Додаток до Закону України "Про засади запобігання і протидії корупції" від 7 квітня 2011 року N 3206-VI
ДЕКЛАРАЦІЯ про майно, доходи, витрати і зобов'язання фінансового характеру за 20 рік Розділ І. Загальні відомості І.
чщшжтте, ш і
Місце щюшшштш:
раУож, іас&іеиіш нункг, вузш^я, номер: будинку, жорт!*су. КБарішрй
(ішшіоіе.іІй щшше.. 3. П о с а д :
J ^ O x M ^ Ю-UC,
& /ьь аоагурс 4
Sticoual}
ГОКа&Ш Ьіш
д
г. пииТоиШ* а ІСО і
/ШСЬШ pct^tt Члени сім'ї" декларанта: СтуЗМНЬ ЗВ*Я£Ку
Прзвище. шщішш,. дата народження
—
—
' • — •
-
РеєеіЕрадршзій номер облікової картки платника податків,/ серш та номер паспорта громздшіина України —
—
—
—
... —
-
—
—
—
—
—
—
—
.
— . —
—
— —
-
—
—
—
Розділі II. Відомості про дсенщи А. Одержані {нараховані) з усіх джерел в. Україні Перелік доходів
Сума одержаного {нарахсш аного) доходу декларанта
5. Загальна, сума. qficynnoro доходу, грижні^ у т_ ч.: 6. заробітна п л а т , Ішш вгашати та винагороди, тршшв.аж {виплачені) дешіаранту відповідно до умов - і р у д ж о т а€Ь цишльжо-и|жиов©г0 договору (крілі тмттш^ зтміштшу тзіщтх 1, 8) г
І33 450
И0535
Д03ВД від вякяздзцнкн, ШЩЖ.ШМ і творчої дшдшоеіі.. медичної практики. Ідщ?ужт©рсьішї та суддівської практики Із еіетріу
членів сім'ї —
—
— —
(взіжа жта.Щг усїйшштощо,в ш адержжв© :|варажожаш) ш ш і ш | щій шжцй дододв) SL тторсшж винагорода, Імлі дашда мід ^шшшш майнових прав іш^еяекгжуальнш в л ж ж к з і 9 Ж
дивіденди, проценти матеріальна допомога
11. дзрунки. оршн 3 іигрзші. 12
допомога по безробіттю
13. ШШМ.ШТТШ 14
дохід від відщужешш рухомого та нерухомого майна.
17 незалежної професійної дальн ості Ж 19 Ж
—
і^в
55
—
-
—
—
ішш видидоходав (не зазначені у коміціях б - ЇЩ
•
—
—
—
.
—
-
. —
— —
дошд від відчуження щннмх паперів таї корпоративних прав Д0ШД ЕІД в оренду (строкове володіння та/або користування) мзнеа
—
— -
ггтз шталта
15. страхові виплати, страхові шдпжодув.аіімж викупні еумш ті лежсшні імплатії. н р сплачені декларанту за догов орам страхування, недержавного ненаїш-ого забезпеченим та пенсійного ешїящу 16
— - -
—
— • •
—
___
—
— —
Б. Одержані (нараховані) з джерел за межамм Ущ>2жи дежжрантом Назва ірзми
Розмір дахеду в іноземній валюті
21
„—
—
перерахє»в&ш>го- у гривні
-
.—...
_ —
—
_
•
—
—
.
— - •
—
_____
—
В. Ощзшіш (шражшані) з дшщті за межами Т щ ш ш чпеяа)-ш сім'ї дсклзрзнвд Ршмір доходу
Назажщшші
в Іноземнії! ш т а 22.
_ —
перерахованого у ГрЖЕНІ
—
.
—
—
_
— .
.
_ — . . .
—
. —
—
—
—
-
_—
-
C ^ a витрат (ірн) на (тм)
23.
Укрсино.
o,o8agrt^
Україна
0.QT&5 ro rq
24.
*V<>
2 1 Гаражі
yrtpcuHQ ^J M. uu
Б. Майно,, що перебуває у власності в оренді чи на Інпшму праві користування сім'ї декларанта Мїедезнаходжеїшж об'єкта Пер ешж оо'ежгш Загальна площа (нв. м) (іраіна, адреса) Ш
Земельні ДІЛЯНКИ
—
•
—
— —
З®.
_
Жшшші будинки
___— —
-
31 1\Е2рііфіІ
32. Садовий (^щчвмш.) будшкж
-
—
-
—
__
.
•
.
_
т.
Гщржш
—
-
•
—
—
.
34. І нше верух-оме і'.іайно
-
....
.
— . . .
—
—
-
_
е
В. Транспортні засоби., щр першуезж>їь у в ласності, в оренді чи. на іниишу праві коржсгуЕ аеня членів, сім'ї дежларажта Перелік Мар&а/мод-ежь Йж Ешхуску (об'єм циліндрів двигуна, жуо. см„ траншортннк засобів шіужшсіь двигуна» кВі, довжина, см) Аштшз^ш. ДЄПШВІ
-
___
—
.
— —
Аштш&ш шшгжжт
—
-
— .
—
_ —
Водні заетон
.
—
_
.
_
ПсшІтрЖЇЇ, судні.
— — .
.. • —
Інгш засоби
—
—
• . — .
.
—
-
.
Розділ V . Відомості про вкладім у банках, пінні папери та Інші активи
А» Вжжада у банках, щнш ш ^ и та ішш ж и ш , щ® перебивають у власності декларанта. та витрати декларанта на придбання таких активів (грн) Перелік Усього у тому числі за кордоном 38943 Кре^ш-crtUKQ^ 45. Сума ж-оштік на рахунках у банках та інших і§Інай:сошзх устгжшах, у т. ч..: ''Кре^шие. Товариcffco —
46 ВЖЛЗДЄНИХ у звітному році 47. Номінальна вартість іршшх еаперів. у т. ч.:
48. прид баних у літному роші 49. Розмір внесків до статутнаг® (сжладеного) шжшшт і ш а р и е ї т підприємства, е^анізащі ч т. ч„; Ж
внесених у зеітшшу р а д
—
-
—
—
—
- —
—
—
- — . . .
—
Б. Вклади у банках, цінні жапери: та ішш ж п щ , що пере5унак>іь у власності членів сЬЛ дакпараяха {гри) Перелік Усього у тому числі за к&рдоном Я.
Сума жодній ж рахунках у банках та інших фінансових установах
52. Номінальна вартість ірннжж шифрів S.
Розмір бнєежів да ш т у т ш ® (складеного) капіталу товариства, шдйркєметваи організаторі
— _ _
Розділ VI. Відомості про фінансові зобов'язання А. Фінансові зобов'язання декларанта та ішш його витрати (грк) Перелізе фінансових :зобов!жзавь 54. Добровільна схржувашш 55, Недержавне пенсійне згб^шєчетш
"Усього —
—
—
-
56. І^щтмжтя зазначеного у розділах III - У майна
5<аЖ
57. Пшшпєтга: осншнсм суми позшш (жре^рту)
_—
у тому числі за кордоном —
—
_
Шш Ш г а ш є ш і : суми процентів за пшйшш —
—
39. Інші не зазначені у ршдаїах III - V вшпр&ати:
-
— — - • -
Ж. Фшансгаі зебов'зззїшз членів еімі декларанта (грн) Перелік фішнеошж їш&жжшш
Усього
у тому числі за кордоном
60. Добровільне сжзжжу&ашш €L Недєржжш© ишсіішє ш ш ш ш ш №.
Уіршання зззшч€шг@ у роздшж III - V майна
S3L Погашення: основне! суми пшшсж (жредиту)
—
—
—
—
—
—
~
£4 Погшиенйжсумй проиешів за позикою Іжредитом)
Засвідчую правильність зазначених у цій Декларації відомостей / —-
(підпис)
2 0 // Jin p.
і
/ Примітка. 1. Декларація заповнюється і подається особами, зазначеними у пункті I і підпункті "а" пункту 2 частини першої статті 4, та особами, зазначеними в абзаці першому частини першої статті 11 Закону України "Про засади запобігання і протидії корупції". При цьому особами, зазначеними в абзаці першому частини першої статті II цього Закону, відомості щодо витрат (вкладів/внесків) у декларації не зазначаються. 2. Декларант заповнює декларацію власноручно чорнильною або кульковою ручкою синього або чорного кольору таким чином, що забезпечує вільне читання внесених відомостей.
3. У позиції 1 у разі, якщо декларантом у звітному році змінено прізвище, ім'я, по батькові, спочатку зазначається нове прізвище, ім'я, по батькові, а у дужках попереднє прізвище, ім'я, по батькові. Якщо декларант через свої релігійні переконання відмовився від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомив про це відповідний орган доходів і зборів і має про це відмітку у паспорті громадянина України, - у декларації зазначаються серія та номер паспорта громадянина України. 4. У позиції 2 зазначаються відомості щодо місця проживання із зазначенням адреси житла на кінець звітного року. У разі якщо назва адміністративно-територіальної одиниці (адреса житла) зазнала у звітному році зміни, що не відображено у паспорті громадянина України декларанта, - зазначається також назва станом на дату заповнення декларації. 5. У позиції 3 зазначається займана декларантом посада або посада, на яку претендує декларант. 6. У позиції 4 зазначаються відомості відповідно до абзацу десятого частини першої статті 1 Закону України "Про засади запобігання і протидії корупції". 7. Відомості про довжину транспортного засобу зазначаються лише у позиціях 37, 38, 42 і 43. 8. У разі відсутності окремих відомостей у відповідному полі ставиться прочерк. 9. Відомості щодо фінансових сум заокруглюються до гривні. 10. У полі "перерахованого у гривні" у позиціях 21 - 22 і полі "у тому числі за кордоном" у позиціях 45 - 64 зазначаються відомості за офіційним курсом гривні до відповідної іноземної валюти, установленим Національним банком України на день проведення фінансової операції. 11. Поле "сума витрат (грн) на придбання у власність/оренду чи на інше право користування" у позиціях 23 - 28, 35 - 39 і поле "усього" у позиціях 46, 48, 50, 56, 59 і 62 заповнюється, якщо разова витрата (вклад/внесок) по кожній із зазначених позицій у звітному році дорівнює або перевищує 80 тис. гривень. 11і. У полях "Усього" та "у тому числі за кордоном" у позиціях 45 - 64 зазначається повне найменування банків, інших фінансових установ, товариств, підприємств, організацій тощо, з якими у декларанта чи членів його сім'ї наявні відповідні відносини. 12. Достовірність внесених до декларації відомостей засвідчується підписом декларанта та зазначенням дати її заповнення. 13. Бланки декларації виготовляються у визначеному Кабінетом Міністрів України порядку.