Додаток до Закону України 'Про засади запобігання і протидії корупції" від 7 квітня 2011 року N 3206-VI
ДЕКЛАРАЦІЯ про майно, доходи, витрати і зобов'язання фінансового характеру за 2 0 ^ рік Розділ і. Загальні відомості
ш 2.
Мще проживання:
жші іщ^ек, обяает, райож.: тееажшш нрш^ вуїшня, жшер: буцинк*^ корпусу, квартярк
дешіара.жга)(
3. Посада:
.
4. Члени -сім'ї декларанта: Схугань зв'язку
Прізвище, І н і ї р ж . дата народження
Реєстраційний номер ©бліжової зсартки платника податків/ серія та номер паспорта хрсшадшнка України
грШіИЛЖ ГїтШ - —
-
—
— - -
•
.
«г-
.—— -
—•
Роздіті її.
ВІДОМОСТІ
п р о доходи
А. Одержиш (нараховані) з усіх джерел в Україні Сума одержаного {нарахованого) доходу
Перелік доходів
члшш сім'ї
де&тзранта Загальна сума сукупного доходу, гривні, у т. ч. : заробітна плата, Ішш виплати та винагороди, нараховані (виплачені) декларанту відповідно до умов трудовою або цнвільжо-дірашщого договору / X W f
(крім ттшт , шзмшйхш:у яюзщш 7, 8} дохід від наукової і тврчт дшшносхі. м д а ш ш інсірузсзях&кеї та суддівської практики із спорту f f^HT^- J
(J і!
(/
—- •
ш
/
(пажа зажжащ, уставонн шир, б шш едержіш feapasoisssj ш ш ш у цей вшшр дохсдв) авторська: винагорода, інші д ш щ щ жід реалізації f . майнових прав Іжгелекжушімігій" вяасшкзї дивіденди, проценти f
—
•
• — -
—
10 матеріальна допомога 11 дарунки» пржж, вигранії
-
„—-
32. допомога по безробітію 11 • адїмбктй 14
.
гттядщин»
—
^
—
-
—
— . — .
IS. страхові виплати; страхові відшкодувавшу імкушн суми ті зіедайш вншезхв, що сплачені декларанту ш договорам €трахуежшшг недержавного пенсійного забезиеченмж та пешзйного вкладу Ж
-
—
дохід від відчуженим рухомого та нерухомого майна.
17. дохід від провадження жіщпрнємяшщкої та незалежної професійної дшжнвеш
18 дшпд від ШдЩужйННЛ
паперів тз.
шриорашЕїоїх прав It
ДОХІД ВІД Іїф€£Р"ії Д Ор£НДУ (строкове ВОЛОДІННЯ та/кбо к:оряст¥ваш£ж} майна
Ж
ішш види. доходів
.— -
—
— -
—
(шй аавшрі&гіу птшщшк 6 - 19) .
— —
Б . Одержанні (жарахожамі) з .джерел за межами України деішарантом
£Іззга, щтїтш
Розмір доходу s іноземній в а д к т
^ -
*
В. Одержані {шразшвзш) з джфед
—
-
ж межами Украдаи чштмв сім'ї декларанта
країни
РшМІр ДОШДУ в іншоїній вашмі
—
перерахсш ажого у тржвні
—
перерахованого у ГрШЕЙі
Разділ Щ . Е і т м ^ с т і д р о а е рухам е м а м н о
А. Маймо, що Н ф шужає у власності, в оренді чи на іншому праві кєристуганнз дежларажіга,. та. в и т р а т деюізранта на придбанню такого манна або на користування Пережж ®&шіж
Місцезнаходження об'єкта |жраїнаг, адреса)
Загальна площа (Ю.М)
Сума витрат (грн) на оренду ЧИ
ВМЖШСЇЬ Земеїшні
—
-і
.
ДОІ5ЇЩШ
і / -
Гараж
ївше НфУХОМе
-
-—-
Житлові
Садовий (щачюш) буД&ШЖ
право коржстуБанш
— -
-
— —
-
,
Б. Майно, що перебуває у власності, в оренді чи на іншому праві користування членів стаз декларанта Перелік ОО'ЄЖТІЕ Місцезнаходженню об'єкта Загальна площа (щ. м)
(жраіш, адресі)
З
ж
™
я
™
ж
«г
й
Житлові: будинки
Кещящщ
^
Садовий ^щчннй)
—
Гаражі
—'
"
І нше нерухоме майно
—-
—
- -
•«
_ _ _
Б . Транспортні засоби:, що неребзгЕають у власності, е оренді чи на іншому прзш жормсгужашш членів, сім'ї декларанта Перелік ZfULBCnCfTCHEE жоііе 48.
Автожіші. легшвІ
41
АшштШж
Марка/модезь (об'єм циліндрів: двигуна, жуб. £М, позужнісхь щвтуш» дшжина, см)
Мк ШШуСЖу
(сішцщлмш) 42. Водні засоби
<
43. ПоЕІіріШі судна
44. Інші засоби
г
—
Роз/гіл
Відомості про вклади у банках, пінні папери та іжші актшш
А. Вкщіщ у шшшх, щшж і ш і р і та інмі жиши, що перебувають у власності декларанта, та витрати декларанта на придбання таких активів (грн) Усього Переріж у тому числі за 45. Сума жопшиБ- на ішх^нках у банках та інших фінансових установах,* у т, ч.:
—
46. вкладених у звіжому р©щ 4г Номінальна вартість іреннх паперів, у
: —
т. ч.:
ш, ш ж
•• •
щщцбіахшху гшІтномуроіді Розмір внесків до статутного (складеного) шшжшщ тшаршсіва, підприємства. організації у т. ч.:
—
знесених у шкттт р а д Б. Вклади у банках, нінш шнарн и ш ш ж і ш і , я р перешивають у власності
члшш coil щшжщршшїж ітрш)
Пермєінж 5L Сума хшпхх та рахунках у банках та інших фінансових установах 51
Номінальна вартість цінних паперів
S3. Розмір внесків до стаіуштт (складеного) каштану toe ариства.
Усього
• —
у жому числі за
ШЩШШй —
:
—
- — —
Роздіа VI. Відомості про фінансові зобов'язаная А. Фінансовізобов'язаним декда ранта та. інші його витрати (грн) Перелік фтансоанх зобов'язань всього у тому ЧЖСЙ1 S3. кордоном 54. Добровільне страхувашш 55. Неддкжавда пенсійне забезпечення 5$. Утриманим: означеного у рщдшах III - V
ШдШШ
57. П а г а а о т о с ш »
суми
нки
—
-
—.
_
.
—'
-
—
їішгшішшмж суми щрощтіш за т®тшю Іжрдагсш) Ж Ішш не тзиаченї у роздщах III - V
—
Ж
шттршш.
Е. ФінажеоМ Перелік ійшншвж зобов'язань
—
сім'ї декларанта (гри) утамучислі за Ушзге кордоном
60. ДобрОЕІЛІЬНЖ €ЖрШЖуВШШМ а . Недержавне шшшвш жбзштшш 62. Уірнмшик зазначеного у ртщшк III - V майна 63.
(шретжу)
-
—
— —
;
—
-
€ужі
64, Погашення; суми .процентів за ішзшшю {кредитом}
-
-
—
Засвідчую правильніс^ьчзазначсних у цій Декларації відомостей
(підпис)
t s
20
Jti.
Примітка. 1. Декларація заповнюється і подається особами, зазначеними у пункті I і підпункті "а" пункту 2 частини першої статті 4, та особами, зазначеними в абзаці першому частини першої статті 11 Закону України "Про засади запобігання і протидії корупції". При цьому особами, зазначеними в абзаці першому частини першої статті II цього Закону, відомості щодо витрат (вкладів/внесків) у декларації не зазначаються. 2. Декларант заповнює декларацію власноручно чорнильною або кульковою ручкою синього або чорного кольору таким чином, що забезпечує вільне читання внесених відомостей.
3. У позиції 1 у разі, якщо декларантом у звітному році змінено прізвище, ім'я, по батькові, спочатку зазначається нове прізвище, ім'я, по батькові, а у дужках попереднє прізвище, ім'я, по батькові. Якщо декларант через свої релігійні переконання відмовився від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомив про це відповідний орган доходів і зборів і має про це відмітку у паспорті громадянина України, - у декларації зазначаються серія та номер паспорта громадянина України. 4. У позиції 2 зазначаються відомості щодо місця проживання із зазначенням адреси житла на кінець звітного року. У разі якщо назва адміністративно-територіальної одиниці (адреса житла) зазнала у звітному році зміни, що не відображено у паспорті громадянина України декларанта, - зазначається також назва станом на дату заповнення декларації. 5. У позиції 3 зазначається займана декларантом посада або посада, на яку претендує декларант. 6. У позиції 4 зазначаються відомості відповідно до абзацу десятого частини першої статті 1 Закону України "Про засади запобігання і протидії корупції". 7. Відомості про довжину транспортного засобу зазначаються лише у позиціях 37, 38, 42 і 43. 8. У разі відсутності окремих відомостей у відповідному полі ставиться прочерк. 9. Відомості щодо фінансових сум заокруглюються до гривні. 10. У полі "перерахованого у гривні" у позиціях 21 - 22 і полі "у тому числі за кордоном" у позиціях 45 - 64 зазначаються відомості за офіційним курсом гривні до відповідної іноземної валюти, установленим Національним банком України на день проведення фінансової операції. 11. Поле "сума витрат (грн) на придбання у власність/оренду чи на інше право користування" у позиціях 23 - 28, 35 - 39 і поле "усього" у позиціях 46, 48, 50, 56, 59 і 62 заповнюється, якщо разова витрата (вклад/внесок) по кожній із зазначених позицій у звітному році дорівнює або перевищує 80 тис. гривень. 11і. У полях "Усього" та "у тому числі за кордоном" у позиціях 45 - 64 зазначається повне найменування банків, інших фінансових установ, товариств, підприємств, організацій тощо, з якими у декларанта чи членів його сім'ї наявні відповідні відносини. 12. Достовірність внесених до декларації відомостей засвідчується підписом декларанта та зазначенням дати її заповнення. 13. Бланки декларації виготовляються у визначеному Кабінетом Міністрів Українц порядку.