ni indicaciones terapéuticas y tampoco informan sobre posibles interacciones y/o contraindicaciones (tabla 1).

Tabla 1. Categorías actuales de productos de plantas medicinales comercializados en España. Categoría

Legislación

Características

Medicamentos de plantas medicinales

Real Decreto (RD) 1345/2007 de 11 de octubre (BOE 07/11/07)

– Con registro de medicamento, con o sin receta médica. Autorización para indicaciones (mayores o menores) demostradas clínicamente – Medicamentos objeto de publicidad destinada al público (antiguas EFP). Indicaciones limitadas a síntomas menores susceptibles de autocuidado

Continúa

RECOMENDACIONES PARA UNA MAYOR SEGURIDAD DEL PACIENTE ANTICOAGULADO

Tabla 1. Categorías actuales de productos de plantas medicinales comercializados en España. (Continuación.) Categoría

Legislación

Características

Medicamentos tradicionales a base de plantas

RD 1345/2007 de 11 de octubre (BOE 07/11/07). Esta categoría sustituye a los antiguos registros de plantas medicinales (Registro Especial de Plantas Medicinales establecido en la Orden 3/10/73, actualmente derogado)

Con registro especial de medicamento a base de plantas medicinales de uso tradicional. Indicación/es limitada/s al uso tradicional en síntomas menores susceptibles de autocuidado, recogidos en la monografía correspondiente de las publicadas por la EMEA o, en su defecto, de una monografía autorizada (OMS, ESCOP, etc.). Registro simplificado

Complementos Deberían poder acogerse al alimentarios RD 1487/2009 de complementos. La parte relativa a plantas aún no se ha desarrollado en España. Algunos países de la Unión Europea tienen regulación propia

En España, se comercializan como complementos alimentarios los que ostentan legalmente esa categoría en algún estado miembro de la Unión Europea. No pueden alegar ninguna indicación terapéutica, diagnóstica o preventiva, pero sí ciertas alegaciones fisiológicas

Plantas para infusión de uso alimentario

RD 3176/83

Plantas tradicionalmente consideradas medicinales, pero destinadas a su uso exclusivo como infusión alimentaria (té, menta, tila, etc.) sin alegación de ningún tipo. Categoría de alimento

Plantas tradicionales, de venta libre

Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. Capítulo V. Artículo 51. Punto 3

Ofrecidas sin referencia a propiedades terapéuticas, diagnósticas, ni preventivas. Categoría de alimento y vendidas libremente en herboristerías, tiendas de dietética, grandes superficies, etc.

EFP: especialidades farmacológicas publicitarias; EMEA: European Medicines Agency (Agencia Europea de Medicamentos); ESCOP: European Scientific Cooperative on Phytotherapy; OMS: Organización Mundial de la Salud.

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Quinto problema: los canales de distribución no son exclusivamente las oficinas de farmacia. Con la excepción de los preparados registrados como plantas medicinales de uso tradicional o como medicamentos en la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios, que son distribuidos a través de las oficinas de farmacia, el resto de productos son de venta libre y se distribuyen a través de otros canales. En los canales de venta libre, en general no existe ningún profesional de la salud garante de su calidad ni de su trazabilidad. Este hecho conlleva que, en la venta al por mayor, puedan distribuirse plantas adulteradas o con la presencia de contaminantes que podrían ocasionar reacciones adversas.

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Plantas medicinales que interfieren en la coagulaci贸n sangu铆nea

Ajo (Allium sativum) Otras denominaciones: ajo blanco, aja, ajo sanjuanero Catalán: all Euskera: baratxuri Gallego: allo Inglés: garlic El componente medicinal más importante del ajo es la aliina. Este compuesto sulfuroso es estable en el ajo intacto pero, al cortarse o triturarse, se transforma, mediante la acción de una enzima liasa, en otros compuestos altamente reactivos que se caracterizan por su olor típico, entre los que destaca la alicina. La actividad antitrombótica viene dada principalmente por el contenido en ajoeno [(E,Z)-4,5,9-tritiadodeca1,6,11-trieno 9-óxido]8,9. El ajoeno es un potente antiagregante plaquetario que inhibe de forma reversible la agregación de las plaquetas y la liberación de los mediadores que desencadenan la agregación plaquetaria. El efecto antiagregante plaquetario es dosis-dependiente. Otros componentes activos presentes en el ajo pueden ejercer un efecto aditivo e interferir en las diversas etapas de la agregación plaquetaria8. Se han descrito efectos hematológicos graves por la interacción con warfarina10.

Otros efectos: el ajo presenta un efecto hipolipemiante modesto y no sostenido: reduce tanto el colesterol como los triglicéridos. Su efecto antihipertensivo es controvertido. La ingesta continuada de ajo se ha relacionado con una menor incidencia de cánceres, entre ellos el gástrico y el de colon, pero este efecto debe confirmarse con

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estudios bien diseĂąados. Tradicionalmente se le han atribuido propiedades antimicrobianas9.

Preparados y dosis: principalmente se utiliza el bulbo, los comprimidos de polvo de ajo desecado y el extracto de ajo envejecido. Las dosis recomendadas en las publicaciones son, para el bulbo, de 4 g/d (uno o dos dientes de ajo), un comprimido de 300 mg de ajo desecado (estandarizado al 1,3% de aliina o al 0,6% de alicina) dos a tres veces al dĂa y 7,2 g de extracto de ajo envejecido9.

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Alfalfa (Medicago sativa) Otras denominaciones: mielga, merga, trébol de España, luzerna (del portugués) Catalán: alfals, melga, userda, herba mèdica Euskera: alpapa, argi-belar, luzerna Gallego: trebo caracol, alforfa Inglés: lucerne, purple medick La vitamina K se aisló por primera vez de la alfalfa. Esta planta contiene filoquinona (vitamina K1), por lo que puede reducir el efecto de la warfarina y derivados.

Otros efectos: los componentes activos son las saponinas triterpénicas, que le confieren principalmente propiedades hipocolesterolemiantes e hipoglucemiantes. Se ha demostrado la normalización de los niveles de colesterol en estudios en humanos, con escaso número de pacientes11. Se han demostrado efectos hipoglucemiantes en animales de experimentación12. Preparados y dosis: se utiliza la parte aérea desecada a razón de 3-10 g tres veces al día. Esta dosis se puede dar en infusión. Puede utilizarse también el extracto fluido (1:1 25% alcohol) a razón de 5-10 ml tres veces al día13.

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Alholva (Trigonella foenum-graecum) Otras denominaciones: alforva, alvolva, heno griego, alfarva, fenogreco Catalán: fenigrec, senigrec, alforba Euskera: allibre, allorbe Gallego: alforfa Inglés: fenugreek Las semillas de fenogreco, entre otros componentes, contienen cumarinas, que les confieren efectos anticoagulantes que pueden manifestarse si se administra conjuntamente con warfarina o derivados14. No afecta a la agregación plaquetaria ni presenta actividad fibrinolítica15. Se ha descrito un caso de probable interacción con la warfarina de un producto que contenía boldo y alhova, lo que, aunque no se ha podido vincular totalmente; se aconseja prudencia16.

Otros efectos: el contenido en fibra de glactomanano y saponinas reduce la absorción gastrointestinal de glucosa y colesterol, y aumenta la secreción de ácidos biliares. El efecto hipoglucemiante se potencia por otros componentes que aumentan la secreción de insulina y la utilización de glucosa, relacionados principalmente con el contenido de 4-hidroxiisoleucina14. Se han demostrado efectos hipolipemiantes e hipoglucemiantes en pacientes diabéticos17. Preparados y dosis: se utiliza el polvo obtenido de las semillas trituradas, por vía oral. La dosis usual diaria es de 2-30 g al día repartidos en una a tres tomas. Se pueden utilizar las semillas desecadas, la decocción, el extracto fluido (1:1), la tintura (1:5) y la maceración18.

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La Agencia Europea del Medicamento (EMEA), en el documento de preparación de la monografía de alholva para registro de medicamento tradicional a base de plantas (MTP), propone como posología 1 a 6 g diarios de planta seca en infusión; extracto seco (4:1 etanol 20% v/v) 295 mg dos veces al día; extracto blando (5-6:1 etanol 60% v/v) 500 mg dos veces al día. Aunque este documento está en fase de revisión, la posología propuesta es coincidente con la de otras monografías y documentos, por lo que es previsible que sea la opción definitiva para este tipo de medicamentos.

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Castaño de Indias (Aesculus hippocastanum) Otras denominaciones: castaño loco, castaño de la India, falso castaño Catalán: castanyer d'Índia, castanyer d'Índies o castanyer bord Euskera: indigaztainondo, indi-gaztain Gallego: castiñeiro da India, castiñeiro das bruxas Inglés: horse chestnut Los componentes activos más importantes de la semilla del castaño de Indias son los glicósidos triterpénicos, principalmente la aescina. También están presentes flavonoides y cumarinas. Entre las cumarinas, destaca la aesculetina, que potencia los efectos de los anticoagulantes actuando como antivitamina K19. No existen trabajos que demuestren la potenciación de los efectos de los anticoagulantes y de los antiagregantes plaquetarios, pero se recomienda una actitud prudente cuando se utilice con estos agentes, aunque es menos probable que se produzca la interacción si se usan preparados estandarizados, dado que no contienen aesculetina.

Otros efectos: se dispone de abundante información sobre la eficacia clínica del extracto de la semilla del castaño de Indias por vía oral en el tratamiento de la insuficiencia venosa crónica. Un metanálisis20 y una revisión Cochrane21 indican que este preparado es seguro y tan eficaz como la terapia estándar (rutósidos y medias compresivas), aunque faltan estudios a largo plazo. La actividad de la aescina como antiedematosa, antiinflamatoria y venotónica, así como su capacidad de reducción de la filtración transcapilar, se ha comprobado en estudios in vitro e in vivo22. Se ha utilizado también por vía tópica, en el tratamiento de los hematomas y como antihemorroidal19.

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Preparados y dosis: en España está comercializado como medicamento, el extracto administrado por vía oral en forma de cápsulas de liberación prolongada y en forma de gel tópico. Por vía oral, la dosis usual diaria es de 250-312,5 mg de extracto (equivalente a 50 mg de aescina) dos veces al día con las comidas. Por vía tópica, se utiliza el gel al 2% de aescina dos veces al día. También se ha utilizado la tintura (1:2,6 p/v en etanol al 65%) por vía oral a la dosis de 20-30 gotas tres veces al día19.

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Danshen, dan shen (Salvia miltiorrhiza) Otras denominaciones: tanshen, salvia china, salvia roja Catalán: sàlvia vermella, sàlvia xinesa Inglés: red sage, chinese sage, tan shen, danshen, dan shen La raíz desecada y el rizoma del danshen se utilizan en los trastornos relacionados con la arteriosclerosis, como la enfermedad cardiovascular y la enfermedad vascular cerebral. El danshen inhibe la agregación plaquetaria, interfiere con la coagulación extrínseca, posee una actividad similar a la antitrombina III y facilita la actividad fibrinolítica. Además, los estudios farmacocinéticos en la rata han mostrado que aumenta la absorción y la semivida de eliminación de la warfarina, provocando una respuesta exagerada al anticoagulante23,24. Se han publicado algunos casos de prolongación del tiempo de protrombina25,26, debido a la interacción del danshen con la warfarina. Los componentes farmacológicamente activos más estudiados son los diterpenoides (tanshinonas, isothansinonas, miltirona y salviol) y los derivados del ácido salvianólico (ácido litospérmico y ácido rosmarínico).

Otros efectos: tiene efectos antihipertensivos por la inhibición de la enzima convertidora de la angiotensina27. Posee además propiedades antioxidantes y de secuestrante de radicales libres28 y también ha demostrado efectos antiinflamatorios in vitro e in vivo24. El papel del danshen en la enfermedad cardiovascular debe confirmarse mediante estudios bien diseñados29. Preparados y dosis: la dosis usual es de 5-10 g en decocción, hasta un máximo de 30 g por vía oral. USO CONCOMITANTE DE PLANTAS MEDICINALES

Dong quai (Angelica sinensis) Otras denominaciones: angélica de la China, angélica, ginseng femenino, danggui chino, raíz del espíritu santo, yungui Catalán: angèlica de la Xina Euskera: aingeru bedarra Inglés: chinese angelica, female ginseng Los principales componentes de la raíz del dong quai se obtienen del aceite esencial, que contiene una gran variedad de compuestos, los más importantes de los cuales son el ácido ferúlico y el ligustilide30. Los efectos sobre la coagulación radican en las propiedades antiagregantes del ácido ferúlico y en la presencia de diversos tipos de cumarinas. Se ha descrito una prolongación del tiempo de protrombina cuando se ha utilizado junto a warfarina, en los animales de experimentación31 y en el hombre32.

Otros efectos: el dong quai se ha utilizado en el tratamiento de los síntomas menopáusicos por su actividad estrogénica, demostrada en la rata33, pero con pobres resultados clínicos34. Se ha utilizado también en el tratamiento de la amenorrea, la dismenorrea y el dolor premenstrual con resultados variables. Posee una cierta actividad antitumoral, que se ha demostrado in vitro y en animales35,36, pero no se ha comprobado en humanos. Preparados y dosis: se administra como raíz en trozos o pulverizada en forma de comprimidos, cápsulas o en infusión y como extracto hidroalcohólico (1:1). También se dispone de un extracto estandarizado con un contenido del 0,8% de ligustilide. En el adulto, la dosis usual diaria por vía oral en infusión es de 0,5-2 g de raíz desecada, tres veces al día. Con el extracto hidroalcohólico, la dosis usual es de 0,5-2 ml tres veces al día y con el extracto estandarizado, 150 mg dos a tres veces al día37.

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Ginkgo (Ginkgo biloba) Otras denominaciones: árbol sagrado, árbol de las pagodas, árbol de los cuarenta escudos, albaricoque de plata Catalán: ginkgo Euskera: ginkgo Gallego: xinkgo, ginkgo Inglés: ginkgo Los componentes activos que se encuentran en el extracto de las hojas del ginkgo son los ginkgólidos, los bilobalidos y los flavonoides. Diversos estudios han señalado que los ginkgólidos inhiben la agregación plaquetaria actuando como antagonistas del factor activador de las plaquetas. Por ejemplo, los ginkgólidos B y C inhiben in vitro la agregación plaquetaria estimulada por el colágeno38,39. Además de los ginkgólidos, los flavonoides también podrían estar relacionados con la inhibición de la agregación plaquetaria, actuando sobre el metabolismo del monofosfato de adenosina cíclico (AMPc), de los tromboxanos y del calcio en las plaquetas40. En voluntarios sanos41, se ha comprobado también que el extracto de Ginkgo biloba inhibe la agregación plaquetaria mediada por el ácido araquidónico y la producción de tromboxano B2. Sin embargo, otros autores42 no han encontrado diferencias en el tiempo de hemorragia y la coagulación tras la administración del extracto y placebo. Aunque existe cierta controversia sobre la interacción del ginkgo con los anticoagulantes orales43, dado que se han publicado varios casos de hemorragias (hematoma subdural, hemorragia subaracnoidea, hemorragia intracerebral, etc.) asociados al tratamiento con extracto de Ginkgo biloba, parece prudente recomendar precaución

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cuando se usan de forma concomitante con anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios y otras plantas medicinales que afectan a la coagulación44.

Otros efectos: Ginkgo biloba posee propiedades neuroprotectoras, antioxidantes, secuestrantes de radicales libres, estabilizadoras de las membranas, inhibidoras de la pérdida de receptores alfa-adrenérgicos y muscarínicos, relacionada con la edad, estimuladoras de la captación de la colina en el hipocampo e inhibidoras del depósito amiloideo44. Este agente acumula evidencia científica de nivel A en el tratamiento de la demencia, la insuficiencia cerebral y la claudicación intermitente44. Preparados y dosis: el extracto de Ginkgo biloba es el componente de varias especialidades farmacéuticas registradas en España, presentadas en solución oral, cápsulas o comprimidos. La dosis usual diaria es de 120-240 mg repartida en dos o tres tomas. La evaluación inicial de los resultados debe hacerse a las 4-12 semanas de tratamiento.

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Ginseng (Panax ginseng) Otras denominaciones: ginseng blanco, ginseng rojo Catalán: ginseng Euskera: ginseng Gallego: ginseng Inglés: ginseng, american ginseng, asian ginseng Con el nombre de ginseng, se conoce a los componentes de las raíces de las plantas del ginseng coreano o asiático (Panax ginseng), del ginseng americano (Panax quinquefolius) y del ginseng siberiano (Eleutherococcus senticosus), conocido también como eleuterococo. El P. ginseng y el P. quinquefolius contienen compuestos activos similares, aunque difieren en su riqueza y composición general. Los componentes activos del ginseng se encuentran en las raíces y los rizomas desecados, y los más importantes son las saponinas. Se han identificado más de 13 saponinas, también llamadas ginsenósidos o panaxósidos, que tienen una estructura triterpénica45,46. La raíz de eleuterococo tiene diferencias químicas y farmacológicas significativas con el P. ginseng y el P. quinquefolius. Sus principales principios activos son los eleuterósidos, heterósidos de glucosa y diferentes aglicones. Aunque los ginsenósidos prolongan el tiempo de trombina y el tiempo parcial de tromboplastina activada en la rata y se comportan in vitro, con plaquetas humanas, como antiagregantes plaquetarios, el ginseng en voluntarios sanos reduce el efecto anticoagulante de la warfarina47. El mecanismo por el cual reduce la actividad de la warfarina estaría relacionado con la inducción del citocromo P45047, aunque existen trabajos que indican que no afecta a la farmacocinética de la S-warfarina y la R-warfarina48. En cuanto al eleuterococo, aunque algunos estudios sugieren que no modifica significativamente la farmacocinética ni la farmacodinámica de la warfarina, no se puede

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descartar una cierta acción antiplaquetaria, por lo que se recomienda usarlo con precaución.

Otros efectos: los modelos in vitro y los estudios en animales han demostrado que el ginseng aumenta la fagocitosis, la actividad celular inmunológica, la producción de interferón, mejora la actividad mental y física de las ratas, causa vasodilatación, aumenta la resistencia a los factores desencadenantes del estrés exógeno y facilita la actividad hipoglucemiante46. En el hombre, ha mostrado su eficacia sobre el aumento de la actividad mental e inmunológica. En la diabetes, sólo ha registrado un efecto modesto y no se ha podido demostrar el aumento de la actividad física46. Preparados y dosis: el extracto de ginseng estandarizado en general contiene entre un 1,5% y un 7% de ginsenósidos. Los extractos comercializados con registro en la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios contienen entre un 5 y un 7% de ginsenósidos. La Real Farmacopea Española indica que la raíz desecada de ginseng debe contener como mínimo un 0,4% de la suma de ginsenósidos Rg1 y Rb1. Puede administrarse en cápsulas y la dosis usual diaria es de 200 mg. También pueden tomarse 0,5-2 g al día de raíz desecada en forma de infusión o masticada46.

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Hierba de San Juan (Hypericum perforatum) Otras denominaciones: hipérico, hipericón, sanjuanera, hierba de las heridas, corazoncillo, perforada Catalán: pericó, herba de Sant Joan, foradada, herba de cop Euskera: asiki-belar, epai-belar, hostoargal, likurusna Gallego: herba de San Xoán, herba das feridas Inglés: St. John’s Wort La hierba de San Juan es un potente inductor del citocromo P450, particularmente del CYP3A4, y de la glucoproteína P; la inducción es más importante cuanto mayor es el contenido en hiperforina50. Esta planta reduce las concentraciones de warfarina y otros anticoagulantes orales51, así como su efecto farmacológico52.

Otros efectos: la mayor parte de la actividad farmacológica se debe a la presencia de hipericina y de otros flavonoides, a excepción de la actividad antidepresiva, que se relaciona con su contenido en hiperforina53. Como antidepresivo, se dispone de evidencia clínica suficiente para confirmar que tiene una eficacia similar a los antidepresivos triciclícos y a los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina54. Se ha utilizado también en el tratamiento de la ansiedad y en otras afecciones, como insomnio, irritabilidad en la menopausia, trastorno afectivo estacional, etc.54. Los medicamentos actualmente autorizados en España con registro de medicamentos objeto de publicidad destinada al público (no sujetos a prescripción, antiguas especialidades farmacológicas publicitarias [EFP]) tienen autorizada como indicación el «Tratamiento sintomático y transitorio de los estados de decaimiento y astenia, que cursan con pérdida de interés, cansancio y alteraciones del sueño».

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Preparaciones y dosis: se utiliza la planta desecada a razón de 2-5 g diarios y el extracto hidroalcohólico (estandarizado al 0,3% de hipericina o al 5% de hiperforina o ambos) a razón de 900-1.800 mg al día divididos en tres tomas54. La monografía final de la Agencia Europea del Medicamento (EMEA) para el registro de hipérico como medicamento de uso bien establecido, de fecha 12 de noviembre de 2009, precisa la siguiente posología en base a los extractos que se encuentran en el mercado europeo y que cumplen con las normas de calidad de la Farmacopea Europea: – Extracto seco (DER 3-7:1), extraído en metanol (80% v/v): por toma 300-600 mg, de una a tres veces al día. Dosis diaria de 600-1.800 mg. – Extracto seco (DER 3-6:1), extraído en etanol (80% v/v): dosis única diaria de 900 mg/día. – Extracto seco (DER 2,5-8:1), extraído en etanol (50-68% v/v): 612 mg una vez al día o 250-650 mg, de dos a tres veces por día. Dosis diaria de 500-1.200 mg. En cuanto a los medicamentos objeto de publicidad (antiguas EFP), en España la posología actualmente autorizada es la equivalente a 0,5-1 mg al día de hipericinas totales, lo que se traduce en las dosis más bajas dadas por la EMEA para medicamento de uso bien establecido.

RECOMENDACIONES PARA UNA MAYOR SEGURIDAD DEL PACIENTE ANTICOAGULADO

Jengibre (Zingiber officinale) Otras denominaciones: cañacorros, kion Catalán: gingebre Euskera: zingiber Gallego: xenxibre Inglés: ginger Los componentes activos presentes en el rizoma son los gingeroles, 1-(3´metoxi-4´-hidroxifenil)-5-hidroxialcan-3-onas, y los shoagaoles, productos obtenidos por deshidratación de los anteriores. Los gingeroles y análogos inhiben in vitro la agregación plaquetaria55. Aunque el extracto de jengibre no ha mostrado efectos sobre la coagulación sanguínea o sobre la acción anticoagulante de la warfarina en animales56 ni tampoco parece afectar la farmacocinética de la warfarina en humanos57, se ha comprobado que aumenta la actividad fibrinolítica58. Además una revisión59 realizada en pacientes tratados con anticoagulantes orales ha identificado el uso de jengibre como factor de riesgo de sangrado.

Otros efectos: se dispone de resultados favorables en diversos ensayos clínicos en la prevención de náuseas y vómitos durante el embarazo e incluso una revisión Cochrane ha confirmado dichos resultados58. También se ha utilizado en el tratamiento de las náuseas en el posoperatorio y en quimioterapia, así como en la cinetosis, con resultados variables. Se le atribuye una acción analgésica y antiinflamatoria, por lo que se ha utilizado en el tratamiento de la artritis58. Preparados y dosis: se utiliza el rizoma desecado. La dosis recomendada es de 0,5 a 2 g de polvo al día, disuelto en agua o en infusión.

USO CONCOMITANTE DE PLANTAS MEDICINALES

Matricaria (Tanacetum parthenium) Otras denominaciones: crisantemo de jardín, magarza, amargaza, piretro de jardín, manzanilla Catalán: matricaria, herba de la matriu, botonets, botons de plata, camamilla borda, camamilla amargant Euskera: andreña, amasabel-bedar, emasa-belharr Gallego: matricária Inglés: feverfew, featherfew Los principales componentes activos de las hojas de matricaria son las lactonas sesquiterpénicas, en especial el partenólido, que sirve para estandarizar los preparados de la planta. Sin embargo, se ha comprobado que existe una gran variabilidad de contenido en los preparados estandarizados60. La planta contiene también,flavonoides, que podrían estar relacionados con la actividad farmacológica61. Se ha demostrado in vitro su actividad sobre la inhibición de la agregación plaquetaria, la inhibición de la síntesis de prostaglandinas y la inhibición de la liberación de serotonina de las plaquetas61,62. No existen trabajos que demuestren la potenciación de los efectos de los anticoagulantes y de los antiagregantes plaquetarios, aunque se recomienda una actitud prudente cuando se utilice con estos agentes.

Otros efectos: esta planta medicinal se usa fundamentalmente para la profilaxis de la migraña. Aunque existen numerosos ensayos a doble ciego aleatorizados y revisiones sistemáticas en la prevención de la migraña, las deficiencias metodológicas y los resultados variables impiden sacar conclusiones61. Preparados y dosis: se utiliza el extracto desecado de hojas (0,2% de partenólido), el extracto desecado de partes aéreas, la tintura (1:5, 25% de etanol) y las hojas frescas.

RECOMENDACIONES PARA UNA MAYOR SEGURIDAD DEL PACIENTE ANTICOAGULADO

Las correspondientes dosis usuales diarias en el adulto son: 125 mg, entre 50 y 200 mg, 5-20 gotas y 2,5 hojas, respectivamente61. El Committee on Herbal Medicinal Products de la Agencia Europea de Medicina indica como posología una media diaria de 100 mg de matricaria en polvo63. Para una óptima evaluación del preparado, debe utilizarse durante 4 a 6 semanas de forma continuada. La Agencia Europea del Medicamento (EMEA), en el documento de preparación de la monografía de matricaria, para registro de medicamento tradicional a base de plantas (MTP), propone como posología una dosis media diaria de 100 mg de matricaria en polvo. Aunque este documento está en fase de revisión, la posología propuesta es coincidente con la de otras monografías y documentos, por lo que es previsible que sea la opción definitiva para este tipo de medicamentos.

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Palma enana americana (Serenoa repens, Sabal serrulata Roem. y Schult) Otras denominaciones: sabal, palma de repollo Catalán: sabal Inglés: saw palmetto Se ha descrito un caso de hemorragia intraoperatoria relacionada con el consumo de Serenoa repens64, probablemente debido a la inhibición de la ciclooxigenasa, que da lugar a una disfunción plaquetaria65. Por consiguiente, se recomienda un uso prudente junto a anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios.

Otros efectos: el extracto lipoesterólico de Serenoa repens posee acciones antiandrogénicas, antiinflamatorias y antiproliferativas. La acción antiandrogénica, que ha sido demostrada in vitro y ex vivo, se debe a la inhibición no competitiva de la enzima 5-alfa reductasa, que convierte la testosterona en su forma activa. La acción antiinflamatoria se debe a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas y de leucotrienos. La acción antiproliferativa o de inducción de la apoptosis se manifiesta en la inhibición del tejido prostático. Estas propiedades le han conferido buenos resultados clínicos en el tratamiento de la hipertrofia prostática66. Preparados y dosis: se usa principalmente el extracto liposterólico estandarizado al 80-95% de ácidos grasos y esteroles, y se presenta en cápsulas y comprimidos, comercializados como medicamento. La dosis usual diaria es de 320 mg en una sola o en dos tomas. Se pueden utilizar también las bayas secas (1-2 g/d), en extracto líquido, infusión y tintura66.

RECOMENDACIONES PARA UNA MAYOR SEGURIDAD DEL PACIENTE ANTICOAGULADO

Tabebuia (Tabebuia impetiginosa [Mart. ex DC] Standl o Tabebuia avellanedae y otras especies del género Tabebuia) Otras denominaciones: lapacho, palo de arco; chicalá (Colombia y zona caribeña); pau d’arco, ipê (portugués); tayi (guaraní) Catalán: pau d’arc Inglés: trumpet tree, tree of gold, pao d’arco Para usos medicinales, se utiliza la corteza de diversas especies de tabebuia, cuyos componentes más importantes son los compuestos quinónicos, como el lapachol y la beta-lapachona67. El lapachol es un potente inhibidor de las enzimas vitamina K epóxido reductasa y vitamina K quinona reductasa dependiente del ditiotreitol68, que le confiere propiedades anticoagulantes similares a la warfarina.

Otros efectos: los compuestos quinónicos poseen efectos antibacterianos, antifúngicos, antipsoriásicos, inmunomoduladores, anticancerosos y antimetastásicos. El efecto anticanceroso de la beta-lapachona puede ser debido a su actuación sobre la regulación de la ciclooxigenasa y la telomerasa, así como a la inducción de apoptosis en las células cancerígenas y la activación de enzimas69. Preparados y dosis: la mayoría de preparados que contienen tabebuia no están estandarizados. La dosis usual es de 300-500 mg tres veces al día (cápsulas) o bien 0,5-1 ml de tintura (1:5) dos a tres veces al día70.

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Té verde (Camellia sinensis) Otras denominaciones: Catalán: te verd, te, te de la Xina Euskera: te berdea Gallego: té verde Inglés: green tea El contenido en vitamina K del té verde puede antagonizar el efecto de los anticoagulantes que actúan como antivitaminas K. Se han publicado casos de reducción del INR (International Normalized Ratio) 71. Al ser la vitamina K liposoluble, ésta no se encuentra apenas presente en las infusiones de té o en sus extractos acuosos. Aunque, teóricamente, el consumo muy elevado de catequinas de té verde podría incrementar el riesgo de sangrado cuando se combinan con medicamentos anticoagulantes, falta evidencia firme. Se considera que el consumo moderado es poco probable que cause algún problema.

Otros efectos: las hojas de la planta contienen tres tipos de compuestos con acciones farmacológicas: las bases xánticas (cafeína y teofilina), los aceites esenciales, especialmente los compuestos polifenólicos conocidos como catequinas, de las que el galato de 3-epigalocatequina es el más abundante. Éstos poseen acciones antioxidantes, antimutagénicas, antidiabéticas, antiinflamatorias, antibacterianas y antivíricas72. Preparados y dosis: cuando se utilizan los extractos estandarizados de té verde por vía oral, la dosis usual diaria como antioxidante es de 690 mg de catequinas totales y no más de 150 mg de cafeína73. Existen preparados descafeinados.

RECOMENDACIONES PARA UNA MAYOR SEGURIDAD DEL PACIENTE ANTICOAGULADO

Recomendaciones Antes de iniciar tratamiento con anticoagulantes, se deberá indagar si el paciente está tomando plantas medicinales. En la tabla 1, se resume lo que se ha indicado en el texto, teniendo en cuenta que se muestran las plantas que pueden dar lugar a un mayor número de interacciones con los medicamentos anticoagulantes. Es importante también que el paciente sepa que no puede iniciar por su cuenta un tratamiento con plantas medicinales mientras se encuentre en tratamiento con anticoagulantes.

Tabla 1. Principales plantas medicinales que interfieren con la coagulación sanguínea. Planta medicinal

Efecto sobre la coagulación*

Evidencia disponible**

Ajo (Allium sativum)

Antiagregante plaquetario ↑

Alta

Jengibre (Zingiber officinale)

Antiagregante plaquetario / fibrinolítico ↑ Alta

Dong quai (Angelica sinensis)

Antiagregante plaquetario Presencia de cumarinas ↑

Alta

Danshen (Salvia miltiorrhiza)

Antiagregante plaquetario / fibrinolítico / aumento de la actividad de antivitaminas K ↑

Alta

Palma enana americana (Serenoa repens)

Antiagregante plaquetario ↑

Alta

Fenogreco

Presencia de cumarinas ↑

Alta

Ginkgo (Ginklo biloba)

Antiagregante plaquetario ↑

Media

Tanaceto (Tanacetum parthenium)

Antiagregante plaquetario ↑

Baja

Continúa

USO CONCOMITANTE DE PLANTAS MEDICINALES

Tabla 1. Principales plantas medicinales que interfieren con la coagulación sanguínea. (Continuación.) Planta medicinal

Efecto sobre la coagulación*

Evidencia disponible**

Castaño de indias (Aesculus hippocastanum)

Presencia de cumarinas ↑

Baja

Tabebuia (Tabebuia spp)

Presencia de cumarinas ↑

Baja

Hierba de San Juan (Hypericum perforatum)

Inducción CYP 450 Reducción de la actividad de las antivitaminas K ↓

Alta

Té verde (Camelia sinensis)

Presencia de vitamina K ↓

Alta

Ginseng (Panax ginseng)

Reducción de la actividad de las antivitaminas K (inducción CYP450) ↓

Media

Alfalfa (Medicago sativa)

Presencia de vitamina K ↓

Baja

* ↑: aumenta la potencia; ↓: disminuye el efecto de los anticoagulantes. ** Alta: existen casos comunicados; media: existen casos pero hay controversia; baja: no existen casos comunicados.

RECOMENDACIONES PARA UNA MAYOR SEGURIDAD DEL PACIENTE ANTICOAGULADO

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RECOMENDACIONES PARA UNA MAYOR SEGURIDAD DEL PACIENTE ANTICOAGULADO

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Recomendaciones para una mayor seguridad del paciente anticoagulado

Xavier Bonafont Pujol