INR by Antoni Fornés

Autocontrol del tratamiento anticoagulante oral Un modelo de control alternativo que reduce el riesgo de complicaciones Susana Pérez Crespo Jefa de Sección de Trombosis y Hemostasia. Servicio de Hematología. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago (CHUS). Santiago de Compostela. A Coruña

Casimiro Gómez Pajuelo Jefe del Departamento de Cardiología. Clínica Ruber. Madrid

Josep Tarradellas, 52 - 08029 Barcelona

www.edikamed.com

ISBN: 978-84-7877-714-3 Impreso por: Depósito legal: Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita de los titulares del Copyright, la reproducción (parcial o total), distribución, comunicación pública o transformación de esta obra, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a EdikaMed, S.L. (www.edikamed.com; 93 454 96 00) o a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos, www.conlicencia. com; 91 702 19 70 / 93 272 04 45) si necesita fotocopiar o escanear fragmentos de esta obra.

Índice

Comparando el autocontrol del tratamiento anticoagulante oral con el manejo clínico. Un estudio aleatorizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . .

Metaanálisis: efecto del autoanálisis y del autocontrol sobre el resultado a largo plazo del tratamiento anticoagulante . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . .

. . . . . . . .

Autoanálisis y autocontrol del tratamiento anticoagulante oral. Revisión

EMPoWarMENT: estudio piloto Edmonton Pediatric Warfarin Self-Management en niños con enfermedad cardiaca primaria . . . . . . . . . . . .

. . . . .

El autocontrol de la terapia de anticoagulación oral mejora la supervivencia a largo plazo en pacientes intervenidos con prótesis válvular mecánica . . . . . . . . . .

El autocontrol del INR permite reducir niveles de anticoagulación en pacientes intervenidos de prótesis válvular mecánica . . .

. . .

. . . . . . . . . .

Dosis bajas de anticoagulante oral en pacientes con prótesis valvular mecánica: informe final del ensayo II de los principios del autocontrol de la anticoagulación

. . . . .

Autocontrol del tratamiento anticoagulante oral

Comparando el autocontrol del tratamiento anticoagulante oral con el manejo clínico. Un estudio aleatorizado Susana Pérez Crespo Jefa de Sección de Trombosis y Hemostasia. Servicio de Hematología. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago (CHUS). Santiago de Compostela. A Coruña

Menéndez-Jándula B, Souto JC, Oliver A, Montserrat I, Quintana M, Gich I, Bonfill X, Fontcuberta J. Comparing self-management of oral anticoagulant therapy with clinic management: a randomized trial. Ann Intern Med. 2005;142:1-10.

Resumen. Antecedentes El número de pacientes con indicación para tratamiento anticoagulante oral (TAO) no ha dejado de crecer en los últimos años. La introducción del índice normalizado internacional (INR) y la validación de rangos terapéuticos para las distintas indicaciones han permitido minimizar los episodios trombóticos y hemorrágicos, y han sido decisivos en el logro de un control más eficaz y seguro de los pacientes anticoagulados. Pese a ello, el TAO se sigue asociando a un porcentaje no despreciable de complicaciones graves, además se ha considerado que el control a cargo de unidades TAO especializadas producía mejores resultados en cuanto a eficacia y seguridad. El desarrollo de coagulómetros portátiles ha posibilitado nuevas formas de manejo de estos pacientes, concretamente el autoanálisis (AA) (el paciente se realiza a sí mismo la determinación del INR y contacta con el facultativo para ajustar las dosis) y el autocontrol (AC) (se adiestra al paciente para que,

además, sea él mismo quien ajuste las dosis de anticoagulante). En los últimos años, varias publicaciones han sugerido que la modalidad AC podría proporcionar resultados incluso mejores que los de las unidades de TAO especializadas, pero se trataba de series cortas o con pacientes seleccionados. En el presente estudio se incluyen pacientes no seleccionados, atendidos en un solo centro y distribuidos de modo aleatorio en 2 grupos para comparar directamente la eficacia y seguridad del AC frente al cuidado habitual.

Material y métodos Diseño del estudio El ensayo ACOA (Alternative Control of Oral Anticoagulation) se desarrolló en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona, entre enero de 2001 y julio de 2002, con la aprobación del comité ético del hospital. Se utilizaron protocolos homogéneos de dosificación y manejo de situaciones de riesgo; se incluyeron también enfermeros

entrenados. Los resultados del INR y las pruebas clínicas se recogieron en bases de datos informatizadas. Se comunicaron a los pacientes y a sus familiares las características del TAO, su utilidad y riesgos, y las posibles interacciones medicamentosas.

Reclutamiento Del conjunto de más de 5.000 pacientes atendidos en la unidad de TAO del hospital se seleccionaron 1.500 que cumplían los siguientes requisitos: mayores de 18 años, anticoagulados crónicamente y seguidos durante al menos 3 meses de forma ambulatoria; se excluyeron los que presentaban enfermedad física o mental sin persona responsable a cargo y extranjeros incapaces de entender español. Se obtuvo consentimiento informado y se les distribuyó de manera aleatoria, mediante llamada telefónica, en 2 grupos: experimental (AC) y comparador (manejo convencional). Se les estratificó según las variables de edad (mayor o menor de 70 años) y diagnóstico (4 grupos). Se incluyeron otros datos, como demográficos, rango de INR, antigüedad del TAO, factores de riesgo,

Autocontrol del tratamiento anticoagulante oral

medicaciones concomitantes y episodios tromboembólicos o hemorrágicos durante la terapia. El seguimiento del grupo comparador se inició inmediatamente; el del grupo experimental se aplazó hasta superar con éxito la fase de adiestramiento.

Fase de adiestramiento Se diseñó un programa educacional similar al desarrollado por Sawicki, pero adaptado a las características de la población española, impartido por enfermería especializada en 2 sesiones de 2 horas cada una, en 2 días consecutivos y en pequeños grupos organizados. Se incluyeron conceptos teóricos básicos, instrucciones sobre el manejo del equipo (CoaguCheck® Roche Diagnostics, Mannheim) e interpretación del INR y ajuste de dosis correspondiente. Se les proporcionó material de apoyo para la dosificación en forma de tablas con código de colores, diferentes para cada rango terapéutico.

Fase de seguimiento El grupo de pacientes en tratamiento habitual realizan un control del INR cada 4 semanas mientras el resultado se mantiene en rango; para resultados fuera de márgenes terapéuticos, nuestro protocolo establece adelantar la siguiente visita hasta 1-2 semanas. La determinación del INR se realiza en equipos KC-10 (Amelung Lemgo, Alemania) con reactivo Thromborel® S (Behring Marburg, Alemania) y, de acuerdo con el resultado, el ajuste de la dosis y la cita próxima está a cargo de hematólogos expertos. En el grupo «autocontrol» la determinación del INR se realizó semanalmente en el domicilio, y el propio paciente determinó la dosis apropiada y el intervalo hasta la siguiente determinación. Los resultados del INR de ambos grupos se incluyeron en el sistema informático del coagulómetro o de la unidad de TAO, según el caso.

Se realizaron encuestas telefónicas mensuales a todos los pacientes referentes a su estado de salud y posibles incidencias. Las complicaciones surgidas fueron valoradas por médicos no implicados en el ensayo, diagnosticadas y tratadas según la práctica habitual. Se consideraron episodios mayores todos los tromboembólicos y las hemorragias graves; los demás sangrados se consideraron episodios menores.

Análisis estadístico La variable principal de eficacia fue el porcentaje del INR en rango y el tiempo total en rango (TTR) para cada paciente. Se compararon dichas variables entre los dos grupos mediante la prueba t de Student, así como la dispersión de resultados. La variable secundaria fue la incidencia de episodios mayores y menores, cuyo número no permitió el cálculo de riesgo ajustado, pero se compararon los IC 95% y se consideró estadísticamente significativa una p < 0,5. Se prefijó un mínimo de 250 pacientes en cada grupo y, de acuerdo con publicaciones anteriores, esperábamos una diferencia del 10% entre INR en rango.

Resultados La fase de reclutamiento duró 8 meses, con una aceptación del 60% de las propuestas y un total de 737 pacientes, tratados todos ellos con acenocumarol. Se distribuyeron de modo aleatorio en 2 grupos —368 en el grupo experimental y 369 en el comparador—, equilibrados para las variables principales; el 2,4% de pacientes del grupo comparador y el 16% de los de autocontrol abandonaron el estudio; en este segundo grupo, la mayoría se retiraron por falta de autoconfianza. El adiestramiento requirió un promedio de 4 horas, algo más en los más ancianos. De ellos, 39 pacientes (13%) necesitaron permanen-

Comparando el autocontrol del tratamiento anticoagulante oral con el manejo clínico. Un estudio aleatorizado

temente algún grado de ayuda familiar y 10 (3%) no consiguieron superar el adiestramiento; la edad media de este grupo fue de 70 años. El periodo de observación varió entre 0,3 y 16,9 meses (media 11,8 meses). No hubo diferencias significativas en el TTR y la distancia entre el INR y el porcentaje del INR en rango fue superior en el grupo en autocontrol (58,6% frente a 55,6%); analizando por separado los grupos con diferente rango terapéutico, los peores resultados en los 3 parámetros se obtuvieron para el rango 3,0-4,5. No se observó correlación de estos resultados con la edad, el nivel de estudios o el diagnóstico. Dado el escaso número de complicaciones, no fue posible calcular el riesgo ajustado. Se produjeron 37 complicaciones graves, coincidentes con un INR dentro de rango en la mayoría de los casos. En el grupo comparador se notificaron 134 episodios hemorrágicos menores, 7 mayores y 20 tromboembólicos (27 complicaciones graves en total) y 15 fallecimientos, de ellos 3 relacionados con el TAO. En el grupo autocontrol se notificaron 55 sangrados menores y 8 complicaciones graves (4 hemorrágicas y 4 tromboembólicas), y se produjeron 6 muertes, ninguna de ellas relacionada con el TAO. En el análisis de riesgo en el grupo «intención de tratar» se observó una reducción de 5 puntos porcentuales en la tasa de complicaciones graves en el grupo autocontrol y de 0,8 puntos si consideramos sólo hemorragia grave; las hemorragias menores se redujeron del 36,4 al 14,9% y las muertes del 4,1 al 1,6%.

Conclusiones En nuestro estudio no hubo diferencias significativas en la calidad del control del INR entre ambos grupos; sin embargo, se redujo el porcentaje

de complicaciones graves en el grupo autocontrol, lo que no había sido observado en estudios previos similares. Dichos estudios se diferenciaban del nuestro por su menor número, por la edad (mucho más joven) y por el seguimiento (más corto). Asimismo, los factores de riesgo clásicos (edad, episodios previos, indicación del TAO y su intensidad) estaban equilibrados entre ambos grupos, por lo que no justificaban la diferencia. La incidencia de episodios clínicos es esencial para evaluar la calidad clínica del control del TAO, mientras que el TTR y el porcentaje de INR en rango, aunque relacionada con ella, son sólo una variable intermedia. No podemos comparar los diferentes estudios de modo directo; sin embargo, la incidencia de complicaciones gra-

ves en nuestro grupo comparador es similar a la comunicada por otros (4,915,7/100 pacientes/año). Por otra parte, grupos con experiencia en autocontrol encontraron una tasa de complicaciones graves entre 1 y 1,9/100 pacientes/ año, comparable al 2,2% de nuestra serie, lo que apoya la superioridad del autocontrol sobre el tratamiento convencional. El porcentaje de abandono en nuestro grupo experimental fue alto (21%), pero similar al encontrado en otras publicaciones. En cuanto al TTR, ni nuestro estudio ni los anteriores encuentran diferencias significativas, lo que podría deberse a la mayor frecuencia/número de determinaciones en el grupo autocontrol;

Comentario Se trata de un estudio comparativo de población numerosa y no seleccionada de pacientes en TAO, representativo de los que encontramos en España en la vida real, que demuestra una clara reducción de complicaciones graves en el grupo autocontrol frente a los tratados de forma convencional. No se encontró correlación entre esta reducción de episodios clínicos y el TTR. Se sugiere que este modelo sería aplicable

Bibliografía Ansell JE. Empowering patients to monitor and manage oral anticoagulation therapy [editorial]. JAMA. 1999;281:182-3. Ansell J, Hirsh J, Dalen J, Bussey H, Anderson D, Poller L, et al. Managing oral anticoagulant therapy. Chest. 2001;119:S22-38.

esta discordancia entre la reducción de episodios clínicos graves y un similar TTR/% INR en rango cuestiona la validez de estos índices para estimar la seguridad del TAO. La reducción de complicaciones en el grupo autocontrol se debería a otros factores: mayor seguimiento terapéutico, mejor percepción del paciente de su estado de salud e implicación en sus propias decisiones terapéuticas. Consideramos que hasta el 50% de la población podría incluirse con garantía en programas de autocontrol; la aceptación por parte de los pacientes fue buena y más del 80% superaron con éxito la fase de adiestramiento mediante un programa relativamente sencillo, a pesar de que el 90% no tenía más que estudios primarios.

hasta en el 50% de los pacientes, sin limitaciones por edad o nivel de estudios, que requeriría tan sólo el consentimiento del paciente, un breve adiestramiento por enfermería especializada y con material de apoyo gráfico, y la disponibilidad de una unidad TAO de referencia para consultas telefónicas y seguimiento periódico. Queda pendiente el tema del elevado número de rechazos en la fase de inclusión, aunque el grado de satisfacción de los pacientes una vez incorporados al grupo fue alto.

Ansell JE, Patel N, Ostrovsky D, Nozzolillo E, Peterson AM, Fish L. Long-term patient selfmanagement of oral anticoagulation. Arch Intern Med. 1995;155:2185-9. Cannegieter SC, Rosendaal FR, Wintzen AR, Van der Meer FJ, Vandenbroucke JP, Briët E. Optimal oral anticoagulant therapy in patients with mechanical heart valves. N Engl J Med. 1995;333:11-7.

Cromheecke ME, Levi M, Colly LP, De Mol BJ, Prins MH, Hutten BA, et al. Oral anticoagulation self-management and management by a specialist anticoagulation clinic: a randomised cross-over comparison. Lancet. 2000;356: 97-102. Gadisseur AP, Breukink-Engbers WG, Van der Meer FJ, Van den Besselaar AM, Sturk A, Rosendaal FR. Comparison of the quality

Autocontrol del tratamiento anticoagulante oral

of oral anticoagulant therapy through patient self-management and management by specialized anticoagulation clinics in the Netherlands: a randomized clinical trial. Arch Intern Med. 2003;163:2639-46. Hirsh J, Dalen J, Anderson DR, Poller L, Bussey H, Ansell J, et al. Oral anticoagulants: mechanism of action, clinical effectiveness, and optimal therapeutic range. Chest. 2001;119: S8-21. Koertke H, Minami K, Boethig D, Breymann T, Seifert D, Wagner O, et al. INR self-management permits lower anticoagulation levels after mechanical heart valve replacement. Circulation. 2003;108 Suppl 1:II75-8.

Körtke H, Körfer R. International normalized ratio self-management after mechanical heart valve replacement: is an early startadvantageous? Ann Thorac Surg. 2001;72:44-8. Palareti G, Leali N, Coccheri S, Poggi M, Manotti C, D’Angelo A, et al.; Italian Study on Complications of Oral Anticoagulant Therapy (ISCOAT). Bleeding complications of oral anticoagulant treatment: an inception cohort, prospective collaborative study. Lancet. 1996;348: 423-8. Sawicki PT. A structured teaching and self-management program for patients receiving oral anticoagulation: a randomized controlled trial. Working Group for the Study of Patient Self-

Comparando el autocontrol del tratamiento anticoagulante oral con el manejo clínico. Un estudio aleatorizado

Management of Oral Anticoagulation. JAMA. 1999;281:145-50. Sawicki PT, Gläser B, Kleespies C, Stubbe J, Schmitz N, Kaiser T, et al. Self-management of oral anticoagulation: long-term results [carta]. J Intern Med. 2003;254:515-6. Watzke HH, Forberg E, Svolba G, JiménezBoj E, Krinninger B. A prospective controlled trial comparing weekly self-testing and selfdosing with the standard management of patients on stable oral anticoagulation. Thromb Haemost. 2000;83:661-5.

Metaanálisis: efecto del autoanálisis y del autocontrol sobre el resultado a largo plazo del tratamiento anticoagulante Susana Pérez Crespo Jefa de Sección de Trombosis y Hemostasia. Servicio de Hematología. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago (CHUS). Santiago de Compostela. A Coruña

Bloomfield HE, Krause A, Greer N, Taylor BC, MacDonald R, Rutks I, Reddy P, Wilt TJ. Meta-analysis: effect of patient self-testing and self-management of long-term anticoagulation on major clinical outcomes. Ann Intern Med. 2011;154:472-82.

Resumen. Antecedentes El estrecho margen terapéutico de las antivitaminas K (AVK) obliga a realizar frecuentes controles de laboratorio (determinación del índice normalizado internacional, INR) y ajustes de dosis; para ello se crearon unidades de tratamiento anticoagulante oral (TAO) que llevan a cabo el manejo protocolizado de los pacientes [1]. El desarrollo de coagulómetros portátiles ha posibilitado nuevos modelos de manejo del TAO: el autoanálisis (AA), con el que el propio paciente mide su INR (contactando posteriormente con su unidad TAO para ajustar la dosis), y el autocontrol (AC), con el que también modifica su dosis [2]. En este metaaanálisis hemos evaluado estudios controlados aleatorizados (ECA) para determinar si el AA/AC de pacientes adultos ambulatorios en tratamiento con AVK mejora los resultados de mortalidad y las complicaciones

tromboembólicas que se obtienen con el modelo convencional.

Material y métodos Se realizó la búsqueda de referencias de artículos publicados entre 2005 y 2010 en Ovid MEDLINE. Se identificaron otras referencias anteriores a 2005 que cumplían los criterios de inclusión, a partir de un informe tecnológico publicado en 2007. Se hizo también una búsqueda en el registro central Cochrane de ensayos controlados, la cual se actualizó en noviembre de 2010 incluyendo artículos relevantes publicados en revistas en lengua inglesa referentes a estudios controlados y aleatorizados de población adulta (> 3 meses) anticoagulada de forma ambulatoria. Se valoró el procedimiento de distribución aleatoria, el posible sesgo, el análisis basado en a «intención de tratar» y el porcentaje de abandonos. Se tuvo en cuenta si la financiación

procedía de la industria. Se evaluó el poder estadístico para cada uno de los 3 resultados clínicos según el método descrito por Owens et al. [3], que incluye consistencia, posibilidad de sesgo, precisión, etc. Los pacientes registrados en cada estudio variaban entre 50 y 2.922, y el número final total fue de 8.413. Los estudios incluidos también eran heterogéneos en cuanto a país de origen (1 canadiense, 2 estadounidenses, 5 alemanes, 5 británicos, 3 holandeses y otros 11 de distintos países europeos), motivo de anticoagulación (múltiple o restringido a prótesis cardiacas), antigüedad del TAO y tiempo de seguimiento. De entre los ensayos seleccionados, 5 cumplían los criterios de calidad prefijados: asignación aleatoria ciega, análisis por «intención de tratar», evaluación ciega de los incidentes clínicos y notificación de abandonos [4-8]. La práctica habitual fue dar de 24 sesiones de 1-3 horas, durante varias

Autocontrol del tratamiento anticoagulante oral

semanas; en ellas se incluía información sobre el TAO, sus interacciones, el funcionamiento del coagulómetro, los algoritmos de dosificación, la frecuencia de los controles y las indicaciones de cuándo pedir ayuda.

Resultados Se produjo un 2,5% de episodios tromboembólicos graves en el grupo de intervención frente a un 4% en el grupo control (Peto OR 0,58, p < 0,001). Las hemorragias graves aparecieron con

una frecuencia del 7% en el grupo de intervención y de 7,9% en el de control (Peto OR 0,89; p = 0,169). La mortalidad fue del 9,2% en el grupo de intervención frente al 12% en el grupo control (Peto OR 0,74; p < 0,001).

Conclusiones

En este estudio de 22 EAC en pacientes seleccionados, el modelo AA/AC consigue mejores resultados en comparación con el manejo convencional: se redujo la mortalidad en un 26% y los episodios tromboembólicos graves en un 42%, sin que se viera aumentada la incidencia de hemorragias mayores.

El estudio indica que, para un grupo seleccionado y altamente motivado de pacientes en TAO crónico, el autoanálisis con o sin autocontrol reduce la mortalidad y los episodios de embolismo, sin aumento de sangrados graves cuando lo comparamos con el manejo convencional.

Comentario Este metaanálisis, el más reciente, realizado por el U.S. Department of Veterans Affairs Health Services Research and Development Service incluye más de 8.000 pacientes, de los cuales 2.922 corresponden al estudio THINRS financiado por dicho departamento. Restringe su búsqueda a artículos publicados en inglés y su objetivo principal es estimar la ratio coste-eficacia y la aplicabilidad del modelo a la población anticoagulada de Estados Unidos, ya que, aunque se hayan aprobado nuevos anticoagulantes directos, considera que las AVK seguirán utilizándose en

Bibliografía 1. Hirsh J, Guyatt G, Albers GW, Harrington R, Schnemann HJ; American College of Chest Physicians. Executive summary: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. 8.a ed. Chest. 2008;133:S71-109. 2. Connock M, Stevens C, Fry-Smith A, Jowett S, Fitzmaurice D, Moore D, et al. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of different models of managing long-term oral anticoagulation therapy: a systematic review and economic modeling. Health Technol Assess. 2007;11:iii-iv, ix-66. 3. Owens DK, Lohr KN, Atkins D, Treadwell JR, Reston JT, Bass EB, et al. AHRQ series

El estudio incluye mayor número de estudios y de pacientes que los otros metaanálisis publicados hasta la fecha.

un futuro próximo. Llega a conclusiones similares al anterior metaanálisis: el AA/AC reduce mortalidad y episodios tromboembólicos sin aumentar los sangrados. Incide también en que su aplicación es limitada, aunque, una vez incorporados al grupo de intervención, los pacientes mostraron una elevada adherencia y respuestas positivas a las encuestas de satisfacción y calidad de vida. Queda pendiente el tema de los costes, pero compara el AA/AC con el que lleva años implantado para pacientes diabéticos y que les aporta mayor autonomía. Reconoce limitaciones, como la heterogeneidad y la asimetría numérica de los estudios incluidos.

paper 5: grading the strength of a body of evidence when comparing medical interventions —agency for healthcare research and quality and the effective health-care program. J Clin Epidemiol. 2010;63:513-23. 4. Dauphin C, Legault B, Jaffeux P, Motreff P, Azarnoush K, Joly H, et al. Comparison of INR stability between self-monitoring and standard laboratory method: preliminary results of a prospective study in 67 mechanical heart valve patients. Arch Cardiovasc Dis. 2008;101: 753-61. 5. Beyth RJ, Quinn L, Landefeld CS. A multicomponent intervention to prevent major bleeding complications in older patients receiving warfarin. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2000;133:687-95.

Metaanálisis: efecto del autoanálisis y del autocontrol sobre el resultado a largo plazo del tratamiento anticoagulante

6. Matchar DB, Jacobson A, Dolor R, Edson R, Uyeda L, Phibbs CS, et al; THINRS Executive Committee and Site Investigators. Effect of home testing of international normalized ratio on clinical events. N Engl J Med. 2010;363:1608-20. 7. Gardiner C, Williams K, Mackie IJ, Machin SJ, Cohen H. Patient selftesting is a reliable and acceptable alternative to laboratory INR monitoring. Br J Haematol. 2005;128: 242-7. 8. Khan TI, Kamali F, Kesteven P, Avery P, Wynne H. The value of education and selfmonitoring in the management of warfarin therapy in older patients with unstable control of anticoagulation. Br J Haematol. 2004;126: 557-64.

Autoanálisis y autocontrol del tratamiento anticoagulante oral. Revisión Susana Pérez Crespo Jefa de Sección de Trombosis y Hemostasia. Servicio de Hematología. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago (CHUS). Santiago de Compostela. A Coruña

García Alamino JM, Ward AM, Alonso-Coello P, Perera R, Bankhead C, Fitzmaurice D, Heneghan CJ. Self-monitoring and self-management of oral anticoagulation. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Apr 14;(4):CD003839. Review.

Resumen. Antecedentes El tratamiento anticoagulante oral (TAO) con antivitaminas K (warfarina, acenocumarol, fenprocumón) ha demostrado su capacidad de reducir las complicaciones tromboembólicas en diversas poblaciones en riesgo (fibrilación auricular, prótesis valvulares cardiacas, infarto agudo de miocardio, enfermedad tromboembólica venosa). En condiciones óptimas, el TAO reduciría a la mitad los episodios tromboembólicos, pero está infrautilizado y su manejo no siempre es adecuado. El número de pacientes en TAO no ha dejado de aumentar en los últimos años. En Gran Bretaña, el TAO requiere habitualmente la asistencia a una clínica hospitalaria o comunitaria; en Estados Unidos o Canadá son los médicos generales los responsables directos. A partir de la década de 1990, se han ido desarrollando coagulómetros portátiles que permiten la medición del índice normalizado internacional (INR) en el domicilio con una precisión suficiente. Los pacientes reciben educación por parte de su médico o enfermero, inclu-

yendo información sobre su enfermedad, el TAO y sus interacciones, cómo evitar los riesgos embólicos y de sangrado y como manejar el equipo. Una vez obtenido el resultado del INR, el paciente puede comunicarse con su médico para ajustar la dosis (autoanálisis [AA]) o ajustarla él mismo de acuerdo con un algoritmo predeterminado (autocontrol [AC]). En países como Alemania, el AC lleva tiempo implantado en la práctica. Las guías clínicas no suelen incluir el AC, aunque se han publicado estudios que sugieren que produce resultados iguales o superiores al cuidado habitual e incluso, según un estudio reciente, es coste-eficiente. Para valorar la fuerza de la evidencia disponible, hemos realizado una revisión de los estudios publicados que evalúan el impacto de los nuevos modelos –AA y AC– en la utilización del TAO.

Material y métodos Se realizó la búsqueda en el Registro Central Cochrane de Estudios Controlados (CENTRAL) (Biblioteca Cochrane 2007, n.º 4), MEDLINE, EMBASE y CINAHL (hasta noviembre de 2007).

Se comprobaron las bibliografías y se contactó con los autores de los estudios relevantes. No se aplicaron restricciones por idioma. Se seleccionaron estudios controlados y aleatorizados (ECA), incluyendo pacientes de cualquier edad y sometidos a TAO crónico (> 2 meses) por cualquier causa. Se compararon los resultados de AA/AC frente al manejo convencional, incluyendo tanto la unidad de TAO hospitalaria como la clínica de anticoagulación (médicos, enfermeros y farmacéuticos con protocolos de actuación homologados y la que está a cargo del médico general). Los criterios de selección fueron: análisis de la mortalidad, episodios tromboembólicos, hemorragias mayores y menores, frecuencia de las mediciones, INR en rango terapéutico y viabilidad del AA y el AC. Los autores extrajeron los datos de modo independiente. Se utilizó el método de Mantzel-Haentzel para calcular la ratio de riesgo (RR) acumulada y el método de Peto para verificar los resultados infrecuentes. Para el análisis de heterogeneidad se utilizaron la prueba de la χ2 y el I2.

Autocontrol del tratamiento anticoagulante oral

Resultados Se seleccionaron 18 ensayos aleatorizados (4.723 participantes), publicados entre 1987 y 2007; 14 de ellos fueron realizados en Europa (5 en Gran Bretaña, 4 en Alemania, 2 en Holanda, 1 en España, 1 en Austria, 1 en Dinamarca) y 4 en Estados Unidos y Canadá. Los estudios fueron «cross-over» en todos los casos menos en uno. El grado de evidencia (GRADE) fue en general moderado, aunque mejoró tras una entrevista directa con los autores en 9 casos o por información derivada de revisiones del ACP Journal Club. Un 25% (rango 0-57%) de los pacientes asignados al grupo de intervención abandonaron antes de completar el estudio. Se realizó análisis por «intención de tratar» en 8 estudios.

Objetivos primarios Episodios tromboembólicos: se produjeron 146 en el total de 4.723 pacientes. 13 de los estudios aportaban la información necesaria para calcular el tamaño del efecto, lo que supone una reducción a la mitad de los modelos de AA/AC frente al manejo convencional (RR 0,50; IC 95% 0,36-0,69; p < 0,0001). Mortalidad: 16 de los 18 estudios comunicaban mortalidad (137 de 4.305 pacientes); 9 de ellos aportaban información para calcular el tamaño del efecto. En el grupo de intervención se objetivó una reducción significativa de la mortalidad por cualquier causa (RR 0,64; IC 95% 0,46-0,89). Hemorragia grave: se produjeron 172 en el total de los 4.723 casos. Aunque el grupo de intervención redujo su incidencia, no se alcanzó nivel de significación (RR 0,87; IC 95% 0,66-1,16; p = 0,34).

INR en rango: 13 estudios incluían la media de INR en rango; en todos menos uno se objetivaba mejoría significativa en el grupo de intervención, en 6 de ellos estadísticamente significativa; la mejoría variaba entre el 3 y el 21%. No pudieron obtenerse resultados acumulados, ya que la información fue publicada de diferente manera: como porcentaje total de INR en rango o como porcentaje de INR en rango en cada paciente. 11 estudios publicaron datos de tiempo total en rango (TTR) por interpolación lineal; en 3 de ellos se observó mejoría significativa en el grupo AA/AC.

Objetivos secundarios Hemorragia menor: 14 ensayos comunicaron hemorragias menores; en 10 estudios se produjeron 350 episodios de 2.773 participantes. En cuanto a esta variable, el grupo de intervención también redujo la incidencia frente al grupo control (RR 0,64; IC 95% 0,540,77; p < 0,00001), aunque con una gran variabilidad entre estudios

Discusión La presente revisión es la más completa publicada hasta la fecha; añade 4 nuevos ensayos a nuestra anterior revisión de 2006. Aporta nueva información referente a variables individuales y a las limitaciones de los nuevos modelos. Los resultados deben valorarse con alguna precaución: aunque el autoanálisis y el autocontrol reducen la mortalidad en un 13% y las embolias a la mitad, la reducción de la mortalidad se debe en un 36% a un único estudio; por otra parte, el autocontrol tuvo un mayor efecto sobre mortalidad y episodios embólicos que el simple autoanálisis, pero a costa de

Autoanálisis y autocontrol del tratamiento anticoagulante oral. Revisión

reducir menos las hemorragias mayores. Además, la aplicación práctica de estos nuevos modelos de control es baja y la reticencia de los pacientes a participar fue alta. Esta revisión sistemática, aunque llega a conclusiones similares, añade nueva información a las publicadas anteriormente, y estima además el tamaño óptimo de muestra que se requiere para obtener resultados más fiables. Es interesante el hecho de que el autocontrol reduzca la mortalidad y la incidencia de tromboembolismo sin reducir las hemorragias, al contrario que el autoanálisis; se diría que los pacientes que se autocontrolan consideran menos lesiva una hemorragia que un incidente tromboembólico, en tanto que los médicos se resisten más al riesgo de que se produzca una hemorragia aun a costa de correr más riesgo trombótico. La aplicación de los modelos de AA/ AC se ve limitada por el rechazo de los pacientes a participar en ellos y el intensivo entrenamiento previo que se precisa. Hasta la mitad de los pacientes seleccionados no se consideraron aptos para el autocontrol; las razones fundamentales fueron limitaciones físicas, problemas con el equipo y dificultad para asistir a las sesiones de formación o para alcanzar la competencia necesaria. Los coagulómetros disponibles son suficientemente fiables, proporcionando mediciones de INR comparables con las que se obtienen en el laboratorio. El coste relativamente alto de las tiras diagnósticas constituye un problema, ya que, además, el modelo AA/AC lleva implícita una mayor frecuencia de controles en comparación con la aplicación convencional. El modelo sería similar al ya instau-

rado para el ajuste de insulinoterapia mediante escalas deslizantes; este autotratamiento está implantado desde hace años para pacientes diabéticos, a los que aporta mayor independencia y autonomía. Nuestra revisión tiene algunas limitaciones potenciales: a) aunque nuestra búsqueda fue amplia, minimizando el peligro de sesgo de los estudios serios, éste sigue siendo un riesgo; por lo tanto, podrían estar sobrestimados los beneficios de la intervención; b) la variabilidad de la calidad del control TAO en los grupos control pueden afectar a su eficacia y seguridad; podrían mejorarse los resultados mediante programas destinados a mejorar el TTR, similares a los utilizados en AA/AC (sin embargo, el análisis post-hoc de un subgrupo no comprobó este efecto); otro efecto modificador pudo ser el adiestramiento, y los 2 estudios en que sus pacientes del grupo control lo realizaron obtuvieron mejores resultados; c) se produjeron algunas dudas en cuanto a

la calidad metodológica de los estudios, aclaradas en parte mediante contacto directo con los autores, pero que nos llevaron a considerar la evidencia como moderada según la escala GRADE; d) no fue posible combinar el porcentaje de INR en rango ni determinar la media de tiempo en rango y los valores dispersos, y e) calculamos que el tamaño óptimo de muestra para llegar a conclusiones definitivas sería de 5.150 por grupo, muy superior a los 2.300 de nuestra revisión.

Conclusiones El autoanálisis y el autocontrol pueden mejorar la calidad del TAO respecto al manejo convencional. Los pacientes permanecen más tiempo en rango, reduciendo así la mortalidad y los episodios tromboembólicos sin aumentar los sangrados. Sin embargo, se necesitan más estudios que refuercen estas conclusiones; en ellos, se deberían analizar los componentes de la intervención que limitan su viabili-

Comentario Esta revisión recoge, con la solidez metodológica habitual de la Cochrane, 18 estudios controlados y aleatorizados dirigidos a comprobar la posible superioridad de los nuevos modelos de control TAO. Reúne así un total de 4.723 pacientes y llega a la conclusión de que, efectivamente, el autocontrol es superior al manejo convencional en cuanto a mortalidad e incidencia de complicaciones graves; este efecto no se debería sólo a un control analítico mejor o más frecuente (no hubo apenas diferencias en TTR). Llama la atención el hecho de que los pacientes en el grupo de sólo autoanálisis no mostraron este beneficio, pero sí

dad al 50% y medidas que pudieran mejorar la aceptación por parte de los pacientes. El coste de los equipos puede dificultar la implantación de los nuevos modelos en países con bajo nivel de renta. Considerando la calidad moderada de la evidencia, el riesgo de sesgo y el insuficiente tamaño de la muestra, se hacen necesarios nuevos estudios bien diseñados, multicéntricos y que corrijan el efecto producido por la calidad del grupo control y la educación impartida. Se necesitarían también estudios observacionales que aportaran información sobre la incidencia de complicaciones y el TTR y los factores que inciden en el éxito del AA/AC; por otra parte, se trata de una intervención que se presta a la puesta en marcha de registros que permitan evaluar eficacia y seguridad. Sería también interesante explorar los motivos por los que los pacientes aceptan o rechazan el autocontrol, qué les lleva a pedir ayuda y si consideran que ésta es adecuada.

redujeron los sangrados; su hipótesis es que el paciente teme más la complicación tromboembólica y el médico teme más la hemorragia. La pregunta es si una mejor educación de los pacientes en manejo habitual mejoraría también los resultados clínicos de este grupo. Plantea también el problema de los frecuentes abandonos, que haría aplicable el modelo a sólo la mitad de los pacientes candidatos. Finalmente, reconoce sus limitaciones, sobre todo por la heterogeneidad de los estudios recogidos, y estima en algo más de 5.000 pacientes en cada grupo el tamaño de muestra necesario para llegar a conclusiones definitivas.

Autocontrol del tratamiento anticoagulante oral

Bibliografía Beyth RJ, Quinn L, Landefeld CS. A multicomponent intervention to prevent major bleeding complications in older patients receiving warfarin. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2000;133(9):687-95. Christensen TD, Maegaard M, Sørensen HT, Hjortdal VE, Hasenkam JM. Self-management versus conventional management of oral anticoagulant therapy: a randomized, controlled trial. Eur J Intern Med. 2006;17(4):260-6. Cromheecke ME, Levi M, Colly LP, De Mol BJ, Prins MH, Hutten BA, et al. Oral anticoagulation self-management and management by a specialist anticoagulation clinic: a randomized cross-over comparison. Lancet. 2000;356(9224):97-102. Fitzmaurice DA, Murray ET, Gee KM, Allan TF, Hobbs FD. A randomized controlled trial of patient self management of oral anticoagulation treatment compared with primary care management. J Clin Pathol. 2002;55(11):845-9. Fitzmaurice DA, Murray ET, McCahon D, Holder R, Raftery JP, Hussain S, et al. Self management of oral anticoagulation: randomized trial. BMJ. 2005;331(7524):1057. Gadisseur AP, Breukink-Engbers WG, van der Meer FJ, van den Besselaar AM, Sturk A, Rosendaal FR. Comparison of the quality of oral anticoagulant therapy through patient selfmanagement and management by specialized anticoagulation clinics in the Netherlands: a randomized clinical trial. Arch Intern Med. 2003;163(21):2369-46. Gadisseur AP, Kaptein AA, Breukink-Engbers WG, Van der Meer FJ, Rosendaal FR. Patient self-management of oral anticoagulant care vs. management by specialized anticoagulation clinics: positive effects on quality of life. J Thromb Haemost. 2004;2(4):584-91. Gardiner C, Williams K, Mackie IJ, Machin SJ, Cohen H. Patient self-testing is a reliable and

acceptable alternative to laboratory INR monitoring. Brit J Haematol. 2005;128(2):242-7. Horstkotte D, Piper C, Wiemer M. Optimal frequency of patient monitoring and intensity of oral anticoagulation therapy in valvular heart disease. J Thromb Thrombolysis 1998;5 Suppl 1(3):19-24. Kaatz S, Elston-Lafata J, Gooldy S. Anticoagulation therapy home and office monitoring evaluation study. J Thromb Thrombolysis. 2001;12:111. Khan TI, Kamali F, Kesteven P, Avery P, Wynne H. The value of education and self-monitoring in the management of warfarin therapy in older patients with unstable control of anticoagulation. Brit J Haematol. 2004;126(4):557-64. Körtke H, Körfer R. International normalized ratio self-management after mechanical heart valve replacement: is an early start advantageous? Ann Thorac Surg. 2001;72(1):44-8. Körtke H, Minami K, Bairaktaris A, Wagner O, Koerfer R. INR self-management following mechanical heart valve replacement. J Thromb Thrombolysis. 2000;9 Suppl 1:41-5. Kortke H, Minami K, Boethig D, Breymann TH, Seifert D, Wagner O, et al. INR self-management permits lower anticoagulation levels after mechanical heart valve replacement. Circulation. 2003;108(10) Suppl 1:II75-8. Körtke H, Minami K, Breymann T, Seifert D, Bairaktaris A, Wagner O, et al. INR selfmanagement after mechanical heart valve replacement: ESCAT (Early Self-Controlled Anticoagulation Trial). Z Kardiol. 2001;90 Suppl 6:118-24.

Murray E, Fitzmaurice D, McCahon D, Fuller C, Sandhur H. Training for patients in a randomised controlled trial of self management of warfarin treatment. BMJ. 2004;328(7437):437-8. Sawicki PT, Glaser B, Kleespies C, Stubbe J, Schmitz N, Kaiser T, et al. Long-term results of patients’ self-management of oral anticoagulation. J Clin Basic Cardiol. 2003;6(1-4):5962. Sawicki PT. A structured teaching and self-management program for patients receiving oral anticoagulation: a randomized controlled trial. Working group for the study of patient selfmanagement of oral anticoagulation. JAMA. 1999;281(2):145-50. Sidhu P, O’Kane HO. Self-managed anticoagulation: results from a two-year prospective randomized trial with heart valve patients. Ann Thorac Surg. 2001;72(5):1523-7. Siebenhofer A, Rakovac I, Kleespies C, Piso B, Didjurgeit U. Self-management of oral anticoagulation in the elderly: rationale, design, baselines and oral anticoagulation control after one year of follow-up. A randomized controlled trial. Thromb Haemost. 2007;97(3):408-16. Sunderji R, Campbell L, Shalansky K, Fung A, Carter C, Gin K. Outpatient self-management of warfarin therapy: a pilot study. Pharmacotherapy 1999;19(6):787-93. Sunderji R, Gin K, Shalansky K, Carter C, Chambers K, Davies C, et al. A randomized trial of patient self-managed versus physicianmanaged oral anticoagulation. Can J Cardiol. 2004;20(11):1117-23.

McCahon D, Fitzmaurice DA, Murray ET, Fuller CJ, Hobbs RF, Allan TF, et al. SMART: self-management of anticoagulation, a randomized trial. BMC Fam Pract. 2003;4(1):11.

Völler H, Glatz J, Taborski U, Bernardo A, Dovifat C, Heidinger K. Self-management of oral anticoagulation in nonvalvular atrial fibrillation (SMAAF study). Z Kardiol. 2005;94(3): 182-6.

Menéndez Jándula B, Souto JC, Oliver A, Montserrat I, Quintana M, Gich I, et al. Comparing self-management of oral anticoagulant therapy with clinic management: a randomized trial. Ann Intern Med. 2005;142(1):1-10.

White RH, McCurdy SA, Von Marensdorff H, Woodruff DE Jr, Leftgoff L. Home prothrombin time monitoring after the initiation of warfarin therapy. A randomized, prospective study. Ann Intern Med. 1989;111(9):730-7.

Autoanálisis y autocontrol del tratamiento anticoagulante oral. Revisión

EMPoWarMENT: estudio piloto Edmonton Pediatric Warfarin Self-Management en niños con enfermedad cardiaca primaria Casimiro Gómez Pajuelo Departamento de Cardiología. Clínica Ruber. Madrid

Bauman ME, Black K, Bauman M, Bruce AAK, Kuhle S, Bajzar L, Massicotte MP. EMPoWarMENT: Edmonton Pediatric Warfarin Self-Management Pilot study in children with primarily cardiac disease. Thromb Res. 2010;126(2):e110-5.

Antecedentes Los avances médicos y quirúrgicos en pediatría han logrado un aumento de la supervivencia de los niños con cuadros clínicos previamente considerados como letales. Sin embargo, una secuela común es la necesidad de tratamiento de anticoagulación para el cuidado de trombosis venosas profundas o tromboprofilaxis a largo plazo, especialmente en niños con cardiopatía. La warfarina es el fármaco más utilizado y tiene un estrecho margen terapéutico, por lo que su manejo resulta difícil en niños por diferentes factores: están polimedicados, tienen problemas de salud complejos subyacentes, su ingesta nutricional es variable y, a menudo, la venopunción resulta dificultosa. Además, la necesidad de acudir al laboratorio para que se realicen las pruebas supone la pérdida de clases o de horas de trabajo de los padres y hace difícil el cumplimiento terapéutico, sobre todo en los adolescentes. La posibilidad de que el paciente se tomara la muestra, mediante una punción capilar en el dedo, con un dispositivo denominado coagulómetro portátil POC (point of care) que calcula el índice normalizado internacional (INR), revolucionó la utilización de las

cumarinas en los niños. Este dispositivo evita el desplazamiento para recoger la muestra de sangre, se realiza cómodamente y proporciona el resultado en menos de 1 minuto, lo que permite el ajuste rápido de la dosis. El más estudiado es el CoaguChek® (fabricado por Roche Diagnostics, Basilea, Suiza), con un reciente modelo que proporciona más precisión (CoaguChek XS®). Para asegurar la calidad, el programa de estándares de permeabilidad vascular y trombosis (VPaT) precisa que se evalúe la calidad de la medida cada año, comparándola con las medidas del laboratorio, para que el coagulómetro sea exacto. Se estima que el método es seguro y eficaz si el tiempo que se permanece en el rango terapéutico (TTR) bajo la modalidad de autoanálisis, utilizando un coagulómetro portátil POC, es, al menos, del 83%. El objetivo de este estudio fue de seguridad (ausencia de episodios hemorrágicos) y eficacia (TTR, episodios tromboembólicos nuevos o recurrentes) en niños que se realizaban autocontrol (PSM) e intervenían en las decisiones de dosis del fármaco, o sólo se determinaban el INR en su domicilio (PST) y lo comunicaban al VPaT, que decidía las dosis de warfarina.

Material y métodos Este estudio piloto se realizó en el área de influencia del Hospital Infantil Stollery, en Edmonton, Canadá, que proporcionó los coagulómetros y las tiras de determinación de INR a 28 niños seguidos en el programa VPaT, que, tras un periodo de entrenamiento y formación de, al menos, 3 meses, comunicaron INR diarios para el programa de VPat 1 vez al mes durante la fase 1 y luego cada 2 meses durante la fase 2 durante 1 año. Por otro lado, también se evaluó la calidad de vida pre y postintervención mediante cuestionarios y entrevistas. En los pacientes predominaban la operación de Fontan y las prótesis mecánicas –tanto aórticas como mitrales– y la patología de etiología congénita. Sólo 2 mostraban patología cardiaca adquirida.

Resultados Los 28 pacientes elegidos tenían una edad media de 10 años, con un rango entre 1-19. La mitad fueron asignados de modo aleatorio a autocontrol

Autocontrol del tratamiento anticoagulante oral

(PSM) y la otra a autoanálisis (PST). La evaluación del estudio demostró que no hubo episodios hemorrágicos o nuevos episodios tromboembólicos en ninguno de los grupos. Se realizaron 584 (PST) y 587 (PSM) determinaciones. Sólo 12 valores de INR (PST) y 8 valores de INR (PSM) estaban por encima de 5 y sin relación con la dosis de warfarina, sino con enfermedades concomitantes. El TTR se mantuvo sin cambios en el grupo de PST (83,9% pre y post), mientras que el TTR en el grupo PSM cambió de 77,7 pre a 83,0% post. La media de número de pruebas de INR durante el periodo de estudio para PST y PSM fue 22,6 y 22,7, respectivamente. En cuanto a calidad de vida, tanto los pacientes como

los padres prefirieron el autocontrol (PSM). Estos últimos comunicaron una mejor relación con sus hijos; tan sólo un padre de un chico de 16 años no prefirió el PSM. Las decisiones de los pacientes en autocontrol (PSM) fueron acordes con las indicaciones en el 90% de los casos.

Conclusiones El autocontrol en niños puede ser una estrategia de tratamiento segura y efectiva. Cuando está precedida de información estructurada y evaluación del conocimiento por profesionales sanitarios formados, los niños y sus cuidadores parecen ser capaces de

Comentario Es un estudio piloto, de muestra no diseñada estadísticamente de forma previa, que tiene el valor de incitar a seguir en la línea de dar más intervención al paciente/ familia en el control de la anticoagulación, siempre con el respaldo de un punto de referencia. De este modo, se simplifica el afrontamiento de la enfermedad y mejoran las relaciones médico/paciente. El autocontrol PSM en el paciente pediátrico puede ser una estrategia de gestión de la salud segura y eficaz. Los datos de seguridad y eficacia son llamativos, con un porcentaje de tiempo en rango terapéutico remarcable. Pero es una labor para implicar a todos los estamentos que proporcionamos cuidados de salud, tanto en la información como en la implicación y toma de decisiones. La

ajustar sus dosis de warfarina de forma segura y precisa. EL PSM puede ser tan efectivo como el PST a la hora de mejorar la calidad de vida por medio del conocimiento y la autonomía del paciente. Los pacientes pediátricos con enfermedades crónicas que comienzan en la infancia tienen ante sí muchos años como pacientes. Por este motivo, la optimización de su conocimiento como enfermos y del automanejo directo de su salud es una manera de mejorar el seguimiento terapéutico y los resultados a largo plazo. Sin embargo, son precisos más estudios con muestras más amplias para evaluar formalmente los resultados a largo plazo y la viabilidad del PSM con warfarina.

facilidad de acceso del paciente al especialista que imparte los cuidados es la asignatura pendiente en nuestro sistema. Desde el punto de vista práctico, la disponibilidad de un coagulómetro (CoaguChek®) en el domicilio del paciente, simplifica el control y el seguimiento de los niveles de anticoagulación en estos difíciles pacientes pediátricos, siempre condicionados a llevar una vida lo más cercana a lo normal. Es seguro que la disponibilidad del coagulómetro facilita, seguramente, el control. Además, mejorará el seguimiento de los pacientes. Sólo falta la concienciación de los familiares y la correspondiente eliminación de barreras por parte de los implicados en cuidados de salud, para que, entre todos, mejoremos la oferta de salud a nuestros pacientes.

EMPoWarMENT: estudio piloto Edmonton Pediatric Warfarin Self-Management en niños con enfermedad cardiaca primaria

El autocontrol de la terapia de anticoagulación oral mejora la supervivencia a largo plazo en pacientes intervenidos con prótesis válvular mecánica Casimiro Gómez Pajuelo Departamento de Cardiología. Clínica Ruber. Madrid

Koerke H, Zitterman A, Wagner O, Koerfer R. Self-management of oral anticoagulation therapy improves long-term survival in patients with mechanical heart valve replacement. Ann Thorac Surg. 2007:83:24-9.

Antecedentes El estudio ESCAT (Early Self-Controlled Anticoagulation Trial) ha demostrado que, en pacientes que se han sometido a una cirugía de reemplazo valvular cardiaco, el autocontrol de anticoagulación oral causa menos episodios tromboembólicos mayores que los que eran medidos por el médico de familia. Sin embargo, los efectos del autocontrol en la supervivencia a largo plazo aún no se conocen. Algunos estudios han demostrado que el autocontrol muestra valores de índice normalizado internacional (INR) dentro del rango terapéutico deseado entre un 6 y un 18% mayor que el conseguido por el control convencional por el médico de familia. Sin embargo, estos estudios se hacían con pocos pacientes y con criterios restrictivos hasta la publicación de los datos del ESCAT, que abundaron en estos resultados y confirmaron esta benéfica tendencia.

Material y métodos Un total de 930 pacientes participaron en un estudio de seguimiento del estudio ESCAT I, de los que el 66% eran varones. Las edades oscilaban entre 28 y 87 años, con una media de 70 años. 488 fueron distribuidos de modo aleatorizado al grupo de autocontrol y 442 al grupo en el que el médico de familia determinaba el INR. La supervivencia a largo plazo se evaluó 12 años después de que el estudio comenzara, utilizando el análisis por intención de tratar, así como el análisis por protocolo. Se realizaron análisis univariados y multivariados para evaluar predictores independientes de supervivencia.

Resultados En total, los 930 pacientes acumularon 8,315 años de observación; 236 fallecieron durante el seguimiento. Según el análisis por intención de tratar, la supervivencia a 10 años fue del

76,3% en el grupo controlado por el médico de familia y del 84,5% en el grupo que se autocontrolaba. Los valores correspondientes para el análisis por protocolo fueron 67,7 y 80,6%, respectivamente. La edad, el tipo de cirugía valvular y el grupo de estudio fueron factores independientes de supervivencia. El autocontrol de la anticoagulación oral disminuyó la ratio de mortalidad en un 23% – según datos del análisis por intención de tratar– y en un 33% en el análisis por protocolo, respectivamente, comparado con la medición convencional por el médico de familia. Las posibles razones a estos resultados favorables en el grupo de autocontrol son un menor número de episodios tromboembólicos por un porcentaje más bajo de valores INR por debajo del rango terapéutico, comparado con el grupo convencional.

Conclusiones Los datos indican que el autocontrol de la anticoagulación oral es una es-

Autocontrol del tratamiento anticoagulante oral

trategia prometedora para aumentar la supervivencia a largo plazo en pacientes con válvulas protésicas mecánicas. Aunque el número de muertes relacionadas con la anticoagulación fue bajo en ambos grupos, no se puede afirmar con rotundidad por la falta de necropsias. Otro factor de controversia es la

edad media de los pacientes, de 70 años en este estudio. En este estudio, hemos podido demostrar que la autogestión de INR se asocia con una reducción significativa de la mortalidad a largo plazo en comparación con la medición del INR por

Comentario Básicamente, a tenor de los resultados mostrados, la consecuencia es que hay que reafirmarse en la implicación de los pacientes en su cuidado y en su educación acerca de cómo manejar las oscilaciones del INR. Éstas no están siempre relacionadas con transgresiones dietéticas o diferentes grados de hidratación o ingesta de fármacos que interrelacionan con las cumarinas. Lo que

el médico general. Otros predictores de supervivencia fueron sólo la edad y la posición de la válvula implantada. Ya es bien conocido que la edad avanzada y el reemplazo de la válvula mitral o doble en lugar de reemplazo valvular aórtico son predictores de una peor supervivencia.

parece seguro es que el autocontrol del INR mejora la supervivencia en pacientes con reemplazo valvular cardiaco. Es necesario remarcar la importante diferencia de supervivencia cuando se realiza el autocontrol: cifras de mejora entre el 23 y el 33%, según el análisis realizado, implican una supervivencia hasta 3 veces mayor cuando utilizamos CoaguChek® en los pacientes operados de prótesis cardiacas. Estas cifras nos deberían afianzar en promover esta estrategia de autocontrol en nuestros pacientes operados.

El autocontrol de la terapia de anticoagulación oral mejora la supervivencia a largo plazo en pacientes intervenidos con prótesis válvular mecánica

El autocontrol del INR permite reducir niveles de anticoagulación en pacientes intervenidos de prótesis válvular mecánica Casimiro Gómez Pajuelo Departamento de Cardiología. Clínica Ruber. Madrid

Koertke H, Minami K, Boething D, Breymann T, Seifert D, Wagner O, Atmacha N, Krian A, Ennker J, Taborski U, Klövekorn WP, Moosdorf R, Saggau W, Koerfer R. INR self-management permits lower anticoagulation levels after mechanical heart valve replacement. Circulation. 2003;108 Suppl 1:II75-8.

Antecedentes En el estudio previo ESCAT I (Early Self-Controlled Anticoagulation Trial), sobre autocontrol del índice normalizado internacional (INR) en pacientes intervenidos de prótesis cardiaca mecánica, el autor y sus colaboradores demostraron beneficio del autocontrol del INR: 80% en rango terapéutico frente a 65% con el médico de familia en la fase precoz del postoperatorio de cirugía cardiaca (6 meses). Manteniendo la idea de que el rango óptimo de INR para una prótesis mecánica oscila entre 2,5 y 4,5, los autores diseñaron el ESCAT II con el objetivo de evaluar los efectos del tratamiento anticoagulante en dosis bajas y con autocontrol por parte del paciente.

Material y métodos Se trata del informe preliminar de un estudio prospectivo, controlado, aleatorizado y multicéntrico con 3.300 pacientes en 6 hospitales, que comenzó

en 1998 y en el que se comentan los resultados de un análisis interino de los primeros 1.818 pacientes. La duración fue de 2 años, con exámenes de los INR de cada centro y revisión clínica cada 6 meses. Se incluyeron 910 pacientes en el grupo convencional (con un INR entre 2,5 y 4,5) y 908 en el de baja dosis, con un INR entre 1,8 y 2,8 para prótesis aórticas y entre 2,5 y 3,5 para prótesis mitral o doble aórtica/ mitral. Todos los pacientes se realizaban autocontrol del INR, empezando con un entrenamiento de entre 6 y 11 días tras la cirugía. Se excluyeron 20 pacientes que murieron en los primeros 28 días tras la cirugía. La edad media fue de 59,7 ± 10,1 años: el 80% fueron reemplazos aórticos, el 15% mitrales y el 5% doble reemplazo valvular; el 24% estaba en fibrilación auricular. Las complicaciones hemorrágicas se tabularon desde grado I (sangrado de encías) hasta grado III (hemorragia severa gastrointestinal que requiriera intervención, como gastroscopia, transfusión o intervención quirúrgica).

Resultados El seguimiento completo fue del 94,5%. De los valores de INR semanales remitidos, el 72% del grupo de pacientes con baja dosis mantuvieron los valores del INR dentro del rango permitido. En el grupo del INR más amplio (entre 2,5 y 4,5), este resultado fue del 74,4%. El grado de desviación del INR fue mayor en el grupo de dosis convencional, y en él se produjeron más complicaciones hemorrágicas grado III: 13 veces en el grupo de dosis convencional por 8 en el de dosis baja. Este dato supone un riesgo 1,6 mayor de complicaciones hemorrágicas en el de dosis convencional. Los episodios tromboembólicos fueron los mismos, 3 en cada grupo. Curiosamente, las complicaciones ocurrieron en los pacientes que sólo tenían prótesis aórtica.

Conclusiones El estudio está diseñado para minimizar el riesgo de sangrado bajo terapia anticoagulante en pacientes portadores

Autocontrol del tratamiento anticoagulante oral

de prótesis cardiacas, con autocontrol del INR. Los resultados muestran que la terapia dirigida a conseguir niveles más bajos de coagulación es eficaz: el 72% de sus lecturas está dentro del rango terapéutico, similar al de dosis alta (74% en rango).

Respecto a las complicaciones, se obtuvieron valores similares para los dos grupos. Según los datos del estudio, se puede esperar una tasa de reducción de episodios tromboembólicos del 0,21% por paciente/año al reducir el margen de INR a conseguir, bajo su autocontrol.

Comentario Los datos de este estudio arrojan una conclusión, a falta de aumentar la muestra para que tenga más valor estadístico: el autocontrol del INR es eficaz en individuos preparados después de un reemplazo valvular (básicamente, aórtico). Si se entrena al paciente, su tasa de complicaciones importantes (hemorrágicas grado III, desviación de INR exagerada) es un poco menor que la del paciente seguido en la consulta de anticoagulación. Por tanto, ésta es una terapia prometedora. Es importante reseñar que sólo el 20% de los pacientes habían sido sometidos a cirugía de reemplazo mitral (sólo el 15 y el 5% combinado con reemplazo valvular aórtico). Es bien sabido que el margen de anticoagulación debe ser mayor y más estricto en los pacientes portadores de prótesis mitrales, puesto que su tasa de complicaciones tromboembólicas es superior. Este dato ayudaría a crear el ambiente de que el autocontrol, entrenando adecuadamente al paciente y con

En conclusión, un régimen terapéutico de dosis baja del INR combinado con el autocontrol de éste es muy prometedor, ya que puede reducir la incidencia de complicaciones hemorrágicas sin aumentar el riesgo de accidentes tromboembólicos.

un respaldo o soporte adecuado (consulta telefónica, registros compartidos, etc.), puede simplificar el tratamiento anticoagulante de los pacientes sometidos a reemplazo valvular. Los riesgos no son mayores que los que implican al inherente al tratamiento anticoagulante per se y se simplifica el régimen de visitas al especialista o al punto de control de tratamiento anticoagulante. Nuestra experiencia está basada en pacientes seguidos en la consulta de cardiología, en la que ya hace unos 7 años abandonamos el control con venopunción e instauramos la punción con CoaguChek®. Gracias a esta medida hemos sido capaces de mantener una consulta de anticoagulación abierta con una media de unos 200 pacientes mensuales, de los cuales menos del 5% disponen de coagulómetro. Para todos disponemos de control telefónico de ajuste de dosis. Los pacientes que se realizan el autocontrol son los que menos acuden a la consulta y los que presentan menos problemas de ajuste de dosis.

El autocontrol de INR permite reducir niveles de anticoagulación en pacientes intervenidos de prótesis válvular mecánica

Dosis bajas de anticoagulante oral en pacientes con prótesis valvular mecánica: informe final del ensayo II de los principios del autocontrol de la anticoagulación Casimiro Gómez Pajuelo Departamento de Cardiología. Clínica Ruber. Madrid

Koertke H, Zittermann A, Tenderich G, Wagner O, El-Arousy M, Krian A, Ennker J, Taborski U, Klövekorn WP, Moosdorf R, Saggau W, Koerfer R. Low-dose oral anticoagulation in patients with mechanical heart valve prostheses: final report from the early self-management anticoagulation trial II. Eur Heart J. 2007;28:2479-84.

Antecedentes Basándose en los resultados preliminares del ESCAT I (Early Self-Controlled Anticoagulation Trial) en el autocontrol de la anticoagulación de los pacientes operados de prótesis cardiacas, se presentan los resultados del ESCAT II, estudio prospectivo de intervención que evaluaba el efecto del autocontrol del índice normalizado internacional (INR) para dosis bajas de anticoagulación (INR entre 1,8 y 2,8 para las prótesis aórticas y de entre 2,5 y 3,5 para los dobles reemplazos o prótesis mitrales) respecto al riesgo de episodios tromboembólicos. En un estudio preliminar del ESCAT II, comentado previamente, se demostró que la tasa de episodios hemorrágicos clínicamente relevantes fue de 3 a 4 veces mayor que la de episodios tromboembólicos y con un incremento de 1 unidad de INR > 2,5, el riesgo de muerte por hemorragia cerebral, así como por otras causas, fue aproximadamente el doble. A continuación se describen los datos definitivos del estudio.

Material y métodos En el estudio ESCAT II se reclutaron en total 2.673 pacientes en 6 centros: en 2.164 se trató de reemplazo valvular aórtico mecánico, en 392 de reemplazo mitral, reemplazo de la válvula tricúspide en 3 pacientes y en 113 de doble reemplazo de aórtica y mitral, además de un paciente con reemplazo de válvula mitral y tricúspide. La duración del estudio fue de octubre de 1998 a marzo de 2006. El periodo de seguimiento fue de 24 meses para cada paciente. Cada uno de ellos tenía que aprender a determinar los valores de INR y corregir la dosis de los anticoagulantes de forma autónoma. Los participantes se controlaban el INR de forma semanal el primer año y cada 2 semanas el segundo. Se les revisaba en el hospital cada 6 meses. Los cardiólogos evaluaron únicamente las complicaciones hemorrágicas grado III –las únicas que se utilizaron para el análisis estadístico–, siendo válidas las comunicadas en casos de menor importancia.

Resultados Los dos grupos fueron similares en cuanto a edad, sexo y parámetros clínicos y bioquímicos. Un porcentaje significativo de pacientes de ambos grupos de estudio eran hipertensos en tratamiento con fármacos antihipertensivos. El 19,9% de los pacientes (532) lo terminaron de forma prematura, bien por mal acoplamiento con el coagulómetro, bien por desconfianza o bien por mayor confianza en su médico de familia. El porcentaje de abandonos del estudio en los dos grupos (INR a dosis baja y INR a dosis convencionales) no difirió significativamente y, de promedio, sucedió hacia los 7 meses del inicio del estudio. El valor medio de INR para los reemplazos de válvulas aórticas fue de 2,4 en el grupo de dosis baja (LOW) y de 2,8 en el de dosis convencional (CON). En los reemplazos de válvula mitral o doble, los valores fueron 2,9 en el LOW y 3,1 en el CON. Las dosis medias fueron de 15,9 y 16,8 mg/semana de cumarinas, respectivamente.

Autocontrol del tratamiento anticoagulante oral

Aproximadamente, el 77% de los INR del grupo LOW y el 75% de los del grupo CON estaban en rango. Durante el estudio, hubo 75 complicaciones graves –12 tromboembólicas y 63 hemorrágicas–, que implicaron ingreso hospitalario en 70 pacientes. La incidencia de estas complicaciones por paciente/año no arrojó diferencias significativas entre ambos grupos. No se encontraron asociaciones entre los episodios tromboembólicos o sangrados y el grupo de estudio, la edad, grado de función ventricular (> 50, 35-50, < 30%), presencia de fibrilación auricular o de diabetes mellitus. La tasa de supervivencia fue del 97,8% para el grupo CON y 97,7% para el LOW (p > 0,05) y las causas de muerte potencialmente relacionadas con la anticoagulación no fueron diferentes entre los grupos del estudio.

Conclusiones El principal hallazgo de este estudio es que, en pacientes en autocontrol, la

tasa de episodios tromboembólicos de grado III fue baja, incluso cuando el rango de INR es 1,8-2,8 para los pacientes con reemplazo valvular aórtico. En el subgrupo de pacientes con la válvula mitral o doble reemplazo (el 19% de la población del estudio), no se produjo ninguno de los principales episodios tromboembólicos con un rango de INR de 2,5-3,5. Esto contrasta con las indicaciones de las guías terapéuticas de la Sociedad Europea o Americana de Cardiología (2006), que recomiendan INR de 2,0 a 3,0 para las prótesis aórticas sin factores de riesgo o de 2,5 a 3,5 si existen factores de riesgo o para las prótesis en posición mitral. La calidad de la anticoagulación determina el riesgo de episodios tromboembólicos o de complicaciones hemorrágicas: un porcentaje elevado de INR dentro del rango deseado reduce significativamente la tasa de complicaciones. En el subgrupo de pacientes con prótesis mitral o doble, tanto los pacientes del grupo CON como los del LOW tenían INR cercanos a los recomendados (3,0). Un

Comentario Los datos definitivos de este estudio demuestran que el autocontrol del INR es suficientemente seguro en pacientes con prótesis aórticas y sin más factores añadidos de riesgo de trombosis, como fibrilación auricular, disfunción ventricular, episodios de trombosis previas y con niveles bajos –con un INR entre 1,8 y 2,8–, es suficientemente seguro. Dados los datos del estudio, quedan por comprobar dos afirmaciones. La primera es que este nivel de protección frente a los episodios tromboembólicos hubiera sido igual si la tasa de reemplazos mitrales hubiera sido mayor. La segunda es que habrá que ahondar en estudios que nos expliquen por qué la tasa de complicaciones hemorrágicas es llamativamente mayor que la de tromboembólicas, sea cual sea el grupo de INR utilizado. Probablemente, este dato tenga que ver con la diversa dotación enzimática de los pacientes, su polimorfismo genético de

INR de 2,0-3,0 sólo se recomienda a los pacientes con prótesis con bivalva mecánica o prótesis Medtronic-Hall y sin factores de riesgo asociados, como fibrilación auricular, disfunción ventricular, embolismo previo o estados de hipercoagulabilidad. En cuanto a las complicaciones hemorrágicas, la incidencia estuvo situada en el rango inferior de los datos publicados (que corresponden a entre 1,2 y 7 episodios por cada 100 pacientes tratados) y fue similar en ambos grupos. Esto puede deberse a que los valores medios de INR eran muy próximos en ambos grupos. Pese a todo, con el intervalo recomendado en la actualidad, el riesgo de complicaciones hemorrágicas es aún insatisfactoriamente alto. En resumen, los datos demuestran que el autocontrol del INR para bajas dosis no aumenta el riesgo de episodios tromboembólicos comparado con el autocontrol del INR en dosis convencionales.

las enzimas responsables del metabolismo de los anticoagulantes orales (citocromo P450 CYP2C9 o la epóxido reductasa de la vitamina K). Existen variantes de CYP2C9 que se asocian a un mayor riesgo de hemorragias. En resumen, una estrategia de autocontrol de dosis de cumarinas para conseguir un INR entre 1,8 y 2,8 es eficaz y no aumenta el riesgo de episodios tromboembólicos, comparado con el manejo convencional de dosificación de INR. Si hablamos de experiencia individual, podemos afirmar que en los pacientes con autocontrol con CoaguChek® en nuestra consulta de anticoagulación, basada en instrucciones pertinentes de niveles deseables de INR a conseguir según la patología de base (fibrilación auricular, reemplazo valvular aórtico o mitral y adición de factores de riesgo), no hemos tenido complicaciones tromboembólicas y sí hemorrágicas menores. El motivo es que, en general, el autocontrol implica un mayor número de determinaciones de INR y, consecuentemente, un control más estrecho de los niveles de anticoagulación.

Dosis bajas de anticoagulante oral en pacientes con prótesis valvular mecánica: informe final del ensayo II de los principios del autocontrol de la anticoagulación

06601804001