Додаток до Закону України "Про засади запобігання і протидії корупції" від 7 квітня 2011 року N 3206-VI
ДЕКЛАРАЦІЯ про майно, доходи, витрати і зобов'язання фінансового характеру за 20 Itj рік Розділ І. Загалі» ні в що мості У
2.
Мще щюживжтя.:
{поштовий івдекц облзста, p ^ f e K j жаешшшш пушсі^ жужищж, яамер: б у ^ т ш у ^ гюриусу. ішаржкр®
дешЕаража}
3. Посада:
4
~ у
" р
7
Члени сім'ї дєкларавта: Ступінь. З® JOKY
дата народження
Рес-страційніїй номер абшішшюї картки платника податків/ серія та камер паспорта
Розділ IL Відомості про ДОХОДИ А. Одержані -(нараховані) з усіх джерел в Україні
Перелік доходів
Сума одержаного (нарахованого) доходу декларанта
членів СІЛ^Ї
Загальна сума сукупного дшгоду^ грз-шні у т_ ч. :
—
заробітна шхш вжпяати та винагороди, нараховані (вшхлгоет) декларанту відповідно до умов трудового або щишяьно-іірашщего договору <fc&423±= (крім « » » зтжттшу штщш: ?8) доггід
від
вшшадзцмші
тукової
і
—
"
...
творчої
дрягштосха» медащшї іфакшхв, щсіруЕщгеьжої та суддівської тражтшш Із спорту
(назва заждаж. установи шжр, в л і т ©держав©
І
s i i s i у ірй нозшіС доходи)
авторська Ежшгорада, інші доходи шд реалізації майнових прав штелект\гашьн'ш внасаосіі
% дивіденди., проценти
ж
—-
штералша допомога
-
21 дзрунки* призи. вихриш 12. допомога по безробіттю 11 ЗЛІМЄНЇІЇ 14
.—-
ГЇТЯДЩИТЇЯі
.
15. страхові виплати.. страхові відшкодування. викужш суші та пшаині вшшан-L що сплачеш декларанту за договором страхування. недужавшого пенсійного забезпечення та пенсійного Ежладу
М
—
—
,
дохід від відчуження рухомого та нерухомого майна „
17.
незалежної професійної даіштсті
ж
дохід бідтадчуігір-тгаттгштах готррід та
_—
.
шзрдораїжешш жщш
в.
дозам від передав в оренду (сіршсове вошщшш
ж
інші в иди доходів (не зазначені у тошціш б - 19)
та/або користування) майна
—
^
—
Б. Оаешжжж іншзазшяанїГі з яжедая гш межами Укпатки лекіяжш нтші Розмір Доходу
Назші жраши
в іноземній валюті
перерахованого у
ГрИЕШ
21.
^
—
.
—
. —
... .
-
—
-
"""
"
••
-—
..
^
— —-
•
,.
-
..
.
....
ЙСІМІ декларанта В. 0,ЩЕржші (шражшаш) ^ джерел за межами УхргШи члена? Розмір дшвдду
Нжщащшши;
в іноземній вашої! 22.
-
.
•
перерахованого у ГрМЕШ. •
— •
•
_
.
-
•
,
••
-
—
—
-——...
—
•
^
—
-
—.—-
-
Б. Майно,, що переЬз?ває у власності, в. оренда чш на іншому праві користування члені» сізії декларанта Перешж. об'єктів Земельні ділянки
Жштш. будашш
31, Жжщтцж
31. Садовий ідачшш) будщшш: 33. Гщшш.
34. І нше нерухоме манно
Місцезнаходження об'єкта (>рашаг адреса)
Загальна площа {кв. м)
1*
Ж. Транспорті засоби:, що перебувають у власності, в оренді чи. ш. ішшшу праві жормсіун ання членів сім'ї декларанта Марка/модель ( о б ' є м циліндрів двигуна, жуб. с м ,
засобІЕ
М
Шшщищ
Переаж ІрШСНОрїЖЙХ
іюжужтсіь ДЕИгуна, жВт„
дшжинз, см)
АЕГШІЮІМ Легкові —
•
-
41
—
-
Автомобілі (еиещальш)
—
:
—
-
•
.
...
41
Водні засоби
_—.
^
=
Повітряні, судра. '
44.
_—
^
_
43.
—
—
-
—
—
,—
Інпв засоби
— >
.— —
•
Розділ V. Відомості про вклади у банках, ціані папери та інші активи
А, Шшмщщ у банках, цшш папери та Ішш ш ш ж . що перебувають у власності декларанта.. та в шрати декларанта на придбання таких активів (грн) Перелік Усього у тому числі за кордоном К/С" /^сг-ел Сума копгав на рахунках у банках та Інших фшашжвжх установах* у т. ч.:
-
вкладених у звітному раді
,
- — .
Номікальї-га вартість цінних паперів, у т. ч.: придбаних у звітжшу рощ
—
— -
-
—
-
-
Розмір внеосш до статутного {складеного) гашацу тшаршява. підприємства. орг'ашзщіі у т. ч.:
,
БВЄСЄШЇХ у ЗЕІТШШу рад
—
Б. Вклад» у баштах, щінні напери та. інші активи:, що перебивають у власності членів сім'ї дєшіараета (три) Усього у тому числі за Перелііж жордошм 51. Сума коштів на рахунках у банках та
інших фінансових установах
51 Н ©мшальна вартість ціннжх пжпщрім 55. РшМІр таеНВДДОСГ&ТуХВОГО
(складеного) каштану товариства, підприємств а, організації
— ,
— .
.—^ .—
я Розділ VI. Відомості про фінансові зобов'язання А. Фінансові зоетв^яшшз декларанта та. інпі його виграти {грн) Перелік фінансових зобов'язань
у тому числі за шрдожш
Усього
54. Деірошдьн"е страхування 55
І е д ш і ї е пенсійне з&бешевдишЕ
56, Утримання означеного у реалах III - V майна
зг
.— — —
fPSS
-
Поганішим: оешшши суми ПОЗИКИ {жрдату}
ш* Пшпашшнж суми ирщщшв ж позикою ІЕ^едатои)
59. Ішщ не зазначені у ртщжш III - V втрати
-
—
.
—
,
S. Фішіашш зобзв'з&вня чзевв сш'ї декларанта (ірн) Перелік фінаншшж №.
Усього
у тому числі ш
хордоном
Дфроиішже Сіршщжшш
61. Недержавне іжжшж ж&шшттжм т. Утримання шттшшг® у розділах III - ¥ майна
- — -
.— —
— — -
—
.
63, Логашетіж основної суми пшики (жредту)
64. Погашення: суми процентів за ш з ж о ю (жредатом)
— —
-
•
Засвідчую правильність зазначених у цій Декларації відомостей "Зі "
fcj/Cjtej
20*Гр.
Примітка. 1. Декларація заповнюється і подається особами, зазначеними у пункті I і підпункті "а" пункту 2 частини першої статті 4, та особами, зазначеними в абзаці першому частини першої статті 11 Закону України "Про засади запобігання і протидії корупції". При цьому особами, зазначеними в абзаці першому частини першої статті II цього Закону, відомості щодо витрат (вкладів/внесків) у декларації не зазначаються. 2. Декларант заповнює декларацію власноручно чорнильною або кульковою ручкою синього або чорного кольору таким чином, що забезпечує вільне читання внесених відомостей.
3. У позиції 1 у разі, якщо декларантом у звітному році змінено прізвище, ім'я, по батькові, спочатку зазначається нове прізвище, ім'я, по батькові, а у дужках попереднє прізвище, ім'я, по батькові. Якщо декларант через свої релігійні переконання відмовився від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомив про це відповідний орган доходів і зборів і має про це відмітку у паспорті громадянина України, - у декларації зазначаються серія та номер паспорта громадянина України. 4. У позиції 2 зазначаються відомості щодо місця проживання із зазначенням адреси житла на кінець звітного року. У разі якщо назва адміністративно-територіальної одиниці (адреса житла) зазнала у звітному році зміни, що не відображено у паспорті громадянина України декларанта, - зазначається також назва станом на дату заповнення декларації. 5. У позиції 3 зазначається займана декларантом посада або посада, на яку претендує декларант. 6. У позиції 4 зазначаються відомості відповідно до абзацу десятого частини першої статті 1 Закону України "Про засади запобігання і протидії корупції". 7. Відомості про довжину транспортного засобу зазначаються лише у позиціях 37, 38, 42 і 43. 8. У разі відсутності окремих відомостей у відповідному полі ставиться прочерк. 9. Відомості щодо фінансових сум заокруглюються до гривні. 10. У полі "перерахованого у гривні" у позиціях 21 - 22 і полі "у тому числі за кордоном" у позиціях 45 - 64 зазначаються відомості за офіційним курсом гривні до відповідної іноземної валюти, установленим Національним банком України на день проведення фінансової операції. 11. Поле "сума витрат (грн) на придбання у власність/оренду чи на інше право користування" у позиціях 23 - 28, 35 - 39 і поле "усього" у позиціях 46, 48, 50, 56, 59 і 62 заповнюється, якщо разова витрата (вклад/внесок) по кожній із зазначених позицій у звітному році дорівнює або перевищує 80 тис. гривень. 11і. У полях "Усього" та "у тому числі за кордоном" у позиціях 45 - 64 зазначається повне найменування банків, інших фінансових установ, товариств, підприємств, організацій тощо, з якими у декларанта чи членів його сім'ї наявні відповідні відносини. 12. Достовірність внесених до декларації відомостей засвідчується підписом декларанта та зазначенням дати її заповнення. 13. Бланки декларації виготовляються у визначеному Кабінетом Міністрів України порядку.